C. JEMLI-CHAMMAKHI, I. BELHASSAN, B MEKKI S …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/... · 2010-11-26 · hyposignal T1 prenant le contraste en périphérie: CAL

C. JEMLI-CHAMMAKHI, I. BELHASSAN, B MEKKI S ESSGHAIER I HARIGA S SEHILIB. MEKKI, S. ESSGHAIER, I. HARIGA, S. SEHILI,

A. EL KHEDIM, MH. DAGHFOUSService d’imagerie médicale, Hôpital Habib Thameur de Tunis, Tunisie

INTRODUCTION

Les tumeurs parotidiennes représentent 3% des tumeurs cervicales et 90% des tumeurs salivaires.

Elles sont relativement rares et bénignes dans 80% des cas. L'ADÉNOME PLÉOMORPHE est le plus fréquent des p qtumeurs bénignes.

Les tumeurs malignes représentent 10 à 15% des tumeurs parotidiennes et sont dominées par le carcinome muco-épidermoïde.

INTRODUCTION

L’affirmation d'un processus tumoral parotidien est habituellement conclusion de l'examen clinique.

L'imagerie a pour but de confirmer la présence du processus tumoral, de préciser l'extension et d'orienter vers un diagnostic pour permettre une planification de l'approche thérapeutique.

INTRODUCTIONNotre étude rétrospective repose sur la confrontation des résultats IRM et anatomopathologiques chez 30 patients présentant une tuméfaction parotidienne.

Nous essayons de répondre à différentes questions:

1) Quels sont les critères en faveur de la bénignité et la ) gmalignité ?

2) Est-ce que l’IRM permet d’approcher la nature histologique d’une masse, et dans quels cas ?

3) Quel est la place de l’IRM dans la stratégie diagnostique et thérapeutique ?

MATERIEL

POPULATION ETUDIEENotre série porte sur 30 patients ayant été pris en charge dans le service d’oto-rhinolaryngologie de l’Hôpital Habib Thameur pour tuméfaction parotidienne sur une période p p pde 3 ans de 2007 à 2009.

IMAGERIEl’échographie réalisée sur un échographe ATL 5000 au service de radiologie de l’hôpital Habib Thameur. l’IRM réalisée sur une machine Siemens de 1 Tesla, au centre d’IRM de Tunis.

METHODES

L’étude est rétrospective analytique et statistique.

Eléments cliniquesles antécédents chirurgicaux parotidiens éventuelsl’âl’âgele sexela présence ou non d’une douleurl’uni ou bilatéralité lésionnellel’existence ou non d’une paralysie facialela présence ou non d’adénopathie

METHODESProtocole échographique

Le patient est en décubitus dorsal, cou en hyper extension.

Etude de la région parotidienne par une sonde barrette linéaire de haute fréquence (7,5 MHz) en mode 2B couplée au mode Doppler.

L’examen est bilatéral et comparatif, les coupes sont réalisées classiquement dans les plans transversal et sagittal.

L’étude de l’ensemble de la région cervicale notamment les aires ganglionnaires estsystématique.

ECHOGRAPHE ATL 5000

METHODES

Protocole IRMLes examens ont été réalisés avec un appareil IRM à 1

Tesla (Siemens) à l’aide d’une antenne tête. L’examen a été expliqué au malade et les contre-indications ont été vérifiées.

APPAREIL IRM SIEMENS 1 TESLA ANTENNE TETE

METHODESProtocole IRM

repérage dans un plan coronalséquences pondérées en T1, spin écho, en haute résolution,

sans injection dans le plan axial et après injection dans les plans axial et coronale +/- saturation de la graisse.

o TE à 14ms, TR à 540mso Epaisseur de coupes : 3 à 4 mm, Distance facteur : 0.20p po Nombre d’acquisition : 2, Temps d’acquisition : 4mn 20o Matrice : 238x512, FOV : 250 mm

Séquences pondérées en T2, spin écho, en haute résolution, dans les plans axial et coronal

o TE à 120ms, TR à 4000mso Epaisseur de coupes : 3 à 4 mm, Distance facteur : 0.20o Nombre d’acquisition : 3, Temps d’acquisition : 3mn 28o Matrice : 210x512,FOV : 250 mm

La durée moyenne de l’examen est de 30 mn.

METHODESTravail sur clichés et CDDeux radiologues ont revu de façon concomitante les 30 IRM avec une grille de lecture comportant:

Affirmation du processus tumoralLocalisation parotidienne ou extra parotidienneNombre de lésionsLimites tumoralesLimites tumoralesEtude du signal tumoral : intensité du signal en pondération T1 et T2, son homogénéité, capsule en hyposignal T2Rehaussement après injectionBilan d’extension locale : aux espaces profonds de la face (espace para pharyngé antérieur, fosse infra temporale), en intracrânien et en sous-cutané.AdénopathiesApproche de la nature histologique : caractère bénin ou malin et diagnostic histologique proposé

METHODESETUDE STATISTIQUELes résultats IRM sont confrontés aux résultats anatomopathologiques après parotidectomie.

Les tests statistiques employés sont :

le test Kappa qui consiste à mesurer la qualité de concordance entre deux méthodes d’évaluation utilisantconcordance entre deux méthodes d’évaluation utilisant des variables qualitatives, il peut prendre des valeurs entre -1 et 1. La concordance est d’autant meilleure que le coefficient kappa est proche de 1.Ce test est utilisé pour :• Le caractère bénin-malin• Le diagnostic positif de l’adénome pléomorphe• Le diagnostic positif du cystadénolymphome

METHODESETUDE STATISTIQUE

Le test Chi 2 et le test de Fischer servent à faire des calculs de corrélation, ils sont significatifs si le p est<0,05. Ils sont utilisés pour les signes IRM suivant :

• Aspect polylobé• Caractère bilatéral et multipleCaractère bilatéral et multiple• La localisation intra-parotidienne• La présence d’un hypersignal T2• Le caractère hétérogène• La présence d’une couronne en hyposignal T2• La présence d’une prise de contraste• La présence de portion kystique• Le siège

RESULTATSDESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEEL’âgeNotre série comporte 30 patients âgés de 9 mois à 73 ans, l’âge moyen est de 46,9 ans avec un écart type de 16,3.

REPARTITION DES PATIENTS SELON L’AGE

RESULTATSDESCRIPTION DE LA POPULATION ETUDIEELe sexeUne prédominance masculine est notée, il s’agissait de 18 hommes (60%) contre 12 femmes (40%).Le sex ratio est de 0,66.

RESULTATSETUDE CLINIQUEAntécédentsIl n’a pas été noté d’antécédents chirurgicaux parotidiens dans notre série.

Motif de consultationConstatation d’une tuméfaction parotidienne dans 93,3% des cas,

l i f i l d 3 3% d t é i f i l t dune paralysie faciale dans 3,3% des cas et une parésie faciale et des coliques salivaires pendant les repas dans 3,3% des cas.

Examen cliniqueLa localisation tumorale:• côté gauche: 19 cas • côté droit: 8 cas• localisation bilatérale: 1 cas

RESULTATS

ETUDE CLINIQUEExamen clinique• Masse palpée: taille 3,2cm de diamètre (1 à 6 cm).• Indolore: 28 cas; douloureuse: 2 cas.• Consistance Ferme: 28 cas , molle: 2 cas; indurée: 2 cas.•• Fixe: 2 cas.• Peau en regard saine: 29 cas; infiltrée: 1 cas.• Le signe de Nélaton (craquement quand on mobilise la tumeur contre la mandibule et qui serait en faveur d’une tumeur cartilagineuse à savoir l’adénome pléomorphe): 3 cas.• Paralysie faciale périphérique: 1 cas.• Adénopathies cervicales: 1 cas.

RESULTATSETUDE CLINIQUE

SIGNESCLINIQUES

Dureté Fixité Douleur Paralysiefaciale

ADP

Nombre de 2 2 2 1 1cas

Pourcentage 6,6 6,6 6,6 3,3 3,3

TABLEAU RECAPITULATIF DES SIGNES CLINIQUES DE MALIGNITE

RESULTATSRésultats anatomopathologiques

Type Histologique Nombre De Cas Pourcentage/Ensemble

T.Bénignes 27 90

Adénome pléomorphe (AP)

11 36,6

Cystadénolymphome (CAL) 11 36 6y y p ( ) 11 36,6

Hémangiome 2 6,6

Kyste 2 6,6

Lipome 1 3,3

Pseudotumeurs : ganglions

2 6,6

T.malignes 1 3,3

Adénocarcinome 1 3,3

RESULTATSRésultats de l’IRMConfirmation de la localisation intra parotidienne du processus tumoral:

Coupe axiale en se T1 montrantCoupe axiale en se T1 montrant une lésion intra parotidienne droite du lobe superficiel en hyposignal ( ): AP

RESULTATSRésultats de l’IRMDétermination du nombre de lésions, uni ou bilatérale:

Les lésions étaient bilatérales dans un cas (3,3%),unilatérales dans 29 casunilatérales dans 29 cas (96,6%).Elles étaient multiples dans 1cas (3,3%).

Coupe coronale en Se T1 montrant des lésions ovalaires de 10 à 30 mm multiples et bilatérales en hyposignal ( ): CAL multicentrique

RESULTATSRésultats de l’IRMlocalisation dans la parotide:

Lobe superficiel : 23Lobe profond : 2Lobe superficiel et profond : 2Prolongement massétérien : 3Pôle inférieur : 8

COUPE AXIALE EN SE T1 MONTRANT UNE LESION EN HYPOSIGNAL DU PROLONGEMENT MASSETERIEN DE LA PAROTIDE GAUCHE

COUPE AXIALE EN SE T1 MONTRANTUNE LESION DU LOBE PROFOND DE LAPAROTIDE GAUCHE EN HYPOSIGNAL

COUPE AXIALE EN SE T1 MONTRANT UNE LESION DU LOBE SUPERFICIEL DE LA

PAROTIDE GAUCHE EN HYPERSIGNAL

COUPE AXIALE EN SE T1 FS GADO: LESION POLAIRE INFERIEURE DE LA PAROTIDE GAUCHE

AVEC REHAUSSEMENT PERIPHERIQUE

RESULTATSRésultats de l’IRMLimites:

Limites Nombre de patients

Avec contours

polylobés

RésultatsAna. Path.

Masse bien limitée

27 5 Bénin=27Malin=0

Masse mal limitée

3 1 Bénin=2Malin=1

RESULTATSRésultats de l’IRMLimites:

COUPE AXIALE EN SE T2 MONTRANT UNE LESION MAL LIMITEE PAROTIDENNE GAUCHE: HEMANGIOME

COUPE AXIALE EN SE T1 MONTRANT UNE LESION OVALAIRE BIEN LIMITEE DU LOBE SUPERFICIEL DE LA

PAROTIDE GAUCHE: AP

COUPE AXIALE EN T1 GADO MONTRANT UNE LESION MALLIMITEE INFILTRANT LA PAROTIDE DROITE AVEC EXTENSION SOUS CUTANEE: ADENOCARCINOME

RESULTATSRésultats de l’IRMLe signal tumoral:Un hyper signal T2 (73,3%) a

été mis en évidence dans 22 cas.

Une coque en hypo signal T1 etUne coque en hypo signal T1 et T2 a été mise en évidence dans 5 cas (16,6%).

Un hyper signal T1 a été mis en évidence dans 6 cas (20%).

RESULTATSRésultats de l’IRMRehaussement lésionnel après injection de gadolinium:

26 Lésions se rehaussent après injection dont 4 présentent un rehaussement en couronne périphérique.4 lésions ne se rehaussent pas.

T1 T1 Gado

Coupes axiales en se T1 et T1 Gado montrant une lésion en hyposignal T1 avec rehaussement intense ( ): AP

RESULTATSRésultats de l’IRMRehaussement lésionnel après injection de gadolinium:

T1 T1 Gado

Coupes coronales en se T1 et T1 Gado montrant des lésions en hyposignal T1 prenant le contraste en périphérie: CAL multicentrique

RESULTATSRésultats de l’IRMExtension extra parotidienne:4 patients présentaient une extension extra parotidienne : 1 à la graisse de l’espace para pharyngé antérieure, 2 en sous-cutané et une atteinte multifocale extra parotidienne.

Ax T1 GadoHEMANGIOME : Coupes coronale et

Coro T1 Gado

paxiale en SE T1 Gado montrant une lésion parotidienne gauche rehaussée de façon intense siège de structures en vide de signal à développement intra glandulaire avec extension sous cutanée ( )

RESULTATSRésultats de l’IRMApproche histologique:

RESULTATS IRM RESULTATS ANATOMOPATHOLOGIQUES

BENIN : 28 BENIN : 29MALIN : 2 MALIN : 1

la valeur de l’IRM pour déterminer le caractère bénin d’une lésion parotidienne a :

Une Sensibilité de 96,5%Une Spécificité de 100%Une VPP de 100%Une VPN de 50%

COMPARAISON DES RESULTATS IRM ET ANATOMOPATHOLOGIQUES

RESULTATSRésultats statistiquesConcordance IRM et résultats anatomopathologiques :

Dans notre étude cette concordance dans le diagnostic de tumeurs bénignes versus tumeurs malignes est modérée et donc n’est pas significative (la valeur de Kappa est de 0,58).pas significative (la valeur de Kappa est de 0,58).

La concordance IRM et résultats anatomopathologiques dans le diagnostic d’AP AP versusversus autres tumeurs autres tumeurs est excellente et donc significative (Kappa =0,85).

Enfin, la concordance IRM et résultats anatomopathologiques est également significative avec une valeur de kappa égale à 0.91 dans le diagnostic de CAL CAL versusversus autres tumeursautres tumeurs.

RESULTATSRésultats statistiquesDétermination des critères IRM en faveur de l’AP :Pour dégager les critères IRM en faveur de l’AP, nous avons utilisé les tests de Chi deux et de Fisher Exact.

Critères Valeur de Chi-deuxou

Valeur Fisher Exact

P Significativité

Valeur Fisher ExactPrise de contraste

4.8 0.028 S

Signal T2 6.53 0.011 S

Forme polylobée

13.33 0.009 S

Hétérogénéité 0.533 0.465 NS

Pseudo capsule 10.8 0.012 S

RESULTATSRésultats statistiquesDétermination des critères IRM en faveur de l’AP :T1 T1 GadoT2

ASPECT TYPIQUE D’UN AP: Coupes axiales en SE T1, T2 et T1 gado montrant une lésion du lobe superficiel de la parotide droite de contours polylobés en hyposignal T1, hypersignal T2 avec prise de contraste, entourée d’un anneau en hypsignal T1 et T2 mieux visualisé après injection ( ).

RESULTATSRésultats statistiquesDétermination des critères IRM en faveur du cystadénolymphome :

Critères Valeur de Chi-deuxValeur Fisher Exact

Significativité(valeur <0.05)

Prise de contraste 0.694 NS

Siège : pôle inférieur

0.0372 S

Multiplicité 1 NS

Bilatéralité 0.333 NS

Portion kystique 1 NS

Association au moinsdeux critères

0.584 NS

RESULTATSRésultats statistiquesDétermination des critères IRM en faveur du cystadénolymphome :

T1 T1 GadoT2

COUPES CORONALES EN T2, T1 ET T1 gado: CALLésion du pôle inférieur de la parotide gauche arrondie bien limitée en hyposignal T1 Hétérogène siège de zones en hypersignal T1 centrales et en hyposignal T2 hétérogène avec prise de contraste périphérique modérée.

DISCUSSIONDonnées épidémiologiquesAge :Les tumeurs parotidiennes peuvent survenir à tout âge, la moyenne d’âge se situe entre 50 et 60 ans.Les tumeurs de la loge parotidienne chez l’enfant (<16 ans) représentent 4% des tumeurs parotidiennes. Le pic de fréquence se situe entre 10 et 11 ans.

Dans notre série, l’âge moyen est de 46,9 ans (9 mois et 73 ans). Un seul cas de tumeur pédiatrique a été noté. Il s’agissait d’un hémangiome Ces résultats sont concordants avec les données de lahémangiome. Ces résultats sont concordants avec les données de la littérature.

Sexe :La sex-ratio pour l’ensemble des tumeurs salivaires est de 1.Dans la localisation parotidienne une légère prédominance féminine est notée, mais cette répartition varie considérablement en fonction du type histologique.Dans notre série une légère prédominance masculine est notée avec un sex-ratio de 0,66.

DISCUSSIONDonnées cliniquesDevant une tuméfaction de la parotide, le diagnostic clinique de tumeur est généralement évident. Mais l’approche du caractère bénin – malin de la tumeur est beaucoup plus difficile.Les signes cliniques évocateurs de malignité retrouvés dans notre série sont résumés dans le tableau suivant:

Signes cliniques Nombre de cas Histologie maligneg q g g

La paralysie faciale 1 1

La douleur 2 1

La fixité 1 1

La présence d’ADP 2 0

La dureté 2 1

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’échographie :

Examen de première intention, mais ne permettant pas d’explorer le lobe profond.Cet examen permet:

De distinguer entre masse ou pseudo-masse De distinguer entre le siège intra ou extra glandulaireDe distinguer entre le siège intra ou extra glandulaireDe préciser la taille de la lésionUne caractérisation de la lésion:

– Sa nature : kystique, mixte, solide– Son échogénicité– Sa vascularisation : périphérique, pénétrante

Une étude des chaînes ganglionnaires cervicales

Dans notre série, l’échographie a pu approcher la nature histologique chez 15 patients.

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Variables analysées en IRM

Localisation:

L’IRM est incontestablement le meilleur examen d’imagerieL IRM est incontestablement le meilleur examen d imagerie pour localiser une lésion parotidienne.Dans notre série les lésions étaient réparties comme suit :• côté gauche: 19 cas.• côté droit: 10 cas.• bilatérale: 1 cas (CAL). Selon la littérature, il n’y a pas de corrélation entre le côté et le type histologique, sauf pour le CAL qui est en effet la tumeur parotidienne la plus fréquemment bilatérale.


Topographie :Afin de localiser une lésion dans le lobe superficiel ou profond, nous avons utilisé les critères indirects prédictifs du trajet du nerf facial:avons utilisé les critères indirects prédictifs du trajet du nerf facial:

Situation par rapport à la veine rétro mandibulaire:Si la tumeur est externe à celle-ci, elle est considérée superficielle. Si elle est médiale, elle est considérée comme profonde.

Quand la veine rétro mandibulaire n’était pas visible, nous avons situé la tumeur par rapport à une ligne sagittale oblique passant par le foramen stylo mastoïdien et le bord postérieur du ramus mandibulaire.


Topographie :

Coupe axiale en SE T1 montrant une lésion en hyposignal ( ) du lobe superficiel de la parotide droite située en dehors de la veinedehors de la veine rétromandibulaire( )

Coupe axiale en SE T1 montrant une lésion en hyposignal ( ) du lobe profond de la parotide gauche située en dedans de la veine rétromandibulaire ( )


Topographie :Selon la littérature: pas de corrélation entre le type hi t l i t l l li ti t t f i l’AP iè lhistologique et la localisation, toutefois l’AP siège plus fréquemment au niveau du lobe superficiel (dans 90%).Dans notre étude ce siège est retrouvé dans 72% des cas. Le CAL siège souvent au pôle inférieur de la parotide.Dans notre étude la localisation polaire inférieure est associée statistiquement au CAL.


Nombre des lésions :

Le CAL est connus par son caractère multiple et bilatéral.Dans notre étude, un seul cas de CAL se présente sous forme multiple et bilatérale. Ce qui rend ces deux critères non corrélés statistiquement à ce type histologique (valeur de chi-deux pour la multiplicité=1 et pour la bilatéralité=0,333).

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :

Variables analysées en IRM

Taille des lésions :Dans notre série taille: 10 mm à 71mm sansDans notre série, taille: 10 mm à 71mm, sans corrélation avec le caractère bénin ou malin; vérifié dans la littérature.Toutefois la taille explique que de nombreuses volumineuses tumeurs sont situées à cheval entre les deux lobes, ce qui entraine des gestes chirurgicaux variables.


Etude de l’aspect tissulaire, kystique ou mixte :Sur l’ensemble des 30 lésions, après injection de produit de contraste :

86,6% des lésions sont tissulaires (n=26) : avec une majorité de lésions86,6% des lésions sont tissulaires (n 26) : avec une majorité de lésions bénignes (n=25);

6,6% des lésions sont à composante mixte (portion tissulaire et portion kystique n=2), il s’agissait de deux AP.

6,6% des lésions sont kystiques (n=2) : il s’agissait d’un kyste dermoïde et un kyste épidermique.

Conformément à la littérature, le caractère kystique, tissulaire, ou mixte est significativement lié au type histologique.


Etude de l’aspect tissulaire, kystique ou mixte :

Coupes axiales en se T1 et T2 montrant une lésionparotidienne droite à composante mixte avec portion kystique: AP



Critères morphologiques :

-- LimitesLimitesSelon la littérature le caractère bien limité est associé à la bénignité et mal limité à la malignité;avec toutefois des faux positifs de malignité représentés par les lésions inflammatoires, les CAL, la fibrose et les malformations vasculaires.



Critères morphologiques :-- FormeFormeIl existe une corrélation entre la forme globale de la tumeur et la bénignité, dans notre série toutes les lésions bénignes sont de morphologie ronde, ovale.



Critères morphologiques :

-- Présence de capsulePrésence de capsuleDans notre étude, 5 lésions présentaient une capsule en hyposignal T1, hyposignal T2 :•3 AP•1 ganglion•1 CAL Ainsi conformément à la littérature la présence de capsule est associée à la bénignité.



Etude du Signal Et de l’Homogénéité :

U hypersignal T2 été té d 21 (70%) IlUn hypersignal T2 a été noté dans 21 cas (70%): Il s’agissait de tumeurs bénignes, conformément à la littérature.L’hyper signal T2 paraît ainsi lié à la bénignité, de même il paraît lié au diagnostic de l’adénome pléomorphe puisque tous les AP présentaient un hyper signal T2 .



hypersignal T2:Dans la littérature, en dehors de l’AP, des lésions bénignes comme malignes peuvent avoir un signal haut en T2 :

- Il peut s’agir d’hémangiome (2cas dans notre série), de kystes bénins (2cas dans notre série), de lipome (1cas dans notre série) et d’autres tumeurs bénignes dont le cystadénolymphome(3 cas dans notre série).

- De manière plus rare, certaines tumeurs malignes peuvent également avoir un signal haut en T2, c’est le cas du carcinome mucoépidermoïde, tumeur maligne la plus fréquente, fréquemment de bas grade; c’est également le cas du carcinome adénoïde kystique.




Un hyposignal T2 a été noté dans 9 cas dont 8Un hyposignal T2 a été noté dans 9 cas, dont 8 lésions bénignes (8 CAL) et une tumeur maligne (adénocarcinome), ainsi l’hyposignal T2 ne peut pas prédire la malignité.En effet selon la littérature certaines lésions bénignes peuvent apparaître en hyposignal T2 c’est le cas du cystadénolymphome.



6 lésions présentaient un hyper signal T1 (20%),

1 lésion en iso signal T1,

le reste des lésions en hyposignal T1 avec dans un cas association de zones de haut signal, en rapport avec unCAL.Selon la littérature ces zones correspondent à des kystes microscopiques remplis de cholestérol et sont considérées comme évocatrices de CAL bien que non pathognomonique. En effet elles se voient dans d’autres tumeurs bénignes et malignes.




Nos résultats sur l’étude de l’hétérogénéité du signal s’accordent bien avec la littérature, il ne s’agit pas d’un critère associé à la malignité, la majorité des lésions bénignes dans notre étude ont un signal hétérogène.



Etude du rehaussement :

Dans notre étude, 26 Lésions se rehaussent après injection dont 4 d’entre elles présentent un rehaussement en couronne périphérique (3 CAL ,1AP), dans les autres 4 cas, les lésions ne se rehaussent pas (1 CAL, 1 lipome et 2 kystes).


Etude du rehaussement :Selon la littérature, l’injection de Gado permet de distinguer les portions tissulaires et les portions kystiques facilitant l’analyse du signal lésionnel et la démarchefacilitant l analyse du signal lésionnel et la démarche diagnostique. Le rehaussement lésionnel ne permet pas de différencier les tumeurs bénignes des tumeurs malignes, presque toutes les tumeurs bénignes comme malignes se rehaussent à l’exception des kystes, ceci est en accord avec notre série.L’étude dynamique du rehaussement (non faite dans notre étude faute de moyens) serait intéressante pour différencier AP, CAL et tumeurs malignes.

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Variables analysées en IRMEtude dynamique du rehaussement :

Selon la littérature, l’étude du temps de l’atteinte de pic de rehaussement après injection dude pic de rehaussement après injection du gadolinium (Tpic) et le temps de lavage(Wash-out) qui sont fonction de la micro vascularisation et de la cellularité des lésions, permet de proposer plusieurs types de courbe permettant de différencier les trois principales catégories de tumeurs: l’AP, le CAL et les tumeurs malignes.


Etude dynamique du rehaussement :

COURBE A: ADENOME PLEOMORPHECOURBE B: CYSTADENOLYMPHOMECOURBE C: TUMEUR MALIGNE


Etude de L’extension loco- régionale de la masse:

Classiquement les tumeurs bénignes restent localisées à la parotideparotide.Quand elles sont volumineuses et ou situées dans le lobe profond, elles s’étendent vers la graisse de l’espace para pharyngé antérieur.

Dans notre série, 1 cas de tumeur bénigne (hémangiome) s’étend à la graisse sous cutanée (3,7%) contre 1 à 2% dans la littérature.


Etude de L’extension loco- régionale de La masse:

Les tumeurs malignes sont plus agressives et peuvent s’étendre à l’ensemble des espaces profonds de la face p pet en intracrânien. Toutefois, leur zone d’extension de prédilection semble être la fosse infra temporale par le tunnel stylo mandibulaire. Cette hypothèse semble corrélée aux données anatomiques et de la littérature.

Dans notre étude, notre seule tumeur maligne s’étend aux tissus sous cutanés.


Etude de L’extension loco- régionale de La masse:HEMANGIOME: Coupes axiale et coronale en Se T1 gado montrantgado montrant une lésion parotidienne gauche rehaussée de façon intense siège de structures vide de signal à développement intra‐glandulaire avec extension sous cutanée ( )


Etude de L’extension loco- régionale de La masse:

Adénopathies cervicales d’allure bénignes: 2 cas (AP et CAL))

Dans la littérature, la présence d’adénopathies locorégionales est suggestive de métastases ganglionnaire d’une tumeur agressive.

Les critères habituellement retenus sont un petit diamètre>1 cm (non retrouvés chez nos patients) ou une nécrose centrale (hyposignal central sur les séquences T1 injectées, non retrouvés chez nos patients)


Etude de l’infiltration péri neurale:

Dans notre étude, aucun cas d’infiltration péri neurale n’a été noté. L’IRM est l’examen de choix pour la mise en évidence d’une infiltration péri neurale. Sur les séquences avec saturation de la graisse, la graisse des foramens de la base du crâne et de la partie supérieure de la loge parotidienne, apparaissent en hyposignal. Le rehaussement des trajets nerveux au sein de leur atmosphère graisseuse ou dans leur canal est ainsi bien visible.



Etude de l’ADC (coefficient apparent de diffusion):

Aucun patient n’a bénéficié d’une imagerie de diffusion dans notre étude. Selon la littérature un ADC lésionnel augmenté (supérieur à l’ADC du parenchyme normal avec un rapport toujours supérieur à1), serait en faveur de l’adénome pléomorphe.



L’ADC des lésions malignes serait abaissé.L ADC des lésions malignes serait abaissé. Selon certaines études la distribution de ce coefficient dans le CAL est très grande et ne permet pas une caractérisation et donc ne contribuerait pas au diagnostic. Ainsi l’imagerie de diffusion associée aux résultats des séquences IRM classiques permet une meilleure caractérisation des lésions afin de guider le geste thérapeutique.



VALEUR DE L’ADC DES TROIS PRINCIPALES CATEGORIES DE TUMEURS PAROTIDIENNES: ADENOME PLEOMORPHE, CYSTADENOLYMPHOME ET TUMEURS MALIGNES[Halimi P. Les tumeurs des glandes salivaires. Cancer Radiothérapie2005 ; 9 :251-260]



Etude du transfert de magnétisation:

Selon la littérature un ratio de transfert i i é i é i àd’aimantation lésion-muscle supérieur à 0.71 est le

meilleur seuil pour différencier lésion bénigne et maligne.L’augmentation du ratio s’explique par une forte concentration en macromolécules et en filaments cytoplasmiques au sein des cellules à forte activité mitotique.

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Appréciation du caractère bénin–malin en IRM

Contrairement à la littérature, dans notre étude, la concordance IRM et résultats anatomopathologique dans le diagnostic de tumeur bénigne versus tumeur maligne n’est pas significative (test de Kappa : 0 58) ; avec unen est pas significative (test de Kappa : 0,58) ; avec une sensibilité de 96,5%, une VVP de 100% et une spécificité de 100% pour le diagnostic de tumeur bénigne.Ces résultats sont expliqués:• Par le faible nombre de tumeurs malignes: 1 seul cas, ce nombre est directement lié à la faible fréquence des tumeurs malignes de la parotide (10 à 15%) • Par le nombre limité des patients.

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Appréciation du caractère bénin–malin en IRMAu total, en fonction des données de la littérature et l’analyse de nos examens IRM, les signes IRM classiquement évocateurs de tumeurs bénignes et de tumeurs malignes sont les suivants:

Tumeurs bénignes Tumeurs malignes

Contours Bien définis Mal limités

Signal Hypo intense en T 1Hyper intense en T 2

Hypo intense en T 1Hypo intense en T 2

Envahissement de voisinage

- +

Adénopathies - +

Extension à distance - +

Infiltration périneurale - +

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Appréciation du caractère bénin–malin en IRMA C

ADENOCARCINOMECOUPES AXIALES EN SE T1 (A), T2 (B), T 1 GADO (C) ET

BD

T2 (B), T 1 GADO (C) ET SAGITTALE T1 GADO (D) montrant une lésioninfiltrant la parotide droite en hyposignal T1, hyposignal T2 prenant le contraste de façon hétérogène ( )


Appréciation du caractère bénin–malin en IRM

Toutefois, quelques remarques sont à signaler :IL est parfois difficile de distinguer les tumeurs de bas

grade (petite taille, bien limitée, hyper signal en pondération T2) des tumeurs bénignes.

L’hyposignal en pondération T2 décrit classiquement dans la pathologie maligne ne doit pas être étudié seul, mais associé à l’ensemble des critères. Car des tumeurs bénignes comme le CAL présentent très souvent un hypo signal en pondération T2 (dans notre étude, 8 cas de CAL ont un hyposignal T2).

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Approche de la nature histologique des tumeurs de la Parotide en IRM

En imagerie, l’aspect caractéristique et reconnu de certaines lésions permet un diagnostic histologique précis en préopératoire : c’est le cas du lipome, du kyste p p p , yparotidien et de l’hémangiome.

LIPOME (un cas dans notre étude)Localisation superficielle la plus fréquente. Le traitement est le plus souvent chirurgical, se limite à l’exérèse de la lésion.


LÉSIONS KYSTIQUES (2 cas: kyste épidermique et kyste dermoïde))Le diagnostic de la nature liquidienne est le plus souvent facile en échographie (lésion anéchogène avec renforcement postérieur avasculaire), mais la fréquence relativement faible des kystes salivaires simples recommande un complément d’examen par IRM. En IRM le kyste est une lésion a contenu uniforme, le plus souvent hypo signal en pondération T1, hyper signal franc en pondération T2, et sans prise de contraste.

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Approche de la nature histologique des tumeurs de la Parotide en IRMLÉSIONS KYSTIQUES

CBA

KYSTE EPIDERMIQUE: Coupes axiales successivement en SE T1 (A), T2 (B)et T1 gado (C) après saturation de la graisse: lésion en hypo signal en pondération T1, hyper signal franc en pondération T2 et sans prise de contraste ( )


LÉSIONS KYSTIQUES

La nature étiologique est rarement évidente, pouvant être en rapport avec:

- Kyste branchial du premier arc Kyste branchial du premier arc : (aucun patient dans notre série), signal en pondération T1 variable avec un hypersignal T2. Il faut s’attacher à rechercher une éventuelle communication avec le conduit auditif externe, signant le diagnostic.


LÉSIONS KYSTIQUES

- Kyste dermoïde Kyste dermoïde : rare au niveau de la région cervico-faciale, la localisation parotidienne est exceptionnelle.Le diagnostic est confirmé devant une lésion de nature graisseuse (un cas dans notre étude).


LÉSIONS KYSTIQUES

CBA

KYSTE DERMOÏDE : Coupes axiales en SE T2 (A), T1 (B) et T1 FS gado (C): Lésion parotidienne gauche en hypersignal T1, hypersignal T2 s’effaçant après saturation de la graisse ne prenant pas le contraste ( )


LÉSIONS KYSTIQUES- Kyste lymphoépithélial Kyste lymphoépithélial : il se présente comme un kyste

uniloculaire de petite taille en hyposignal T1, hypersigal T2. Sa particularité est d’être associée à l’infection à VIH.p

- Tumeur kystique Tumeur kystique : elle présente un contingent kystique associé à une formation tissulaire qui se rehausse. Il s’agit surtout de CAL et de lymphangiomes kystiques. Ce dernier se présente comme une masse polylobée en hyposignal T1, hypersignal T2 avec de multiples cloisons qui se rehaussent après injection.

- Adénopathies nécrotiques inflammatoires ou Adénopathies nécrotiques inflammatoires ou métastatiques métastatiques (contexte clinique, masse nécrotique rehaussée en périphérie)


HÉMANGIOME

Dans notre étude (2 cas) comme dans la littérature ilDans notre étude (2 cas) comme dans la littérature, il présente un aspect IRM caractéristique:

•Masse lobulée en hypo T1, hyper T2 se rehaussant de façon intense après Gado

• Contenant des structures serpigineuses vides de signal (flow voids) qui correspondent à des vaisseaux sanguins

• +/- des Ca++ en rapport avec des phlébolites (TDM ++)

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Approche de la nature histologique des tumeurs de la Parotide en IRMHÉMANGIOME

A BC

HEMANGIOME: Coupes axiales en SE T1 (A), T2 (B) et T1 gado (C) montrant la lésion en isosignal T1 hyper T2 avec prise de contraste intense ( )et présence de structures sérpigineuses en vide de signal ( ).


ADÉNOME PLÉOMORPHE

Dans notre série, on retrouve 90% de tumeurs bénignes dont 40% d’AP (11cas).AP: femme (45 - 60 ans), en accord avec notre série.

Caractéristiques:

-LOBULATION:En rapport avec la vitesse de croissance tumoraleVisible en IRM

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Approche de la nature histologique des tumeurs de la Parotide en IRMADÉNOME PLÉOMORPHE

BA

ADENOME PLEOMORPHE : A- coupe coronale en se T2 montrant une lésion parotidienne gauche en hypersignal T2 hétérogène de contours polylobés.B- coupe coronale en se T1 gado montrant une lésion parotidienne droite prenant le contraste de contours polylobés.



-CAPSULE COMPLETE OU INCOMPLETECaractéristique de l’AP.Hyposignal mieux visible en pondération T2, T1 gado.Dans notre série 3 AP présentaient une capsule périphérique.


-LA CAPSULE COMPLETE

A

B

ADENOME PLEOMORPHE:

C

A, B ET CCoupes axiales respectivement en SE T2, T1 et T1 GADO montrant la capsule sous forme d’un anneau en hypo signal ( ).



-L’HYPERSIGNAL INTENSE T2

Très caractéristiqueTrès caractéristiqueSupérieur à celui du LCR (reflète le contingent myxoïde, dégénérescence kystique)Notre série: Hypersignal T2 des différents AP


-L’HYPERSIGNAL INTENSE T2

A

B

ADENOME PLEOMORPHE: A et B Coupes axiales respectivement en SE T1 et T2 montrant une lésion parotidienne droite ( ) de contours polylobés en hyposignal T1, hypersignal T2 présentant une capsule en Hyposignal T2.



-LE REAUSSEMENT INTENSE ET PROGRESSIF

Rehaussement intense > au parenchyme glandulaire associé à l’AP dans notre série (signe à considérer avec prudence vue l’absence d’étude dynamique qui aurait montré un rehaussement progressif, avec wash-out peu important)


-LE REAUSSEMENT INTENSE ET PROGRESSIFNous avons pu d’ailleurs le constater au cours de l’analyse des images ; lorsque plusieurs séquences ont été réalisées après injection, la plus tardive montrait un rehaussement fréquemment plus intense que la première.

A B

ADENOME PLEOMORPHE: Coupes axiales T1 (A) et T1GADO (B) montrant une lésion parotidienne gauche ovalaire bien limitée en hyposignal T1 avec prise de contraste intense ( )

ADENOME PLEOMORPHE: courbe dynamique de rehaussement progressif et pic >120[Halimi P. Les tumeurs des glandes salivaires. Cancer Radiothérapie 2005 ; 9 :251-260]



-UN COEFFICIENT DE DIFFUSION (ADC) AUGMENTEUN COEFFICIENT DE DIFFUSION (ADC) AUGMENTE

Aucun patient n’a bénéficié d’une imagerie de diffusion dans notre étude, toutefois il faut savoir qu’un ADC lésionnel augmenté (supérieur à l’ADC du parenchyme normal avec un rapport toujours supérieur à 1), serait en faveur de l’adénome pléomorphe.


-UN COEFFICIENT DE DIFFUSION (ADC) AUGMENTE

ADC lésionnel augmenté supérieur à l’ADC du parenchyme normal avec un rapport toujours supérieur à 1, en faveur de l’adénome pléomorphe. [Halimi P. Les tumeurs des glandes salivaires. Cancer Radiothérapie2005 ; 9 :251-260]


LE CYSTADÉNOLYMPHOME

Dans notre étude on retrouve 90% de tumeurs bénignes dont 40% de CAL (11cas).

Homme (45 - 60 ans)

Dans notre étude, nous n’avons pas mis en évidence de critère satisfaisant pour le diagnostic positif de cystadénolymphome, en dehors de la localisation polaire inférieure, ceci est en concordance avec la littérature en effet, le cystadénolymphome n’a pas de signe IRM caractéristique.

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Approche de la nature histologique des tumeurs de la Parotide en IRMLE CYSTADÉNOLYMPHOME

La variabilité de l’aspect du cystadénolymphome à l’IRM est liée à la présence :

D’un double contingent

Epithélial Un stroma lymphoïde


Les classifications histologiques établissent trois sous types de CAL en fonction du degré de prolifération épithéliale:

• Forme kystique pure (hypoT1 et hyperT2) : aucun patient dans notre étude.• Forme kystique remaniée à prédominance épithéliale (hyperT1 et hypoT2) : aucun patient dans notre étude.• Forme intermédiaire d’aspect IRM variable

De plus cette variabilité de l’aspect IRM est liée à la présence de :- Phénomènes hémorragiques- Dépôt de cholestérol- Surinfection- Taux de protides ± élevés



Cependant les meilleurs arguments en faveur du diagnostic de CAL selon la littérature sont :

La localisation au pôle inférieur de la glande:La localisation au pôle inférieur de la glande: Dans notre étude, 5 CAL sur 11 soit dans 45% des CAL: Ceci peut être expliqué embryologiquement, la tumeur se développerait au sein de ganglions ayant capté des éléments épithéliaux au cours de l’embryogenèse; or les ganglions ont un siège préférentiel en bordure de la glande.

L’existence d’une portion kystique



Les hypersignaux intra tumoraux spontanés en dé ti T1 ( d t ét d ) tt ib épondération T1 (1cas dans notre étude), attribués

soit à des zones hémorragiques soit à des kystes contenant des cristaux de cholestérol

Le caractère multiple (10 à 15%) peut aider au diagnostic


A CB

Cystadénolymphome multicentrique: coupes coronales en SE T1 (A), T2 (B) et T1 GADO (C) montrant des lésions ovalaires de 10 à 30 mm multiples et bilatérales en hyposignal T1 et hyposignal T2 ne prenant pas le contraste ( )



• un hyposignal T2: 8 cas dans notre étude• un hyposignal T2: 8 cas dans notre étude

• le CAL se rehausse dans la mesure où il possède une composante tissulaire • Le CAL présente en général un pic précoce de rehaussement puis un wash-out important.


LE CYSTADÉNOLYMPHOME• L h t dé d d dél i• Le rehaussement dépend du délai d’acquisition

• Mesure de l’ADC: sans caractéristique pour le CAL


LES TUMEURS MALIGNES

En dehors des signes IRM classiquement évocateurs de malignité, quelques critères sont retrouvés dans la littérature pour approcher certaines tumeurs maligneslittérature pour approcher certaines tumeurs malignes primitives:

-Le carcinome adénoïde kystique:

Le signe évocateur du diagnostic est l’extension le long des gaines nerveuses (VII et V3); cette extension peut apparaître après un intervalle de tissu glandulaire apparemment sain.



-Le carcinome ex-adénome pléomorphe:Rare, en plus des antécédents d’adénome pléomorphe, la présence de calcifications intra tumorales est évocatrice du diagnostic histologique (mieux visibles en TDM).

DISCUSSIONDonnées de l’imagerieRésultats de l’IRM :Approche de la nature histologique des tumeurs de la Parotide en IRMLES TUMEURS MALIGNES

- Le lymphome se présente sous deux formes:-forme ganglionnaire intra parotidienneparotidienne

- forme parenchymateuse : Lymphome développé sur des lésions de Gougerot Sjogren où il serait 40 fois plus fréquent avec une augmentationde volume globale de la glande. LYMPHOME DANS SA FORME DIFFUSE

[Halimi P. Les tumeurs des glandes salivaires. Cancer Radiothérapie 2005 ; 9 :251-260]



Les lésions malignes peuvent être mieux approchées par l’étude du rehaussement et le coefficient de diffusiondiffusion.ADC lymphome < ADC tumeurs malignes < ADC lésions bénignesSauf présence de lésions microkystiques ou de nécrose.

Quant à l’étude du rehaussement, une tumeur maligne aurait un temps de pic (Tpic) précoce comme le CAL et un Wash-out faible comme l’adénome pléomorphe.


RECAPITULATIF DES CARACTERISTIQUES CLINIQUES ; RADIOLOGIQUES ETHISTOLOGIQUES DES PRINCIPALES TUMEURS PAROTIDIENNES

TypeHistologique

CaractéristiquesCliniques

CaractéristiquesIRM

-Aspect tissulairet l l bé

AdénomePléomorphe

Tuméfaction isolée d’allure bénigne, signe

de Nélaton Positif

-contours polylobées-hypo ou isoT1, hyperT2-couronne périphérique en hypoT1 et T2-rehaussement après injection-Imagerie de diffusion : ADC élevé >1 -Imagerie dynamique : rehaussement progressif avec un Wash out peu important



TypeHistologique



-localisation polaire inférieurel’ i t d’ ti

CALTuméfaction isolée d’allure bénigne

dépendante souventdu lobe inférieur de la

glande

-l’existence d’une portion kystique hyperT2-hyper signaux spontanés T1-caractère multiple-rehaussement très précoce-Imagerie de diffusion : ADC faible (< ADC des tumeurs malignes)-Imagerie dynamique : pic de rehaussement précoce avec un wash out important



TypeHistologique



- Enfant: masse unilatérale, fluctuante,

-masse lobulée-hypo signal en séquence

Hémangiome

mobile, non douloureuse, de très petite taille à la naissance, augmentant de volume puis régresse spontanément etlentement.- Adulte: masse augmentantprogressivement de taille et n'ayant pas tendance à disparaître.

pondérée en T1, enhyper signal en séquence pondérée T2-présence des structures serpigineuses videsde signal qui correspondent à des vaisseaux sanguins-prise de contraste hétérogène après injection de gadolinium.



TypeHistologique



KYSTE Tuméfaction molle d’allure bénigne

HyposignalT1 HypersignalT2 sans prise de contraste

LIPOME tuméfaction de consistancemolle unique

-signal élevé en pondération T1 et T2 (décroissant sur les échos successifs) avec une annulation du signal sur les séquencesen suppression de graisse; sans prise de contraste



TypeHistologique



-contours mal limités-hyposignalT2 (non spécifique)

Tumeurmaligne

Tuméfaction d’allure maligne pouvant s’associer à une

paralysie faciale ou à des adénopathies.

hyposignalT2 (non spécifique)-infiltration des structures adjacentes-infiltration péri neurale-Imagerie de diffusion : l’ADC des lésions malignes est significativement plus bas que celui des lésions bénignes-imagerie dynamique : Tpicprécoce comme le CAL et un Wash out faible comme l’AP-un ratio de transfert d’aimantation lésion muscle supérieur à 0.71 qui est le meilleur seuil pour différencier lésion bénigne et maligne.

DISCUSSIONlimites de notre étudeLe nombre de patients:

Le nombre de patients dans notre étude (30 patients) limite nos résultats. De plus les tumeurs parotidiennes sont rarement malignes, ceci explique l’absence de concordance IRM et résultats anatomopathologiques pour le caractère bénin –malin.

L’étude rétrospective:

Notre étude étant rétrospective, tous les patients sont connus porteurs d’une anomalie intraparotidienne donc l’apport de l’IRM dans l’affirmation de la localisation intraparotidienne n’a pas pu être étudié.De plus, les anomalies extra ou intra parotidiennes pouvant se manifester cliniquement comme des tumeurs ont été exclues à la sélection des patients.

DISCUSSIONlimites de notre étude

Le matériel:

Les examens ont été réalisés sur une machine Siemens de 1 Tesla, sans étude de l’ADC ni de la

i i édynamique du rehaussement, ni de l’étude du transfert de magnétisation.Un champ plus puissant améliorant la qualité des images, ainsi qu’un complément d’imagerie de diffusion, d’imagerie dynamique et une étude de transfert de magnétisation pour une meilleure caractérisation des lésions sont recommandés.

DISCUSSION

Nos erreurs diagnostiques:

Nous avons commis 5 erreurs:

• 2 ganglions ont été pris pour un AP• un CAL a été pris pour un lymphome• un AP a été pris pour un hémangiome• un kyste salivaire a été pris pour un CAL.

DISCUSSIONLes ITEMS du compte rendu de l’IRM des parotides:

1. Affirmation ou non du processus tumoral et de sa localisation intra ou extra parotidienne. 2. Situation dans la parotide (lobe superficiel / lobe profond, moitié inférieure de la glande)3. Taille et limite (bien ou mal limitée, contours polylobés).4. Le signal en pondération T1, T2, et T1 après injection, la mesure de l’ADC et l’étude de la perfusion, du rehaussement précoce, tardif, du W h t t l’ét d d t f t d l éti tiWash out et l’étude du transfert de la magnétisation.5. L’extension de la tumeur

• Par rapport au paquet vasculo-nerveux intra parotidien•Extension extra parotidienne (espace profond de la face, intracrânien)

6. Autres lésions parotidiennes homo ou controlatérales.7. Présence ou non d’adénopathies locorégionales.

La conclusion doit préciser si l’aspect est plutôt en faveur d’une lésion bénigne ou d’une lésion maligne avec l’extension éventuelle, et une hypothèse diagnostique peut être proposée ou infirmée.

Approche diagnostique devant une IRM parotidienne

TUMEURSPAROTIDIENNES:

SEQUENCES CLASSIQUES

KYSTIQUE

TISSULAIRE OU MIXTE

‐Kystes bénins‐Kystes associés au VIH‐Cystadénolymphome dans saforme kystique‐Kyste dermoïde ADC

ADC= 0,5surveillance

- Pôle inférieurMultiple ou bilatérale - Infiltration adjacente Portion solide hyper T2- Multiple ou bilatérale

- Composante kystique franche- Zone de haut signal en T1 (spot, kyste)

- Infiltration adjacente- contours mal limités- Adénopathies

- Portion solide hyper T2- contours polylobés- Capsule complète hypoT2- Contours lobulés

CYSTADENOLYMPHOME

Chirurgie

ADÉNOME PLEOMORPHE

ADC>1,2: Chirurgie

<1,2: cytoponction

Evoquer un CARCINOME

ADC < 1,2

TUMEUR MALIGNE (carcinome de bas grade, métastase)

ou une TUMEUR BENIGNE RARE

CONCLUSION

L’IRM, par son approche multi planaire et son excellente résolution spatiale et de contraste est incontestablement le meilleur examen d’imagerie pour détecter , localiser , apprécier les rapports et

té i lé i tidicaractériser une lésion parotidienne.

Ceci grâce aux séquences morphologiques, complétées par l’étude dynamique du rehaussement, l’étude du coefficient apparent de diffusion (ADC)et le transfert de magnétisation.

Documents

C. JEMLI-CHAMMAKHI, I. BELHASSAN, B MEKKI S …pe.sfrnet.org/Data/ModuleConsultationPoster/pdf/2010/1/... · 2010-11-26 · hyposignal T1 prenant le contraste en périphérie: CAL