C M Y BK1124-2H28 夜尿症診療ガイドラインカバーminds4.jcqhc.or.jp/minds/nocturnal-enuresis/nocturnal-enuresis.pdf · 夜尿症 2016 診療ガイドライン編集日本夜尿症学会

16/06/061124-2H28_ 夜尿症診療ガイドライン _カバーC M Y BK

夜尿症夜尿症

20162016診療ガイドライン

編集日本夜尿症学会The Japanese Society on Enuresis

診断と治療社

iii

　「夜尿症診療ガイドライン 2016」の刊行にあたって日本夜尿症学会理事長として一言ご挨拶を述べさせていただきます．　日本夜尿症学会では 2004年にはじめて診療ガイドラインを作成しました．しかしその後，治療法の変遷もあり，また薬物療法だけでなくアラーム療法や一般療法に関するガイドラインの発刊を待望する声も大きくなってきたため，このたび，約 12年ぶりに作成することとなりました．　今回のガイドライン作成にあたっては，診療における適切な診断と治療の補助を目的として，夜尿症患者を第一線で診療している医師たちがその診断，治療や予後予測など診療の根拠や手順についてクリニカルクエスチョン（臨床的疑問）に回答する形式でわかりやすくまとめました．したがって本ガイドラインは本学会に所属する夜尿症を専門的に診療する医師のみならず，一般小児科医や内科医および泌尿器科医の方々の診療にも役立てていただけるものと確信しています．　夜尿症は 7歳児においても約 10%に認められる有病率の高い疾患であるにもかかわらず，診断においても治療法においても確実な根拠（エビデンス）が乏しかったため，専門家の間でも診療方針に違いがありました．しかし近年，ようやく様々なエビデンスが報告されてきました．本ガイドラインにおいてはそれらの最新のエビデンスをわかりやすく解説しています．本ガイドラインが多くの実地医家の先生方の夜尿症診療に役立つとともに，夜尿症患者の悩みの解決につながれば，日本夜尿症学会理事長としては望外の喜びです．

　本ガイドラインは，「エビデンスに則った夜尿症診療ガイドライン作成」を合い言葉に，日本夜尿症学会理事を中心とした作成委員会のメンバーがボランティアで，ミーティング，ガイドライン作成のための講義受講，メール審議や文献検索を繰り返し，企画から約 1年でようやく完成に到りました．この場を借りて委員の先生方の献身的なご尽力に深謝いたします．

2016年 5月日本夜尿症学会理事長

金子一成

夜尿症診療ガイドライン 2016

刊行にあたって

v

　日本夜尿症学会より，金子一成理事長の監修のもと「夜尿症診療ガイドライン 2016」の作成を，約 1年 3か月の時間をかけて 10名の委員とともに行ってきました．　日本の夜尿症の診療と研究の歴史は，世界に誇れるものであり，本学会では 2004年にガイドラインを作成しました．2000年代に入ってからコクランレビューをはじめとする研究論文に対するメタアナリシスの成果がまとめられ，国際小児尿禁制学会（International Children’s

Continence Society：ICCS）や英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care

Excellence：NICE）などより，診断・治療に関して詳細なガイドラインの提示があり，また，この 10余年の間に，特に薬物治療の飛躍的進歩があり，日本の診療体系の整理が必要に迫られてきました．　学童における夜尿症の有病率は 6～10%弱と決してまれではなく，多くの医療従事者がその対応にかかわっていますので，本学会を中心に関係領域の方々との連携に配慮してガイドライン作成作業を行いました．　本ガイドラインは，公益財団法人日本医療機能評価機構による「Minds診療ガイドライン作成の手引き 2014」をもとにして作成を行いました．国内外からの夜尿症診療のエビデンスを重要視し，かつ日本での保険適用を考慮したうえでの，Up‒To‒Dateな診療指針をまとめることができました．　最後に，ガイドライン作成にあたって多くのアドバイスを賜った森實敏夫氏と，文献検索を担当された山口直比古氏，貴重なコメントをお寄せいただいた，日本小児腎臓病学会学術委員会の飯島一誠氏，および日本小児泌尿器科学会学術委員会の河野美幸氏に，深謝いたします．

2016年 5月日本夜尿症学会

夜尿症診療ガイドライン作成委員会委員長

大友義之

夜尿症診療ガイドライン 2016

序　文

vi

　「おねしょ」は発達とともに解消していき，5歳の時点で 20%程度の小児でみられる．この児たちは「夜尿症」と診断され，その後も年間に 10～15%ずつは自然軽快していくが，高校入学の段階で約 3%が依然として解消していない．小学校入学時期の 6歳頃からが治療の対象になると考えられているが，日本の小中学生の罹病率は約 6.4%と推察され，アレルギー疾患に次いで頻度の多い慢性疾患である．したがって，一般小児科医や内科医および泌尿器科医のみならず，多くの医師が診療する機会が多い．　夜尿症は基本的には発達とともに解消することが多く，その経過は良好であるが，治療を要する器質的疾患を有する可能性があることや，検査の必要性，積極的な治療の方針などで医師がとまどうことも多く，標準化された適切な診療を行うための指針，すなわちガイドラインが必要である．　日本夜尿症学会では，2004年に「夜尿症診療のガイドライン」を作成・公開したが，その後，改訂が行われていなかった．海外では，2004年に国際小児尿禁制学会（International

Children’s Continence Society：ICCS）より診療指針が発表され，2010年に改訂が行われた．　以上のような状況をふまえて，この度，国内外の最新の臨床研究・報告を加味したガイドラインを，Mindsの手法に基づいて作成した．

　本ガイドラインを発刊する目的は，一般診療に従事する医師が夜尿症の診療を行うのに役立つ指針を示すことにある．したがって利用対象としては，一般小児科医，泌尿器科医，内科医，プライマリ・ケア医などを想定した．そのため，ガイドラインの内容は，夜尿症に対する初期診療（問診・診察・検査・鑑別診断・治療など）に関することに絞っており，夜尿症にしばしば合併する昼間尿失禁や遺糞などについては取り扱っていないことに留意いただきたい．

組織

　本ガイドラインの作成は日本夜尿症学会の常任理事会によって決定され，ガイドライン作成委員会が組織された．ガイドライン作成委員会は，大学病院，小児病院の他に市中病院やクリニックで夜尿症の診療の経験が豊富な，幅広い立場の医師によって構成された．そして委員長を含む 10名の委員がクリニカルクエスチョン（臨床的疑問，clinical question：CQ）の選

I．ガイドライン作成の経緯

II．ガイドラインの目的

III．ガイドライン作成の手順

1

Introduction

vii

定，文献の一次・二次スクリーニング，推奨文・解説文案の作成を行った．またガイドライン作成の方法論と疫学の専門家 1名を協力委員に加え，日本の各種診療ガイドライン作成の専門家からも支援を受ける体制を作り，科学的で客観的なガイドラインを作成することを心がけた．　ガイドライン作成委員会は，2015年 4月に発足し，約 1年 3か月でガイドラインを完成する計画で活動を行った．

ガイドライン作成の資金源と委員の利益相反について

　本ガイドラインは日本夜尿症学会の事業費によって作成された．日本夜尿症学会は，特定の団体・企業から支援を受けているものではない．ガイドライン作成にかかわる全委員は利益相反（COI）開示文書（http://www.jsen.jp/img/coi_joken.pdf）を日本夜尿症学会理事長に提出した．COIを有する委員は，COIが該当する範囲の原稿作成を担当しないように配慮した．また，特定のガイドライン委員の COIの影響を受けないように，最終的なガイドラインの記載内容や推奨事項に関しては，ガイドライン委員全員が確認し，承認を行った．

ガイドラインの作成方法

　ガイドライン作成委員会ではまず取り扱うCQを決定した．CQは医療従事者が臨床現場で遭遇する疾病の病因，治療法やその選択，予後などに関して回答する課題である．CQの作成においては，PICO方式（表 1）を参考として，16個の CQを作成した．またエビデンスは少ないものの夜尿症の診療に重要と思われる五つのテーマを，“参考”として解説を加えた．　引き続いて，各 CQに関して文献検索をするキーワードを検討した．文献検索は，原則として 2015年 7月に検索をし，追加検索を行った CQについては CQごとに記載した．PubMed

および医学中央雑誌，Cochrane Library Systematic Reviewから網羅的・系統的に文献の検索を行った．言語は英語と日本語に絞り込み，必要に応じてハンドサーチも行った．　各 CQの一次ならびに二次スクリーニングは 2名の委員で行った．抄録を参考に一次スクリーニングを行い，フルテキストを用いて二次スクリーニングを実施した．また採用された論文については委員会でエビデンスレベルの評価を行った．夜尿症は，無治療で自然軽快する症例が決して少なくないことより，大規模なランダム化比較試験（randomized controlled

trial：RCT）はまれであり，エビデンスレベルの高い論文も多くはないため，エキスパートオピニオンとして国内外で推奨されている内容についても委員会で客観的に評価をして検討を行った．それに基づいて，担当委員が推奨文・解説文案を作成した．推奨文はガイドラインを使用する医師が CQについての推奨を速やかに理解できるように簡潔な形とし，解説文で

2

3

　表 1　　PICO方式

P patient，population，problem（どのような患者・集団・病態に）

I intervention，indicator，exposure（どのような診断，治療を行ったら）

C comparison，control（対照，標準的治療と比べて）

O outcome（どのような違いがあるか）

viii

は推奨文の根拠となる論文の紹介や考察を記載し，委員会にて検討と修正を行った．　ガイドライン作成委員会による推奨文，推奨グレード，解説文が完成してから，日本小児腎臓病学会と日本小児泌尿器科学会に外部評価を依頼した．また夜尿症は患者数が多いものの，多くの患者で経過は良好であるため，本ガイドラインの外部評価を依頼するのに適切な患者団体をみつけられなかったが，本ガイドラインに準拠した夜尿症の標準的治療を経験したことのある小児のご家族に協力をいただき，ガイドライン案に対する意見，要望をうかがい，最終案に反映させた．パブリックコメントは，ガイドライン案の段階で学会員に開示して意見を募り，それに基づいて修正を行った．

CQにおけるエビデンス総体の強さおよび推奨の強さ，推奨文の考え方

　論文のエビデンスレベルとは，該当する研究のデザインがどのくらい信頼性の高い結果を

4

　表 2　　CQのエビデンス総体の強さの定義と総括

エビデンス総体の強さ定義

A（強）効果の推定値に強く確信がある

B（中）効果の推定値に中程度の確信がある

C（弱）効果の推定値に対する確信は限定的である

D（とても弱い）効果の推定値がほとんど確信できない

（Minds診療ガイドライン作成マニュアル Ver 2.0（http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/guideline/pdf/manual_all_2.0.pdf）より）

　表 3　　文献のエビデンスレベル

エビデンスレベル研究方法

レベルA ランダム化比較試験（RCT）

レベル B 質の低い RCTまたは質の高い観察研究，コホート研究

レベルC 対照と比較した観察研究，コホート研究

レベルD 症例集積研究またはエキスパートコメント

（Minds診療ガイドライン作成マニュアル Ver 2.0（http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/guide

line/pdf/manual_all_2.0.pdf），GRADE（http://www.gradeworkinggroup.org/index.htm）を参考に作成）

　表 4　　推奨の強さ

推奨の強さ定義

1 強く推奨する

2 弱く推奨する（提案する）

（Minds診療ガイドライン作成マニュアル Ver 2.0

（http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/guideline/pdf/manual_all_2.0.pdf）より作成）

ix

生み出し得るかを示すものである．エビデンスレベルの高い研究デザインは，バイアスの可能性が低く信頼性が高い．一方，エビデンスレベルの低い研究デザインは，バイアスの可能性が高くなり信頼性が低くなる．本ガイドラインでは，CQにおけるエビデンス総体の評価は，『Minds診療ガイドライン作成の手引き 2014』（http://minds4.jcqhc.or.jp/minds/guideline/handbook2014.html）と『Minds診療ガイドライン作成マニュアル Ver 2.0』（http://minds4.jcqhc.

or.jp/minds/guideline/pdf/manual_all_2.0.pdf）に準拠し，GRADE（http://www.gradeworking

group.org/index.htm）の指標（表 2，3）を参考とした．　推奨の強さも『Minds診療ガイドライン作成の手引き 2014』と『Minds診療ガイドライン作成マニュアル Ver 2.0』に準拠し，推奨の強さを，「1：強く推奨する」と「2：弱く推奨する（提案する）」の 2群に分け（表 4），これをMindsのエビデンス総体の強さと組み合わせ，推奨グレードを決定した．　推奨の強さの決定に際しては，検査や治療の益のみならず，それによる患者への害や負担なども考慮して検討した，委員会内で意見が分かれた場合は投票にて決定した．

　診療ガイドラインは，「医療従事者と患者が特定の臨床現場で適切な判断を下せるよう支援する目的で，体系的な方法に則って作成された文書」であり，evidence‒based medicine

（EBM）の手順で作成することに最大の特徴がある．小児の夜尿症の診療は，いまだ経験的なものが多く，エビデンスが十分集積されていないため，「ガイドライン＝エビデンスに基づいた医療」とは限らないことに注意すべきである．ガイドラインは医療従事者の経験を否定するものではなく，医療従事者や患者の意思決定に寄与する判断材料の一つであり，使用者自身が吟味し，その推奨を患者に適用するかどうかを決定することが重要である．　本ガイドラインにおける推奨文の推奨グレードは，エビデンス総体の強さだけでなく，日本における診療状況も鑑みて決定しており，本ガイドラインを使用する場合は，エビデンス総体の強さよりも推奨グレードを重視していただきたい．

　臨床的には重要な CQでもエビデンスの高い文献が少ないものがあり，良好な経過をたどることが多いとされる夜尿症の診療にも解決されるべき多くの課題があることが明らかになった．これらについては今後のさらなる臨床研究によって明らかにされるべきであり，本ガイドラインがそのきっかけとなることを期待している．　今後は本ガイドラインの普及のために，日本夜尿症学会の学会誌やホームページでの告知，関連学会や地域の研究会での広報を行う予定である．　夜尿症の初期診療には多くのプライマリ・ケア医がかかわることから，本ガイドラインの診療への影響は大きいと考えられる．そのため，ガイドライン公開後の夜尿症患者での検査，治療の変化のモニタリングを学会で行い，その結果と国内外の新しい臨床研究の成果と医療状況の変化をふまえて，5年後を目標にガイドラインの改訂を行う．

IV．本ガイドラインの使い方

V．今後の課題

x

刊行にあたって iii

序文 v

Introduction vi

CQ・推奨文・推奨グレード一覧 xii

夜尿症の診療アルゴリズム xv

総論

1．定義，分類総論 1 夜尿症の定義と分類 2

2．疫学，予後総論2 夜尿症の頻度（有病率）と経過 10

3．診療総論3 夜尿症の初期診療 13

総論4 夜尿症の治療総論 18

総論5 夜尿症の薬物治療 25

参考 1 ウロセラピーとは 34

Clinical Question

1．診療1 夜尿症の診療において積極的な治療が推奨されるか 40

2．検査2 夜尿症の診療において超音波検査は推奨されるか 42

3 夜尿症の診療において排尿時膀胱尿道造影は推奨されるか 46

4 夜尿症の診療において尿流動態検査は推奨されるか 49

目　次

xi

3．治療5 夜尿症の診療において生活指導は推奨されるか 55

6 夜尿症の診療において排尿訓練は推奨されるか 58

参考 2 夜尿症の診療において夜中に起こすことは効果があるか 62

参考 3 夜尿症の診療においておむつを使用することは有益か，弊害か 64

7 夜尿症の診療において便秘の精査・加療は推奨されるか 66

8 夜尿症の診療において肥満の精査・加療は推奨されるか 72

4．薬物療法9 夜尿症の診療においてデスモプレシンは推奨されるか 74

10 夜尿症の診療において抗コリン薬は推奨されるか 79

11 夜尿症の診療において三環系抗うつ薬は推奨されるか 83

5．アラーム療法12 夜尿症の診療においてアラーム療法は推奨されるか 88

参考 4 アラーム療法をどのくらい続けるか 94

6．併用療法13 夜尿症の診療において早期からアラーム療法とデスモプレシンを

併用することは推奨されるか 96

7．特殊治療14 夜尿症の診療において電気・磁気刺激療法は推奨されるか 99

8．併存症治療15 夜尿症の診療において扁桃肥大の治療は推奨されるか 103

参考 5 男児夜尿症例に対する後部尿道弁の治療 105

16 夜尿症の診療において注意欠如・多動性障害（ADHD）を併存する場合，その治療は推奨されるか 107

本書で頻用される用語の和名，英名およびその略記一覧 112

索引 114

xii

CQ1　夜尿症の診療において積極的な治療が推奨されるか推奨グレード

夜尿は成長とともに自然に治癒する傾向はあるが，全例ではない．患者本人や保護者が夜尿に

悩んでいる場合には，積極的に治療を行うことが推奨される．1C

CQ2　夜尿症の診療において超音波検査は推奨されるか推奨グレード

夜尿症の初期診療には超音波検査は必要ではない．治療抵抗性の症例には超音波検査を施行し，

解剖学的尿路異常の検索，膀胱容量・膀胱壁厚・残尿測定を行うことを提案する．2C

CQ3　夜尿症の診療において排尿時膀胱尿道造影は推奨されるか推奨グレード

夜尿症の初期診療には排尿時膀胱尿道造影は必要ではない．非単一症候性夜尿症における治療

抵抗性の症例などでは，器質的泌尿器疾患の診断のために施行することを提案する．2D

CQ4　夜尿症の診療において尿流動態検査は推奨されるか推奨グレード

1．�夜尿症の初期診療には尿流動態検査は必要ではない．また非侵襲的尿流動態検査としての

排尿・排便日誌，外来問診票，尿流測定，腹部超音波検査による残尿量測定，膀胱壁肥厚

の有無，直腸伸展（直径＞30mm）の有無などの検査は，夜尿症を専門としない医師が，基

本的検査として行うことは困難であり，症例を選択して施行することを提案する．

2C

2．�侵襲的尿流動態検査（膀胱内圧測定，内圧・尿流測定，Video 尿流動態検査など）は泌尿器科

専門医により行われる検査であるが，神経因性膀胱（二分脊椎など）が疑われる症例，薬物

治療やアラーム療法で改善しない症例，尿路感染を繰り返す症例などでは施行することを

提案する．

2D

CQ5　夜尿症の診療において生活指導は推奨されるか推奨グレード

生活指導は治療法のベースとして治癒まで継続されるものであり，治療としての生活指導は推

奨される．1C

CQ6　夜尿症の診療において排尿訓練は推奨されるか推奨グレード

1．�単一症候性夜尿症に対するデスモプレシンとアラーム療法の導入前に基本的排尿指導�（定時

排尿法，排尿時の正しい姿勢，適切な飲水習慣，便秘がある場合はその治療）を提案する．2B

2．�単一症候性夜尿症に対する膀胱訓練は膀胱容量を増大させるが，夜尿症に対する治療効果

についての臨床的意義は確立していないため提案しない．2D

3．�先天性腎尿路異常や機能障害的排尿を合併した非単一症候性夜尿症に対する膀胱訓練は症

状を増悪させる可能性があるため推奨されない．1A

CQ・推奨文・推奨グレード一覧

xiii

CQ7　夜尿症の診療において便秘の精査・加療は推奨されるか推奨グレード

1．�問診によって便秘の併存が明らかになれば，まず便秘の治療を行うことが推奨される． 1C2．�診察により便秘の併存が疑われた場合，腹部単純 X線写真・経腹的超音波検査などの精査

を行うことを提案する．2C

CQ8　夜尿症の診療において肥満の精査・加療は推奨されるか推奨グレード

肥満のある夜尿症患者では，その原因の検査や，肥満の治療を行うことを提案する． 2C

CQ9　夜尿症の診療においてデスモプレシンは推奨されるか推奨グレード

デスモプレシンは夜尿症の治療薬として推奨される． 1A

CQ10　夜尿症の診療において抗コリン薬は推奨されるか推奨グレード

抗コリン薬による単独治療は，単一症候性夜尿症に対する第一選択薬として推奨されない． 1A

CQ11　夜尿症の診療において三環系抗うつ薬は推奨されるか推奨グレード

夜尿症の治療において三環系抗うつ薬は，デスモプレシン療法か，アラーム療法か，その両方

による治療で効果が得られない場合に提案する．2A

CQ12　夜尿症の診療においてアラーム療法は推奨されるか推奨グレード

1．アラーム療法は夜尿症の治療の第一選択に推奨される． 1A2．アラーム療法が困難な場合は，デスモプレシン療法が推奨される． 1A

CQ13　�夜尿症の診療において早期からアラーム療法とデスモプレシンを併用することは推奨されるか推奨グレード

1．�アラーム療法単独より早期の改善を望む場合は，アラーム療法とデスモプレシン併用療法

を提案する．2A

2．�アラーム療法またはデスモプレシン療法単独に反応がない場合は，両者の併用療法を提案

する．2B

CQ14　夜尿症の診療において電気・磁気刺激療法は推奨されるか推奨グレード

電気・磁気刺激療法は小児の過活動膀胱において有効とする報告はみられる．本療法は治療抵

抗性の夜尿症に対するオプションとして提案する．2D

CQ15　夜尿症の診療において扁桃肥大の治療は推奨されるか推奨グレード

アデノイドが原因となっている閉塞性睡眠時無呼吸に夜尿症を合併する患者に対して生活指

導・薬物療法で効果がない場合，アデノイド摘出術を提案する．2C

CQ16　�夜尿症の診療において注意欠如・多動性障害（ADHD）を併存する場合，その治療は推奨されるか推奨グレード

ADHDの患者の 10〜15％に夜尿症の合併があり，ADHDに対する薬物治療にて夜尿症が改善

する可能性があるので併存例では治療を提案する．2D

xiv

編　集日本夜尿症学会

監　修金子　一成日本夜尿症学会理事長／関西医科大学小児科

夜尿症診療ガイドライン作成委員会委員長大友　義之順天堂大学医学部附属練馬病院小児科委員（50音順）川合　志奈自治医科大学とちぎ子ども医療センター小児泌尿器科

辻　　章志関西医科大学小児科内藤　泰行京都府立医科大学大学院医学研究科泌尿器外科西㟢　直人順天堂大学医学部附属浦安病院小児科羽田　敦子公益財団法人田附興風会医学研究所北野病院小児科服部　益治兵庫医科大学小児科藤永周一郎埼玉県立小児医療センター腎臓科山西　友典獨協医科大学排泄機能センター吉田　　茂医療法人葵鐘会小児科

協力委員石川　鎮清自治医科大学医学教育センター文献検索担当山口直比古特定非営利活動法人日本医学図書館協会個人会員

アドバイザー森實　敏夫公益財団法人日本医療機能評価機構客員研究主幹／

東邦大学医学部客員教授

外部評価（50音順）

日本小児腎臓病学会日本小児泌尿器科学会

患者保護者

xv

昼間尿失禁改善

昼間尿失禁持続

経過良好

症状・身体所見・病歴排尿（便）日誌・検査

→総論 3／CQ1,2,3,4

夜尿→総論 1,2

単一症候性（夜尿のみ）

行動療法（生活指導・排尿訓練・排便習慣）→総論 4,5 ／ CQ5,6,7,8 ／参考 1,2,3

治療継続

経過不良

専門家に相談→CQ10,11,14,15,16／参考5

治癒

非単一症候性（昼間尿失禁を伴う）

薬物療法（デスモプレシン）→総論 5／CQ9

or/and アラーム療法→総論 4／CQ12／参考 4

アラーム療法とデスモプレシンの併用

→CQ13

夜尿症の診療アルゴリズム

総論

2 ―　1．定義，分類

　夜尿症（nocturnal enuresis：NE）は，「（夜間）睡眠中に不随意に尿を漏らす」ものであるが，複数の定義が提唱されている．　2000年以降，米国精神医学会（American Psychiatric Association：APA）による DSM‒IV‒TR

（2000年）1）によるものが汎用されてきた．“involuntary（or even intentional）wetting in children 5

years of age or older after organic causes have been ruled out［不随意の（あるいは故意のこともある）5歳以上の小児の尿漏れで，器質的疾患が否定されたもの］”とし，“at least twice a week

for 3 consecutive months or causing clinically significant distress or impairment in social, academic,

or other important areas of function［1週間に 2回以上で最低 3か月以上夜尿があるか，臨床的に有意な苦痛を生じたり，社会生活・学校生活（職業上）・その他重要な活動で不具合を生じるもの］”というものである．　一方，国際小児尿禁制学会（International Children’s Continence Society：ICCS）2）は，2006年に“intermittent incontinence while asleep in a child at least five years of age（5歳以上の小児の就眠中の間欠的尿失禁）”と定義して，さらに“the term is used regardless of whether daytime incon-

tinence or other lower urinary tract symptoms is also present［昼間尿失禁や，他の下部尿路症状（lower urinary tract symptoms：LUTS）の合併の有無は問わない］”と付記した．　その後，2008年に世界保健機関（World Health Organization：WHO）によって，ICD‒103）によるものが発表され，「7歳未満では 1か月に 2回以上の夜尿，7歳以上では 1か月に 1回以上の夜尿」と定義された．　しかし，DSM‒IV‒TRと ICD‒10では，「昼間尿失禁を伴う夜尿症」についての言及がなく，また精神科的・心理学的疾患を合併する NE症例は別に取り扱うとしたことから，これらは昨今の NEの診療には合わないと指摘されてきた4）．DSM‒IV‒TRはその後，ほとんど改訂されることなく，2013年に DSM‒55）へ引き継がれた．　ICD‒10と DSM‒5の定義をふまえて，ICCSは 2014年6）に“the symptom of incontinence

requires a minimum age of 5 years, a minimum of one episode per month and a minimum duration of

3 months to be termed a condition（5歳以降で，1か月に 1回以上の夜尿が 3か月以上続くもの）”と追記し，さらに「1週間に 4日以上の夜尿を頻回，3日以下の夜尿を非頻回」と定義した．　日本夜尿症学会が 2005年に発表した「夜尿症診療のガイドライン」7）には，NEの定義と診断基準を明示しなかったが，本書「夜尿症診療ガイドライン 2016」では，この ICCSの 2014

年の基準6）を遵守するものとする．

I．夜尿症の定義

夜尿症の定義と分類 1総論

総論1　― 3

　ICCSは 2006年に二つの分類を提示した2）．一次性夜尿症（primary nocturnal enuresis，以下一次性 NE）と二次性夜尿症（secondary nocturnal enuresis，以下二次性 NE）という分類と，単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）と非単一症候性夜尿症（non‒mono-

symptomatic nocturnal enuresis：NMNE）という分類である．

一次性夜尿症と二次性夜尿症

　これまで夜尿が消失していた時期があったとしても 6か月に満たない症例が一次性 NE，これまで夜尿が 6か月以上消失していた時期があった症例が二次性NEと定義されている2）．一次性 NEは 75～90%，二次性 NEは 10～25%の頻度と考えられる8）．　夜尿の消失していた年齢や，夜尿に対する治療の有無はこの分類には関係はしない4）．この分類が診療上重要な理由は，二次性 NE症例で，より多くの生活上のストレス［保護者の離婚，（患者の）同胞の誕生など］を経験していたり，精神疾患の併存率が高いからである4）．その他に，下部尿路感染症，外傷・脂肪腫・脊髄係留症候群などによる神経因性膀胱，けいれん性疾患，閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea syndrome：OSAS），糖尿病，尿崩症（diabetes insipidus：DI），尿道狭窄，甲状腺機能亢進症などの疾患を考慮し9），これらの基礎疾患の治療を行う．

単一症候性夜尿症と非単一症候性夜尿症

　LUTSを合併する症例を NMNE（25%），合併しない症例をMNE（75%）とする2,8）．　LUTSを表 1に示す2）．　NMNEでは排尿筋過敏（detrusor instability），反復性尿路感染症，脊椎癒合不全（spinal dysra-

II．夜尿症の分類

1

2

　表 1　　下部尿路症状

①排尿頻度が過多（1 日 8 回以上）または過少（1 日 3 回以下）

②昼間尿失禁（daytime incontinence）

③尿意切迫（urgency）

④遷延性排尿［排尿開始困難（hesitancy）］

⑤腹圧をかけての排尿（straining）

⑥微弱尿線（weak stream）

⑦断続排尿（intermittency）

⑧尿こらえ姿勢（holding maneuver）

⑨残尿感

⑩排尿後のちびり（post—micturition dribble）

⑪外性器や下部尿路の疼痛

4 ―　1．定義，分類

phism）などが原因となり得て10），昼間尿失禁をはじめとする LUTSの治療をまずは行う．

　NEの原因として，一つあるいは複数の要因が関与しているとされてきた11,12）．ICCSでは，①夜間多尿，②排尿筋過活動（detrusor overactivity：DO），③覚醒閾値の上昇，を三大要因とした13）．補助的な要因としては，発達の遅れ，遺伝的素因などがあげられる14）．

夜間多尿（nocturnal polyuria）

　NE患者では夜間に多尿であることが重要な病因と考えられる13,15）．これはおもに就眠中の抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）の分泌低下によるとされる16～20）が，夜間の尿中へのカルシウムの排泄の増加21）や，糸球体濾過量の日内変動の異常22），飲水過剰や塩分・たんぱくの摂取過多23）が関与しているという報告がある．

排尿筋過活動

　MNE患者では尿流動態検査（urodynamic study：UDS）は正常であるが，治療抵抗性のMNE

では膀胱機能障害の存在を考慮すべきである24）．MNEの小児では排尿筋の抑制のサーカディアンリズムに欠陥があるとの報告25）がある．睡眠中のUDSにて，夜尿の際に膀胱の収縮の頻度が増えていることが判明した26）．睡眠中に排尿筋の収縮が起こって骨盤底筋の活動が亢進すれば，覚醒して排尿ができるが，骨盤底筋の活動が亢進しないと夜尿をきたしてしまう27,28）．

覚醒閾値の上昇

　異常に睡眠深度が深いことが夜尿に関与しているかは結論が出ていない．NE患者では，起こしても覚醒しにくいという報告29,30）があり，また，音刺激による覚醒の検討では，NE患者では覚醒閾値（arousal threshold）が高いことが示された30）．一方，週に 5日以上の夜尿がある治療抵抗性の症例では，頻回に大脳皮質の覚醒はあるものの起きられず，対照群と比べてむしろ浅い睡眠であるとの報告31）がある．大脳皮質の覚醒は不安定な膀胱収縮に関与しており，膀胱からの刺激が逆説的に覚醒中枢を抑制すると推察されている．夜尿は主としてノンレム睡眠の時期にみられるという報告32）もある．

発達の遅れ

　神経生理学的な検討で，NE患者では対照群と中枢神経の発達の点で相違がみられている33～35）．膀胱機能検査と脳波検査から，DOと脳波所見が発達とともに改善し，睡眠中に膀胱内への尿の充満の認知と膀胱収縮の抑制が可能になることが示された35）．

遺伝的素因

　両親のどちらかに夜尿の既往があればその児は，そうでない両親をもつ児に比べて5～7倍夜尿になりやすく，両親ともに既往がある場合は，約 11倍夜尿になりやすいとの報告36）があ

III．夜尿症の原因

1

2

3

4

5

総論1　― 5

る．また，一卵性双生児の 46%，二卵性双生児の 19%が双方ともに NE患者であったとの報告37）がある．遺伝子検査の結果，現時点では，13q13‒q14.338）（ENUR1），12q13‒q2139）

（ENUR2），22q1140）（ENUR3）に NEに関連する遺伝子が存在すると推察されている．

その他

　心理学的異常や行動異常は，NEの原因というよりは，NEに起因する症状と考えられるようになってきた14,41）．

　NEをきたす可能性のある疾患を示す（表 2）7）．これらの疾患は，夜間尿量の増加や膀胱容量の低下を引き起こす可能性があり，NEの原因となり得る．　併存症として重要なものは，便秘症，遺糞症，神経精神疾患（注意欠如・多動性障害，反抗挑戦性障害など），学習障害，睡眠時随伴症など2）である．

6

IV．夜尿症をきたす器質的疾患と併存症

　表 2　　夜尿症をきたす可能性のある疾患

夜尿の病因基礎疾患

夜間尿量増大

腎尿路疾患先天性腎尿路異常（低張尿）低形成腎異形成腎水腎症

心因疾患神経性多飲症（低張尿）

内分泌疾患尿崩症（低張尿）糖尿病（高張尿）

膀胱容量低下

腎尿路疾患膀胱疾患

排尿筋過活動Hinman syndrome（膀胱容量増大）排尿筋—尿道括約筋協調不全慢性尿路感染症

脊椎疾患脊髄破裂，脊髄髄膜瘤脊髄腫瘍

（filum terminale syndrome）

内分泌疾患高カルシウム尿症

その他

腎尿路疾患先天性腎尿路異常異所性尿管

神経疾患てんかん

耳鼻科疾患睡眠時無呼吸症候群

（日本夜尿症学会ガイドライン作成委員会（河内明宏，津ヶ谷正行，相川　務，赤司俊二）．日本夜尿症学会―夜尿症診療のガイドライン．夜尿症研究 2005；10：5⊖13より改変）

6 ―　1．定義，分類

　日本では NEの病型分類を確立し，各病型に対して治療方針を決めてきた．代表的な二つの分類を概説する．

帆足らや赤司らの提唱する病型分類（表 3）42）

　多尿型にはデスモプレシン療法，膀胱型には抗コリン薬，アラーム療法，そして混合型にはこれらの併用療法が推奨された43）．

渡辺らの提唱する病型分類（図 1）44）

　膀胱内圧と脳波を同時に測定し，病型分類を行う．健常者は膀胱に尿が充満すると脳波上，浅い睡眠に移行し，覚醒して排尿するが，I型 NEは脳波上，浅い睡眠に移行するが完全に覚醒できず夜尿をしてしまう軽症の覚醒障害を原因とする病型である．IIa型 NEは脳波上，覚醒反応が生じず，深い睡眠のまま夜尿をする重症の覚醒障害を原因とする病型である．IIb型NEは膀胱に生じる無抑制収縮を原因としたある種の膀胱機能障害であり，このため深い睡眠のまま覚醒せずに夜尿をしてしまう45）．　I型にはアラーム療法，IIa型にはアレルギー，精神的ショックなど原因がはっきりしているものでは抗アレルギー薬，精神療法などその原因に対する治療，それ以外には三環系抗うつ薬，IIb型には抗コリン薬が当時，推奨された45）．

V．日本の夜尿症診療における病型分類

1

2

　表 3　　帆足らや赤司らの提唱する病型分類

多尿型（多量遺尿型）膀胱型（排尿機能未熟型）混合型正常型

低浸透圧型

正常浸透圧型 I型 II型

（解離型）低

浸透圧型正常

浸透圧型

夜間尿量

（mL）

6～9 歳 ≧200（≧0.9 mL／kg／時）

≦200（≦0.9 mL／kg／時）

≧200（≧0.9 mL／kg／時）

≦200（≦0.9 mL／kg／時）

10 歳以上

≧250（≧0.9 mL／kg／時）

≦250（≦0.9 mL／kg／時）

≧250（≧0.9 mL／kg／時）

≦250（≦0.9 mL／kg／時）

尿浸透圧（mOsm／L） ≦800 ≧801 ≧801 ≦800 ≧801 ≧801

尿比重 ≦1.022 ≧1.023 ≧1.023 ≦1.022 ≧1.023 ≧1.023

機能的最大

膀胱容量

6～9 歳 ≧200（≧5 mL／kg）

≦200（≦5 mL／kg）

昼間≧200（≧5 mL／kg）

夜間≦200（≦5 mL／kg）

≦200（≦5 mL／kg）

≧200（≧5 mL／kg）

10 歳以上

≧250（≧5 mL／kg）

≦250（≦5 mL／kg）

昼間≧250（≧5 mL／kg）

夜間≦250（≦5 mL／kg）

≦250（≦5 mL／kg）

≧250（≧5 mL／kg）

昼間尿失禁なしときにありなしときにありなし

（金子一成．夜尿症．日本小児腎臓病学会編．小児腎臓病学．東京：診断と治療社，2012：375⊖380より一部改変）

総論1　― 7

　二つの病型分類はともに NEの病態生理を考慮したものであるが，前者は覚醒障害が，後者は夜間多尿が考慮されていない．　ICCSが 2010年にMNEの治療戦略を提示した13）．夜間多尿で正常膀胱容量の症例にはデスモプレシン，その他の症例にはアラーム療法を第一選択とするはじめて病型に基づいた治療である．しかしながら，夜間多尿と正常膀胱容量の定義が日本で使用されてきたもの42）と異なる点に留意する．　期待膀胱容量（expected bladder capacity：EBC）は，ICCSでは「30×（年齢＋1）mL」（ただし12歳以降は適切ではないと付記されている）2,46）を，日本では「25×（年齢＋2）mL」47）を用いている．　夜間多尿は，ICCSでは EBCの 130%以上2）とし，日本では「0.9 mL/kg/睡眠時間以上」42）

としている．しかしながら，デンマークの Rittigらは，夜間多尿の目安を「20×（年齢＋9）」以上48）と別途に提示している（表 4）．低膀胱容量は，ICCSでは「EBCの 65%以下」2）とし，日本では「5 mL/kg以下」42）としている（表 5）．　日本の定義で分類された夜間多尿の症例には，ICCSの定義においての正常夜間尿量の症例が多く含まれていることになり，また，日本の定義で正常容量と判断された症例には，ICCSの定義において低容量の症例が多く含まれていることになる．

　図 1　　渡辺らの提唱する病型分類（渡辺　泱，河内明宏．夜尿症．泌外 1998；11：217⊖220より）

正常

排尿

覚　醒浅睡眠深睡眠



膀胱内圧

I 型

夜尿膀胱内圧

IIa 型覚　醒浅睡眠深睡眠

膀胱内圧

IIb 型

夜尿無抑制収縮

夜尿

膀胱内圧

　表 4　　夜間多尿の目安

日本 ICCS Rittigら

6 歳，21 kg10 時間睡眠 189 mL 以上 273 mL 以上 300 mL 以上

10 歳，34 kg9 時間睡眠 275 mL 以上 429 mL 以上 380 mL 以上

　表 5　　低膀胱容量

日本 ICCS

6 歳，21 kg 105 mL 以下 136 mL 以下

10 歳，34 kg 170 mL 以下 214 mL 以下

8 ―　1．定義，分類

1） American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（DSM‒Ⅳ‒TR）. 4th ed, text revision.

Washington, DC：American Psychiatric Association. 2000.

2） Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and ado-

lescents：report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006；176：314‒324.

3） The World Health Organization. Multiaxial Classification of Child and Adolescent Psychiatric Disorders：The ICD‒10 Classifica-

tion of Mental and Behavioural Disorders in Children and Adolescents. Cambridge：Cambridge University Press. 2008.

4） von Gontard A. Enuresis. In：Rey JM （ed）IACAPAP Textbook of Child and Adolescent Mental Health, online, 2012. http://iaca-

pap.org/iacapap‒textbook‒of‒child‒and‒adolescent‒mental‒health（accessed on December 19, 2015）． 5） American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders（DSM‒5）. 5th ed. Arlington：American

Psychiatric Association Publishing, 2013：355‒357.

6） Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adoles-

cents：update report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2014 191：1863‒1865.

7）日本夜尿症学会ガイドライン作成委員会（河内明宏，津ヶ谷正行，相川　務，赤司俊二）．日本夜尿症学会―夜尿症診療のガイドライン．夜尿症研究 2005；10：5‒13．

8） Elder JS. Enuresis and voiding dysfunction. In：Kliegman RM, Stanton BF, St Geme JW, et al, eds. Nelson Textbook of Pediatrics,

20th ed. Amsterdam：Elsevier, 2015：2581‒2586.

9） Robson WL, Leung AK. Secondary nocturnal enuresis. Clin Pediatr 2000；39：379‒385.

10） Rushton HG. Wetting and functional voiding disorders. Urol Clin North Am 1995；22：75‒83.

11） Nørgaard JP, Djurhuus JC. The pathophysiology of enuresis in children and young adults. Clin Pediatr 1993；Spec No：5‒9.

12） Wille S. Primary nocturnal enuresis in children. Background and treatment. Scand J Urol Nephrol Suppl 1994；156：1‒48.

13） Nevéus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis：a standardization document from the

International Children’s Continence Society. J Urol 2010；183：441‒447.

14） Tu ND, Baskin LS, Amhym AM. Nocturnal enuresis in children：etiology and evaluation. Up To Date. http://www.uptodate.com/contents/nocturnal‒enuresis‒in‒children‒etiology‒and‒evaluation（accessed on December 19, 2015）.

15） Rasmussen PV, Kirk J, Borup K, et al. Enuresis nocturna can be provoked in normal healthy children by increasing the nocturnal

urine output. Scand J Urol Nephrol 1996；30：57‒61.

16） Aikawa T, Kasahara T, Uchiyama M. The arginine‒vasopressin secretion profile of children with primary nocturnal enuresis. Eur

Urol 1998；33（Suppl3）：41‒44.

17） Rittig S, Knudsen UB, Nørgaard JP, et al. Diurnal variation of plasma atrial natriuretic peptide in normals and patients with enuresis

nocturna. Scand J Clin Lab Invest 1991；51：209‒217.

18） Pomeranz A, Abu‒Kheat G, Korzets Z, et al. Night‒time polyuria and urine hypo‒osmolality in enuretics identified by nocturnal

sequential urine sampling‒do they represent a subset of relative ADH‒deficient subjects? Scand J Urol Nephrol 2000；34：199‒202.

19） Aceto G, Penza R, Delvecchio M, et al. Sodium fraction excretion rate in nocturnal enuresis correlates with nocturnal polyuria and

osmolality. J Urol 2004；171：2567‒2570.

20） Rittig S, Schaumburg HL, Siggaard C, et al. The circadian defect in plasma vasopressin and urine output is related to desmopressin

response and enuresis status in children with nocturnal enuresis. J Urol 2008；179：2389‒2395.

21） Aceto G, Penza R, Coccioli MS, et al. Enuresis subtypes based on nocturnal hypercalciuria：a multicenter study. J Urol 2003；170：1670‒1673.

22） De Guchtenaere A, Vande Walle C, Van Sintjan P, et al. Nocturnal polyuria is related to absent circadian rhythm of glomerular filtra-

tion rate. J Urol 2007；178：2626‒2629.

23）赤司俊二，大友義之．24時間排尿記録による夜尿症病型分類．夜尿症研究 2004；9：31‒36． 24） Yeung CK, Chiu HN, Sit FK. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol

1999；162：1049‒1054.

25） Van Hoeck K, Bael A, Lax H, et al. Urine output rate and maximum volume voided in school‒age children with and without noctur-

nal enuresis. J Pediatr 2007；151：575‒580.

26） Nørgaard JP, Hansen JH, Nielsen JB, et al. Nocturnal studies in enuretics. A polygraphic study of sleep‒EEG and bladder activity.

Scand J Urol Nephrol Suppl 1989；125：73‒78.

27） Nørgaard JP, Hansen JH, Wildschiøtz G, et al. Sleep cystometries in children with nocturnal enuresis. J Urol 1989；141：1156‒1159.

28） Broughton RJ. Sleep disorders：disorders of arousal? Enuresis, somnambulism, and nightmares occur in confusional states of

arousal, not in“dreaming sleep”. Science 1968；159：1070‒1078.

29） Wille S. Nocturnal enuresis：sleep disturbance and behavioural patterns. Acta Paediatr 1994；83：772‒774.

30） Nevéus T, Hetta J, Cnattingius S, et al. Depth of sleep and sleep habits among enuretic and incontinent children. Acta Paediatr

文献

総論1　― 9

1999；88：748‒752.

31） Yeung CK, Diao M, Sreedhar B. Cortical arousal in children with severe enuresis. N Engl J Med 2008；358：2414‒2415.

32） Nevéus T, Stenberg A, Läckgren G, et al. Sleep of children with enuresis：a polysomnographic study. Pediatrics 1999；103：1193‒1197.

33） Iscan A, Ozkul Y, Unal D, et al. Abnormalities in event‒related potential and brainstem auditory evoked response in children with

nocturnal enuresis. Brain Dev 2002；24：681‒687.

34） Freitag CM, Röhling D, Seifen S, et al. Neurophysiology of nocturnal enuresis：evoked potentials and prepulse inhibition of the

startle reflex. Dev Med Child Neurol 2006；48：278‒284.

35） Watanabe H, Azuma Y. A proposal for a classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroen-

cephalography and cystometry. Sleep 1989；12：257‒264.

36） Järvelin MR, Vikeväinen‒Tervonen L, Moilanen I, et al. Enuresis in seven‒year‒old children. Acta Paediatr Scand. 1988；77：148‒153.

37） Hublin C, Kaprio J, Partinen M, et al. Nocturnal enuresis in a nationwide twin cohort. Sleep 1998；21：579‒585.

38） Eiberg H, Berendt I, Mohr J. Assignment of dominant inherited nocturnal enuresis（ENUR1）to chromosome 13q. Nat Genet 1995；10：354‒356.

39） Arnell H, Hjalmas K, Jagervall M, et al. The genetics of primary nocturnal enuresis：inheritance and suggestion of a second major

gene on chromosome 12q. J Med Genet 1997；34：360‒365.

40） Eiberg H. Total genome scan analysis in a single extended family for primary nocturnal enuresis：evidence for a new locus（ENUR3）for primary nocturnal enuresis on chromosome 22q11. Eur Urol 1998；33（Suppl3）：34‒36.

41） Longstaffe S, Moffatt ME, Whalen JC. Behavioral and self‒concept changes after six months of enuresis treatment：a randomized,

controlled trial. Pediatrics 2000；105：935‒940.

42）金子一成．夜尿症．日本小児腎臓病学会編．小児腎臓病学．東京：診断と治療社，2012：375‒380． 43）西　美和．夜尿症の診断と治療―日本の小児科夜尿症専門医による病型分類と治療手順．外来小児 2013；16：332‒338． 44）渡辺　泱，河内明宏．夜尿症．泌外 1998；11：217‒220． 45）渡辺　泱，河内明宏．夜尿症の新しい考え方．明治鍼灸医 1998；23：1‒6． 46） Koff SA. Estimating bladder capacity in children. Urology 1983；21：248.

47） Hamano S, Yamanishi T, Igarashi T, et al. Evaluation of functional bladder capacity in Japanese children. Int J Urol 1999；6：226‒228.

48） Rittig S, Kamperis K, Siggaard C, et al. Age related nocturnal urine volume and maximum voided volume in healthy children：reappraisal of International Children’s Continence Society definitions. J Urol 2010；183：1561‒1567.

10 ―　2．疫学，予後

夜尿症の頻度（有病率）と経過 2総論

　小児の夜尿症（nocturnal enuresis：NE）の頻度（有病率）は小学校入学時に 10%超といわれている．しかし，その頻度（%）は地域や報告者により様々であり，幅がある．　欧米の報告1～3）から頻度をみると，5歳 16%，6歳 13%，7歳 10%，8歳 7%，10歳 5%，12～14歳 2～3%，15歳を超えて 2～3%であった．したがって就学開始時のNEの頻度は 10%

を超えると考える（図 1）4）．　アジアでみると，香港では回答率 78.6%（16,512例/21,000例）の報告5）から頻度は 5歳16.1%，9歳 3.14%，19歳 2.2%であった．また，夜尿の頻度と有病率の推移（図 2）5）から，夜尿頻度の多い患者はNEが長引くことが示唆される．インドの報告6）では無作為抽出で就学者（6～12歳）1,212例の対象の頻度は 12.6%であった．　一方，日本における NE患者の頻度7,8）は，小学校の児童 3,919例中 6.7%，5～11歳の小児6,921例中 14.7%，小学校と幼稚園の児童 2,033例中 9.4%であった．また，5,282例の調査では 7歳で 8.8%，7～12歳で 5.9%というデータがある．一般的に就学直前の 5～6歳で約 20%，小学校低学年では約 10%台で，10歳を超えても 5%前後みられる．中学校時代に 1～3%まで減るが，まれながら成人になっても NEが継続することが報告9）されている．　これらの頻度より NEは決して珍しい疾患ではないといえる．直接生命にかかわる疾患で

　図 1　　単一症候性夜尿症の疫学と転帰（Nevéus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluation of and treatment for monosymptom-

atic enuresis：a standardization document from the International Childrenʼs Conti-

nence Society. J Urol 2010；83：441⊖447より）

時々の夜尿連日の夜尿

22（歳）

（%）

有病率

年齢

14

12

10

8

6

4

2

020181614121086420

総論2　― 11

ないため，小児科医・泌尿器科医の受診まで至らずに自然軽快する場合，初診のタイミングが遅れる場合も想定されるため，頻度は報告以上の可能性がある．初診のタイミングが遅れる理由に，日本人の場合は夜尿・尿の相談は「恥ずかしい」「隠したい」「恥」などの気持ちがあることや，NEに遺伝傾向があるため保護者自身のNEの経験に基づいて経過観察していることが考えられる．　小児の NEの経過では，自然治癒の時期は女性のほうが早く，治癒のピークは 10～11歳とされる．一方，男性の治癒のピークは 12～14歳と，女性より思春期発来同様に 2～3年遅れる傾向がある．前述のように成人になっても NEが継続することがまれにある．　NEの経年齢的な自然消失率は毎年約 15～17%と報告10）されている．しかし，生活指導をはじめとする治療介入により，自然経過に比べて治癒率を 2～3倍，高めることができ，治癒までの期間も短縮する．1年後の治癒率は未介入の場合が 10～15%に対し，治療介入例は約50%が治癒する9）．すなわち，治療により NEからの解放が 2年以上短縮できる計算である．　最近，小児期の NEと成人の尿失禁や夜間多尿の関連を示唆する報告11,12）がある．30～59

歳の無作為抽出の女性の 2,613名の回答から，17%に現在，尿失禁があり，このうち 6.5%に小児期の NEの既往がある．また，夜尿症患者をもつ 250名の母親が対象の調査で小児期の夜尿と成人期の夜間多尿との関連性を示唆する報告13）もある．　このことより小児期の NEの頻度と経過において，いったん症状がなくなったとしても成人期以降に出現する排尿異常との関連性についての研究成果が待たれる．

　図 2　　夜尿の頻度と有病率の推移（Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, et al. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between

children and adolescents：a critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int 2006；97：1069⊖1073より）

19（歳）

（%）

有病率

年齢

18

16

14

12

10

8

6

4

2

05 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

週3日未満の夜尿週3～6日の夜尿週7日の夜尿

12 ―　2．疫学，予後

1） Fergusson DM, Horwood LJ, Shannon FT. Factors related to the age of attainment of nocturnal bladder control：an 8‒year longitu-

dinal study. Pediatrics 1986；78：884‒890.

2） Bakker E, van Sprundel M, van der Auwera JC, et al. Voiding habits and wetting in a population of 4,332 Belgian schoolchildren

aged between 10 and 14 years. Scand J Urol Nephrol 2002；36：354‒362.

3） Howe AC, Walker CE. Behavioral management of toilet training, enuresis, and encopresis. Pediatr Clin North Am 1992；39：413.



5） Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, et al. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents：a

critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int 2006；97：1069‒1073.

6） Srivastava S, Srivastava KL, Shingla S. Prevalence of monosymptomatic nocturnal enuresis and its correlates in school going chil-

dren of Lucknow. Indian J Pediatr 2013；80：488‒491.

7）河内明宏，渡辺　泱，中川修一，他．正常児および夜尿児の膀胱容量・夜間　尿量および夜間の排尿行動に関する調査研究．日泌会誌 1993；84：1811‒1820．

8） Kajiwara M, Inoue K, Kato M, et al. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children：An epidemiological study. Int J Urol

2006；13：36‒41.

9）赤司俊二．長期治療解析例による初診時臨床所見スコアー化の試みと治療予後の推定．夜尿症研究 2009；14：29‒34． 10） Forsythe WI, Redmond A. Enuresis and spontaneous cure rate：study of ll29 enuretics. Arch Dis Child 1974；49：259‒263.

11） Akashi S, Tomita K. The impact of a history of childhood nocturnal enuresis on adult nocturia and urgency. Acta Paediatr 2014；103：e410‒415.

12） Goessaert AS, Schoenaers B, Opdenakker O, et al. Long‒term followup of children with nocturnal enuresis：increased frequency of

nocturia in adulthood. J Urol 2014；191：1866‒1870.

13） Foldspang A, Mommsen S. Adult female urinary incontinence and childhood bedwetting. J Urol 1994；152：85‒88.

文献

総論3　― 13

夜尿症の初期診療 3総論

　夜尿症（nocturnal enuresis：NE）の診療にあたっては，①病歴の詳細な問診，②身体診察，③尿検査の 3点が必須である1～3）．　この時点で最も重要なことは，総論 1で述べたような，便秘症や遺糞症などの消化管の障害，膀胱機能障害，または夜尿をきたす器質的疾患の有無の評価である．必要に応じて，他の検査を行う（CQ2，3，4参照）．

病歴の詳細な問診4～6）

　以下の点に留意した問診が必要である（図 1）．①6か月以上夜尿が解消していた時期があったか．

6か月以上夜尿が解消していた時期があれば，二次性 NEと判断して，管理が必要である．家庭生活や学校など社会生活全般（両親の離婚，学校でのいじめなど）について問診する．

I．初診時に行うこと

1

� 名前（　　　　　）（　　歳）（男・女）

□　本人・保護者ともに治療を望まれていますか

□　�これまでずっと夜尿が継続していますか，それとも，6か月以上夜尿が�なかった期間はありましたか

□　便秘はありますか

□　�昼間のお漏らし（ちびること：軽い尿漏れ）はありますか

□　多飲・多尿はありますか

□　排尿時痛はありますか

□　�夕食時間（　：　），就寝時間（　：　），起床時間（　：　）

□✓該当する項目にチェック，ご記入いただき，当院スタッフに渡してください

　図 1　　夜尿の状態の問診事項

14 ―　3．診療

②夜尿の頻度とパターンはどうなっているか（表 1）．③ トイレを怖がらないか，トイレが寝室から行きにくい場所にないか，暗くして寝るのを怖がらないか．

④NEの家族歴はないか⑤これまでの NEの治療歴はないか　保護者が毎晩，児を排尿のために起こしていないか1）．すでに薬物治療やアラーム療法が行われており，奏効していない場合は，適切に行われていたかを聴取する1）．

⑥ 本人と家族が夜尿のためにどれほど困っているか．困っていない患者では治療に難渋するリスクが高い4）．

a．膀胱機能障害の有無のスクリーニングとしての質問①昼間尿失禁やそれを疑わせる臨床症状はないか．　・パンツに尿をちびるか．　・それは排尿前か，排尿後か．　・ズボンやスカートまで濡れるほどパンツにびっしょりと尿が漏れるか．　・1日に漏れる回数は何回か．　・ときどき漏れるか，毎日漏れるか．　・3歳半を過ぎても昼間尿失禁を認めるか．　・尿意切迫（urgency），尿こらえ姿勢（holding maneuvers），断続排尿（intermittency），微弱尿

線（weak stream），腹圧をかけての排尿（straining）などの症状はみられるか．　　 → 過活動膀胱（overactive bladder：OAB），非単一症候性夜尿症（non‒monosymptomatic

nocturnal enuresis：NMNE）や神経系の器質的疾患を考慮する．②排尿回数が多すぎないか．　　→ 8回以上ある場合，OABを疑う．③排尿回数が少なすぎないか．　　→ 3回以下の場合は，排尿障害を疑う．④突然，我慢できないような尿意が生じるか．　　→ あれば OABを疑う．⑤ 尿こらえ姿勢（踵を会陰部に押しつける姿勢（図 2a），脚を交差させて排尿を抑制する姿勢

　表 1　　夜尿の特徴

・�1 週間あるいは 1か月の夜尿の日数．

・一晩あたりの夜尿の回数．

・�1回の夜尿の量（びっしょりか，湿る程度か）．

・何時頃に夜尿があるか．

・�夜尿をしたら覚醒できるか．

総論3　― 15

（図 2b），つま先立ちするなど）がみられるか．　　→ 排尿障害を疑う．⑥排尿のために圧迫が必要か（排尿のために腹圧を強くかける必要があるか）．　　→ 排尿障害を疑う．⑦排尿が中断してしまい，何回かに分けての排尿となるか．　　→ 排尿障害を疑う．⑧尿路感染症の既往があるか．⑨腎臓，尿路，脊髄の疾患や先天的異常はあるか．

b．併存症を有するかのスクリーニングとしての質問① 排便の状態について（排便についての質問は，保護者にだけではなく，必ず本人にも行う1））．　・便秘はないか（週に 3回以下の排便ではないか）．　・（排便後にちゃんと肛囲の汚れを拭き取ったにもかかわらず）パンツに便が付着しないか．　　 → 陽性であれば治療抵抗性の可能性がある．器質的異常のない便秘であれば，便秘を解

消することにより夜尿が軽快する可能性がある．② 心理学的・行動学的・精神科的問題はないか．注意欠如・多動性障害（attention‒deficit/

hyperactivity disorder：ADHD）や自閉症スペクトラムの可能性はないか．　　→ 陽性であれば治療抵抗性の可能性がある．③運動障害・学習障害・発達障害の既往はないか．　　→ 必要に応じてスクリーニングの質問票を用いる．④ 睡眠時無呼吸（いびきの有無），糖尿病，尿路感染症，歩行障害・神経学的障害はないか．

c．飲水習慣の質問① 水分摂取の量と種類はどうか（水分摂取が夕方から夜に偏っていないか，カフェイン入りの飲料の摂取状況）．

　図 2　　尿こらえ姿勢

16 ―　3．診療

②喘息に対してテオフィリン製剤は使われていないか．③夜間にコップ 1杯以上の水分を摂取するか．④夜間就眠中に起きて水分を摂取するか．　　→ 糖尿病，腎臓病，心因性多飲などを鑑別する．

飲水・排尿記録

　最低 2日間（48時間）の飲水と排尿の記録は必要である．夜尿の有無，昼間尿失禁の有無，その他の下部尿路症状（lower urinary tract symptoms：LUTS）・排便状態などの記録が最低 1週間は必要であり1），特に NMNEの小児では重要である．　次の情報が必要となってくる．①起床から就寝までの間の排尿した時間．②①における毎回の排尿量．　　→ 機能的膀胱容量の評価ができる．③LUTSの有無（排尿開始と排尿中断が困難か，ちびりはないか，残尿感はないか）．

身体診察4,5）

　一次性の単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）では身体所見に問題はみられない場合が多いが，器質的疾患の有無を確認するために以下の身体所見をとることは重要である．①成長障害（身長・体重）や高血圧はないか．　　→ あれば腎疾患の存在を示唆．②扁桃肥大や睡眠時無呼吸を疑わせる症状はないか．③昼間にパンツに尿のちびりはないか．④腹部に便塊を触知しないか．　　→ あれば便秘症・遺糞症を示唆．⑤ 仙尾部領域の体表異常（異常な発毛や陥凹），脊髄脂肪腫，会陰部や下肢に神経学的異常はないか．

　　→ あれば潜在性の脊髄障害を疑う．⑥ 膀胱の打診や触診で残尿の疑いはないか．排尿に時間を要したり，排尿後のちびりがあったり，断続的な排尿がみられないか．

　　→ あれば後部尿道弁（posterior urethral valve：PUV）などの泌尿器異常を疑う．⑦女児で，持続的にパンツが湿っていないか．　　→ あれば異所性尿管を疑う．⑧尿道下裂・包茎や陰唇癒合はないか．

尿検査

　NEの全例で尿検査は施行すべきである1）．尿比重を含む尿検査によって，糖尿病，尿崩症（diabetes insipidus：DI），水中毒，潜在的な尿路感染症のスクリーニングができる2）．DIと水中毒の鑑別のためには，早朝尿の尿検査を行う（比重が 1.010以下では異常）．

2

3

4

総論3　― 17

　白血球尿や亜硝酸塩尿が陽性でない限り，尿培養検査は必要でない．

画像検査

　腹部超音波検査と排尿時膀胱尿道造影などの画像検査は，重症な昼間尿失禁がある場合や，尿路感染症の既往があるにもかかわらずこれまで画像検査が行われていない場合，先天性の泌尿器異常の症状がある場合に施行する1,2,7,8）．　腹部超音波検査は，膀胱壁の肥厚と排尿後の残尿の評価に有用である．　腹部 X線検査は，腸管内の宿便の有無と程度の評価に有用である．　脊髄MRI検査は，腰背部の脊髄の異常が示唆される患者では適応がある9）．

　MNEは基本的にはプライマリ・ケア医での治療が可能である10）．　しかしMNEの治療抵抗例，毎晩夜尿がある例，NMNE，発達障害・ADHD・学習障害・行動障害・情緒障害を有する小児，内臓疾患・神経疾患を有する小児，保護者が NEの治療に対応ができず，否定的な状況の場合などでは，夜尿症の診療を専門とする医師への紹介が望ましい1,3）．

1） Nevéus T, Eggert P, Evans J, M, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis：a standardization document from

the International Children’s Continence Society. J Urol 2010；183：441‒447.

2） Robson WL. Clinical practice. Evaluation and management of enuresis. N Engl J Med 2009；360：1429‒1436.

3） National Institute for Health and Care Excellence. Nocturnal enuresis-the management of bedwetting in children and young people.

www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=51367（accessed on February 28, 2016）. 4） Tu ND, Baskin LS, Amhym AM. Nocturnal enuresis in children：etiology and evaluation. Up To Date. http://www.uptodate.com/

contents/nocturnal‒enuresis‒in‒children‒etiology‒and‒evaluation（accessed on December 21, 2015） 5） Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr 2012；171：

971‒983.

6） Paediatric Society New Zealand. Nocturnal Enuresis“Bedwetting”2005. http://www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/Enure

sisguidelinefinalendorsed.pdf（accessed on November 25, 2015）. 7） Rushton HG. Evaluation of the enuretic child. Clin Pediatr（Phila）1993；Spec No：14‒18.

8） Kovacevic L, Wolfe‒Christensen C, Mirkovic J, et al. Renal bladder ultrasound evaluation in monosymptomatic primary nocturnal

enuresis：is it really necessary? Pediatr Nephrol 2014；29：1189‒1194.

9） Pippi Salle JL, Capolicchio G, Houle AM, et al. Magnetic resonance imaging in children with voiding dysfunction：is it indicated?

J Urol 1998；160：1080‒1083.

10） Tu ND, Baskin LS. Nocturnal enuresis in children：management. Up To Date. http://www.uptodate.com/contents/nocturnal‒enuresis‒in‒children‒management（accessed on December 21, 2015）

5

II．初期治療

文献

18 ―　3．診療

夜尿症の治療総論 4総論

　夜尿症（nocturnal enuresis：NE）の治療指針については，本学会1）と国外の三つの団体から発信2～4）されている．また日本でも夜尿症の診療を専門とする医師による治療が確立され，それらに基づいて治療が行われてきた5～7）．　NEの治療は，表 1の五つに分類される．

　生活指導については，CQ5の項に記載した．

　行動療法については，Caldwellらの詳細な検討が 2013年に報告8）されている．このシステマティックレビューでは，①夜尿がなかった日にご褒美②水分摂取制限③膀胱への蓄尿量の増大を目的とした膀胱訓練（CQ6参照）④夜間に起こす，あるいは，トイレに連れて行って排尿（参考 2参照）　などの行動療法を行った 1,643例の NE患者を含む 16の臨床研究の解析が示された．これらの行動療法は，無治療よりは効果があったが，アラーム療法や薬物治療にまさるものではなく，この 4種類の治療間に効果の差はみられなかった．

I．生活指導

II．行動療法

　表 1　　夜尿症の治療

①生活指導（general lifestyle advice）（CQ5参照）

②行動療法（motivational therapy）3,4,8）

③アラーム療法

④薬物治療

⑤その他

総論4　― 19

夜尿がなかった日にご褒美

　排尿日誌（図 1）を記録することによって治療のやる気を高められる．最初のご褒美は，夜尿がなかったことよりもむしろ，あらかじめ決めておいた行為（たとえば，就寝前にトイレに行ったこと）に対して与えられる3）．　引き続いて，あらかじめ決めておいた少し大きなご褒美を，前述の行為が長続きしているときや，その後，夜尿なしが続いた場合に与える（カレンダーにうまくいった日にはステッカーを貼り，7日連続の成功にて本を買ってあげるなど）．　また以前に達成したご褒美を取り上げるなどのペナルティーは逆効果である9）．　本治療は，夜尿が毎晩ではない若年者（5～7歳）にはよい第一選択の治療である3,8,10）．25%

の NE患者で効果がみられ（連続 14日間夜尿なし），70%以上の NE患者において夜尿日数が80%以上減少すると報告11,12）されている．再発（2週間で3日以上の夜尿）率は約5%である13）．　Caldwellらのシステマティックレビューによれば，カレンダーにステッカーを貼るといったご褒美により，対照群と比べて，夜尿日数の減少と，治療終了後に 14日間連続の夜尿消失率の有意な改善がみられた8,14,15）．ご褒美と認知療法（夜間に患者を起こしてトイレに連れて行く）を比較すると，夜尿日数の減少では差はみられなかったが，治療終了後の改善率や再発率は，認知療法のほうがまさっていたとされている15）．

水分摂取制限

　NEにおける水分摂取制限の効果に関してのランダム化比較試験（randomized controlled

trial：RCT）論文は，Bhatiaらのもの16）のみである．この論文では，水分摂取制限に加えて，就寝 1時間後に患者を一度起こすという罰則的習慣をやめるという行動療法を，イミプラミン内服治療併用群とプラセボ群とで比較したものであり，水分摂取制限自体の効果の評価はできていない．　海外のガイドラインでは，①夜は，特に糖を多く含んだり，カフェインを含む飲料の摂取は控える．② 1日の水分摂取は，朝から午後の早い時間に重点的に摂る．夜は水分やたんぱくなどの溶質の摂取は最低限にする．

と水分摂取制限を推奨している2～4）．　NE患者は，1日水分摂取量の 40%を午前中（7時～12時），さらに 40%を午後（12時～17

1

2

月／日／／／／／／／ 1 週間の合計

昼間日中の失禁あり・なしあり・なしあり・なしあり・なしあり・なしあり・なしあり・なしあり　日なし　日

がまん尿量（mL）

就寝中

夜尿あり・なしあり・なしあり・なしあり・なしあり・なしあり・なしあり・なしあり　日なし　日

紙パンツへ漏れた尿量（g）

起床時の尿量（mL）

合計

　図 1　　排尿日誌の 1例

20 ―　3．診療

時）に摂り，夜（17時以降）は20%に留めることを推奨するエキスパートオピニオンがある17）．朝や午後の早いうちに水分摂取を増やすことによって，夜の水分の摂取欲求を有意に減らすことができる．日中に水分摂取をせずに夜間の水分摂取制限のみをかけると，1日の必要水分量の摂取ができず，かつ，夜間の水分摂取制限も奏功しない．

　行動療法を3～6か月行っても夜尿の改善がみられない場合，積極治療の併用を考慮する10）．　昼間尿失禁を伴っている場合［非単一症候性夜尿症（non‒monosymptomatic nocturnal enure-

sis：NMNE）］は，昼間尿失禁の治療を NE治療に先行して行う18）．　NEの積極治療は，①アラーム療法か，②デスモプレシン治療が第一選択である18）．アラーム療法は，治療に積極的で治療内容を理解した家族に適しており，デスモプレシン治療は，アラーム療法に消極的な家族，最近アラーム療法を適切に行ったにもかかわらず効果が得られなかった家族で選択する18）．　英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence：NICE）のガイドラインでは，アラーム療法は，特に，夜尿の頻度が 1週間に 1～2日未満と少ない場合，保護者が NEの治療に向き合うことが困難な場合，保護者が NE患者に対して怒りを示したり，責めたりする場合は，不適当だろうと提示している3）．　昼間の機能的膀胱容量や，夜尿をきたした日の夜間尿量の記録があり，機能的膀胱容量が過少［EBC（30＋30×年齢，mL）の 65%未満］で，夜間多尿（EBCの 130%以上）がない症例は，デスモプレシン治療の効果が乏しいと推定される18）．　アラーム療法か，デスモプレシン治療で効果がみられなかった場合，もう一方の治療を試み，排尿日誌を記録していなかった NE患者には作成をさせる．デスモプレシンによる初期治療での効果が乏しかった症例でも，夜間多尿がみられる場合は，アラーム療法との併用で成功率が向上する18）．

　アラーム療法は，就眠中の排尿を気づかせ，覚醒してトイレに行くか，我慢できるようにすることで，夜尿をしないようにする治療である3）．本治療は，約 2/3の患者で有用とされている19）が，夜間多尿の患者より，覚醒困難の患者のほうがより有効と考えられている3）．治療により，夜間の膀胱の蓄尿量が増えることが治療効果を生むメカニズムの一つと考えられている20）．

適応

　アラーム療法は，飲水や排尿についての指導や適切なご褒美にて夜尿が改善しない場合の第一選択の治療である2）．　アラーム療法は，週に 3回以上夜尿がみられる頻回の NE患者で，かつ，本人と家族もモチベーションが高い場合に効果がよい2,3）．NE患者の能力・やる気・アラームへの理解次第

III．積極治療

IV．アラーム療法

1

総論4　― 21

では 7歳未満の NE患者にも使用できる．アラーム療法の成功のためには，NE患者がアラームの音か振動，あるいは家族の介助で起きなくてはならない．導入前にこれが可能か試してみるとよい21）．　表 2の場合は，他の治療を考慮する3）．

アラーム療法の実際（図 2）　毎晩就寝時に，NE患者自身がアラームをテストする．音（あるいは振動）を頭に浮かべ，就寝中にアラームが作動したら，その後 1～2分で起こることを詳細にシュミレーションする2,3,22）．① NE患者はアラームを止め，起き，トイレで残りの排尿を済ませる（アラームは NE患者自身が止めること）．

② 治療を開始した時点では，NE患者は時折覚醒が困難であるが，アラームが鳴った際に，保護者が NE患者を起こすことで解消していく．

2

　図 2　　アラーム機器の装着模式図日本ではコードレスのアラームも発売されている．

　表 2　　アラーム療法が第一選択治療となりにくい例

①短期間での夜尿の改善が目標である場合

②NE患者か家族がアラーム療法を望まない場合

③夜尿の回数が週に 1～2回の場合

④保護者が夜尿治療の重荷に対処することが精神的に困難な場合

⑤保護者がNE患者に対して怒りを示したり，消極的であったり，患者を責める場合

22 ―　3．診療

③ NE患者が完全に覚醒することと，何が起きているのかを認識することが，アラーム療法の成功には重要である．

④NE患者が寝室に戻る．⑤NE患者がリネンと下着やパジャマを替える．⑥NE患者が，アラームのセンサーをまずは湿った布で，続いて乾いた布で拭きとる．⑦ NE患者がアラームを再度セットして，眠りにつく（欧米のエキスパートコメントで推奨されているが，一晩で 1回アラーム治療を行うことと，複数回のアラーム治療を行うことの治療成績の差についての報告は現時点では得られていない）．

⑧リネンや着替えはベッドの近くに用意しておく．⑨ 保護者がアラームで NE患者が起きるのを助ける必要があり，患者にベッドのリネンの交換を指導する．

⑩成功した日，失敗した日の日誌をつける．⑪成功した日や失敗しても対応がうまくいった日には，それを褒める．⑫失敗した日にペナルティーを設ける（ご褒美を取り上げる）ことは逆効果である9）．⑬アラーム療法開始後 1～2週間で外来か電話でフォローを行うことが望ましい3,23）．⑭ アラーム療法の早期効果が良好（漏れが減ってきた，アラームにて覚醒できるようになってきた，早朝にアラームが鳴るようになってきた，一晩でのアラーム作動回数が減ってきた，夜尿日数が減ってきた）であれば，治療は継続する．

　NE患者が最低限 14日間連続で夜尿が消失するまで，アラーム療法は続ける3,13）．これには，5～24週間，おおむね 12～16週間要する13）．　アラーム療法を 3か月行い，完全に夜尿が消失しない（14日間連続で夜尿が消失しない）が，夜尿日数が減っているならば，アラーム療法は続行する3）．またアラーム療法を 3か月行い，全く効果がみられないならば別の治療を考慮する．　再発時（2週間で 3回以上の失敗）にはアラーム療法を再度行う．アラーム療法中止後の再発では，1回目の治療により準備ができているので，たいていより早い効果が得られる．　再発のリスクを軽減するためには，オーバーラーニングがよいとされている2）．これはアラーム療法で，夜尿が消失した時点で，睡眠 1時間前に飲水量を増やしてアラーム療法を続行するというものである．これを 1か月行って再発がないことを確認してアラーム療法を終了する．

問題点

　約 30%の NE患者が，装着の違和感，他の家族の反対，覚醒できないなどの理由で，アラーム療法からドロップアウトしてしまう21,24,25）．　アラームの作動不良，誤作動，NE患者が起きられない，他の家族の協力が得られない，アラームの操作がむずかしく継続できないなどの治療上の問題点がある26）．

3

総論4　― 23

　（薬物治療は総論 5を参照されたい）　催眠療法（hypnosis），鍼治療（acupuncture），カイロプラクティク（chiropractic），ホモトキシコロジー（homotoxicology）は NEに有用であったとする小規模の臨床研究はある3,23）が，現時点では治療方法としては確立されていない．・催眠療法は小規模 RCTが 1例あり，イミプラミンと同等に効果があり（RR 0.95，0.68～

1.32），中止後の再発率はより低い（RR 0.08，0.01～0.56）ことが示されている26）．また鍼治療のシステマティックレビューでは，デスモプレシンと同等に効果があることが示されている27）．

・カイロプラクティクは RCTが 2例あるが，夜尿への有効性については一定の見解が得られていない28,29）．・ホモトキシコロジー処方は RCTが 1例あり，プラセボと比べて NEに有効であったが，デスモプレシンには及ばなかった30）．

・治療抵抗性の症例に対して，経皮的（後）脛骨神経刺激療法（percutaneous tibial nerve stimula-

tion：PTNS）と干渉波電気刺激療法（interferential electrical stimulation therapy）の有用性が近年報告された31,32）が，治療終了後の再発が多く，今後の検討が必要である．

　治療の効果の指標は，現在 ICCSより提唱されたもので統一されている33,34）．

初期効果（initial success）

①無効（non response：NR）：治療開始後，夜尿回数が 0～49%減少②有効（partial response：PR）：治療開始後，夜尿回数が 50～99%減少③ 著効（complete response：CR）：治療開始後，夜尿回数が 100%減少，または 1か月で 1回未満に減少

長期効果（long⊖term success）

①再発（relapse）：治療中止後，1か月で 1回以上の夜尿が再出現②寛解維持（continued success）：治療中止後 6か月間「再発」なし③完治（complete success）：治療中止後 2年間「再発」なし　ニュージーランド小児科学会の 2005年の診療ガイドラインで取り上げている4），「16週間の治療期間内にて 14日間連続で夜尿がなかった」ものを「成功（initial success）」とし，そこまで到達できないものを「不成功（lack of success）」とする35）評価も汎用される．

1）日本夜尿症学会ガイドライン作成委員会（河内明宏，津ヶ谷正行，相川　務，赤司俊二）．日本夜尿症学会―夜尿症診療のガイドライン．夜尿症研究 2005；10：5‒13．

V．その他の治療

VI．治療効果の評価

1

2

文献

24 ―　3．診療



3） National Institute for Health and CareExcellence. Nocturnal enuresis：the management of bedwetting in children and young people.

http://www.nice.org.uk/guidance/cg111/evidence/full‒guideline‒136241965（accessed on November 25, 2015）. 4） Paediatric Society New Zealand. Nocturnal Enuresis“Bedwetting”2005. http://www.paediatrics.org.nz/files/guidelines/Enure

sisguidelinefinalendorsed.pdf（accessed on November 25, 2015）. 5） Kaneko K. Treatment for nocturnal enuresis：the current state in Japan. Pediatr Int 2012；54：8‒13.

6）金子一成．夜尿症．日本小児腎臓病学会編．小児腎臓病学．東京：診断と治療社，2012：375‒380． 7）西　美和．夜尿症の診断と治療―日本の小児科夜尿症専門医による病型分類と治療手順．外来小児 2013；16：332‒338． 8） Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database

Syst Rev 2013；19：7：CD003637.

9） van Londen A, van Londen‒Barentsen MW, van Son MJ, et al. Arousal training for children suffering from nocturnal enuresis：a 2

1/2 year follow‒up. Behav Res Ther 1993；31：613‒615.

10） Cendron M. Primary nocturnal enuresis：current. Am Fam Physician 1999；59：1205‒1214.

11） Marshall S, Marshall HH, Lyon RP. Enuresis：an analysis of various therapeutic approaches. Pediatrics 1973；52：813‒817.

12） Schmitt BD. Nocturnal enuresis：an update on treatment. Pediatr Clin North Am 1982；29：21‒36.

13） Rushton HG. Nocturnal enuresis：epidemiology, evaluation, and currently available treatment options. J Pediatr 1989；114：691‒696.

14） Ronen T, Rahav G, Wozner Y. Self‒control and enuresis. Journal of Cognitive Psychotherapy：An International Quarterly 1995；9：249‒258.

15） van Dommelen P, Kamphuis M, van Leerdam FJ, et al. The short‒ and long‒ term effects of simple behavioral interventions for

nocturnal enuresis in young children：a randomized controlled trial. J Pediatr 2009；154：662‒666.

16） Bhatia MS, Dhar NK, Rai S, et al. Enuresis：an analysis of 82 cases. Indian J Med Sci 1990；44：337‒342.

17） Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. Pediatr Clin North Am 2001；48：1461‒1488.

18） Nevéus T. Nocturnal enuresis‒theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol 2011；26：1207‒1214.

19） Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2005；CD002911.

20） Oredsson AF, Jørgensen TM. Changes in nocturnal bladder capacity during treatment with the bell and pad for monosymptomatic

nocturnal enuresis. J Urol 1998；160：166‒169.

21） Schmitt BD. Nocturnal enuresis. Pediatr Rev 1997；18：183‒190.

22） Harari MD, Moulden A. Nocturnal enuresis：what is happening? J Paediatr Child Health 2000；36：78‒81.

23） Huang T, Shu X, Huang YS, et al. Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane

Database Syst Rev 2011；12：CD005230.

24） Hanks JW, Venters WJ. Nickel allergy from a bed‒wetting alarm confused with herpes genitals and child abuse. Pediatrics 1992；90：458‒460.

25） Berg I, Forsythe I, McGuire R. Response of bedwetting to the enuresis alarm. Influence of psychiatric disturbance and maximum

functional bladder capacity. Arch Dis Child 1982；57：394‒396.

26） Banerjee S, Srivastav A, Palan BM. Hypnosis and self‒hypnosis in the management of nocturnal enuresis：a comparative study with

imipramine therapy. Am J Clin Hypnos 1993；36：113‒119.

27） Bower WF, Diao M. Acupuncture as a treatment for nocturnal enuresis. Auton Neurosci 2010；157：63‒67.

28） Leboeuf C, Brown P, Herman A, et al. Chiropractic care of children with nocturnal enuresis：a prospective outcome study. J Manip-

ulative Physiol Ther 1991；14：110‒115.

29） Reed WR, Beavers S, Reddy SK, et al. Chiropractic management of primary nocturnal enuresis. J Manipulative Physiol Ther 1994；17：596‒600.

30） Ferrara P, Marrone G, Emmanuele V, et al. Homotoxicological remedies versus desmopressin versus placebo in the treatment of

enuresis：a randomised, double‒blind, controlled trial. Pediatr Nephrol 2008；23：269‒274.

31） Raheem AA, Farahat Y, El‒Gamal O, et al. Role of posterior tibial nerve stimulation in the treatment of refractory monosymptomatic

nocturnal enuresis：a pilot study. J Urol 2013；189：1514‒1518.

32） Lee HE, Park K. Efficacy of salvage interferential electrical stimulation therapy in patients with medication‒refractory enuresis：a

pilot study. Int Neurol J 2013；17：139‒144.


lescents：report from the Standardisation committee of the Continence Society. J Urol 2006；176：314‒324.


cents：update report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2014；191：1863‒1865.

35） Butler RJ. Establishment of working definitions in nocturnal enuresis. Arch Dis Child 1991；66, 267‒271.

総論5　― 25

夜尿症の薬物治療 5総論

　尿の濃縮は主としてヒトの抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）であるバソプレシン（arginine vasopressin：AVP）により，腎の遠位尿細管/集合管で行われる1,2）．バソプレシンはこの部位の V2受容体に作用して，水チャネルを介して，尿を濃縮して尿量を減じる3,4）．　デスモプレシン（1‒deamino‒8‒D‒arginine‒vasopressin：DDAVP）は，1967年に Zaoralらによって合成され，スウェーデンのフェリング AB社で開発された，バソプレシンの誘導体である5）．バソプレシンの 1位のアミノ酸を脱アミノ化し，さらに 8位の L‒アルギニンを D‒アルギニンに置換した合成ペプチドである6）（図 1）．　この化学修飾によって，デスモプレシンはバソプレシン V1受容体に比べて V2受容体に対して高い選択性を有し，昇圧作用をほとんど有さず，用量に依存して抗利尿作用が長時間持続する特徴を有する7,8）．　デスモプレシンは中枢性尿崩症の治療薬として 1972年にデンマークではじめて承認を受け，その後，腎濃縮能負荷試験（の試薬）（1977年），血友病/von Willebrand病（1978年），一次性夜尿症（nocturnal enuresis：NE）（1982年）へ適応を拡げた9）．　日本では，デスモプレシン点鼻液 0.01%が 1978年に中枢性尿崩症の治療の承認を受け，1999年にデスモプレシンスプレー 2.5の剤型追加が行われた．その後，2003年にデスモプレシンスプレー 10が（尿浸透圧あるいは尿比重の低下による）NE治療の承認を受けた10）．　欧米では 1987年に点鼻薬に加えて経口薬が導入され，さらに 2005年に口腔内崩壊錠が追加となった9）．これにより，日本でも NEの治療薬として 2012年に口腔内崩壊錠が使用され

I．デスモプレシン

　図 1　　バソプレシン（上）とデスモプレシン（下）の構造

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 2

バソプレシン

H2N－Cys－Tyr－Phe－Gln－Asn－Cys－Pro－Arg－Gly－NH2

deamino－Cys－Tyr－Phe－Gln－Asn－Cys－Pro－D－Arg－Gly－NH2

S

S S

S

デスモプレシン

3 4 5 6 7 8 9

26 ―　3．診療

るようになった11）．　デスモプレシンについては，CQ9も参照されたい．

　現時点では NEの第一選択の治療薬とするエビデンスはない12）．抗コリン薬の単剤治療は単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）には有効ではない13,14）が，昼間尿失禁を伴う NEでは，睡眠中の膀胱容量を増大させること13,15～19）により有効である可能性があるので，そのような小児では，抗コリン薬をデスモプレシンと併用で使用する．さらに，小児のMNEにおいてもみられるとされる排尿筋の過活動を抑制する効果があり20），治療抵抗性の NEへの効果が報告12）されている．　抗コリン薬を開始する前に，定時排尿訓練を行い，便秘の有無を評価し，便秘があればその治療を先に行う．排尿後に残尿がみられる症例・排尿機能障害を有する症例・排尿回数の寡少な症例には使用しない12）．この評価のためには，昼間の排尿日誌の作成や，尿流測定ならびに排尿後の残尿状況を超音波検査で評価することが有益である．　小児の NEで抗コリン薬治療の適応になるのは，アラーム療法やデスモプレシン治療などの一般的治療の不応例である．標準治療量のデスモプレシンと併用で抗コリン薬を使用する場合の有効率は約 40%である12,15）．その他，イミプラミン，アラーム療法との併用で，治療効果を高めることができる21）．　欧米の総説によると，NEに対する抗コリン薬法は，①トルテロジン 2 mg，②オキシブチニン 5 mg，③プロピべリン 0.4 mg/kgを就寝 1時間前投与であるが，倍量まで増量が可能としている12,22）．夜尿の減少効果は，最長で 2か月以内には現れる12）．　日本では，ほとんどの抗コリン薬には NEに対する保険適用はないが，小児の過活動膀胱（overactive bladder：OAB）の治療に関しては，日本排尿機能学会（編）の「過活動膀胱診療ガイドライン第 2版」（2015年）に紹介されている（表 1）23）．　抗コリン薬については，CQ10も参照されたい．

プロピべリン24）

　抗ムスカリン作用とカルシウム拮抗作用を有する薬剤で，日本では1993年より使用されている．排尿筋過活動（detrusor overactivity：DO）を有する成人症例を対象とした九つのランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）では，排尿回数が 30%改善し，膀胱容量は77%増加したと報告25）されている．小児でも，欧州で行われた多施設のRCTで成人同様の良好な成績が報告26）されている．この研究では，体重 17～27.9 kgで 20 mg，分 2，体重 28 kg～45 kgで 30 mg，分 2の投与法で使用された．

トルテロジン27）

　世界初の OAB治療薬として承認された薬剤で，ムスカリン受容体サブタイプへの選択性はなく，膀胱組織への移行性と結合親和性が高く，唾液腺に比較して膀胱選択性が高い23）．尿失禁を有する成人の OAB患者を対象とした，プラセボ，トルテロジン徐放製剤（4 mg，1

II．抗コリン薬

1

2

総論5　― 27

日 1回），オキシブチニン（3 mg，1日 3回）の日本と韓国での第 III相試験で，本剤はプラセボに比較して有意に症状を改善し，オキシブチニンに対して非劣性であり，かつ，副作用の発現率も有意に低かった28）．　海外での小児の OABを対象とした二つのプラセボ対照二重盲検試験29）では，トルテロジン徐放製剤（2 mg，1日 1回）投与群において，1回排尿量はトルテロジン群で有意に増加したが，1週間における昼間切迫性尿失禁回数と 24時間あたりの排尿回数には有意差が認められなかった．この一因として，体重 35 kgを超える小児での用量不足が示唆されている23）．　欧州での小児の OAB患者に対する本剤の治療の後方視的研究では，おおよそ 0.1 mg/kg/日（1日 0.5～4 mg）が分 2で投与され，49.7%の症例で最大膀胱容量の改善と 64.8%の症例で昼間尿失禁が改善した29）．

オキシブチニン30）

　抗ムスカリン作用に加えて，平滑筋の直接弛緩作用と麻痺作用を有している．数多くの臨床研究があり，有効性については確立しているが，抗ムスカリン作用に基づく副作用の発現頻度が他の抗コリン薬に比較して高く，脳血流関門を通過して中枢神経系の副作用を起こす可能性があることから高齢者での使用に注意を喚起されている23）．　本剤は成人では 1日 6～9 mg（分 2～3）で処方されているが，成人の頻尿・尿失禁の 15のRCT（476例）の解析では，尿失禁の平均減少率は 52%，24時間の排尿回数の平均減少率は33%であったが，70%の患者で副作用を訴えた25）．　小児では，尿失禁のある OAB31）と神経因性排尿筋過活動32）に対して，プロピべリンとオキ

3

　表 1　　過活動膀胱に対する抗コリン薬の用法・用量と推奨グレード

薬剤成人の用法・用量成人の推奨グレード

小児の推奨グレード

プロピベリン 20 mg，分 1 内服最大 40 mg，分 2 内服 1A 2C

トルテロジン 4 mg，分 1 内服 1A 2C

オキシブチニン 1 回 2～3 mg を 1 日 3 回内服 1A 2C

ソリフェナシン 5 mg，分 1 内服最大 10 mg，分 1 内服 1A 2C

フェソテロジン 4 mg，分 1 内服最大 8 mg，分 1 内服 1A 保留

オキシブチニン経皮吸収型製剤 1 日 1 回 1 枚（73.5 mg）を貼付 1A 保留

イミダフェナシン 0.2 mg，分 2 内服最大 0.4 mg，分 2 内服 1A 保留

プロパンテリン 1 回 15 mg を 1 日 3～4 回内服 2C 保留

（日本排尿機能学会・過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会編．過活動膀胱診療ガイドライン．第 2版，東京：リッチヒルメディカル，2015：220より）

28 ―　3．診療

シブチニンの比較研究が行われ，有効性は両者で差はなかったが，オキシブチニンのほうが副作用の頻度が高かった．これらの研究ではオキシブチニンは 0.31～0.47 mg/kg/日が使用されている．

ソリフェナシン33）

　日本で開発された抗コリン薬であり，OABの治療薬としてはじめて承認された．ムスカリン受容体M3に対して比較的親和性が高く，唾液腺に比べて膀胱に選択性が高いことが確認されている23）．本剤は OABにおける尿意切迫感，頻尿，切迫性尿失禁，夜間頻尿に対して改善効果が示されている．　成人の国内第 III相試験（プラセボ，本剤 5 mg，本剤 10 mg，プロピべリン 20 mgの 12週間経口投与）で，本剤は 50%以上の患者において尿失禁を消失させるなどプロピべリンに対して非劣性であった34）．　小児のOAB患者（138例）を対象としたソリフェナシン（1日 5 mg）の有効性と安全性に関する後方視的研究では，有効性が評価できた 99例中 84例（85%）で尿失禁の 50%以上の改善が得られた35）．

フェソテロジン36）

　ムスカリン受容体サブタイプへの選択性はみられず，その活性代謝物（5‒ヒドロキシメチルトルテロジン：5‒HMT）はトルテロジンの活性代謝物と同じである．膀胱選択性が高く，中枢神経への影響が少ないなど，トルテロジンの薬剤プロファイルを引き継ぎつつも，OAB

の各症状に対する有効性と安全性が示されている23）．　成人の OAB患者 1,135例を対象とした海外第 III相試験では，本剤の 4 mg，8 mgはともにプラセボに比較して，昼間の排尿回数，切迫性尿失禁の回数を有意に改善し，トルテロジン徐放製剤 4 mgに比較して優れていた37）．　21例の小児患者（11例は神経因性排尿筋過活動，10例は非神経因性 OAB；年齢 8～17歳）を対象としたフェソテロジンの用量増加試験において，フェソテロジン 4 mgを 4週間，その後 8 mgに増量して 4週間投与した際の血漿中の 5‒HMT濃度は，成人データからの予測値の範囲内であり，膀胱蓄尿の改善効果が示唆された38）．

オキシブチニン経皮吸収型製剤39）

　日本初の経皮吸収型の OAB治療薬であり，OABの諸症状に有効であり，経口の抗コリン薬に比べて副作用が少ないことが報告されているが，貼付部位の皮膚反応に注意が必要である23）．日本における成人の OAB患者（1,530例）を対象とした第 III相試験（本剤 573例，プロピべリン 20 mg 576例，プラセボ 381例）では，1日排尿回数の変化量は本剤がプラセボに比して有意に大きく，プロピべリンに対する非劣性が確認された40）．　海外の小児の 4～16歳（平均 8歳）の非神経因性 OABの 35例で本剤（日本とは異なる製剤）を使用した結果，20例で症状の消失，14例で改善がみられ，有効であった41）．

4

5

6

総論5　― 29

イミダフェナシン42,43）

　日本で開発された抗コリン薬で，ムスカリン受容体M1およびM3拮抗作用により，それぞれアセチルコリンによる膀胱平滑筋の収縮抑制およびコリン作動性神経末端からのアセチルコリン放出の抑制作用を有する23）．唾液腺に比較して膀胱選択性が高く，尿意切迫感・頻尿・切迫性尿失禁に対して改善効果を示す．　イミダフェナシンの国内第 III相試験では，成人の遺尿を伴う OAB患者（781例）を対象として，イミダフェナシン 1日 0.2 mg，プロピべリン 1日 20 mg，プラセボの RCTが行われ，プラセボと比較してイミダフェナシンおよびプロピべリンは 1週間あたりの尿失禁回数，1

日あたりの排尿回数，尿意切迫感を有意に改善したが，イミダフェナシンとプロピべリンの間には有意差はなかった44）．

プロパンテリン45）

　ムスカリン受容体サブタイプに対する選択性はなく，非選択性の抗コリン薬である23）．国内で唯一，NE・遺尿症の保険適用が得られている45）．本剤の尿流動態検査（urodynamic

study：UDS）上での DOへの効果については十分には検証されていないが，臨床的な有用性についてはある程度確認されている．しかし本剤（45 mg，分 3），オキシブチニン（15 mg，分3），プラセボによる DO（神経因性および特発性）を有する成人患者の多施設 RCT（154例）では，本剤とプラセボの間には頻尿，尿意切迫感および尿失禁に対する効果において有意な差が認められなかった46）．

　抗コリン薬の最も一般的な副作用は便秘で，それによって NEの治療効果が落ちてしまう可能性がある12）．また排尿後の残尿の増多を惹起することがあり，尿路感染症をきたすリスクがあるので，NE患者は定時排尿を習慣づける必要がある12）．　オキシブチニンと比べると，新しい世代の抗コリン薬（トルテロジン，ソリフェナシン，プロピべリン）は副作用が少ない16～18）．気分の変動をきたすことがあるが，オキシブチニン以外の薬ではまれである12,19）．抗コリン薬は唾液の分泌を減少させるので，NE患者には口腔内を清潔に保つことを指導する12）．　夜尿の治療効果が現れたら，約 3か月ごとに中止を試みる12）というエキスパートオピニオンがある．

　MNEの第三選択の治療である．具体的にはアラーム療法，デスモプレシンの各々か両者併用の治療で効果が得られなかった小児が対象である12）．致死的不整脈などの副作用を有することから，NE患者の治療を専門にしている医師による処方が望ましい12）．　三環系抗うつ薬については CQ11も参照されたい．

7

8

III．三環系抗うつ薬

30 ―　3．診療

　非ステロイド系抗炎症薬のインドメタシン47,48）（インダシン®，インテバン®），ジクロフェナク49～51）（ボルタレン®），イブプロフェン52）（ブルフェン®）が NEに有用であるとの報告があり，インドメタシンとジクロフェナクはメタアナリシスで検証されている21）．　抗不安薬のメプロバメート53），クロルジアゼポキシド（コントール®）54），ジアゼパム（セルシン®，ホリゾン®）55），中枢神経刺激薬のフェンメトラジン56），メチルフェニデート（リタリン®）57），抗精神病薬のクロルプロチキセン58），抗ヒスタミン薬のヒドロキシジン（アタラックス®，アタラックス®P）57），ミオクローヌス治療薬のピラセタム（ミオカーム®）59），アンフェタミン60,61），α1受容体拮抗薬のインドラミン62），男性ホルモン製剤のメステロロン63），ループ利尿薬のフロセミド（ラシックス®）64～66），ADHD治療薬のアトモキセチン（ストラテラ®）67），ノルアドレナリン再取り込み阻害薬のレボキセチン68）が NEに有用であるとの報告がある．　近年，治療抵抗性の症例のMNE 24例に対してメラトニンとプラセボの RCTの検討が行われたが，有用性を明らかにはできなかった69）．

　NEの漢方薬治療に関するコクランのシスマティックレビュー70）には，五つの製剤がイミプラミン，デスモプレシン，メクロフェノキサートなどよりも有効であったとする臨床報告71～75）が取り上げられているが，いずれの薬剤も，日本では一般的なものではない．　日本におけるNEに対する漢方薬治療については，小川らの総説にまとめられている（表2）76）．　これらの薬剤以外でも，白虎加人参湯が，口渇を和らげることにより飲水量が減り夜尿の軽減に有用であったとの報告があり77,78），抗利尿作用を有していると推察されている79）．また，当帰四逆加呉茱萸生姜湯は，手足が冷たく秋冬に気温が下がって夜尿が悪化する症例で有用であると報告されている78）．　岩間らは，小建中湯，白虎加人参湯，柴胡桂枝湯の有用性を報告し，小建中湯は膀胱容量の過少な小児，白虎加人参湯は夜間多尿の小児，柴胡桂枝湯は不定愁訴を有する小児などへ

IV．その他の薬剤

V．漢方薬

　表 2　　夜尿の各症状に対する漢方薬の効果

多尿過活動膀胱睡眠障害ストレス

実証白虎加人参湯麻杏甘石湯猪苓湯葛根湯

柴胡加竜骨牡蛎湯柴胡清肝湯

中間証五苓散苓姜朮甘湯

小建中湯猪苓湯合四物湯抑肝散柴胡桂枝湯

虚証牛車腎気丸真武湯

六味丸清心蓮子飲桂枝加竜骨牡蛎湯甘麦大棗湯

補中益気湯

実証：体質強壮な人，虚証：体質虚弱な人．（小川由英，外間実裕．排尿障害に対する漢方診療．外科治療 2007；97：482⊖488より一部改変）

総論5　― 31

の使い分けを行った77）．上仁らは，葛根湯，桂枝加竜骨牡蛎湯，白虎加人参湯，当帰四逆加呉茱萸生姜湯の有用性を報告している78）．葛根湯は利水作用のある麻黄が含まれているうえ，麻黄に含有されているエフェドリンが中枢を刺激し覚醒障害を改善し，効果を生むと推察される80）．桂枝加竜骨牡蛎湯は，竜骨と牡蛎が神経過敏を緩和し，効果を生じると考えられる80）．　神経が高ぶっている小児には抑肝散，ストレスが強い小児には甘麦大棗湯が推奨される76）．抑肝散は NE患者の睡眠の質を改善する81,82）ことにより，また甘麦大棗湯は覚醒作用の増強により83），NEに有用であると考えられている．　漢方薬は，作用が温和であることから，軽症の症例か，他の薬物療法である程度改善した症例での併用療法が望ましい84）．

1） Knepper MA, Inoue T. Regulation of aquaporin‒2 water channel trafficking by vasopressin. Curr Opin Cell Biol 1997；9：560‒564.

2） Knepper MA. Molecular physiology of urinary concentrating mechanism：Regulation of aquaporin water channels by vasopressin.

Am J Physiol 1997；272：F3‒12.

3） Hammer M, Vilhardt H. Peroral treatment of diabetes insipidus with a polypeptide hormone analog, desmopressin. J Pharmacol Exp

Ther 1985；234：754‒760.

4） Vilhardt H. Basic pharmacology of desmopressin：A review. Drug Invest 1990；2：2‒8.

5） Zoral M. Vasopressin analogs with high and specific antidiuretic activity. Int J Pept Protein Res. 1985；25：561‒574.

6） Nørgaard JP, Hashim H, Malmberg L, et al. Antidiuretics therapy：mechanism of action and clinical implications. Neurourol Urodyn

2007；26：1008‒1013.

7） Richardson DW, Robinson AG. Desmopressin. Ann Intern Med 1985；103：228‒239.

8） Brink HS, Derkx FH, Boomsma F, et al. Effects of DDAVP on renal hemodynamics and renin secretion in subjects with essential

hypertension. Clin Nephrol 1994；42：95‒101.

9） Norgaard JP, Harris AS. A passion for peptides. Desmopressin：the history, the science, the people and the company behind it. Fer-

ring Pharmaceuticals 2011；ISBN 978‒87‒994103‒0‒9.

10）デスモプレシン，インタビューフォーム．協和発酵キリン（株）． http://www.kksmile.com/druginfo/interv/desm_ds_in.pdf（accessed on December 4, 2015）. 11）ミニリンメルト，インタビューフォーム．フェリングファーマ（株）． http://www.ferring.co.jp/images/page_images/MINIRINMELT_InterviewForm.pdf#search=’ ミニリンメルト +インタビュー

フォーム ’（accessed on December 4, 2015）. 12） Nevéus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis：a standardization document from the


13） Persson‒Jünemann C, Seemann O, Köhrmann KU, et al. Comparison of urodynamic findings and response to oxybutynin in noctur-

nal enuresis. Eur Urol 1993；24：92.

14） Lovering JS, Tallett SE, McKendry JB. Oxybutynin efficacy in the treatment of primary enuresis. Pediatrics 1988；82：104.

15） Nevéus T, Läckgren G, Tuvemo T, et al. Desmopressin resistant enuresis：pathogenetic and therapeutic considerations. J Urol

1999；162：2136‒2140.

16） Kilic N, Balkan E, Akgoz S, et al. Comparison of the effectiveness and side‒effects of tolterodine and oxybutynin in children with

detrusor instability. Int J Urol 2006；13：105‒108.

17） Madersbacher H, Mürtz G, Alloussi S, et al. Propiverine vs oxybutynin for treating neurogenic detrusor overactivity in children and

adolescents：results of a multicentre observational cohort study. BJU Int 2009；103：776‒781.

18） Abrams P, Andersson KE. Muscarinic receptor antagonists for overactive bladder. BJU Int 2007；100：987‒1006.

19） Harvey MA, Baker K, Wells GA. Tolterodine versus oxybutynin in the treatment of urge incontinence：a meta‒analysis. Am J Obstet

Gynecol 2001；185：56‒61.

20） Yeung CK, Chiu HN, Sit FK. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol

1999；162：1049‒1054.

21） Deshpande AV, Caldwell PH, Sureshkumar P. Drugs for nocturnal enuresis in children（other than desmopressin and tricyclics）. Cochrane Database Syst Rev 2012；12：CD002238.

22） Nevéus T. Nocturnal enuresis‒theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol. 2011；26：1207‒1214.

23）日本排尿機能学会・過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会編．過活動膀胱診療ガイドライン．第 2版．東京：リッチヒルメディカル，2015：220．

24）バップフォー，インタビューフォーム．大鵬薬品工業（株）．

文献

32 ―　3．診療

http://med.taiho.co.jp/bup‒4/ index.html?__utma=1.1821938190.1449402010.1449402010.1449402010.1&__

utmb=1.4.10.1449402010&__utmc=1&__utmx=‒&__utmz=1.1449402010.1.1.utmcsr=bing|utmccn=（organic）|utmcmd=organic|utmctr=大鵬薬品 &__utmv=‒&__utmk=31768126（accessed on December 6, 2015）.

25） Thüroff JW, Chartier‒Kastler E, Corcus J, et al. Medical treatment and medical side effects in urinary incontinence in the elderly.

World J Urol 1998；16（Suppl1）：S48‒S61.

26） Marschall‒Kehrel D, Feustel C, Persson de Geeter C, et al. Treatment with propiverine in children suffering from nonneurogenic

overactive bladder and urinary incontinence：results of a randomized placebo‒controlled phase 3 clinical trial. Eur Urol 2009；55：729‒736.

27）デトルシトール，インタビューフォーム．ファイザー（株）． http://pfizerpro.jp/documents/if/det/det01if.pdf（acessed on December 6, 2015）. 28） Homma Y, Paick JS, Lee JG, et al. Clinical efficacy and tolerability of extended‒release tolterodine and immediate‒release oxybutynin

in Japanese and Korean patients with an overactive bladder：a randomized, placebo‒controlled trial. BJU Int 2003；92：741‒747.

29） Raes A, Hoebeke P, Segaert I, et al. Retrospective analysis of efficacy and tolerability of tolterodine in children with overactive blad-

der. Eur Urol 2004；45：240‒244.

30）ポラキス，インタビューフォーム．サノフィ（株）． http://e‒mr.sanofi.co.jp/di/interview/pollakisu.pdf?date=20140124121323（accessed on December 6, 2015）. 31） Alloussi S, Mürtz G, Braun R, et al. Efficacy, tolerability and safety of propiverine hydrochloride in comparison to oxybutynin in

children with urge incontinence due to overactive bladder：Results of a multicentre observational cohort study. BJU Int 2010；106：550‒556.

32） Madersbacher H, Mürtz G, Alloussi S, et al. Propiverine vs oxybutynin for treating neurogenic detrusor overactivity in children and

adolescents：results of a multicentre observational cohort study. BJU Int 2008；103：776‒781.

33）ベシケア，インタビューフォーム．アステラス製薬（株）． http://med2.astellas.jp/med/jp/basic/details/vc/interview/if‒vc.pdf（accessed on December 6, 2015）. 34） Yamaguchi O, Marui E, Kakizaki H, et al. Randomized, double‒blind, placebo‒ and propiverine‒controlled trial of the once‒daily

antimuscarinic agent solifenacin in Japanese patients with overactive bladder. BJU Int 2007；100：579‒587.

35） Hoebeke P, De Pooter J, De Caestecker K, et al. Solifenacin for therapy resistant overactive bladder. J Urol 2009；182：2040‒2044.

36）トビエース，インタビューフォーム．ファイザー（株）． http://pfizerpro.jp/documents/if/tov/tov01if.pdf（accessed on December 6, 2015）. 37） Chapple C, Schneider T, Haab F, et al. Superiority of fesoterodine 8 mg vs 4 mg in reducing urgency urinary incontinence episodes

in patients with overactive bladder：results of the randomised, double‒blind, placebo‒controlled EIGHT trial. BJU Int 2014；114：418‒426.

38） Malhotra B, El‒Tahtawy A, Wang EQ, et al. Dose‒escalating study of the pharmacokinetics and tolerability of fesoterodine in chil-

dren with overactive bladder. J Pediatr Urol 2012；8：336‒342.

39）ネオキシテープ，インタビューフォーム．久光製薬（株）． http://www.hisamitsu.co.jp/medical/data/neoxy_i.pdf（accessed on December 6, 2015）. 40） Yamaguchi O, Uchida E, Higo N, et al. Efficacy and safety of once‒daily oxybutynin patch versus placebo and propiverine in Japa-

nese patients with overactive bladder：A randomized double‒blind trial. Int J Urol 2014；21：586‒593.

41） Gleason JM, Daniels C, Williams K, et al. Single center experience with oxybutynin transdermal system（patch）for management of

symptoms related to non‒neuropathic overactive bladder in children：an attractive, well tolerated alternative form of administra-

tion. J Pedaitr Urol 2014；10：753‒757.

42）ウリトス，インタビューフォーム．杏林製薬（株）． http://www.kyorin‒pharm.co.jp/prodinfo/medicine/pdf/i_uritos.pdf（accessed on December 6, 2015）. 43）ステーブラ，インタビューフォーム．小野薬品（株）． http://www.kwn‒di.com/ono_pharmaceutical/html/product_files/60/intvw/pdf/STB_IF.pdf（accessed on December 6, 2015）. 44） Homma Y, Yamaguchi O；Imidafenacin Study Group. A randomized, double‒blind, placebo‒ and propiverine‒controlled trial of the

novel antimuscarinic agent imidafenacin in Japanese patients with overactive bladder. Int J Urol 2009；16：499‒506.

45）プロ・バンサイン，インタビューフォーム．ファイザー（株）． http://pfizerpro.jp/documents/if/prb/prb01if.pdf（accessed on December 6, 2015）. 46） Thüroff JW, Bunke B, Ebner A, et al. Randomized, double‒blind, multicenter trial on treatment of frequency, urgency and inconti-

nence related to detrusor hyperactivity：oxybutynin versus propantheline versus placebo. J Urol 1991；145：813‒816.

47） Al‒Waili NS. Indomethacin suppository to treat primary nocturnal enuresis：double‒blind study. J Urol 1989；142：1290‒1292.

48） Sener F, Hasanoglu E, Soylemezoglu O. Desmopressin versus indomethacin treatment in primary nocturnal enuresis and the role of

prostaglandins. Urology 1998；52：878‒881.

49） Al‒Waili NS. Diclofenac sodium in the treatment of primary nocturnal enuresis：double‒blind crossover study. Clinical and Exper-

imental Pharmacology & Physiology 1986；13：139‒142.

50） Batislam E, Nuhoglu B, Peskircioglu L, et al. A prostaglandin synthesis inhibitor, diclofenac sodium in the treatment of primary

nocturnal enuresis. Acta Urologica Belgica 1995；63：35‒38.

51） Natochin YV, Kuznetsova AA. Nocturnal enuresis：correction of renal function by desmopressin and diclofenac. Pediatric Nephrol-

総論5　― 33

ogy 2000；14：42‒47.

52） Gelotte CK, Prior MJ, Gu J. A randomized, placebo‒controlled, exploratory trial of Ibuprofen and pseudoephedrine in the treatment

of primary nocturnal enuresis in children. Clinical Pediatrics 2009；48：410‒419.

53） Breger E. Meprobamate in the management of enuresis. Journal of Pediatrics 1961；59：571‒576.

54） Forsythe WI, Merrett JD, Redmond A. Enuresis and psychoactive drugs. British Journal of Clinical Practice 1972；26：116‒118.

55） Kline AH. Diazepam and the management of nocturnal enuresis. Clinical Medical 1968；75：20‒22.

56） Harrington M. Phenmetrazine in the treatment of nocturnal enuresis. Practitioner 1960；185：343‒346.

57） Breger E. Hydroxyzine hydrochloride and methylphenidate hydrochloride in the management of enuresis. Journal of Pediatrics

1962；61：443‒447.

58） Gjessing J. Investigation and therapy of nocturnal enuresis in the Fredericia Medical District. Ugeskrift for Laeger 1968；130：2053‒2056.

59） Khosroshahi HE, Bozkurt V, Sadikoglu N, et al. Treatment of nocturnal enuresis：a placebo‒controlled trial with piracetam, diphe-

nylhydantoin and psychotherapy. Turkish Journal of Pediatrics 1989；31：215‒220.

60） Forrester RM, Stein Z, Susser MW. A trial of conditioning therapy in nocturnal enuresis. Developmental Medicine and Child Neurol-

ogy 1964；6：158‒166.

61） Wright L, Craig SC. A comparative study of amphetamine, ephedrine‒atropine mixture, placebo and behavioral conditioning in the

treatment of nocturnal enuresis. Journal of the Oklahoma State Medical Association 1974；67：430‒433.

62） Shaffer D, Hedge B, Stephenson J. Trial of an alpha‒adrenolytic drug（indoramin）for nocturnal enuresis. Developmental Medicine

and Child Neurology 1978；20：183‒188.

63） el‒Sadr A, Sabry AA, Abdel‒Rahman M, et al. Treatment of primary nocturnal enuresis by oral androgen mesterolone. A clinical and

cystometric study. Urology 1990；36：331‒335.

64） Nevéus T, Johansson E, Hansson S. Diuretic treatment of nocturnal enuresis：preliminary results of an open pilot study. J Urol

2004；171：2584‒2585.

65） Nevéus T, Johansson E, Nydahl‒Persson K, et al. Diuretic treatment of nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol 2005；39：474‒478.

66） De Guchtenaere A, Vande Walle C, Van Sintjan P, et al. Desmopressin resistant nocturnal polyuria may benefit from furosemide

therapy administered in the morning. J Urol. 2007；178：2635‒2639.

67） Sumner CR, Schuh KJ, Sutton VK, et al. Placebo‒controlled study of the effects of atomoxetine on bladder control in children with

nocturnal enuresis. Journal of Child and Adolescent Psychopharmacology 2006；16：699‒711.

68） Nevéus T. Reboxetine in therapy‒resistant enuresis：results and pathogenetic implications. Scand J Urol Nephrol 2006；40：31‒34.

69） Merks BT, Burger H, Willemsen J, et al. Melatonin treatment in children with therapy‒resistant monosymptomatic nocturnal enure-

sis. J Pediatr Urol 2012；8：416‒420.

70） Huang T, Shu X, Huang YS, et al. Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane

Database Syst Rev 2011；CD005230.

71） Wang Q, Wang WW. Therapy for 35 children with primary nocturnal enuresis according to the theory of deficiency of vital energy.

Zhejiang Journal of Traditional Chinese Medicine 2009；44：338.

72） Hu SY, Ma R, Liu XF, et al. Phase 3 clinical trial of Xiaoer Yiniao Granule on children with enuresis of kidney‒qi deficiency in

comparing with meclofenoxate hydrochlo‒ride capsules. Journal of Chinese Clinical Pharmacology and Therapeutics 2008；13：107‒111.

73） Cheng WJ, Wang ZY. Effect observations of Gushen Suoniao Tang on 32 children with enuresis. Chinese Journal of Traditional

Medical Science and Technology 2007；14：286‒287.

74） Feng CF. A comparison of treatment enuresis in children. Journal of Shanxi Medical University 1999；30：168‒169.

75） Zhu RM, Huang YL Fu GX. Result observations of Xuanfei Wenshen Zhiyi Fang in the treatment of children with enuresis. Chinese

Journal of Hospital Pharmacy 2005；25：359‒360.

76）小川由英，外間実裕．排尿障害に対する漢方診療．外科治療 2007；97：482‒488． 77）岩間正文，入山恵津子．夜尿症に対する白虎加人参湯の効果．日小児東洋医会誌 2010；24：7‒10． 78）上仁数義，益田良賢，花田英紀，他．難治性夜尿症に対する漢方薬少量併用の有用性について．夜尿症研究 2004；9：

59‒65．79）宮川三平，岡田　郷，玉置道生，他．夜尿症に対する漢方治療の適応．日小児東洋医会誌 2007；22：34‒37． 80）石野尚吾．小児夜尿症への対策と薬の選択：夜尿症に対する漢方薬の使い方．薬局 1994；45：1703‒1705． 81） Ohtomo Y, Umino D, Niijima S, et al. A Treatment Option for Nocturnal Enuresis in Children by Improving Sleep Quality. Juntendo

Medical Journal 2014；60：536‒542.

82）大友義之．小児の難治性夜尿症への対応（Q & A）．医事新報 2014；4725：61‒63． 83）竹谷徳雄．夜尿症の発症機序から見た漢方治療．日東洋医誌 1989；39：185‒190． 84）岩間正文，入山恵津子．夜尿症に対する漢方エキス剤の使用経験．夜尿症研究 2002；7：51‒54．

34 ―　3．診療

　ウロセラピーとは薬物治療でも外科的治療でもない下部尿路機能障害の治療法で，非常に広い分野

を含む下部尿路のリハビリテーションである1）．

　ウロセラピーの概念は 1980年代後半にスウェーデンで提唱され2），1992年にはじめてウロセラ

ピー，ウロセラピストという名称が用いられた3）．

　1996年に Hoebekeら4）は外来患者に対して，1997年に Vijverbergら5）は入院患者に対して本治療の

有効性を報告し，その後も様々な治療が行われてきたが，2006年に ICCSが小児の排尿障害治療に対

するウロセラピーの診療指針6）を示した．

　ウロセラピーは標準的ウロセラピーと，特定の介入を行うウロセラピーに分けられる1）．小児で機

能障害的排尿（dysfunctional voiding：DV），過活動膀胱（overactive bladder：OAB），昼間尿失禁，夜尿

症（nocturnal enuresis：NE）などに対して施行されている．

　NEに対する標準的ウロセラピーとしては，以下があげられる．

　①情報提供およびわかりやすい病態説明

　②下部尿路機能障害をどのように改善するかの教育

　③生活様式についての助言

　④排尿症状や排泄習慣の記録

　⑤ご褒美なども利用した患者のやる気の維持

情報提供およびわかりやすい病態説明

　正常な下部尿路機能や患者が個々に抱える病態の説明である．図を書きながらの説明や，小冊子や

模型（図 1）を用いた説明など，視覚的なものが有効である．近年はスライド／パワーポイントを使用した説明7），マルチメディアの使用8）などが報告されているが，マルチメディアと従来の小冊子による

説明には有意差がないという報告9）があり，方法についての評価は一定ではない．重要なことは患者

の年齢に対応した説明の工夫である．説明によって，患者に自信を持たせて安心感を与え，治療方針

を相談する．その際に，治療が長い時間を要すること，患者と保護者が協力して治療に向き合うやる

気を高めていく．

下部尿路機能障害をどのように改善するかの教育

　定期的に排尿する習慣をつけること，適切な姿勢（図 2）で排尿すること，尿こらえ姿勢を回避する

I．標準的ウロセラピー

1

2

1参考ウロセラピーとは

参考1　― 35

こと，定期的に排便する習慣をつけることなどである．

　適切な排尿姿勢について，座位排尿の場合，便座が小児の殿部に対し適切な大きさで快適に座れる

こと，両足底がしっかり床につくこと（年少児では踏み台を使うとよい），ゆっくり排尿することが必

要である10,11）．両足底がしっかり床についていない姿勢や，殿部を便座から浮かせた姿勢で排尿する

と，骨盤底筋の収縮が誘発され十分に外尿道括約筋を弛緩することができない12,13）．

生活様式についての助言

　バランスのとれた水分および栄養摂取（量と質を考慮する）を指導することが大きい．摂取制限とし

てはカフェイン，夕方以降の牛乳・乳製品，塩分，たんぱくなどが提唱されている．カフェインは，

利尿作用と OABを惹起する14,15）ことが問題である．よく知られているコーヒー・紅茶・緑茶などだけ

でなく，ソフトドリンクにもしばしば 30 mLあたり 2.5～5 mgのカフェインが含有されていることに

留意する．

3

　図 1　　標準ウロセラピーに用いる模型の 1例

　図 2　　理想的な排尿姿勢

36 ―　3．診療

　牛乳・乳製品の制限の根拠は，夜間の高カルシウム尿症と NEの関連16,17）で，この機序としては，

抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）の分泌や，腎皮質集合管における ADH受容体の反応性を

低下させることで，夜間多尿を引き起こすためと推測されている18）．一方で高カルシウム尿症は，食

事によるたんぱくやナトリウム過剰摂取による溶質排泄増加を表すマーカーに過ぎない可能性があ

る19）という意見もある．ICCSは，夜間多尿が存在する場合は，夜間の水分や，溶質利尿による多尿を

防ぐ意味で溶質（ナトリウムやたんぱく）の摂取を最小限にするべきとしているものの，カルシウム制

限については言及していない11）．生活様式についての助言は CQ5, 6, 7も参照されたい．

排尿症状や排尿習慣の記録と患者のやる気の維持

　排尿・排便と飲水の記録をつけることである．ICCSでは「7日間の夜尿の有無と夜間尿量の記録，

および 48時間の日中の排尿時間と排尿量の記録をすること」と推奨している1）．排尿日誌などを用い

て，夜尿がなかった日にステッカーを貼るというご褒美によりやる気を高めるというものである20）．

　NEに対する特定の介入を行うウロセラピーとしては，以下の五つがあげられる．

　①アラーム療法（CQ12，13，参考 4参照）　②認知行動療法［cognitive behavioral therapy：CBT．排尿訓練などが含まれる（CQ6，参考 2参照）］　③神経変調療法［neuromodulation（CQ14参照）］　④ 心理療法［下部尿路機能障害に合併する行動障害および情緒障害に対する治療．ただし昼間尿失

禁や夜尿そのものに対する治療ではない（CQ16参照）］　⑤骨盤底筋トレーニング（骨盤底筋エクササイズ・バイオフィードバック訓練など）

　また最近は①と③を合わせたようなアラーム（会陰部の 3時・9時に表面電極を貼付し就寝，ごく少

量の尿失禁を感知すると経皮的に外尿道括約筋を電気刺激して収縮させ排尿を抑制，20秒間のこの刺

激で覚醒しなければアラーム音が鳴り患者もしくはその保護者を覚醒させる）による研究が行われ，

Barrosoらは 6例（男児 5例，平均 11歳，MNE4例，NMNE2例）にこのアラームを使用し，7歳男児の

MNE例を除いた 5例で，治療開始 15～60日後から夜尿が消失したと報告21）している．

骨盤底筋トレーニング

a．骨盤底筋エクササイズ　会陰部の自己触診による深部知覚訓練と腹式呼吸の練習22），バランスボール利用を用いた骨盤底筋

エクササイズ23）などの DVに対する有効性が報告されている．

b．排尿に関するバイオフィードバック訓練　大きく分けて，以下の二つがある10）．

　 1）患者が尿流測定機器の尿流波形を見ながら排尿して，ベル型の正常波形で排尿するようにする

方法

　 2）会陰部表面電極もしくは肛門プラグ電極を装着して，外尿道括約筋の収縮・弛緩を行い，その

生態反応を連動したシグナルに転換することによって蓄尿期と排尿期における括約筋の協調運

動を指導する方法

　シグナルとしては骨盤底筋筋電図波形や尿流測定の波形，筋電図波形の振幅で大きさの変わる音，

4

II．特定の介入を行うウロセラピー

1

参考1　― 37

筋電図波形に連動して動く風船や宇宙船などのアニメーションがある．

　1）に関しては在宅で行う方法も海外では報告24）されている．van Kampenらは 63例［男児 49例，平

均 8.6歳，単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）50例，非単一症候性夜尿症

（non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：NMNE）13例］をアラーム療法・定時排尿・定時飲水・動機

づけ療法（夜尿のない日には保護者や臨床心理士からご褒美をもらう）・オーバーラーニング（2週間連

続の夜尿消失期間が出現した後に，あえて就寝前にコップ 1，2杯の水を飲むこと）を行う群と，これ

にバイオフィードバック訓練による骨盤底筋トレーニングを加える群を比較したところ，半年間で

89%の患者の夜尿が消失したが，治療効果に関して 2群間の差はなかったと報告25）している．

　ウロセラピーの治療効果としては，OAB45例＋DV15例（平均年齢 9.3歳，男児 38例，40%にアラー

ム療法・38%に薬物治療歴あり）にウロセラピー（アラーム療法および神経変調療法・心理療法を除く）

を入院（1日 4時間×6日間）もしくは外来（1日 4時間を 2週間ごとに 6回）で施行，昼間尿失禁に関し

ては入院指導，外来指導でそれぞれ 64.1%，64.7%が，夜尿に関しては入院指導，外来指導でそれぞ

れ 51.1%，17.7%が部分寛解（partial response：PR）以上になり，また 8歳以下より 9歳以上のほうが有

効であったという報告26）がある．また 10～14歳の治療歴のない OABもしくは DVの NE患者 60人

に，入院もしくは外来で，性・年齢を同一とした二人一組で同様のウロセラピーを施行し，2年間追

跡できた 48例について，昼間尿失禁に関しては入院指導，外来指導でそれぞれ 86.7%，93.8%が PR

以上，夜尿に関しては入院指導，外来指導でそれぞれ 79.2%，41.6%であったという報告27）がある．

　対象を NMNEのみとした研究としては NMNE患者 47例（5～10歳，女児 29例）全員に標準的ウロ

セラピーを行い，その後ランダムに二つのグループに分け，前者は抗コリン薬内服を 3か月間，後者

には骨盤底筋群の訓練（週に 2回は自宅で，週に 1回は理学療法士と一緒にという訓練を 3か月間）を

施行し，1，2，3か月の時点で夜尿頻度を調べたところ，2，3か月の時点で骨盤底筋群トレーニング

グループのほうが有意に夜尿回数が少なかったという報告28）がある．

　一方で 2015年にCederbladらはランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）によりMNE患

者への昼間の基本的排尿指導［basic bladder advice：BBA（おおむね標準的ウロセラピーと内容は同一）］

の効果を検討し，1か月間の BBAを行ってからアラーム療法を施行した群と，はじめからアラーム療

法を行った群に分けて検討したところ，BBAによる夜尿改善効果はなく，その後のアラーム療法によ

る夜尿改善効果にも何ら寄与しないと報告した．ただこの BBAは従来の「念入りな」ウロセラピーと

は異なると報告者は述べており，MNEだから無効なのか方法・期間が問題なのかは不明である29）．

　このようにウロセラピー研究の問題点は対象とする病態が様々であること，また多様なウロセラ

ピーが複合的に行われていることであり，今後の課題としては対象とする病態を類型化し，多様なウ

ロセラピー構成要素の分類と定型化を行い，それぞれの病態にどのウロセラピーが有用なのかを同定

することである．

1） Austin PF, Bauer SB, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents：update report from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2014；191：1863‒1865. e13.

2） Hellstrom AL, Hjalmas K, Jodal U. Rehabilitation of the dysfunctional bladder in children：method and 3‒year followup. J Urol

III．ウロセラピーの治療効果

文献

38 ―　3．診療

1987；138：847‒849.

3） Hellstrom AL. Urotherapy in children with dysfunctional bladder. Scand J urol nephrol Suppl 1992；141：106‒107.

4） Hoebeke P, Vande Walle J, Theunis M, et al. Outpatient pelvic‒floor therapy in girls with daytime incontinence and dysfunctional

voiding. Urology 1996；48：923‒927.

5） Vijverberg MA, Elzinga‒Plomp A, Messer AP, et al. Bladder rehabilitation, the effect of a cognitive training programme on urge

incontinence. Eur Urol 1997；3：68‒72.

6） Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adoles-

cents：report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006；176：314‒324.

7）梶原　充，沖　真美，森山浩之，他．スライド/パワーポイントを使用した夜尿症についての病態説明，教育，インフォームドコンセント．夜尿症研究 2008；13：29‒33．

8） Evans JH, Collier J, Crook I, et al. Using multimedia for patient information‒‒a program about nocturnal enuresis. Br J Urol 1998；81 Suppl 3：120‒122.

9） Redsell SA, Collier J, Garrud P, et al. Multimedia versus written information for nocturnal enuresis education：a cluster randomized

controlled trial. Child care Health Dev 2003；29：121‒129.

10） Chase J, Austin P, Hoebeke P, et al. The management of dysfunctional voiding in children：a report from the Standardisation Com-

mittee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2010；183：1296‒1302.



12） Wennergren HM, Oberg BE, Sandstedt P. The importance of leg support for relaxation of the pelvic floor muscles. A surface electro-

myograph study in healthy girls. Scand J Urol Nephrol 1991；25：205‒213.

13） Furtado PS, Lordelo P, Minas D, et al. The influence of positioning in urination：an electromyographic and uroflowmetric evaluation.

J Pediatr Urol 2014；10：1070‒1075.

14） Robinson D, Giarenis I, Cardozo L. You are what you eat：the impact of diet on overactive bladder and lower urinary tract symptoms.

Maturitas 2014；79：8‒13.

15）橘田岳也，野々村克也，吉村直樹．求心性の神経伝達と下部尿路機能―ラット排尿機能におけるアデノシン受容体サブタイプの役割．排尿障害 2012；20：39‒45．

16）下智比古，蓮井正史，金子一成，他．小児の夜尿症における尿中カルシウム排泄量と病型に関する検討．夜尿症研究2009；14：17‒21．

17）赤司俊二，藤永周一郎，大友義之：夜尿症における高カルシュウム尿症の臨床的意義．夜尿症研究 2006；11：17‒22． 18） Valenti G, Laera A, Pace G, et al. Urinary aquaporin 2 and calciuria correlate with the severity of enuresis in children. J Am Soc

Nephrol 2000；11：1873‒1881.

19） Raes A, Dossche L, Hertegonne N, et al. Hypercalciuria is related to osmolar excretion in children with nocturnal enuresis. J Urol

2010；183：297‒301.

20） Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database

Syst Rev 2013, 7：Cd003637.

21） Barroso U, Jr, Lordelo P, Teles A, et al. New device and new concept for treating nocturnal enuresis：preliminary results of a phase

one study. J Pediatr Urol 2014；10：1273‒1276.

22） Vesna ZD, Milica L, Stankovic I, et al. The evaluation of combined standard urotherapy, abdominal and pelvic floor retraining in

children with dysfunctional voiding. J Pediatr Urol 2011；7：336‒341.

23） Ladi Seyedian SS, Sharifi‒Rad L, Ebadi M, et al. Combined functional pelvic floor muscle exercises with Swiss ball and urotherapy

for management of dysfunctional voiding in children：a randomized clinical trial. Eur J Pediatr 2014；173：1347‒1353.

24） Klijn AJ, Uiterwaal CS, Vijverberg MA, et al. Home uroflowmetry biofeedback in behavioral training for dysfunctional voiding in

school‒age children：a randomized controlled study. J Urol 2006；175：2263‒2268.

25） Van Kampen M, Lemkens H, Deschamps A, et al. Influence of pelvic floor muscle exercises on full spectrum therapy for nocturnal

enuresis. J Urol 2009；182：2067‒2071.

26） Heilenkotter K, Bachmann C, Janhsen E, et al. Prospective evaluation of inpatient and outpatient bladder training in children with

functional urinary incontinence. Urology 2006；67：176‒180.

27） Bachmann CJ, Heilenkotter K, Janhsen E, et al. Long‒term effects of a urotherapy training program in children with functional uri-

nary incontinence：a 2‒year follow‒up. Scand J Urol Nephrol 2008；42：337‒343.

28） Campos RM, Gugliotta A, Ikari O, et al. Comparative, prospective, and randomized study between urotherapy and the pharmaco-

logical treatment of children with urinary incontinence. Einstein 2013；11：203‒208.

29） Cederblad M, Sarkadi A, Engvall G, et al. No effect of basic bladder advice in enuresis：A randomized controlled trial. J Pediatr Urol

2015；11：153. e1‒5.

Clinical Question

40 ―　1．診療

CQ 1 夜尿症の診療において積極的な治療が推奨されるか

推奨推奨グレード　夜尿は成長とともに自然に治癒する傾向はあるが，全例ではない．患者本人や保護者が夜尿に悩んでいる場合には，積極的に治療を行うことが推奨される．

1C

　夜尿は小児の成長とともに治っていくものとされているが，0.5～数 %は解消されないまま成人へと移行する1,2）．特に，毎晩夜尿がある小児では成人まで移行するリスクは高い3）．また，夜尿症（nocturnal enuresis：NE）の既往を有する小児が，成人になって切迫性尿失禁などの別の膀胱機能障害を発症する可能性が高率という報告4,5）もある．　国際小児尿禁制学会（International Children’s Continence Society：ICCS）では NEが解消しないことによる精神的・社会的弊害は大きく，治療に取り組むことの重要性を唱えている6,7）．　オランダの Theunisら8）は，治療抵抗性の NE 50例（男児 27例・女児 23例，平均年齢 9.8

歳）の検討を行った．その結果，NE患者は夜尿のない対照群と比べて，有意に自尊心が低く，自分の外見に劣等感を抱いていて，学校での成績や評価については有意ではないがネガティブな気持ちをもっている傾向があった．また，8～9歳よりも 10～12歳の高い年齢で劣等感はより強く，女児で有意に劣等感が強くみられたという．　スウェーデンの Hagglofら9,10）は，一次性 NE 25例，昼間尿失禁 13例，合併例 22例などの検討を行った．NE患者は対照群に比べて，心の健康，才能，保護者との関係，他人との関係のすべてが有意に低下していたが，ボディーイメージについては低下はみられなかったとしている．昼間尿失禁の症例ではNEのみの症例に比べて有意な低下がみられたという．6か月の治療後に最低 1か月以上夜尿が消失した症例では，改善を認めない症例に比べて著明に自尊心の回復がみられたという．　カナダの Longstaffeら11）は 182例の NE患者の治療前後の検討を行い，NEの治療により，NE患者の自尊心の低下が回復し，小児の行動に対する保護者の評価が高まり，さらに治療継続のコンプライアンスが向上することを明らかにした．　日本でも，内藤ら12）が，小児の様々な慢性疾患の治療効果判定に汎用される health related

quality of life（HRQOL）に注目し，139例の NE患者とその保護者の QOLの検討を行った．NE

では，患者のみならず保護者の QOLも損なわれており，適切な治療により QOLが改善することを明らかにした．

解説

CQ 1　― 41

　オランダの Van Tijenら13）は，8～18歳の NE患者 98例での検討を行い，夜尿は保護者の離別，保護者の争いに続き，3番目に強い精神的外傷をもたらす要因であり，いじめや仲間外れよりも上位であることを明らかにしたが，この知見は NEの積極的な治療の必要性を強くサポートするものである．　NEによる自尊心の低下は，①NEの重症例14），②非単一症候性夜尿症（non‒monosymptom-

atic nocturnal enuresis：NMNE）の症例9），③昼間尿失禁を伴う症例10,15），④治療の不応を繰り返した例8）に生じやすい傾向があることにも留意する．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR nocturnal enuresis［majr］OR＂enuresis nocturna＂）AND（natural history［mesh］OR quality of life

［mesh］OR psychol＊OR self⊖esteem）AND treatment outcome［mesh］検索結果：62 件

◉医中誌（（（（（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿⊘AL）））and（SH＝治療的利用，治療，薬物療法，外科的療法，移植，食事療法，精神療法，放射線療法））and（（＂アウトカム評価（保健医療）＂⊘TH

or アウトカム評価⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：56 件

さらに検索された文献の参考文献や総説などのなかから，委員会で検討し重要と判断した文献も含めた．

1） Hirasing RA, van Leerdam FJ, Bolk‒Bennink L, et al. Enuresis nocturna in adults. Scand J Urol Nephrol 1997；31：533‒536.

2） Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, et al. Characteristics of primary nocturnal enuresis in adults：an epidemiological study. BJU Int 2004；93：341‒345.

3） Yeung CK, Sreedhar B, Sihoe JD, et al. Differences in characteristics of nocturnal enuresis between children and adolescents：a

critical appraisal from a large epidemiological study. BJU Int 2006；97：1069‒1073.

4） Kuh D, Cardozo L, Hardy R. Urinary incontinence in middle aged women：childhood enuresis and other lifetime risk factors in a

British prospective cohort. J Epidemiol Community Health 1999；53：453‒458.

5） Coyne KS, Kaplan SA, Chapple CR, et al. Risk factors and comorbid conditions associated with lower urinary tract symptoms：EpiLUTS. BJU Int 2009；103：24‒32.

6） Nevéus T, Eggert P, Evans J, et al. International Children’s Continence Society. Evaluation of and treatment for monosymptomatic

enuresis：a standardization document from the International Children’s Continence Society. J Urol 2010；183：441‒447.

7） Nevéus T. Nocturnal enuresis‒theoretical background and practical guidelines. Pediatr Nephrol 2011；26：1207‒1214.

8） Theunis M, Van Hoecke E, Paesbrugge S, et al. Self‒image and performance in children with nocturnal enuresis. Eur Urol 2002；41：660‒667.

9） Hagglof B, Andren O, Bergstrom E, et al. Self‒esteem before and after treatment in children with nocturnal enuresis and urinary

incontinence. Scand J Urol Nephrol Suppl 1997；183：79‒82.

10） Hagglof B, Andren O, Bergstrom E, et al. Self‒esteem in children with nocturnal enuresis and urinary incontinence：improvement

of self‒esteem after treatment. Eur Urol 1998；33（Suppl 3）：16‒19.



12） Naitoh Y, Kawauchi A, Soh J, et al. Health related quality of life for monosymptomatic enuretic children and their mothers. J Urol

2012；188：1910‒1914.

13） Van Tijen NM, Messer AP, Namdar Z. Perceived stress of nocturnal enuresis in childhood. Br J Urol 1998；81（Suppl 3）：98‒99.

14） Joinson C, Heron J, von Gontard A. Psychological problems in children with daytime wetting. Pediatrics 2006；118：1985‒1993.

15） Wagner WG, Smith D, Norris WR. The psychological adjustment of enuretic children：a comparison of two types. J Pediatr Psychol

1988；13：33‒38.

文献検索式

文献

42 ―　2．検査

CQ 2 夜尿症の診療において超音波検査は推奨されるか

推奨推奨グレード　夜尿症の初期診療には超音波検査は必要ではない．治療抵抗性の症例には超音波検査を施行し，解剖学的尿路異常の検索，膀胱容量・膀胱壁厚・残尿測定を行うことを提案する．

2C

　超音波検査（ultrasonography：US）は腎・下部尿路・直腸の解剖学的所見を得ることができる非侵襲的な検査である．また膀胱容量や残尿を算出することができ，小児下部尿路機能評価において鍵となる検査である1）．下部尿路症状（lower urinary tract symptoms：LUTS）を示す小児に USを施行する際には排尿前（膀胱充満時）と排尿直後に評価を行う．排尿前 USでは膀胱壁病変の有無，腎・尿管拡張の有無，膀胱頸部の状態を評価する．また排尿直後の US

では残尿の有無を評価する．膀胱壁の厚さは排尿前後で評価する2）（USでの便秘の評価については CQ7を参照）．

　夜尿症（nocturnal enuresis：NE）患者にUSで解剖学的尿路異常を認める割合は 1.1～14.5%と報告3～8）されている．　単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）群と対照群に USを施行した研究では，Cayanらは両群間で尿路異常の合併率に有意差がなかったため，MNE診療においてルーチンのUSは必要なし7）と結論づけている．KovacevicらはUSでの異常所見はMNE群で有意に高率であったが，臨床的に問題になる異常所見の合併率には有意差がなかったと報告している．またMNE群のうち US異常群と US正常群では US異常群のほうが NE治療に抵抗を示したことから，MNEの一次検査には USによる尿路の解剖学的異常の検索は不要で，治療抵抗性のときのみ行うべきである8）と述べている．　以上から NE患者に USを施行して解剖学的尿路異常を認める割合は，報告施設の特徴や報告年代で多少の差はあるもののおしなべて低率であり，一次検査としてルーチンで行わなければならない必要性は低い．

解説

I．解剖学的尿路異常

CQ 2　― 43

　USにおける下部尿路機能の指標としては，残尿の有無，膀胱壁の厚さ，膀胱容量が検討されている．赤司らが，昼間最大排尿量・起床時排尿量ともに低下している夜尿群は昼間最大排尿量・起床時排尿量ともに正常な夜尿群に比べて，有意に残尿や膀胱壁肥厚のある症例が多かったと報告9）しているように，残尿の有無，膀胱壁の厚さ，膀胱容量はそれぞれに関連し合っている可能性が高い．　インドの小学生 212例（10%に夜尿あり）を対象とした研究での膀胱充満時の平均膀胱壁厚は 1.1 mm10）であるのに対して，NE患者 511例の排尿直後の平均膀胱壁厚は 3.85 mm11）と報告されている．また NE患者 100例で，MNE群，非単一症候性夜尿症（non‒monosymptomatic

nocturnal enuresis：NMNE）群，それぞれの最大尿意時膀胱壁厚は 1.52±0.18 mm，2.4±0.41

mmと NMNE群で有意に厚いという報告12）がある．　Tafuroらは，NMNE患者 455例に USによる膀胱壁厚測定と尿流動態検査（urodynamic

study：UDS）を施行，419例に膀胱壁肥厚（排尿直後の膀胱壁厚が 5 mm以上と定義）と排尿筋過活動（detrusor overactivity：DO）を認め，6か月間，抗コリン薬で治療したところ，234例が著効（full response：FR．現在の ICCSの基準では，complete response（CR）に相当する）を示

し，全例で USと UDS所見が正常化していたと報告している．この結果をふまえて新たなNMNE群のうち膀胱壁肥厚のある 453例に 6か月の抗コリン薬治療を施行したところ，343

例が FRを示し全例で US所見が正常化していたという結果から，NMNE症例において排尿筋過活動の有無は USで測定した膀胱壁厚で予想できるので，UDSは治療抵抗性の症例のみ必要13）と結論づけている．一方でMNE群と対照群で膀胱容量・膀胱壁厚に有意差はないという報告7）もある．　また膀胱容量・膀胱壁厚が治療反応性の予測因子になるという報告もある．具体的には排尿量/膀胱壁厚で求めたインデックス（bladder volume wall thickness index；BVWI）が低いと治療抵抗性であると報告14～17）されている．　BVWIは，最大排尿量指数（bladder volume index：BVI＝患者が最大尿意を訴える際にUSで測定した膀胱の縦×横×前後径）を膀胱壁厚（bladder wall thickness：BT排尿後の膀胱壁の前壁・後壁・側壁の 3か所の測定値の平均）で除して算出されている14,15）．すなわち BVWI＝BVI/BT×100（%）である．ただし BVIが腎臓体積・年齢別の期待膀胱容量（expected bladder

capacity：EBC）14）もしくは（年齢×30）＋30 mLで算出された膀胱容量15）の 70%に満たないときは，患者にもう少し排尿を待つように話し，排尿から気をそらさせ，再度尿意を訴える際にBVIを測定する．また（BVI‒残尿量）/BVI×100（%）が 90%以下の場合は患者に再度排尿をさせる14）と述べられている．

　赤司らは，NE患者のうち USでの残尿率が 10%以上を示したのは，MNE 163例中 21例（12.9%），NMNE 54例中 23例（42.6%）と NMNE群で有意に高率であったと報告18）している．特に NMNEで治療抵抗性の症例は，機能障害的排尿（dysfunctional voiding：DV）や排尿筋低

II．膀胱容量・膀胱壁厚

III．残尿

44 ―　2．検査

活動を合併している可能性があるので，残尿量測定を行うことが望ましい19,20）．国際小児尿禁制学会（International Children’s Continence Society：ICCS）ガイドラインにおいて，抗コリン薬の最も問題となる副作用の一つが残尿の増加であると記載されている1）．したがって抗コリン薬投与前および投与中には USによる残尿量の評価を行うことが推奨される．抗コリン薬については CQ10を参照されたい．　小児の残尿量に関しては，成人と同様に EBCの 10%以上を過多とするという意見2）もあるがこれに反対する意見21）もあり，ICCSは 2006年には常時 20 mL以上の残尿がある場合は異常である21）と述べている．一方，2013年にはじめて台湾からノモグラム（表 1）が発表された22）．これについては，「さらなる検証が必要である」とコメントされてはいるが 2014年にICCSからも紹介されている23）．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND ultraso＊Filters：Humans；English；Japanese

検索結果：61件

◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜尿⊘AL））and（（超音波診断⊘TH or超音波検査⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：27件


文献検索式

　表 1　　残尿量のノモグラム

4～6歳　・�1 回の残尿測定：残尿が 30�mL 以上もしくは膀胱容量の 21%以上　・�複数回の残尿測定（推奨）：20�mL 以上もしくは膀胱容量の 10%以上

7～12歳　・�1 回の残尿測定：残尿が 20�mL 以上もしくは膀胱容量の 15%以上　・�複数回の残尿測定（推奨）：10�mL 以上もしくは膀胱容量の 6%以上

　は異常所見

期待膀胱容量（expected bladder capacity：EBC）・排尿量が EBCの 50%未満や 115%以上ではないときに測定する．・排尿後 5分以内に計測する．・EBC＝（（年齢（歳）＋1）×30 mL）．・膀胱容量＝排尿量＋残尿．（Chang SJ, Chiang IN, Hsieh CH, et al. Age⊖ and gender⊖specific nomograms for single and dual

post⊖void residual urine in healthy children. Neurourol Urodyn 2013；32：1014⊖1018より）

CQ 2　― 45



2） Hoebeke P, Bower W, Combs A, et al. Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence. J Urol 2010；183：699‒703.

3）松山　健，五月女友美子，保崎智子，他．夜尿を主訴とする患児から超音波検査で発見される腎尿路系形態異常に関する検討．日小児会誌 1999；103：26‒31．

4）梶原　充，牟田口和昭，花田麻里，他．泌尿器科医療のニッチとボーダー　夜尿症を契機に認められる下部尿路疾患について泌尿器科医は何を行うべきか．西日泌 2006；68：310‒314．

5） Azhir A, Nasseri F, Fazel A, et al. Etiology and pathology of enuresis among primary school children in Isfahan, Iran. Saudi medical

journal 2007；28：1706‒1710.

6） Gur E, Turhan P, Can G, et al. Enuresis：prevalence, risk factors and urinary pathology among school children in Istanbul, Turkey.

Pediatrics international：official journal of the Japan Pediatric Society 2004；46：58‒63.

7） Cayan S, Doruk E, Bozlu M, et al. Is routine urinary tract investigation necessary for children with monosymptomatic primary noc-

turnal enuresis? Urology 2001；58：598‒602.

8） Kovacevic L, Wolfe‒Christensen C, Mirkovic J, et al. Renal bladder ultrasound evaluation in monosymptomatic primary nocturnal

enuresis：is it really necessary? Pediatr Nephrol 2014；29：1189‒1194.

9）赤司俊二：夜尿症児にみられる下部尿路症状と超音波所見．夜尿症研究 2012；17：35‒40． 10） Dogan HS, Akpinar B, Gurocak S, et al. Non‒invasive evaluation of voiding function in asymptomatic primary school children.

Pediatr Nephrol 2008；23：1115‒1122.

11） Naseri M, Hiradfar M. Monosymptomatic and non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：a clinical evaluation. Archives of Iranian

medicine 2012；15：702‒706.

12） Charalampous S, Printza N, Hashim H, et al. Bladder wall thickness and urodynamic correlation in children with primary nocturnal

enuresis. J Pediatr Urol 2013；9：334‒338.

13） Tafuro L, Montaldo P, Iervolino LR, et al. Ultrasonographic bladder measurements can replace urodynamic study for the diagnosis

of non‒monosymptomatic nocturnal enuresis. BJU Int 2010；105：108‒111.

14） Yeung CK, Sreedhar B, Leung VT, et al. Ultrasound bladder measurements in patients with primary nocturnal enuresis：a urody-

namic and treatment outcome correlation. J Urol 2004；171：2589‒2594.

15） Elsayed ER, Abdalla MM, Eladl M, et al. Predictors of severity and treatment response in children with monosymptomatic nocturnal

enuresis receiving behavioral therapy. J Pediatr Urol 2012；8：29‒34.

16） Sreedhar B, Yeung CK, Leung VY, et al. Ultrasound bladder measurements in children with severe primary nocturnal enuresis：pretreatment and posttreatment evaluation and its correlation with treatment outcome. J Urol 2008；179：1568‒1572.

17） Montaldo P, Tafuro L, Rea M, et al. Desmopressin and oxybutynin in monosymptomatic nocturnal enuresis：a randomized, double‒blind, placebo‒controlled trial and an assessment of predictive factors. BJU Int 2012；110：E381‒386.

18）赤司俊二，村松康男．遺尿症児の超音波による残尿測定の臨床的意義．夜尿症研究 2000；5：15‒18． 19） Franco I, von Gontard A, De Gennaro M. Evaluation and treatment of nonmonosymptomatic nocturnal enuresis：a standardization

document from the International Children’s Continence Society. J Pediatr Urol 2013；9：234‒243.




lescents：report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2006；176：314‒324.

22） Chang SJ, Chiang IN, Hsieh CH, et al. Age‒ and gender‒specific nomograms for single and dual post‒void residual urine in healthy

children. Neurourol Urodyn 2013；32：1014‒1018.



文献

46 ―　2．検査

CQ 3 夜尿症の診療において排尿時膀胱尿道造影は推奨されるか

推奨推奨グレード　夜尿症の初期診療には排尿時膀胱尿道造影は必要ではない．非単一症候性夜尿症における治療抵抗性の症例などでは，器質的泌尿器疾患の診断のために施行することを提案する．

2D

　排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography：VCUG）は単独で行う場合と尿流動態検査（urodynamic study：UDS）と同時に行う場合［Video尿流動態検査（Video‒UDS）］がある．　小児において VCUGで診断できる所見は，膀胱憩室や肉柱などの膀胱の形態異常（変形），膀胱尿管逆流（vesicoureteral reflux：VUR），機能障害的排尿（dysfunctional voiding：DV）や排尿筋‒尿道括約筋協調不全（detrusor sphincter dyssynergia：DSD）による排尿時の機能的尿道開大不全，後部尿道弁（posterior urethral valve：PUV）などの先天性尿道狭窄などである．これらのVURや機能的，器質的下部尿路疾患は，単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enure-

sis：MNE）より非単一症候性夜尿症（non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：NMNE）に多いことが報告1～3）されている．日本における夜尿症（nocturnal enuresis：NE）940例のうち静脈性腎盂造影検査（intravenous pyelogram：IVP）による泌尿器的異常所見は 1.8%，VCUGによる異常所見は 7.1%，膀胱内圧測定による異常所見は 11.5%と報告4）されており，NE全体からみた頻度は低い．　肉柱膀胱や膀胱変形は，二分脊椎などの神経因性膀胱ではよくみられる異常所見であるが，DVや PUVなどの泌尿器科的疾患でも中等度以上であればみられる．腹部超音波による膀胱壁肥厚は排尿筋過活動（detrusor overactivity：DO），下部尿路閉塞などの下部尿路機能障害と関係していると報告されている．　膀胱憩室は成人にみられるような大きな憩室はまれであるが，VURなどを伴った傍尿管憩室（paraureteral diverticula，いわゆる“Hutch憩室”）などがみられることがある5）．　VURはVCUGで診断される最も重要な所見の一つである．尿路感染の原因として重要で，DVや NMNE，膀胱直腸障害（bladder bowel dysfunction：BBD）を有する症例に多いが，NEでもみられることがある3,6,7）．しかしながら NE全体うちの VURの頻度は低く（6.4～12.6%），VURのグレードも低く，保存療法での寛解も高いと報告8,9）されている．　VCUGは，DVやDSDなどの排尿時の機能的開大不全を診断するのにも有用である10）．DV

は排尿時に尿道括約筋が間欠的に収縮してしまうために起こる異常で，尿流測定における

解説

CQ 3　― 47

staccato型が特徴的とされるが（CQ4参照），確定診断は尿流と括約筋筋電図の同時測定，あるいは Video‒UDSによる．これらの疾患では，VCUGで近位尿道がこま（spinning‒top）状の形態を示すことが特徴とされる1,11）．　先天性尿道狭窄として，男児における PUV，女児における遠位尿道狭窄（distal urethral ste-

nosis：DUS）などがあり，治療抵抗性 NEのうちの 3～47%にみられたと報告9,12～18）されている（参考 5参照）．頻度の高い症状は，NE（46～67%），頻尿，昼間尿失禁（50～60%），尿路感染症の既往（17%）であった13,19,20）．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（VCUG OR cystourethrography OR cystoure-

throgram）Filters：Humans；English；Japanese

検索結果：17 件

◉医中誌（（（膀胱造影⊘TH or 膀胱造影⊘AL）or（尿路造影⊘TH or 尿道造影⊘AL）or 膀胱尿道造影⊘AL or VCUG⊘AL）and（（夜間遺尿症⊘TH

or 夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：40 件




2） Naseri M, Hiradfar M. Monosymptomatic and non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：a clinical evaluation. Arch Iran Med

2012；15：702‒706.

3） Kajiwara M, Kato M, Mutaguchi K, et al. Overactive bladder in children should be strictly differentiated from monosymptomatic

nocturnal enuresis. Urol Int 2008；80：57‒61.

4） Kawauchi A, Kitamori T, Imada N, et al. Urological abnormalities in 1,328 patients with nocturnal enuresis. Eur Urol 1996；29：231‒234.

5） Kurth KH, Alleman ER, Schröder FH. Major and minor complications of posterior urethral valves. J Urol 1981；126：517‒519.

6） Kibar Y, Ors O, Demir E, et al. Results of biofeedback treatment on reflux resolution rates in children with dysfunctional voiding

anDVesicoureteral reflux. Urology 2007；70：563‒566.

7） Chen JJ, Mao W, Homayoon K, et al. A multivariate analysis of dysfunctional elimination syndrome, and its relationships with gen-

der, urinary tract infection anDVesicoureteral reflux in children. J Urol 2004；171：1907‒1910.

8） Tanaka Y, Kawauchi A, Yoneda K, et al. Vesicoureteral reflux detected among patients with nocturnal enuresis. Eur Urol 2003；43：80‒83.

9） Shima H, Mori Y, Nojima M, et al. Lower urinary tract problems in patients with enuresis. Eur Urol 1998；33（Suppl 3）：37‒40.

10） Mahony DT, Laferte RO, Blais DJ. Studies of enuresis. Ⅷ. Detrusor and sphincter instability caused by overactivity of integral void-

ing reflexes. Urology 1977；9：590‒601.

11） McKenna PH, Herndon CD, Connery S, et al. Pelvic floor muscle retraining for pediatric voiding dysfunction using interactive

computer games. J Urol 1999；162：1056‒1062.

12） Nakamura S, Kawai S, Kubo T, et al. Transurethral incision of congenital obstructive lesions in the posterior urethra in boys and its

effect on urinary incontinence and urodynamic study. BJU Int 2011；107：1304‒1311.

13） Yamanishi T, Yasuda K, Hamano S, et al. Urethral obstruction in patients with nighttime wetting：Urodynamic evaluation and out-

come of surgical incision. Neurourol Urodynam 2000；19：241‒248.

14） Lyon RP, Smith DR. Distal urethral stenosis. J Urol 1963；78：414‒421.

15） Cobb BG, Wolf Jr JA, Ansell JS. Congenital stricture of the proximal urethral bulb. J Urol 1968；99：629‒631.

文献検索式

文献

48 ―　2．検査

16） Mahony DT. Studies of enuresis. I. Incidence of obstructive lesions and pathophysiology of enuresis. J Urol 1971；106：951‒958.

17） Moormann JG. Zur Problematik der Harnröhrenklappen nach H.　H. Young. Urologe A 1973；12：219‒226.

18） Pieretti RV. The mild end of the clinical spectrum of posterior urethral valves. J Pediatr Surg 1993；28：701‒706.

19） Acar B, Arikan FI, Germiyanoglu C, et al. Influence of high bladder pressure on vesicoureteral reflux and its resolution. Urol Int

2009；82：77‒80.

20） Schober JM, Dulabon LM, Woodhouse CR. Outcome of valve ablation in late‒presenting posterior urethral valves. BJU Int 2004；94：616‒619.

CQ 4　― 49

CQ 4 夜尿症の診療において尿流動態検査は推奨されるか

推奨推奨グレード1．�夜尿症の初期診療には尿流動態検査は必要ではない．また非侵襲的尿流動態検査としての排尿・排便日誌，外来問診票，尿流測定，腹部超音波検査による残尿量測定，膀胱壁肥厚の有無，直腸伸展（直径＞30mm）の有無などの検査は，夜尿症を専門としない医師が，基本的検査として行うことは困難であり，症例を選択して施行することを提案する．

2C

2．�侵襲的尿流動態検査（膀胱内圧測定，内圧・尿流測定，Video 尿流動態検査など）は泌尿器科専門医により行われる検査であるが，神経因性膀胱（二分脊椎など）が疑われる症例，薬物治療やアラーム療法で改善しない症例，尿路感染を繰り返す症例などでは施行することを提案する．

2D

　2014年の国際小児尿禁制学会（International Children’s Continence Society：ICCS）用語基準では，尿流動態検査（urodynamic study：UDS）は，非侵襲的 UDSと侵襲的 UDSに分けられる1）．非侵襲的 UDSには，排尿・排便日誌，外来問診票（総論 3参照），尿流測定［尿流と外尿道括約筋筋電図（external sphincter electromyography：ES‒EMG）の併用含む］，腹部超音波検査による残尿量測定，膀胱壁肥厚の有無，直腸伸展（直径＞30 mm）（CQ2参照）が含まれると説明されている．しかし非侵襲的UDSであっても，夜尿症の診療を専門としない医師が基本的検査として行うことは現実的には困難である．

　尿流測定は尿流計を使用して，患者の尿流を曲線として描くもので，排尿量，尿流量，排尿時間，排尿パターンを測定する1,2）．尿流測定は排尿機能の動的な状態を客観的に，かつ非侵襲的に評価できるので，スクリーニングとして最も重要な検査法である．パラメータとして重要なものは平均尿流率（average flow rate：Qave）と最大尿流率（maximum flow rate：Qmax）である．特に Qmaxが最も重要とされているが，ピークが 2秒以上続いた場合には信頼性が高い．正常例ではQmaxの 2乗が排尿量を超えると報告されている．しかしアーチファクト，日内変動，排尿姿勢，腹圧，排尿量による変化などに注意が必要である．尿流測定はトイレットトレーニングが完了した小児で可能で，正確な測定には十分な排尿量［期待膀胱容量（expected bladder capacity：EBC）の 50%を基準］で，2回以上の測定が必要とされている1）．

解説

I．尿流測定

50 ―　2．検査

　排尿（尿流測定）後には残尿測定を行う．残尿測定は，カテーテル挿入，あるいは経腹的超音波検査で測定する．前者のほうが正確であるが，後者のほうが非侵襲的であるので通常は後者を用いる．　尿流曲線の解析において，曲線の型は重要である．五つの型に分類される．尿流曲線の型は基礎疾患の診断を確定できるものではないが，特定の状態の存在を予想する指標になる．正常症例では，年齢性別にかかわらず bell型（釣鐘型）である（図 1）．tower型（図 2）は急に高く短い曲線の上昇がみられるもので，過活動膀胱（overactive bladder：OAB）に多い．staccato

型（図 3）は，不規則で波動的 fluctuatingであるが，尿流は連続しており，0（baseline）まで下がることはないもので，機能障害的排尿（dysfunctional voiding：DV）3）における，膀胱収縮時の尿道括約筋の間欠的収縮（膀胱‒尿道の協調不全）を示唆する曲線である．interrupted型（図 4）は，断続的で staccato型に似ているが，尿流が途中で中断し，0になる．この型は低活動膀胱による腹圧排尿を示唆する．plateau型（図 5）は，低く平たい尿流曲線で，解剖学的下部尿路閉塞［後部尿道弁（posterior urethal valve：PUV）や尿道狭窄］または機能的下部尿路閉塞（長期間続いた低活動膀胱や持続的に尿道括約筋が収縮する場合）を示唆する1）．　尿流パターンを解析するソフトを開発し，310例で検討した結果，tower型は昼の症状と相関したが，fluctuated型（staccato型および interrupted型）と plateau型は相関しなかったという報告4）がある．　DV3）は排尿時に尿道括約筋が間欠的に収縮してしまうために起こる異常で，尿流測定における staccato型と排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography：VCUG）で近位尿道がこま（spinning‒top）状の形態を呈することが特徴的とされるが1），確定診断には尿流と括約筋筋電図の同時測定5,6），あるいは Video尿流動態検査（Video‒UDS）が必要である．さらに尿流と括約筋筋電図の同時測定は，バイオフィードバック訓練に有用である5,6）．

　図 3　　staccato 型不規則で波動的 fluctuatingであるが，尿流は連続しており，0（baseline）まで下がることはない．

（mL/ 秒）

（秒）排尿時間

尿流率

　図 2　　tower 型

（mL/ 秒）


尿流率

　図 1　　‌‌正常例の尿流曲線（bell 型）

（mL/ 秒）


尿流率

　図 4　　interrupted 型

（mL/ 秒）


尿流率

　図 5　　plateau 型

（mL/ 秒）


尿流率

CQ 4　― 51

　単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）では，排尿日誌による小さい膀胱容量の患者は 55.7%で，早朝尿の低浸透圧は 45.7%，夜間多尿は 25.7%であった7）．US

による膀胱壁肥厚は夜尿症（nocturnal enuresis：NE）重症度と行動療法の有効性と関係し8），非単一症候性夜尿症（non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：NMNE）では UDS所見（排尿筋過活動，detrusor overactivity：DO）と相関する9）と報告されている．NMNE 455例を USと UDS

で比較した結果では，膀胱壁＞3 mm（膀胱充満時），＞5 mm（膀胱空虚時）は治療を開始すべきと報告10）されている．

　侵襲的 UDSには，膀胱内圧測定（cystometrography：CMG），内圧・尿流測定（pressure/flow

study：PFS），Video‒UDS，携行型 UDS（ambulatory‒UDS）などがあり，泌尿器科専門医により行われる検査であるが，神経障害のない小児にルーチンに行われることはない．神経因性膀胱（二分脊椎など）が疑われる症例，保存的治療で改善しない症例，尿路感染を繰り返す症例，尿流測定で異常パターンを示した症例などには推奨される1,11,12）．NMNEに適応症例が多いが，MNEでも治療抵抗性の症例では適応となる13）．

　膀胱内圧（Pves）と容量の関係をみるもので，通常経尿道的カテーテルで行われるが，恥骨上からの膀胱穿刺でカテーテルを挿入する場合もある．

conventional urodynamic study

　通常検査室で行われる方法で，artificial bladder filling（人為的な膀胱注入）で行われる．最近では薄い造影剤を膀胱内注入することにより Video‒UDSが行われている．　蓄尿時においては膀胱容量と尿意との関係，排尿筋過活動（DO：蓄尿時の不随意の排尿筋収縮）の有無，膀胱コンプライアンスを測定する．また排尿時においては Pvesと尿流を同時測定（PFS）することにより，排尿時の尿道抵抗（下部尿路閉塞の有無）や排尿筋の収縮性（低活動膀胱の有無）を測定する．　一般的な CMGの方法は，患者を仰臥位（あるいは座位）とし，経尿道的に 2way‒カテーテルを膀胱内に挿入し，膀胱内を空虚にする．カテーテルの一方をトランスデューサーにつなぎ膀胱内圧（Pves）を測定し，もう一方からは膀胱に水（通常は滅菌水であるが，Video‒UDSでは薄めた造影剤）を注入する．膀胱内への液体注入の速度は EBCの約 5～10%で，強い尿意または痛みを訴える，あるいは排尿筋圧（Pdet）が 40 cmH2O未満までで注入を終了する．Pves

測定のみでは，腹圧のかかったときにも圧が上昇してしまう．したがって，通常は経直腸的にバルーンカテーテルを挿入し，直腸内圧を腹圧（Pabd）として測定する．Pvesから Pabdを差し引くことにより，Pdetを測定する（図 6）．

II．侵襲的尿流動態検査

III．膀胱内圧測定

1

52 ―　2．検査

　外尿道括約筋は，随意的に収縮させることができるが蓄尿時には持続的に収縮し，膀胱に尿が貯留するにしたがってその収縮も増大する．排尿時には，排尿を意図すると同時にその活動が停止する．　ES‒EMGは表面電極または針電極を用い，CMGと同時に測定する．治療目的としてバイオフィードバック訓練などに用いられる．DVや排尿筋‒尿道括約筋協調不全（detrusor sphincter

dyssynergia：DSD），神経因性膀胱の診断には，尿流測定と同時に行うことにより，排尿中に尿道括約筋の収縮を確認することが有用である．

　自然な膀胱充満を用いて，被験者の日常生活を再現して行う下部尿路の機能検査である．

　正常の膀胱知覚には，初発膀胱充満感（膀胱の充満を感じたときの感覚），初発尿意（次に機会があったら排尿したいが，必要ならば先延ばしにできるという感覚），強い尿意（漏れのおそれはないものの持続的に強い尿意があるという感覚）の三つがある．異常な膀胱知覚としては，膀胱知覚増強，膀胱知覚低下，膀胱知覚欠如，非特異的膀胱知覚（non‒specific bladder

sensations：膀胱充満を腹部膨満感や自律神経症状などとして感じること），膀胱痛，尿意切迫がある．小児では膀胱知覚を訴えない場合が多く，日常では強い尿意時に尿こらえ姿勢（holding maneuver）がみられる．

膀胱内圧測定における最大膀胱容量（maximum cystometric capacity）

　膀胱知覚の正常な患者においてこれ以上排尿を我慢できないと感じる時点（強い尿意があ

IV．外尿道括約筋筋電図（ES–EMG）

V．携行型尿流動態検査（ambulatory–UDS）

VI．尿流動態検査における種々のパラメータ

1

　図 6　　conventional‌urodynamic‌study の方法排尿筋圧（Pdet）は膀胱内圧（Pves）から腹圧（Pabd）を差し引いて計算する

膀胱

膀胱内圧（Pves）

直腸圧（Pabd）

排尿筋圧（Pdet）

外尿道括約筋筋電図

直腸

水の注入

圧トランスデューサー

圧トランスデューサー

プレアンプ

圧の差し引き（Pves-Pabd）

CQ 4　― 53

る時点）の容量をいう．

膀胱コンプライアンス（C）

　正常では，蓄尿時の Pvesは低圧で，DOなどはみられない．膀胱コンプライアンス（C）は，膀胱内容量の変化と Pdetの変化との関係を示し，膀胱内容量の変化（ΔV）をその間の Pdetの変化（ΔPdet）で除して算出する（C＝ΔV/ΔPdet，単位はmL/cm H2O）1）．Cは注入速度に影響されるので，小児の場合は，EBCの 5～10%，または 20 mL/minを超えない速度で注入することが推奨されている1）．

排尿筋過活動（DO）

　国際禁制学会（International Continence Society：ICS）によると，DOとは，膀胱注入相の不随意な排尿筋収縮である．その収縮は，自然に，または誘発刺激により起こると定義されている．OABは DOを示唆する症状症候群である．

排尿筋無収縮，排尿筋低活動

　排尿筋無収縮とは膀胱収縮のみられないもので，排尿筋低活動とは排尿筋の収縮力が弱いか，もしくは収縮の持続時間が短いこと，あるいはその結果，排尿時間が延長するか，ある一定時間内に膀胱を完全に空にできなくなることと定義されている．これらはUDSによって定義されるものであり，ICCSによる低活動膀胱（排尿筋低活動を示唆する症状）は ICSでは定義されていない．

漏出時圧

　腹圧下漏出時圧（abdominal leak point pressure：ALPP）とは，排尿筋の収縮なしに，腹圧上昇により漏れが生じたときの膀胱内圧と定義され，通常Video‒UDSにより，膀胱に一定量（150～300

mL）の造影剤を注入し，腹圧により尿が漏れ出すときの内圧を測定する．　排尿筋漏出時圧（detrusor LPP）とは，排尿筋収縮または腹圧上昇のいずれもない状態で尿漏れが生じたときの排尿筋圧の最小値である．

　opening pressure（開口時圧：尿流の開始時の圧），maximum pressure（最大圧：測定された圧の最大値），pressure at maximum flow（最大尿流時圧：最大尿流時に記録された圧の最小値），minimum voiding pressure（最小排尿圧：尿流が測定可能な間の圧の最小値）などがある．

　DSD（神経因性膀胱において尿道または尿道周囲の横紋筋の不随意収縮と同時に起こる排尿筋収縮）や DV（神経学的異常のない者において，排尿時に尿道周囲の横紋筋が不随意に断続的に収縮するもの），non‒relaxing urethral sphincter obstruction（非弛緩性尿道括約筋閉塞：尿

2

3

4

5

VII．排尿時のUDS（PFS）パラメータ

VIII．排尿時の尿道機能異常

54 ―　2．検査

道が弛緩せず閉塞しており，尿流が低下するもの）がある．　UDS所見は実施対象が異なるために様々であるが，蓄尿時の不随意収縮，すなわち DOはNE全体で 62～90%にみられる12～16）．またMNEでは 49%，NMNEでは 79%に DOがみられた14）．治療抵抗性 NE例における UDS所見では，正常 6.2%，DO 43～90%，DV 18～32%であったと報告されている11,12,14）．Video‒UDSにおける先天性尿道狭窄についてはCQ2，参考5を参照．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（VCUG OR cystourethrography OR cystoure-

throgram）Filters：Humans；English；Japanese


◉医中誌（（（膀胱造影⊘TH or膀胱造影⊘AL）or（尿路造影⊘TH or尿道造影⊘AL）or膀胱尿道造影⊘AL or VCUG⊘AL）and（（夜間遺尿症⊘TH

or夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜尿⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：40件




2） Hoebeke P, Bower W, Combs A, et al. Diagnostic evaluation of children with daytime incontinence. J Urol 2010；183：699‒703.

3）今村正明，碓井智子，上仁数義，他．日本語版 DVSS（Dysfunctional Voiding Symptom Score）の公式認証―小児質問票における言語学的問題を中心に―．日泌会誌 2014；105：112‒121．

4） Kanematsu A, Tanaka S, Johnin K, et al. A multi‒center study of pediatric uroflowmetry data USing patterning software. J Pediatr

Urol 2013；9：57‒61.

5） Vesna ZD, Milica L, Stankovic I, et al. The evaluation of combined standard urotherapy, abdominal and pelvic floor retraining in

children with dysfunctional voiding. J Pediatr Urol 2011；7：336‒341.

6） Pfister C, Dacher JN, Gaucher S, et al. The USefulness of a minimal urodynamic evaluation and pelvic floor biofeedback in children

with chronic voiding dysfunction. BJU Int 1999；84：1054‒1057.

7） Kim JM, Park JW, Lee CS. Evaluation of nocturnal bladder capacity and nocturnal urine volume in nocturnal enuresis. J Pediatr Urol

2014；10：559‒563.

8） Elsayed ER, Abdalla MM, Eladl M, et al. Predictors of severity and treatment response in children with monosymptomatic nocturnal

enuresis receiving behavioral therapy. J Pediatr Urol 2012；8：29‒34.

9） CharalampoUS S, Printza N, Hashim H, et al. Bladder wall thickness and urodynamic correlation in children with primary nocturnal

enuresis. J Pediatr Urol 2013；9：334‒338.

10） Tafuro L, Montaldo P, Iervolino LR, et al. Ultrasonographic bladder measurements can replace urodynamic study for the diagnosis

of non‒monosymptomatic nocturnal enuresis. BJU Int 2010；105：108‒111.

11） Schewe J, Brands FH, Pannek J. Voiding dysfunction in children：role of urodynamic studies. Urol Int 2002；69：297‒301.

12） Hoebeke P, Van Laecke E, Van Camp C, et al. One thoUSanDVideo‒urodynamic studies in children with non‒neurogenic bladder

sphincter dysfunction. BJU Int 2001；87：575‒580.

13） Yeung CK, Chiu HN, Sit FK. Bladder dysfunction in children with refractory monosymptomatic primary nocturnal enuresis. J Urol

1999；162：1049‒1054.

14） Medel R, Ruarte AC, Castera R, et al. Primary enuresis：a urodynamic evaluation. Br J Urol 1998；81（Suppl 3）：50‒52.

15） McGuire EJ. Savastano JA. Urodynamic studies in enuresis and the nonneurogenic neurogenic bladder. J Urol 1984；132：299‒302.

16） Mahony DT, Laferte RO, Blais DJ. Studies of enuresis. VIII. DetrUSor and sphincter instability caUSed by overactivity of integral

voiding reflexes. Urology 1977；9：590‒601.

文献検索式

文献

CQ 5　― 55

　国際小児尿禁制学会（International Children’s Continence Society：ICCS）1）では，夜尿症の全症例に対して一般的な生活指導は行うべきで，それ以上の積極的な治療（active treatment）は 6歳以前では行わないとしている．発達障害を有する児でも重度でなければ生活指導は禁忌ではない．ICCSの指針1）を次に列挙する．

　① 患者自身と親や養育者に，夜尿が児の過ちによるものではなく，夜尿に対する罰を与える方法で治療をすべきではないことを指導する2）．

　② 家族に夜尿記録（夜尿の有無を示した簡便なもの）を作成させる．これにより治療前の状況が明らかにできて，治療介入の効果が評価できる．またこの作業のみでも治療効果がある3）．

　③ 患者に定時排尿をさせる．就寝前，起床時には必ず，他の時間帯も定時で排尿をさせる（学校で最低 2回，その後は下校後・夕食時）．

　④ 洋式トイレに座って排尿する際は，骨盤底筋をリラックスさせる体位（参考1：図2参照）をとるように指導する．

　⑤ 夜間多尿がある児では夕方以降の水分とたんぱくなどの摂取を減らすべきであるが，夜間の運動や習い事がある場合は柔軟に対応する．

　⑥ 水分とたんぱくなどは日中，特に午前中から昼過ぎに十分摂取するように勧める．1日の飲水量は，気温・食事内容・行動内容によってばらつくが，推奨量を示す（表 1）1）．

　⑦ 便秘があれば，治療すべきである．できれば毎日朝食後に苦労なく軟らかな排便が得られることを目標とする．便を軟らかくする食事内容を指導する．ポリエチレングリコールなどの緩下薬の使用も適切に行う4）．適度の運動を促す．

　⑧ 保護者が児を夜間起こしてトイレに行かせる習慣があるとしたら，それは構わないが，必要はないし，役に立つとしたら外泊などの特別な場合であることを知らせる．

　日本においても夜尿症の治療の生活指導として次のようなものが指導されている5～8）．

解説

推奨推奨グレード　生活指導は治療法のベースとして治癒まで継続されるものであり，治療としての生活指導は推奨される． 1C

夜尿症の診療において生活指導は推奨されるかCQ 5

56 ―　3．治療

　①日中に十分な飲水　②朝食・昼食を十分に摂り，夕食を就寝 2時間前に済ませる　③夕食後は水分制限を行う（コップ 1杯程度まで）　④就寝 2時間前からの水分摂取は控えめにする　⑤就眠前の完全排尿の励行　⑥深い睡眠と関連する抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）分泌のため遅寝を避ける　⑦夜間睡眠中に中途覚醒を強制しない　⑧睡眠中の寒さや冷えから身体を守る

　生活指導として，夕食の塩分制限など食事内容の検討をはじめ，夕食後の飲水量の制限，就寝前の完全排尿の励行などを行う．　どの程度夜尿の改善に効果があるかの明確な根拠はないが，食事内容，飲水量，排尿習慣のコントロール，就寝前の完全排尿の励行とともに，夜尿をしていることへの本人の心理負担を軽減することは重要である9）．　夜間睡眠中に強制的に起こして排尿させると夜間の膀胱容量を低下させる．また，睡眠中の ADH分泌量に影響を及ぼし，夜間尿量をかえって増やすことになる．　秋冬に向かう時期の睡眠中の体温低下，さらにそれによる機能的膀胱容量の低下に対する対策を行う7）．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（urotherapy OR（＂pelvic floor muscle＂AND

retraining）OR behavior therapy OR biofeedback OR bio⊖feedback）Filters：Humans；English；Japanese


医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜尿⊘AL））and（（生活指導⊘TH

or生活指導⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：144件

文献検索式

　表 1　　年齢・性別と 1日飲水量の目安

年齢性別 1日水分摂取量

4～8 歳男児・女児 1,000～1,400 mL

9～13 歳男児 1,400～2,300 mL

女児 1,200～2,100 mL

14～18 歳男児 2,100～3,200 mL

女児 1,400～2,500 mL

（Nevéus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic

enuresis：a standardization document from the International Children’s Continence Society.

J Urol 2010；183：441‒447より）

CQ 5　― 57




2） National Institute for Health and Care Excellence. Nocturnal enuresis：the management of bedwetting in children and young people.

http://www.nice.org.uk/guidance/cg111/evidence/full‒guideline‒13624196（accessed on July 11, 2015）. 3） Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database

Syst Rev. 2013；7：CD003637.

4） Loening‒Baucke V, Pashankar DS. A randomized, prospective, comparison study of polyethylene glycol 3350 without electrolytes

and milk of magnesia for children with constipation and fecal incontinence. Pediatrics 2006；118：528‒535.

5）金子一成．夜尿症．日本小児腎臓病学会編，小児腎臓病学．東京：診断と治療社，2012：375‒380． 6）相川　務．水負荷試験の結果から夕食後の水分制限の妥当性を探る．夜尿症研究 2007；12：45‒49． 7）津ヶ谷正行，伊藤尊一郎，遠藤純央，他．夜尿症患児における生活指導（夕方から就寝までの飲み物と食事制限）による治療成績．夜尿症研究　2008；13：7‒12．

8）西　美和．わが国における夜尿症小児の飲水習慣に関する考察．夜尿症研究 2013；18：9‒11． 9）河内明宏，内藤泰行，三木恒治．夜尿症．金子一成編．50の典型例で学ぶ小児の腎泌尿器疾患．東京：診断と治療社，

2011：273‒276．

文献

58 ―　3．治療

　一般に日本において「排尿訓練」は，尿失禁に対する計画療法に含まれる①膀胱訓練，②定時排尿法，③習慣排尿法，④促し法，を指す（表 1）．このうち膀胱訓練（尿をなるべく我慢させる訓練法）と定時排尿法（排尿間隔を決めて排尿を促す方法）は排尿に対して相反する治療法ととらえられがちであるが，最終的には両者とも適正な時間に排尿をさせることを目的としており，規則正しい排尿習慣を習得するための訓練という意味で同じ計画療法に分類されている1）と考えてよい．　欧米の排尿訓練については国際小児尿禁制学会（International Children’s Continence Society：ICCS）が基本的排尿指導（basic bladder advice：BBA）［regular voiding（定時排尿法），good void-

ing posture（排尿時の正しい姿勢），sound drinking habit（適切な飲水習慣），treatment of constipa-

解説

I．排尿訓練とは

推奨推奨グレード1．�単一症候性夜尿症に対するデスモプレシンとアラーム療法の導入前に基本的排尿指導（定時排尿法，排尿時の正しい姿勢，適切な飲水習慣，便秘がある場合はその治療）を提案する．

2B

2．�単一症候性夜尿症に対する膀胱訓練は膀胱容量を増大させるが，夜尿症に対する治療効果についての臨床的意義は確立していないため提案しない．

2D

3．�先天性腎尿路異常や機能障害的排尿を合併した非単一症候性夜尿症に対する膀胱訓練は症状を増悪させる可能性があるため推奨されない． 1A

夜尿症の診療において排尿訓練は推奨されるかCQ 6

　表 1　　排尿訓練

①膀胱訓練できるだけ排尿を我慢し，徐々に排尿までの間隔を延長する

②定時排尿法決まった時間で排尿する

③習慣排尿法排尿パターンに合わせて，漏らす前に排尿させる

④促し法介助者が患者へ排尿開始を促す

CQ 6　― 59

tion，if present（必要な場合は便秘治療）］という用語を紹介2）しており，そのなかに定時排尿法（regular voiding）が含まれている．また英国国立医療技術評価機構（National Institute for

Health and Care Excellence：NICE）のガイドラインのなかでは bladder training，retention control

trainingおよび stop start trainingといった過去の報告にある三つの排尿訓練の方法について言及3）している．このうち bladder trainingとは「飲水行動と排尿を我慢することによって膀胱容量を拡大する方法」とされ，retention control trainingは「一日一回できる限り排尿を我慢する方法」と記載されている．しかしながら二つの詳細な違いは不明瞭であり，はっきりとした用語の定義は示されていない．stop start trainingは「排尿途中に一時的に排尿を中断する方法」とされ，おもに骨盤底筋群や尿道括約筋の強化訓練の一環と考えられている．コクランのシステマティックレビュー4）における夜尿症（nocturnal enuresis：NE）に対する simple behavioural

interventionでも前述の bladder trainingと retention control trainingは一項目として扱われており，排尿訓練のとらえ方は NICEのそれと大きく変わらない．　以上より，日本のプライマリ・ケア医が考える「排尿訓練」（表 1）と欧米人の考える「bladder

training and retention control training」という解釈に若干のずれがあることは否めない．そこで本CQでは混乱を避けるために欧米で用いられる「bladder training and retention control training」とは日本での「膀胱訓練」を指すものとして以下解説する．

　ICCSでは単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）への治療においてデスモプレシンとアラーム療法を導入する前に排尿訓練を含む BBAを推奨2）している．しかしそのやり方についての提示はなく，たとえば定時排尿法についても具体的な方法や排尿間隔について記載はない．日本の臨床現場で就学年齢以降に定時排尿法を指導する場合，平日は学校生活に合わせて「登校後」「午前中」「昼休み」「午後」「下校前」にトイレへ行くように促すなど具体的な方法は主治医に委ねられている1）．現時点では NEに対する BBAの有効性を検証したランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）は少ない5～7）ため今後の報告が待たれる．　一方，MNEに対する膀胱訓練は限定的ではあるものの，有効であったとする報告8～10）が散見される．実際に排尿を我慢することによって膀胱容量が増大する11）ことは証明されている．HamanoらはMNEに対する膀胱訓練の効果を検討し，114例の NE患者に対して膀胱訓練とデスモプレシンの RCTを行った結果，膀胱訓練で 23%，デスモプレシンで 39%の改善を得たが，膀胱容量の小さいNEには両者の効果に差がなかったことを報告9）している．また山西らは昼間尿失禁合併例を含む NE 96例の検討で膀胱訓練を行った結果，治療 3か月後の効果は治癒と改善を合わせて 64例（67%）であったと報告12）したが，膀胱訓練の効果として膀胱容量自体は抗コリン薬のそれに比べて増加したものの，MNE自体の改善にはつながらなかったとしている．同様の結果は NICEのガイドラインやコクランのシステマティックレビューにも記載があり，NEに対する膀胱訓練は無治療の場合と比較してNE日数を減少させるものの13～15），膀胱訓練とプラセボを投与した群とプラセボのみを投与した群では NEの改善効果に有意差は認められていない11）．以上から膀胱訓練に関しては昼間尿失禁を伴う NE

II．単一症候性夜尿症に対する排尿訓練の効果

60 ―　3．治療

や膀胱容量が小さいタイプの NEには一定の効果を示す可能性が示唆されるものの，膀胱訓練で NEが改善するという臨床的意義は確立していない．

　小児における過活動膀胱（overactive bladder：OAB）や昼間尿失禁を合併した非単一症候性夜尿症（non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：NMNE）に対する排尿訓練の効果について現時点では質の高い研究結果は存在しない．一方で成人のOABや小児のNEを伴わない昼間尿失禁に対しては膀胱訓練の効果があるとする複数のエビデンスが存在する16～17）ため，今後の検討が待たれる．

　世界的にみても膀胱訓練はNE患者をもつ多くの家庭で広く一般的に行われており3），否定されるものではない．しかし施行するうえでの注意点としては膀胱尿管逆流（vesicoureteral

reflux）などの先天性腎尿路異常の合併が明らかである NE例や神経因性膀胱，機能障害的排尿（dysfunctional voiding：DV）など膀胱機能に異常を有する NE例に関しては症状を増悪させる可能性があるために推奨されない．

　最後に ICCSの推奨するMNE患者に対する BBAについての最新の知見を提示する．2015

年に Cederbladらは RCTによりMNE患者への BBAの効果を検討した．MNE患者 40例を 1

か月間の BBAを実践した後にアラーム療法を行った群（20例）とはじめからアラーム療法を行った群（20例）に分けて計 8週間後の NE改善効果を比較したところ，MNE患者に対しては BBAによる NE改善効果はなく，その後のアラーム療法による NE改善効果にも何ら寄与しないことを報告18）している．この結果は 2010年に ICCSの提唱したMNEに対する BBAの効果を否定するものではあるが，対象症例数が少なく，観察期間も短いことやその後の十分な追試が行われていないため，結論に関しては今後のさらなる検討と ICCSの見解が待たれる．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND urination AND（training OR education）Filters：

Humans；English；Japanese


◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜尿⊘AL））and（（排尿⊘TH or排尿⊘AL）and（排泄訓練⊘TH or排泄訓練⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：9件


III．非単一症候性夜尿症に対する排尿訓練の効果

IV．膀胱訓練の注意点

文献検索式

CQ 6　― 61

1）山西友典，布施美樹，水野智弥．昼間尿失禁に対する行動療法（排尿訓練）．夜尿症研究 2013；18：21‒25． 2） Nevéus T, Eggert P, Evans J, et al. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis：a standardization document from the


3） National Institute for Health and Care Excellence. Nocturnal enuresis‒the management of bedwetting in children and young people.

http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=51367（accessed on October 28, 2015）. 4） Caldwell PH, Nankivell G, Sureshkumar P. Simple behavioural interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database

Syst Rev 2013；7：CD003637.

5） Kruse S, Hellström AL, Hjälmas K. Daytime bladder dysfunction in therapy‒resistant nocturnal enuresis. A pilot study in urotherapy.

Scand J Urol Nephrol 1999；33：49‒52.

6） Robson LM, Leung AK. Urotherapy recommendations for bedwetting. J Natl Med Assoc 2002；94：577‒580.

7） Pennesi M, Pitter M, Bordugo A, et al. Behavioral therapy for primary nocturnal enuresis. J Urol 2004；171：408‒410.

8） Starfield B, Mellits ED. Increase in functional bladder capacity and improvements in enuresis. J Pediatr 1968；72：483‒487.

9） Hamano S, Yamanishi T, Igarashi T, et al. Functional bladder capacity as predictor of response to desmopressin and retention control

training in monosymptomatic nocturnal enuresis. Eur Urol 2000；37：718‒722.

10） Yeung CK, Sit FK, To LK, et al. Reduction in nocturnal functional bladder capacity is a common factor in the pathogenesis of refrac-

tory nocturnal enuresis. BUJ Int 2002；90：302‒307.

11） Van Hoeck KJ, Bael A, Van Dessel E, et al. Do holding exercises or antimuscarinics increase maximum voided volume in mono-

symptomatic nocturnal enuresis? A randomized controlled trial in children. J Urol 2007；178：2132‒2136.

12）山西友典，始関吉生，五十嵐辰男，他．夜尿症の治療：膀胱訓練．日泌会誌 1986；77：1868‒1873． 13） Baker BL. Symptom treatment and symptom substitution in enuresis. Journal of Abnormal Psychology 1969；74：42‒49.

14） Bennett GA, Walkden VJ, et al. Pad‒and‒buzzer training, dry‒bed training, and stop‒start training in the treatment of primary noc-

turnal enuresis. Behavioural Psychotherapy. 1985；13：309‒319.

15） Harris LS, Purohit AP. Bladder training and enuresis：a controlled trial. Behav Res Ther 1977；15：485‒490.

16）日本排尿機能学会・過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会編．過活動膀胱診療ガイドライン．第 2版．東京：リッチヒルメディカル，2015：199‒207．



18） Cederblad M, Sarkadi A, Engvall G, et al. No effect of basic bladder advice in enuresis：A randomized controlled trial. J Pediatr

Urol 2015；11：153. e1‒5．

文献

62 ―　3．治療

　夜尿症（nocturnal enuresis：NE）患者をもつ保護者からしばしば「夜間睡眠中に患者を起こしてもよ

いのか」という質問を受ける．また保護者は起こさなくても祖父母などの同居人が適当な時間に患者

を起こしている場合もある．このように患者本人の夜間睡眠中の尿意の有無や膀胱の充満とは無関係

に介助者が患者を起こすことにはいくつかの問題点がある．

　ヒトでは睡眠中に抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）の分泌が上昇し，覚醒時に低下する

ことが報告1）されており，ADHの分泌が睡眠中の夜間優位にシフトするのはおおよそ 2歳頃2）とされ

ている．また NEの一因として夜間多尿があげられるが，小児の夜間尿量は夕方以降の水分，塩分，

たんぱく摂取量と ADHの日内リズムの完成度により影響2）される．

　NE患者は下垂体後葉からのADH分泌が低下し，血清ADH濃度が減少するという報告3～5）が多数あ

る．一方で NE患者と NEのない対照の間で血清 ADH濃度に差がなかったとする報告6）もある．近年

になり，夜間の睡眠を阻害することでナトリウム，尿素窒素，プロスタグランジンなどの代謝や血圧

調節機構などの生理的日内変動に影響が及ぶことが報告7～10）されている．健康なNEのない小児 20例

に対し夜間睡眠を 0～4.5時間に制限した場合，夜間尿量が増加し，尿中ナトリウム排泄量も増加して

いたとする報告11）がある．また NE患者は睡眠深度に異常を示すことも報告12,13）されており，睡眠が

過度に深い場合や浅い睡眠であるがゆえに二次的な睡眠障害が生じ夜間多尿や尿意覚醒の欠落といっ

た結果を引き起こす可能性も想定されている．

　一方，限定的な場合に限っては，夜間睡眠中に介助者が NE患者を起こしてトイレに行かせること

は容認される．たとえば英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence：

NICE）のガイドライン14）では短期間に限り NEを回避する実用的な手段として患者を起こすことが提

案されている．日本では，修学旅行やキャンプなど短期間の宿泊行事への参加に際して保護者が引率

者である教員に依頼し，夜間に NE患者を起こしてもらうケースがある．

　単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）の患者を意図的に起こすことを含む

simple behavioral intervention（行動療法）の効果がいくつか検証されている．その中の一つである sched-

uled wakeningとは，NE患者に対し就寝 1時間後に起こしてトイレに行かせる行動療法の一つであり，

NEがなければ徐々に起こす時間を前倒しにする方法15,16）である．年長者であれば目覚まし時計や携帯

電話のアラーム機能を用いて自発的に起きてもよいとされている．また4～5歳の年少者に限っては一

晩に 1回だけ夜尿を認める場合で，かつ NE治療に対するモチベーションの高い保護者である場合は

起こすことにNE改善効果があったとする報告17,18）もある．しかしながら起こすこと自体によるNE改

善効果についてはランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）や追試はなく，再発も含め長

期的な NEの改善に寄与するかは不明である．

　一方，パスワードを用いるなど一定の条件下で NE患者を起こす行動療法については RCTが報告さ

2参考夜尿症の診療において夜中に起こすことは効果があるか

参考2　― 63

れている．van Dommelenら19）によるとMNE患者 570例の検討において入眠 1.5～2時間後に患者を起

こし，あらかじめ約束していたパスワードを唱えさせずに排尿させることで対照に比して短期的（6か

月後）な NE改善効果を認め，さらには NE患者を入眠 1.5～2時間後に起こしあらかじめ約束していた

パスワードを唱えさせてから排尿させるか，唱えさせずに排尿させることで両者とも対照に比較して

長期的（3年後）なNE改善効果が証明された．この方法は介助者があらかじめNE患者を起こした際に

パスワードを用いるという行動の取り決めをしており，無作為に患者を起こしているわけではないこ

とが重要である．

　以上から，短期の宿泊行事（修学旅行やキャンプ）など限定的な場合に限っては，夜間に起こすこと

は検討してもよい．またMNE患者を意図的に起こし，あらかじめ約束していたパスワードを用いる

などして排尿行動をとらせる行動療法を行うことは検討してもよい．

　なお排尿のタイミングで鳴るアラーム音により NE患者を覚醒させるというアラーム療法の機序や

効果については CQ12を参照されたい．

1） George CP, Messerli FH, Genest J, et al. Diurnal variation of plasma vasopressin in man. J Clin Endocrinol Metab 1975；41：332‒338.

2） Rittig S, Knudsen UB, Nørgaard JP, et al. Abnormal diurnal rhythm of plasma vasopressin and urinary output in patients with enure-

sis. Am J Physiol 1989；256：F664‒671.

3） Tomasi PA, Siracusano S, Monni AM, et al. Decreased nocturnal urinary antidiuretic hormone excretion in enuresis is increased by

imipramine. BJU Int 2001；88：932‒937.

4） Moon DG, Jin MH, Lee JG, et al. Antidiuretic hormone in elderly male patients with severe nocturia：a circadian study. BJU Int

2004；94：571‒575.

5） Fatouh AA, Motawie AA, Abd Al‒Aziz AM, et al. Anti‒diuretic hormone and genetic study in primary nocturnal enuresis. J Pediatr

Urol 2013；9：831‒837.

6） Eggert P, Kühn B. Antidiuretic hormone regulation in patients with primary nocturnal enuresis. Arch Dis Child 1995；73：508‒511.

7） Aceto G, Penza R, Delvecchio M, et al. Sodium fraction excretion rate in nocturnal enuresis correlates with nocturnal polyuria and

osmolality. J Urol 2004；171：2567‒2570.

8） Natochin YV, Kuznetsova AA. Defect of osmoregulatory renal function in nocturnal enuresis. Scand J Urol Nephrol Suppl 1999；202：40‒43.

9） Kamperis K, Rittig S, Jørqensen KA, et al. Nocturnal polyuria in monosymptomatic nocturnal enuresis refractory to desmopressin

treatment. Am J Physiol Renal Physiol 2006；291：F1232‒1240.

10） Graugaard‒Jensen C, Rittig S, Djurhuus JC. Nocturia and circadian blood pressure profile in healthy elderly male volunteers. J Urol

2006；176：1034‒1039.

11） Mahler B, Kamperis K, Schroeder M, et al. Sleep deprivation induces excess diuresis and natriuresis in healthy children. Am J Physiol

Renal Physiol 2012；302：F236‒243.

12） Nevéus T, Läckgren G, Tuvemo T, et al. Osmoregulation and desmopressin pharmacokinetics in enuretic children. Pediatrics 1999；103：65‒70.

13） Wolfish NM, Pivik RT, Busby KA. Elevated sleep arousal thresholds in enuretic boys：clinical implications. Acta Pediatr 1997；86：381‒384.

14） National Institute for Health and Care Excellence. Nocturnal enuresis‒the management of bedwetting in children and young people.

（http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=download&o=51367（accessed on October 28, 2015）. 15） Blackwell C. Guide to Enuresis：A Guide to Treatment of Enuresis for Professionals. Bristol：ERIC, 1989；1‒86.

16） Warzak WJ, Friman PC. Current concepts in pediatric primary nocturnal enuresis. Child Adolesc Social Work J 1994；11：507‒523.

17） DeFoor WR Jr, Tobias N. Simple behavioral modification may be effective first‒line treatment in resolution of nocturnal enuresis. J

Pediatr 2009；155：760.

18） Jackson EC. Nocturnal enuresis：giving the child a“lift”. J Pediatr 2009；154：636‒637.

19） van Dommelen P, Kamphuis M, van Leerdam FJ, et al. The short‒ and long‒term effects of simple behavioral interventions for noc-

turnal enuresis in young children：a randomized controlled trial. J Pediatr 2009；154：662‒666.

文献

64 ―　3．治療

　夜尿症（nocturnal enuresis：NE）患者に対するおむつの使用が NEの治療に有益か，弊害かどうかにつ

いて検討されたランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）はなく，報告例も限定的である．

以下にいくつかのおむつと NEに関する報告を紹介する．

　おむつを使用することで NE改善の効果があるかを検討した前方視的研究は存在しないが，おむつ

の使用と NE患者の睡眠の質について Kushnirらは，6～9歳の NE患者 62例と NEのない対照群 63例

について検討している．すなわち，NE患者をおむつ使用した 19例，おむつを使用しなかった 43例

に分け，睡眠の質を actigraphy（非利き腕や足首に加速度センサーをつけることにより微細運動を感知

し，就寝後のヒトの睡眠・覚醒判定をデータとして記録する検査法）と睡眠日誌を用いて評価した．そ

の結果，おむつを使用しない NE患者の睡眠の質は低下していたが，おむつを使用している NE患者

の睡眠の質は NEのない対照群と同等のレベルであったと報告1）している．

　一方でおむつの使用を支持しない報告も散見される．後方視的に検討した van Dommelenらによれ

ば，単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）患者 570例の simple behavioral inter-

vention（行動療法）についての検討の中でサブ解析を行っており，介入 6か月後の時点でおむつを使用

していた 512例とおむつを使用していなかった 33例を比較したところ，夜尿のなかった日はおむつを

使用していなかったNE患者に有意に多かったと報告2）している．SchmittはNE患者に対するルーチン

のおむつの使用は患者が尿意で起きようとする意欲を低下させ，NE治療へのモチベーションも低下

する可能性を指摘した．例外として，宿泊行事参加の際など自宅以外でのおむつの使用は考慮しても

よい3）としている．また中国の疫学調査結果からWenらは NE患者の長期間のおむつの使用が NEを

悪化させたことを報告4）している．

　おむつの使用と NEには関連がないとする疫学調査結果もある．Hansakunachaiらはタイ・バンコク

の小学生 3,453例を対象としたアンケートを行ったところ，NEの有病率は 3.9%であったとし，その

なかではおむつの使用と NEの有無には関連がなかったことを報告5）している．

　日本ではNEに対するおむつの使用は患者と保護者の判断に委ねられている場合が多い．NE診療の

一環として夜間尿量を測定する目的に一時的におむつを使用することや，おむつと一体型のアラーム

機器を用いた治療は行われているが，それらが NEの治療に与える影響は不明である．また村田は首

都圏近郊の幼稚園および保育園の年長園児の保護者を対象としたアンケート結果からトイレットト

レーニングを進めるうえで親子には葛藤が生じ，特に NEの存在は母親にとって心理的負担となり，

母親の情緒的安定が得にくい状況になるのではないかと考察6）している．このようにおむつを使用し

ないことが NE患者やその保護者の心理的ストレスとなる場合はおむつを使用することを考慮しても

よいと考える．

　一方で，経済的側面からおむつの使用を考えたいくつかの報告がある．NEの治療によって生じる

3参考夜尿症の診療においておむつを使用することは有益か，弊害か

参考3　― 65

経済的負担を考察したスウェーデンからの報告7）では，毎日 NEのある患者をもつ家庭の場合，おむつ

をつけるだけで治療介入をしなければデスモプレシンやアラーム療法により治療介入した場合と比べ

て 3か月あたりの支出額は 2/3～1/2で済むことが報告されている．しかし実際はおむつをつけること

だけを続けることは NEの根本的治療とはいえず，特に学童期の NE患者に対しては self‒esteem（自尊

心）の向上にはつながらないため，おむつを漫然とつけることは勧められないと結論づけている．同様

の検討はデンマークでも行われており8），おむつのみを使用する場合とアラームとパッドを使用する

場合の家族の経済的負担額には差がないと報告されている．このように国・地域および物価や医療保

険システムの違いにより，おむつの経済的負担は異なる．日本では重症心身障がい児に対しては一部，

紙おむつの公費負担が認められているが NEへの公費負担は認められてない．

　以上から，NE患者に対し，おむつを使用することが NEの治療に有益とも弊害とも結論づけるエビ

デンスは今のところない．日本の現状から考えると衣類や寝具の洗濯が保護者の負担となっている場

合や，夜間尿量測定のための一時的な使用や近年発売された「おむつ一体型アラーム」による NE治

療に際しておむつを使用する場合，また宿泊行事参加の際など自宅以外で短期間のおむつ使用をする

場合は許容されるであろう．

1） Kushnir J, Cohen‒Zrubavel V, Kushnir B. Night diapers use and sleep in children with enuresis. Sleep Med 2013；14：1013‒1016.

2） van Dommelen P, Kamphuis M, van Leerdam FJ, et al. The short‒and long‒term effects of simple behavioral interventions for noc-

turnal enuresis in young children：a randomized controlled trial. J Pediatr 2009；154：662‒666.

3） Schmitt BD. Nocturnal enuresis. Pediatr Rev 1997；18：183‒190.

4） Wen JG, Wang QW, Chen Y, et al. An epidemiological study of primary nocturnal enuresis in Chinese children and adolescents. Eur

Urol 2006；49：1107‒1113.

5） Hansakunachai T, Ruangdaraganon N, Udomsubpayakul U, et al. Epidemiology of enuresis among school‒age children in Thailand.

J Dev Behav Pediatr 2005；26：356‒360

6）村田玲子．一次性夜尿症の心理的特徴に関する事例対照研究．日小児会誌 1997；101：1177‒1180． 7） Pugner K, Holmes J. Nocturnal enuresis：economic impacts and self‒esteem preliminary research results. Scand J Urol Nephrol

Suppl 1997；183：65‒69.

8） Nørgaard JP, Andersen TM. Nocturnal enuresis‒‒a burden on family economy? Scand J Urol Nephrol Suppl 1994；163：49‒54.

文献

66 ―　3．治療

　夜尿症（nocturnal enuresis：NE）患者のうち便秘を認めるのは 6.7～15.8%であると報告1～4）

されている．NE患者と健常児の排便状態を比較した研究では，NE患者の 7.06～14.5%，健常児の1.45～2.4%に便秘を認め，NE患者で明らかに便秘の合併率が高いと報告5,6）されている．　また便秘患者のうち 22.5%に夜尿を認めると報告7）されており，便秘患者と非便秘児の単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）の合併率はそれぞれ 3%，3.6%で有意差はなかったが，非単一症候性夜尿症（non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：NMNE）の有病率はそれぞれ 3.4%，2.2%で有意に便秘患者のほうがNMNEを合併する割合が高い8）．　MNE群と NMNE群における便秘の有病率はそれぞれ 6～10%，19～58.8%で，NMNE群で有意に便秘の合併率が高いと報告1,9）されている．便秘を合併した NE患者に，1年間の排便治療を行ったところ，MNEの 50%，NMNEの 75%が改善したという報告10）があり，夜尿と便秘は一定の関連があり，MNEよりも NMNEのほうが排便状態に影響されている症例の割合が多いといえる．膀胱直腸障害（bladder bowel dysfunction：BBD）患者 72例（5～14歳，平均8.2±1.8歳）に 49～144日間（中央値 77日），排便治療を行い，70例で排便状態が改善，同時に昼間尿失禁は 17例（27%）で完全寛解（complete response：CR），43例（68%）で部分寛解（par-

tial response：PR），NEは 10例（17%）で改善したという報告11）があり，日中の排尿症状も排便状態の影響を受ける．　直腸‒膀胱の相互作用の正確なメカニズムは未だ解明されていない12）．仮説として①便塊によって拡張した直腸が直接膀胱後壁を圧迫し，排尿筋過活動の誘発，膀胱三角部の刺激を伴う圧迫，膀胱後壁の陥没，膀胱頸部や尿道の閉塞や過伸展を引き起こす13～16），②直腸内の巨大な便塊が不適切に骨盤底筋群を収縮させ，これが排尿筋‒尿道括約筋協調不全を引き起こす14），③拡張した直腸からの刺激が中枢神経を介して膀胱に伝わり，影響を及ぼす神経回路が存在する14,15,17）などがあげられている．　便秘の定義として，疫学的調査や研究では2006年に示された国際的な機能性消化管障害の

解説

推奨推奨グレード1．�問診によって便秘の併存が明らかになれば，まず便秘の治療を行うことが推奨される． 1C

2．�診察により便秘の併存が疑われた場合，腹部単純 X線写真・経腹的超音波検査などの精査を行うことを提案する． 2C

夜尿症の診療において便秘の精査・加療は推奨されるかCQ 7

CQ 7　― 67

分類，診断基準である Rome III診断基準（表 1）12）が適用されることが多い．ただどの程度の排便障害が排尿状態に影響を及ぼすのかは明らかになっていない．　夜尿を含めた排尿症状を訴える小児の排便異常に対する精査の基本は，病歴聴取と身体所見である12）．病歴聴取については，277例の NE患者において，その保護者が便秘ありと申告したのは 14.1%，医師の問診で便秘と診断されたのは 36.1%と有意差があったという報告18）や，小児の排尿排便異常の代表的な問診票であるトロント式機能障害的排尿症状スコア（dysfunctional voiding symptom score：DVSS）19）の日本語改訂版（表 2）20）を用いて NE患者とその保護者でそれぞれ問診したところ「便が出ない日がある」という質問のスコアが患者で有意に高かったという報告20），NE患者の保護者による便性に関する質問票の答えは，ブリストル式便性状スケール（Bristol stool form scale：図 1）21）に基づいて便性を連日記録した排便日誌の結果と一致しないという報告22）などがあり，NE患者の排便状態の評価には，医師側の積極的な姿勢が必要である．すなわち排便頻度・便性（ブリストル式便性状スケールを用いることが望ましい）・排便痛の有無・便失禁の有無・排便我慢行動の有無を NE患者と保護者の両方に問診することが重要である12）．また排便日誌を用いることでより正確に排便状態を把握できると報告23）されており，ICCSではブリストル式便性状スケールを利用した 7～14日間の排便日誌を推奨している12,24）．　身体所見で腰部・殿部の診察は仙骨形成不全・腰仙椎の異常・脊椎癒合不全の除外に有用である25）．　直腸診は会陰部・肛門部の感覚，直腸径，直腸膨大部の便の量や性状，便塞栓の有無，肛門括約筋機能についての情報を得るのに有用である23）．病歴から便秘が疑われる場合，1回は直腸診を行うことを推奨する意見26,27,28）がある一方，最近の海外からの小児慢性機能性便秘症の診療ガイドラインでは，便秘の疑われる小児全例に直腸診察を行うことは推奨していない29,30）．ICCSは Rome III診断基準の 6項目中 1項目以上に当てはまる場合にのみ，直腸診を推奨している12）．

　表 1　　機能性便秘に関する Rome Ⅲ診断基準

①　1 週間の排便回数が 3回未満

②　1 週間に 1回は便失禁がある

③　腹部に大量に便が貯まったことがある（病院を受診したことがある）

④　排便時に痛みを感じたことがある

⑤　直腸内に大量の便塊がある

⑥　便でトイレが詰まったことがある

という 6項目中 2項目以上該当した場合

（Burgers RE, Mugie SM, Chase J, et al. Management of functional constipation in children

with lower urinary tract symptoms：report from the Standardization Committee of the

International Childrenʼs Continence Society. J Urol 2013；190：29⊖36 より）

68 ―　3．治療

　画像診断について，腹部単純 X線写真・経腹的超音波検査の小児慢性機能性便秘の診断における有用性は限定的である29～31）とされている．ただ，消化器症状ではなく排尿症状を訴える小児の排便状態を評価する方法として，腹部単純 X線写真・経腹的超音波検査の有用性が同じく限定的であるかどうかは不明である．Hodgesらは腹部単純 X線写真で，（便塊で最も拡張した部分の直腸横径/大腿骨頭中央レベルの直腸横径）＞1を示すNE患者に排便治療を 3

か月施行したところ 80%以上の症例で夜尿が改善したが，このうち問診で便秘と診断された症例は全体の 10%であったと報告32）している．経腹的超音波検査について，Joenssonらは排尿症状を示す小児において膀胱の後面に横径 30 mm以上の直腸が観察される場合，問診・排便日誌で Rome III診断基準を満たし，直腸診で便塞栓を触知する割合が高く，4週間の排便

　表 2　　トロント式機能障害的排尿症状スコア日本語改訂版（保護者用）

お子様の排尿，排便の状況についての質問です．あてはまるところに『○』をつけてください．

この 1か月の間にほとんどない

半分より少ないほぼ半分ほとんど

常にわからない

1 日中に服や下着がオシッコでぬれていることがあった．

2 （日中に）おもらしをするときは，下着がぐっしょりとなる．3 大便が出ない日がある．4 気張って，大便を出す．5 1，2回しかトイレに行かない日があった．

6 足を交差させたり，しゃがんだり，股間をおさえたりして，オシッコを我慢することがある．

7 オシッコをしたくなると，もう我慢できない．8 お腹に力を入れないとオシッコができない．9 オシッコをするときに痛みを感じる．お父様，お母様への質問です：

10 次のようなストレスを受けることがお子様にありましたか？いいえはい

弟や妹が生まれた引っ越し転校，進学など学校での問題虐待（性的なもの・身体的なものなど）家庭内の問題（離婚・死別など）特別なイベント（特別な日など）＜例＞宿泊行事事故や大きなけが，その他

（今村正明，碓井智子，上仁数義，他．日本語版 DVSS（Dysfunctional Voiding Symptom Score）の公式認証‒小児質問票における言語学的問題を中心に．日泌会誌 2014；105：112‒121より）

CQ 7　― 69

治療後は直腸横径が縮小したと報告33）しており，超音波検査は直腸診の替わりになる可能性があると述べている．ただ直腸横径と排尿症状の関連については検討されていない．少なくとも腹部単純 X線写真と超音波検査は，排尿症状のある小児とその保護者に排便治療が必要である場合，そのことを納得させるには有用である12）．　治療の 4段階は教育，便塊除去，維持療法（生活指導・薬物療法），経過観察である33）．具体的な方法については 2013年に発行された「小児慢性機能性便秘症診療ガイドライン」34）に詳しいが，重要なことは，夜尿を含む排尿症状を訴えて医療機関を受診する小児とその保護者は排便状態を意識していないことが多いので，排尿の問題と排便の問題が共存する可能性についてしっかり説明することである12）．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（defecation OR constipation）Filters：English；

Japanese


◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿⊘AL））and（（便秘⊘TH or 便秘⊘AL）or（排便⊘TH or 排便⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：44 件


文献検索式

タイプ① コロコロ便・ポロポロ便小さく硬く丸まって，別々の塊になった便．

タイプ② ゴツゴツ便「コロコロ便」がつながって固まったような硬い便．

タイプ③ソーセージ便・バナナ便（硬め）ソーセージやバナナのような形の便で，表面に多少の割れ目がある．

タイプ④ ソーセージ便・バナナ便（柔らかめ）ソーセージやバナナのような形の便で，表面はなめらか．

タイプ⑤ 軟便柔らかくて小さな塊の便で，表面はなめらか．

タイプ⑥ かゆ状便さらに柔らかくなった便で，表面はギザギザしている．

タイプ⑦ 泥状便・水様便塊がない．液状の便．

　図 1　　ブリストル式便性状スケール（OʼDonnell LJ, Virjee J, Heaton KW. Detection of pseudodiarrhoea by simple clinical assessment of intestinal transit

rate. BMJ（Clinical research ed）1990；300：439⊖440 より作成）

70 ―　3．治療

1）梶原　充，牟田口和昭，花田麻里，他．泌尿器科医療のニッチとボーダー　夜尿症を契機に認められる下部尿路疾患について　泌尿器科医は何を行うべきか．西日泌 2006；68：310‒314．

2） Fockema MW, Candy GP, Kruger D, et al. Enuresis in South African children：prevalence, associated factors and parental perception

of treatment. BJU Int 2012；110：E1114‒1120.

3） Chang JW, Yang LY, Chin TW, et al. Clinical characteristics, nocturnal antidiuretic hormone levels, and responsiveness to DDAVP

of school children with primary nocturnal enuresis. World J Urol 2012；30：567‒571.

4） Ferrara P, Ianniello F, Romani L, et al. Five years of experience in nocturnal enuresis and urinary incontinence in children：where

we are and where we are going. Urol Int 2014；92：223‒229.

5） Inan M, Tokuc B, Aydiner CY, et al. Personal characteristics of enuretic children：an epidemiological study from South‒East Europe.

Urol Int 2008；81：47‒53.

6） Cayan S, Doruk E, Bozlu M, et al. The assessment of constipation in monosymptomatic primary nocturnal enuresis. Int Urol Nephrol

2001；33：513‒516.

7） Dehghani SM, Basiratnia M, Matin M, et al. Urinary tract infection and enuresis in children with chronic functional constipation.

Iran J Kidney Dis 2013；7：363‒366.

8） Kajiwara M, Inoue K, Kato M, et al. Nocturnal enuresis and overactive bladder in children：an epidemiological study. Int J Urol

2006；13：36‒41.

9） Naseri M, Hiradfar M. Monosymptomatic and non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：a clinical evaluation. Arch Iran Med

2012；15：702‒706.

10） Loening‒Baucke V. Urinary incontinence and urinary tract infection and their resolution with treatment of chronic constipation of

childhood. Pediatrics 1997；100：228‒232.

11） Borch L, Hagstroem S, Bower WF, et al. Bladder and bowel dysfunction and the resolution of urinary incontinence with successful

management of bowel symptoms in children. Acta Paediatr 2013；102：e215‒220.

12） Burgers RE, Mugie SM, Chase J, et al. Management of functional constipation in children with lower urinary tract symptoms：report

from the Standardization Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol 2013；190：29‒36.

13） Chase JW, Homsy Y, Siggaard C, et al. Functional constipation in children. J Urol 2004；171：2641‒2643.

14） Yazbeck S, Schick E, O’Regan S. Relevance of constipation to enuresis, urinary tract infection and reflux. A review. Eur Urol 1987；13：318‒321.

15） Burgers R, Liem O, Canon S, et al. Effect of rectal distention on lower urinary tract function in children. J Urol 2010；184：1680‒1685.

16） Kim JH, Lee JH, Jung AY, et al. The prevalence and therapeutic effect of constipation in pediatric overactive bladder. Int Neurourol

J 2011；15：206‒210.

17） Miyazato M, Sugaya K, Nishijima S, et al. Rectal distention inhibits bladder activity via glycinergic and GABAergic mechanisms in

rats. J Urol 2004；171：1353‒1356.

18） McGrath KH, Caldwell PH, Jones MP. The frequency of constipation in children with nocturnal enuresis：a comparison with paren-

tal reporting. J Paediatr Child Health 2008；44：19‒27.

19） Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, et al. The dysfunctional voiding scoring system：quantitative standardization of dysfunctional

voiding symptoms in children. J Urol 2000；164：1011‒1015.

20）今村正明，碓井智子，上仁数義，他．日本語版 DVSS（Dysfunctional Voiding Symptom Score）の公式認証‒小児質問票における言語学的問題を中心に．日泌会誌 2014；105：112‒121.

21） O’Donnell LJ, Virjee J, Heaton KW：Detection of pseudodiarrhoea by simple clinical assessment of intestinal transit rate. BMJ

（Clinical research ed）1990；300：439‒440.

22）川合志奈，久保太郎，中村　繁，他．夜尿症患児の排便習慣．夜尿症研究 2011；16：51‒56． 23） Mugie SM, Di Lorenzo C, Benninga MA. Constipation in childhood. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011；8：502‒511.



25） Bekkali NL, Hagebeuk EE, Bongers ME, et al. Magnetic resonance imaging of the lumbosacral spine in children with chronic con-

stipation or non‒retentive fecal incontinence：a prospective study. J Pediatr 2010；156：461‒465.

26） Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders：child/adolescent. Gastroenterology

2006；130：1527‒1537.

27） Constipation Guideline Committee of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. Evalu-

ation and treatment of constipation in infants and children：recommendations of the North American Society for Pediatric Gastro-

enterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr Gastroenterol Nutr　2006；43：e1‒13.

28） Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders：neonate/toddler. Gastroenterology

2006；130：1519‒1526.

29） National Institute for Health and Care Excellence. Constipation；the diagnosis and management of idiopathic childhood constipation

文献

CQ 7　― 71

in primary and secondary care. 2010. www.nice org.uk/guidance/cg99（accessed on July 11, 2015）. 30） Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children：evidence‒

based recommendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2014；58：258‒274.

31） Berger MY, Tabbers MM, Kurver MJ, et al. Value of abdominal radiography, colonic transit time, and rectal ultrasound scanning in

the diagnosis of idiopathic constipation in children：a systematic review. J Pediatr 2012；161：44‒50.

32） Hodges SJ, Anthony EY. Occult megarectum‒a commonly unrecognized cause of enuresis. Urology 2012；79：421‒424.

33） Joensson IM, Siggaard C, Rittig S, et al. Transabdominal ultrasound of rectum as a diagnostic tool in childhood constipation. J Urol

2008；179：1997‒2002.

34）日本小児栄養消化器肝臓学会・日本小児消化管機能研究会編．小児慢性機能性便秘症診療ガイドライン．東京：診断と治療社，2013：28．

72 ―　3．治療

CQ 8 夜尿症の診療において肥満の精査・加療は推奨されるか

推奨推奨グレード　肥満のある夜尿症患者では，その原因の検査や，肥満の治療を行うことを提案する． 2C

　いくつかの観察研究から，肥満児には夜尿の頻度が高いことや（オッズ比 6.5，p＜0.0001）1），夜尿症（nocturnal enuresis：NE）患者には肥満が多いこと2,3）が指摘されているが，両者に関連がないとする報告4～7）もある．肥満と下部尿路症状（lower urinary tract symptoms：LUTS）の関連を調べた報告では，肥満は過活動膀胱（overactive bladder：OAB）のリスク因子であるが（オッズ比 1.97，p＝0.03），単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）のリスク因子ではなかったと述べている6）．　肥満を有する NE患者の治療効果について触れた報告8）では，肥満群は，正常体重群に比べて，有意に治療後の夜尿回数の減少がみられず（p＝0.0001），治癒率も低かった（p＝0.001）．また，夜尿日誌の記載率も低く（p＝0.001），きちんと排尿日誌をつけるという行動様式との関係に言及している．　デスモプレシン治療不応例を検討した報告9）では，肥満を有する NE患者は，過食（たんぱく・塩分・カルシウムなどの過剰摂取）が浸透圧利尿を引き起こし多尿の原因となっていることがあり，その場合はデスモプレシン不応となり得ることを指摘している．肥満児に限らず，NE診療にあたっては，食事内容のチェックと尿浸透圧，尿中電解質，尿中カルシウム濃度の尿検査などを必要に応じて行い，過食と判断したら，食事指導も必要である．　一方，肥満と関係の深い閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea syndrome：OSAS）に関しては，多くの報告で夜尿との関連が指摘されている10～14）．特にいびきに夜尿を伴う場合は，OSASの合併頻度が増すことや（オッズ比 1.92，p＝0.03）10），OSAS群と単純性いびき群との比較では OSAS群に有意に夜尿が多いことが報告されている（オッズ比 5.69，p

＝0.016）13）．　以上をまとめると，夜尿と肥満そのものに関連があるかどうかについては議論の余地が残るが，肥満に OSASを伴う場合は夜尿との関連は深く，逆に NE診療を行う立場からは，肥満といびきを伴う NE患者には，OSASの併存を疑って精査すべきである．OSASとの関連については CQ15を参照されたい．

解説

CQ 8　― 73

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND obesity Filters：English；Japanese


◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿⊘AL））and（（肥満症⊘TH or

肥満症⊘AL）or（肥満⊘TH or 肥満⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：17 件


1） Weintraub Y, Singer S, Alexander D, et al. Enuresis‒‒an unattended comorbidity of childhood obesity. Int J Obes 2013；37：75‒78.

2） Erdem E, Kogan BA, Feustel PJ. Relationship between body mass index and pediatric urologic diagnoses. J Pediatr Urol 2007；3：268‒272.

3） Erdem E, Lin A, Kogan BA, et al. Association of elimination dysfunction and body mass index. J Pediatr Urol 2006；2：364‒367.

4） Wagner C, Equit M, Niemczyk J, et al. Obesity, overweight, and eating problems in children with incontinence. J Pediatr Urol

2015；11：202‒207.

5） Merhi BA, Hammoud A, Ziade F, et al. Mono‒symptomatic nocturnal enuresis in lebanese children：prevalence, relation with obe-

sity, and psychological effect. Clin Med Insights Pediatr 2014；8：5‒9.

6） Chang SJ, Chiang IN, Lin CD, et al. Obese children at higher risk for having overactive bladder symptoms：a community‒based

study. Neurourol Urodyn 2015；34：123‒127.

7） Chang JW, Yang LY, Chin TW, et al. Clinical characteristics, nocturnal antidiuretic hormone levels, and responsiveness to DDAVP

of school children with primary nocturnal enuresis. World J Urol 2012；30：567‒571.

8） Guven A, Giramonti K, Kogan BA. The effect of obesity on treatment efficacy in children with nocturnal enuresis and voiding dys-

function. J Urol 2007；178：1458‒1462.

9） Dehoorne JL, Raes AM, van Laecke E, et al. Desmopressin resistant nocturnal polyuria secondary to increased nocturnal osmotic

excretion. J Urol 2006；176：749‒753.

10） Alexopoulos EI, Malakasioti G, Varlami V, et al. Nocturnal enuresis is associated with moderate‒to‒severe obstructive sleep apnea

in children with snoring. Pediatr Res 2014；76：555‒559.

11） Kaditis A, Kheirandish‒Gozal L, Gozal D. Algorithm for the diagnosis and treatment of pediatric OSA：a proposal of two pediatric

sleep centers. Sleep Med 2012；13：217‒227.

12） Kovacevic L, Jurewicz M, Dabaja A, et al. Enuretic children with obstructive sleep apnea syndrome：should they see otolaryngology

first? J Pediatr Urol 2013；9：145‒150.

13） Xu Z, Cheuk DK, Lee SL. Clinical evaluation in predicting childhood obstructive sleep apnea. Chest 2006；130：1765‒1771.

14） Slyper AH. Childhood obesity, adipose tissue distribution, and the pediatric practitioner. Pediatrics 1998；102：e4.

文献検索式

文献

74 ―　4．薬物療法

CQ 9 夜尿症の診療においてデスモプレシンは推奨されるか

推奨推奨グレード　デスモプレシンは夜尿症の治療薬として推奨される． 1A

　抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）であるバソプレシンは脳下垂体後葉から分泌される 9個のアミノ酸残基からなるペプチドホルモンである．バソプレシンは心筋，血管平滑筋，大腸平滑筋などに分布し血圧上昇作用，腸管蠕動運動促進作用を有するバソプレシン受容体 V1や腎臓の集合管に高レベルで存在し，集合管に存在するアクアポリン 2を管腔側に移行させることにより水の再吸収を促進させる作用のあるバソプレシン受容体 V2に結合する．デスモプレシン酢酸塩は，バソプレシンの誘導体でバソプレシン受容体 V2に選択性に結合する薬剤で中枢性尿崩症（diabetes insipidus：DI）の治療薬として開発1,2）された．1978年にTuvemoによりはじめて夜尿症（nocturnal enuresis：NE）患者に使用して効果があることが報告3）

された．その後各国から多くの一次性 NE患者に対する有効性と安全性に関する報告4～18）がされている．日本においてもイミプラミン塩酸塩を対照薬とした二重盲検群間比較試験19）やプラセボを対照とした二重盲検群間比較試験20）でその有効性が報告されている．上記の日本における臨床試験は2003年より保険適用となった点鼻薬が使用されているが，効能効果承認後の使用成績調査でも有効性と安全性について確認21）された．その後2012年より経口薬が保険適用となり販売が開始となった．経口薬も点鼻薬と同様に国内外の臨床試験で安全性と有効性が確認12,13,17,18,22～25）されている．

　デスモプレシンは，合成バソプレシンアナログ製剤であり，飲水や排尿についての指導や適切なご褒美などで夜尿が改善しない 6歳以上の患者への第一選択の治療薬26）である．本薬剤は夜間多尿で機能的膀胱容量が正常な小児で最も効果26,27）がある．　デスモプレシンは，就寝中の尿の産生を減らす目的で使用するため，夜遅くに内服する必要がある．就寝前投与で効果が不十分なときは就寝 30分～1時間前に投与する．投与量は最良の効果が得られるように適宜調節する．適切な量が使用されれば，速やかに夜尿の減少効果26）がみられる．日本において処方可能な経口薬である口腔内崩壊錠は就寝前30～60分に服

解説

I．デスモプレシンの使用方法

CQ 9　― 75

用する．初期量は 120μgで開始して，10～14日後に必要であれば最大量である 240μgに増量する．デスモプレシン点鼻薬の使用法は 1日 1回，就寝前にスプレーを左右どちらかの鼻腔へ 1噴霧（10μg）する．効果が不十分な場合あるいは起床時尿浸透圧，比重の上昇が不十分な場合には，スプレーを左右の鼻腔へ各 1噴霧ずつ，計 20μgを投与するが，1日最高用量は20μg28）とする．アレルギー性鼻炎があると，本剤の吸収を著しく低下させ，治療効果を減少させるので，鼻炎症状を有する場合には，必要に応じて鼻炎の診断，治療を行うとともに，点鼻前に鼻を十分かむことが重要である．患者が宿泊行事でデスモプレシンの使用を予定している場合は，「事前の試用」が推奨される．すなわち容量調節と，薬が有効だという確証を得るために，行事の少なくとも 6週間前からの試用が推奨29）される．　デスモプレシンの効果が不十分な場合には安易に投薬量を増量するのではなく，次の点に注意が必要である．すなわち「正しく服薬遵守ができているか」「寝る前に排尿をしているか」「デスモプレシン内服後に過剰な飲水をしていないか」「中枢性あるいは腎性尿崩症の可能性はないか」30）について再度確認をする．また CQ8にも記載されているが，肥満を有するNE患者は，たんぱく・塩分・カルシウムなどの過剰摂取により浸透圧利尿を引き起こし多尿の原因となっていることがあり，その場合もデスモプレシン不応となり得ることを指摘31）

している．　デスモプレシンの減量方法についてもいくつかの報告30）があり，段階的に減量した場合は再発率が減少するとされている．2015年，大友らもデスモプレシン口腔内崩壊錠の減量方法についての研究報告32）している．その報告によればデスモプレシンを 240μg 1日 1回投与→120μg 1日 1回投与→120μg隔日投与→投薬中止とした群よりも 240μg 1日 1回投与→120

μg 1日 1回投与→60μg 1日 1回投与→60μg隔日投与→投薬中止とした群のほうがより再発率が低いことを示した（日本では 2016年 6月時点でデスモプレシン口腔内崩壊錠の 60μg剤は夜尿症治療の保険適用ではない）．　デスモプレシンの副作用である希釈性低ナトリウム血症の予防のために，服用あるいは点鼻 1時間前から 8時間後までの飲水量を 240 mL以内に制限することが推奨33）される．デスモプレシンの内服は体液や電解質の異常が想定されるとき（熱，頻回の嘔吐や下痢，激しい運動時，水分過剰摂取時）には使用を中断する．またデスモプレシンは，低ナトリウム血症がある小児やその既往のある小児では使用しない．しかし NEに対してデスモプレシンを使用する場合には，体重，血清電解質，血圧，尿浸透圧をルーチンに測定する必要はない34）．

　デスモプレシンのNE患者への投与効果は 1978年にTuvemoにより最初に報告3）された．一次性 NE患者（6歳～12歳）18例に 20μgのデスモプレシン点鼻薬を使用し，8例が著効で，8

例が比較的効果ありの結果となった．その後，多数のデスモプレシン点鼻薬あるいは経口薬の治療効果についての臨床試験が発表されていて，2002年にコクランのシステマティックレビューとして報告33）されている．47のランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）で合計 3,448例の NE患者が対象となり，そのうち 2,210例にデスモプレシン点鼻薬が投与されている．これらの報告のうち，デスモプレシン点鼻薬単独投与群（他の薬剤・治療の併用は

II．デスモプレシンの効果

76 ―　4．薬物療法

なし）とプラセボ群を比較した結果，治療薬群はプラセボ群と比べて有意に1週間あたりの夜尿日数の減少が認められた．デスモプレシン点鼻薬の使用量は報告により異なるが，プラセボ群と比べた 1週間の夜尿日数の減少は 10μgでは 2.3日6,8），20μgでは 1.34日3,5,7,8,10,13～17），40μgでは 1.33日5,10,12,13,17），60μgでは 1.50日12,13）であったという．日本においても 2003年にデスモプレシン点鼻薬のプラセボを対照薬とした二重盲検群間比較試験の結果が報告された．それによれば試験薬を投与された 151例（デスモプレシン点鼻薬投与 76例，プラセボ投与 75例）に対して有効性の解析が行われ，夜尿日数は試験薬投与前の前観察期間と比べてデスモプレシン点鼻薬投与群 4.3±4.1日，プラセボ投与群 1.7±3.1日と有意に減少することが確認20）された（p＜0.001）．

　デスモプレシン点鼻薬投与量について検討した報告は少ないが，いくつかの報告では低用量（20μg）と比較して高用量（40あるいは 60μg）を投与した場合，より夜尿日数を減少10,12,13）

させたとしている．日本においては1995年にデスモプレシン点鼻薬の用量決定のための試験が行われた．すなわちデスモプレシン点鼻薬を就寝前 2.5μg投与で開始して 2週間ごとに用量を漸増法で 5μg，10μg，15μg，20μgと増量した結果，用量依存性に累積改善率の増加を確認した．その後 30μgと 40μgの用量追加試験も実施されたが，この用量での増量による有意な治療成績は得なかった．そのため日本におけるデスモプレシン点鼻薬投与最高用量は20μg28）となっている．

　デスモプレシンの点鼻薬と経口薬とのRCTは 1編のみ報告されている．この研究ではデスモプレシン点鼻薬使用群と経口薬使用群とプラセボ群に分けて治療効果について検討されている．RCTの結果，薬剤投与前期間と比較してプラセボ群は dry nightの日数は変化がなかったが，デスモプレシン点鼻薬群と経口薬群では，ともに約 2倍，dry nightの日数が増加した（p＜0.001）．しかし点鼻薬群と経口薬群との間に有意差はなかった18）．点鼻薬と経口薬の直接比較試験ではないが，日本においても2013年にデスモプレシン口腔内崩壊錠の有効性と安全性の評価試験が実施されている．このRCTではデスモプレシン口腔内崩壊錠（120μg）とプラセボを使用した二重盲検群間比較試験の用量漸増試験として実施された．この試験は開始用量を 120μgとして 2週間観察する期間を投与期 Iとし，2週間後に当該用量の効果不十分の場合は 240μgへの増量を設定し 2週間観察する期間を投与期 IIとして実施した．試験の結果，実薬群は投与前と比較して投与期 I，投与期 IIともに平均夜尿日数が有意に減少した（それぞれ 2,95日，3.24日減少）．さらに投与期 I，IIにおける平均夜尿日数の群間差はそれぞれ1.63日（p＝0.018），および 1.81日（p＝0.009）との結果を得て，実薬群はプラセボ群と比較して有意な治療効果を示した．上記の結果は日本において実施されたデスモプレシン点鼻薬の臨床試験の成績と近似25）していた．なお日本において経口薬は錠剤ではなく口腔内崩壊錠のみ処方可能である．

III．デスモプレシン点鼻薬の投与量について

IV．デスモプレシン点鼻薬と経口薬との比較

CQ 9　― 77

　デスモプレシン投与に伴う副作用のうち，重篤な副作用として水中毒や低ナトリウム血症35～37）

があげられる．水中毒はデスモプレシン投与前に多量の水分を摂取することとの関連が指摘37）

されている．このため水分を多量に摂取したときはデスモプレシンを使用しないように保護者および患者に説明する必要がある．近年欧米において，デスモプレシン製剤，特に点鼻薬におけるけいれんを伴う重篤な低ナトリウム血症の副作用報告が集積38）された．その結果，点鼻薬が経口薬と比較して重篤な低ナトリウム血症を起こしやすい傾向があることがわかったため，経口薬が承認されている国では点鼻薬の適応が削除され，経口薬への切り替えが推奨21）されている．日本においては諸外国と比べて水分摂取の管理が徹底されているため経口薬発売後も点鼻薬（デスモプレシン・スプレー 10協和Ⓡ）のNEへの適応は削除されていない．

◉Pubmed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（desmopressin OR Deamino Arginine Vasopres-

sin［majr］）Filters：Meta⊖Analysis；Randomized Controlled Trial；Clinical Trial；Humans；English；Japanese


◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿⊘AL））and（Deamino⊘AL

and（Arginine⊘TH or Arginine⊘AL）and（＂Arginine Vasopressin＂⊘TH or Vasopressin⊘AL）or（＂Deamino Arginine Vasopressin＂⊘TH or

desmopressin⊘AL）or（＂Deamino Arginine Vasopressin＂⊘TH or デスモプレシン⊘AL））and（薬物療法⊘AL））and（PT＝会議録除く）検索結果：139 件


1） Andersson KE, Arner B. Effects of DDAVP, a synthetic analogue of vasopressin, in patients with cranial diabetes insipidus. Acta Med

Scand 1972；192：21‒27.

2） Sawyer WH, Acosta M, Manning M. Structural changes in the arginine vasopressin molecule that prolong its antidiuretic action.

Endocrinology 1974；95：140‒149.

3） Tuvemo J. DDAVP in childhood nocturnal enuresis Acta Paediatr Scand 1978；67：753‒755.

4） Birkasova M, Birkas O, Flynn MJ, et al. Desmopressin in the management of nocturnal enuresis in children：a double‒blind study.

Pediatrics 1978；62：970‒974.

5） Post EM, Richman RA, Blackett PR, et al. Desmopressin response of enuretic children. Effects of age and frequency of enuresis. Am

J Dis Child 1983；137：962‒963.

6） Aladjem M, Wohl R, Boichis H, et al. Desmopressin in nocturnal enuresis. Arch Dis Child 1982；57：137‒140.

7） Terho P, Kekomäki M. Management of nocturnal enuresis with a vasopressin analogue. J Urol 1984；131：925‒927.

8） Pedersen PS, Hejl M, Kjøller SS. Desamino‒D‒arginine vasopressin in childhood nocturnal enuresis. J Urol 1985；133：65‒66.

9） Dimson SB. DDAVP and urine osmolality in refractory enuresis. Arch Dis Child 1986；61：1104‒1107.

10） Janknegt RA, Smans AJ. Treatment with desmopressin in severe nocturnal enuresis in childhood. Br J Urol 1990；66：535‒537.

11） Miller K, Klauber GT. Desmopressin acetate in children with severe primary nocturnal enuresis. Clin Ther 1990；12：357‒366.

12） Skoog SJ, Stokes A, Turner KL. Oral desmopressin：a randomized double‒blind placebo controlled study of effectiveness in chil-

dren with primary nocturnal enuresis. J Urol 1997；158：1035‒1040.

13） Schulman SL, Stokes A, Salzman PM. The efficacy and safety of oral desmopressin in children with primary nocturnal enuresis. J

Urol 2001；166：2427‒2431.

14） Folwell AJ, Macdiarmid SA, Crowder HJ, et al. Desmopressin for nocturnal enuresis：urinary osmolality and response. Br J Urol

V．デスモプレシンの副作用

文献検索式

文献

78 ―　4．薬物療法

1997；80：480‒484.

15） Rushton HG, Belman AB, Zaontz M, et al. Response to desmopressin as a function of urine osmolality in the treatment of mono-

symptomatic nocturnal enuresis：a double‒blind prospective study. J Urol 1995；154：749‒753.

16） Sener F, Hasanoğlu E, Söylemezoğlu O. Desmopressin versus indomethacin treatment in primary nocturnal enuresis and the role of

prostaglandins. Urology 1998；52：878‒881.

17） Yap HK, Chao SM, Tan AY, et al. Efficacy and safety of oral desmopressin in the treatment of primary nocturnal enuresis in Asian

children. J Paediatr Child Health 1998；34：151‒153.

18） Fjellestad‒Paulsen A, Wille S, Harris AS. Comparison of intranasal and oral desmopressin for nocturnal enuresis. Arch Dis Child

1987；62：674‒677.

19）帆足英一，日比逸郎，前川喜平，他．夜尿症に対する酢酸デスモプレシン（KW‒8008）の臨床評価　塩酸イミプラミンを対照薬とした二重盲検群間比較試験．基礎と臨 1995；29：4219‒4257．

20）帆足英一，赤司俊二，相川　務，他．酢酸デスモプレシン（KW‒8008）の「夜間尿浸透圧低下型」夜尿症に対する臨床評価　プラセボを対照薬とした二重盲検比較試験．小児臨 2003；56：965‒982．

21）中目暢彦，北山慎二．夜尿症に対するデスモプレシン・スプレー 10協和の使用成績調査．夜尿症研究 2010；15：13‒18．

22） Stenberg A, Läckgren G. Treatment with oral desmopressin in adolescents with primary nocturnal enuresis. Efficacy and long‒term

effect. Clin Pediatr（Phila）1993；Spec No：25‒27.

23） Janknegt RA, Zweers HM, Delaere KP, et al. Oral desmopressin as a new treatment modality for primary nocturnal enuresis in ado-

lescents and adults：a double‒blind, randomized, multicenter study. Dutch Enuresis Study Group. J Urol 1997；157：513‒517.

24） Lottmann H, Froeling F, Alloussi S, et al. A randomised comparison of oral desmopressin lyophilisate（MELT）and tablet formula-

tions in children and adolescents with primary nocturnal enuresis. Int J Clin Pract 2007；61：1454‒1460.

25）横谷　進，Norgaard Jens P．夜間尿浸透圧低下型夜尿症に対するデスモプレシン口腔内崩壊錠の有効性と安全性　臨床第 III相試験．Prog Med 2013；33：2445‒2454．



27） Rushton HG, Belman AB, Zaontz MR, et al. The influence of small functional bladder capacity and other predictors on the response

to desmopressin in the management of monosymptomatic nocturnal enuresis. J Urol 1996；156：651‒655.

28）赤司俊二，日比逸郎，吉田　尚，他．夜尿症に対する酢酸デスモプレシン（KW‒8008）の臨床評価　前期第 II相試験（最高用量決定のための用量追加試験を含む）．小児臨 1995；48：2657‒2671．

29） Tu ND, Baskin LS. Nocturnal enuresis in children：Management. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/nocturnal‒ enuresis‒in‒children‒management（accessed on January 18, 2016）.

30） Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr. 2012；171：971‒983.

31） Dehoorne JL, Raes AM, van Laecke E, et al. Desmopressin resistant nocturnal polyuria secondary to increased nocturnal osmotic

excretion. J Urol 2006；176：749‒753

32） Ohtomo Y, Umino D, Takada M, et al. Gradual tapering of desmopressin leads to better outcome in nocturnal enuresis. Pediatr Int.

2015；57：656‒658.

33） Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2002；CD002112.

34） The National Institute for Health and Care Excellence. Bedwetting in under 19 s. NICE guideline. National Institute for Health and

Care Excellence. https://www.nice.org.uk/guidance/cg111（accessed on Jan 18, 2016）. 35） Van de Walle J, Van Herzeele C, Raes A. Is there still a role for desmopressin in children with primary monosymptomatic nocturnal

enuresis?：a focus on safety issues. Drug Saf 2010；33：261‒271.

36） Van de Walle J, Stockner M, Raes A, et al. Desmopressin 30 years in clinical use：a safety review. Curr Drug Saf 2007；2：232‒238.

37） Robson WL, Norgaard JP, Leung AK. Hyponatremia in patients with nocturnal enuresis treated with DDAVP. Eur J Pediatr 1996；155：959‒962.

38） Lucchini B, Simonetti GD, Ceschi A, et al. Severe signs of hyponatremia secondary to desmopressin treatment for enuresis：a sys-

tematic review. J Pediatr Urol 2013；9：1049‒1053.

CQ 10　― 79

推奨推奨グレード　抗コリン薬による単独治療は，単一症候性夜尿症に対する第一選択薬として推奨されない． 1A

CQ 10 夜尿症の診療において抗コリン薬は推奨されるか

　抗コリン薬は，非単一症候性夜尿症（non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：NMNE）に伴う昼間尿失禁，尿意切迫感，頻尿に対して有効である．一方，日中の症状を伴わない単一症候性夜尿症（monosymptomatic enuresis：MNE）に対して抗コリン薬単独治療の有効性は一般に乏しく，ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）でも夜尿頻度の低下効果は否定されているため1），第一選択薬としては推奨されない．しかしMNEにおいても，抗コリン薬はデスモプレシンと併用することで，デスモプレシン単独治療よりも夜尿頻度を有意に低下させることが複数の RCTで示されており2～6），併用治療としては検討してもよい．抗コリン薬の最も注意すべき副作用と問題点は，便秘による効果の減弱と残尿量の増加による尿路感染症の発症であり，使用前に便秘の治療や適切な排尿習慣の確立を優先させる．なお，いずれの抗コリン薬も現時点では夜尿症（nocturnal enuresis：NE）の効能，効果で承認されておらず，適応外使用となるため，患者の重症度，リスクベネフィットを十分考慮したうえ，使用を決定する．

　オキシブチニン，プロピベリンなどの抗コリン薬は，尿意切迫感，頻尿，昼間尿失禁に対しては有効であるが，日中症状のないMNEに対する抗コリン薬単独治療による効果は乏しく，有効性を示した報告はほとんど存在しない．Loveringらは，昼間尿失禁や尿路感染症の既往がないMNE 30例に対して，オキシブチニン 10 mgまたはプラセボによる 4週間投与の二重盲検 RCTを行い，両群で夜尿頻度に有意差がないことを報告1）している．また Nevéus7）

らは，デスモプレシンまたはアラーム単独治療に抵抗性の一次性 NE25例（MNE以外も含む）に対して，トルテロジン（1～2 mg），イミプラミン，プラセボのそれぞれ 5週間投与の RCT

を行った．その結果，治療最終 2週間の夜尿頻度に関して，イミプラミン群はプラセボ群やトルテロジン群と比較して有意に低下していたが，トルテロジン群はプラセボ群と差がなかったため，トルテロジンの単独治療は無効と結論づけている．日本からも新世代のソリ

解説

I．抗コリン薬単独治療の有効性

80 ―　4．薬物療法

フェナシン，イミダフェナシンを含めた複数のコホート研究8～13）が存在するが，単独治療による有効率（夜尿頻度減少＞50%）は 10～20%前後といずれも低い．また van Hoeckら14）は，MNEを対象に，抗コリン薬による前治療を行うことが，その後のアラーム療法の有効性に影響を与えるか否かを RCTによって検証した．その結果，抗コリン薬単独治療は，寛解率 12%

と極めて低く，モチベーションを低下させ，その後のアラーム療法の有効率を，前治療のない群よりも低下させることが判明した．以上より，MNEに対して抗コリン薬による単独治療を第一選択とするエビデンスは乏しく推奨されない．

　国際小児尿禁制学会（International Children’s Continence Society：ICCS）のガイドラインでは，デスモプレシンやアラーム療法といった第一選択治療に抵抗性のMNEに対してのみ，抗コリン薬の使用を推奨している15）．投与量に関して同ガイドラインでは，トルテロジン 2 mg，オキシブチニン 5 mg，プロピベリン 0.4 mg/kg（いずれも就寝前 1回投与，無効時は 2倍に増量）と記載されている．そして同ガイドラインにおいて，抗コリン薬にしばしばデスモプレシンを併用することで，経験的には治療抵抗性MNEの約 40%に有効と述べられている．これまでも前方視的 RCTを含めた複数の研究によって，デスモプレシン抵抗性のMNEに対する抗コリン薬とデスモプレシン併用治療の有効性が示されている3,4,16）．Austinらは，デスモプレシン抵抗性のMNE 41例に対して，デスモプレシンに加えてトルテロジン 4 mgまたはプラセボを 4週間投与する二重盲検 RCTを行い，トルテロジン併用群はプラセボ群と比較して，平均夜尿日数が有意に減少し，夜尿頻度も 66%低下することを報告3）した．さらにMontaldo

らは，デスモプレシン抵抗性のMNE 120例に対して，デスモプレシンに加えてオキシブチニン 5 mgまたはプラセボを 4週間投与する二重盲検 RCTを行い，オキシブチニン併用群はプラセボ群と比較して有効率が高い（45% vs 17%，p＜0.01）ことを報告4）した．近年，治療抵抗例以外も含んだMNEが対象でも，抗コリン薬とデスモプレシン併用治療の有効性を示した報告5,6）も散見する．Kazemi Rashedらは，MNE 100例に対して，デスモプレシンに加えてトルテロジン 2 mgまたはプラセボを 4週間投与する二重盲検 RCTを行い，トルテロジン併用群はプラセボ群と比較して，寛解率が高い（54% vs 34%，p＝0.049）ことを報告5）した．またRCTではないが，Parkら6）は，MNE 98例に対する第一選択治療として，デスモプレシンとプロピベリン（10 mg）併用治療とデスモプレシン単独治療の有効性を比較し，治療から1か月時（72.76% vs 59.1%，p＝0.033），3か月時（87.76% vs 78.02%，p＝0.026）ともに併用治療の有効率が高いことを示している．以上より，MNEに対して抗コリン薬はデスモプレシンと併用することで有効となる可能性があり，デスモプレシン単独治療に抵抗性か，または早期の改善を望むMNE患者に対しては併用治療を検討する．

　ICCSガイドラインにおいて，抗コリン薬の最も問題となる副作用は便秘と残尿の増加であると記載されている15）．そして便秘によって夜尿に対する効果が減弱したり，残尿の増加

II．抗コリン薬とデスモプレシン併用治療の有効性

III．抗コリン薬の副作用

CQ 10　― 81

によって尿路感染症の発症が危惧されている．したがって抗コリン薬投与前に便秘が存在すれば緩下薬の使用が推奨されており，時間排尿などの適切な排尿習慣の確立も必要である．また家族は，抗コリン薬を投与中，患者の排尿時痛や不明熱の出現に注意して観察していく必要がある．さらに高齢者で問題となっている抗コリン薬による認知障害などの中枢神経系（central nervous system：CNS）副作用は，小児でも頻度が高いことが報告17）されている．米国食品医薬品局（Food and Drug Administration：FDA）によるオキシブチニンの市販後調査において，16歳以下の小児では成人と比較して，その処方数に比して（5% vs 95%）有意に CNS副作用の報告数の割合が高い（18% vs 82%）ことが明らかになった17）．しかしトルテロジン，ソリフェナシン，イミダフェナシンといった新世代の抗コリン薬は，オキシブチニンと異なり脂溶性が低く血液脳関門を通りにくいため，CNS副作用の頻度は低いと考えられている．その他の抗コリン薬の副作用として，眼球や口腔内の乾燥，口渇，味覚異常，頻脈，悪心，下痢などが報告されているが，その頻度は 5%以下とする研究が多く，ほとんどの事象は軽度である1,7～13）．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（Cholinergic Antagonists［mesh］）Filters：Humans；English；Japanese


◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿⊘AL））and（Cholinergic⊘AL

and Antagonists⊘AL or（＂Cholinergic Antagonists＂⊘TH or 抗コリン剤⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：160 件


1） Lovering JS, Tallett SE, McKendry JB. Oxybutynin efficacy in the treatment of primary enuresis. Pediatrics 1988；82：104‒106.

2） Lee T, Suh HJ, Lee HJ, et al. Comparison of effects of treatment of primary nocturnal enuresis with oxybutynin plus desmopressin,

desmopressin alone or imipramine alone：a randomized controlled clinical trial. J Urol 2005；174：1084‒1087.

3） Austin PF, Ferguson G, Yan Y, et al. Combination therapy with desmopressin and an anticholinergic medication for nonresponders

to desmopressin for monosymptomatic nocturnal enuresis：a randomized, double‒blind, placebo‒controlled trial. Pediatrics

2008；122：1027‒1032.

4） Montaldo P, Tafuro L, Rea M, et al. Desmopressin and oxybutynin in monosymptomatic nocturnal enuresis：a randomized, double‒blind, placebo‒controlled trial and an assessment of predictive factors. BJUI 2012；110：E381‒386.

5） Kazemi Rashed F, Nourizade D, Hajebrahimi S, et al. Does combination therapy with desmopressin and tolterodine improve the

treatment outcomes of patients with monosymptomatic nocturnal enuresis? A randomized clinical controlled trial. ISRN Urology

2013；doi：10.1155/2013/413146.

6） Park SJ, Park JM, Pai KS, et al. Desmopressin alone versus desmopressin and an anticholinergic in the first‒line treatment of primary

monosymptomatic nocturnal enuresis：a multicenter study. Pediatr Nephrol 2014；29：1195‒1200.

7） Nevéus T, Tullus K. Tolterodine and imipramine in refractory enuresis；a placebo‒controlled crossover study. Pediatr Nephrol

2008；23：263‒267.

8）横井茂夫．夜尿症の薬物療法（治験報告）塩酸オキシブチニン　第 IV相試験．Ther Res 1995；16：27‒29． 9）帆足英一，横井茂夫，赤司俊二，他．小児に対する塩酸プロピベリン（バップフォー錠）の安全性と有効性について　特に遺尿症に対する検討．小児臨 1998；51：1039‒1045．

文献検索式

文献

82 ―　4．薬物療法

10）津ヶ谷正行，伊藤尊一郎，岡田真介．夜尿症診断・治療プロトコール―抗コリン剤の適応と効果．夜尿症研究 2003；8：21‒26．

11）藤永周一郎，大友義之，金子一成，他．夜尿症，昼間尿失禁の患児に対するコハク酸ソリフェナシンの有用性についての検討．夜尿症研究 2009；14：35‒39．

12）梶原　充，増本弘史，井上省吾，他．小児 non‒monosymptomatic nocturnal enuresisに対するコハク酸ソリフェナシンの有用性について．夜尿症研究 2010；15：49‒53．

13）岩間正文，入山恵津子．夜尿症，昼間遺尿症に対する新世代抗コリン剤の使用経験．夜尿症研究 2010；15：25‒29． 14） van Hoeck KJ, Bael A, Lax H, et al. Improving the cure rate of alarm treatment for monosymptomatic nocturnal enuresis by increas-

ing bladder capacity‒‒a randomized controlled trial in children. J Urol, 2008；179：1122‒1126.



16） Radvanska E, Kovács L, Rittig S. The role of bladder capacity in antidiuretic and anticholinergic treatment for nocturnal enuresis. J

Urol, 2006；176：764‒768.

17） Gish P, Mosholder AD, Truffa M, et al. Spectrum of central anticholinergic adverse effects associated with oxybutynin：comparison

of pediatric and adult cases. J Pediatr 2009；155：432‒434.

CQ 11　― 83

推奨推奨グレード　夜尿症の治療において三環系抗うつ薬は，デスモプレシン療法か，アラーム療法か，その両方による治療で効果が得られない場合に提案する． 2A

CQ 11 夜尿症の診療において三環系抗うつ薬は推奨されるか

　三環系抗うつ薬が，夜尿症（nocturnal enuresis：NE）の治療に有効である薬理学的機序は現時点では完全には明らかになっていない1,2）．①抗コリン作用や抗鎮痙作用，②抗うつ効果，③覚醒と睡眠の調節［REM（rapid eye movement）睡眠の時間の短縮］，④ノルアドレナリン系の神経伝達物質の取り込み阻害，⑤抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）の分泌の促進などにより効果があると推察されている3）．　単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）の治療において，デスモプレシン療法やアラーム療法の効果が高くかつ安全であることから，これらの治療効果が得られない場合の治療として，三環系抗うつ薬が使用されることがある4）．

　三環系抗うつ薬およびその関連薬のNEにおける治療効果については 2003年のコクランのシステマティックレビューに詳細な記載がある（58の臨床試験，3721症例の解析）5）．最も汎用されている三環系抗うつ薬はイミプラミン（トフラニール®など）で，その他アミトリプチリン（トリプタノール®など），クロミプラミン（アナフラニール®など），ノルトリプチリン（ノリトレン®など），トリミプラミン（スルモンチール®など），デシプラミンが使われてきた．　英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence：NICE）のガイドライン6）では三環系抗うつ薬の中ではイミプラミンの使用が推奨されているが，日本では，イミプラミン以外にも，アミトリプチリンとクロミプラミンに保険適用がある（各薬剤のインタビューフォームによると，イミプラミンは昼間尿失禁・NEに適用7），アミトリプチリンは NEに適用8），クロミプラミンは遺尿症に適用9））．2015年の時点で，ノルトリプチリンとトリミプラミンがうつ病の治療薬として販売されている．

解説

I．三環系抗うつ薬の夜尿症に対する効果

84 ―　4．薬物療法

イミプラミン

　コクランのシステマティックレビューでは，11編のランダム化比較試験（randomized con-

trolled trial：RCT）10～20）のメタアナリシスを行い，イミプラミンはプラセボと比べて，14日間連続で夜尿を消失させる（＝有効）頻度を有意に高めることができると結論した．具体的にはイミプラミン群は 400例中 86例（21%）で有効であり，プラセボ群は 413例中 22例（5%）で有効であった（RR 0.23，95%CI 0.17～0.28）5）．　NICEのガイドラインでは，14編の RCT10,13～16,18,21～28）のメタアナリシスを行い，イミプラミンはプラセボと比べて，①14日間連続で夜尿を消失させる頻度が高く（イミプラミン37.4% vsプラセボ 7.1%），②治療終了時に 80%以上夜尿を改善させる頻度が高かった（イミプラミン 45,7% vsプラセボ 18.5%）6）．　日本では，新居ら29）が 94例を対象にRCTを行い，イミプラミンの有効性を明らかにした．　近年の Nevéusらの報告30）では，デスモプレシンかアラーム療法に抵抗性の症例に対して，イミプラミンと抗コリン薬であるトルテロジン単独療法をRCTで行ったところ，プラセボと比べてイミプラミンのみ有効であった．

アミトリプチリン

　RCTは 3編のみである31～33）が，メタアナリシスによるとアミトリプチリンはプラセボに比べて夜尿日数は減少させたが有意ではなかった5,6）という．

クロミプラミン

　Motavalliらの報告34）では，イミプラミン，クロミプラミン，アラーム療法の 3群（24例）での RCTで，いずれの治療も夜尿を改善したが，アラーム療法，イミプラミン，クロミプラミンの順で有効性が高かった．　日本では，新居ら35）がアミトリプチリンとクロミプラミンの RCT（119例）を行い，両者がほぼ同等に有効であることを明らかにした．

ノルトリプチリン

　RCTは 2編のみ11,36）で，ノルトリプチリンはプラセボに比べて夜尿日数をわずかに減少させたが有意ではなかった5,6）．

トリミプラミン

　RCTは 1編のみ12）で，トリミプラミンはプラセボに比べて夜尿の改善に関して差はみられなかった5）．

　三環系抗うつ薬の副作用は比較的まれであり，約 5%程度にみられるものは，抗コリン作用によるもので，体位性低血圧，口渇，便秘，発汗，頻脈，悪心，倦怠感，不眠であり5），これらは投薬中止により改善する6）．

1

2

3

4

5

II．三環系抗うつ薬の副作用

CQ 11　― 85

　最も深刻な副作用は，過量投与時の心臓障害（刺激伝導障害と心筋機能障害）であり37），死亡例もある38）．したがって，三環系抗うつ薬の治療前に，患者と家族の心疾患の既往の詳細な聴取を行い，40歳前に心疾患をきたした第一度近親者を有する患者や，患者自身に心疾患の既往がある場合は，三環系抗うつ薬の治療前に小児循環器病医へのコンサルテーションが推奨されている39,40）．

　安全性と副作用の点から，本剤は NE治療において第三選択の位置づけにある4）．　日本では，クロミプラミン，イミプラミン，アミトリプチリンの 3剤が使用され，この順序で効果が強い41）．以下に投与の際の具体的な注意点を列挙する．①それぞれの薬の初回投与量は 10 mgである41）．② 夕食後あるいは就寝前の投与で開始する．就寝前投与の場合は，少量（50 mL程度）の水での服用を指導する41）．

③副作用がみられた場合はただちに内服を中止する41）．④ 1週間後に効果がみられなければ，体重 25 kg未満の場合は 20 mg，25 kg以上の場合は，

25～30 mgへ増量する41）．⑤ 欧米のレビューでは，イミプラミンについて，5～7歳の小児では 25 mgを，それ以上の年長児では 50 mgにて治療を行う．6～12歳までは 50 mgを超える量，13歳以上でも 75 mg

を超える量の投与はすべきではない40,42,43）とされている．⑥投与開始後 3か月の時点で効果がみられなければ漸減し中止する40）．⑦本剤の効果がみられれば，それが維持できる最少量まで漸減を行う40）．⑧耐性を生じるリスク軽減のため，3か月ごとに少なくとも 2週間は一時休薬を行う4）．⑨ 宿泊行事での夜尿の管理を目的に使用を予定する場合は，事前に試用することが望ましい．行事の少なくとも 6週以上前から開始し，適切な治療量を決め，それが有効であることを患者に体験してもらう40）．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（Antidepressive Agents, Tricyclic［mesh］）Filters：

Humans；English；Japanese


◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿⊘AL））and（（三環系抗うつ剤⊘TH or 三環系抗うつ剤⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：132 件


III．三環系抗うつ薬の投与について

文献検索式

86 ―　4．薬物療法

1） Jain S, Bhatt GC. Advances in the management of primary monosymptomatic nocturnal enuresis in children. Paeditr Int Child Health

2016；36：7‒14.

2） Rushton HG. Older pharmacologic therapy for nocturnal enuresis. Clin Pediatr 1993；Spec No：10‒13.

3） Warzak WJ, Friman PC. Current concepts in pediatric primary enuresis. Child and Adolescent Social Work Journal 1994；11：507‒523.



5） Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Tricyclic and related drugs for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev.

2003；CD002117.

6） The National Institute for Health and Care Excellence. Nocturnal enuresis：the management of bedwetting in children and young

people. http://www.nice.org.uk/guidance/cg111/evidence/full‒guideline‒136241965（accessed on November 22, 2015）. 7）トフラニール，インタビューフォーム．アルフレッサファーマ（株）．http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/

1174006F1078_3_05/（accessed on November 22, 2015）. 8）トリプタノール．インタビューフォーム．日医工（株）．http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1179002F1068_3_04/（accessed on November 22, 2015）.

9）アナフラニール，インタビューフォーム．アルフレッサファーマ（株）．http://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1174002F1029_3_12/（accessed on November 22, 2015）.

10） Agarwala S, Heycock JB. A controlled trial of imipramine（‘Tofranil’）in the treatment of childhood enuresis. Br J Clin Pract 1968；22：296‒298.

11） Forsythe WI, Merrett JD. A controlled trial of imipramine（‘Tofranil’）and nortriptyline（‘Allegron’）in the treatment of enuresis. Br

J of Clin Pract 1969；23：210‒215.

12） Forsythe WI, Merrett JD, Redmond A. A controlled clinical trial of trimipramine and placebo in the treatment of enuresis. Br J Clin

Pract. 1972；26：119‒121.

13） Hodes C. Enuresis‒‒a study in general practice. J R Coll Gen Pract. 1973；23：520‒524.

14） Khorana AB. A controlled trial of imipramine hydrochloride on enuresis. Current Medical Practice（India）1972；16：305‒308.

15） Manhas RS, Sharma JD. Tofranil（imipramine）in childhood enuresis：a controlled clinical trial of tofranil（imipramine）in the treat-

ment of 72 cases of childhood enuresis in Kashmir. Indian Practitioner 1967；66：663‒669.

16） Poussaint AF, Ditman KS. A controlled study of Imipramine（Tofranil）in the treatment of childhood enuresis. J Pediatr 1965；67：283‒290.

17） Schroder G, Fliessbach R. A controlled therapeutic attempt to treat sixty two enuretic children with Tofranil mite［German］. Monatsschr Kinderheilkund 1971；119：148‒151.

18） Smellie JM, McGrigor VS, Meadow SR, et al. Nocturnal enuresis：a placebo controlled trial of two antidepressant drugs. Arch Dis

Child 1996；75：62‒66.

19） Tahmaz L, Kibar Y, Yildirim I, et al. Combination therapy of imipramine with oxybutynin in children with enuresis nocturna. Urol

Int 2000；65：135‒139.

20） Wagner W, Johnson SB, Walker D, et al. A controlled comparison of two treatments for nocturnal enuresis. J Pediatr 1982；101：302‒307.

21） Attenburrow AA, Stanley TV, Holland RP. Nocturnal enuresis：a study. Practitioner 1984；228：99‒102.

22） Batislam E, Nuhoglu B, Peskircioglu L, et al. A prostaglandin synthesis inhibitor, diclofenac sodium in the treatment of primary

nocturnal enuresis. Acta Urol Belg 1995；63：35‒38.

23） Drew LR. Control of enuresis by imipramine. Med J Aust 1966 24；2：1225‒1227.

24） Fournier JP, Garfinkel BD, Bond A, et al. Pharmacological and behavioral management of enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psy-

chiatry 1987；26：849‒853.

25） Harrison JS, Albino VJ. An investigation into the effects of imipramine hydrochloride on the incidence of enuresis in institutionalized

children. S Afr Med J 1970；44：253‒255.

26） Kolvin I, Taunch J, Currah J, et al. Enuresis：a descriptive analysis and a controlled trial. Dev Med Child Neurol 1972；14：715‒726.

27） Martin GI. Imipramine pamoate in the treatment of childhood enuresis. A double‒blind study. Am J Dis Child 1971；122：42‒47.

28） Treffert DA. An evaluation of imipramine in enuresis. Am J Psychiatry 1964；121：178‒179.

29）新居美都子，有馬正高，内村伸生，他．遺尿症の治療―とくに二重盲検法による imipramineと placeboの比較について．医のあゆみ 77：466‒475，1971．

30） Nevéus T, Tullus K. Tolterodine and imipramine in refractory enuresis；a placebo‒controlled crossover study. Pediatr Nephrol

2008；23：263‒267.

31） Poussaint AF, Ditman KS, Greenfield R. Amitriptyline in childhood enuresis. Clin Pharmacol Ther 1966；7：21‒25.

32）宮崎澄雄，江本侃一，原　醇，他．遺尿症に対する Amitryptyline hydrochloride（トリプタノール）の効果―二重盲検試験―．臨と研 1973；50：2748‒2754．

文献

CQ 11　― 87

33） Lines DR. A double‒blind trial of amitriptyline in enuretic children. Medical Journal of Australia 1968；2：307‒308.

34） Motavalli N, Tuzun U, Tuna S, et al. Aydogmus K. Comparison of the effectivess of three different treatment modalities in enuresis

nocturna. Noropsikiyatri Arsivi 1994；31：146‒150.

35）新居美都子，大越隆一，福山幸夫，他．遺尿症の治療―とくに二重盲検法による Clomipramine・Amytriptylineと Placebo

の比較について―．臨評価 1974；2：47‒67． 36） Lake B. Controlled trial of nortriptyline in childhood enuresis. Med J Aust 1968；2：582‒585.

37） Rushton HG. Nocturnal enuresis：epidemiology, evaluation, and currently available treatment options. J Pediatr 1989；114：691‒696.

38） Swanson JR, Jones GR, Krasselt W, et al. Death of two subjects due to imipramine and desipramine metabolite accumulation during

chronic therapy：a review of the literature and possible mechanisms. J Forensic Sci 1997；42：335‒339.

39） Martin A, Scahill L, Charney DS, et al. Pediatric Psychopharmacology. In：Martin A, eds. Principles and Practice. New York：Oxford University Press, 2003：288.

40） Tu ND, Baskin LS. Nocturnal enuresis in children：Management. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/nocturnal‒ enuresis‒in‒children‒management（accessed on November 23, 2015）.

41）河内明宏，津ヶ谷正行，相川　務，他．日本夜尿症学会―夜尿症診療のガイドライン．夜尿症研究 2005：10；5‒13． 42） Jalkut MW, Lerman SE, Churchill BM. Enuresis. Pediatr Clin North Am 2001；48：1461‒1488.

43） Gepertz S, Nevéus T. Imipramine for therapy resistant enuresis：a retrospective evaluation. J Urol 2004；171：2607‒2610.

88 ―　5．アラーム療法

CQ 12 夜尿症の診療においてアラーム療法は推奨されるか

推奨推奨グレード1．アラーム療法は夜尿症の治療の第一選択に推奨される． 1A2．アラーム療法が困難な場合は，デスモプレシン療法が推奨される． 1A

　国際小児尿禁制学会（International Children’s Continence Society：ICCS）では，単一症候性夜尿症（monosymptomatic nocturnal enuresis：MNE）の治療において，アラーム療法とデスモプレシン療法の二つを第一選択と位置づけている1）が，膀胱容量が正常で，かつ，夜間多尿の症例ではデスモプレシン療法を推奨し，それ以外の症例ではアラーム療法を推奨している1,2）．アラーム療法は，2009年のコクランレビューでは，3,257例の症例を含む 56の臨床研究のメタアナリシスを行い，治療成績は治癒率が 62～78%3），治療中止後の再発率は 15%4,5）と報告されており，生活習慣の見直しや薬物療法よりも効果的であり，短期的，長期的に最も推奨度が高い治療法としている3）．抗利尿ホルモン製剤のDDAVP（デスモプレシン）や三環系抗うつ薬などと比較しても治癒率が高い6）．しかしアラーム療法では，夜尿に伴い，アラームが鳴ったら患者を起こす作業には家族の協力が必須であるので，十分な治療意欲のある患者とその家族に勧めることが望ましい．　明らかな医学的副作用に関する報告7,8）はないが，脱落率は薬物療法に比して高い．日本のアラーム療法に関する報告では，その有効率は 40～87%9～14），再発率は 0～11%11,15～17）で

ある．　アラーム療法の問題としてコストがあげられる18）．日本では，2016年現在，アラーム療法は保険診療として認められておらず，家族の負担となっている．また，医療機関からの指導を受けてアラームを購入またはレンタルし，治療することがほとんどであるにもかかわらず，管理指導料などの診療報酬は認められていない．患者の保護者が自主的に購入してアラーム療法を行った場合の治療効果については検証されておらず，病院での治療が望ましい．なお，アラーム療法に用いる機器の種別によって効果に差異があると結論づける十分な証拠はない3,19）．　アラーム療法の作用機序については不明な点が残されており，なぜ夜尿が治るのかいまだ完全には解明されていないが，覚醒反応を促すこと20），睡眠中の蓄尿量が増大して治ることは内外の報告から明らかになっている13,21,22）．実際にアラーム療法で治癒した多くの症例に

解説

CQ 12　― 89

おいて睡眠中の尿保持力が増大し，尿意覚醒をせずに朝までもつようになる．なお 12例の小規模な研究だが，アラーム療法により夜間尿の濃縮度が高くなり，尿量が減ることが治癒に関与しているとする報告20）がある．

　アラーム療法は，夜尿症（nocturnal enuresis：NE）患者の 2/3に効果がある3）とされ，また生活習慣の見直しや薬物療法などよりも有効であるため，最も推奨度の高い治療法とされている3）．アラーム療法により，対照群と比べて，14日間連続で夜尿が消失できる率が 13.3倍高められるとされている23）．有害事象としてはアラームの作動不良，誤作動，音に怖がる，他の家族を起こしてしまうなど3）があげられている．　アラーム療法は，プラセボ群と比較して治療後の夜尿日数を減らし24～26），治療中の失敗率を減らす27）との報告がある．またアラーム療法を中止する前に水分摂取量を増やすこと（オーバーラーニング）により，再発率を 49%から 25%に減少させたという報告23）もあり，オーバーラーニングは再発率を減少させると考えられる3,28）．　治療からの脱落は多く29），脱落率は 10～30%前後30）といわれている．約 30%の患者が，皮膚の刺激，他の家族の反対，患者が覚醒できないなどの理由で，アラーム療法から脱落したとされているとの報告31～33）もある．この他の脱落の理由として，治療前のベースラインの状況が十分に調べられていなかったこと，モニタリングやフォローアップが不十分であったこと，電気的な刺激に耐えられなかったなどもあげられている3）．治療脱落防止のための開始2～3週目の電話は効果的であり1,34），外来か電話でフォローを行うべきであるとしている35,36）．

アラーム療法とデスモプレシン

a．夜尿回数の比較　4編のランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）7,27,37～39）がある．1編のシステマティックレビューによれば，失敗率を減少させるが，統計学的有意差はないとしている（RR 0.85，95%CI 0.5～1.37）3）．治療開始後 1週間ではデスモプレシン群の夜尿回数が有意に減少しているが，3か月後には有意差が認められなかった．また別の RCTでは，最初にアラーム療法群（35例）とデスモプレシン群（49例）に振り分け，さらにデスモプレシン投与後の再発群（19例）にアラーム療法を行い，3か月後と 6か月後の成功率を比較した．その結果，治療 3か月後の成功率は，アラーム療法群が 82.65%，デスモプレシン群が 81.63%，6か月後はアラーム療法群が 54.28%，デスモプレシン群が 26.53%で，デスモプレシン投与後の再発群は 3か月後 84.21%，6か月後 52.63%であったと報告8）している．b．短期治療効果　NE患者 50例の治療開始前と治療開始 1週間後の夜尿日数は，デスモプレシン投与群ではアラーム療法群と比較して平均－1.70日/週（95%CI －2.95～－0.45）と有意に減少した7,37）としている．

I．アラーム療法単独の治療効果

II．アラーム療法と他治療との治療成績の比較

1


c．中期治療効果　NE患者 110例の RCTで治療開始前と治療開始 3か月後の最終週の夜尿日数の差はデスモプレシン投与群ではアラーム療法群と比較して平均 0.52日/週（95%CI －0.32～1.36）と有意な減少はなかった7,37,39）としている．また 270例の NE患者において，3か月治療後に 14日間連続夜尿のない状態を達成していない患者数はデスモプレシン投与群とアラーム療法との間で有意差はなかった（RR 1.07，95%CI 0.83～1.36）27,38,39）．一方，NE患者 46例の RCTで治療3か月後の最終週の平均夜尿日数はデスモプレシン投与群が＋1.40日（95%CI 0.14～2.66）とアラーム療法群の平均夜尿日数より有意に多かった7,37）．d．長期治療効果　6か月間の治療効果を比較した 3編の RCTがある．182例の患者をアラーム療法，デスモプレシン，プラセボに割り付けて 6か月後に 14日間連続夜尿のない状態を達成できなかった患者数は，アラーム療法群は 61例中 26例，デスモプレシン投与群 60例中 31例，プラセボ群 61例中 38例であり，アラーム療法群とデスモプレシン群間に有意差はなかった7,27,38,39）．別の 84例のNE患者を対象とするRCT8）では，治療開始後 3か月時点での成功率［full response

（現在の ICCSの基準では，complete response（CR）に相当する），partial responseを達成した小児の割合］はそれぞれ約 82%でアラーム療法群とデスモプレシン投与群の間に有意差はなかった（p＝0.885）が，治療 6か月時点ではそれぞれ 54.28%と 26.53%（p＝0.007）で，アラーム療法は有意に成功率が高かったとしている．しかし 142例の NE患者についてのデスモプレシン投与群とアラーム療法群の間で有効性を比較した RCTでは，6か月時点での responseまたは full responseの患者割合は，それぞれ 76.8%と 61.8%，12か月時点で 77.8%と 75%で，両群間で明らかな差はなかったが，脱落率がデスモプレシン投与群 5.2%，アラーム療法群30.7%であったため，intention to treat（ITT）解析では有意にデスモプレシンの治療効果が高い40）

としている．治療法を評価する ITT解析では，治療逸脱があっても当初割り付けられた 2群で介入の効果を比較する．逸脱患者では治療前の成績が治療後の成績として解析されるため，脱落の多いアラーム療法群では治療成績が悪くなる8）と考えられる．以上の報告をまとめるとデスモプレシンは，アラーム療法よりも即効性はあるものの，治療終了までの効果はアラーム療法の有効性がまさるようである（RR 0.71，95%CI 0.50～0.99）が長期治療成績は限られている3）．e．再発率　1編のシステマティックレビュー（2編の RCT）におけるNE患者 119例の検討では，デスモプレシン投与終了後に再発を認めた患者数は 62例中 40例（65%），アラーム療法終了後に再発を認めた患者数は 57例中 26例（46%）で RR 1.42（95%CI 1.05～1.91）とデスモプレシン投与群で有意に再発率が高かった7,37,39）としている．しかし NE患者の治療終了後 6か月間の再発頻度を比較した別の RCT（対象患者数 84例）では，デスモプレシン投与終了後に再発を認めた患者数は 49例中 13例（27%），アラーム療法終了後に再発を認めた患者数は 35例中 19例（54%，p＝0.007）とアラーム療法終了後に再発を認める確率が有意に高かった7,8）としている．f ．再発時の治療　アラーム療法中止後の再発は，デスモプレシン治療に比べると 1/10と少ないが，再発時には早めにアラーム療法の再開をすべきであるという報告23）がある．

CQ 12　― 91

アラーム療法と抗コリン薬

　アラーム療法単独と抗コリン薬の有効性を比較した試験はない．抗コリン薬のオキシブチニンまたはプラセボによる前治療 12週後にアラーム療法を追加した検討（アラーム療法単独）では，アラーム療法追加後 12週後に 14日間連続夜尿のない日を達成できなかったのは，前治療が抗コリン薬群 27例中 13例，プラセボ群 28例中 14例であり，RR 0.96（95%CI 0.56～1.62）と，抗コリン薬にアラーム療法を追加することにより，効果が増強されることはなかった41,42）としている．

アラーム療法と三環系抗うつ薬

　アラーム療法は三環系抗うつ薬に比べて治療失敗と再発を減らす可能性がある．合計 208

例のNE患者を対象とした 3編の RCTのシステマティックレビューではアラーム療法では治療開始 2～3週後に 14日間連続夜尿のない日を達成できなかったのは 105例のうち 61例で，三環系抗うつ薬 103例のうち 82例より有意に治療成績がよいとはいえなかった（RR 0.59，95%CI 0.32～1.09）3,43～45）．しかし，アラーム療法終了後に再発を認めた患者数は 12例中 7例（58%），三環系抗うつ薬投与終了後に再発を認めた患者数は 12例中 12例（100%）3,46,47）と治療終了後の再発率は低かったという．三環系抗うつ薬投与による単独治療をしている期間はよいが，効果は一時的であり，治癒を維持するのはむずかしいと考えられる3）．アラーム療法単独で治療するよりも，アラーム療法に三環系抗うつ薬を併用することが有益であるかどうかについて，エビデンスレベルの高い報告はほとんどないが，アラーム療法単独での有効率が 40.6%であったのに対してアラーム療法の有効例 2例，無効例 10例に三環系抗うつ薬のイミプラミンを併用した場合の有効率は 66.7%であったという報告9）はある．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（alarm OR alarms）Filters：Randomized Controlled

Trial；Meta⊖Analysis；Multicenter Study；Humans；English；Japanese


◉医中誌（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（alarm OR alarms）Filters：Randomized Controlled

Trial；Meta⊖Analysis；Multicenter Study；Humans；English；Japanese





2） Vande Walle J, Rittig S, Bauer S, et al. Practical consensus guidelines for the management of enuresis. Eur J Pediatr 2012；171：971‒983.

3） Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2005：CD002911.

2

3

文献検索式

文献


4） Houts AC, Berman JS, Abramson H. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. J Consult

Clin Psychol 1994；62：737‒745.

5） Mellon MW, McGrath ML. Empirically supported treatments in pediatric psychology：nocturnal enuresis. J Pediatr Psychol 2000；25：193‒214；discussion 215‒198, 219‒124.

6）河内明宏，内藤泰行，三木恒治．腎疾患治療マニュアル 2012‒13―泌尿器科疾患　夜尿症．腎と透析 2012；72：581‒584． 7） Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2002：CD002112.

8） Tuygun C, Eroglu M, Bakirtas H, et al. Is second‒line enuretic alarm therapy after unsuccessful pharmacotherapy superior to first‒line therapy in the treatment of monosymptomatic nocturnal enuresis? Urol Int 2007；78：260‒263.

9）津ヶ谷正行，岡田真介，伊藤恭典，他．夜尿症におけるアラーム療法の経験．夜尿症研究 2005；10：21‒25． 10）帆足英一，堀加代子．「解離型」夜尿症に対するアラーム療法の効果と留意点．夜尿症研究 2006；11：35‒42． 11）羽田敦子．小型身体密着型夜尿アラーム（おねしょモニターWetstop　2）導入による夜尿症治療の効果．夜尿症研究

2007；12：17‒21． 12）羽田敦子，石森真吾．アラーム療法による夜尿症治療．夜尿症研究 2008；13：13‒17． 13）河内明宏．夜尿アラーム療法．夜尿症研究 2009；14：65‒69． 14）西﨑直人，藤永周一郎，赤司俊二．当センターにおける夜尿症アラーム療法 98例の検討．夜尿症研究 2010；15：63‒

67． 15）内藤泰行，河内明宏，邵　仁哲，他．アラーム療法およびデスモプレッシン（DDAVP）療法無効症例に対する第二選択

療法の検討．夜尿症研究 2008；13：25‒28． 16）福井真二，三馬省二，青木勝也，他．夜尿症に対するアラーム療法　コードレスアラーム療法と有線アラーム療法の治療成績比較．夜尿症研究 2015；20：11‒15．

17）塚本　定，常樂　晃，和久夏衣．当院における夜尿症に対するアラーム療法の治療成績．夜尿症研究 2012；17：29‒33． 18） Ng KH. Nocturnal enuresis. Singapore Med J 1994；35：198‒200.

19） Caldwell PH, Sureshkumar P, Kerr MI, et al. A randomised controlled trial of a code‒word enuresis alarm. Arch Dis Child 2015.

20） Butler RJ, Holland P, Gasson S, et al. Exploring potential mechanisms in alarm treatment for primary nocturnal enuresis. Scand J

Urol Nephrol 2007；41：407‒413.

21） Oredsson AF, Jorgensen TM. Changes in nocturnal bladder capacity during treatment with the bell and pad for monosymptomatic


22） Hvistendahl GM, Kamperis K, Rawashdeh YF, et al. The effect of alarm treatment on the functional bladder capacity in children with

monosymptomatic nocturnal enuresis. J Urol 2004；171：2611‒2614.

23） Best Practice Evidence Based Guideline Nocturnal Enuresis,“Bedwetting”. the Paediatric Society of New Zealand. http://www.

paediatrics.org.nz/files/guidelines/Enuresisguidelinefinalendorsed.pdf（accessed on January 19, 2016）. 24） Fournier JP, Garfinkel BD, Bond A, et al. Pharmacological and behavioral management of enuresis. J Am Acad Child Adolesc Psy-

chiatry 1987；26：849‒853.

25） Kolvin I, Taunch J, Currah J, et al. Enuresis：a descriptive analysis and a controlled trial. Dev Med Child Neurol 1972；14：715‒726.

26） Wright L, Craig SC. A comparative study of amphetamine, ephedrine‒atropine mixture, placebo and behavioral conditioning in the

treatment of nocturnal enuresis. J Okla State Med Assoc 1974；67：430‒433.



28） Robertson B, Yap K, Schuster S. Effectiveness of an alarm intervention with overlearning for primary nocturnal enuresis. J Pediatr

Urol 2014；10：241‒245.

29） Evans J, Malmsten B, Maddocks A, et al. Randomized comparison of long‒term desmopressin and alarm treatment for bedwetting.

J Pediatr Urol 2011；7：21‒29.

30） Graziottin A, Chiozza ML. Nocturnal enuresis：social aspects and treatment perspectives in Italy‒‒a preliminary report. Scand J

Urol Nephrol Suppl 1994；163：21‒28.

31） Schmitt BD. Nocturnal enuresis. Pediatr Rev 1997；18：183‒190；quiz 191.

32） Hanks JW, Venters WJ. Nickel allergy from a bed‒wetting alarm confused with herpes genitalis and child abuse. Pediatrics 1992；90：458‒460.

33） Berg I, Forsythe I, McGuire R. Response of bedwetting to the enuresis alarm. Influence of psychiatric disturbance and maximum

functional bladder capacity. Arch Dis Child 1982；57：394‒396.

34）羽田敦子，山本景子，中村由恵．アラーム療法中途脱落回避のための電話相談の効果について．夜尿症研究 2011；16：67‒71．

35） the National Clinical Guideline Centre. Nocturnal enuresis‒the management of bedwetting in children and young people：full

guideline 2010. National Institute for Health and Care Excellence. http://www.nice.org.uk/guidance/cg111/evidence（accessed

on January 19, 2016）. 36） Huang T, Shu X, Huang YS, et al. Complementary and miscellaneous interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane

Database Syst Rev 2011：CD005230.

37） Wille S. Comparison of desmopressin and enuresis alarm for nocturnal enuresis. Arch Dis Child 1986；61：30‒33.

CQ 12　― 93

38） Faraj G, Cochat P, Cavailles ML, et al. Treatment of isolated nocturnal enuresis：alarm or desmopressin?. Arch Pediatr 1999；6：271‒274.

39） Fai‒Ngo Ng C, Wong SN, Hong Kong Childhood Enuresis Study Group. Comparing alarms, desmopressin, and combined treatment

in Chinese enuretic children. Pediatr Nephrol 2005；20：163‒169.

40） Onol FF, Guzel R, Tahra A, et al. Comparison of long‒term efficacy of desmopressin lyophilisate and enuretic alarm for monosymp-

tomatic enuresis and assessment of predictive factors for success：a randomized prospective trial. J Urol 2015；193：655‒661.

41） Van Hoeck KJ, Bael A, Lax H, et al. Improving the cure rate of alarm treatment for monosymptomatic nocturnal enuresis by increas-

ing bladder capacity‒‒a randomized controlled trial in children. J Urol 2008；179：1122‒1126；discussion 1126‒1127.

42） Deshpande AV, Caldwell PH, Sureshkumar P. Drugs for nocturnal enuresis in children（other than desmopressin and tricyclics）. Cochrane Database Syst Rev 2012；12：CD002238.

43） McKendry JB, Stewart DA, Khanna F, et al. Primary enuresis：relative success of three methods of treatment. Can Med Assoc J

1975；113：953‒955.

44） Netley C, Khanna F, McKendry JB, et al. Effects of different methods of treatment of primary enuresis on psychologic functioning

in children. Can Med Assoc J 1984；131：577‒579.

45） Wagner WG, Matthews R. The treatment of nocturnal enuresis：a controlled comparison of two models of urine alarm. J Dev Behav

Pediatr 1985；6：22‒26.

46） Wagner W, Johnson SB, Walker D, et al. A controlled comparison of two treatments for nocturnal enuresis. J Pediatr 1982；101：302‒307.

47） Glazener CM, Evans JH, Peto RE. Alarm interventions for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2003：CD002911.


　アラーム療法の有効症例においては，睡眠中の膀胱容量が 1～2か月で約 1.5倍と急激に増加する1）

ため，多くの場合，尿意覚醒をせずに朝までもつようになり，夜尿が消失する．しかし，反応に時間

がかかる場合もある．アラームの使用法として，一般的に夜尿する度にアラームをリセットすること

を推奨している2）が，一晩に複数回夜尿がある重症例では，最初の 1回目のみアラームを使用するよ

うにして，まず一晩に 1回の夜尿回数になることを目標とすることが望ましい．小児によってはア

ラームや家人の呼びかけにも全く覚醒しない場合もある．完全に目覚めさせることがアラーム療法の

成功率を上げるというエビデンスはないため，起こすときに完全に目を覚まさせることが不可能な

ら，必ずしもしなくてもよい3）．

　患者が最低限 14日間連続で夜尿が消失するまで，アラーム療法は続けるべきであるという勧告4,5）

がある．これには，5～24週間，おおむね 12～16週間要する5）．河内らは少なくとも 3か月間行う3）

としている．アラーム療法を 3か月行っても，完全に夜尿が消失しない（14日間連続で夜尿が消失し

ない）が，夜尿日数が減っているなどの早期効果がみられるならば，アラーム療法は続行する4）．しか

し，アラーム療法を 3か月行っても，全く効果がみられないならば別の治療を考慮する2）．

　再発時（2週間で 3回以上の失敗）にはアラーム療法を再開してもよい．アラーム療法中止後の再発

では，1回目の治療により準備ができているので，多くの場合，より早い効果が得られる2）．

　英国国立医療技術評価機構（National Institute for Health and Care Excellence：NICE）のガイドラインで

は，アラーム療法途中の早期治療効果として，表 1の徴候があれば治療は継続すべきである4）として

いる．

I．早期治療効果

4参考アラーム療法をどのくらい続けるか

　表 1　　良好な反応を示唆する徴候

①　夜尿量が減ってくること

②　アラーム音に反応し覚醒するようになること

③　アラームが鳴る時刻が遅くなり早朝に鳴ること

④　一晩でのアラーム作動回数（夜間の夜尿回数）が減ってくること

⑤　夜尿日数が減ってくること

参考4　― 95

　アラーム療法の長期効果は明らかにされていないが，本人と家族の治療意欲が続けば，継続は可能

である．羽田らは 7～12か月の長期にわたり治療した結果，1年以内に 87%が治癒したと報告6）した．

アラーム療法に薬物療法を追加すると著明な効果がみられるという報告はないが，アラーム療法によ

る家族の負担が大きい場合，いったん中断して薬物療法に変更するか，薬物療法を追加してアラーム

を継続する．NICEガイドラインで示した早期治療効果が一つまたは複数出現していれば，改善とみ

なしてアラーム療法を継続してもよい．初回実施時はみられなかった良好な反応が，成長するにつれ

て出現することもあるため，年余にわたり治療する場合に再度装着して反応をみてもよい．

1）河内明宏，今田直樹，田中善之，他．I型夜尿症患者の治癒過程における夜尿時膀胱容量の変化．夜尿症研究 1997；2：51‒53．

2） Tu ND, Baskin LS. Nocturnal enuresis in children：Management. UpToDate. http://www.uptodate.com/contents/nocturnal‒ enuresis‒in‒children‒management（accessed on November 25, 2015）.

3）河内明宏，内藤泰行，三木恒治．夜尿症診断・治療プロトコール―夜尿アラームと三環系抗うつ薬．夜尿症研究 2003；8：17‒20．

4） The National Clinical Guideline Centre. Nocturnal enuresis‒the management of bedwetting in children and young people：full guide-

line 2010. National Institute for Health and Care Excellence. http://www.nice.org.uk/guidance/cg111/evidence（accessed on

2015, November 28）. 5） Rushton HG. Nocturnal enuresis：epidemiology, evaluation, and currently available treatment options. J Pediatr 1989；114：691‒

696.

6）羽田敦子，石森真吾．アラーム療法による夜尿症治療．夜尿症研究 2008．13：13‒17．

II．長期治療効果

文献

96 ―　6．併用療法

CQ 13 夜尿症の診療において早期からアラーム療法とデスモプレシンを併用することは推奨されるか

推奨推奨グレード1．�アラーム療法単独より早期の改善を望む場合は，アラーム療法とデスモプレシン併用療法を提案する． 2A

2．�アラーム療法またはデスモプレシン療法単独に反応がない場合は，両者の併用療法を提案する． 2B

　アラーム療法とデスモプレシンの併用療法は，アラーム療法単独と比較して，早期に夜尿頻度を減少させることが複数のランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）1～6）やコクランレビューのメタアナリシス7）（夜尿日数の減少：0.83日/週，95%CI 0.55～1.11日/週）により示されている．しかし併用療法はアラーム療法単独より治療中止後の再発率も高いという報告もあるため，長期的な有効性は明らかではない．アラーム療法とデスモプレシンの併用療法とデスモプレシン単独を比較した報告は少なく，治療早期の夜尿頻度に関しては有意差は示されていない2）．

　アラーム療法とデスモプレシンの併用療法は，アラーム療法単独と比較して，治療早期の夜尿日数減少効果は明らかである．近年，Ahmedらは，単一症候性夜尿症（monosymptomatic

enuresis：MNE）136例をアラーム療法群，デスモプレシン群，アラーム療法とデスモプレシン併用群の 3群に振り分けて 12週間の治療を行う前方視的RCTを行っている1）．その結果，夜尿頻度の有意な減少は，アラーム療法群の 4週間後からに対して，アラーム療法とデスモプレシン併用群とデスモプレシン群は 1週間後からと早期より認めていた．同様に Fai‒Ngo

らも，MNE 105例を対象として，3群の治療に振り分けた多施設 RCTを行っている．その結果，アラーム療法群と比較して，アラーム療法とデスモプレシン併用群あるいはデスモプレシン群における早期（治療 1週間後）の夜尿頻度減少が示された2）．また OzdenらのMNE 52

例に対する前方視的RCTにおいても，アラーム療法群と比較してアラーム療法とデスモプレシン併用群は，治療 3週間後（2.7 vs 3.2日/週，p＝0.0001）と 6週間後（2.2 vs 2.7日/週，p＝0.004）の時点で夜尿頻度の有意な減少が示された3）．さらに Leebeek‒GroenewegenらのMNE

93例に対する RCT4）においても，アラーム療法とプラセボ群と比較してアラーム療法とデス

解説

I．アラーム療法とデスモプレシン併用療法と単独療法との比較

CQ 13　― 97

モプレシン併用群は，治療 3週間後（2.93 vs 3.86日/週，p＝0.014）において有意な夜尿頻度減少を認めた．　一方，アラーム療法単独と比較して併用療法の長期的な優位性は明らかではない．すなわちアラーム療法の効果が出現する治療開始後 6週以降では，アラーム療法単独群と併用療法群における夜尿頻度の有意差が消失し3,4），さらに治療中止後は，アラーム療法単独群より併用療法群の再発率が高くなることも報告8）されている．したがって，患者および家族のアラーム療法を継続していくモチベーションが高い場合は，治療早期からデスモプレシンを併用する必要はない．

　国際小児尿禁制学会：（International Children’s Continence Society：ICCS）のガイドラインでは，アラーム療法もしくはデスモプレシン単独療法の抵抗例に対して，夜間多尿を伴う場合は両者の併用療法を推奨している．Kamperisらは，423例の一次性 NE（うちMNEは 216例）において，アラーム療法単独に反応した 290例とアラーム療法に抵抗性だったがアラーム療法とデスモプレシン併用療法に反応した 80例の 2群を比較している9）．その結果，アラーム療法単独に反応した群と比較して，アラーム療法とデスモプレシン併用療法に反応した群は夜間尿量が有意に多いことが示された（269±5 vs 302±12 mL，p＜0.01）．また Gibbらは，デスモプレシン抵抗性の患者 207例を対象に，アラーム療法とデスモプレシン群（101例）もしくはアラーム療法とプラセボ群（106例）に振り分けるRCTを行った10）．その結果，治癒率（28

日連続夜尿消失）に関しては両群に有意差はなかったものの，8週間の治療中，アラーム療法とプラセボ群に比較して，アラーム療法とデスモプレシン群の夜尿頻度は有意に減少していた（1.8 vs 2.4日/週，p＜0.001）．　これまでの報告から，アラーム療法単独と比較してアラーム療法とデスモプレシン併用療法のドロップアウトは少ないことが示されている1～4）．また実臨床においても，アラーム療法は効果発現まで期間を要するため治療早期のドロップアウトをしばしば経験する．したがって，アラーム療法に抵抗性が予測される場合（夜間多尿，一晩複数回の夜尿）やアラーム療法単独より早期の改善を望む場合は，ドロップアウトを減少させるために早期から併用療法を検討してもよい9,11）．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（alarm OR alarms）AND（Deamino Arginine

Vasopressin OR desmopressin）AND（Drug Therapy, Combination OR combi＊）Filters：English；Japanese


◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿⊘AL））and（Deamino⊘AL

and（Arginine⊘TH or Arginine⊘AL）and（＂Arginine Vasopressin＂⊘TH or Vasopressin⊘AL）or（＂Deamino Arginine Vasopressin＂⊘TH or

desmopressin⊘AL）or（＂Deamino Arginine Vasopressin＂⊘TH or デスモプレシン⊘AL））and（アラーム⊘AL））and（PT＝会議録除く）検索結果：37 件

II．アラーム療法とデスモプレシン併用療法の適応

文献検索式

98 ―　6．併用療法


1） Ahmed AF, Amin MM, Ali MM, et al. Efficacy of an enuresis alarm, desmopressin, and combination therapy in the treatment of saudi

children with primary monosymptomatic nocturnal enuresis. Korean J Urol 2013；54：783‒790.

2） Fai‒Ngo Ng C, Wong SN. Hong Kong Childhood Enuresis Study Group. Comparing alarms, desmopressin, and combined treatment

in Chinese enuretic children. Pediatr Nephrol 2005；20：163‒169.

3） Ozden C, Ozdal OL, Aktas BK, et al. The efficacy of the addition of short‒term desmopressin to alarm therapy in the treatment of

primary nocturnal enuresis. Int Urol Nephrol 2008；40：583‒586.

4） Leebeek‒Groenewegen A, Blom J, Sukhai R, et al. Efficacy of desmopressin combined with alarm therapy for monosymptomatic


5） Bradbury MG, Meadow SR. Combined treatment with enuresis alarm and desmopressin for nocturnal enuresis. Acta Paediatr 1995；84：1014‒1018.

6） Sukhai RN, Mol J, Harris AS. Combined therapy of enuresis alarm and desmopressin in the treatment of nocturnal enuresis. Eur J

Pediatr 1989；148：465‒467.

7） Glazener CM, Evans JH. Desmopressin for nocturnal enuresis in children. Cochrane Database Syst Rev 2009；CD002112.

8） Naitoh Y, Kawauchi A, Yamao Y, et al. Combination therapy with alarm and drugs for monosymptomatic nocturnal enuresis not

superior to alarm monotherapy. Urology 2005；66：632‒635.

9） Kamperis K, Hagstroem S, Rittig S, et al. Combination of the enuresis alarm and desmopressin：second line treatment for nocturnal

enuresis. J Urol 2008；179：1128‒1131.

10） Gibb S, Nolan T, South M, et al. Evidence against a synergistic effect of desmopressin with conditioning in the treatment of noctur-

nal enuresis. J Pediatr 2004；144：351‒357.

11）内藤泰行，河内明宏，邵　仁哲．毎晩夜尿 2回以上ある夜尿症児に対する第一選択としてのアラームと DDAVP併用療法の検討．夜尿症研究 2012；17：5‒8．

文献

CQ 14　― 99

CQ 14 夜尿症の診療において電気・磁気刺激療法は推奨されるか

推奨推奨グレード　電気・磁気刺激療法は小児の過活動膀胱において有効とする報告はみられる．本療法は治療抵抗性の夜尿症に対するオプションとして提案する． 2D

　神経変調療法（neuromodulation）とは，膀胱・尿道機能を支配する末梢神経を種々の方法で刺激し，神経機能変調により膀胱・尿道機能の調整を図る治療法である1,2）．排尿機能障害に対する神経変調療法には干渉低周波を含む（骨盤底）電気刺激療法（electrical stimulation：ES），磁気刺激療法（magnetic stimulation：MS），体内植え込み式（仙髄神経電気刺激療法，sacral

nerve stimulation：SNS）など種々のものがある2～5）．過活動膀胱（overactive bladder：OAB）に対する ESの有効性は古くから報告があり，そのメカニズムは，第 2～4仙髄の領域における求心神経の刺激が，骨盤神経（副交感神経）遠心性神経を抑制するため，あるいは下腹神経（交感神経）の刺激により，排尿筋の収縮を抑制するためと考えられている1,2）．小児におけるOAB，昼間尿失禁および非単一症候性夜尿症（non‒monosymptomatic nocturnal enuresis：NMNE）に対しての有効性は散見されるが，ランダム化比較試験（randomized controlled trial：RCT）による報告はみられない．

　家庭で行える小型の刺激装置を用いた骨盤底電気刺激療法は，欧米では最も広く行われている方法である．刺激電極としては，肛門電極，腟電極，表面電極，および干渉低周波がある1～15）．　排尿筋収縮抑制の有効な刺激条件としては，筋収縮が起こりにくくなる 20 Hz以下（5～20

Hz）がよいとされるが，5 Hzのような低周波数では刺激痛が強くなるので，一般に 10～20 Hz

程度の周波数が効果的2）とされている．耐え得る最大刺激で，1日 2回行うのが効果的である．一般に刺激電極は，肛門，腟電極も同様に使用されているが，小児では，肛門，腟への電極挿入の不快感，衛生面の問題から，表面電極が使用され（経皮的電気刺激療法，transcu-

taneous electro nerve stimulation：TENS），陰茎背部やクリトリス，頸骨神経や大腿四頭筋，第3仙椎孔の上部に電極を貼付する方法が報告10～14）されている．

解説

I．骨盤底電気刺激療法

100 ―　7．特殊治療

　ESの夜尿症（nocturnal enuresis：NE）に対する効果は，Trsinarらが，昼間症状を伴い排尿筋過活動（detrusor overactivity：DO）を有する女児に対し骨盤底 ES群（73例），anal plugのみ（対照群：21例）の RCTを行った結果，治癒または改善の症例は骨盤底 ES群 75%，対照群 12%

であり，有意に（p＝0.01）骨盤底 ES群のほうに改善例が多かったと報告5）している．また骨盤底 ES群では終了後 1か月で夜尿回数は月 14回から 6.5回へと減少し，昼間尿失禁回数も月 3回から消失し，再発は 20%で，膀胱内圧所見も改善を示したが，対照群では改善はみられなかった．小児の二分脊椎症例に対しては，薬物療法と，薬物と TENSの併用の RCTにおいて，併用群で有意に頻尿，昼間尿失禁，夜尿の改善および尿流動態検査（urodynamic study：UDS）パラメータの改善がみられたという報告6）がある．　NEに対して，治療方法の詳細は不明であるが，electroacupuncture（電気・鍼治療）が夜尿に対し，65～98.2%に有効であったとの報告7,8）がある．

干渉低周波療法

　干渉低周波療法の原理は，皮膚電気抵抗の低い中周波電流（約 4,000 Hz）を通じ，これら中周波電流が体内で交差することによってうなり様に発生する干渉波により体内深部にある対象器官を刺激することである．成人の OABを含めた尿失禁に対する効果は，日本で dummy

を用いた RCTで証明され，その長期成績も証明された4）．日本で保険適用が認められた唯一の ESである．適応症は神経因性膀胱，不安定膀胱（現在の過活動膀胱），神経性頻尿，ならびに腹圧性尿失禁に伴う頻尿・尿意切迫感および尿失禁の改善である．ただし保険診療上は3週に 6回を限度とし，その後は 2週に 1回を限度とされている．NEにおいては，中西らが他の保存療法が無効であったNE 6例（MNE 3例，NMNE 3例）に対して干渉低周波療法を行った結果，夜尿の改善は 29%にみられ，昼間尿失禁は 67%で改善がみられたことを報告9）した．しかし小児の OAB，あるいは NEに対する RCTの報告はない．

経皮的（後）脛骨神経刺激療法（PTNS）

　経皮的（後）脛骨神経刺激療法（percutaneous tibial nerve stimulation：PTNS）は S3領域の末梢神経，すなわち後脛骨神経に直接針を挿入し，電気刺激する方法である．欧米でのみ行われており，成人のOABに対しては RCTによりその有効性が報告2,10）されている．小児においては 23例の OAB，尿閉など種々の下部尿路症状（lower urinary tract symptoms：LUTS）に対して改善がみられたという予備研究の報告と，後述の傍仙骨部 TENS（parasacral TENS）との比較試験がある程度で，十分な根拠はみられない．

傍仙骨部経皮的電気刺激療法

　仙骨上の皮膚に表面電極を貼り，刺激する方法で，欧米では小児 OABに対する報告11～14）

がある．Lordeloら11）は NMNE 19例に対して，NEの寛解 42%，週 1回未満 21%，不変 32%，悪化 5%と報告した．また同グループによる昼間尿失禁 36例に対するバイオフィードバック訓練との比較では，OAB症状は両群とも約 60%の有効率であったが，NEには効果がなかった12）．少数例ではあるが小児 OABに対して，傍仙骨部 TENSと対照群との RCT（37例）13）やPTNSとの比較試験（59例）14）においても，傍仙骨部 TENSの有用性が報告された．同グルー

1

2

3

CQ 14　― 101

プは小児下部尿路障害に対する ESの効果のシステマテックレビューで，17編（parasacral

TENS 7編，SNS 4編，PTNS 3編，経肛門あるいは経腟的 ES 1編）をまとめた15）．その結果OABの治癒は 31～86%であったが，RCTは 1編のみで，症例，方法，治療期間，治療回数，刺激条件は統一されていなかった．また傍仙骨部 TENSでは再発率は 10～25%であった．SNS以外では効果は軽度で一時的であったと結論されている15）．

　MSは，電気刺激と機序は同様であるが，衣服，皮膚，骨などを貫通してしまうので，肛門や腟電極を挿入することなく，着衣のまま，非侵襲的に，神経，筋を刺激することができる．刺激する標的としては，仙髄神経か骨盤底である1～3）．　成人 OAB（切迫性尿失禁）における治癒，有効率は 50～85%と報告2,3）されている．小児における報告では，42例のMNEまたは NMNEの検討で，週 2回，20分，4週間の刺激を行った結果，NMNE群では頻尿，尿失禁の改善がみられ（p＜0.05），MNEでは頻尿の改善がみられた（p＜0.05）．また両群とも膀胱容量の増加（p＜0.05）がみられたが，夜尿量あるいは夜尿回数の改善はみられなかったと報告16）されている．日本においては，2014年にMSが適用となった．しかし成人に対しての適用であり，小児においての適用はない．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（＂Transcutaneous Electric Nerve Stimulation＂

OR＂Magnetic Field Therapy＂OR TENS）Filters：English；Japanese


◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or 夜尿⊘AL））and（（経皮的電気刺激⊘TH or 経皮的電気刺激⊘AL）or（磁気刺激⊘TH or 磁気刺激⊘AL）or（経皮的電気刺激⊘TH or TENS⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：7 件


1）日本排尿機能学会・過活動膀胱診療ガイドライン作成委員会編．過活動膀胱診療ガイドライン．東京：リッチヒルメディカル，2014：162‒169．

2） Yamanishi T, Yasuda K, Sakakibara R, et al. A randomized, double‒blind study of electrical stimulation for urinary incontinence due

to detrusor overactivity. Urology 2000；55：353‒357.

3） Yamanishi T, Homma Y, Nishizawa O, et al. Multicenter, randomized, sham‒controlled study on the efficacy of magnetic stimulation

for women with urgency urinary incontinence. Int J Urol 2014；21：395‒400.

4）安田耕作，河邊香月，佐藤昭夫，他．頻尿・尿意切迫感・尿失禁に対する干渉低周波治療器“TEU‒20”の二重盲検交差比較試験．泌外 1994；7：297‒324．

5） Trsinar B, Kraij B. Maximal electrical stimulation in children with unstable bladder and nocturnal enuresis and/or daytime inconti-

nence：a controlled study. Neurourol Urodyn 1996；15：133‒142.

6） Cirovic D, Petronic I, Nikolic D, et al. Effects of electrotherapy in treatment of neurogenic bladder in children with occult spinal

II．磁気刺激療法

文献検索式

文献

102 ―　7．特殊治療

dysraphism. Srp Arh Celok Lek 2009；137：502‒505.

7） Björkström G, Hellström AL, Andersson S. Electro‒acupuncture in the treatment of children with monosymptomatic nocturnal

enuresis. Scand J Urol Nephrol 2000；34：21‒26.

8） Tuzuner F, Kecik Y, Ozdemir S, et al. Electro‒acupuncture in the treatment of enuresis nocturna. Acupunct Electrother Res 1989；14：211‒215.

9）中西公司，山西友典，吉田謙一郎，他．膀胱容量低下型小児夜尿症・尿失禁に対する干渉低周波療法の効果．夜尿症研究 2004；9：67‒71．

10） De Gennaro M, Capitanucci ML, Mastracci P, et al. Percutaneous tibial nerve neuromodulation is well tolerated in children and

effective for treating refractory vesical dysfunction. J Urol 2004；171：1911‒1913.

11） Lordelo P, Benevides I, Kerner EG, et al. Treatment of non‒monosymptomatic nocturnal enuresis by transcutaneous parasacral

electrical nerve stimulation. J Pediatr Urol 2010；6：486‒489.

12） Barroso U Jr, Lordelo P, Lopes AA, et al. Nonpharmacological treatment of lower urinary tract dysfunction using biofeedback and

transcutaneous electrical stimulation：a pilot study. BJU Int 2006；98：166‒171.

13） Lordêlo P, Teles A, Veiga ML, et al. Transcutaneous electrical nerve stimulation in children with overactive bladder：a randomized

clinical trial. J Urol 2010；184：683‒689.

14） Barroso U Jr, Viterbo W, Bittencourt J, et al. Posterior tibial nerve stimulation vs parasacral transcutaneous neuromodulation for

overactive bladder in children. J Urol 2013；190：673‒677.

15） Barroso U Jr, Tourinho R, Lordêlo P, et al. Electrical stimulation for lower urinary tract dysfunction in children：a systematic review

of the literature. Neurourol Urodyn 2011；30：1429‒1436.

16） Kim JW, Kim MJ, Noh JY, et al. Extracorporeal pelvic floor magnetic stimulation in children with voiding dysfunction. BJU Int

2005；95：1310‒1313.

CQ 15　― 103

CQ 15 夜尿症の診療において扁桃肥大の治療は推奨されるか

推奨推奨グレード　アデノイドが原因となっている閉塞性睡眠時無呼吸に夜尿症を合併する患者に対して生活指導・薬物療法で効果がない場合，アデノイド摘出術を提案する．

2C

　研究報告により多少の数値は異なるが，アデノイドが原因となる閉塞性睡眠時無呼吸症候群（obstructive sleep apnea syndrome：OSAS）を認める小児の24～42%が夜尿症（nocturnal enure-

sis：NE）を合併1～4）している．アデノイド摘出術前に NEを認めていた患者は，術後に 49～84%の症例において NEが完治あるいは頻度の減少を認める1～7）．　ただし現在まで海外，日本を含めてアデノイドに対する治療のランダム化比較試験（ran-

domized controlled traial：RCT）は報告されていない．

　OSASとは「1晩 7時間の睡眠中に 30回以上の無呼吸が認められる」あるいは「1時間あたりの睡眠中の無呼吸数（無呼吸指数）が 5回以上」と定義8）されている．小児における OSAS

はアデノイドによる閉塞性無呼吸が主要な原因9）とされている．OSASにNEが合併することが知られていて，合併率などについて報告されている．Kovacevicらは 5～18歳までの OSAS

と診断された 417例のうち，24%（101例）に NEを認めていたと報告1）した．Waleedらは 5～10歳までの 153例の NE患者のうち，47例（30.7%）が OSASを伴う一次性 NEであったと報告6）した．Jeyakumarらは OSASと NEとの関係についてのシステマティックレビューとして14編の研究報告の総患者数 3,550例についてまとめ，報告した．その結果，OSASと診断された 18か月～19歳までの患者のうち，1/3にあたる 1,360例に NEを認めた2）．OSASが夜尿を引き起こす要因として次のことが考えられている．すなわち睡眠時無呼吸に伴う肺動脈圧や右心房圧の上昇により心房性ナトリウム利尿ペプチド（atrial natriuretic peptide：ANP）の分泌が促され，ANPの作用により尿量が増加10）すること，また夜間睡眠時の無呼吸による頻回の覚醒と，日中の傾眠傾向により抗利尿ホルモン（antidiuretic hormone：ADH）分泌の日内リズムの異常により夜間の多尿が起こることが関与11）していると考えられている．

解説

I．アデノイドに伴うOSASと夜尿症との関係

104 ―　8．併存症治療

　アデノイドが原因となっている OSASに対する外科的治療により，NEが改善するか否かについて報告されている．Kovacevicらは 46例の NEを合併した OSASを認める患者にアデノイド摘出術を施行された結果，43.5%にあたる 20例が NEの治癒を認めたと報告5）している．また同じく Kovacevicらは 417例のアデノイド摘出術を受けた患者のうち，24%（101例）に NEを合併していたが術後 49%（49例）の患者の NEが改善1）したとしている．Jeyakumarらによるシステマティックレビューでも 7編の研究報告の患者総数 1,360例の OSAS患者のうち，NEを合併した患者は 426例（31%）で経過観察ができた 587例中，術後も NEが持続している患者は 16%（95例）に減少したという．この結果からアデノイド摘出術はOSASに合併した NEを有意に改善すると結論づけている2）．しかしほとんどの研究が一次性 NEか二次性NEかについての区別がされていなかった．　現在までに NEを伴う OSASに対する外科的治療の有効性を評価した RCTは存在しない．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（＂enlarged tonsil＂OR＂tonsillar hypertrophy＂

OR tonsillectomy）検索結果：27件

◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜尿⊘AL））and（扁桃肥大⊘AL

or（扁桃摘出術⊘TH or扁桃摘出術⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：12件


1） Kovacevic L, Jurewicz M, Dabaja A, et al. Enuretic children with obstructive sleep apnea syndrome：should they see otolaryngology

first? J Pediatr Urol 2013；9：145‒150.

2） Jeyakumar A, Rahman SI, Armbrecht ES, et al. The association between sleep‒disordered breathing and enuresis in children. Laryn-

goscope 2012；122：1873‒1877.

3） Weissbach A, Leiberman A, Tarasiuk A, et al. Adenotonsilectomy improves enuresis in children with obstructive sleep apnea syn-

drome. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2006；70：1351‒1356.

4） Firoozi F, Batniji R, Aslan AR, et al. Resolution of diurnal incontinence and nocturnal enuresis after adenotonsillectomy in children.

J Urol 2006；175：1885‒1888.

5） Kovacevic L, Wolfe‒Christensen C, Lu H, et al. Why does adenotonsillectomy not correct enuresis in all children with sleep disor-

dered breathing? J Urol 2014：191（5 Suppl）：1592‒1596.

6） Waleed FE, Samia AF, Samar MF. Impact of sleep‒disordered breathing and its treatment on children with primary nocturnal enure-

sis. Swiss Med Wkly 2011；141：w13216.

7） Basha S, Bialowas C, Ende K, et al. Effectiveness of adenotonsillectomy in the resolution of nocturnal enuresis secondary to obstruc-

tive sleep apnea. Laryngoscope 2005；115：1101‒1103.

8） Guilleminault C, Eldridge FL, Dement WC. Insomnia with sleep apnea：a new syndrome. Science 1973；181：856‒858.

9） Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome. American Academy of Pediatrics. Clinical

practice guideline：diagnosis and management of childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics 2002；109：704‒712.

10） Ulfberg J, Thuman R. A non‒urologic cause of nocturia and enuresis‒‒obstructive sleep apnea syndrome（OSAS）. Scand J Urol

Nephrol 1996；30：135‒137.

11）宮澤哲夫，坂田英明，赤司俊二．夜尿と睡眠時無呼吸．夜尿症研究 1998；3：51‒54．

II．アデノイドに伴う夜尿症を合併したOSASに対しての外科的治療効果

文献検索式

文献

参考5　― 105

　後部尿道弁（posterior urethral valve：PUV）はしばしば胎児・乳児期に診断される疾患であるが，その

ような症例には重症例が多い．より軽症な PUVは夜尿や昼間尿失禁，その他の下部尿路症状（lower

urinary tract symptoms：LUTS）を契機に診断され，これを経尿道的に切開することで，排尿症状が改善

するという報告1～10）がなされている．

　夜尿症（nocturnal enuresis：NE）症例に PUVが合併している割合は 3.2～67%1～8）と報告によって様々

である．この原因の一つは母集団の多様性による．NE全体では 3.2～5.51,2）%だが，内科的治療抵抗

群に限ると 19～67%3～8）と報告されている．

　また PUVは排尿時膀胱尿道造影（voiding cystourethrography：VCUG）と，内視鏡検査で診断されて外

科的治療を施行されている報告がほとんどだが，VCUG・内視鏡検査ともに明確な診断基準がないこ

とも，NE症例における PUVの合併率の報告が様々である一因である．

　VCUGに関して de Kortらは男児 72例（平均 66か月，0～176か月）の VCUGを 2人の小児放射線科

医と 2人の小児泌尿器科医で読影したところ，膀胱尿管逆流・膀胱憩室については高い一致率であっ

たが，尿道病変に関しては極めて低い一致率であったと報告11）している．また渡邊らは，排尿症状を

主訴とする男児 11例（中央値 7歳）に小児科医が施行した VCUGでは 11例中 2例で PUVありと診断

したが，小児泌尿器科医が排尿時 1秒間に 1枚撮影するという方法で VCUGを再検したところ，10例

で PUVありと診断されたと報告12）している．

　de Jongらは 17例（手術時月齢 7～84か月）の後部尿道の内視鏡所見のビデオを 25人の小児泌尿器外

科医に見せて，切開するかどうかをたずねたところ，7～9例に対して「切開する」と答えた医師が最

も多かったが，最も多い医師は 13例，少ない医師は 4例という回答であったと報告13）している．

　治療効果に関して NEでは 34.7～85%，昼間尿失禁では 50～100%と報告2～6,14,15）されている．この

ばらつきの要因としては，手術適応症例の違い，経過観察期間の違いが考えられる．

　以上の所見から NE男児症例において一定の割合で PUVを有する症例が存在すること，そしてこれ

らに対しては外科的治療で排尿症状が改善することがいえる．ただ VCUG，内視鏡検査における客観

的な診断基準がないため，今後 VCUG適応基準，VCUG施行方法，内視鏡適応基準，術後効果判定期

間を統一し，かつウロダイナミクス検査を術前後に施行して，効果判定に客観的な指標を用いた研究

が必要である．

1）内藤泰行，河内明宏，大石正勝，他．泌尿器科学的疾患と夜尿症．夜尿症研究 2006；11：5‒9． 2）長　雄一，松野大輔．遺尿症を契機に発見された尿路奇形の検討．夜尿症研究 2004；9：41‒44． 3） Cobb BG, Wolf JA Jr, Ansell JS. et al. Congenital stricture of the proximal urethral bulb. J Urol 1968；99：629‒631.

4） Kihara T, Nakai H, Mori K, et al. Variety of congenital urethral lesions in boys with lower urinary tract symptoms and the results of

文献

5参考男児夜尿症例に対する後部尿道弁の治療

106 ―　8．併存症治療

endoscopic treatment. Int J Urol 2008；15：235‒240.

5） Nakamura S, Kawai S, Kubo T, et al. Transurethral incision of congenital obstructive lesions in the posterior urethra in boys and its

effect on urinary incontinence and urodynamic study. BJU Int 2011；107：1304‒1311.

6） Yamanishi T, Yasuda K, Hamano S, et al. Urethral obstruction in patients with nighttime wetting：urodynamic evaluation and out-

come of surgical incision. Neurourol Urodyn 2000；19：241‒248.

7）曽根淳史，首藤恵二郎，森岡政明，他．年長児難治性夜間遺尿症における合併症について．夜尿症研究 2001；6：73‒79．

8） Sugimoto M, Kakehi Y, Yamashita M, et al. Ten cases of congenital urethral stricture in childhood with enuresis. Int J Urol 2005；12：558‒562.

9）中井秀郎，木原敏晴，森　健一，他．下部尿路症状を有する男児の尿道異常所見と治療成績．夜尿症研究 2007；12：51‒59．

10） Shima H, Mori Y, Nojima M, et al. Lower urinary tract problems in patients with enuresis. Eur Urol 1998；33（Suppl3）：37‒40.

11） de Kort LM, Uiterwaal CS, Beek EJ, et al. Reliability of voiding cystourethrography to detect urethral obstruction in boys. Urology

2004；63：967‒971.

12）渡邊常樹，藤永周一郎，池田裕一，他．小児科医から小児泌尿器科医へ紹介を要した昼間尿失禁/非単一症候性夜尿症患児の検討．夜尿症研究 2014；19：83‒87．

13） de Jong TP, Radmayr C, Dik P, et al. Posterior urethral valves：search for a diagnostic reference standard. Urology 2008；72：1022‒1025.

14）森　義則，松井孝之，荻野敏弘他，他．小児先天性尿道狭窄（尿道リング）の治療　男児の先天性球部尿道狭窄に対する直視下内尿道切開．日泌会誌 1989；80：704‒710．

15）加藤昌生，井上洋二，碓井　亞，他．軽度下部尿路通過障害を伴った夜尿症児における麻酔下膀胱容量．夜尿症研究2007；12：35‒38．

CQ 16　― 107

CQ 16 夜尿症の診療において注意欠如・多動性障害（ADHD）を併存する場合，その治療は推奨されるか

推奨推奨グレード　ADHDの患者の10～15%に夜尿症の合併があり，ADHDに対する薬物治療にて夜尿症が改善する可能性があるので併存例では治療を提案する． 2D

　注意欠如・多動性障害（attention‒deficit/hyperactivity disorder：ADHD）は，夜尿症（nocturnal

enuresis：NE）と同様に小児期にはまれではない疾患である1）．　近年の米国の疫学調査2）では，ADHD 153例と対照群 152例の後方視的検討で，ADHDの小児では，NEの合併が高いとされている［6歳では，ADHD群の 20.9%，対照群の 7.8%に夜尿を認め（オッズ比 2.7倍），10～11歳では，ADHD群の 3.9%，対照群の 2.9%に夜尿を認めた（オッズ比 2.6倍）］．ベルギーからの報告3）では，NE患者における ADHDの併存率は28.3%と高率であった．これらのことから，近年の von Gontardらによる総説1）では，「ADHD

は尿失禁に最も特徴的な併存症である」としている．

　ADHDに対しては，日本ではメチルフェニデートとアトモキセチンによる薬物治療が行われているが，かつては，NEの治療薬としても使用される三環系抗うつ薬が汎用されていた4）．　中枢神経刺激薬自体には NEの治療効果はない5）と考えられているが，メチルフェニデート，デキサメチルフェニデート，アンフェタミン‒デキストロアンフェタミンが ADHDと NE

の改善に有効であったという報告6,7）がある．　アトモキセチンは，選択的ノルアドレナリン再取り込み阻害薬であり，ADHDを有さないNEの治療への有用性が示唆されている．87例のランダム化比較試験（randomized controlled

trial：RCT）で，アトモキセチン投与群で，1週間あたり 1.47日の夜尿日数の減少を認めた（プラセボでは 0.60日）8）．しかし NEを有する ADHDの小児に対するアトモキセチンの夜尿に対する有用性は現時点で数例報告にとどまっており7,9），今後の検討が待たれる．

解説

I．ADHDの薬物治療と夜尿症

108 ―　8．併存症治療

　ADHDの診断には，DSM‒5の診断基準が使用される（表 1）10）．ADHDをはじめとする，NEの併存する可能性のある精神疾患／発達障害のスクリーニングは極めて重要であるが，10～15分の問診でプライマリ・ケア医や小児科医が，これらの診断基準などを用いて評価を行うことは困難である11）．ベルギーのゲント大学の小児科では，夜尿症の小児における精神医学的問題のチェックリスト（short screening instrument for psychological problems in enuresis：SSIPPE）という簡便な質問票にてスクリーニングを行っている（表 2）11,12）．SSIPPEの質問票は 13個の質問を 3群に分けているが，第 1群は，不安症やうつのスクリーニングで，第 2・3群が ADHDのスクリーニングである．もし各群で 2項目以上「陽性」であれば，臨床心理士や専門医による詳細な評価が必要であるとされる．

II．ADHDのスクリーニングと診断

　表 1　　DSM—5 の ADHD診断基準

A：（1）および／または（2）によって特徴づけられる，不注意および／または多動性⊖衝動性の持続的な様式で，機能または発達の妨げとなっているもの．

（1）�不注意：以下の症状のうち 6つ（またはそれ以上）が少なくとも 6か月持続したことがあり，その程度は発達の水準に不相応で，社会的および学業的／職業的活動に直接，悪影響を及ぼすほどである＊．a．学業，仕事，または他の活動中に，しばしば綿密に注意することができない，または不注意な間違いをする（例：

細部を見過ごしたり，見逃してしまう，作業が不正確である）．b．課題または遊びの活動中に，しばしば注意を持続することが困難である（例：講義，会話，なたは長時間の読書に

集中し続けることが難しい）．c．直接話しかけられたときに，しばしば聞いていないように見える（例：明らかな注意を逸らすものがない状況でさ

え，心がどこか他所にあるように見える）．d．しばしば指示に従えず，学業，用事，職場での義務をやり遂げることができない（例：課題を始めるがすぐに集中

できなくなる，また容易に脱線する）．e．課題や活動を順序立てることがしばしば困難である（例：一連の課題を遂行することが難しい，資料や持ち物を整

理しておくことが難しい，作業が乱雑でまとまりがない，時間の管理が苦手，締め切りを守れない）．f．精神的努力の持続を要する課題（例：学業や宿題，青年期後期および成人では報告書の作成，書類に漏れなく記入

すること，長い文書を見直すこと）に従事することをしばしば避ける，嫌う，またはいやいや行う．g．課題や活動に必要なもの（例：学校教材，鉛筆，本，道具，財布，鍵，書類，眼鏡，携帯電話）をしばしばなくし

てしまう．h．しばしば外的な刺激（青年期後期および成人では無関係な考えも含まれる）によってすぐ気が散ってしまう．i．しばしば日々の活動（例：用事を足すこと，お使いをすること，青年期後期および成人では，電話を折り返しかけ

ること，お金の支払い，会合の約束を守ること）で忘れっぽい．

（2）多動性および衝動性：以下の症状のうち 6つ（またはそれ以上）が少なくとも 6か月持続したことがあり，その程度は発達の水準に不相応で，社会的および学業的／職業的活動に直接，悪影響を及ぼすほどである＊．a．しばしば手足をそわそわ動かしたりトントン叩いたりする，またはいすの上でもじもじする．b．席についていることが求められる場面でしばしば席を離れる（例：教室，職場，その他の作業場所で，またはそこ

にとどまることを要求させる他の場面で，自分の場所を離れる）．c．不適切な状況でしばしば走り回ったり高い所へ登ったりする（注：青年または成人では，落ち着かない感じのみに

限られるかもしれない）．d．静かに遊んだり余暇活動につくことがしばしばできない．e．しばしば“じっとしていない”，またはまるで“エンジンで動かされているように”行動する（例：レストランや

会議に長時間とどまることができないかまたは不快に感じる；他の人達には，落ち着かないとか，一緒にいることが困難と感じられるかもしれない）．

f．しばしばしゃべりすぎる．（次ページにつづく）

CQ 16　― 109

　表 2　　夜尿症の小児における精神医学的問題のチェックリスト（SSIPPE）

（1）情緒の問題（2項目以上あてはまるならば，フルスクリーニングが必要）

1．お子様は，時々，他の人が自分に対して否定的な反応をすると感じていますか？2．お子様は，時々，自分に価値がないと感じたり，自信を喪失していますか？3．お子様は，時々，頭痛を訴えますか？4．お子様は，時々，体調を崩しますか？5．お子様は，時々，腹痛を訴えますか？6．お子様は，時々，活動性が落ちたり，元気がなくなりますか？7．お子様は，時々，自分が不幸とか，悲しいとか，うつっぽく感じていますか？

（2）不注意の問題（2項目以上あてはまるならば，フルスクリーニングが必要）

1．お子様は，しばしば，学校の課題で，細かい点に十分な注意を払わなかったり，不注意な間違いをしますか？2．お子様は，しばしば，作業や活動の企画に困難を生じますか？3．お子様は，しばしば日常の課題を忘れますか？

（3）多動／衝動性の問題（2項目以上あてはまるならば，フルスクリーニングが必要）

1．お子様は，しばしば，話し続けてますか？2．お子様は，しばしば，忙しそうですか？3．お子様は，しばしば，不適切に走り回ったり，よじ登ったりしますか？

（Van Hoecke E, Baeyens D, Vanden Bossche H, et al. Early detection of psychological problems in a population of children with enuresis：construction and validation of the Short Screening Instrument for Psychological Problems in Enuresis. J Urol 2007；178：2611⊖2615より作成）

g．しばしば質問が終わる前に出し抜いて答え始めてしまう（例：他の人達の言葉の続きを言ってしまう；会話で自分の番を待つことができない）．

h．しばしば自分の順番を待つことが困難である（例：列に並んでいるとき）．i．しばしば他人を妨害し，邪魔する（例：会話，ゲーム，または活動に干渉する；相手に聞かずにまたは許可を得ず

に他人の物を使い始めるかもしれない；青年または成人では，他人のしていることに口出ししたり，横取りすることがあるかもしれない）．

B ：不注意または多動性⊖衝動性の症状のうちいくつかが 12歳になる前から存在していた．

C ：不注意または多動性⊖衝動性の症状のうちいくつかが 2つ以上の状況（例：家庭，学校，職場；友人や親戚といるとき；その他の活動中）において存在する．

D ：これらの症状が，社会的，学業的，または職業的機能を損なわせているまたはその質を低下させているという明確な証拠がある．

E ：その症状は，統合失調症，または他の精神病性障害の経過中にのみ起こるものではなく，他の精神疾患（例：気分障害，不安症，解離症，パーソナリティ障害，物質中毒または離脱）ではうまく説明されない．

＊注：それらの症状は，単なる反抗的行動，挑戦，敵意の表れではなく，課題や指示を理解できないことでもない．青年期後期および成人（17歳以上）では，少なくとも 5つ以上の症状が必要である．

（日本精神神経学会（日本語版用語監修），高橋三郎，大野裕（監訳）：DSM⊖5 精神疾患の診断・統計マニュアル．東京：医学書院，2014：58⊖59 より）

（表 1つづき）

110 ―　8．併存症治療

　NEの治療成績を向上させるためには，生活指導の徹底と積極的治療（薬物療法，アラーム療法）のコンプライアンスを高めることが重要であるが，ADHDを併存している NE患者では，その点が劣っている13）．昼間尿失禁のある小児で，2時間ごとの定時排尿の治療をさせた場合，ADHDのない小児では 14%がコンプライアンス不良であった一方，ADHDを有する小児では 48%が不良であった．夜尿に対してアラーム療法を行った場合，ADHDのない小児では22%がコンプライアンス不良であった一方，ADHDを有する小児では38%が不良であった．　重度の ADHDを有する NE患者では，ADHDの治療を優先することにより，NEの治療への患者の協力とコンプライアンスの向上を図ることが推奨されている1）．

◉PubMed（bedwetting OR bed⊖wetting OR＂nocturnal enuresis＂OR＂enuresis nocturna＂）AND（＂Attention Deficit Disorder with Hyperactivity＂

OR ADHD）Filters：English；Japanese


◉医中誌（（（夜間遺尿症⊘TH or夜尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜間遺尿症⊘AL）or（夜間遺尿症⊘TH or夜尿⊘AL））and（（注意欠如・多動症⊘TH or注意欠如・多動症⊘AL）or（注意欠如・多動症⊘TH or ADHD⊘AL）））and（PT＝会議録除く）検索結果：24件


1） von Gontard A, Equit M. Comorbidity of ADHD and incontinence in children. Eur Child Adolesc Psychiatry 2015；24：127‒140.

2） Robson WL, Jackson HP, Blackhurst D, et al. Enuresis in children with attention‒deficit hyperactiveity disorder. South Med J 1997；90：503‒505.

3） Baeyens D, Roeyers H, D’Haese L, et al. The prevalence of ADHD in children with enuresis：comparison between a tertiary and

non‒tertiary care sample. Acta Paediatr 2006；95：347‒352.

4） Spencer T, Biederman J, Wilens T, et al. Pharmacotherapy of attention‒deficit hyperactivity disorder across the life cycle. J Am Acad

Child Adolesc Psychiatry 1996；35：409‒432.

5） Houts AC, Berman JS, Abramson H. Effectiveness of psychological and pharmacological treatments for nocturnal enuresis. J Consult

Clin Psychol 1994；62：737‒745.

6） Williamson LB, Gower M, Ulzen T. Enuresis and ADHD in older children and an adolescent treated with stimulant medication：a

case series. J Can Acad Child Adolesc Psychiatry 2011；20：53‒55.

7） Bahali K, Ipek H, Uneri OS. Methylphenidate and atomoxetine for treatment of nocturnal enuresis in a child with attention‒deficit

hyperactivity disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry 2013；22：649‒650.

8） Sumner CR, Schuh KJ, Sutton VK, et al. Placebo‒controlled study of the effects of atomoxetine on bladder control in children with

nocturnal enuresis. J Child Adolesc Psychopharmacol 2006；16：699‒711.

9） Niemczyk J, Equit M, Hoffman A, et al. Incontinence in children with treated attention‒deficit/hyperactiveity disorder. J Pediatr

Urol 2015；11：141.

10）日本精神神経学会（日本語版用語監修），高橋三郎，大野裕（監訳）：DSM⊖5精神疾患の診断・統計マニュアル．東京：医学書院，2014：58⊖59.

11） Van Herzeele C, De Bruyne P, De Bruyne E, et al. Challenging factors for enuresis treatment：Psychological problems and non‒adherence. J Pediatr Urol 2015；11：308‒313.

III．ADHDを併存する夜尿症患者の治療の問題点

文献検索式

文献

CQ 16　― 111

12） Van Hoecke E, Baeyens D, Vanden Bossche H, et al. Early detection of psychological problems in a population of children with

enuresis：construction and validation of the Short Screening Instrument for Psychological Problems in Enuresis. J Urol 2007；178：2611‒2615.

13） Crimmins CR, Rathbun SR, Husmann DA. Management of urinary incontinence and nocturnal enuresis in attention‒deficit hyper-

activity disorder. J Urol 2003；170：1347‒1350.

112 ―　本書で頻用される用語の和名，英名およびその略記一覧

ADH antidiuretic hormone 抗利尿ホルモンADHD attention―deficit/hyperactivity disorder 注意欠如・多動性障害ALPP abdominal leak point pressure 尿漏出時圧ambulatory―UDS ambulatory―urodynamic study 携行型尿流動態検査ANP atrial natriuretic peptide 心房性ナトリウム利尿ペプチドAPA American Psychiatric Association 米国精神医学会AVP arginine vasopressin アルギニンバソプレシンBBA basic bladder advice 基本的排尿指導BBD bladder bowel dysfunction 膀胱直腸障害BT bladder wall thickness −BVI percutaneous tibial nerve stimulation 経皮的（後）脛骨神経刺激法BVI bladder volume index −BVWI bladder volume wall thickness index −CBT cognitive bahavioral therapy 認知行動療法CMG cystometrography 膀胱内圧測定CNS central nervous system 中枢神経系COI conflict of interest 利益相反CQ clinical question クリニカルクエスチョンCR complete response 完全寛解DDAVP 1―deamino―8―D―arginine―vasopressin デスモプレシンDI diabetes insipidus 尿崩症DO detrusor overactivity 排尿筋過活動DSD detrusor sphincter dyssynergia 排尿筋−尿道括約筋協調不全DUS distal urethral stenosis 遠位尿道狭窄DV dysfunctional voiding 機能障害的排尿DVSS dysfunctional voiding symptom score トロント式機能障害的排尿症状スコアEBC expected bladder capacity 期待膀胱容量EBM evidence―based medicine 根拠に基づく医療ES electrical stimulation 電気刺激療法ES―EMG external sphincter electromyography 外尿道括約筋筋電図FDA Food and Drug Administration 米国食品医薬品局ICCS International Children's Continence Society 国際小児尿禁制学会ICS International Continence Society 国際禁制学会IVP intravenous pyelogram 静脈性腎盂造影検査LUTS lower urinary tract symptoms 下部尿路症状MNE monosymptomatic nocturnal enuresis 単一症候性夜尿症MS magnetic stimulation 磁気刺激療法NE nocturnal enuresis 夜尿症NICE National Institute for Health and Care Excellence 英国国立医療技術評価機構NMNE non―monosymptomatic nocturnal enuresis 非単一症候性夜尿症OAB overactive bladder 過活動膀胱OSAS obstructive sleep apnea syndrome 閉塞性睡眠時無呼吸症候群Pabd − 腹圧Pdet − 排尿筋圧PFS pressure/flow study 内圧・尿流測定PUV posterior urethral valve 後部尿道弁

本書で頻用される用語の和名，英名およびその略記一覧

本書で頻用される用語の和名，英名およびその略記一覧　― 113

Pves − 膀胱内圧Qave average flow rate 平均尿流率Qmax maximum flow rate 最大尿流率RCT randomized controlled trial ランダム化比較試験SNS sacral nerve stimulation 仙髄神経電気刺激療法

SSIPPEshort screening instrument for psychological problems in enuresis

−

TENS transcutaneous electro neuro stimulation 経皮的電気刺激療法UDS urodynamic study 尿流動態検査US ultrasonography 超音波検査VCUG voiding cystourethrography 排尿時膀胱尿道造影Video―UDS video―urodynamic study video 尿流動態検査VUR vesicoureteral reflux 膀胱尿管逆流

− acupuncture 鍼治療− artificial bladder filling 人為的な膀胱注入− chiropractic カイロプラクティク− complete success 完治− continued success 寛解維持− daytime incontinence 昼間尿失禁− detrusor instability 排尿筋過敏− detrusor underactivity 排尿筋低活動− general lifestyle advice 生活指導− hesitancy 遷延性排尿（排尿開始困難）− holding maneuver 尿こらえ姿勢− homotoxicology ホモトキシコロジー− hypnosis 催眠療法− initial success 初期効果− interferential electrical stimulation therapy 干渉波電気刺激療法− interrupted micturition 断続的な排尿− lack of success 不成功− long―term success 長期効果− maximum cystometric capacity 膀胱内圧測定における最大膀胱容量− maximum pressure 最大圧：測定された圧の最大値

− minimum voiding pressure最小排尿圧：尿流が測定可能な間の圧の最小値

− motivational therapy 行動療法− neuromodulation 神経変調療法− non―relaxing urethral sphincter obstruction 非弛緩性尿道括約筋閉塞− non―specific bladder sensations 非特異的膀胱知覚− opening pressure 開口時圧：尿流の開始時の圧− paraureteral diverticula 傍尿管憩室− post―micturation dribble 排尿後のちびり

− pressure at maximum flow最大尿流時圧：最大尿流時に記録された圧の最小値

− primary nocturnal enuresis 一次性夜尿症− relapse 再発− secondary nocturnal enuresis 二次性夜尿症− spinal dysraphism 脊椎癒合不全− straining 腹圧をかけての排尿− urgency 尿意切迫− weak stream 微弱尿線

114　索引

アデノイド　103

アトモキセチン　30, 107

アミトリプチリン　83

アラーム療法　20, 26, 29, 36, 59, 63,

65, 80, 83, 88, 90, 94

　― とデスモプレシンの併用療法　96

アレルギー性鼻炎　75

アンフェタミン　30, 107

異所性尿管　5, 16

一次性夜尿症　3

遺伝的素因　4

遺尿症　83

イブプロフェン　30

遺糞症　5, 13, 16

イミダフェナシン　29, 80

イミプラミン　19, 23, 30, 74, 79, 83

陰唇癒合　16

飲水記録　16

飲水習慣　15

インドメタシン　30

インドラミン　30

促し法　58

ウロセラピー　34

運動障害　15

会陰部表面電極　36

エフェドリン　31

遠位尿道狭窄　47

オキシブチニン　26, 28, 79, 91

オーバーラーニング　22, 37, 89

おむつ　64

開口時圧　53

外尿道括約筋　35

　―筋電図　49, 52

解剖学的尿路異常　42

カイロプラクティク　23

過活動膀胱　14, 26, 28, 34, 37, 53,

60, 72, 99, 101

学習障害　5, 15

覚醒閾値　4

覚醒障害　7

覚醒反応　88

画像検査　17

葛根湯　31

カフェイン　15, 35

下部尿路機能障害　34, 36

下部尿路症状　2, 16, 42, 72, 100, 105

下部尿路閉塞　51

緩下薬　55, 81

干渉低周波　99

干渉波電気刺激療法　23

甘麦大棗湯　30

漢方薬　30

器質的疾患　5, 13, 16

希釈性低ナトリウム血症　75

期待膀胱容量　7, 43, 49

機能障害的排尿　34, 37, 43, 46, 50,

52, 60

機能的膀胱容量　16, 20, 56, 74

基本的排尿指導　37, 58

筋電図　36

クロミプラミン　83

クロルジアゼポキシド　30

クロルプロチキセン　30

携行型尿流動態検査　52

桂枝加竜骨牡蛎湯　31

経皮的（後）脛骨神経刺激療法　23,

100

経皮的電気刺激療法　99

血液脳関門　81

血友病　25

高カルシウム尿症　5, 36

高血圧　16

抗コリン薬　26, 43, 59, 79, 91

　―の副作用　80

甲状腺機能亢進症　3

行動異常　5

行動障害　17, 36

行動療法　18, 20, 51, 62, 64

後部尿道弁　16, 46, 50, 105

肛門プラグ電極　36

抗利尿ホルモン　4, 25, 36, 56, 62,

74, 83, 88, 103

牛車腎気丸　30

骨盤底筋（群）　35, 59, 66

　―エクササイズ　36

　―筋電図　36

　―トレーニング　36

ご褒美　18, 20, 34, 36, 74

こま（spinning‒top）状　50

五苓散　30

混合型　6

柴胡加竜骨牡蛎湯　30

柴胡桂枝湯　30

柴胡清肝湯　30

最小排尿圧　53

最大圧　53

最大尿流時圧　53

最大尿流率　49

最大排尿量指数　43

最大膀胱容量　52

再発率　88

催眠療法　23

あ

い

う

え

お

か

き

く

け

こ

さ

索引

和文索引

和文索引　115

三環系抗うつ薬　29, 83, 88, 91

残尿　16, 26, 42, 80

残尿量測定　42, 49

残尿量のノモグラム　44

ジアゼパム　30

時間排尿　81

磁気刺激療法　99, 101

ジクロフェナク　30

刺激伝導障害　85

自然消失率　11

自尊心　40, 65

　―の低下　41

自閉症スペクトラム　15

習慣排尿法　58

小建中湯　30

情緒障害　17, 36

小児慢性機能性便秘症診療ガイドライン　67

静脈性腎盂造影検査　46

初期診療　13

初期治療　17

心因性多飲　16

心筋機能障害　85

神経因性膀胱　3, 46, 49, 51, 60, 100

神経性多飲症　5

神経性頻尿　100

神経変調療法　36, 99

腎性尿崩症　75

身体診察　16

浸透圧利尿　72

深部知覚訓練　36

真武湯　30

心房性ナトリウム利尿ペプチド　103

心理学的異常　5

心理療法　36

水分摂取制限　18

睡眠　―時随伴症　5

　―時無呼吸　3, 5, 15, 72, 103

　―障害　62

　―深度　62

　―日誌　64

生活指導　18, 55

生活様式　34

精神的外傷　41

清心蓮子飲　30

成長障害　17

脊髄MRI検査　17

脊髄係留症候群　3

脊髄脂肪腫　16

脊髄腫瘍　5

脊髄破裂　5

脊椎癒合不全　3, 67

積極治療　20

切迫性尿失禁　28, 40, 101

仙骨形成不全　67

仙髄神経電気刺激療法　99

先天性尿道狭窄　46, 54

早期治療効果　94

ソリフェナシン　27, 29, 79, 81

体内植え込み式　99

脱落率　88

多尿型　6

単一症候性夜尿症　3

断続排尿　3, 14

注意欠如・多動性障害　5, 15, 107

昼間尿失禁　2, 14, 17, 20, 26, 34, 36,

40, 47, 59, 79, 83, 99

中枢性尿崩症　25, 74

治癒率　88

超音波検査　42

長期治療効果　95

直腸診　67

直腸伸展　49

猪苓湯　30

猪苓湯合四物湯　30

治療意欲　95

治療効果　23

　―，早期　94

　―，長期　95

釣鐘型　50

低活動膀胱　50, 53

定時排尿（訓練）　26, 37, 55, 58

低ナトリウム血症　77

低膀胱容量　7

デキサメチルフェニデート　107

デキストロアンフェタミン　107

適切な姿勢　34

デシプラミン　83

デスモプレシン　20, 23, 25, 29, 59,

65, 74, 79, 83, 88, 90

　―点鼻薬　76

　―の副作用　77

　―不応　72

てんかん　5

電気刺激療法　99

電気治療　100

トイレットトレーニング　64

当帰四逆加呉茱萸生姜湯　30

動機づけ療法　37

糖尿病　3, 5, 15

トリミプラミン　83

トルテロジン　26, 28, 79, 81, 84

トロント式機能障害的排尿症状

スコア　67

肉柱　46

二次性夜尿症　3

二分脊椎　46, 49, 51, 100

尿意覚醒　62, 94

尿意切迫（感）　3, 14, 28, 79, 100

尿検査　13, 16

尿こらえ姿勢　14, 34, 52

尿道括約筋　46, 50, 59

尿道下裂　16

尿道狭窄　3, 50

　―，遠位　47

　―，先天性　46, 54

尿比重　16

尿崩症　3, 5, 16, 25, 74

尿保持力　89

尿流曲線　50

尿流計　49

尿流測定　26, 36, 46, 49, 50

尿流動態検査　4, 29, 43, 49, 51, 53,

100

尿流パターン　50

し

す

せ・そ

た

ち・つ

て

と

に・の

116　索引

尿路異常　42

尿路感染症　3, 5, 15, 47, 49, 79, 81

認知行動療法　19, 36

認知障害　81

ノルトリプチリン　83, 84

バイオフィードバック訓練　36, 50,

52

排尿機能障害　26, 99

排尿筋　― 過活動　4, 5, 26, 29, 46, 51, 53,

100

　―過敏　3

　―収縮　51

　―低活動　43

　― ‒尿道括約筋協調不全　5, 46,

52, 66

　―無収縮　53

　―漏出時圧　53

排尿訓練　36, 58, 60

排尿時膀胱尿道造影　17, 46, 50, 105

排尿障害　14

排尿日誌　16, 19, 26, 36, 49, 51

排便異常　67

排便日誌　49, 67

パスワード　62

バソプレシン　25, 74

発達障害　15, 17

バランスボール　36

鍼治療　23, 100

反抗挑戦性障害　5

非弛緩性尿道括約筋閉塞　53

微弱尿線　3, 14

非単一症候性夜尿症　3, 14, 20, 46,

60, 66, 79, 99

ヒドロキシジン　30

肥満　72, 75

白虎加人参湯　30

病型分類　6

病歴　13

ピラセタム　30

頻尿　28, 47, 79, 100

フェソテロジン　27

フェンメトラジン　30

腹圧性尿失禁　100

腹圧排尿　50

腹式呼吸　36

腹部単純 X線写真　17, 66

腹部超音波検査　17, 49

ブリストル式便性状スケール　67

フロセミド　30

プロパンテリン　27, 29

プロピべリン　26, 28, 79

平均尿流率　49

閉塞性睡眠時無呼吸症候群　3, 72,

103

併存症　5, 15

併用療法（アラーム療法とデスモプレシン）　96

ベル型　36

扁桃肥大　103

便秘（症）　5, 13, 16, 26, 55, 58, 66, 79

包茎　16

膀胱　―型　6

　―機能障害　4, 13, 40

　―訓練　18, 58

　―憩室　46, 105

　―コンプライアンス　51, 53

　―直腸障害　46, 66

　―内圧測定　46, 49, 51

　―尿管逆流　46, 60, 105

　―壁厚　43

　―壁肥厚　49, 51

　―変形　46

　―容量　42, 88

傍仙骨部経皮的電気刺激療法　100

傍尿管憩室　46

歩行障害　15

補中益気湯　30

ホモトキシコロジー　23

ポリエチレングリコール　55

麻黄　31

麻杏甘石湯　30

慢性機能性便秘　68

水中毒　16, 77

メクロフェノキサート　30

メステロロン　30

メチルフェニデート　30, 107

メプロバメート　30

メラトニン　30

問診（票）　13

夜間多尿　4, 7, 20, 55, 62, 74, 88

夜尿症　―，一次性　3

　―，単一症候性　3

　―，二次性　3

　―の定義　2

　―の転帰　10

　―の頻度　10

　―の分類　3

　―の有病率　10

　―，非単一症候性　3, 14, 20, 46,

60, 66, 79, 99

夜尿日誌　55, 72

抑肝散　30

苓姜朮甘湯　30

レボキセチン　30

六味丸　30

は

ひ

ふ

へ

ほ

ま・み

め・も

や・よ

り・れ・ろ

欧文索引　117

actigraphy　64

ADH：antidiuretic hormone　4, 25, 36,

56, 62, 74, 83, 88, 103

ADHD：attention‒deficit/hyperactivity

disorder　5, 15, 107

ambulatory‒UDS　52

ANP：atrial natriuretic peptide　103

AVP：arginine vasopressin　25, 74

BBA：basic bladder advice　37, 58

BBD：bladder bowel dysfunction　46,

66

bell型　50

Bristol stool form scale　67

BVI：bladder volume index　43

CMG：cystometrography　51

conventional urodynamic study　51

detrusor instability　3

DI：diabetes insipidus　3, 5, 16, 25, 74

DO：detrusor overactivity　4, 26, 29,

46, 51, 53, 100

DSD：detrusor sphincter dyssynergia　5, 46, 52, 66

DSM‒IV‒TR　2

DSM‒5　2, 108

DUS：distal urethral stenosis　47

DV：dysfunctional voiding　34, 37, 43,

46, 50, 52, 60

DVSS：dysfunctional voiding symptom

score　67

EBC：expected bladder capacity　7,

43, 49

ES：electrical stimulation　99

ES‒EMG：external sphincter

electromyography　49, 52

filum terminale syndrome　5

Hinman syndrome　5

HRQOL：health related quality of life　40

Hutch憩室　46

ICD‒10　2

intermittency　3, 14

interrupted型　50

ITT（intention to treat）解析　90

IVP：intravenous pyelogram　46

LUTS：lower urinary tract symptoms　2, 16, 42, 72, 100, 105

MNE：monosymptomatic nocturnal

enuresis　3

MS：magnetic stimulation　99

NE：nocturnal enuresis　4, 7, 20, 55,

62, 74, 88

neuromodulation　99

NMNE：non‒monosymptomatic noc-

turnal enuresis　3, 14, 20, 46, 60, 66,

79, 99

nocturnal polyuria　4

OAB：overactive bladder　14, 26, 28,

34, 37, 53, 60, 72, 99, 101

OSAS：obstructive sleep apnea

syndrome　3, 72, 103

plateau型　50

primary nocturnal enuresis　3

PTNS：percutaneous tibial nerve

stimulation　23, 100

PUV：posterior urethral valve　16, 46,

50, 105

Qave：average flow rate　49

Qmax：maximum flow rate　49

QOL：quality of life　40

RCT：randomized controlled trial　89

REM睡眠　83

RomeⅢ診断基準　67

secondary nocturnal enuresis　3

SNS：sacral nerve stimulation　99

spinal dysraphism　3

spinning‒top（こま）状　50

SSIPPE：short screening instrument for

psychological problems in enuresis　108

staccato型　47, 50

TENS：transcutaneous electro nerve

stimulation　99

tower型　50

UDS：urodynamic study　4, 29, 43, 49,

51, 53, 100

urgency　3, 14

US：ultrasonography　42

VCUG：voiding cystourethrography　16, 46, 50, 105

Video‒UDS　46, 49, 51

von Willebrand病　25

VUR：vesicoureteral reflux　46, 60,

105

weak stream　3, 14

A

B・C

D

E・F

H

I

L・M

N

O

P

Q

R

S

T・U

V・W

欧文索引

・〈㈳出版者著作権管理機構委託出版物〉　本書の無断複写は著作権法上での例外を除き禁じられています．　複写される場合は，そのつど事前に，㈳出版者著作権管理機構　（電話 03-3513‒6969，FAX03‒3513‒6979，e-mail：[email protected]）　の許諾を得てください．・本書を無断で複製（複写・スキャン・デジタルデータ化を含み　ます）する行為は，著作権法上での限られた例外（「私的使用の　ための複製」など）を除き禁じられています．大学・病院・企業　などにおいて内部的に業務上使用する目的で上記行為を行うこと　も，私的使用には該当せず違法です．また，私的使用のためで　あっても，代行業者等の第三者に依頼して上記行為を行うことは違法です．

夜や

尿にょう

症しょう

診しん

療りょう

ガイドライン2016 �ISBN978‒4‒7878‒2205‒5

2016年 6月 29日　初版第 1刷発行

編　　　集日に

本ほん

夜や

尿にょう

症しょう

学がっ

会かい

発　行　者藤実彰一発　行　所株式会社　診断と治療社〒 100‒0014　東京都千代田区永田町 2‒14‒2　山王グランドビル 4階 TEL：03‒3580‒2750（編集）　03‒3580‒2770（営業） FAX：03‒3580‒2776

E-mail：[email protected]（編集） [email protected]（営業） URL：http://www.shindan.co.jp/

印刷・製本三報社印刷株式会社

©日本夜尿症学会 , 2016. Printed in Japan. ［検印省略］乱丁・落丁の場合はお取り替えいたします．

16/06/061124-2H28_ 夜尿症診療ガイドライン _カバーC M Y BK

Documents

C M Y BK1124-2H28 夜尿症診療ガイドライン カバーminds4.jcqhc.or.jp/minds/nocturnal-enuresis/nocturnal-enuresis.pdf · 夜尿症 2016 診療ガイドライン 編集 日本夜尿症学会

C M Y BK1124-2H28 夜尿症診療ガイドラインカバーminds4.jcqhc.or.jp/minds/nocturnal-enuresis/nocturnal-enuresis.pdf · 夜尿症 2016 診療ガイドライン編集日本夜尿症学会