C p nh t v Å tình tr ng kháng kháng sinh - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/10-cap-nhat-kks.pdf · 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 0 500 1000 1500 2000

©2014 MFMER | slide-1

Cập nhật về tình trạng kháng kháng sinh Nancy K Henry, PhD, MD

DaNang, Vietnam – April, 2015

Mục tiêu ◦ Tìm hiểu các nguyên tắc cơ bản của sự xuất hiện

của kháng kháng sinh ◦ Nhận thức đ ợc ảnh h ng mang tính toàn cầu

của vi khuẩn kháng thuốc ◦ Hiểu đ ợc mục tiêu của việc quản lý kháng khuẩn ◦ Làm thế nào để giảm sự xuất hiện của tình trạng

vi khuẩn kháng thuốc trên bệnh nhân của bạn?




Vi khuẩn rất thông minh! 1945, NYT: Alexander Flemming kêu gọi việc ngừng lạm dụng thuốc kháng sinh Penicillin trong một nỗ lực làm giảm tình trạng kháng thuốc.

Chúng ta phải làm gì tiếp theo?

Bệnh truyền nhiễm và các thuốc kháng vi sinh vật. ◦ Việc sử dụng các thuốc kháng vi sinh vật ngày

một tăng (= kháng sinh) đã góp phần nâng cao chất l ợng chăm sóc sức khỏe Việt Nam và các n ớc khác NH NG

◦ Việc lạm dụng những thuốc này trong bệnh viện, cộng đồng và nông nghiệp đã thúc đẩy tình trạng kháng thuốc!



Klebsiella pneumoniae

Bệnh truyền nhiễm và các thuốc kháng vi sinh vật: ◦ Nhận định sai lầm: Cuối những năm 1960 đầu 1970, các bệnh

truyền nhiễm t ng nh đã đ ợc kiểm soát ◦ 40 năm sau: Các bệnh truyền nhiễm vẫn là nguyên nhân

gây tử vong thứ 3 tại Mỹ và thứ 2 trên toàn thế giới


0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Các bệnh truyền nhiễm gây tử vong hàng đầu

0

100

200

300

400

500

600

700

800

Tử v

ong

(ngh

ìn n

gưi)

theo

ngu

yên

nhân

, 200

8

Thế giới

Các nước thu nhập thấp

Các nước thu nhập trung bình

http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/DthInc_2008.xls

(Ngh

ìn)

(Ngh

ìn)

WHO 2008

Mặc dù thực hành lâm sàng phù hợp ◦ 3 triệu kg thuốc kháng sinh đ ợc dùng cho

bệnh nhân (Mỹ, 2009) NH NG ◦ 13 triệu kg thuốc kháng sinh đ ợc dùng cho

riêng động vật (Mỹ, 2010)* ◦ Việt Nam, rất nhiều loại thuốc kháng sinh

cho ng i đ ợc dùng cho cả động vật ◦ Chủ yếu đ ợc dùng tại những trang trại dùng

cho xuất khẩu chứ không phải nội địa Những thuốc nh colistin và rifampin đ ợc dùng

cho động vật


NEJM. 2013 Jan 24;368(4):299-302. *Spellberg B et al. NEJM 2013;368(4):299-302

Cơ chế xuất hiện kháng kháng sinh của vi khuẩn ◦ Theo th i gian, tình trạng kháng thuốc xuất hiện

với mọi loại kháng sinh và lan rộng ra ◦ Kháng một loại thuốc là tiền đề phát triển kháng

nhiều loại thuốc ◦ Tình trạng kháng thuốc giảm rất chậm hoặc

không giảm ◦ Thuốc kháng sinh sử dụng cộng đồng hoặc tại

bệnh viện góp phần lan rộng tình trạng kháng thuốc ra ngoài môi tr ng



Các yếu tố chủ yếu gây ra kháng thuốc ở Châu Á

Đói nghèo và điều kiện thiếu thốn

Thiên tai

Sự phát triển dân số

Yếu tố xã hội

Yếu tố kháng sinh

Lạm dụng/dùng sai kháng sinh cho bệnh nhân

Sử dụng kháng sinh trong nông nghiệp Thuốc giả

Yếu tố vi sinh vật

Epidemic clones

Kiểu huyết thanh cụ thể

Gene kháng thuốc cụ thể

Chính sách và Quy định

Cơ s hạ tầng y tế nghèo nàn

Thiếu sự hợp tác quốc tế


Các yếu tố chủ yếu gây ra kháng thuốc ở Châu Á

Thuốc kháng sinh giả ở Châu Á

Thuốc giả: • Chiếm 10 % các giao dịch dược phẩm

• > 30 % số thuốc được bán Châu Phi, một phần châu Á và Mỹ Latin

• > 50 % số thuốc được mua trên mạng từ các trang không chính thống

Thuốc giả ở châu Á

Indonesia : 25 % thị trư ng thuốc

Philippines : 30 % các cửa hàng thanh lý thuốc bán thuốc giả trong năm 2003

Cambodia : 13 % số lượng thuốc

China : 8 % số thuốc bán trên quầy

India : 20 % toàn bộ thị trư ng thuốc

IMPACT, International Medical Products Anti-counterfeiting Taskforce, WHO, 2006

Tình trạng kháng thuốc tệ đến mức nào?

Nguồn: CDC


Vấn ngại lớn ở Châu Á

Vị trí nhiễm trùng Tác nhân gây bệnh chính Đề kháng chủ yếu

Nhiễm trùng đư ng tiết niệu

E.coli, K.pneumoniae ESBL

Enterococci VRE

Viêm phổi P. aeruginosa

A. baumanni MDR/XDR

Nhiễm trùng vết mổ S. aureus MRSA

Nhiễm trùng máu Coagulase(-) staphylococci

S. aureus MR-CNS, MRSA

Tình trạng kháng thuốc của các tác nhân gây bệnh trong bệnh viện


0

10

20

30

40

50

60

E. coli

Klebsiella spp.

Enterobacter spp.

H.Quốc (2001) Đài Loan(2002) T.Quốc (2001)

(%)

Pfaller et al. Diag Microbiol Infect Dis. 41;177, 2001; Livermore et al. Emerg Infect Dis. 8;473, 2002 ; Lee K et al. J Korean Med Sci. 16; 262, 2001; Hsueh PR et al. Emerg Infect Dis. 8;132,2002; Wang F et al. J Infect Chemother. 7;117, 2001

Anh (1999) Mỹ (2000)

Tình trạng kháng Fluoroquinolone cao ở Châu Á



Bell et al. ICAAC 2007. Poster E-277

y 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

E. coli (n=918)

K. pneumoniae (n=850)

Tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL (-lactamase phổ rộng) cao ở Châu Á


% E

SB

L(+)

phâ

n lậ

p đư

ợc


Tỉ lệ kháng thuốc bốn loại vi khuẩn gram âm thư ng gặp trong các mẫu xét nghiệm lâm sàng thư ng quy (đ m, nước tiểu, máu, mủ)*

Tình hình kháng thuốc của các vi khuẩn gram (-) ở Việt Nam*


*Báo cáo đầu tiên về tình hình sử dụng và kháng kháng sinh Việt Nam, MoH, 2008-09


Vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc ◦ ESBL - extended spectrum beta-lactamase enzymes Cephalosporins thế hệ 3 và aztreonam Bị ức chế b i acid clavulanic Tác dụng của beta lactam- thuốc ức chế beta lactam phụ

thuộc vào ESBL Carbapenems là thuốc đ ợc lựa chọn trong những tr ng

hợp nhiễm trùng nặng do vi khuẩn sinh ESBL ◦ Amp C - amp C beta-lactamases ◦ KPC - Klebsiella pneumoniae carbapenemase ◦ NDM - New Dehli metallo-beta-lactamase Đ ợc báo cáo cả miền Bắc và miền Nam Việt Nam* Tỉ lệ kháng carbapenem cao Pseudomonas aeruginosa và

Acinetobacter# Đa phần còn nhạy cảm với Colistin, nh ng việc sử dụng

Colistin trong nông nghiệp hiện nay có thể thay đổi tính nhạy cảm

*Isozumi R et al. Emerg Infec Dis 2012;18(8):1383-85 #Kiratisin P et al. Int J Antimicrob Agents 2012;39(4):311-16

Nhiễm Enterobacteriaceae có liên quan đến ESBL

◦ Vi khuẩn Gram âm: E. coli, Citrobacter, Klebsiella, Enterobacter

◦ Chromosomally mediated beta-lactamases ◦ Enzyme Beta-lactamases phổ rộng (ESBL) ESBL là loại beta-lactamases mới; các enzyme mã hóa

plasmid; >100 mô tả Kháng với ceftazidime hoặc bằng chứng trên xét

nghiệm về sản phẩm của ESBL Klebsiella >E. coli


Vi khuẩn đa kháng thuốc là một vấn ngại lớn trong các vi khuẩn gram (+) ◦ Staphylococcus aureus

Giám sát quốc gia về các nhiễm khuẩn cộng đồng và mắc phải tại bệnh viện cho thấy tỉ lệ nhiễm MRSA (tụ cầu vàng kháng methicillin) lên tới 40%**

◦ Streptococcus pneumoniae Tỉ lệ kháng Penicillin S. pneumo tăng từ 8% lên 75% từ năm

1999 đến 2007 trong khu vực Ba Vì, Việt Nam* ◦ Streptococcus suis

Nguyên nhân gây viêm màng não Việt Nam Tỉ lệ kháng tetracycline và chloramphenicol tăng trong khoảng

từ năm 1997-2008#, có liên quan tới việc sử dụng thuốc trong nông nghiệp * Hoa NQ et al. BMC Infect Dis 2010; 10:85

# Hoa NQ et al. BMC Infect Dis 2011; 11:6 ** Ministry of Health http://benhnhietdoi.vn/su-dung-khang-sinh/

MRSA là gì? ◦ Tụ cầu vàng kháng kháng sinh nhóm beta-lactam

(oxacillin, amoxicillin, cephalosporins thế hệ 1) do sự sản sinh thêm một loại protein gắn penicillin 2a (PBP2a)

cũng là mục tiêu của kháng sinh nhóm beta-lactam ◦ Hầu hết các nhiễm khuẩn MRSA là trên da hoặc mô

mềm ◦ Hầu hết các nhiễm trùng MRSA nghiêm trọng xảy ra

trên các bệnh nhân trong các cơ s y tế ◦ 25-30% số ng i nhiễm “khu trú” trong mũi

Một ng i mang vi khuẩn nh ng không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm khuẩn đ ợc gọi là “khu trú”

Hơn 50% các tiếp xúc giữa da hoặc mô mềm với các vật trong nhà có chứa S. aureus Một “trò chơi mà cả gia đình có thể chơi”

Vì sao lại quan trọng? ◦ Khả năng gây bệnh Các yếu tố độc hại cho phép chúng có khả năng gây

bệnh trên cả vật chủ khỏe mạnh

◦ Lựa chọn điều trị hạn chế Vancomycin, linezolid, daptomycin,

quinupristin/dalfopristin, tigecycline, telavancin, và ceftaroline đ ợc dùng trong điều trị nhiễm trùng do MRSA

◦ Có khả năng lây lan MRSA có khả năng lan rộng khi tiếp xúc với những

ng i bệnh khác Rửa tay và sàng lọc bệnh nhân nhiễm MRSA cần đ ợc

tiến hành để giảm lây lan và giảm tỉ lệ nhiễm MRSA


Ai có khả năng nhiễm MRSA? ◦ Trong lịch sử, phần lớn gặp những bệnh

nhân trong bệnh viện, nh ng hiện nay đã tr nên phổ biến tại cộng đồng Bệnh nhân trong các cơ s y tế có:

Tiến hành các thủ thuật Có catheter xâm nhập trên da hoặc bàng quang Hệ thống miễn dịch suy giảm Các nhiễm trùng th ng gặp: nhiễm trùng vết mổ,

nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng máu, viêm phổi Khách vào thăm bệnh nhân nhiễm trùng

Khách vào thăm cần tuân thủ các quy định phòng tránh tiếp xúc với vết th ơng hoặc catheter, rửa tay tr ớc khi r i khỏi phòng bệnh có bệnh nhân nhiễm trùng


Nguồn ◦ www.cdc.gov/mrsa ◦ Liu et al. Clin Infec Dis 2011:52(1 February)

“H ớng dẫn thực hành lâm sàng b i IDSA trong điều trị nhiễm Tụ cầu vàng kháng Methicillin ng i lớn và trẻ em”


http://www.cdc.gov/mrsa


Sử dụng kháng sinh hợp lý

Phòng kháng thuốc khu vực châu Á-TBD

Nhóm can thiệp Can thiệp ưu tiên

Bệnh nhân và cộng đồng

Giáo dục ngư i bệnh về việc sử dụng kháng sinh hợp lý

Ngư i kê đơn và thực hiện thuốc

Giáo dục về việc sử dụng kháng sinh hợp lý

Phát triển hướng dẫn điều trị

Đào tạo cho học viên, sinh viên đại học, sau đại học về kháng thuốc.

Bệnh viện

Phát triển quy trình kĩ thuật

Giám sát và phản hồi về việc sử dụng kháng sinh trong bệnh viện

Đảm bảo chất lượng xét nghiệm chẩn đoán vi sinh

Adapted from HOWHOW Chiến lược toàn cầu về kháng kháng sinh, WHO 2001

Sự tác động lớn từ người bệnh, người kê đơn và bệnh viện


Kiểm soát nhiễm khuẩn để phòng tránh sự lan rộng của kháng thuốc

Phòng kháng thuốc khu vực châu Á-TBD

Phát triển và triển khai các biện pháp phòng ngừa phù hợp và tách biệt các thủ thuật Quy trình vô khuẩn và tiệt trùng dụng cụ trang thiết bị Đào tạo các nhân viên y tế

Duy trì kiểm soát nhiễm khuẩn và vệ sinh tại bệnh viện

Giám sát trực tiếp tình trạng nhiễm khuẩn và tình trạng vi khuẩn kháng thuốc

Nhận biết và điều tra các đợt bùng phát nhiễm khuẩn

WHO Global Strategy for containment of antimicrobial resistance, WHO 2001 Okeke IN et al. Lancet Infect Dis. 5;568-80, 2005

Bệnh truyền nhiễm và kháng sinh ◦ Hội các bệnh truyền nhiễm Việt Nam http://vsid.vn/en/about-vinares.html

◦ Vinares Nhằm cải thiện việc quản lý kháng sinh các bệnh viện Việt

Nam

Đ ợc điều hành b i Bệnh viện Nhiệt đới Trung ơng Hà Nội, với sự hợp tác cùng nhóm Nghiên Cứu Lâm sàng thuộc tr ng ĐH Oxford tại Việt Nam và tr ng ĐH Linkoping Thụy Điển.

Với sự phối hợp của Bệnh viện Nhiệt Đới thành phố HCM trong khu vực phía Nam



Các chiến lược chính

Chiến l ợc của Châu Á-TBD về kháng kháng sinh

Giám sát tình hình sự dụng kháng sinh và kháng kháng sinh

Địa phương Quốc gia Quốc tế

Sự dụng kháng sinh

hợp lý

Tiêm vaccine Kiểm soát

Nhiễm khuẩn

Chính sách & Quy định

Hợp tác quốc tế hiệu quả

Kiểm soát kháng kháng sinh trong khu vực


Vi khuẩn đa kháng thuốc là một vấn ngại lớn ◦ Ít thuốc kháng sinh đ ợc phát triển hơn ◦ Ít lựa chọn hơn ◦ Vi khuẩn ngày càng thông minh hơn

◦ Sự lan rộng của MRSA và các vi khuẩn gram (-) đa kháng thuốc

◦ Theo th i gian, tình trạng kháng thuốc xuất hiện bất kể loại kháng sinh nào và lan rộng

◦ Sự xuất hiện kháng một loại thuốc là báo hiệu cho thấy nguy cơ phát triển thành đa kháng thuốc

◦ Kháng sinh sử dụng trong cộng đồng hoặc tại bệnh viện đều góp phần phân tán các chủng kháng thuốc ra ngoài môi tr ng.

◦ Kiểm soát nhiễm khuẩn và giám sát là cực kỳ quan trọng ◦ Quản lý sử dụng kháng sinh vẫn đóng vai trò quan trọng

đối với tất cả các nhà thực hành lâm sàng



Xin chân thành cảm ơn!

Documents

C p nh t v Å tình tr ng kháng kháng sinh - vnaccemt.org.vnvnaccemt.org.vn/files/media/201611/10-cap-nhat-kks.pdf · 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 0 500 1000 1500 2000