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CIRRHOSE ÉTHYLIQUEDr Emmanuel GALLOT
Médecin généraliste
IFSI PSSL – 11 février 2014
CIRRHOSE ALCOOLIQUE
Plan Définitions Étiologies Signes cliniques Examens diagnostiques Diagnostics différentiels Évolutions / complications Traitements
IFSI PSSL – 11 février 2014
DÉFINITIONS (1/2) Rappels anatomiques
IFSI PSSL – 11 février 2014
CIRCULATION VEINEUSE ABDOMINALE
estomac
rate
veine porte
veine cave inférieure
foie
IFSI PSSL – 11 février 2014
DÉFINITIONS (2/2) Modifications anatomiques du foie
Fibrose annulaire Nodules de régénération
Stade compensé Pas ou peu symptomatique
Stade décompensé Apparition ou aggravation des signes de
complications Infection du liquide d’ascite Hémorragie digestive Cancer hépatique Encéphalopathie
IFSI PSSL – 11 février 2014
ÉTIOLOGIES
Éthylisme chronique 85% des cas de cirrhose masculine en France 75% des cas de cirrhose féminine en France
Prévalence de 150 000 à 200 000 cas Consommations à risque
> 60 g par jour pour l’homme (6 verres standard) > 30 g par jour pour la femme (3 verres
standard)
IFSI PSSL – 11 février 2014
SIGNES CLINIQUES (1/2) Stade compensé
Hépatomégalie seule parfois Signes d’hypertension portale (HTP)
Ascite Œdèmes des membres inférieurs (OMI) Circulation veineuse collatérale abdominale (CVC) Splénomégalie
IFSI PSSL – 11 février 2014
SIGNES CLINIQUES (2/2) Stade compensé
Hépatomégalie seule parfois Signes d’hypertension portale (HTP) Signes d’insuffisance hépatocellulaire (IHC)
Ictère cutanéo-muqueux Encéphalopathie Syndrome hémorragique Fétor hépatique Signes cutanés
Angiomes stellaires, érythrose palmaire, hippocratisme digital, ongles blancs, hypogonadisme
Angiomes stellaires
IFSI PSSL – 11 février 2014
EXAMENS DIAGNOSTIQUES (1/5) Biologie
Bilan hépatique Bilirubine, phosphatases alcalines (PAL), et
transaminases Normales ou augmentées
GGT Augmentés
TP Normal ou diminué Baisse du facteur V
IFSI PSSL – 11 février 2014
EXAMENS DIAGNOSTIQUES (2/5) Biologie
Hémogramme Anémie fréquente Leucopénie et thrombopénie fréquentes
(hypersplénisme) Électrophorèse des protéines sériques
Bloc bêta-gamma (augmentation des IgA)
IFSI PSSL – 11 février 2014
EXAMENS DIAGNOSTIQUES (3/5) Échographie abdominale
Systématique Analyse morphologique du foie Recherche de signes d’HTP
TDM ou IRM En cas de suspicion de carcinome hépatocellulaire
(CHC)
IFSI PSSL – 11 février 2014
EXAMENS DIAGNOSTIQUES (4/5) Endoscopie oeso-gastro-duodénale
Recherche les signes d’HTP Varices œsophagiennes (VO) ou gastriques Gastropathie congestive
Examen de surveillance tous les 2 ans
IFSI PSSL – 11 février 2014
EXAMENS DIAGNOSTIQUES (5/5) Ponction biopsie hépatique (PBH)
Diagnostic de certitude (histologie) Après échographie du foie
Transcutanée par voie intercostale, à l’aveugle Prélèvement de 1 à 4 cm
Si ascite, ou trouble de l’hémostase PBH par voie transjugulaire Prélèvements plus petits
Complications techniques Hémorragie Pneumothorax (5/1000)
IFSI PSSL – 11 février 2014
DIAGNOSTICS DIFFÉRENTIELS
Cirrhose post-hépatitique La plus fréquente après la cirrhose éthylique Sérologies hépatites B et C
Hémochromatose Cirrhose auto-immune Cause médicamenteuse Cirrhose biliaire primitive ou secondaire Maladie de Wilson Déficit en alpha-1-antitrypsine Cirrhose cardiaque Idiopathique
IFSI PSSL – 11 février 2014
ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (1/5) Ascite
Conséquence de L’HTP La rétention hydrosodée L’hyproprotidémie
Risque d’infection du liquide Décompensation de la cirrhose Engagement du pronostic vital à cours terme
Parfois associé à un tableau d’anasarque OMI Epanchement pleural Epanchement péricardique
IFSI PSSL – 11 février 2014
ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (2/5) Syndrome hépato-rénal
Insuffisance rénale fonctionnelle Oligurie Élévation de l’urémie et de la créatinémie Hyponatrémie +/-hypokaliémie
Pronostic vital défavorable Hémorragie digestive
Hématémèse et/ou méléna Pronostic vital engagé en l’absence de
traitement urgent
IFSI PSSL – 11 février 2014
ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (3/5) Encéphalopathie hépatique
Signe d’insuffisance hépatocellulaire sévère Stade 1
Conscience normale Inversion du rythme nycthéméral Astérixis
Stade 2 Troubles de la conscience Astérixis
Stade 3 Coma
IFSI PSSL – 11 février 2014
ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (4/5) Encéphalopathie hépatique
Favorisée par Anastomose porto-cave Absorption de sédatifs (Benzodiazépines) Hémorragie digestive Infection du liquide d’ascite Pneumopathie Troubles hydro-électrolytiques (diurétiques) Hépatite alcoolique aiguë
IFSI PSSL – 11 février 2014
ÉVOLUTIONS / COMPLICATIONS (5/5) Carcinome hépatocellulaire
Élévation de l’alpha-foeto-protéine (AFP) Diagnostic affirmé par l’imagerie Parfois biopsie guidée sous imagerie Pronostic très défavorable
IFSI PSSL – 11 février 2014
TRAITEMENTS (1/5) Traitement de fond
Sevrage alcoolique Bêtabloquant si varices œsophagiennes Adaptation des autres traitements à la fonction
hépatique
IFSI PSSL – 11 février 2014
TRAITEMENTS (2/5) Traitement des complications
Rétention hydrosodée Régime hyposodé Diurétiques
Association fréquente furosémide / spironolactone Ponctions d’ascite
3 à 5 litres par séance Compensation en albumine ou macromolécules
controversée Anastomose porto-cave = TIPS
IFSI PSSL – 11 février 2014
PONCTION D’ASCITE
Matériel Désinfectant cutané Compresses stériles Champ stérile troué adhésif Gants stériles Xylocaïne+ seringue + aiguille Trocard à ponction d’ascite Seringue de 50 cc Poches évacuatrices Sparadrap Pots de prélèvements
Cytologie (anatomie pathologique) Biochimie Bactériologie Cultures aéro-anaérobies
IFSI PSSL – 11 février 2014
TRAITEMENTS (3/5) Traitement des complications
Hémorragies digestives Traitement médicamenteux IV en urgence
Somatostatine ou glypressine Traitement endoscopique en urgence
Sclérose ou ligature élastique
IFSI PSSL – 11 février 2014
TRAITEMENTS (4/5) Traitement des complications
Encéphalopathie hépatique Traitement de la cause déclenchante
Fièvre, trouble ionique, alcool, etc. Lactulose oral ou lavement
IFSI PSSL – 11 février 2014
TRAITEMENTS (5/5) Traitement des complications
Carcinome hépatocellulaire Chirurgie d’exérèse parfois Radiofréquence ou alcoolisation Chimioembolisation
IFSI PSSL – 11 février 2014
CIRRHOSE ALCOOLIQUE
FIN Questions ?
IFSI PSSL – 11 février 2014
CIRRHOSE ALCOOLIQUE
Points importants Définition anatomique : fibrose mutilante + nodules de
régénération Diagnostic de certitude par la ponction biopsie hépatique Alcoolisme chronique = première cause en France Principales complications
Ascite Rétention hydro-sodée Hémorragies digestives Infections Encéphalopathie hépatique Carcinome hépatocellulaire
Varices œsophagiennes Prévention primaire de la rupture par bêtabloquant Prévention secondaire de la rupture par sclérose ou ligature
élastiqueIFSI PSSL – 11 février 2014