狭山市の「自立支援型地域ケア会議」

について

２０１７．１．２６

資 料 ４

1

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防

住まい

地域包括ケアシステムの姿

※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

■在宅系サービス：・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具・24時間対応の訪問サービス・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等

相談業務やサービスのコーディネートを行います。

■施設・居住系サービス・介護老人福祉施設・介護老人保健施設

・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護

等

日常の医療：・かかりつけ医、有床診療所・地域の連携病院・歯科医療、薬局

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

・地域包括支援センター・ケアマネジャー

通院・入院通所・入所

病院：急性期、回復期、慢性期

病気になったら･･･

医 療 介護が必要になったら･･･

介 護

■介護予防サービス

地域包括ケアシステムの構築について

○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。

○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。

○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。

○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

【出典】厚労省作成資料

2

H29年度は・・・

狭山市の目的

・自身の持っている能力を最大限に活かして、極力自分で出来ることは自分でしながら、在宅で生活出来るようにサポートしていく

まずは・・・

・ケアマネ・包括が自立支援に資するケアプランを作成し、提示出来ることが大切！・市民がきちんとそのことを理解してもらうことが大切！

・自立支援型地域ケア会議の枠組みをしっかり作り、機能させていくことを重視したいので、月１回を丁寧に実施したい（途中で、今後に向けた見直しを行う）・市民に向けた普及啓発を徹底して行う（出前講座・チラシ・総合事業の説明・窓口等）

3

自立支援型地域ケア会議

ケース選定会議（市）

審査会資料確認作業の中からピックアッ

プしたケース

包括から

セレクトしたケース 国保連

ケアプラン分析システムデータ

給付相談で気になるケース

総合事業サービス利用者

チェックリストの方【非該当】

NEWケアプラン・担当者会議

市や包括も、ケアマネをバックアップしていきます。プラン実行

評価会議

会議し、計画に反映させたものを実施した結果を確認

していきます。アドバイザーはいません。

市で実施（H29年度は月１回）アドバイザー出席

評価については、市と包括が中心に実施するものと考えています。

ケアプラン・担当者会議

第3水曜日13時～15時予定

4

自立支援型地域ケア会議にかかるまで

時期 項目

第３週目 【ケース選定会議】決定後、包括・ケアマネに連絡

第１週目 資料提出（内容確認をします）

第２週目 資料送付

第３水曜日午後 【自立支援型地域ケア会議】

第３週～第４週 プランの再確認

5

狭山市の地域ケア会議・提出書類【居宅介護支援事業所/包括】【市内で統一書式（和光市版）を使用】

•介護予防のアセスメント【1】【2】

•リスク確認

•生活機能評価表

•支援 利用者基本情報、介護予防計画書（全国版）

•介護 利用者基本情報、居宅サービス計画（1表・２・３）

•アセスメントシート（または）モニタリングシート

【その他プラン作成時に使用する物】

•因子分解表

•主治医意見書、認定調査票の写し

•健康診断結果、血液検査などのデータの写し

•お薬手帳の写しなど薬剤情報

•その他、対象者理解に必要と考えられる資料

6

狭山市の地域ケア会議・提出書類【通所介護事業所/訪問介護事業所】

【通所介護・訪問介護は、市内で統一書式（和光市版）を使用】

・介護予防メニューアセスメント

・介護予防サービス計画・総合評価

・介護予防サービス 個別サービス計画書

・その他、記録シート

7

狭山市の地域ケア会議・提出書類【その他の事業所】

・独自の計画書や計画を立てる上でのアセスメ

ントシート等

（たとえば、住宅改修であれば、間取り図や住宅改修が必要な理

由書等）

8

狭山市での利用者の移行のイメージ

平成29年 平成30年4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 4月

平成29年4月更新者5月更新者6月更新者7月更新者

8月更新者9月更新者10月更新者11月更新者12月更新者

平成30年1月更新者2月更新者

3月更新者

介護予防給付・介護予防訪問介護・介護予防通所介護・介護予防サービス計画

○ 平成29年4月1日に認定更新となる方（3月31日で期限が切れる方）から順次移行○ その後、毎月、移行する方が増えていき、１年後に全員が総合事業の利用者となる※１年間は事業所内で介護予防給付と総合事業の利用者が混在○ 平成29年4月以降の新規のサービス利用者（新規認定者等）はサービス開始月から総合事業

4月以前からのサービス利用者

4月以降からのサービス利用者

4月以降に新しくサービスを利用する場合は総合事業

要支援認定期間 ⇒ 最大１２ヶ月

介護予防・日常生活支援総合事業・第1号訪問事業・第1号通所事業・介護予防ケアマネジメント

移行完了

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生活機能評価• 日常生活のどこに困っているのか、客観的に状況を把握する、和光市独自のツールのひとつ

• 誰にでもわかるように、○×△で表現

• 一定の基準はないが、ケア会議の場等で共通認識を持つことで統一化を図る

自立度 自立 一部介助 全介助

困難度と改善可能性

楽にできる

少し難しい

改善の可能性が

改善の可能性が

高い 低い 高い 低い

判定 ○１ ○２ △１ △２ ×１ ×２和光市作成資料

10

生活機能評価

• 事前…現状評価（今の状態はどうか？）

• 事後…事後予測（半年後どうなっているか？）

• 生活行為向上を目標とした事後予測が必要

• 身体機能向上と、生活行為向上の違いを理解

和光市作成資料

11

自立度 自立 一部介助 全介助

困難度と改善可能性

楽にできる 少し難しい改善可能性高い

改善可能性低い

改善可能性高い

改善可能性低い

判 定 ○1 ○2 △1 △2 ×1 ×2

「生活機能評価」による現状評価と予後予測の整理票

生活機能 事前 事後予測 備考

室内歩行 ○１

屋外歩行 ○２ 限られた場所のみ。

外出頻度 △１ ○２ デイサービス以外の外出は少ない。

排 泄 ○１

食 事 ○１

入 浴 △１ ○２ デイサービス入浴のみになっている。

能力はある。

着 脱 衣 ○１

ＡＤＬ

和光市作成資料

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具体的な自立支援型地域ケア会議の内容

①地域包括ケアを念頭においた自立支援に資する高齢者（市民）に対するケアプラン等の調整・支援

②効果ケアマネジメントの質の向上（給付適正効果）③地域包括職員、ケアマネ及びサービス事業者等へのＯＪＴによる専門性の向上（人材育成）

④他制度・他職種によるチームケアの編成支援

（参加メンバー）○恒常的メンバー保険者、地域包括支援センター（5か所）、外部からの助言者（管理栄養士、歯科衛生士、理学療法士、薬剤師、作業療法士）

○個別プランに関係する時のみ参加するメンバー（例）市役所関係者、成年後見候補者、居宅支援事業者、サービス事業者、グループホーム、小規模多機能施設職員、認知症地域支援推進員、生活支援コーディネーター、その他社会資源関係者

○個別ケースのケアマネはじめサービス担当者 等

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項目所要時間

ポイント

(1)プラン作成者より概要説明

約４分

●現在の状態に至った個人因子・環境因子を簡潔に説明（生活機能低下の背景を洞察することが重要）

●【更新プランの場合】前回のサービス計画に対しての評価：⇒目標に対して達成か未達成か？ ⇒未達成の場合はその原因は？

●生活機能評価の解説⇒改善可能なポイントは？●上記を踏まえて次期プランの説明（注）参加者は、自らの専門分野を中心に内容をチェックする。例えば、保健師・看護師は、医療リスクの高い人の生活上の注意点や、服薬内容に対してサービス内容が妥当かどうかという視点。社会福祉士は、独居や認知症ケース等に対する権利擁護的な観点。

(2)事業者から評価、今後の支援方針

約４分●介護予防通所介護、介護予防訪問介護、グループホーム、ケアハウス、住宅改修事業者、福祉用具事業者など、利用しているサービス提供事業者が各立場から発言

(3)全参加者から質問、意見

約10分●参加者は、挙手したうえで発言する。●司会は、ケースの本質（課題の本質）やプラン作成・サービス提供上の注意点などについて、端的に言語化してまとめ、共通認識にぶれが生じないようにする。

(4)まとめ 約２分

●司会は、会議の最後に次回（通常３か月後または６か月後）までのケア（プラン修正含む）の方針を確認する。●介護支援専門員や事業者等が当面行う必要がある課題（例えば、医師の意見の確認、専門医の受診、追加訪問調査、家族からの事情聴取、など）がある場合には、その漏れがないよう、最後に確認する。

狭山市自立支援型地域ケア会議の進行表

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自立支援型プラン例

生活全般の解決すべき課題

目標

長期 期間 短期 期間

清潔を保持したい 通所介護利用により入浴できる

６か月 通所介護利用に慣れる ３か月

生活全般の解決すべき課題

目標

長期 期間 短期 期間

右片麻痺による歩行不安定（転倒を繰り返す、浴槽のマタギ動作ができない）

浴槽のまたぎ動作が一人でできる

６か月 介助者の体を支える介助によりまたぎ動作ができる。

３か月

右片麻痺による上肢の動作に制限。（体を洗う、着替えをすることが困難。）

洗体動作が自立できる ６か月 着替えの動作が自立できる。 ３か月

脳梗塞を２度再発している。 塩分１日６ｇ以下の食事ができる

６か月 栄養士の指導に沿った食事を覚える

３か月

見直し

これは目標ではなく、手段！

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チームケアをするために・・・サービス事業所に渡してほしい資料

【市内で統一書式（和光市版）を使用】

•介護予防のアセスメント【1】【2】

•リスク確認

•生活機能評価表

•支援 利用者基本情報、介護予防計画書（全国版）

•介護 利用者基本情報、居宅サービス計画（1表・２・３）

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ケアプランの合意形成 自立支援型ケアプランが出来ても、本人とケアプランの合意が出来ないと先には進めない

→ケアマネジャーの合意形成能力が必要となる

ケアマネジャーは専門職、自信を持って本人に説明をしましょう。

・介護保険法に基づいてマネジメント＝根拠をしっかりと！

（給付の適正、範囲、内容を正しく理解しプラン作成）

初めが肝心要

・介護保険で出来る所、出来ない所を初めに説明

・ケアチーム全体で支援方法の確認、共通の認識を

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継続でサービス利用していた方々は、今まで出来ていた事が出来なくなるという事実に対して、いくら言っても納得してくれないご理解頂けない…

因子分解の理解とケアプラン作成研修資料抜粋

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介護保険法の基本理念

第一条（目的）

加齢に伴って生ずる心身の変化に起因する疾病等により要介護状態、これらの者が尊厳を保持し、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるよう、国民の共同連帯の理念に基づき介護保険制度を設け、その行う保険給付等に関して必要な事項を定め、もって国民の保健医療の向上及び福祉の増進を図ることを目的

第二条 第二項（保険給付）

保険給付は、要介護状態の軽減又は悪化防止、医療との連携に充分配慮して行わなければならない

第二条 第三項

保険給付は、被保険者の心身の状況、その置かれている環境等に応じて、被保険者の選択に基づき、適切な保健医療サービス及び福祉サービスが、多様な事業者又は施設から、総合的かつ効率的に提供されるよう配慮して行われなければならない。

第二条 第四項

保険給付の内容及び水準は、被保険者が要介護状態となった場合においても、可能な限り、その居宅において、その有する能力に応じ自立した日常生活を営むことができるように

第四条（国民の努力義務）

加齢に伴って生ずる心身の変化を自覚、要介護状態となった場合においても、進んでリハビリ・福祉サービスを利用し、その有する能力の維持向上に努める

18

19

いつまでも元気に暮らすために･･･

生活支援・介護予防

住まい

地域包括ケアシステムの姿

※ 地域包括ケアシステムは、おおむね３０分以内に必要なサービスが提供される日常生活圏域（具体的には中学校区）を単位として想定

■在宅系サービス：・訪問介護 ・訪問看護 ・通所介護・小規模多機能型居宅介護・短期入所生活介護・福祉用具・24時間対応の訪問サービス・複合型サービス（小規模多機能型居宅介護＋訪問看護）等

・自宅・サービス付き高齢者向け住宅等

相談業務やサービスのコーディネートを行います。

■施設・居住系サービス・介護老人福祉施設・介護老人保健施設

・認知症共同生活介護・特定施設入所者生活介護

等

日常の医療：・かかりつけ医、有床診療所・地域の連携病院・歯科医療、薬局

老人クラブ・自治会・ボランティア・NPO 等

・地域包括支援センター・ケアマネジャー

通院・入院通所・入所

病院：急性期、回復期、慢性期

病気になったら･･･

医 療 介護が必要になったら･･･

介 護

■介護予防サービス

地域包括ケアシステムの構築について

○ 団塊の世代が７５歳以上となる２０２５年を目途に、重度な要介護状態となっても住み慣れた地域で自分らしい暮らしを人生の最後まで続けることができるよう、医療・介護・予防・住まい・生活支援が包括的に確保される体制（地域包括ケアシステム）の構築を実現。

○ 今後、認知症高齢者の増加が見込まれることから、認知症高齢者の地域での生活を支えるためにも、地域包括ケアシステムの構築が重要。

○ 人口が横ばいで７５歳以上人口が急増する大都市部、７５歳以上人口の増加は緩やかだが人口は減少する町村部等、高齢化の進展状況には大きな地域差。

○ 地域包括ケアシステムは、保険者である市町村や都道府県が、地域の自主性や主体性に基づき、地域の特性に応じて作り上げていくことが必要。

【出典】厚労省作成資料

20

参考までに・・・地域ケア会議とは

21

地域ケア会議とは

（出所）厚労省

22

地域支援事業の関連性について介護予防・ 日常生活支援総合事業

介護予防・生活支援サービス

現行サービス相当 ⇒ 状態の改善・維持

サービスA基準緩和型 ⇒ 状態の改善・維持

サービスB住民主体 ⇒ 状態の改善・維持

サービスC短期集中 ⇒ 3～6か月で状態の改善

一般

介護予防

④住民主体の通いの場・そもそも要介護状態にしない・改善後の地域の受け皿

自助・互助

①介護予防ケアマネジメント・統一した運用基準・自立支援の観点

②自立支援型地域ケア会議・多職種の助言者が参加・定期開催（毎月）

③生活支援体制整備・多様なサービスの創出

生活支援の担い手

※自立に資するサービスが提供されるようマネジメント支援

※サービス開発依頼

埼玉県資料を基に作成

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地域ケア会議とは ～ミクロとマクロをつなぐツール～

介護保険事業計画（ニーズに応じたサービスと供給量の確保・基盤整備）

マクロ

地域診断

個別のケアマネジメント（介護サービス・医療との連携・インフォーマル支援の調整・家族調整 等）

ミクロ

質的なニーズ把握

・地域ケア会議の活用・事例検討、検証・住民や関係者の声、要望 等

量的なニーズ把握

・圏域ニーズ調査、給付分析・国勢調査、住民意識調査

・社会資源調査、国民栄養調査等

（出所）厚労省

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地域ケア会議とは ～個別課題から政策形成までの展開例

～

ニ ー ズ 把 握 と 優 先 順 位の 判 断緊急性、ニーズ量、実行可能性、効果見込み等を検討して、必要なサービスメニューと量を確保（事業化・施策化）

○見守りの協力者がいないケースをどうみるか○徘徊高齢者の早期発見の仕組みが必要○買い物弱者のエリアに低栄養高齢者が多発○医療・介護の連携と相互理解が必要○インフォーマル支援の資源が不足している

等々

（地域づくり、資源開発、政策形成）○住民への介護保険制度の普及啓発○地域の見守り体制の拡大○買い物支援の組織作り、企業連携○医師会等との調整、連携促進○地域資源の開発、事業化、政策形成

等々

個別課題 個別課題の解決

地域課題の把握地域課題の解決

単身高齢者が認知症で徘徊

食生活の偏りで低栄養状態

警察や地域関係者の連携により見守り支援体制を構築

医療との連携、栄養相談、配食サービスの利用

ヘルパーに家政婦同様の要求

買い物が困難で施設入所を希望

ヘルパーの役割、制度の説明と理解

ボランティアによる買い物支援で在宅継続

※自立支援に資するケアマネジメント支援※総合相談、ケアマネ支援等で把握

個別から地域を見る個別支援に活かす

※厚労省資料を一部改正

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