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N° 2 • 15 novembre 2013

Immunoterapia specifica, la sicurezza è un aspetto importante

Carlos Baena Cagnani Direttore centro di medicina respiratoria Università Cattolica di Cordoba

Sono molto contento di prendere parte, ogni anno, all’Highlights or-ganizzato dall’eccellente professore

Giorgio Walter Canonica. Genova, ormai, è la mia seconda casa dopo l’Argentina e dal congresso italiano riesco ad apprendere tutte le no-vità sugli studi di immunoterapia specifica (Its). L’immunoterapia o vaccinazione allergene-specifica consiste nella ripetuta sommini-strazione di estratti allergenici a individui sensibilizzati, con lo scopo di ridurne la risposta immunologia e clinica. La decisione di sottoporre

Genova, ormai, è la mia seconda casa

dal congresso italiano riesco ad apprendere

tutte le novità sugli studi

Ignacio Ansotegui - Dipartimento allergologia e immunologia clinica dell’Ospedale di Erandio, Spagna

È il secondo anno che ho il piacere di partecipare al meeting organizzato da

Giorgio Walter Canonica qui a Genova e non posso fare altro che congratularmi per la gran-de crescita degli HighLights, sia in termini numerici con la presenza dei più importan-ti esperti arrivati qui da ogni angolo del mondo, sia per la qualità e gli approfondimenti

scientifici delle relazioni. Que-sta volta il mio contributo è stato rivolto al lavoro svolto in collaborazione con Aria, Wao e Gaalen sull’importanza, anche in prospettiva, dello sviluppo

della diagnostica molecola-re applicata all’allergologia. È il futuro di questa disciplina perché si offre un’informazio-ne preziosa con una quantità di siero molto piccola da ana-lizzare. Questo permette di identificare pazienti a rischio di reazioni allergiche, a volte an-che gravi, oltre che essere uno strumento importante per la prevenzione. L’indicazione spe-cifica che si ottiene consente che il soggetto sia valutato in maniera più dettagliata secon- Quella che ho presenta-

to penso sia stata una delle relazioni più inte-

ressanti. Il tema, innovativo, del-la diagnostica molecolare appli-cata all’allegologia. Il professor Ignacio Ansotegui ha analizzato quelli che vengono considerati i veri costituenti degli allergeni che consentiranno agli allergo-logi, o a coloro che se ne occu-peranno nel prossimo futuro, di perfezionare le diagnosi utili

La diagnostica molecolare applicata

all’allergologia è il futuro di questa disciplina

Grandi numeri e qualità agli HighLights

Floriano Bonifazi - Direttore allergologia ospedali riuniti di Ancona

Lanny J.Rosenwasser, MD - Dee Lyons/Missouri chair in pediatric immunology research; Professor of pediatrics, University of Missouri-Kansas City school of medicine

Salman Siddiqui - Università di Leicester, Regno Unito

Profili di rischio per ogni singolo

paziente

do il suo profilo di sensibilizza-zione. L’interesse per questa nuova metodologia è forte

e anche molti gruppi italiani hanno iniziato ad utilizzarla, così come avviene in Spagna. z

Vengo dagli Stati Uniti ed è per me un grande piace-re essere qui a Genova. Il

mio intervento riguarderà i bio-markers. È una materia compli-cata, che implica la conoscenza degli aspetti patogenetici delle

malattie allergiche, di cui cer-cherò di fare una sintesi nel mio intervento. Il biomarker è uno strumento che può supportare la scelta di un trattamento tera-

peutico e il monitoraggio della risposta a quel trattamento. Il ruolo dei biomarkers risulta di particolare interesse e utilità soprattutto a fronte dell’intro-

Di particolare interesse e utilità soprattutto a fronte

dell’introduzione dei nuovi farmaci

Biomarkers per la scelta del trattamento

I nuovi farmaci biologici, opzione terapeutica per l’asma grave

duzione dei nuovi farmaci per il trattamento delle malattie allergiche, caratterizzati dall’a-

zione su target estremamente specifici ed efficaci su particola-ri fenotipi. z

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Giuseppe Girbino - Direttore clinica malattie respiratorie Università di Messina

Allen Kaplan - Allergologo e immunologo Università North Charleston Gianenrico Senna - Allergologo Università integrata di Verona

Oggi gli antistaminici sono venduti a 5 milioni di italiani. Si tratta di un prodotto che contrasta l’a-

zione dell’istamina, un noto messaggero chimico dell’infiammazione che regola una serie di risposte cellulari, dalle reazio-ni allergiche alla secrezione di acido nello stomaco. L’istamina è sintetizzata in tutti i tessuti del corpo, ma si trova a concen-trazioni più elevate nel tessuto polmo-nare, in quello gastrico e nella cute, dove svolge un importate ruolo nel convertire gli attacchi del mondo esterno al nostro

corpo. Si può dire, senza timore di essere smentiti, che gli antistaminici sono dei far-maci di massa, presenti nelle case di tante persone. Per questo motivo diventa indi-spensabile garantire l’efficacia, la sicurez-za, la qualità e la tollerabilità del prodotto. Elemento essenziale è la scelta dell’anti-staminico giusto, dato che siamo di fronte ad un farmaco che viene maggiormente utilizzato da persone attive nella vita quo-tidiana e dal punto di vista lavorativo. In-dispensabile è che il prodotto non modi-fichi lo stile di vita di chi lo assume. Effetti

collaterali come sonnolenza e mal di testa potrebbero creare disagi al paziente. La ricerca si è orientata nel rendere sempre più tollerabili gli antistaminici, garantendo anche la comodità nella somministrazio-ne con il controllo qualitativo, soprattutto delle terapie a lungo termine. z

Il 55% dei pazienti affetti da orticaria cronica spontanea, vale a dire non correlata ad allergeni scatenanti noti,

si caratterizza per manifestazioni non re-sponsive agli antistaminici a vario dosag-gio. Già da diversi anni per questi pazienti si è ipotizzato l’uso di Omalizumab, che nasce per il trattamento dell’asma diffici-le. Nel corso del mio intervento ho pre-sentato studi di fase 1, 2 e 3 a sostegno del ruolo di Omalizumab nella gestione dell’orticaria cronica spontanea. I risultati ottenuti sono estremamente positivi sia

sotto il profilo dell’efficacia sia sotto il profilo della sicurezza. Con una semplice iniezione al mese, Omalizumab costi-tuisce un’opportunità terapeutica che, insieme agli antistaminici, permette di trattare con successo più dell’80% dei pa-zienti con orticaria cronica. Omalizumab potrebbe diventare il farmaco di scelta nella gestione dell’orticaria cronica spon-tanea refrattaria agli antistaminici, confi-nando altri farmaci, quali la ciclosporina,

al trattamento delle forme resistenti sia all’antistaminico che a Omalizumab. Nel 2014 la Fda dovrebbe pronunciarsi sull’autorizzazione a questa nuova in-dicazione di Omalizumab. Il via libera garantirà l’effettiva utilizzazione di un far-maco che potrebbe migliorare la terapia riguardante le malattie allergiche. z

I risultati ottenuti sono estremamente positivi sia sotto il profilo dell’efficacia sia sotto il

profilo della sicurezza

Orticaria cronica spontanea, il ruolo di Omalizumab

Sicurezza e tollerabilità degli antistaminici, farmaci di massa

Indispensabile garantire l’efficacia, la sicurezza, la qualità

e la tollerabilità del prodotto

Anche quest’anno ci ritro-viamo a Genova, come ormai da tradizione, all’ap-

puntamento di novembre che è diventato un punto di riferimento nell’ambito dell’allergoimmunolo-gia e pneumologia. Nel capoluogo ligure viene tracciata la rotta da intraprendere in futuro, parten-do dal bilancio sull’attività svolta nell’anno appena trascorso. Ci sono alcuni punti che mi sembra il caso di sottolineare: le necessarie

messe a punto per raffinare le mo-dalità di trattamento di patologie forse fin troppo conosciute sotto il profilo generale, ma che necessita-no di una forte ridefinizione sotto il profilo del trattamento, proprio perchè le evidenze scientifiche che emergono quotidianamente consentono di fare degli aggiusta-menti necessari in termini di com-pliance e di maggiore efficacia del-la terapia. Accanto a questi ci sono i nuovi trattamenti, alcuni dei quali già nel prossimo anno potranno essere utilizzati, altri, invece, sotto il profilo della ricerca hanno mo-strato già di essere efficaci e quindi si prevede un utilizzo in un futuro non molto lontano. E l’edizione 2013 degli Highlights ha mostrato ancora una volta di essere all’altez-za di questa sfida. z

Genova crocevia di novità scientifiche

Passi avanti sono stati fatti nei casi di malattie aller-giche con diagnostica

standard negativa. Oggi, grazie test specifici, si possono catalo-gare come soggetti allergici pa-

Massimo Landi - Pediatra Torino

Cristoforo Incorvaia - Allergologo Istituti clinici di perfezionamento di MilanoLa diagnostica molecolare

sull’immunoterapia apre nuovi orizzonti nel campo

della ricerca medica. Se da un lato si attendono benefici sulle terapie da somministrare ai pa-zienti affetti da malattie allergiche, dall’altro non si può nascondere che la novità introduce una serie di perplessità. L’aspetto più signi-ficativo riguarda l’applicazione pratica di quelle che, fino a questo momento, sono semplicemente delle teorie. Non esiste ancora una

Immunoterapia, i nuovi orizzonti della diagnostica molecolare

certificazione scientifica che valida la ricerca diagnostica molecolare. Nel corso dell’Highligts si è discus-so di queste perplessità, cercando di dare delle risposte concrete su un tema ancora da sviscerare completamente. Il professore Gio-vanni Rolla su questo argomento ha molto da dire e notevoli sono

stati gli studi approntati fino a questo momento. Come pedia-tra che opera sul territorio sono molto interessato allo sviluppo della diagnostica molecolare che, se applicata concretamente, può dare una grossa mano anche nella terapia per le malattie allergiche dell’infanzia. z

Rinite allergica locale

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Pierluigi Mauri - Ricercatore istituto tecnologie biomediche di Milano

Patrizia Bonadonna - Unità operativa allergologia azienda ospedaliera di Verona

Carlo Mereu - Presidente designato Simer

Antonino Romano – Allergologo Università Cattolica Sacro Cuore Columbus Roma

Con il professore Giorgio Walter Canonica stia-mo portando avanti

un innovativo percorso di ap-profondimento sulle malattie allergologiche, in particolare sull’asma, affrontando lo stu-dio delle molecole e, più nello specifico, delle proteine. Grazie a questa nuova esperienza di ricerca siamo in grado di capire cosa succede al paziente affet-to da patologia allergica, prima e dopo la terapia, entrando nel dettaglio delle cellule e delle proteine e valutando i cambia-

menti alla fine del trattamento farmacologico. L’aspetto più im-portante dello studio delle pro-teine riguarda anche l’approc-cio alla cura da somministrare al paziente. Avendo a disposi-zione dati certi sul profilo mole-colare delle persone allergiche è possibile prevedere la terapia più efficace e mirata, che garan-tisce due aspetti fondamentali: da un lato il benessere del pa-ziente, che può ottenere cure

più rispondenti alla sua costi-tuzione genetica, e dall’altro un risparmio sui costi della sanità pubblica. Devo dire che i risul-tati ottenuti in poco più di due anni sono molto soddisfacenti e ci spingono a proseguire sulla strada intrapresa. z

Avendo a disposizione dati certi sul profilo

molecolare delle persone allergiche è possibile

prevedere la terapia più efficace e mirata

Le reazioni allergiche agli antibiotici sono tra le più frequenti e varie per gravità

e tempistica. Da un punto di vista dell’approccio diagnostico distin-guiamo le reazioni che si manife-stano entro un’ora da quelle che si presentano anche a distanza di giorni. La forma più grave di reazione immediata è lo shock

anafilattico, che si manifesta con orticaria, sintomi cardiocircolatori, calo di pressione, fino alla perdita di coscienza, e problemi di respi-razione. Altri sintomi riguardano l’apparato gastro-intestinale, con vomito, dolori crampiformi all’addome e incontinenza degli sfinteri. Un fattore che determina la tempistica delle reazioni riguar-da la via di somministrazione del farmaco. Se endovena o intra-muscolare può causare effetti collaterali anche immediati. Sulle reazioni più a lungo termine, dalle poche ore fino ai giorni successi-vi, la forma più grave è l’esantema morbiliforme, che somiglia mol-to alle malattie esantematiche, come il morbillo. Altre reazioni di rilievo sono la sindrome di Lyell

(che presenta una necrosi pres-soché totale dell’epidermide) e la sindrome di Stevens-Johnson

(che coinvolge la pelle e le mu-cose, considerata una variante dell’eritema polimorfo, di cui co-stituisce una forma più grave). Tra gli antibiotici che procurano maggiori reazioni vanno segna-lati i betalattamici (penicilline e derivati). In relazione al tipo di re-azione allergica si fanno test me-dici, che sono di due tipi: test in vitro (fatti in laboratorio) e test in vivo (direttamente sui pazienti). z

Tra gli antibiotici che procurano maggiori

reazioni vanno segnalati i betalattamici (penicilline

e derivati).

Nuovi approcci terapeutici, lo studio delle proteine

Reazione allergica agli antibiotici, lo shock anafilattico è tra le forme più gravi

La termoplastica bronchia-le è una nuova metodica che consente il tratta-

mento dell’asma bronchiale in soggetti particolarmente gravi o con asma non controllabile farmacologicamente, ovvero nei casi in cui i farmaci assunti non sono efficaci. Consiste nel “riscaldamento” dei muscoli dei bronchi che sono responsabili, attraverso la loro contrazione, della riduzione del calibro e della conseguente ostruzione delle vie aeree con la riduzione del flusso aereo. Questa meto-dica viene eseguita tramite un esame broncoscopico. I casi in

Termoplastica bronchiale, terapia per asma grave

cui deve e può essere applicata sono limitati a quei soggetti che presentano un’asma particolar-

mente grave, reversibile e che non sono controllati farmaco-logicamente. Per ottenere risul-tati soddisfacenti è necessario effettuare tre broncoscopie a distanza di tre-quattro settima-ne l’una dall’altra. Allo stato la ricerca ha prodotto alcuni trials che ne hanno accertato l’effica-cia e la sicurezza, in quanto non è stato segnalato nessun effet-to negativo, ma piuttosto una buona risposta al trattamento in termini di miglioramento della funzionalità respiratoria e della capacità all’esercizio fisico. Oggi è disponibile solo per una nicchia di pazienti che possono godere dei benefici apportati. z

Per ottenere risultati soddisfacenti è

necessario effettuare tre broncoscopie a distanza di tre-quattro settimane

l’una dall’altra

La relazione che presento è incentrata sull’anafilas-si, un problema emer-

gente in ambito allergologico che sta interessando un nume-ro sempre più elevato di per-sone. Se non trattata pronta-mente può avere conseguenze mortali per il paziente. Le cau-se sono molteplici: i farmaci, le punture di api o di vespe e gli alimenti. Nel caso delle puntu-re i rischi non sono tenuti nella giusta considerazione dai pa-zienti stessi. Prima che si arrivi al punto di non ritorno esisto-no delle avvisaglie ben precise che dovrebbero far scattare l’allarme. Tra queste una rea-zione locale estesa o una orti-carioide o, peggio ancora, l’ini-

zio della mancanza di respiro. L’anafilassi può essere causata anche dall’assunzione di far-maci, in primis dalla penicillina, ma anche gli anti-infiammatori e gli inibitori di pompa proto-nica. Per quanto riguarda gli alimenti, le difficoltà sono lega-te a un sistema normativo che nel nostro Paese, al contrario di quello che succede negli Stati Uniti, è ancora lacunoso.Esiste una terapia di emergen-za che consiste nella sommi-

nistrazione di adrenalina, un farmaco che permette a un soggetto che ha un’ipotensio-ne grave di avere una vaso-costrizione e un conseguente aumento della pressione che gli permette di recarsi in un pronto soccorso. Si tratta di una soluzione autoiniettabile che non necessita di particola-ri accorgimenti ed è facilmen-te utilizzabile allo stesso modo delle siringhe dei diabetici, una modalità semplice ed ef-ficace. z

Corso biologi focus anafilassi

Le cause sono molteplici: i farmaci, le

punture di api o di vespe e gli alimenti

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un paziente ad Its deve essere pre-ceduta da una attenta valutazione sia della condizione clinica, sia del ruolo degli agenti scatenanti l’allergia. Di solito la fase iniziale dell’Its prevede la somministrazio-ne di dosi scalari, progressivamen-te crescenti, fino a raggiungere un dosaggio di mantenimento che viene ripetuto ad intervalli regolari nel tempo. In merito alle vie di somministrazione, a quella sottocutanea esternamente uti-lizzata e ampiamente valutata, si è recentemente affiancata con elevato grado di evidenze la via sublinguale. La sicurezza rap-presenta un aspetto importante, almeno quanto l’efficacia. Con l’Its per via sottocutanea possono ve-rificarsi reazioni sistemiche molto gravi ed eccezionalmente fatali. L’Its per via sublinguare appare, attualmente, l’unico trattamento desensibilizzante in grado di sod-disfare i requisiti di tollerabilità. z

Numero 2 - 15 novembre 2013Genova

Questo giornale è realizzato da

081 8728358 - 328 1287020info@micromediacomunicazione.com

in redazione: Massimo Tito (responsabile) Ignazio Riccio Luigi Manniniadvisor: Marco Caminati Diego Bagnasco Federica Arcadipanegrafica: Carmine Mascolo

Carlos Baena Cagnani ad approfondire il tema delle polisensibilizzazioni. Sarà inoltre possibile sviluppare ulterior-mente la tecnologia, che oggi si basa sul riconoscimento morfo-logico di pollini e spore fungine, che sarà in grado di determi-nare l’effettiva concentrazione della dispersione di allergeni nell’aria con pattern differenzia-ti a seconda del tipo. In questo modo sarà più facile riconosce-re il rapporto causa effetto, cioè la presenza dell’allergene ed i sintomi ad esso connessi. In un futuro non molto lontano, la diagnostica molecolare applica-ta al campo dell’allergia alimen-tare e dell’anafilassi consentirà di valutare i profili di rischio per ogni singolo paziente. Quando lo sviluppo sarà definitivo an-che per l’immunoterapia speci-fica, sarà possibile individuare il profilo epitopico giusto così da ritagliare la costituzione del vac-cino ideale calibrato proprio sul singolo paziente perchè basato

Salman Siddiqui

Fiorenza Marugo Specializzanda Università di Genova

Anna Maria Riccio - Ricercatrice e biologa Università di Genova

Claudio De Michelis - Direttore pneumologia ospedale di Imperia

Andrea De Maria - Professore Università di Genova

Matteo Ferrando Laureato in medicina Università di Genova

L’asma grave riguarda il 5-10% degli asmatici, anche se recenti stime

parlano del 15%. Si tratta di una forma caratterizzata da frequenti riacutizzazioni che comportano visite non programmate, accessi al pronto soccorso e ospedaliz-zazioni. Il raggiungimento di un controllo soddisfacente in questi pazienti è molto difficile nono-stante l’utilizzo di terapie com-plesse, che comprendono steroi-di e broncodilatatori. Nel corso del mio intervento ho focalizza-

to il ruolo dei farmaci biologici emergenti come nuova opzione terapeutica per l’asma grave. Si tratta di farmaci che vanno ad agire su target molto specifici, nel contesto del complesso net-work molecolare che caratterizza l’infiammazione nell’asmatico. Il corretto utilizzo dei nuovi farmaci biologici implica la conoscen-za dei fenotipi di malattia su cui quel trattamento è efficace, la di-sponibilità di marcatori predittivi di risposta e utili nel monitorag-gio della risposta alla terapia. z

sul profilo di sensibilizzazione specifico che solo la diagno-stica molecolare è in grado di offrire. Oggi, invece, l’approccio prevede che venga individuata la fonte allergenica che contie-ne un mix di epitopi ai quali si pensa che il paziente sia aller-gico. È importante valutare, alla luce di queste considerazioni, anche l’importanza dell’approc-cio multidisciplinare. z

Floriano Bonifazi

Per noi studenti gli HighLights di Genova rappresenta un momento di alta formazione, che ci consente di approfondire su tematiche di inte-resse specifico per i nostri percorsi di specializzazione di studi universitari. In particolare sono proprio i corsi e i sottocorsi del congresso ad ottenere la nostra maggiore attenzione, poiché entriamo a contatto direttamente con relatori di grande spessore umano e professionale. Grazie a questi appun-

tamenti riusciamo concretamente a soddisfare le nostre curiosità e i nostri dubbi interagendo con gli specialisti, che relazionano su singole tematiche. Sono diversi anni che prendiamo par-te agli HighLights di Genova e, ogni volta, acquisiamo nuova esperienza in tema di allergologia e di malattie dell’apparato respiratorio. Sono di-versi, e tutti di qualità, i corsi a dispo-sizione ed è per noi un privilegio poter scegliere a quale partecipare. z

Sono anni che organizziamo, in occasione dell’Highlights di Genova, il corso per i bio-

logi sulle malattie allergiche dell’apparato respiratorio. Le lezioni sono divise in due fasi. In mattinata si discute degli aspetti tecnici e delle innovazioni in materia, mentre nel pomeriggio si entra nella parte formati-va, quando si affrontano le

tematiche specifiche sulle malattie allergiche dell’ap-parato respiratorio. Il corso, oramai, è consolidato e ha una sua validità scientifica riconosciuta. Quest’anno si discute di farmaci biologici nelle malattie allergiche, di nanotecnologie per la

veicolazione dei farmaci, dell’approccio proteomico per l’identificazione di bio-marcatori nella diagnostica, di malattie infiammatorie, di sindromi ipereosinofile, di orticaria, di anafilassi, di immunità mucosale e rinite. z

La filosofia che sta alla base dei corsi riservati ai giovani specializzandi è quella di fornire uno strumento per interpretare quei criteri guida per la pratica clinica. È un’occasione per ascol-

tare gli aggiornamenti di letteratura e approfondire la conoscenza su quello che accade fuori dall’Italia che non disdegna gli aspetti concreti che anzi, vengono sempre privilegiati. L’argo-mento, peraltro molto scottante, da me affrontato riguarda le polmoniti noso-comiali, la seconda infezione più fre-quente dopo quella delle vie urinarie. Stiamo cercando di prevenirle e trattar-le adeguatamente, negli ultimi 10 anni c’è stato un aggiornamento delle linee guida che hanno portato a una corre-zione dell’approccio scientifico z

Il ruolo dello specialista pneumologo nella gestione dei pazienti che presentano un’insufficienza respirato-

ria acuta presenta diverse criticità, ma è una delle attività che può dare uno sbocco professionale alla pneumologia, oggi in crisi. La costituzione di un’unità operativa respiratoria con-sentirebbe un abassamento dei costi e una maggiore efficacia nella cura dei ma-

lati. Da un nostro studio è emerso che, grazie a una tecnica innovativa di utiliz-zo della ventilazione mec-canica, da noi la degenza media in terapia intensiva è passata da 30 giorni a 10 giorni con diminuzione di trachestomie effettuate. Ciò consente un notevole

risparmio in termini econo-mici e il miglioramento del-la qualità della degenza del paziente. Infine, abbiamo riscontrato una diminuzio-ne delle polmoniti associate all’uso della ventilazione: la media ligure è quasi 5 noi ci attestiamo a un valore pari a 3. z

Corsi, occasioni di crescita per gli specializzandi

Dalla teoria alla pratica clinica

Quello per i biologi è una realtà scientifica consolidata

Unità respiratorie, efficacia e costi contenuti

zienti che alle normali indagini mediche risultano non affetti da allergia. È il caso della rinite. Fino a poco tempo fa se su un paziente i test sul tessuto epi-

dermico e le analisi del sangue davano esito negativo si catalo-gava questa persona come sog-getto con rinite non allergica. Adesso con i test sulla mucosa

nasale si riesce individuare e a catalogare quella che è stata definita rinite allergica locale, che può essere curata come una normale rinite allergica. z

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