C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008 Risques infectieux en Hémodialyse

C. DUMARTINC. DUMARTIN

Formation AURAR Formation AURAR Février 2008Février 2008

Risques infectieux en Hémodialyse

www.cclin-sudouest.com

PlanPlan

Infections nosocomiales et associées aux soins

Le risque infectieux en hémodialyse infections bactériennes

infections virales

Surveillance et signalement des infections nosocomiales


Infections associées aux soins :définition

Infections secondaires à des soins en milieu libéral ? Ex : transmission d’hépatite C lors de sclérose de varices

Infections associées aux soins (IAS) : survient au cours ou au décours d’une prise en charge quel que soit le lieu quel que soit l’acte (diagnostique, thérapeutique, de

prévention)pas de notion de causalité ou d’évitabilitécomprennent les infections nosocomiales

Europe/UK : healthcare associated infection


Mécanismes de survenue

Infections "endogènes" (microorganismes du patient)

- explorations et interventions de plus en plus complexes

- patients de plus en plus fragiles (pathologies sous-jacentes)

Infections nosocomiales "exogènes" - infections transmises d'un malade à l'autre (infections

croisées) par les mains du personnel médical et paramédical, ou d’un soignant à un patient.

- rôle de l'environnement hospitalier (réservoir de microorganismes susceptibles de contaminer les patients)


Source(s) de microorganismes

infectants

Voie(s) de transmission

Hôte réceptif patient ou membre

du personnel

Patients infectés ou colonisés

Personnels (visiteurs)

Environnement

- eau, air,

- dispositifs médicaux,

- surfaces

Prévention


Flore commensaleFlore commensaleBOUCHE : 108 bactérie / ml, germe dominant : streptocoque

TUBE DIGESTIF :

- Estomac : 101-102 bactéries / ml

- Duodénum-jéjunum : 102-104 bactéries / ml

- Intestin grêle : 107-108 bactéries / ml (anaérobies, entéro-bactéries, staphylocoques, streptocoques)

- Côlon : 1011 bactéries /g (essentiellement anaérobies)

VOIES RESPIRATOIRES :

- Nasopharynx: flore abondante (surtout streptocoques et staphylocoques)

- Trachée-bronches : stérile

VOIES GENITALES :

- Urètre : 103 bactéries / ml (staphylocoques, microcoques, entérobactéries)

- Flore vaginale : 109 bactéries / ml (lactobacilles, anaérobies)

PEAU : 102-105 bactéries / cm2 en fonction du site de prélèvement (staphylocoques, microcoques, anaérobies, corynébactéries)

Un être humain = 1013 cellules eucaryotes ; 1014 micro-organismes associés


Flore de l’environnement

Flore saprophyte bacilles à gram négatif d’origine hydrotellurique

naturellement résistants aux antibiotiques : Pseudomonas aeruginosa - Autres Pseudomonas -

Stenotrophomonas maltophilia - Acinetobacter baumannii - Burkholderia cepacia - Flavobacterium sp - Alcaligenes sp…

LégionellesMycobactéries BacillusFungi : Aspergillus, Fusarium...

Flore d’origine humaine E. coli, Salmonella sp, Staphylococcus sp...Virus


Agir sur les facteurs liés à la réceptivité de l’hôte :dénutrition, équilibrage diabète immunodépressionvaccination traitement antibiotique (antibioprophylaxie chirurgicale)

Limiter les traitements/actes invasifs évaluation du rapport bénéfice/risque +++

Établir des barrières à la transmission des microorganismes entre les personnes, entre l’environnement et le patient.

Infections nosocomiales :prévention


Les « barrières » …

Précautions “standard” pour tous les patients, quel que soit son statut infectieuxhygiène de l'environnement hospitalier (entretien

des locaux, désinfection et stérilisation), hygiène des mainsqualité des soins et techniques

+ Précautions complémentaires, pour certaines infections

Prévention


PlanPlan

Infections nosocomiales et associées aux soins

Le risque infectieux en hémodialyse infections bactériennes

infections virales

Surveillance et signalement des infections nosocomiales


Risque infectieux en hémodialyse

Caractéristiques des patients pris en charge environ 28 000 personnes traitées

Des fonctions immunitaires altérées :

par l’insuffisance rénale

par l’épuration extra-rénale


Des risques infectieux multiples liés

aux produits utilisés (eau pour hémodialyse, dialysat, en grande quantité, dispositifs médicaux…),

aux circonstances d’exposition au sang (accès vasculaires importants et répétés),

à la susceptibilité des patients (immunodépression…).




2ème cause de morbidité et mortalité

1/4 des hospitalisations en lien avec les infections d’accès vasculaire (IAV)

3/4 des décès par infection en lien avec les bactériémies


Infections bactériennes

liées à l’abord vasculaire liées au dialysat liées aux autres produits de santé et équipements

Infections virales



Evaluation des risques infectieux en hémodialyse

Risques liés à l’abord vasculaire :

15 à 20% des complications,varie selon [Taylor 2004, Dialin 2005]

• la nature de l’abord,• le nombre de ponctions (durée d’utilisation), • l’hygiène du patient,• les co-morbidités,• l’hygiène des soins.



Risques liés à l’abord vasculaire , microorganismes en cause :

Staphylococcus epidermidis et S. aureus, fréquence des bactériémies associées (20 à

50%),risque de diffusion hématogène secondaire :

• ostéomyélite,• endocardite,• méningite...

Origine endogène ou exogène :• le portage nasal de S. aureus est un facteur de

risque ; 30 à 80% des patients sont porteurs



Résistance bactérienne aux antibiotiques

risque +++ pour patients hémodialysés• Fréquence du portage• Fréquence de prescription des antibiotiques

données USA 2001 [Tokars, 2004, Finelli 2005]• 72% des centres ont au moins un patient SARM (40% en

95) • 31% des centres ont au moins un patient ERV (12% en

95)

premières souches ERV, GISA et VRSA…


Risques liés au dialysat

Phénomène de rétrofiltration :• possibilité de 4 litres de rétrofiltration lors d’une séance

Réactions pyrogéniques et bactériémies• importance de la qualité du dialysat, • types de dialyseurs, • techniques d’entretien des générateurs.

Risques faibles à l’heure actuelle



Risques liés aux produits de santé

Flacons multidoses EPO, Insuline, Héparine risque si non-respect des bonnes pratiques d’hygiène

Stylos injecteurs : usage individuel, par le patient (risque AES pour les soignants)

Dispositifs médicaux partagés sans entretien suffisant entre deux patients (lecteur de glycémie par exemple)



Infections bactériennes

liées à l’abord vasculaire liées au dialysat liées aux autres produits de santé et équipements

Infections virales




Risque viral VIH

virus faiblement transmissible, virus fragile, risque éventuel lié à des erreurs majeures

de procédures (9 séroconversions en Colombie : réutilisation d’aiguilles, théoriquement à patient unique)

risque professionnel toujours présent (AES)

Hépatite B (VHB)

Rappel : peut conduire à l’insuffisance rénale chronique

par des néphropathies spécifiques fut le plus souvent transmise après mise en

route de l’hémodialyse partransfusions massivestransmission nosocomiale

Historiquement, la première épidémie d’infection acquise à laquelle le jeune monde de l’hémodialyse a du faire face

A concerné les soignés et les soignants


Infection liée au VHB

Entre 1976 et 2000, la prévalence du VHB a diminué de 7,8 % à 0,9 %, conséquence :d’une politique systématique de

vaccination des patients et des soignantsd’une diminution du recours transfusionnel

grâce à la mise à disposition de l’érythropoïétine de synthèse



Risque viral VHB

virus très transmissible • concentration sanguine de 108 virions par ml

virus relativement résistant dans l’environnement

• stabilité possible de 7 jours sur une surface inerte

transmission à partir d’un patient source • contamination du générateur, mise en contact de

l’abord vasculaire via des gants ou autres supports contaminés...



Risque viral VHB

prévention par la vaccination : risque éventuel lié à des stratégies vaccinales inadaptées

risque résiduel associé à la mauvaise réponse immunitaire des patients :

• gravité plus faible des infections dans ce cadre

Incidence très faible depuis la vaccination mais risque épidémique potentiel.



Risque viral VHC

virus assez transmissible• virus probablement assez résistant dans l’environnement

une prévalence élevée de l’infection chez les dialysés

• Avant : transfusion (hep nonA-nonB)• transmission croisée• mise en œuvre des précautions standard d ’hygiène :

baisse de la prévalence

pas de prophylaxie possible



Risque viral VHC de nombreux cas nosocomiaux publiés

• 4 épisodes et 25 cas enregistrés en France en 2002 dans le cadre du signalement des infections nosocomiales

– défaut d ’hygiène des mains, sous-effectif, manque de formation

– partage de matériel sans entretien entre 2 patients : lecteurs de glycémie

positivité sérologique au retour des pays en voie de développement

risque professionnel +++ !!!• Y compris lors de projection oculaire [cf données InVS 2006

+ Hosoglu 2003]


L’étude DOPPS Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study

Étude de cohorte prospective observationnelle Description des pratiques de dialyseEchantillons représentatifs nationaux

309 unités de dialyse dans 7 pays~ 9 600 patients hémodialysésSuivi continu

Association entre pratiques et résultatsEtendue à Belgique, Suède, Canada, Australie,

Nouvelle-Zélande

Prévalence de l'hépatite B et taux de Prévalence de l'hépatite B et taux de séro-conversion par paysséro-conversion par pays

3,7 3,5 2,91,7 1,2

0,21,00,5 0,9

14,1

1,2

6,8

1,5 1,0

0

4

8

12

16

AOR

P PPPP PPSR SRSRSRSRSR SR

FranceJaponEsp. RU USAll.Italie

*

*

**

*

** p < 0,001, vs. US

P = prévalence, SR = séro-conversions

Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques de dialyse

AOR = Odds Ratio ajusté Référence = US = 1,0

VHC

Prévalence dans DOPPS ( Dialysis Outcome and Practice Patterns Study) :globale : 13 %il existe un gradient Nord / Sud +++ :

3 % au Royaume Uni et en Allemagne14,7 % en France (attention interprétation)23 % en Espagne et Italie

Variation importante d’un centre de dialyse à un autre

3,1 2,9

2,2

1,4

0,60,2

1,01,5 1,5 1,3

0,6 0,7 0,81,0

0

1

2

3

4

P PPPP PPSR SRSRSRSRSR SR

FranceJaponEspagne RU USAll.Italie

Prévalence de l'hépatite C et taux Prévalence de l'hépatite C et taux de séro-conversion par paysde séro-conversion par pays

AOR

P = prévalence, SR = séro-conversions

Ajusté pour l'âge, le sexe, l'ethnie, le temps en IRCT, et 10 pratiques de dialyse

* p < 0,05, vs. US

**

*

*

AOR = Odds Ratio ajusté Référence = US = 1,0



Infections virales liées au VHC et VHB

fréquence en nette diminutioncaractère de gravitésurvenue sur un mode épidémique possiblecaractère évitable lors des soinsacquisition communautaire possiblerisque professionnel


Autres virus TTV, hépatite G…

ATNC

applications des mesures d ’hygiène en toute circonstance




Surveillance des infections

Signalement des infections nosocomiales


Surveillance des infections en Surveillance des infections en hémodialyse hémodialyse

Pourquoi surveiller les infections ?

Quelles infections ?définition des infectionscaractère « nosocomial » ?



Réseau DIALINRapport annuel 2006

Objectifs produire des informations sur les infections en

HD par facteurs de risque (endogène et exogènes/

techniques) objectif de benchmarking

améliorer la qualité des soins standardiser la surveillance

Risque infectieux en hémodialyseSurveillance


Surveillance Surveillance

Surveillance des IAV et des infections virales :

• fréquentes (IAV)• graves• accessibles aux mesures de prévention

– cf Hajjar et coll : réduction significative des IAV de 1,1 à 0,4/ 100 MD dans 4 centres après mise en place de procédures consensuelles d’asepsie pour les phases de branchement et débranchement)

– cf publications nombreuses pour VHC et VHB


Conditions d’une surveillance des infections avoir des définitions : établies à partir des définitions des

ISO et Inf sur cathéter (« 100 recommandations…») numérateur

définir des modalités d’expression des résultats : choix du dénominateur : exposition au risque % patients /1000 jours d’utilisation/ 100 mois de dialyse …



Infection sur fistuleCas 1. Écoulement purulent en regard de l’accès

vasculaire.Cas 2. Présence au niveau de l’accès vasculaire de

l’un des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur ET germe isolé d’hémoculture ou de la culture du site



Infections sur cathéterInfection locale : pus franc ou liquide puriforme au niveau de

l’émergence ou de la tunnellisation du cathéter.Infection sur cathéter avec bactériémie : Hémoculture positive

ET un des critères suivants :• Cas 1. Infection locale ET isolement du même micro-organisme dans le

pus et l’hémoculture• Cas 2. Culture positive du cathéter ET isolement du même micro-

organisme que dans l’hémoculture• Cas 3. Signes cliniques d’infection résistant à l’antibiothérapie mais

disparaissant 48 h après l’ablation du cathéter.• Cas 4. Signes cliniques d’infection lors de la manipulation du cathéter.


Exemple: pour 1 unité de 10 patients dialysés sur FAV native.

Calcul expo.au risque: 1 HD sur FAV du 1.01 au 31.12 = 365 jours patients ou 156 séances de dialyse sur 12 mois.

Dc pour 10 patients : 3650 jours / 120 mois / 1560 séances Calcul des taux d’infections : si 5 cas d’infection

recensés sur 12 mois, le taux d’incidence =-jours patients:5x 1000/3650 =1.37 infections pr 1000

jours-mois de dialyse:5x100/120 = 4.16 infections pr 100 mois -nb séances : 5x 1000/1560 = 3.20 infections pr 1000

séances

IAV- Densité incidence = nb de nouveaux cas

durant 1 période rapportés aux durées d’expo au risque

- Taux attaque = Nb de nouveaux cas durant 1 période rapportés au nb de patients suivis

Infections virales-Prévalence= nb malade positifs / nb patients lors

du contrôle-Incidence= tout nouvelle infect colligée > 1 enquête épidémiologique origine nosocomiale? Iatrogène?

Recommandations de suivi : dosages périodiques transaminases

si + > sérologies VHB VHC (2 fois par an mini.) ou PCR pour VHC.

patients non répondeurs vaccin HB (sérologie + fréquentes) dépistage VIH (facteur risque individuel)


Surveillance des infections en Surveillance des infections en hémodialyse hémodialyse

Incidence des bactériémies, IAV, IR hautes et basses, urinaires et autres

Rapportée à des facteurs de risque

Etudes préliminaires Réseau coordonné par le CCLIN Sud-Est depuis 2005

Réseau DIALIN Sud-Est



Etude préliminaire 1997-98J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN


562 patients / 5647 mois en dialyse, âge moyen = 66 ans

immunodépression = 6%

niveau d'hygiène satisfaisant = 87%


J Hajjar, R Girard, JM Marc et le réseau DIALIN1997-98

Localisation Nombre / 100 MDIAV 94 1,7Bactériémie 90 1,6IR haute 69 1,2IR basse 28 0,5IU 40 0,7Endocardite 1 0,02Autre 59 1,0TOTAL 381 6,7



Fréquence des IAV liée à la durée d’utilisationau niveau d’hygiène médiocreau type d’accès vasculaire

IAV / 1000 jours d'utilisation :fistule : 0,28 < prothèse : 0,32 <<< cathéter 1,55

Privilégier l’utilisation des fistules artério-veineuses chaque fois que possible



2è période de surveillance après mise en place de procédures consensuelles d’asepsie (branchement et restitution) pour 4 centres : réduction des infections totales, des

bactériémies

réduction significative des IAV de 1,7 à 0,4/ 100 MD



Réseau DIALINRapport annuel 2006

Objectifs produire des informations sur les infections en

HD par facteurs de risque (endogène et exogènes/

techniques) objectif de benchmarking

améliorer la qualité des soins standardiser la surveillance



Réseau DIALIN, 2006

Résultats Participants : 12 centres en Rhône-Alpes, 966 patients Patients :

âge moyen : 68,5 ans ancienneté moy en dialyse : 52 mois (Med : 22) 30% diabète, 12,5% immunodépression niveau d’hygiène très mauvais : 2,2% et médiocre : 14%ATCD d’infection à S. aureus : 7,4% (10% en 2005)




RésultatsDescription de la population

accès vasculaires :• Cathéters 27,3% [25]• Fistules natives 71% [73]• Fistules prothèses 1,7%




Résultats Infections : 134 pour 91 patients soit 9,4% des

patients• 75 IAV : 0,85/100 MD [0,47 en 2005]

– 13 sur fistule native : 0,06/1000 jours utilisation– 61 sur cathéter : 1,68/1000 jours utilisation [x4 !]– 1 sur fistule prothèse : 0,18/1000 jours utilisation

• 59 bactériémies (0,7/100 MD) dont 24 à partir du site d’accès

– 4 sur fistule native : 0,02/1000 jours utilisation– 20 sur cathéter : 0,51/1000 jours utilisation




Résultats Infections sur accès vasculaire Facteurs de risques retrouvés en 2006, pour les fistules : ATCD

d’infection à SA, de bactériémie, d’acte chirurgical, manipulation sur l’accès sans rapport avec la dialyse

Bactériémies Facteurs de risques retrouvés 2005 : hygiène, ATCD d’infection,

durée d’utilisation Facteurs de risques retrouvés 2005 : hygiène, ATCD d’infection,

anémie, hypoalbuminémie, diabète, toxicomanie (5), transfusion




Résultats

Aucune séroconversion VHC (35 porteurs en début de période soit une prévalence de 5,3%)



0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

0%

-1,9

%

2%

-3,9

%

4%

-5,9

%

6%

-7,9

%

8%

-9,9

%

10

%-1

1,9

%

12

%-1

3,9

%

14

%-1

5,9

%

16

%-1

7,9

%

18

%-1

9,9

%

20

% e

t p

lus

Prévalence AC-VHC

No

mb

re d

e c

en

tre

s

Enquête InVS, 2004Prévalence des AC - VHC chez les patients

des centres HD la semaine précédent l ’enquête

Médiane = 5,3%


Risque infectieux pour le personnel : AES

« On définit comme accident avec exposition au sang (AES) tout contact percutané (piqûre, coupure) ou muqueux (œil, bouche) ou sur peau lésée (eczéma, plaie) avec du sang ou un produit biologique contenant du sang »

CTIN - 1999 - « 100 recommandations pour la surveillance et la prévention des infections nosocomiales»


Surveillance des AES


Facteurs de risque de Facteurs de risque de transmission en hémodialysetransmission en hémodialyse

Ponction de l’abord vasculaire introduction et retrait des aiguilles artérielle et veineuse (de gros

calibre et creuses) arrêt d’un saignement au point de ponction

Prélèvements sanguins, injections médicamenteuses Fuites ou déconnexion du circuit sanguin Élimination des matériels piquants et des déchets

souillés

Risque constant d ’exposition au sang : - par piqûre accidentelle - par contact ou projection


AES - Statistiques de AES - Statistiques de l’interrégion l’interrégion Sud-Ouest services de dialyseSud-Ouest services de dialyse

Mécanismes en cause lors de l’accident :Manipulation aiguilles,Manipulation matériel souillé

De nombreux accidents déclarés auraient pu être évités par le

respect des précautions standard et l ’utilisation de

matériels de sécurité...



Signalement des infections

nosocomiales


Loi de sécurité sanitaire de 1998 et loi du 4 mars 2002 modifiées par la loi de santé publique, 9 août 2004

article L. 1413-14 : “ Tout professionnel ou établissement de santé ayant constaté une infection nosocomiale ou

tout autre événement indésirable grave lié à des soins doit en faire la déclaration à l'autorité administrative compétente…. ”

article L. 1413-16 : la nature des infections qui doivent être déclarées, les modalités de recueil des informations et les règles garantissant le respect du secret médical sont déterminées par décret en Conseil

d’Etat.

Signalement des INCadre juridique


Articles R. 6111- 12 à -17 (décret du 26 juillet

2001) et circulaire DHOS- DGS n° 21 du 22 janvier

2004

organisation du signalement dans les établissements,

information des patients,

exemples d’événements à signaler,

fiche de signalement,

constitution de cellule de crise...

Signalement des INCadre juridique


Circulaire N° 21 du 22 janvier 2004 alerter les autorités sanitaires (DSDS) et les CCLIN

devant un certain nombre d’événements “ sentinelles ”, apporter une aide si besoin pour l’investigation,

l’évaluation du risque, la gestion (y compris information des patients)

suivi et analyse de tendance d'événements susceptibles de faire l’objet d ’une alerte, ou de recommandations nationales

Signalement des INObjectif




Signalement des INExemples en hémodialyse

Critères de signalement des infectionsnosocomiales aux autorités

administratives

Exemples décrits ou pouvant être observés en hémodialyse

1. Infection nosocomiale ayant un caractèrerare ou particulier

a) agent pathogène en cause (nature,résistance)

b) localisation de l'infection chez la ou lespersonnes atteintes

c) utilisation d’un dispositif médical

d) exposition d’autres personnes aumême risque infectieux

2. Décès lié à une infection nosocomiale

3. Infection nosocomiale suspecte d’êtrecausée par un germe présent dans l’eauou dans l’air environnant

4. Maladie faisant l'objet d'une transmissionobligatoire de données individuelles àl'autorité sanitaire (article R. 3113-2)

5. Autres

Infection ou colonisation à ERV, GISA ou VRSAInfection à VHC ou VHB acquise en hémodialyse

Cas groupés d’infections sur cathéters (caractère particulier siépidémique)

Infections suspectes d’être liés au générateur : WHO, capteurs depression

Cas groupés d’infections liées à un défaut d’application des précautionsd’hygiène

Aspergillose (souvent liée à des travaux)Infections liées à des microorganismes d’origine hydrique(mycobactéries, pseudomonadacées…)

Tuberculose nosocomiale, toxi-infections alimentaires collectives…

Cas groupés d’infections


CCLIN Sud-Ouest : 5/590

infections bactériennes S. aureus sur CVC + endocardite : décès S.aureus sur CVC : cas groupés

infections virales : VHC infection parasitaire : épidémie de gale

Signalement des INExemples en hémodialyse


Une gestion du risque complexe :actes de soins à risques

risque lié à l’exposition au sang, prévisible ou accidentel, omniprésent, avec des phases de soins à risque plus important

caractéristiques des patientscaractère ambulatoire : exposition au risque infectieux

«communautaire» fragilité

des mesures de prévention efficaces cohérence à trouver entre « convivialité » de la prise en

charge et sécurité des soins dans l’application des mesures d’hygiène.


Documents

C. DUMARTIN Formation AURAR Février 2008 Risques infectieux en Hémodialyse