C M Y CM MY CY CMY K - Apunts · C M Y CM MY CY CMY K Introducción La idea del trabajo "Conducta a seguir ante una lesión ístmica en un deportista" nace en Murcia, en Abril de

C M Y CM MY CY CMY K


Introducción

La idea del trabajo "Conducta a seguir ante una lesiónístmica en un deportista" nace en Murcia, en Abril de2002, a partir de una conversación que tuve con el DrAntonio Maestro Fernández, de Gijón. Hablamos dela dificultad que entrañan algunos casos de lesiónístmica en el deportista: qué pruebas pedir, qué trata-miento seguir, cómo orientar la recuperación, etc. Lecomenté que en mi Tesis Doctoral (1996) existía algosobre todo ello y que, al llegar a Barcelona, se loenviaría por correo electrónico. Cuando fui a hacerlo,vi que el material era escaso y que de poco servía loque tenía. Empecé a escribir lo que yo creía que debíahacerse ante una espondilolisis con o sin listesis y acomentarlo con mi padre. Pronto empecé a preguntara compañeros médicos por su opinión ante determina-das situaciones de lesión ístmica. La cosa se fue com-plicando y tomando espontáneamente la forma deDocumento de Consenso.

Quiero agradecer el entusiasmo con el que han parti-cipado en esta publicación mis compañeras las DrasAssumpta Estruch y Marta Rius, del Consell Català del'Esport y de la Clínica Fundació FIATC.

El Programa de Ejercicios ha sido encargado a las SrasMaialen Araolaza, Laia Monné y Laura Pacheco, fisio-terapéutas del Consell Català de l'Esport. Consideroque el resultado del mismo es tremendamente útil ypráctico. También debo agradecer la colaboracióndesinteresada como modelo de la Srta Mònica Riba,deportista de élite de aeróbic deportivo (subcampeona

mundial en 2001, campeona de España de formacontinuada entre 1996 y 2001). Mónica es portadorade espondilólisis a doble nivel, conocida desde losdoce años. Fue diagnosticada por mi padre y en laactualidad lo controlo yo.

Quiero también agradecer a los autores de este Docu-mento de Consenso su valiosa contribución. El entusia-mo y la comprensión ha presidido todas las enmiendasy consejos que han realizado y no han sido pocas.Como verá el lector, hay médicos vinculados al mundodel deporte y médicos vinculados a labores hospitalariasrelacionadas con el raquis lumbar, todos ellos de tallaconocida y contrastada.

También debo agradecer la ayuda recibida por partede Recuperat-ion Electrolitos S.L. en esta publicación.

Finalmente, debo mencionar que este documento loauspicia la Societat Catalana de Medicina de l'Esport,a la que agradezco en la persona del Dr Olivé, suPresidente, la confianza en mí depositada. El trabajoha sido apasionante, absorbente y laborioso, pero sien algo se beneficia el deportista, habrá valido la pena.


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SITUACIONES PATOLÓGICASA CONSIDERAR

Para determinar la conducta a seguir debemos teneren cuenta la edad biológica del deportista, su potencialde crecimiento y la sintomatología que sufre. Tambiénserá básico conocer el tipo de deporte que practica yel nivel con que lo hace. Todo ello lo valoramos juntoa los resultados de las distintas pruebas complementarias,para así conocer el estadio en que se encuentra lalesión ístmica. Podemos encontrarnos con cuatro dis-tintas situaciones en función de la edad y de la lesiónexistente:

- Niño o adolescente con espondilólisis - Niño o adolescente con espondilolistesis - Adulto con espondilolisis - Adulto con espondilolistesis

A. NIÑO O ADOLESCENTE CON ESPONDILÓLISIS

En un niño o en un adolescente, ante la sospecha delesión ístmica realizamos inicialmente un estudioradiográfico con proyecciones posteroanterior, lateraly oblicuas a 45º al que asociamos un estudio degammagrafía ósea planar con SPECT óseo. A partir deestos resultados, si es necesario, completaremos elestudio mediante escáner. Tres son las situacionespatológicas con que nos podemos encontrar.

A1. ESPONDILÓLISIS EN FORMACIÓN

Sospecharemos la espondilólisis en un deportista conla clínica que citamos en la revisión bibliográfica ycon gammagrafía ósea planar captante a nivel ístmico,a pesar de que la radiología no demuestre la imagenlítica. La fórmula correspondiente será:

Cl(+), Rx (-), GOP/SPECT(+)

Frente a esta situación es recomendable el reposodeportivo. Algunos autores proponen la utilización deun corsé, hasta la negativización de la clínica y de lagammagrafía ósea. El tipo de corsé -delordosante o no,rígido o blando- debe ser opcional y depender, enúltimo extremo, del médico responsable del deportista.Interesante es comentar aquí el objetivo de la inmovi-lización será doble: fusionar o estabilizar por una partey disminuir el dolor por otra. Como señalamos en larevisión bibliográfica, el tiempo en que se debe llevarel corsé y el tipo de éste es tremendamente variable.Nosotros, al tratarse de individuos jóvenes practicantesde deporte, en ocasiones a muy alto nivel, consideramosdebe llevarse alrededor de los dos meses. Con elloconseguiremos como mínimo la desaparición de lasintomatología y en algunos casos la estabilización yfusión de la pars.

Debemos señalar que si se ha utilizado la técnica deSPECT, la negativización de ésta es de difícil valoración,pués debe tenerse en cuenta la gran sensibilidad de

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A. Conducta a seguir ante un EPL en un niño o adolescente

CL = Clínica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos. EPL = Espondilólisis. FD = Factores Displásicos.GOP = Gammagrafía Ósea Planar. RM = Resonancia Magnética

CL (+)

Rx (-)GOP/SPECT (+)

Rx (+)GOP/SPECT (+)

REPOSOEJERCICIOSCORSE

TCaspectoAGUDO

TCaspecto

CRONICO

REPOSOEJERCICIOS

Rx (+)GOP/SPECT (-)

Rx (-)GOP/SPECT (-)

RM (-)

RM (+)CI (-)

CL (-)

CL (-)

CL (-)

EPL en FORMACION

EPL ACTIVA

CURACION EPL

EPL INACTIVAFD (-)

FD (+)

Hallazgo casual

DVA

DVA


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este método, capaz de captar mínimas actividadesosteoblásticas. Por tanto, en muchas ocasiones, debe-remos fijarnos en la marcada disminución de la capta-ción, asociada a una total mejoría clínica. La fórmulacorrespondiente a esta situación será:

Cl(-), Rx(-), GOP/SPECT(-)

En principio, ante esta negativización, se permitirá lavuelta a la actividad deportiva, no sin antes realizaruna profunda pauta de estabilización vertebral. En lasocasiones que el cuadro se reactive (dolor y GOP/SPECTpositiva), aplicaremos nuevamente el protocolo.

A2. ESPONDILÓLISIS ACTIVA

Se dará esta situación cuando coincidan la clínicaestudiada con la existencia de una lisis comprobadaradiológicamente y una gammagrafía ósea planar conSPECT positiva. La fórmula correspondiente será:

Cl(+), Rx(+), GOP/SPECT(+)

Frente a este cuadro clínico, radiológico y gammagráfico,es obligado el reposo deportivo hasta la inactivaciónde la GOP/SPECT. Será aquí donde posiblemente unescáner (TC), nos ofrecerá la imagen de la estructuraósea de la pars. Si la TC nos muestra una imagen desolución de continuidad con esclerosis de los bordes,reacción perióstica en el defecto reciente, geodas yreacción perióstica irregular, se desaconsejará el corsédelordosante. En este sentido, la simple observaciónde la separación entre los bordes del defecto nos puedeinducir a pensar en una mayor dificultad de consolida-ción. En el caso que los bordes de la fractura seanlimpios y de aspecto reciente, la colocación de unainmovilización delordosante puede ser de gran ayudae igualmente opcional. La fórmula de la inactivaciónserá:

Cl(-), Rx(+/-), GOP/SPECT(-)

en donde, como podemos ver, la lesión ístmica se habráreparado radiográficamente o no, dependiendo -engran parte- del estado de la pars visto por TC y de laconducta seguida. Así pues llegaremos a la curación(Cl(-), Rx(-), GOP/SPECT(-)) o la última posibilidaddiagnóstica: una espondilolisis inactiva (Cl(-), Rx(+),GOP/SPECT(-)).

A3. ESPONDILÓLISIS INACTIVA.

Se puede llegar a esta situación, a partir de un caso delisis activa o como resultado de un hallazgo casual enel curso de una exploración rutinaria de columnalumbar. La fórmula será:

Cl(-), Rx(+), GOP/SPECT(-)

Frente a este cuadro, es necesario matizar según lascaracterísticas de los diferentes casos que lo presenten.

Si el deportista tiene un único factor displásico -oninguno- se le permitirá la vuelta a la práctica deldeporte, sea cual sea éste y la intensidad con que lopractique.

Por el contrario, si el deportista posee más de un factordisplásico (FD) asociado a franca alteración discalobjetivada por Resonancia Magnética (RM) deberáaconsejar, de forma preventiva, el abandono de lapráctica de los Deportes Vertebralmente Agresivos(DVA), muy especialmente cuanto más joven sea eldeportista. Como criterio de degeneración discal elegi-mos la objetivación de separación o desprendimientodel anillo discal (SE-T1) o una marcada disminucióndel espacio discal (SE-T2).

Finalmente, sean cuales sean los factores displásicos,se permitirá la práctica de cualquier deporte que nose considere vertebralmente agresivo.

Debemos señalar que las anteriores contraindicaciones,pueden establecerse de forma temporal hasta que elindividuo alcance la maduración ósea definitiva, mo-mento en el cual un control evolutivo puede conducira una nueva valoración del caso. No obstante, si eldeportista es de alto rendimiento, se hace difícil puedaalcanzar nuevamente esta condición, después de unlargo periodo de reposo deportivo. Este retorno, además,no estará exento de riesgo, al reintroducir de nuevolos mismos factores biomecánicos que anteriormentehabían provocado la lesión.

Finalmente, indicar también la posibilidad de que existauna espondilólisis rebelde a toda estrategia terapéuticaconvencional. La infiltración guiada mediante imagineríaa nivel de la pars estará justificada para valorar unaposible reparación quirúrgica de la misma.


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B. NIÑO O ADOLESCENTE CON ESPONDILOLISTESIS

La conducta a seguir ante un caso de un niño o ado-lescente con espondilolistesis no está sujeta a la impor-tancia o severidad del cuadro clínico. Exista o no dolorlumbar bajo, sea éste irradiado o no la conducta aseguir debe basarse en la existencia de inestabilidadvertebral y en el grado de deteriorización discal. Comocriterio de inestabilidad valoraremos un movimientoanormal superior a los 12º de angulación dinámica olos 8% de traslación intervertebral.

B1. ESPONDILOLISTESIS GRADO I

En los casos de espondilolistesis menor al 25% dedesplazamiento (grado I), debemos valorar el grado deinestabilidad que ésta conlleva, así como la degenera-ción discal asociada. Por tanto, se deberá realizar unestudio radiográfico funcional y una RM.

En caso de que NO objetivemos inestabilidad, la fórmulaserá:

Rx= 25%

DVA

Rx funcionalesINESTABILIDAD (-)

Rx funcionalesINESTABILIDAD (+)

DVA

DVAFD (+)

FD (-)

RM (+)

RM (-)

RM (-)

RM (+)


C. ADULTO CON ESPONDILÓLISIS

C1. ESPODILÓLISIS INACTIVA

Ante el hallazgo, en ocasiones casual, de una espondi-lólisis en el adulto, que no se acompaña de ningúntipo de dolor lumbar, no se recomienda la realizaciónde una GOP-SPECT. Así, la fórmula sería:

Cl(-), Rx(+)

El conocimiento de una espondilólisis inactiva en undeportista que ha alcanzado la maduración ósea obligaúnicamente a valorar la existencia o no de inestabilidadvertebral. Como criterio de inestabilidad valoraremosun movimiento anormal superior a los 12º de angulacióndinámica o los 8% de traslación intervertebral. En esteúltimo caso observaríamos la aparición de olistesis apartir de una espondilólisis.

C2. ESPONDILÓLISIS ASOCIADA A DOLOR LUMBAR

La consulta de un adulto afecto de espondilólisis condolor lumbar es frecuente y normalmente secundarioa síndrome facetario. Ante la persistencia de dolorlumbar, las pruebas complementarias elegidas han deir encaminadas al estudio facetario. Será recomendablevalorar las facetas articulares radiográficamente. Unagammagrafía con SPECT óseo puede sernos de granayuda, en el momento de aclarar el origen de un dolorlumbar bajo, habitualmente, tal como decíamos, se-

cundario a síndrome facetario.

En ningún caso recomendaremos el abandono de laactividad física no sin antes agotar todas las posibilidadesterapéuticas a nuestro alcance. Desde pautas de mus-culación para una buena estabilización vertebral,pasando por infiltraciones de todo tipo hasta la rizolisis.Estas son técnicas que pueden ser de gran utilidad.

Son muy raros, pero no imposibles, los casos de espon-dilólisis activa o en formación en la edad adulta, siendoopcional la posibilidad de completar el estudio medianteTomografía Computada.

En muchas ocasiones ocurre que el dolor lumbarpresentado por el paciente no tiene ninguna relacióncon el defecto ístmico. La valoración de cada caso hade ser concienzuda y no debemos nunca olvidar estaposibilidad.

Una vez superada la etapa de dolor, bien sea secundariaa síndrome facetario bien a espondilólisis activa en eladulto, se continuarán los ejercicios de estabilizaciónvertebral y se procederá a la reinserción progresiva aldeporte anteriormente practicado.

Existe la posibilidad de que exista una espondilólisisrebelde a cualquier tratamiento. La infiltración guiadamediante imaginería a nivel de la pars estará justificadapara valorar la posibilidad de reparación quirúrgica dela misma.

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C. Conducta a seguir EPL en adulto

CL = Clínica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos. EPL = Espondilólisis.GOP = Gammagrafía Ósea Planar. Rx = Radiografía. TC = Tomografía Computada

CL +

Rx (+)

Ejercicios DVACL -

GOP/SPECT

(+)

(+)

(-)

CL -

Otros diagnósticos

Sd facetario

EPL en formación

Ejercicios

TC

ReposoCorséEjercicio

ReposoInfiltraciónRizolisisEjercicio


D. ADULTO CON ESPONDILOLISTESIS

En principio sabemos que la maduración ósea limitala evolución de la olistesis, aunque no por ello sedetendrá la deteriorización del disco subyacente, cuyaalteración esta muy ligada a la inestabilidad vertebral.Debido a ello, en caso de detectar radiográficamentepor primera vez una espondilolistesis en un adulto, laprueba complementaria a realizar es la ResonanciaMagnética. Como criterio de inestabilidad valoraremosun movimiento anormal superior a los 12º de angulacióndinámica o los 8% de traslación intervertebral. Comocriterio de degeneración discal elegimos la objetivaciónde separación o desprendimiento del anillo discal (SE-T1)o una marcada disminución del espacio discal (SE-T2).

D1. ESPONDILOLISTESIS GRADO I

Las espondilolistesis de primer grado con dolor lumbar,debe ser valorada mediante un estudio radiográficofuncional y la objetivación de deteriorización discalmediante RM. A tenor de los resultados podemos tener.

Cl (+), INEST (+), RM (+)

Ante esta fórmula, recomendaremos el abandono dela práctica de los deportes vertebralmente agresivos,aunque la última palabra la tendrá el deportista, debi-damente informado.

Cl (+), INEST (+), RM (-)

Ante esta fórmula, realizaremos tratamiento del dolorlumbar y recomendaremos el control radiográfico de

la lesión, para objetivar posibles discopatías. No reco-mendaremos el abandono de la práctica de deportesvertebralmente agresivos.

Cl (+), INEST (-), RM (+/-)

Ante esta fórmula, realizaremos tratamiento del dolorlumbar, pero no recomendaremos el abandono de lapráctica de deportes vertebralmente agresivos.

D2. ESPONDILOLISTESIS GRADO II O SUPERIOR

Las espondilolistesis de grado superior al segundo estánmás relacionadas con factores displásicos que con laactividad física. Son, por tanto, poco frecuentes en elmedio deportivo. Si van acompañados de dolor, deberántener un control hospitalario.

Sea cual sea el grado de olistesis, si no existe dolorlumbar, expondremos al deportista de forma razonada,los peligros que pueden derivarse de persistir en suactividad, siendo finalmente el deportista el que, debi-damente informado, decidirá la actitud a tomar. Enalgunos casos, al tratarse de deportistas de alto rendi-miento, con claras implicaciones socio-económicas,se adoptará el camino de la permisibilidad. Esta permi-sibilidad estará condicionada a la práctica continuadade ejercicios de estabilización vertebral, a unas normas,a veces difíciles de cumplir, para evitar ciertos gestosdeportivos nocivos y a un control periódico clínico,que podrá complementarse con estudios de RM encaso de variaciones en la misma.

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D. Conducta a seguir ante una EPLT en adulto

CL = Clínica. DVA = Deportes Vertebralmente Agresivos.RM = Resonancia Magnética. Rx = Radiografía.

CL (+)

Rx >= 25%Recomendable

DVA

Rx:INESTABILIDAD (+)

DVA

Rx < 25%

Rx:INESTABILIDAD (-)

RM (+)

RM (-)

Recomendable

Control

periodico

CI (-)

CI (-)


La espondilólisis es un defecto óseo a nivel de la parsinterarticularis de una vértebra (Figura 1). Habitualmentese presenta de forma bilateral, afectando la L5 (85-95%), siendo más rara la afectación de vértebras lum-bares proximales,(3,37,95) la afectación de las cualessuele ser unilateral.(95) La lesión ístmica unilateral seobserva en un 14-30% de los casos(43,137,140,141) Másrara es la afectación en tres partes de una misma vértebra(las dos pars y una lámina).(5) Aunque raro, puedeafectarse simultáneamente varios niveles.(23,102,155) Porespondilolistesis entendemos el desplazamiento de unavértebra sobre su inmediata inferior (Figura 2). Dichodesplazamiento se producirá más frecuentemente enla charnela lumbosacra. Su prevalencia en la poblacióncaucásica es de alrededor del 5%, mientras que laespondilolistesis ístmica, aparece en un 25-30% de lasprimeras(47,96,136,167)

EPIDEMIOLOGÍA

La mayoría de autores han usado la radiología conven-cional (técnica específica pero poco sensible) comométodo de estudio de la prevalencia de espondilólisis.En este sentido, el trabajo de Roche y Rowe (1952)(137)

realizado sobre cadáveres es una excepción y un puntode referencia epidemiológico también por la importancianumérica de la serie. Aproximadamente la espondilólisisse presenta en el 3-6%(3,137) de la población caucásica,existiendo un aumento de esta prevalencia en determi-nados grupos étnicos,(155,159) deportivos (69,70,72,87,140,141,161)

y familiares(1,49,123,186).

El defecto de la pars interarticularis jamás se encuentraen el momento del nacimiento.(64,137) Es una entitadque aparece durante la infancia y no aumenta de forma

significativa en la edad adulta.(47) La lesión ístmicaafecta más a los hombres que a las mujeres(3,47), aunqueparece que éstas desarrollan mayores olistesis.(24,65)

ETIOPATOGENIA

La espondilólisis se considera una fractura de sobrecar-ga,(10,11,120,123,134,181) con unos factores predisponentes:herencia(1,49,123,186), edad y sexo,(7,155,170,179) raza(155,159)

y estructura de la pars (142) y del raquis.

FACTOR DESENCADENANTE: SOBRECARGA DELA PARS.

El concepto de sobrecarga ósea está íntimamente ligadoal concepto de microtraumatismo, entendiendo poréste, aquel traumatismo que producido una única vezno desarrolla alteración tisular alguna, pero que pro-ducido de forma repetida, y teniendo carácter acumu-lativo, puede provocar alteraciones tisulares evidencia-bles.

Se trata de un tipo de fractura especial por diversasrazones: (182)

- Se desarrolla a edades tempranas- Existe una predisposición hereditaria- No requiere una sobrecarga repetida inusual, sino

que, en muchas ocasiones solo es necesario un traumaminor repetido

- El defecto de la pars tiende a persistir.

Existen diversos estudios biomecánicos que avalan lasobrecarga mecánica como desencadenante de la lesión

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Introducción

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ístmica Dietrich i Kurowski (1985), en un modeloexperimental, encontraron que las mayores cargasdurante los movimientos de flexión/extensión ocurrenen L5-S1 y el mayor estrés en la región de la parsinterarticularis. Cyron y Hutton (1978, 1979) encontraronque las cargas de cizallamiento realizadas en el raquislumbar de cadáveres desarrollaban fracturas en la parsinterarticularis. Roca (1977), mediante un estudiofotoelástico bidimensional, estudió la transmisión defuerzas a través de un modelo vertebral de poliester-policarbonato. Así, demostró que la hiperextensiónrepetida era la responsable de la acumulación de cargasen el istmo.

Krenz (1973) ha estudiado la anatomía del sistematrabecular de la pars definiendo dos sistemas linealesde trabeculación. Posteriormente, Sagi, Jarvis y Uhthoff(1998) han observado en fetos humanos una desigualdistribución de las trabéculas de la pars interarticularislumbar. Ello sugiere que anomalías congénitas en estaregión pueden predisponer a la lesión ístmica.

Nathan (1959) es el autor que describe el trayecto deldefecto ístmico. Se trata en la gran mayoría de los casosde un defecto que va desde la proyección hacia abajodel proceso articular inferior de la vértebra suprayacente,hasta la proyección hacia arriba del proceso articularsuperior de la vértebra subyacente. De ahí, proponeque la lesión ísmica se debe a una lesión de sobrecargadebido al "efecto pinza" ("pinching-off") (Figura 3). Enel mismo sentido, Drevet (1990) mediante un estudioradiológico, detecta pequeñas lesiones "pre-líticas":muescas corticales en zonas inferiores de la pars, fisurasincompletas que alcanzan ambos polor corticales yadelgazamientos progresivos de la pars.

Roca (1977) apoyándose en los estudios anatómicosde Krenz (1973) observa como la tensión de rotura atracción es menor que el de compresión y como eldefecto ístmico nace en la parte más inferior de la pars.

Como veremos más adelante, el deporte ha sido unfabuloso banco de pruebas que demuestra cómo lasobrecarga sobre el raquis aumenta la incidencia de lalesión ístmica, en todos aquellos deportes en los quela hiperextensión, con mayor o menor grado de rotación,es el gesto deportivo principal.

FACTORES PREDISPONENTES.

Los factores predisponentes a sufrir lesión ístmica, fue-ron estudiados por autores en su mayoría clásicos, sien-do pocas las referencias recientes sobre este fenómeno.

Raza. La raza se ha considerado siempre un factorpredisponente de gran importancia. Aunque no todosencuentran diferencias,(43) autores de la talla de Rochey Rowe (1952) y posteriormente Wiltse (1962) hanobservado una mayor prevalencia de espondilólisis enla raza caucásica sobre la africana, en una proporciónde 2:1.

Los estudios sobre la raza esquimal, concretamente laetnia inuip, encuentran una prevalencia que oscilaentre el 33 y el 60%.(80,155,159) No obstante, la influenciaracial en la lesión ístmica ha perdido fuelle en losúltimos años. Así, diversos trabajos que comparandiversas etnias esquimales con distintos grados depureza y actividad física muestran cómo el factorambiental minimiza parcialmente estos datos.(25,170)

Figura 1: Espondilólisis (Stinson, 1993). Figura 2: Espondilolistesis (Stinson, 1993). Figura 3: Efecto pinza ("pinching-off"). La parsqueda pinzada entre la la faceta inferior de la vértebra suprayacente y la faceta superior de la vértebra subyacente, de formaparecida a como lo harían unas tenazas rompiendo un alambre (de Balius i Juli, 1977)

Fig 3Fig 1 Fig 2


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Recientemente se ha descrito una mayor prevalenciade espondilólisis en osarios pertenecientes a nativosde la isla de Guam, aunque ésta se relaciona más conlesiones de sobrecarga que con un condicionamientode tipo étnico. (6,131)

Herencia. Diversos autores han establecido una mayorprevalencia de espondilólisis y espondilolistesis enalgunas familias (1,7,49,93,94,152,179,186,188) o han observadogemelos univitelinos afectos de lesión ístmica.(18,169,175)

Estos son los principales motivos por los que se arguyeel factor hereditario como factor predisponente. Laprevalencia de los familiares de un individuo con lesiónístmica asciende según las referencias a 23-29%.(7,74,179)

Por otro lado, hay autores que consideran que lo quese hereda es algún factor predisponente a sufrir lalesión, como puede ser la debilidad de la pars(142) oanomalías en el arco posterior del sacro.(47,123,159)

Sexo. La prevalencia de espondilólisis puede variarentre sexos. Para Roche y Rowe (1952) las mujeres deraza negra son el grupo con menor prevalencia (1.1%)y los varones de raza blanca los que mayor número delisis acumulan (6.4%). La relación entre varones yhembras oscila entre un 2-3:1.(47,92,123,171) El motivo porel cual ocurre ésto no está claro,(66) pero podría debersea la mayor actividad física de los varones respecto alas mujeres. (181) En cuanto al desplazamiento vertebral,las mujeres parece que coleccionan más y mayoresolistesis,(24,66,149) ello estaría relacionado con su mayorlaxitud.

Edad. Como hemos visto, jamás se ha encontrado lesiónístmica en niños recién nacidos.(16,49137,179) El caso másprecoz conocido corresponde a un niño de 3.5 meses.(22)

Siempre que se arguye la edad como factor predispo-nente, se la relaciona con el inicio de la sobrecargay/o la lordosis lumbar. El factor edad está muy relacio-nado con la evolución psicomotora del niño. Newman(1963) otorga una enorme trascendencia a los primerosaños de la deambulación, en hiperlordosis lumbar, queinician el moldeamiento de la pars debido a las sobre-cargas que allí se producen.

Morfología y estructura lumbar. La lordosis lumbar esmayor en individuos afectos de lesión ístmica que engrupos control,(146) pero también se conoce que dichalordosis aumenta a medida que aumenta la lesiónístmica.(183) No obstante, llama la atención que elhombre es el único primate que tiene una columnalumbar en lordosis y que además és el único que sufreespondilólisis-olistesis.(179) Igualmente, humanos quepor distintas circunstancias jamás han adquirido laposición bípeda, no sufren este tipo de lesión lumbar.(139)

La lordosis y la hiperextensión lumbar que propicia lalisis de la pars puede ser debida a una alteración estáticade base,(84) producida por movimientos de hiperexten-sión del raquis lumbar, como ocurre en paralíticoscerebrales con crisis atetósicas de repetición(119) y enmuchos movimientos deportivos.

CLASIFICACIÓN DE LAS ESPONDILOLISTESIS

Recordemos que la clasificación vigente de las espon-dilolistesis pertenece a Wiltse, Newman y MacNab(1976). Considera cinco tipos (Figura 4):

Tipo I, Displásica: anomalía congénita de la plataformasacra o del arco posterior de la quinta lumbar, permi-

Fig 4eFig 4dFig 4cFig 4bFig 4a

Figura 4: Clasificación de las Espondilolistesis. a: Displásica. b: Istmica. c: Degenerativa. d: Traumática. e: Patológica. (Inspiradoen Hensinger, 1983).


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tiendo el desplazamiento anterior del cuerpo vertebrallumbar. La espondilolistesis displásica se caracterizapor aplasia de carillas articulares. Este hecho facilitadesplazamientos de gran importancia con istmos alar-gados y adelgazados. Además, el raquis lumbar poseediversos grados de displasia: vértebra trapezoidal,promontorio sacro en S itálica y Espina Bífida Oculta(EBO).

Tipo II, Ístmica: la más frecuente, las carillas articularesmantienen su normal relación, mientras que la parsinterarticularis está fracturada. La espondilolistesisístmica no objetiva aplasia de carillas articulares, perosí el defecto evidente de la pars y sus desplazamientosson discretos. A su vez podemos observar tres subtipos:(a) lítica, secundaria a una fractura por fatiga del istmo,(b) elongación ístmica, sin observarse una solución decontinuidad en la pars interarticularis, y (c) fracturaaguda de la pars a raíz de un traumatismo fuerte.

Tipo III, Degenerativa: aparecen normalmente enpersonas adultas (Wiltse, 1976, asegura que jamás seobserva antes de los 40 años y muy raramente antesde los 50) por inestabilidad en el disco intervertebralque determinan una movilidad segmentaria anormala nivel de las pequeñas articulaciones.

Tipo IV, Traumática: resultado de un traumatismo delarco posterior que no ha de pasar necesariamente porla pars.

Tipo V, Patológica: muy raras, consecuencia de unaenfermedad ósea generalizada o localizada.

En el medio deportivo podemos encontrarnos habitual-mente con la espondilolistesis ístmica y, en algunasocasiones, con la espondilolistesis displásica. Ajenosal deporte, existen casos de espondilolistesis displásicasque desarrollan secundariamente olistesis de tiposístmico.(2)

La clasificación de Wiltse, Newman y Macnab (1976)fué tímidamente cuestionada por Wynne-Davis (1979)y Albanese (1982) al observar casos familiares deespondilolistesis ístmicas que coleccionaban un mayornúmero de olistesis displásicas y EBO y viceversa,individuos con espondilolistesis ístmicas que teníanfamiliares afectos de espondilolistesis displásicas yEBO. Para estos autores las olistesis ístmicas y displásicaseran la misma entidad con distintos grados de evolución.

LESIÓN ÍSTMICA Y DEPORTE

La prevalencia de lesión ístmica en población deportivaaumenta respecto a la población caucásica no deportivaa un 10-20%.(69,70,72,85,87,140) La mayoría de las referenciasconsultadas hacen este cálculo en población deportivaafecta de dolor lumbar bajo. Por este motivo, destacael estudio de Soler y Calderón (2000), ya que se realizasobre población deportiva española, a su ingreso en laresidencia Blume de Madrid, tengan o no antecedentesde dolor lumbar bajo. Estos autores sitúan la tasa deprevalencia en un 8,02%, algo inferior a las otrasreferencias.

La lesión ístmica se observa en deportes donde predo-mina la flexoextensión -gimnasia,(9,28,53,58 ,72,112,161)

natación estilo mariposa(19, 124) - asociada en ocasiones,a rotaciones -tenis (107,177), salto de altura (19) o lanza-mientos de jabalina (27)- y/o carga simultánea -halterofilia,saltos de trampolín, taekwondo-.(86,42,50,54 ,75)

Desde un punto de vista clínico, si exceptuamos elmomento de la aparición de la espondilólisis, pareceque la práctica del deporte moderada no predisponea sufrir mayor sintomatología. (48,58 ,121,156)

Todos estos deportes son definidos por nosotros comoDeportes Vertebralmente Agresivos (DVA)(12). Comohemos visto, son deportes cuya práctica obliga nece-sariamente a la realización de flexo-extensión, inclina-ción y rotación vertebral, de forma continuada, forzadaa la máxima intensidad e inevitable, a los que en algunosdeportes se asocia simultáneamente cargas continuaso discontinuas, soportadas, en muchas ocasiones, enmala posición. Son deportes en los que, a pesar deseguir una técnica correcta, es imposible proteger elraquis y alcanzar al mismo tiempo rendimientos depor-tivos máximos. En la Tabla I definimos los deportescontemplados por nosotros como DVA.

Podemos clasificar la bibliografía de lesión ístmicaespecífica deportiva en tres grandes apartados:

Estudios de prevalencia del defecto. Como hemos visto,las especialidades deportivas en que se obliga a lacolumna lumbar a repetidas hiperextensiones, algunasveces con carga, se han convertido en una excelenteprueba de que la espondilólisis es una fractura desobrecarga, al comprovar que sus practicantes tienenun índice superior de defectos ístmicos que otraspoblaciones.(69,72,85,87,140,161)


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Estudios biomecánicos. Todos ellos encaminados alestudio de la biomecánica del gesto deportivo y a surelación con la sobrecarga de la pars.(50,59 ,70,108)

Estudios de la conducta a seguir. Un gran número depublicaciones van encaminadas al tratamiento y reha-bilitación del deportista aquejado de lumbalgia porespondilólisis y la conducta a seguir. Cabe mencionaraquí la contribución que MICHELI(110-113) ha tenido eneste campo. Este autor ha sentado las bases actualesde la conducta a seguir ante una espondilólisis en undeportista.

La primera publicación española específica de lesiónístmica en el deporte corresponde a Balius i Juli (1965).En la actualidad, dentro del ámbito de la traumatologíadel deporte, el área de interés reside en la prevenciónde esta lesión a través de programas específicos y a laconducta a seguir ante una lesión de la pars.

CLÍNICA

Clínicamente, podemos encontrar tres tipos de dolorrelacionado con la lesión ístmica y/o olistésica: dolorlumbar producto de la lesión ístmica, dolor lumbarrelacionado con alteración de las pequeñas articula-ciones y dolor radicular asociado a la lesión de lapars.(13)

Dolor producto de la lesión ísmica (con o sin olistesis).La lesión ístmica, a menudo cursa sin sintomatolo-

gía.(47,64) Se calcula que hasta un 80% de los casos sonasintomáticos.(100) Parece que los individuos que sometenel raquis a extensión o rotación repetidas son los quecon mayor frecuencia desarrollan dolor.(4,160,161,181) Elloestaría relacionado con los mecanismos biomecánicosde producción de la lesión y evidentemente, con lapoblación deportiva, en la que un diagnóstico precisoserá entonces indispensable.(88)

El inicio del dolor suele ser progresivo y mecánico,aunque también existen referencias de aparición súbitao empeoramiento agudo de un cuadro después de unaccidente fortuito.(60,181)

Su presentación se describe como un dolor lumbarbajo, con irradiación a región glútea y en ocasiones amuslos, a menudo invalidante.(4,28,30,60,153,112) ParaStandaert y Herring (00) la única maniobra patogno-mónica sea posiblemente aquélla que realiza unahiperextensión combinada de la cadera y el raquislumbar, manteniéndose el individuo sobre la otra pierna.Esta prueba es útil en la espondilólisis unilateral, puestoque dolor aparece al apoyarse el paciente sobre el ladosano.(4,28,112,179) Al dolor se le asocia con frecuenciauna contractura refleja de los isquiosurales, una posturalumbar en hiperlordosis(4,160) y cierto grado de actitudescoliótica.

La contractura refleja de los isquiosurales se ha relacio-nado con mayor o menor convicción con una irritaciónde la raiz nerviosa(15,24,171) aunque no todos los autoreslo apoyen.(7,130) Otros consideran que dicha contracturase debe a un intento de control de la estabilidad de launión lumbosacra.(24,65, 151)

Cuando este cuadro clínico es muy aparatoso aparecela llamada "crisis clínica"(123) o "listésica",(136) general-mente asociada a actividad olistésica. Normalmente elinicio de esta sintomatología coincide con el “growthspurt" del adolescente (“el estirón”).(24,35,65) La mayoríade los niños con “crisis listésica” desarrollan una actitudescoliótica lumbar. Esta actitud nunca será estructuradani superará los 20º. Además se resolverá con el restode los síntomas(133). Son muchos los autores que hanobservado una relación entre escoliosis y espondilóli-sis/olistesis.(44,61,98,168,150).

Dolor lumbar relacionado con alteración de las pe-queñas articulaciones posteriores (síndrome facetario).Es característico, pero no propio de la espondilólisisya instaurada o de las espondilolistesis. Como veremos

TABLA IDEPORTES VERTEBRALMENTE AGRESIVOS (DVA)• Gimnasia deportiva• Gimnasia rítmica y artística• Halterofilia• Natación: braza y mariposa• Tenis*• Waterpolo• Judo y Lucha• Lanzamientos de jabalina y de peso• Saltos de trampolín• Esquí naútico y alpino*• Balonmano*• Voleibol*

*A altas intensidades


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más adelante, está relacionado con cierto grado deinestabilidad lumbar o con el disfuncionalismo delsegmento olistésico.(136) Para algunos autores la inesta-bilidad es la responsable de la mayoría dolores lumbaresen los segmentos con lesión ístmica.(92,101)

Se trataría de falsas ciáticas, o pseudociáticas, en lascuales la exploración neurológica es siempre, y pordefinición, negativa. El dolor, de tipo mecánico, puedeestar situado únicamente en la zona lumbar baja, perotambién puede simular un recorrido falsamente ciático,por la parte posterior de la extremidad inferior, quenunca superará el talón. Se trata de lo que se haconvenido en llamar "síndrome de la rama posterior".Esta rama es la que inerva, mediante una importantecantidad de ramitas neurógenas, el arco posterior y portanto las pequeñas articulaciones posteriores. Ya sea eldisfuncionalismo del segmento olistésico de origenpuramente mecánico, o esté éste mantenido por unadegeneración discal, se produce una disquinesia delas articulares posteriores.(116,117)

Dolor lumbar de tipo radicular. El paciente más rara-mente puede sufrir dolor de tipo radicular en una o lasdos extremidades inferiores asociada a dolor lumbarbajo. Esta sintomatología es más frecuente en espondi-lolistesis francas. Los jóvenes, a diferencia de los adultos,rara vez tienen signos objetivos de compresión nerviosa,como puede ser debilidad motora, alteraciones enalgún reflejo osteotendinoso o déficids sensoriales.(171,132)

Hensinger (1976) considera que normalmente la raizinvolucrada es la primera sacra, con irradiación a laparte posterior del muslo. La explicación patogénicade la radiculopatía verdadera es, tal como dice ROCA(1987), problemática. Siguiendo a este autor, descar-tando los contados casos de hernia discal asociados aespondilolistesis -a lo sumo, un 1.5% de los casos-, en

los cuales existe una relación causa-efecto incuestio-nable, lo más verosímil sería invocar como causa dedolor radicular:

a/ el acodamiento de la raiz sobre el canto prominentede la vértebra retrasada.b/ la estenosis del foramen debida al nódulo fibrocar-tilaginoso que se produce en la pars. Se trata del llamado"nódulo de Gill".(52) Para Laurent (1958) este fenómenose da en muy pocas ocasiones.c/ la estenosis foraminal provocada por una olistesisasimétrica. La manera de objetivar este fenómenoconsiste en observar un desplazamiento superior enuna de las dos proyecciones oblicuas.

DIAGNÓSTICO DE PRECISIÓN

Básicamente, utilizaremos cuatro pruebas complemen-tarias, cada una de ellas con distintas propiedades ycaracterísticas. En todas las ocasiones la combinaciónde dos o incluso tres exploraciones nos dará una ideamuy concreta del momento de la historia natural de lalesión.

1. Radiología convencional. Es una prueba poco sensiblepero muy específica(62) Estas limitaciones se deben enparte a la orientación espacial del defecto.(143) Laproyección AP se recomienda realizarla con 30º dedesviación axial.(3,167)

La proyección que más objetiva la lesión es la oblicua(Foto 1a, 1b). Se realiza con una oblicuidad del rayoa 45º. Cuando la proyección a 45º no es definitiva parael diagnóstico, otras proyecciones oblicuas a 30º y 60ºpueden ser de gran utilidad. Clásicamente, la lesión sedescribe como un perrito con collar o “decapitado”,

Foto 1bFoto 1a Foto 1c

Foto 1: Estudio radiológico convencional (espondilólisis L4 bilateral). a: Proyección Oblicua Derecha (45º). b: Proyección OblicuaIzquierda (45º). c: Proyección lateral


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según el estado de ánimo del observador. Se recomiendaque las radiografías sean hechas en bipedestación, yaque una espondilólisis aparente en posición acostadase puede revelar como una espondilolistesis en bipe-destación. Entre un 16% y un 20% las espondilólisisradiográficas son vistas únicamente mediante la pro-yección oblicua convencional.(3,97)

La proyección lateral (Foto 1c) es capaz de objetivargran número de espondilólisis y es la idónea en eldiagnóstico de olistesis. Existen dos formas de valorarel grado de olistesis: el sistema proporcional de Meyer-ding (1932) (Figura 5) que es muy útil para el entendi-miento clínico(134) y el sistema porcentual de Taillard(1957), modificado por Wiltse (1983) (Figura 6),(183)

fundamental para tabular los eventuales cambios evo-lutivos en la historia clínica de un paciente.(34)

Igualmente, son muy importantes la proyeccionesfuncionales ya que en la espondilolistesis objetivaránposibles inestabilidades,(49,134,167) siendo su utilidadmás discutible en el caso de la espondilólisis.

Más adelante, en el apartado de factores pronóstico,estudiaremos la trascendencia de determinadas altera-ciones displásicas objetivadas radiográficamente en eldesarrollo de olistesis.

2. Gammagrafía Ósea Planar (GOP) y SPECT. En elconocimiento de la fisiopatología de las lesiones desobrecarga, juega un papel preponderante la GOP contecnecio99m-MDP.(128) combinada con técnica tomográ-fica (SPECT). La GOP (Foto 2) es muy sensible y pocoespecífica(44,63,73,78,103) Estudios comparativos entre GOPy radiología convencional coinciden en demostrar la

Foto 2

Figura 6: Meyerding, en 1932, propuso un sistema de medición del desplazamiento tangencial.(183) Este sistema divide la partesuperior del sacro en cuatro secciones iguales y les asigna el grado I, II, III y IV al deslizamiento sobre la primera, segunda, terceray cuarta sección respectivamente. El grado V estaría reservado a los casos de espondiloptosis. Figura 7: El sistema de Taillard(1953), modificado por WILTSE (1983), propone que la distancia de la parte posterior del córtex de S1 se cuantifique respecto ala parte más posterior de la cara superior de L5, y se traslade paralelamente a la base de la misma vértebra, marcando el extremoposterior de la linea un punto x, que corresponderá exactamente al punto más posterior del córtex. Esta medida se divide por ladistancia anteroposterior de la parte más inferior del cuerpo de la última lumbar y luego se multiplica por cien. Foto 2: GammagrafíaOsea Planar. Hipercaptaciones focales del trazador en los márgenes superexternos de L5, con aspecto muy sugestivo de espondilólisismetabólicamente activa.

Foto 3: Imágenes tomogammagráficas (SPECT) lumbares. a: corte coronal. b: corte axial de L5. c: corte sagital izquierdo. d: Cortesagital derecho. Hipercaptaciones ambos lados del arco posterior de L5 que se localizan en cada pars, pero más marcada en laizquierda que en la derecha.

Foto 3c Foto 3dFoto 3a Foto 3b

Fig 5 Fig 6


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mayor sensibilidad de la gammagrafía.(73,44,174) Serecomienda esta prueba ante un deportista adolescentecon marcado dolor de espalda, persistente de más dedos semanas.(103,177) El estudio gammagráfico óseo nosda idea de la actividad metabólica de la lesión y de sise trata de una lesión antigua o reciente.(67,78,173) Lagammagrafía ósea con o sin técnica de SPECT es laúnica prueba que valora, con gran sensibilidad, si lalesión ósea es metabólicamente activa(156,174)

El SPECT (Foto 3) mejora tanto la sensibilidad comoespecificidad de la GOP y del estudio radiográficosimple.(21,29,62,78,115,178) Nos informa del momento dela lesión y, con ello, de la conducta a seguir.(103,104,176)

Para autores como Lusins (1994) y Watanave (2002)los casos de espondilólisis agudas o reciente, el SPECTes positivo, mientras que los casos crónicos el SPECTes negativo y en los casos en los cuales la espondilólisisestá desarrollándose y progresando, el SPECT vuelvea ser positivo, aunque la captación del trazador es másanterior y difusa.

Como vemos, la sensibilidad de la GOP para la detec-ción de lesiones vertebrales, especialmente de loselementos posteriores de la vértebra, se incrementasignificativamente con el estudio tomogammagráficoóseo (SPECT). En la columna lumbo-sacra, el SPECTóseo aumenta la sensibilidad, respecto al estudio planar,entre un 20-50%(17,21)

La gammagrafía ósea con técnica de SPECT juega unpapel clave en la valoración del atleta con dolor lumbary sospecha clínica de espondilólisis, siendo útil en lasdos situaciones siguientes: cuando existe lumbalgia yno se observan alteraciones radiológicas, permitirárealizar el diagnóstico precoz de la posible fracturade estrés oculta en la pars interarticularis, y por otra

parte si el estudio radiológico es anormal y muestra eldefecto unilateral o bilateral del istmo de la vértebra,el estudio gammagráfico determinará si se trata de unalesión metabólicamente activa, indicando si este defectoístmico es la causa del dolor lumbar.(115) Esta informa-ción fisiológica sobre la lesión, permitirá adoptar laconducta terapéutica adecuada.(115) En este sentido,cabe mencionar la utilización del SPECT lumbar comotécnica de seguimiento en atletas con espondilólisissintomática.(17) También destaca la utilidad del SPECTóseo en la valoración de otros tipos de lesión que nodeben olvidarse al valorar un deportista (espondilodis-citis, osteomas osteoides, metástasis, fracturas del cuerpovertebral, lesiones degenerativas o incluso infeccio-nes),(17) pero, muy especialmente, patología facetaria.(117)

3. Topografía Computada (TC). La TC (Foto 4) seconsidera una prueba de mayor sensibilidad que laradiología convencional y de mejor especificidad queel SPECT.(31,62,63,143,165) Para el observador no habituado,esta valoración tomográfica presenta la dificultadadicional de diferenciar el defecto de la pars de losprocesos articulares adyacentes.(57) Para identificar confacilidad una lisis, existe el llamado "Incomplete RingSign" que consiste en detectar el defecto en el anilloóseo formado en los cortes que pasan por la parte bajadel pedículo y del cuerpo de la vértebra en estudio.

Sea como sea el corte realizado, la TC nos va a darinformación del estado del defecto (fractura aguda,defecto no consolidado con geodas y esclerosis, procesode consolidación o reparación de la pars).(138)

La TC nos da información morfológica del defecto óseoy además tiene la cualidad de mostrar otras lesionesasociadas, como la hernia discal.(31,160) En este sentido,

Foto 4: a: Corte axial de TC que muestra espondilólisis de la pars interarticularis derecha de L4. Reconstrución oblicua dere-cha mostrando la lesión, (a) e izquierda (b) que aparece normal. Reconstrucción coronal (c) y axial (d) que muestran la lesión.

Foto 4c Foto 4dFoto 4a Foto 4b


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las reconstrucciones tridimensionales a partir de cortesde TC nos da buena idea de la realidad anatómica dela lesión y su entorno(51)

Existe una proyección tomográfica, perpendicular a laconvencional, que permite mayor visualización de lalesión (“reverse gantry”).(31) Nos da valiosa informaciónsobre las características de los bordes del defectoístmico.

Como vemos, el papel de la TC en el estudio de lalesión ístmica, como la gammagrafía ósea con técnicaSPECT, complementan a la radiología convencional.Ambas tienen sus ventajas e inconvenientes y lo mejores pensar que ambas pruebas son complementariaspara ver diferentes aspectos de la anatomía y estadofisiológico del hueso.

4. Resonancia Magnética. Hace algo más de unadécada, el uso de la RM para la visión del arco posteriorera prácticamente nulo.(56) En la actualidad permitevalorar lesiones asociadas más que objetivar la lesiónístmica, como por ejemplo la degeneración discalasociada a espondilólisis.(160,166) La pars normal sevisualiza mejor en la secuencia T1 que en T2(172)

Mediante esta técnica se objetiva que solo tres cuartaspartes de la pars son estrictamente normales.(26,172) LaRM és también útil para evaluar la masa fibrocartilagi-nosa que se desarrolla a nivel del defecto pars (nódulode Gill)(106) En la actualidad, se están haciendo estudiosen los que se realizan cortes en “reverse gantry” ysecuencia T1 y en secuencia DESS con la finalidad demejorar la visión de la pars.(26,187)

Otra de las aplicaciones que puede tener la RM es ladetección precoz de la espondilólisis (Foto 5). Por RMse objetivan unos vivos cambios de señal a nivel de lapars que son catalogados como de "reacción de estrés"de la misma y que pueden clasificarse en cinco gradosdistintos de actividad.(68) Esta reacción de estrés secorrespondería con la hipercaptación gammagráficacon técnica de SPECT. De todas formas, este tipo dediagnóstico todavía está en fase experimental.

La RM puede ser útil para valorar los elementos estabi-lizadores de la lesión ítmica como puede ser el discointervertebral y el ligamento común anterior.71,163 Eneste sentido, Ikata y cols (1996) describen, en un grupode adolescentes con espondilolistesis, lesiones en eldistel inferior de la vértebra L5 y/o en el distel superiorde la vértebra de S1. Ellos encuentran que a más

alteración discal mayor olistesis.

La RM será obligada en el momento de proyectar unaintervención quirúrgica ya que permite reconocer unahernia discal asociada o su degeneración discal yestimar el grado de estenosis tanto por encima comopor debajo del defecto de la pars.(34) Por tanto, anteesta situación, su finalidad será objetivar el origen deldolor lumbar.

FACTORES PRONÓSTICO

Una de las principales preocupaciones es la progresióna espondilolistesis en pacientes con un defecto en lapars. En general, el riesgo de progresión de una espon-dilólisis, con o sin un bajo grado de espondilolistesis,a un mayor deslizamiento, es bajo.(47,146,147,149) Laprogresión del deslizamiento se observa en los adoles-centes durante los picos de crecimiento.(19,121,150) y nose conocen con exactitud los motivos por los quesucede esto.(89,91,120,125) En numerosos estudios no habíadiferencias significativas en el riesgo de deslizamientocomparando mujeres y hombres,(37,48,149) sin embargomuchos autores observaron que el deslizamiento inicialera mayor en mujeres.(23,2466,99)

En la actualidad se carece de criterios para definir quegrado de deslizamiento es significativo.(71,156) Diversosson los autores que no han encontrado correlaciónradiográfica o clínica que demuestre riesgo de progre-sión.(37,48) A pesar de ello, se han barajado distintosconceptos como factores pronóstico. A saber: altera-ciones displásicas asociadas a la lesión ístmica, gradode degeneración discal asociada e inestabilidad. Estosdos últimos conceptos, están tremendamente imbrin-cados uno con otro. Como veremos a continuación, ladegeneración discal comporta inestabilidad y tal ines-tabilidad puede valorarse mediante estudio por RM omediante radiología dinámico-funcional.

ALTERACIONES DISPLÁSICAS ASOCIADAS

Sigue prevaleciendo, por tanto, el criterio de identificarsi la olistesis es de origen ístmico o displásico. Así, agrandes rasgos, podemos decir que a mayor grado dedisplasia, mayor olistesis podemos observar.(146,182)

Poseer espina bífida oculta (E.B.O.) es factor pronósti-co a sufrir una lesión en la pars o una mayor olistesis


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(Foto 6).(13,19,47,55 ,123,137,146,171,179) La morfología lum-bosacra displásica es factor predisponente a sufrirespondilólisis con o sin olistesis. Son dos las alteracionesa valorar: el aspecto trapezoidal de la quinta vértebralumbar(13,14,24,100,149,154,164) y la forma en cónsola de lacara superior del sacro (Foto 7).(13,14,24,108,164) Existenautores que niegan tal relación y consideran estasalteraciones secundarias a la progresión olistési-ca.(37,71,121) No obstante, la observación de las mismaspermite, de forma sencilla, valorar la posibilidad o node que exista progresión.

DEGENERACIÓN DISCAL ASOCIADA

Parece demostrada la correlación entre degeneracióndiscal y espondilólisis(146,147) y espondilolistesis.(145-147)

La degeneración discal podría facilitar la olistesis(34,127,162)

El proceso de degeneración discal que se produceparalelamente al fenómeno listésico pasa por tresestadios(81,82) Primero: disfunción, en el cual existencambios patológicos mínimos en el disco, sin provocarsealteración en su funcionalismo. Segundo: inestabilidad,la altura del disco disminuye y todo el anulus fibrosoabomba alrededor de la circunferencia que dibujatransversalmente el disco. Tercero: reestabilización,estadio presidido por la estabilización fibrótica y osteo-fítica del segmento.

Para Ostërman (1993) el por qué algunos pacientestienen una mínima olistesis mientras otros desarrollangraves deslizamientos, se encuentra en la inestabilidadque se desarrolla a partir de la alteración del disco.Para este autor cualquier olistesis se asocia a algúngrado de degeneración discal y ello lo objetiva mediante

RM. En este sentido se encamina el estudio de Ikata ycols (1996), que consideran que a mayor alteracióndiscal, peligro de mayor olistesis. Para otros autores,(77,86)

la olistesis dependerá de la madurez ósea de los listelesde crecimiento del cuerpo vertebral.

INESTABILIDAD

La estabilidad del raquis lumbar como una unidaddepende de la cooperación entre discos, articulacionesy ligamentos interesados.(49,129) Los discos intervertebralesdeterminan la extensión y posible movimiento entrevértebras, y las articulaciones intervertebrales determinanla dirección de éste movimiento. El factor que limitael movimiento anormal entre las carillas de los cuerposvertebrales es la resistente rigidez natural y turgenciade los discos, especialmente a nivel del anulus fibroso.La degeneración del disco intervertebral se ha compro-vado sistemáticamente en los casos de movimientoanormal entre dos cuerpos vertebrales(45)

La inestabilidad desde el punto de vista clínico es lapérdida de la capacidad del raquis, bajo sobrecargasfisiológicas, de mantener su relación entre vértebras,de tal manera que habrá tanto lesión propia de lainestabilidad en sí, como la subsiguiente irritación delcanal o de las raices nerviosas. Este funcionalismodiscal presenta una gran variabilidad según edad, sexo,flexibilidad (obesidad-delgadez) o incluso en un mismoindividuo en diferentes exámenes radiológicos.(134) Larevisión radiológica funcional ha de realizarse bajounos criterios únicamente clínicos, observando el cierreuniforme de los discos para obtener una curva lumbararmónica y regular.(134)

Foto 5 Foto 6 Foto 7

Foto 5: RM: Imagen sagital (SE-T2) que muestra un área anormal de incremento de intensidad de señal en el pedículo derechode L3, que se correspondería con el inicio de una lesión de sobrecarga (lesión de estrés). Foto 6: Proyección oblicua a 45º derechae izquierda. Obsérvese la Espina Bífida Oculta asociada a espondilólisis, que delimitan, de forma bilateral, dos arcos "flotantes".Foto 7: Alteraciones displásicas lumbosacras: quinta lumbar trapezoidal y sacro en cónsola.


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Cuando se realizan estudios radiológicos de la columnalumbar en flexión y extensión máxima o con distintostipos de cargas, se constata muchas veces, sobretodoen los primeros estadios de deslizamiento, una movilidadexagerada de la vértebra olistésica.

El estudio dinámico puede ser de gran utilidad en ladetección de algunos casos de lisis,(180) de desplaza-mientos inapreciables en exámenes convencionales enbipedestación,(134) y muy especialmente en el caso delesión ítsmica en deportistas (Foto 8). (167)

La inestabilidad lumbar más frecuente en el mediodeportivo es la que se deriva de una espondilolisisbilateral.(167) Autores como MICHELI (1985,1995) con-sideran que el raquis del deportista lesionado es muyestable y que, por tanto, existe bajo riesgo a ulterioresdeplazamientos. De ahí el interés en detectar inestabi-lidad en ellos, puesto que será factor pronóstico deprogresión de olistesis. Como hemos dicho, Osterman(1993) utiliza estudios por RM con la finalidad dedetectar inestabilidad.

Siguiendo con Thomas (1986), el estudio dinámico dela espondilólisis y la espondilolistesis en la poblacióndeportiva suele realizarse siguiendo la metodologíapropuesta por Knutsson (1944). Estas proyecciones serealizan con la pelvis relativamente fijada, con el sujetosentado. Para Thomas (1986), este es el mejor métododinámico para detectar la inestabilidad. No obstante,Wood (1994) demuestra estadísticamente que las pro-yecciones en flexoextensión realizadas con el individuoen decúbito lateral son las más fiables en cuanto arepetitividad metodológica.

Sea la metodología que sea, consideramos que lorealmente útil para el estudio de la inestabilidad esrealizar con idéntica metodología e idéntica pulcritudcada una de las exploraciones. De esta manera sepueden utilizar criterios clínico-radiológicos con cierta

seguridad, comparar resultados y, en cierta medidautilizar criterios numéricos.(13)

Como criterio de inestabilidad se valora un movimientoanormal superior a los 12º de angulación dinámica olos 8% de traslación(185) intervertebral.

TRATAMIENTO

La reconstrucción de la pars puede ocurrir utilizandodistintos tipos de corsé.(41) Estos pueden ser rígi-dos,(38,90.113,117,118,158) o blandos(79,120) y pueden ejercersobre el raquis una acción antilordótica (Foto 9)(38,113,158)o simplemente limitante de la extensión lumbar.(20)

También se han observado reconstrucciones realizandoúnicamente ejercicios de recuperación lumbar(71,73,79)

y asociando técnicas de electroestimulación.(46,105)

Parece que la lesión ístmica consolida con más facilidadcuando es unilateral.(166) Resultados tan dispares cues-tionan el papel que los corsés rígidos, sean delordosanteso no, en el tratamiento de la lesión ístmica.

Otra cuestión debatida es el tiempo que debe llevarseel corsé. En este sentido, existen trabajos que recomien-dan dos o tres meses de inmovilización(20,36,90) o inclusomenos(38) y otros que aconsejan hasta los seis.(38,113,158)

Además, hemos de tener en cuenta que en muchasocasiones se consigue un excelente resultado clínicosin la reconstrucción de la pars,(20,11,158) que quedaradiográficamente visible, aunque las pruebas isotópicasno demuestren actividad. Así, la pars se fusiona conmás facilidad a edades tempranas, pero en cualquiercaso, lo que conseguiremos será como poco estabilizarel raquis y volverlo asintomático.(118)

Para algunos autores el corsé delordosante no es el másindicado para tratar deportistas adolescentes afectosde espondilólisis sintomática.(38,90,156)

Foto 8: Proyeccionesdinámicas: Inestabili-dad secundaria a es-pondilólisis a doblenivel en muchachagimnasta.Foto 8

Foto 9: Corsé rígido delordo-sante en un caso de tenistaafecto de espondilólisis en for-mación.Foto 9


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Debemos tener en cuenta que la lesión ístmica puedeser catalogada como lisis en formación (con actividadosteogénica objetivada por SPECT y radiología negativa),lisis activa (con SPECT hipercaptante y lesión visiblepor radiología convencional) o lisis silente o terminal(radiología positiva con estudio isotópico negativo).(13)

Adaptando esta clasificación a los diversos estudiosconsultados, la reconstrucción ístmica de éstas se haobservado en las lesiones en formación, y ha sidoprácticamente nula en las lisis silentes o terminales,siendo posible en ocasiones en las lisis acti-vas.(17,20,36,79,102,104,120,158) Por otra parte, parece que lasreconstrucciones tienen más probabilidad de producirseen los casos de lesión unilateral.(20,79,120)

En lo que sí todos los autores están de acuerdo es queante un lesión ístmica que produce sintomatología, laconducta a seguir será el reposo deportivo y evitaractividades asociadas que produzcan aumento de dolorlumbar. Además, la realización de ejercicios de recu-peración lumbar son obligados.

Cuando fracasa el tratamiento conservador, está indicadoel tratamiento quirúrgico, éste es necesario en un 9-15% de los casos de espondilólisis y/o bajo grado deespondilolistesis.(20,41,158) Se trata de casos en los queel deslizamiento es progresivo, el dolor intratable o eldolor lumbar se asocia a un déficit neurológico o ainestabilidad vertebral. (73,184)

Existen dos modalidades de tratamiento quirúrgico: lareparación de la pars interarticularis y la artrodesis delsegmento que se desliza. La reparación de la pars tienela ventaja teórica de mantener intacta la movilidad delsegmento afectado. La aplicación de esta técnica endeportistas tras el fracaso del tratamiento conservadorse ha seguido de resultados muy favorables, pese a queno existen series muy amplias.(61,135) En cuanto a laartrodesis no hay acuerdo sobre la necesidad de asociarfijación interna a maniobras de reducción de la espon-dilolistesis. La fusión in situ ofrece resultados favorablesincluso en pacientes con deplazamientos severos.(76)

Puesto que la reducción se asocia a mayor riesgo decomplicaciones, especialmente neurológicas, (126,150)

se reservará para los casos con desplazamientos gravesy síntomas neurológicos. La extirpación del arco verte-bral es innecesaria en los casos con desplazamientomínimo y neurológicamente intactos.

Para los casos donde el deslizamiento aumenta sinocasionar síntomas, Stinson recomienda persistir elseguimiento periódico hasta la madurez esquelética.

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A continuación se propone una guía de ejerciciosgenerales indicados para la espondilólisis con o sinespondilolistesis. El objetivo principal que hemos tenidoen cuenta en el diseño es incidir en la estabilidad dela región lumbopélvica.

Se plantea una combinación de estiramientos de lamusculatura que tendrá tendencia a estar retraída yacortada; flexibilización de todo el segmento lumbo-pélvico; y ejercicios para fortalecer la musculaturaestabilizadora hipotónica y debilitada.

No serán los únicos ejercicios indicados. Se podríanañadir más según las condiciones propias del paciente,edad, sexo, grado de entrenamiento del sujeto y fasede evolución de la lesión. Así daremos una herramien-ta básica para mejorar el estado de la lesión que nosafecta.

La realización de estos ejercicios nunca debe producirdolor o disconfort. Evitaremos todas aquellas posicionesque pudiesen comportar riesgos por su realizaciónincorrecta o que produzcan una rotación o hiperexten-

sión del segmento lesionado. El uso de un espejo ade-más de ser muy recomendable, nos permitirá corregirlas posiciones incorrectas o las compensaciones quese puedan producir durante la realización del ejercicioy con ello nos ayudará a acercarnos lo máximo posibleal objetivo propuesto.

La frecuencia y las repeticiones se adaptarán a cadacaso de forma individualizada. Se aconseja realizar losejercicios cada día para que se conviertan en un hábito,siempre a la misma hora, en series de 10 repeticiones.La tolerancia y la percepción a una mejoría, permitiránaumentar la intensidad o la frecuencia de ellos, siemprey cuando se respete la condición del “no dolor” quese ha citado anteriormente.

El planteamiento seguirá el siguiente orden: primerose definirán las posición de base de las cuales luegopartirán los ejercicios. Seguidamente, vendrán losejercicios en los que se precisarán los siguientes puntos:tipo de ejercicio, descripción de la posición, realizaciónde la acción correcta-incorrecta y respiración.


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Ejerc

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