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別記様式６（第７条）
【参加資格証明書（免許証、保険証等）の写しの添付】 【個人情報の取扱いについて】 東京都在住、在勤、在学を証明する確認書類の写しを添付してください。 １．「被災地応援ツアー」（以下「ツアー」という。）に指定・登録された下記の旅行企画実（注１）本様式は、１回の旅行につき１部必要となります。（「１回の旅行」とは割引、 施会社名記載の旅行会社（以下「旅行会社」という。）は、本様式記載のツアーの申込 対象者の居住地から福島県内を１往復する旅行を指します。） 人の個人情報（以下「個人情報」という。）について、以下の目的の範囲内で利用する。（注２）１回の旅行につき２泊を限度に割引の対象となります。１回の旅行で福島県内 ・旅行会社が、公益財団法人東京観光財団（以下、「財団」という。）に対し、本様式を用 に３泊以上する場合は、２泊までしか割引を受けることはできません。 いて割引を利用した者（以下「割引利用者」という。）を確認した上でこれを添付しツ（注３）本様式に割引対象者として記入された方以外の方が宿泊旅行又は日帰り旅行を アーの協力金を請求するとき。 したことが判明した場合には、割引相当額を返還していただきます。 ２．旅行会社は、上記の目的のために財団に対して、本様式により個人情報を提供する。（注４）その他、偽りその他不正の手段により宿泊旅行又は日帰り旅行をしたことが ３．財団は、旅行会社から提供された個人情報について、旅行会社に対するツアー協力金の支 判明した場合には、割引相当額を返還していただきます。 払手続を行うために必要な範囲内で利用する。（注５）手書きにて記入してください。コピーは受付できません。 ４．添付の参加資格証明書類の写しも上記の同じ取扱いとする。（注６）ボールペンにて記入してください。（鉛筆・フリクションペン等は不可） 【旅行会社記入欄】
【お客様記入欄】 ツアー名（団体名）
申込年月日：令和 年 月 日 ホテル名／所在地区 ／
□宿泊年月日：令和 年 月 日 ～ 月 日（ 泊） 宿泊数(人数×泊数) 申請泊数： ／最終泊数：
□日帰り参加年月日：令和 年 月 日 日帰り人数 申請人数： ／最終人数：
No. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
割引金額計 円
本申込書記載のお客様が被災地応援ツアーの以下の区分の割引を利用されたこと を証明します。
情報の利用及び提供に関して申込人全員の同意を確認の上 申込人を代表して署名します。 □宿泊旅行 □日帰り旅行（申込代表者様署名欄）
旅行企画・実施会社名（会社印押印欄） 印
令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書
□6000円□3000円□1500円□( 円)
5 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
4
3
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□在住 □在勤 □在学１代表者様
□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学2□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
【お客様記入欄】
□6000円□3000円□1500円□( 円)
※私は本申込書への個人情報の記載及び上記「個人情報の取扱について」に基づく個人
事前登録番号
福島
別記様式６（第７条） 令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書福島
（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
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6 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
7 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学
□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学
□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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□6000円□3000円□1500円□( 円)
□在住 □在勤 □在学
□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
12 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
13 □在住 □在勤 □在学
14□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
別記様式６（第７条） 令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書福島
（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
25 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
23 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
24 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
21 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
22 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
16 □在住 □在勤 □在学
□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学
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□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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別記様式６（第７条） 令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書福島
（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
35 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
33 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
34 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
31 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
32 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
29 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
30 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
27 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
28 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
26 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
別記様式６（第７条） 令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書福島
（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
43 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
44 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
45 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
41 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
42 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
39 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
40 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
37 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
38 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
36 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
別記様式６（第７条） 令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書福島
（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
55 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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52 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
53 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学
54 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
49 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
50 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
46 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
47 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
48□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
別記様式６（第７条） 令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書福島
（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
64 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
65 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
61 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
62 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
63 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
58 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
59 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
60 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
56 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
57 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
別記様式６（第７条） 令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書福島
（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
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□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
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75 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
73 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
74 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
70 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
71 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
72 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
67 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
68 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
69 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
66 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
別記様式６（第７条） 令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書福島
（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
□6000円□3000円□1500円□( 円)
85 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
82 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
83 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
84 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
79 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
80 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
81 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
76 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
77 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□在住 □在勤 □在学78
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94 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
95 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
91 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
92 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
93 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
88 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
89 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
90 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
86 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
87 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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104 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
105 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
100 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
101 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
102 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
97 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
98 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
99 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
96 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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118 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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136 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
138 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
137 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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169 □在住 □在勤 □在学
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□在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
別記様式６（第７条） 令和元年度「被災地応援ツアー」申込書兼割引利用証明書福島
（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
(ﾌﾘｶﾞﾅ) 〒 ‐ （会社名、学校名も記入）
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185 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
181 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
182 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
183 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
178 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
179 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
180 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
176 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
177 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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（お客様記入欄） （販売店舗様記入欄）
NO. 割引対象者氏名 都内の在住・在勤・在学先住所 参加者要件（都内） 確認書類 割引金額
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194 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
195 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
190 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
191 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
192 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
187 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
188 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
189 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
186 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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199 □在住 □在勤 □在学
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200 □在住 □在勤 □在学
□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
198 □在住 □在勤 □在学□運転免許証 □国民健康保険証 □住民票□社員証 □在勤証明書 □学生証□マイナンバーカード □その他（ ）
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