GRUPO PSICOEDUCATIVO

UNIDAD DE CONDUCTAS ADICTIVAS

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Grupo C-1

1ª sesión: PRESENTACIÓN, NORMAS Y OBJETIVOS

1. Presentación de los responsables del grupo de terapia. 2. Hoy como es el primer día va a ser una toma de contacto. Vamos contar como

van a ser estas reuniones, las normas que vamos a seguir y un poco los objetivos que intentamos conseguir.

Este grupo empieza hoy y con él, el Programa de Terapias de Grupos. ¿Cómo son estos grupos?

¿Habían acudido a grupos antes? ¿Cuales? ¿Los habéis visto en la TV o en películas? Pregunto esto pues como estáis viendo este grupo es diferente a otros. Es un grupo cerrado, con esto queremos decir que una vez que se han empezado las reuniones, no se van a incorporar más personas. Esto es así porque vamos siguiendo un programa o guión en el que cada día se van abordar distintos temas y se supone que uno ya conoce lo previo para ir añadiendo ideas nuevas (como una escalera...) Este es un grupo diferente a otros en los que hayáis podido estar. ¿Habéis estado en otros grupos? Esto es diferente. Tiene un formato psicoeducativo y didáctico sobre adicciones. El programa consta de 2 fases de 3 meses cada una:

• En los primeros tres meses vamos a hablar del cerebro, de los aspectos biológicos. La ciencia ha avanzado mucho en estos últimos años y se sabe bastante de que pasa en nuestro cerebro cuando consumimos sustancias que pueden engancharnos. ¿Por qué nos enganchamos? ¿Y consumimos aunque sepamos que nos trae problemas? ¿Por qué algunas sustancias enganchan y otras no? ¿Cuales son más adictivas? Hablaremos de porqué se genera una adicción, el mecanismo cerebral que provoca que nos enganchemos y el mecanismo que precipita las recaídas, que es lo que define el proceso adictivo.

• En los segundos 3 meses vamos a hablar de los aspectos “psicológicos¨” que

influyen en las adiciones / dependencias. ¿Cómo influyen en las recaídas? Y vamos a ver todas las cosas comunes que tienen todas las dependencias. Entrecomillamos lo de “psicológicos” para hablar de aquellos factores que influyen en nuestra adicción y que nos son más cercanos, como la ansiedad, el estrés, la tristeza, etc; propios de cada uno, y que comprenderemos mejor si conocemos el contenido del grupo C-1. Estos factores, ansiedad, tristeza, etc; son particulares de cada uno, pero se entiende mejor si entendemos qué ocurre a nivel cerebral.

Este es un grupo en el que habla el terapeuta y en el que no es necesario nada

personal de cada uno de los participantes. Es útil contar algo siempre que podamos aprovecharlo desde el punto de vista técnico, para poder identificarlo y aprender a manejarlo. Sobre todo al principio puede parecer que es algo así como una clase o unas

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charlas, y eso puede ser muy útil también, pero en todo momento se puede preguntar o comentar cosas que alguien le haya pasado, pues le puede haber pasado a otro y así podemos aprender todos, y se puede hacer más entretenido.

PARADA� Dudas. Como hemos dicho antes, esto es un grupo didáctico, y diferente a otros en los que hayáis podido estar. Consta de unas características especiales:

• Este grupo es diferente a otros de asociaciones de autoayuda (AA), pero eso no quiere decir que sean incompatibles, es más, desde aquí aconsejamos que sigan yendo a esos grupos o empiecen a ir; digamos que son complementarios pues allí se pueden tratar otras cosas. Si participáis en uno os animamos a mantenerlo y sino lo hacéis os animamos a que inicies el contacto con alguno de estos grupos/asociaciones. Es muy útil, pues al tratar temas complementarios aporta ventajas y aumenta las probabilidades de solucionar el problema.

PARADA� Dudas

Lo importante en estos grupos/asociaciones es que uno se sienta cómodo, por lo que si habéis probado previamente y no estuvisteis satisfechos probad en otro distinto, en el que os sintáis cómodos, pues recalco, es lo más importante para que participéis. • Siempre que se establece un grupo nuevo se establecen un grupo de normas para

aprovechar realmente el grupo: ¿Qué normas hay que seguir?

1. Tutearnos, aunque el propio terapeuta sea el que a veces se

equivoque y trate de usted. 2. Puntualidad, para saber desde el principio qué se trata en cada

sesión. Sólo por eso. Si se llega tarde, entrad, pero perderéis lo explicado antes. También puede darse que sea el propio terapeuta por cuestiones de consulta, urgencias, etc.

3. Venir a todas las sesiones, por lo que hemos dicho antes. Cada día se trata un tema distinto, que se apoya y complementa al anterior, sobre todo los primeros días. Si se pierden demasiadas sesiones, no pasa nada, se podría iniciar un nuevo grupo en otro periodo. Si faltáis, y lo sabéis con antelación, llamad y decidlo, por cuestiones administrativas, porque con demasiadas faltas el sistema os da de baja. Si necesitáis justificante también avisadlo y se os hará al llegar, así como informes, en los que aparece el membrete del hospital y se indica que acudís a rehabilitación, sin más datos sobre la terapia.

4. Confidencialidad, en la seguridad social se trata a los pacientes por zonas, así que es posible que os encontréis con vecinos, conocidos, gente del barrio...así las cosas que se hablan en el grupo no pueden salir de él y tampoco decir que viene aquí tal o cual persona.

5. No fumar (ahora está prohibido en un hospital....)

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6. No venir intoxicado, por respeto a los demás y porque no os enterarías bien de lo que contamos. Avisadlo, y ese día no se acude a la sesión. No os preocupéis pues el no acudir es una recomendación ya que no os enteraríais bien de los contenidos, pero no por castigo. Aquí no se castiga a nadie.

7. No pegar al terapeuta.

• Puede resultarles chocante, que hayamos metido en un mismo grupo a personas

que tienen problemas para dejar una sustancia como es el alcohol o la cocaína, con otras que lo que les cuesta dejar es una actividad o una conducta. Esto así pues los últimos estudios nos han dicho que ambas tienen en común muchas cosas. Las dos actúan en las mismas zonas el cerebro y hacen que la conducta tienda a repetirse. También es diferente una persona que bebe alcohol todos los días y con el tiempo tiene problemas físicos (cirrosis...) y otra que bebe 1 vez al mes y ese día tiene problemas...Pero ambos tienen en común que uno intenta dejarlo y cuesta muchísimo, y cuando lo consigue, al cabo de un tiempo tiene recaídas. Lo importante es que en este grupo vamos a hablar de factores nucleares de las adicciones, que son comunes a todas las conductas adictivas. ¿Alguno de vosotros fuma? Vamos a hablar bastante del tabaco en este grupo porque su comportamiento como sustancia a adictiva no sirve como ejemplo para comprender otras, ya que su mecanismo adictivo se entiende claramente. La adicción a la nicotina es muy potente y refleja muy bien el mecanismo que subyace a la adicción.

Bueno, yo ya me he presentado, podemos ir diciendo nuestro nombre cada uno y que el problema que nos ha traído a este grupo. El objetivo de estos grupos va a ser doble: 1º Conseguir que no haya recaídas, y para eso vamos a intentar conocer los pasos que se van dando hasta llegar a una, para poder cortar, evitarlo, darse cuenta antes, pedir ayuda... entender lo que pasa en nuestro cerebro (los tres primeros meses) y luego en nuestro pensamientos, y hace que tropecemos otra vez en la misma piedra. 2º Pero quizás incluso más importante que lo primero, entender una vez que se dado su naturaleza, poder cortarla y no “tirar la toalla por completo”, es decir no abandonar el tratamiento, tras una recaída. ¿Alguna pregunta con lo que hemos dicho hasta ahora? El próximo día hablaremos de ¿Qué significa tener una dependencia o una adición?

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2ª sesión C-1: CONCEPTOS BÁSICOS,

DEFINICIONES → ¿Qué tal todo? ¿Alguna novedad?

• Esta semana vamos a ver algunas definiciones: sobre la dependencia y la adicción. Como dijimos el otro día este es un grupo especial, para entender el porqué se producen las adicciones, ¿qué sucede en el cerebro?, ¿por qué nos enganchamos?, ¿por qué hay tanta tendencia a tener recaídas?

• DEFINICIONES (ir dibujando la Tabla 1, a lo largo de la explicación, así como

escribir los nombres de las definiciones):

◦ ABSTINENCIA : dejar de hacer una conducta. No tiene más interés, al margen de servirnos para aclarar ciertos puntos.

◦ ABSTINENCIA FUNCIONAL : ej.: mi abuela toma un vaso de sidra en las

fiestas pero si alguien le preguntara ella respondería que no bebe. En España el 80% de la población bebe, el 60% lo hace de forma regular y entre el 15-20% bebe de forma problemática, sin embargo, un gran porcentaje dice en las encuestas que no bebe.

◦ CONSUMO NO PROBLEMÁTICO : consumo ocasional de alcohol que

no ocasiona problemas. También se puede ver en el juego. Ej.: en Navidad, el Niño y la rifa de mi pueblo juego un cupón de lotería. Con el tabaco es más difícil de ver: un 95% de los fumadores tiene dependencia, pero también los hay que solo fuman en ocasiones puntuales, cuando salen o van de boda, por ejemplo. Aún así, con el tabaco, este concepto es más difícil de ver. Para cada sustancia el porcentaje es diferente.

◦ CONSUMO EXCESIVO : sólo tiene interés a nivel epidemiológico, porque

no define el problema. Ej.: es “malo” el consumo de alcohol en hombres a partir de 60gr/d, y para mujeres a partir de 40gr/d. (cada consumición son unos 10gr.). Pero esto no sirve a los clínicos. Esto sirve para estimar datos, por ejemplo: número de cirrosis al año, etc.

NO ES LA CANTIDAD LO QUE DEFINE EL PROBLEMA: lo que va a definir mi situación, no es si bebo mucho o poro, sino otras circunstancias, los problemas que me da. (Aunque es probable que a más cantidad haya más problemas).

◦ CONSUMO PERJUDICIAL/ABUSO : esto sí tiene que ver con nosotros. Es el que tiene un HÁBITO (da igual la frecuencia de consumo), en el que su forma de hacerlo le da PROBLEMAS. Y también me da igual qué clase de problemas me de: físicos, legales, en la familia, etc. MI FORMA DE HACERLO ME DA PROBLEMAS. Es suficiente con que hay riesgo de que

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tenga problemas. Esto se suele ver más en las consulta del médico de atención primaria: “no tomo cañas porque tengo colesterol”--> PROBLEMA. (Gente a la que le da problemas el consumo pero no le cuesta trabajo dejarlo).

◦ DEPENDENCIA/ADICCIÓN: para nosotros los vamos a utilizar como

sinónimos. Se da cuando al tener un hábito (una conducta que se repite, dando igual la frecuencia y la cantidad) pero la forma de hacerlo, le está dando problemas (y da igual el tipo de problema). Lo que va a definir la dependencia es que al percibir que hay un problema a la persona LE CUESTA UN ESFUERZO DEJARLO. Esto va a hacer que al querer dejarlo y no poder, vamos a repetir la conducta, que es lo que nos define las recaídas y a su vez, lo que nos define la dependencia. El esfuerzo que nos cueste dejarlo no sólo lo vamos a medir por la sensación de deseo, sino porque haya o no recaídas. Ej.: solo bebo los fines de semana, el lunes ni me acuerdo, pero llega el viernes, empieza el fin de semana y no puedo dejar de beber, no pasa un fin de semana que no beba.

Tabla 1.

HÁBITO

PROBLEMA

ESFUERZO Tabla 2. HÁBITO Ej.: un piloto de aviones bebe una copa cada 3

meses.

PROBLEMA Ej.: el mismo piloto: aunque la frecuencia no es alta, lo hace cada vez que pilota el avión.

ESFUERZO Ej.: a pesar de que sabe que no debe beber cuando pilota y además, sus compañeros se lo han señalado, no es capaz de pilotar ese vuelo cada 3 meses sin tomar antes la copa.

Otro ejemplo de dependencia: si bebo me estropeo el cutis, aparentemente no es un problema grave, pero soy modelo y a pesar de que se que es perjudicial para mí y que además repercute en mi trabajo, no soy capaz de dejarlo. → ¿De acuerdo?, ¿se ve claro? Vamos a ver otra cuestión... no veo a nadie cogiendo apuntes... pues en el examen, no se yo.

• Además, como extra se puede tener DEPENDENCIA FÍSICA: no es imprescindible para que haya dependencia, tal y como la hemos explicado antes.

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Para que haya dependencia física: hay que tomar una sustancia todos los días, durante todo el día, porque sino tengo malestar físico. Esto es algo que algunos consumidores de alcohol tienen y otros no.

NO ES IMPRESCINDIBLE QUE HAY DEPENDENCIA FÍSICA PARA QUE HAYA UNA ADICCIÓN. Esto ha cambiado en los últimos años; antes tenía que haber dependencia física para tener una dependencia, sobre todo en sustancias como el alcohol y opiáceos (morfina y heroína). Esto generó problemas para entender la enfermedad. ¿Cómo entender este patrón de consumo? Bueno, se dijo que si no había dependencia física, lo que quedaba era una dependencia psicológica, como si fuera “menor”.

▪ 1.- Modelo de beber: este patrón alternante se vio que se daba en un porcentaje de bebedores, y que a la larga daba más problemas si cabe. (Figura 1):

▪ Otro problema era la recaída: uno lo deja, pero ¿por qué una vez pasado el tiempo hay tanta tendencia a repetir de nuevo si ya no hay síndrome de abstinencia?

Antes de explicaba por la “personalidad alcohólica” (y también “la personalidad heroinómana”), como si hubiera un defecto de fábrica. Esto se ha visto que no es así. En las adicciones se dan los mismo patrones de personalidad que en la población general. Luego, en los años 70, se vio esto con la cocaína. Se consume “a golpes” (2 ó 3 días de consumo, luego lo dejo, y después vuelvo a consumir (figura 1)). Se llegó a decir que era una droga segura: no da dependencia porque no tiene dependencia física. ERROR, porque el pronóstico es malo y es la sustancia más adictiva que hay. Ej.: si a una rata de laboratorio la damos cocaína y comida, al final morirá de hambre, porque dedicará todo su esfuerzo al consumo de cocaína, tanto que incluso dejará de comer y beber.

• LO NUCLEAR DE CUALQUIER ADICCIÓN ES (Tabla 1): HÁBI TO QUE DA PROBLEMAS Y QUE CUESTA DEJAR

• ESTO ES COMÚN A CUALQUIER SUSTANCIA Y AUNQUE NO HAYA

SUSTANCIA (como ocurre en el juego: la investigación dice que en el juego se implican las mismas zonas del cerebro que en sustancias; evolucionó igual y se comporta igual, de hecho hay agregación familiar: en familiar de bebedores hay jugadores y en familias de jugadores hay bebedores).

→ Dudas, ¿se ve?

• ¿Por qué se produce una adicción? Vamos a hablar de porqué NO se produce.

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(Preguntar a quienes no acudan al grupo por alcohol, pero sí lo hayan probado a lo largo de su vida). ◦ Cuando uno toma una sustancia por un alado se produce un efecto subjetivo

y por otro una conducta. Uno hace una valoración inmediata de ambos factores: qué bien me lo he pasado, que mal, me he mareado, etc.; y en

función de esta valoración, según pese más lo positivo o lo negativo, aumentará o no la probabilidad de repetir la conducta en el futuro. (Figura 2).

◦ Antes se creía que el potencial adictivo para que la sustancia aumentara más

el refuerzo positivo en los alcohólicos era porque éstos debían de tener más problemas: psicológicos, psiquiátricos, económicos, laborales, da igual; de manera que al tener estos problemas su valoración sobre los efectos sería más positiva, porque “uno bebe y no tiene ansiedad, uno bebe la timidez se le quita con el alcohol, etc.” ¿Qué ha pasado? Que los problemas desaparecen pero el consumo de se mantiene.

◦ Además, se vio que no hay ESPECIFICIDAD: hay ansioso que toman cocaína, extrovertidos que toman alcohol, no se toma la sustancia que compensa nuestra carencia de ese momento: la sustancia que se consume no depende del problema que tengamos en ese momento sino del mercado.

◦ También se vio que no hay relación entre el efecto (la proporción, la cantidad de efecto que se produce) y el potencial adictivo.

• Ej.: el LSD, ¿alguno lo ha probado? Es una sustancia alucinógena que produce extremo bienestar y felicidad, pero NO es adictivo, no engancha, no cuesta trabajo dejarlo.

• Ej.: la nicotina: como efecto subjetivo placentero no provoca ninguno, al revés, sensación de ahogo de picor en la garganta, etc. Pero es muy adictiva, cuatro veces más que la heroína.

• Esto (la Figura 2), explica porqué se llega a tener un hábito, pero no explica

porqué nos enganchamos. Nos enganchamos porque las sustancias con potencial adictivo y las conductas producen una activación en ciertas zonas del cerebro

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que nos llevan a REPETIR las primeras veces hasta que el acto se mantiene en el tiempo (independientemente de que lo que se establezca sea bueno o malo para nosotros).

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3ª sesión C-1: SISTEMA BIOLÓGICO DE

RECOMPENSA → ¿Qué tal todo? ¿Alguna novedad? Veíamos el otro día (repaso breve): una serie de conceptos, qué era la dependencia y qué era la adicción. Nosotros emplearemos ambas como sinónimos. El caso es, que una adicción viene determinada por un conjunto de problemas, los que sean, y que cuando uno quiere cortarlo no puede a no ser que haga un esfuerzo importante. Vale para todo: alcohol, nicotina, juego; es igual paratodos porque en todos

se implican las mismas regiones cerebrales. Existe en nuestro cerebro una región llamado Núcleo Accumbens (NA). No es exclusiva del ser humano y aparece también en el cerebro reptiliano. Cualquier actividad que sea buena para la supervivencia provoca en el NA un aumento de dopamina (DA) (es una señal de la conducta que indica lo que hay que hacer para mantener la supervivencia). Así, tareas como conseguir comida, líquidos, relaciones sociales y sexuales provocan aumentos de DA en el NA. Todo lo que produce dicho aumento es concebido por el organismo como bueno y debe ser repetido. Ello no va relacionado con el placer, como veremos. La dopamina indica que hay que guardar una conducta para sobrevivir. (Figura 1).

En el ser humano sucede que sustancias (alcohol, nicotina, heroína, cocaína…) y conductas (juego, compras…) también producen elevación de DA en el NA. Por esta elevación el organismo entiende que son buenas e igualmente hay que repetirlas, sin reparar en el carácter perjudicial de las mismas. Ello no implica que el cerebro funcione mal, simplemente supone que el cerebro está hecho para desenvolverse en una naturaleza en que no existe el alcohol, el tabaco, el juego, etc.

→ Dudas

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El accumbens entiendo que todo lo que aumente la dopamina es bueno. Solo entiende eso, no es que ser bueno sea igual a ser agradable, sino que es importante para la naturaleza. Estamos rodeados de nicotina, alcohol, opiáceos, cocaína, juego, las cuales aumentan dopamina mucho más que conductas como la comida o la bebida. El cerebro creé que lo hace para sobrevivir y lo va a buscar cada vez más. No es que el cerebro esté mal, solo equivocado en lo que debe buscar: estña equivocado en cuanto al objeto, pero no en el funcionamiento. Para el accumbens querer dejar de beber es igual que si quieres dejar de comer, lo interpreta como un error. ¿Habéis visto la película de “Tiburón”? Hay una escena en la que lo capturan y lo abren por dentro para comprobar si es el mismo animal que esta comiendo a las personas, y al abrirlo encuentran dentro basura, metales, matrículas de coches, etc. Lo que pasa es frecuente en los tiburones: cuando atacan cierran los ojos, pero disponen de sensores eléctricos en los laterales. Interpreta que todo lo eléctrico es comida (el metal en el agua conduce la electricidad y lo ingiere).

(Figura 2: vista inferior de un tiburón). Nuestro accumbens funciona igual, todo lo que aumenta dopamina es bueno. ¿Por qué nos enganchamos? Porque aumenta la dopamina, lo cual, produciéndose de manera repetida, provoca cambios microscópicos en nuestro acummbens, de manera que las conexiones se queden fundidas y no funciones. Se queda grabado para siempre que había “algo” imprescindible para la supervivencia. No somo enfermos de por vida, sino que somos susceptibles de enfermar de por vida. ¿La culpa es del accumbens? No, es tuya, por haberlo expuesto y acostumbrado. Si uno toma un animal y lo expone puntualmente a un tóxico no desarrollará una dependencia entre otras cosas porque en su medio más habitual no dispone de él. En cambio si en un laboratorio le suministramos repetidas veces el tóxico desarrollará una dependencia pues a base de sucesivas elevaciones de dopamina en el accumbens que hacen que éste se sensibilice y demande la sustancia. Así se “engaña” al cerebro pues al elevar dopamina las toma como necesarias pese a no serlo. En el laboratorio se enganchan todos los animales sin remedio (una rata con cocaína, comida y agua a su disposición terminaría por consumir sólo cocaína y moriría no de sobredosis sino de hambre y sed, pues termina por no ingerir, para su cerebro la cocaína es prioritaria sobre todo lo demás, pues sube más la DA) (Figura 3). El ser humano en cambio puede frenar la conducta y eso es una peculiaridad fundamental. Si bien todos los animales incluido el hombre tienen accumbens, sólo el

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hombre tiene un alto grado de desarrollo en su corteza cerebral (capacidad para planificar, pensar en nostros mismo, pensar conductas, decisiones, etc.) Así, hay zonas como la corteza frontal que sirven para analizar la situación que son exclusivas al humano y que otros seres con cierto nivel de inteligencia (delfín, chimpancé…) no tienen. Existen vías entre la corteza y el accumbens que permiten bloquear el sistema y mantenerlo activo o frenarlo, incluso en personas con problemas de adicción. Ej.: en el metro puedes renunciar a fumar porque está prohibido, no comer hasta que llega la hora pese a que tengas hambre o incluso declararte en huelga de

hambre. Continuamente estamos bloqueando los impulsos del accumbens, mnediante la vida córtico-estriatal (entre nuestro accumbens y la corteza frontal). En cambio en el animal esto no es posible: si tiene hambre y comida, comerá. No puede bloquear la conducta y diferirla pues no sabe cuándo tendrá nueva oportunidad de comer. El ser humano es el único ser que tiene esa CAPACIDAD DE DECISIÓN, y la tenemos de manera indefinida. El ser humano es el único que puede ponerse en huelga de hambre y morir por ello, al igual que es el único que puede dejar una adicción. Si has tenido capacidad para dejarlo durante 5 días, tienes capacidad para dejarlo durante 5 años. No hace falta más esfuerzo para 5 años que para 5 días, es el mismo, solo que reptido. La capacidad es igual, la tienes y de forma indefinida. Puedes subir 1.000 escaleras, si te tropiezas no pierdes la capacidad de subirlas, sigues igual que el día anterior. (Figura 4).

De todas formas uno no se nota que precisa un aumento de dopamina ni nada similar. Existen motivaciones, es decir, motores para conseguir “algo” que el organismo concibe como necesario. (Figura 5: esquema de la motivación, decisión, acto).

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El organismo dispara conductas que ya conoce para conseguir la sustancias que interpreta como imprescindibles para la supervivencia. Con los tóxicos como el alcohol, nicotina, etc. se comporta igual que con las recompensas naturales. La decisión de no hacerlo la toma nuestra corteza frontal. El ser humano puede tomar la decisión y además mantenerla. Aunque parece automático, no lo es: uno tiene que romper con la decisión de NO hacerlo. Los primeros días el mecanismo nos pide que sí que lo hagamos, que consumamos, pero si mantenemos firme la decisión del NO, el organismo también lo aprende, y cada vez lo pedirá menos. El problema es que cuando nos lo pide, lo hace creándonos JUSTIFICACIONES. (Figura 6). ¿Alguien ha dicho alguna vez “por una no pasa nada”, “voy a probar”, “voy a intentar controlarlo”? Nos engañamos con justificaciones para volver a hacerlo. La primera vez puede ser por “probar”, pero la séptima vez ya no lo es, es una condición del organismo. (Los medicamentos, como el antabús no hace que cambiemos nuestras decisiones). Esto lo vamos a tener toda nuestra vida. El organismo nos intenta convencer de que volvamos a hacerlo. Antes hemos hablado del esfuerzo de subir escaleras, pero lo cierto es que cada vez los escalones son más bajos y cuestan menos esfuerzo subirlos. Pero por llano que se haga el camino se puede tropezar. Si no tuviéramos la capacidad de negárselo, el organismo no se esforzaría tanto en que se lo diéramos. Una de las justificaciones consiste en hacernos creer que no somos capaces de conseguirlo. Por tanto, la fuerza de voluntad consiste en creerte que SÍ puedes hacerlo: en creer que tienes la capacidad. → ¿Se entienden las justificaciones? Aquí uno tiene el 99% de decidir si quiere o no. Los problemas al accumbens le dan igual, solo sabe que lo que le damos es imprescindible para la supervivencia (en el C-2 veremos como nuestro accumbens utiliza una serie de “engaños”, de justificaciones para hacernos que caigamos de nuevo, dándole igual las consecuencias buenas o malas de nuestras conductas). ¿Por qué no puedo beber normal, como los demás? Porque una vez que se produce el cambio en el accumbens no se puede. Si vuelves a probarlo volverás al mismo punto donde estabas.

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El accumbens gasta energía, se ESFUERZA, por que supone que somos nosotros quienes le estamos negando su demanda para la supervivencia.

Figura 6.

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4º sesión C-1: DISTORSIONES COGNITIVAS

→ ¿Alguna novedad? ¿Comentarios, dudas a lo explicado el último día? El último día explicamos que existe un región en nuestro cerebro, el núcleo accumbens en donde sube la DA siempre que hacemos algo “bueno”. Con bueno, nos referimos a todo aquello que nuestro cerebro considera que tiene que repetirse porque favorece al individuo o a la especie (comer, beber, sexo...) Esto “bueno” es distinto del placer, pues ya vimos que hay sustancias que producen un gran placer (el que más el LSD) y no enganchan y otras que no dan placer (al inicio la nicotina) y enganchan mucho. Así que no es el efecto que sentimos lo que engancha. Sino la SUBIDA DE DOPAMINA EN EL ACCUMBENS REPETICIÓN NUESTRO CEREBRO LO APRENDE. Frente a esta motivación, el deseo, el motor interno nos indica que hay que repetirlo. Sin embargo, podemos bloquear esto mediante LA CORTEZA PREFRONTAL, que es la que se encarga de mantener nuestras decisiones y frenar las JUSTIFICACIONES: los argumentos que crea nuestro cerebro para engañarnos y hacernos cambiar de decisión. (DIBUJAR ESQUEMA DE LA MOTIVACIÓN-DECISIÓN).

→ ¿Entendido? Hoy vamos a ver la JUSTIFICACIÓN. ¿Por qué nos autoengañamos? ¿Por qué unos sí y otros no? (Figura 1.). Por un lado están las justificaciones mientras el consumo está activo, las justificaciones mientras que llegamos a ver que tenemos un problema (distorsión, negación), y por otro, las justificaciones que nos llevan a la recaída.

DECISIÓN

MOTIVACIÓN ACTO

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¿Qué veis? Respuestas (estado de ánimo, caras alegre-triste, etc.) Solo son manchas oscuras sobre fondo blanco. Los seres humanos vemos cosas más allá de lo que el ojo está viendo. DISTORSIONES COGNITIVAS: Ej.: imaginaros figuras en las nubes. Ej.: vamos conduciendo de noche por el campo y las sombras nos parecen animales, cada sombra que vemos la interpretamos. Hay veces que se distorsiona muchísimo. Ej.: discusión sobre el fútbol: se defienden dos posturas distintas en base al equipo al que cada uno pertenezca cuando en realidad solo hay un único hecho, si es fuera de juego, es fuera de juego. Otro ejemplo de distorsión de la realidad: ¿alguien está enamorado? El amor es una distorsión casi psicótica, porque vemos en el otro que no hay defectos, incluso nos agradan. Esto se debe a un estado fisiológico que tiene que ver con la evolución y que luego pasado el tiempo, se llega a la ruptura o mantener la relación pero en base a otros factores como el cariño, los hijos, la convivencia, la hipoteca, pero no al amor inicial. A partir de cierto momento, alrededor de unos 4 años, se empiezan a ver los defectos, graves o no, desaparecen las distorsiones cognitivas. Los seres humanos son los únicos que distorsionan la realidad. Los animales solo verían manchas sobre un fondo blanco (figura 1). Esta característica es universal, a lo largo del tiempo y en todo el mundo, por lo que debe tener una base biológica y en algún momento de la evolución ha tenido una función adaptativa. Hay un momento de la historia en el que se ve muy bien. (Figura 2: dibujar Europa y sobre ella los movimientos migratorios de los distintos Homos).

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El H.Erectus se distribuyó por Europa como H. Neanderthal. Los H.Erectus africanos evolucionaron a H. Sapiens que invadieron Europa y fueron desplazando gradualmente a los neanderthales, de manera que el último neanderthal muere en Gibraltar hace unos 25.000 años. ¿Qué hace al H. Sapiens mejor que al H. Neanderthal si estos eran más fuertes? Lso H. Sapiens disponían del PENSAMIENTO MÁGICO: de distorsiones cognitivas comunes que les permitió constituirse como grupos sociales mayores en torno a unas mismas creencias (toten, amuletos, creencias religiosas, etc.) los H. Sapiens se unieron en grupos más numerosos, en los que no necesariamente estaban unidos por cosanguinidad, mientras que los neanderthales se movían en grupos pequeños, familiares. Esto hizo que los H. Sapiens cazaran más y desplazaran a los neanderthales. Lo más probable es que ni si quiera lucharan entre ellos. Las distorsiones de la realidad, suponen gasto de energía que no tiene que ver con la supervivencia: moda, posición social, ideas religiosas, etc. Estas distorsiones de la realidad en individual no tienen ningún valor, pero sí lo tienen para las sociedades humanas (para conjuntos de personas que no comparten genética). Todos tenemos estas distorsiones de la realidad, no solo los adictos, pero en las adicciones las utilizamos para justificar nuestras recaídas. El accumbens se va a aprovechar de esta capacidad en su beneficio para “engañarnos”. No es que seamos más mentirosos ni más tontos. → ¿Dudas? La negación del problema es la mayor distorsión. Nadie lo deja con el primer problema, sino cuando ya se están acumulando. Esto es importante para ver qué distorsiones nos llevaron a justificarnos en el pasado, para así poder identificarlas y reconocerlas en un futuro para poder evitarlas. Cuando uno toma la decisión de no hacerlo es porque es porque está luchando contra la justificación que le lleva a sí hacerlo realizando lo que los psicólogos llaman: BALANCE POSICIONAL (Dibujar un esquema con dos columnas con factores a favor del alcohol y en contra). POSITIVO NEGATIVO Desinhibirse Resaca --> sd. De abstinencia Relaciones sociales amnesia → demencia Korsakoff Evadirse problemas médicos: cirrosis, corazón, cáncer Hipnótico problemas sociales Ansiolítico problemas familiares Euforia trabajo: económicos, desempleo Sabor accidentes de tráfico trastornos de conducta Para cuando uno decide dejar de hacerlo la lista de factores negativos ya es demasiado grande. Por otro lado, mirad que el valor real de la columna de lo “positivo” no es tanto y que su duración en el tiempo es breve. ¿Veis alguna circunstancia que

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haga que la columna negativa sea mayor o más importante como para poder vencer a la positiva? Las distorsiones de la realidad van a dar más valor a la columna de lo “positivo” que a la de lo “negativo”. Puede llevarnos a pensar que la vida carece de sentido si el cordero no lo acompaño de un vaso de vino. LAS JUSTIFICACIONES , LAS DISTORSIONES, CONSISTEN EN DAR MÁS IMPORTANCIA A LA CONDUCTA “POSITIVA” (A AQUELLAS QUE NOS LLEVA A BEBER), QUE A LA “NEGATIVA”, MINIMIZÁNDO

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5ª sesión C-1: SENSIBILIZACIÓN

Buenos días, ¿qué tal todo? Hoy vamos a ver las consecuencias del “machaque” de la DOPA. Las sustancias adictivas provocan mucho aumento de DOPA, hoy vamos a aclarar algunos conceptos. No tiene que ver con el placer. La DOPA ya la tenemos en el organismo. Es una SEÑAL. Sin embargo, hay gente que cada vez tiene más deseo, que no puede parar (muy característico de cocaína y juego). Si ya tenemos DOPA en el organismo esto no debería suceder, ¿no?, deberíamos poder parar. La DOPA indica dos cosas:

• Refuerzo: para repetir en el futuro (aumenta la probabilidad de repetir en el futuro)

• Aumenta la compulsión en el mismo episodio. Esto se ve bien en las recompensas naturales: “comer y rascar todo es empezar”. Con el deseo sexual se ve mejor, uno empieza y aumenta DOPA pero no se queda satisfecho. Otro ejemplo: cuando uno encuentra comida no se sabe cuadno será la próxima vez que volverá a comer (estos sucede en la naturaleza, no en la actualidad con los seres humanos que bajamos al supermercado y ya está). Según esto, uno come todo lo que puede y muy rápido. Cuando empezamos a comer se dispara el deseo y aumenta el apetito. El león se come la cebra entera, no se deja un poquito para luego. Lo mismo ocurre al beber y jugar: uno empieza tomando una copa y se bebe cuatro. Todos bebemos más de lo que tenemos previsto.

Además el aumento de deseo es cruzado para distintas sustancias. Uno bebe y aumenta el deseo de beber y también de lo relacionado: aumenta el deseo de jugar, de fumar, de tomar cocaína, etc. Ej.: una persona que consuma cocaína asociada a la bebida, debe empezar por dejar de beber aunque no tenga un problema de alcohol, ya que cada vez que bebe cosnume cocaína. Todas las sustancias aumentan el deseo, pero además el alcohol en actúa en accumbens y adormece la corteza frontal. El fenómeno del aumento de deseo sucede en todas las personas y el efecto cruzado también, pero no en todos los individuos repercute por igual. � ¿Dudas? Por otro lado, cuando tomamos una sustancia se producen pequeños aumentos de DOPA en el acumbens, que es la SEÑAL. Pero llega el sábado, uno bebe más y aumenta también más la DOPA.

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Figura 1. (Solo aumenta en los primeros minutos pero mucho más de lo habitual). Si la toma se repite el organismo detecta que siempre hay niveles altos de forma casi constante. El cuerpo deja de producir DOPA, ya que la estamos obteniendo de forma “externa” el organismo contrarrestar. Si dejas de beber, entonces la DOPA del organismo se queda por los suelos. El cerebro detecta que hay poca DOPA y para compensarlo los receptores de DOPA se vuelven hipersensibles para adaptarse. En el ejemplo que hemos puesto de aumentar la cantidad de consumo durante el fin de semana, lo que sucede es que ante esta mayor sensibilización de los receptores, la DOPA que llega se une más, con lo que el efecto es mayor� SENSIBILIZACIÓN. El efecto sobre el acumbens es más potente cada vez: aunque lo notamos menos, nuestra adicción cada vez es mayor. Figura 2. (Curva de descenso de DOPA dura entre 10-12 semanas hasta recuperar niveles normales). Al estar baja la DOPA, las recompensas pequeñas son casi indetectables: uno siente que no tiene impulso ni ganas de hacer nada de lo que antes le satisfacía. Pierde las ganas por cosas con las que antes disfrutaba. Esto se acaba recuperando poco a poco. Se parece a la depresión en cuanto a la apatía, pero no llega a ser una depresión como tal. Se recupera. Se pueden producir efectos curiosos que reflejan que nuestra DOPA está alterada. Ej.: tomamos más cafeína, café , cocacola, chocolate (pequeñas adicciones que desaparecen cuando el organismo se regula). Hay que saberlo para conocerlo y que cuando nos suceda no nos asustemos. ¿Se pude acelerar el proceso de mejoría? Se ha intentado con la toma de antidepresivos, pero si no hay depresión no funcionan. Se ha intentado también con fármacos dopaminérgicos, pero estos fármacos pueden aumentar el deseo de consumir otras cosas. Por lo que hay que intentarlo por uno mismo. HAY QUE HACER LAS COSAS AUNQUE A UNO NO LE APETEZCAN. “Hay que hacer lo que a la gente le gusta hacer”. Lo complicado es que no apetecen, pero aunque no apetezcan hay que hacerlas.

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Son más eficaces las conductas que tienen que ver con el ejercicio físico por mejorar el sistema opiode, lo cual es útil frente a las recaídas. ¿Quién esta haciendo deporte? ¿Quién lo hacía y ha dejado de hacerlo? Los que teníais costumbre de hacerlo, retomadlo. Y lo que realmente se ha visto que tiene efecto potente sobre el sistema de recompensa es BAILAR. Ya desde los Neanderthales, el lenguaje más útil era en forma de modulaciones musicales y movimientos: muy útiles ambas cosas en transmitir estados de ánimo. Los animales no tienes estas caracteríticas. En el ser humano, esto tiene que ver con la capacidad de transmitir emociones profundas. Si ponemos la canción que nos gusta se estimula el acumbens. La música está bien, pero por sí sola no es suficiente, lo que funciona es BAILAR. (Preguntar a los asistentes si practican deporte y si bailan, animadlos a ello). “ha habido pacientes que cuando me han dicho que van a bailar les he dado de alta”.

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6ª sesión C-1: SISTEMA DE APRENDIZAJE

¿Alguna novedad? ¿Qué tal todo? Hoy vamos a ver las leyes que rigen el funcionamiento de la adicción. Los seres humanos conocemos

• el aprendizaje declarativo, supone lo que aprendemos en el colegio, lo que nos enseñan, etc. Es específicamente humano (no automático, elaborado, no continuo y con gasto de atención)

• frente al animal, aprendizaje de procedimientos, también compartido por los humanos, situado en el sistema límbico (que consta de dos zona diferenciadas: el A-conductas instintivas, y la parte motora) caracterizado por ser automático, continuo, sin gasto de atención ni tener relación con el ambiente ni biografía (Ej: estar de pie, andar…). Gobierna el 90% de nuestro comportamiento habitual. Consiste en repetir de forma sistemática algo hasta mejorar el proceso, cada vez se hace de forma más automática, hasta que sale solo y parece ser una conducta instintiva. El acumbens se relaciona con este aprendizaje.

Dentro de éste último, distinguimos 3 modalidades:

• CONDICIONAMIENTO SIMPLE O PAVLOVIANO (Dibujar perro en un habitáculo con un tubo en la boca y una ventanilla por donde se le ofrece comida).

o IDEA: dos estímulos que se asocian, el 2º acaba produciendo el mismo efecto.

o EXPERIMENTO: se le enseña comida (estímulo incondicionado) con aumento de saliva de forma refleja, sin aprendizaje previo. Después: comida+campana(estímulo neutro) “n” veces-Se asocian-. Después: sólo campana (estímulo condicionado, antes neutro, pero se asocia en el tiempo a la comida) y el animal saliva. Después: “n” veces, extinción de la asociación (se mantiene lo aprendido previamente, pero también se aprende lo contrario, la extinción). Ejemplos reales de ello: Pasar por el bar y desear consumir, ver máquina tragaperras e ídem, parafernalia del cannabis y aumento del deseo, pasar por el sitio típico de consumo o ver al camello habitual en el caso de la cocaína….(muy potente en los dos últimos casos). Todos estos estímulos asociados reproducen leve y transitoriamente la intoxicación. Pero este mecanismo de aprendizaje no lo explica todo (no nos lleva a consumir siempre y se puede recaer sin ello...)

• APRENDIZAJE INSTRUMENTAL U OPERANTE O SKINNERIANO (otro

tipo de aprendizaje automático). ◦ IDEA: Una función se repetirá o no según sus consecuencias. ◦ EXPERIMENTO (dibujar una caja con una rata dentro y una palanca):La

rata, al azar, acciona la palanca y obtiene comida. Después de unas cuantas veces en que, fortuitamente lo hace, lo aprende y no para de tocarla-REFUERZO POSITIVO: la conducta se repite para conseguir algo positivo.

◦ EXPERIMENTO: Red electrificada en el suelo, sólo se desconecta si se

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toca la palanca, lo cual se aprende también muy rápido.-REFUERZO NEGATIVO: la conducta se repite para evitar algo negativo, un malestar.

◦ EXPERIMENTO: Da calambre cada vez que se acciona la palanca, se aprende también muy rápido.-CASTIGO: la conducta no se realiza porque tiene consecuencias negativas. (recalcar la diferencia entre refuerzo negativo y castigo). Ejemplos reales de ello:

▪Las drogas, por definición, son refuerzos positivos (aumento de DA en A), independientemente del placer (el tabaco refuerza pero no es placentero). Aunque uno empiece a ahcerlo para aliviar algo negativo: una depresión, olvidar problemas, etc., sigue siendo un R+, porque para le acumbens hay aumento de DOPA.

▪A veces son refuerzos negativos (beber para evitar abstinencia física del alcohol, beber para aliviar disforia…)

▪Las drogas (tienen efectos + y efectos – en todos) sientan diferente a cada persona, cada cual tiene un cociente refuerzo+/castigo. En función de cómo sea dicho cociente, de cómo refuerce y castigue a cada uno, la droga castigará más a unos y menos a otros, y eso determinará la vulnerabilidad a engancharse. Además, se crea tolerancia a los efectos negativos de las drogas (cada vez castiga menos) y uno se sensibiliza a los efectos positivos (cada vez más refuerzo). Consecuencia: todos nos podemos enganchar, cada cual tiene un nivel de consumo (tiempo y cantidad) que le puede terminar creando una dependencia

• APRENDIZAJE INCENTIVADO IDEA: Estamos meses bien, te pones una trampa y recaes (eso no lo explica pavlov ni skinner). EXPERIMENTO: Rata + palanca: sale comida (refuerzo +) y lo aprende tras “n” repeticiones. Después: si bombilla encendida, la palanca funciona, pero si está apagada no lo hace, y esto tb es aprendido, por lo que cuando está apagada no acciona la palanca. Por lo tanto, lo que dispara la conducta es la bombilla, que indica que “ahora se puede, ahora existe la posibilidad”, por lo que si está encendida te acuerdas de la comida, pero si está apagada ni te acuerdas porque sabes que no hay posibilidad de conseguir comida. En este caso (cuando tomamos antabús o no tenemos dinero no tenemos deseo ni nos hace la trampa el A), el A está dormido, pero cuando existe la posibilidad, el A se despierta y busca una justificación para revocar el balance y echar abajo la decisión y recaer. Como conclusión, el gasto de energía que supone la justificación sólo se lleva a cabo cuando el A está despierto, y esto sucede cuando existe la posibilidad en el ambiente de consumir.

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7ª sesión C-1: APRENDIZAJE-DOPAMINA

Buenos días, ¿alguna novedad? ¿Qué tal todo? El otro día vimos mecanismo de aprendizaje y lo último el aprendizaje incentivado y que a la rata luego le poníamos la bombilla y que con eso disparaba la conducta. Esto vimos, que es lo mismo que sucede en el organismo en la adicción: estamos bien, pero si tenemos una señal que indique que “ahora sí hay posibilidad de conseguirlo” aumenta el deseo de hacerlo. (Dibujar experimento de la rata y la bombilla). (Dibujar esquema de la motivación� justificación-decisión� acto). La justificación se pone en marcha cuando hay una señal que lo dispara. Hoy vamos a ver esto con la DOPA. Schultz fue un suizo que en los años 80 y 90 realizaó experimentos con monos (macaco resus). El experimento consistía en un mono en una habitación conectado con un tubo que iba directo a su acumbens para medir la cantidad de DOPA que había en cada momento. Al mono se le ponía delante de un ordenador en el que veía figuras geométricas de diferentes colores. Además, se le conectaba con zumo azucarado como señal de recompensa. Cuando salía un cuadro amarillo se le daba el zumo, la recompensa, no con ninguna otra figura ni con otros cuadrados que no fueran amarillos. La primera vez no pasaba nada, pero después lo iba repitiendo y sucedía lo mismo que con los perros de Paulov. Cada vez que veía un cuadrado amarillo se le administraba el zumo, pero hasta que el zumo llegaba había un retraso de tiempo, pongamos que unos segundos. Se vió que la DOPA aumentaba sólo con ver el cuadrado amarillo, no cuando se le daba el zumo, con lo cual se vió que la DOPA no tenía que ver con el placer, sino que era la señal. Entonces, ¿qué hace la DOPA? Es el SISTEMA DE PREDICCIÓN DE SUCESOS. El decir que no pasa nada no es cierto, sí pasa algo: que no pasa nada. Es decir, si cuando el macaco veía el cuadrado amarillo no le damos zumo al mono, entonces se produce un descenso de DOPA al ver la imagen. Resumiendo:

• Al ver el cuadrado amarillo aumenta la DOPA • Si le damos el zumo no sucede nada • Pero sino le damos el zumo, entonces sí hay otra respuesta de DOPA, que

desciende. Por este mecanismo se determina que las conductas sean adecuadas o no. Si obtenemos recompensa, entonces la conducta se mantiene, se quedan grabadas, se guardan, sino hay recompensa entonces no. Además, no solo es que el animal haga conductas, sino que en la naturaleza no siempre se consiguen las recompensas, dependen de la probabilidad de conseguirlo. Durante el experimento, se hizo que la mitad de las veces que salía el cuadrado amarillo hubiera recompensa y la mitad de las veces no, para que el animal no aprendiera la frecuencia, se hizo al azar. Esto explica, por ejemplo la recompensa de la ludopatía y las tragaperras: con cada jugada hay premio de DOPA aunque no haya premio de dinero. Cada jugada es una dosis de DOPA. ¿Se ve claro?

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El aumento de DOPA se desplaza de la recompensa a la señal que indica que se puede conseguir o no. Pero además, igual que se traslada, se pude mover hacia atrás. Añadimos al experimento un timbre. Siguen saliendo figuras, suena el timbre y hay premio (recompensa). Si repetimos esta secuencia, solo con que suene el timbre se dispara la DOPA. A continuación, hacemos como antes, el 50% de las veces hay recompensa y el 50% de las veces no. Entonces sí aumenta la probabilidad. Se van acumulando probabilidades. El acumbens calcula la probabilidad de conseguir la recompensa, y en función de ese cálculo se mueve o no para conseguir la recompensa con el menor gasto de energía. Si no hay probabilidad de conseguirlo, no gasta energía. Pongamos el ejemplo del león: no come a lo loco, calcula la probabilidad de conseguir la caza. Esto no es pensar en el sentido en que lo hacemos los seres humanos, nosotros si lo hacemos de forma más o menos consciente pero los animales no, lo como una programación inconsciente, un automatoismo. Vamos a ver estoa hora en relación a la adicción. Pongamos el ejemplo de un señor que vive en un barrio de Madrid y que sale de su casa. Se despierta, sale a la calle, pasea por el barrio, y a veces va al bar, y a veces estando en el bar bebe y otras no. (Entre paréntesis ponemos la probabilidad de beber que hay con cada conducta que realiza el señor desde que se despierta hasta que bebe) Despierta (10% de probabilidades de beber)-sale de casa (20%)- pasea por el barrio (40%)- va a la calle donde está el bar(75%)-entra en el bar (90%)- hasta que una de las veces bebe. Obligatoriamente antes de beber debe realizar todos los pasos previos, parece de Perogrullo, pero es así como lo almacena el acumbens. El acumbens hace números y cada vez que nos acercamos al bar aumenta la probabilidad de beber y entonces aumenta el deseo de hacerlo. Un buen día, este señor de nuestro ejemplo deja de beber y decide mantener la vida de siempre (ojo, no estamos diciendo lo que hay que hacer, es solo un ejemplo). Si este señor continúa yendo al bar, habrá un momento en el que disminuya el número de veces que haya estado allí y haya bebido, disminuye la probabilidad, de manera que el acumbens lo aprende y cuanto más mantenga ir al bar y no beber, menos probabilidad haya de que acabe bebiendo. El problema es que nunca esta probabilidad llega a ser cero, porque el acumbens, se acuerda de que hay “x” veces que hay “n” probabilidad. Cada ve que mantenemos esto y la probabilidad disminuye, la disposición para gastar energía también disminuye. Cada vez cuesta menos estar en el bar y decidir no beber. Lo que importa es el Nº DE VECES. ¿Hay que ir corriendo al bar? No:

• Para cada persona es distinto • Cada cual deber cual es el riesgo y si vale la pena. • Y también depende del tipo de estímulos. En este país hay muchísimos bares,

hay que acostumbrarse a estar delante de los estímulos. El acumbens no solo calcula la capacidad que tiene la persona de negarle la recompensa, sino que en las recaídas al probabilidad vuelve a dispararse, de manera que calcula que la persona tiene poca capacidad para negarse a beber.

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8ª sesión C-1: DECISIONES APARENTEMENTE IRRELEVANTES

¿Qué tal todo? La semana pasada vimos los experimentos con monos de Schultz: la señal que producía recompensa se desplazaba. Cuando el mono veía el cuadrado amarillo sabía que después venía la dosis de zumo y al ver la imagen del cuadrado aumentaba la DOPA. Si antes poníamos un timbre, la DOPA aumentaba con el timbre, luego lo hacíamos unas veces sí y otras no y conseguíamos que siempre hubiera aumento de DOPA con todas las señales ante la incertidumbre, ante la probabilidad de conseguirlo o no. Luego vimos que lo que hacía el acumbens era calcular la probabilidad que tenemos de conseguirlo o no. El aumento de la DOPA se desplaza en función de las señales/estímulos, aprende que conductas aumentan la probabilidad de obtener la recompensa y acumula estos estímulos para que haya más probabilidad. A más probabilidad de conseguir algo, más conductas haremos para ello. Pero nuestra decisión de llevar a cabo estas conductas a lo largo del tiempo son variables, unas veces las hacemos más que otras. La probabilidad no baja solo en función del número de veces que se lo negamos, sino en relación al cálculo que hace el acumbens de la capacidad que tenemos para negárselo. El acumbens sabe la capacidad de cada individuo para negárselo. Esto es imporatnte para lo que vamos a ver a continuación. El acumbens intenta sabotear el sistema: convencernos de nuestra capacidad para negárselo. EVA: Efecto de la Violación de la Abstinencia: “soy un inútil, no puedo aguantarme, está todo perdido… voy a beber”, “no merece la pena hacer esfuerzos”. Son justificaciones típicas de las recaídas: son distorsiones para hacernos volver a caer. Es importante no tener recaídas pero también es importante la capacidad para frenarlas rápidamente, para reiniciar el tratamiento. Cuando la gente recae hay un porcentaje que abandona el tratamiento porque el organismo vuelve a dejarnos enganchados en al decisión de no querer dejarlo. � ¿Queda claro? Figura 1.

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Todas las decisiones que tomamos influyen en la probabilidad de recaer o no, las llamamos DECISIONES APARENTEMENTE IRRELEVANTES (DAI). Madrugo o hago unos minutos de pereza… cojo el coche o voy en autobús… No influyen directamente pero afectan a la probabilidad aunque no las tomemos pensando en si vamos a beber o no. En cada punto entre las flechas el acumbens calcula la probabilidad de berber y se favorecen las decisiones que van hacia el lado del sí: nos da más pereza lo que tiende al “no”, nos aburre, se nos olvida, no nos apetece, etc. Cuando llegamos al punto rojo, entonces ahí es cuando nos acordamos de beber y aumenta la probabilidad: nos hemos estado haciendo la cama pero visto de una forma retrospectiva. Esta distorsión en la decisión que tomamos están activas o no, nos movemos hacia un lado u otro, por ejemplo, puede que un día deje de tomar el antabús y tienda más hacia el lado del sí, más todavía que cuando lo tomaba. Ej.: el síndrome de los boquerones en vinagre: “tomo antabús pero no puedo vivir sin tomar boquerones en vinagre”. Un paciente que estaba abstinente dejó de tomar antabús para comer boquerones en vinagre y tres días después estaba bebiendo de nuevo. ¿Se entiende lo que quiero decir con lo de la distorsión? Cuidado con el vinagre, no haya casos de desnutrición por no tomar vinagre en las comidas. Esto que explicamos hoy hay que tenerlo presente si hay cambios de situación: puede pasar si uno un día deja el tratamiento, se queda solo en casa, ese día tiene dinero, etc. Esto afecta a todas las decisiones que tomamos, ej.: hago pereza, ya he metido la pata, en cadena, voy tarde, no desayuno en casa, me tomo algo en el bar y ya está, acabo bebiendo. Cualquier decisión aunque sea DAI te puede hacer estar en riesgo. Lo que debemos hacer es ver qué conductas hacer para disminuir esto.

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9ª sesión C-1: GENÉTICA DE LAS ADICCIONES

� ¿Qué tal todo? ¿Por qué unos se enganchan y otros no? Hoy vamos intentar responder a la pregunta de “porqué a mí”. La respuesta corta es: un accidente. Nadie empieza a consumir con el fin de convertirse en adicto, se sabe que hay un riesgo, pero no es el objetivo de consumir. Hay un conocimiento social sobre el tema, pero uno no espera que le vaya a pasar a él. Hay una serie de factores durante la vida de un sujeto que determinan el engache. Uno tiene un nivel de consumo, pero pasado un tiempo este nivel se sobrepasa por fuerzas que se combinan entre sí:

1. FACTORES AMBIENTALES: que tienen que ver con la dosis total (cuándo se hace)

2. VULNERABILIDAD: cuánto de sensible es la persona. Para alcanzar el nivel de dependencia hay que sumar los factores ambientales y la vulnerabilidad hasta pongamos, un nivel de 10. Si tienes un 9 en fact. ambientales, solo con tener un 1 en vulnerabilidad será suficiente para alcanzar el nivel de dependencia. También es cierto que si la cantidad ingerida es inmensa al final nos hacemos alcohólicos. Hay combinación de cuánto tomo y cómo de sensible soy. Si hablamos de factores ambientales hay cierta capacidad de control, pero el valor de vulnerabilidad uno no lo sabe. Cuando hablamos de vulnerabilidad nos referimos a variaciones de la normalidad, pero corrientes y comunes, no como anormalidades genéticas, por ejemplo, el color de la piel, el que sea más pálido se quemará antes que el que es más moreno, pero ambos son normales. SOLO CON LA VULNERABILIDAD NO TE HACES ALCOHÓLICO. Se hereda la vulnerabilidad a engancharte al alcohol, pero no el alcoholismo porque si no te expones al alcohol nunca te engancharás, claro. El concepto de vulnerabilidad es de base genética. LO QUE SE HEREDA ES EL NIVEL DE SENSIBILIDAD PARA DESARROLLAR LA ENFERMEDAD con más o menos interacción de los factores ambientales. ¿Por qué? ¿Qué factores son los que regulan esta vulnerabilidad? Los estudios se han realizado fundamentalmente para el alcohol, en menor medida para el resto de sustancias � estudios de FACTORES BIOLÓGICOS/GENÉTICOS Se han realizado diferentes tipos de estudios para descubrirlo:

• ESTUDIOS FAMILIARES: Se estudiaron 100 alcohólicos VS 100 no alcohólicos. • 100 A � x4 (familiares) y más en mujeres (porque las mujeres tienen más

carga genética para ser alcohólicas porque también tiene más factores de protección).

• 100 NA Se acumulan los casos de alcoholismo entre miembros de una misma familia (también se ha visto para otro tipo de adicciones). Se sabe que existe un riesgo de 2 a 4 veces mayor entre familiares de primer grado de un alcohólico que en la población general. Y esta probabilidad es mayor cuantos más familiares afectos

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existan y más grave sea la dependencia de éstos. Pero este tipo de estudios no diferencia la influencia genética de la ambiental.

• ESTUDIOS EN GEMELOS: La concordancia entre gemelos monocigóticos (comparten el 100% del genoma) es el doble de la de dicigóticos (comparten el 50%), atribuyéndose dicha concordancia a la identidad genética pues es de suponer que la crianza/educación/ambiente de ambos gemelos ha sido muy similar.

MZ DZ (=) (No =) Concordancia 80% Concordancia 50% Se miró la concordancia: si un gemelo es alcohólico el otro también,

y si un gemelo no es alcohólico el otro tampoco. Si solo se dependiera de la genética la concordancia en los MZ

(porque estos son más concordantes, más genéticamente iguales que los DZ) sería del 100%

Como algunos lo ponían en duda, se llevaron a cabo otro tipo de

estudios, los de adopción.

• ESTUDIOS DE ADOPCIÓN: Padre biológico (PB) Padre adoptivo (PA) 1.- Alcohólicos No alcohólicos 2.- No alcohólicos Alcohólicos

1.- El riesgo de ser alcohólico de los hijos de padres biológicos alcohólicos adoptados por padres no alcohólicos es 2-4 veces mayor que la población general, mientras que 2.- el riesgo de alcoholismo de los hijos de padres biológicos no alcohólicos criados por padres adoptivos alcohólicos es igual al de la población general, de lo que se deduce que la influencia ambiental es mínima y los factores constitucionales son decisivos en el desarrollo del alcoholismo (y también se observó para el resto de adicciones a otras sustancias) Pero, ¿qué es lo que se hereda? La SENSIBILIDAD.

• El factor heredable mejor conocido que aumenta la vulnerabilidad a desarrollar adicciones a todo tipo de sustancias es el TDAH : niños que no paran, muy impulsivos, no mantienen la atención. Al crecer, en la adolescencia suelen desaparecer estos síntomas, pero son más predispuestos a las adicciones en la vida adulta.. Se conoce que confiere una sensibilidad aumentada del sistema dopaminérgico a los efectos de las sustancias y que hasta un 33% de los adictos sufrieron un TDAH infantil.

5% de la población general es TDAH Alcohol 35% fueron TDAH Cocaína 30-40%fueron TDAH Heroína 25-50% fueron TDAH Se vio que podía ser ambiental porque había muchos TDAH que tenían padres alcohólicos, pero lo real es que sus padres alcohólicos eran TDAH tmabién

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• Tolerancia al alcohol: Resistencia del organismo a los efectos tóxicos sin embriagarse. Es una facultad heredable muy apreciada en la cultura mediterránea pero es un factor de riesgo, porque el que más aguante bebiendo más cantidad de alcohol necesita para emborracharse: más bombardea al accumbens.

• Herencia poligénica de genes relacionados con el sistema dopaminérgico de recompensa:

Receptores de dopamina A1 y A2, el tipo A1 es más frecuente en adictos pero es que aparece en el 40% de la población general. Hay anormalidades genéticas que van desapareciendo en la naturaleza porque no son buenas, pero si se mantienen será porque en algún momento sí lo fueron Evolutivamente procedemos de ciertos primates originarios de la zona ecuatorial de África, donde éstos vivían hace unos 5-20 millones de años. Eran monos frutícolas. En esas latitudes, debido al clima, la fruta maduraba y fermentaba con gran rapidez, siendo ingerida ya fermentada por estos primates que, por lo tanto, se exponían a pequeñas, pero significativas, cantidades de alcohol, suficientes para que se obraran cambios adaptativos específicos en estos monos (enzimas capaces de destruir el alcohol ingerido en el estómago-alcohol deshidrogenasa-o en el hígado-acetaldehído deshidrogenasa). Aquel mono capaz de consumir más cantidad y más rápido esa fruta (ya fermentada, conteniendo alcohol), tendría una ventaja sobre los demás. Por lo tanto, aquellos que se “engancharan” más a ese alcohol contenido en esa fruta, serían más capaces que el resto, y se creé que, mediante procesos de selección natural, este tipo de variaciones primaron sobre las otras y es la razón de que se hayan mantenido hasta la actualidad.

Hace millones de años la población simia se hallaba muy desperdigada en pequeños núcleos aislados unos de otros. Con el tiempo se fueron entremezclando e intercambiando su material genético de modo que surgieron individuos que contaban con características diferentes unos de otros en cuanto a su afinidad por el alcohol, generándose combinaciones distintas de las siguientes características:

◦ Unos serían muy tolerantes al alcohol, lo cual sabemos que confiere una ventaja respecto al resto

◦ Otros serían metabolizadores lentos del alcohol, llegando más alcohol al cerebro con mayores aumentos DA y mayor refuerzo ingiriendo menor cantidad.

Se mezclan y se hereda la variabilidad: - MDR - mDR - mdR - MdR - Así hasta mdr (Las proteínas del hígado de detoxificación demuestran que han estado en contacto con sustancias tóxicas). (Lo único que lleva a los animales a consumir sustancias tóxicas es que sean adictivas) (La correspondencia de tasas de alcohol entre monos y seres humanos a pesar de las líneas evolutivas diferentes es porque nuestros antepasados también comían, como ellos, fruta fermentada).

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10ª sesión C-1: CIERRE Y DESPEDIDA � ¿Qué tal todo? Hoy es el último día de esta primera parte hasta que retomemos con el C-2. Hoy haremos un resumen de los que hemos visto estas semanas.

• Lo que os hemos contado ha sido plantear una serie de elementos comunes en las adicciones: porqué ocurren determinadas cosas y de qué manera ocurren; cómo es un trastorno de naturaleza adictiva. Hemos visto que uno no es más torpe por ser adicto a pesar de que repita lo que considera inadecuado, hemos visto que eso es lo característico de la adicción.

• Vimos que habían conceptos que habían cambiado a lo largo del tiempo sobre la adicción: es igual para el que bebe todo el día, para el que bebe los fines de semana, o para el que fuma, o en sustancias donde no hay sustancia, como en el juego. Lo que hemos contado es igual de aplicable a todas ellas, a todas las adicciones:

HÁBITO QUE ME DA PROBLEMAS Y QUE ME CUESTA ESFUERZO DEJAR. Esto es lo nuclear de la adicción. Nos hemos quitado en estas semanas de lo anecdótico y de lo tópico. Este elemento nuclear de la adicción también ha orientado la investigación y ha permitido averiguar los mecanismos cerebrales que intervienen y por eso hablábamos del accumbens y del sistema de recompensa.

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• El aumento de dopamina no es placer, sino que es la SEÑAL de que hay

“algo” imprescindible para nuestra supervivencia que hay que repetir y perpetuar esa conducta en el tiempo. Tanto se produce esto, que hay cambios irreversibles sobre el accumbens, de manera que aunque haya pasado el tiempo el organismo lo tiene grabado para intentar conseguirlo: para sobrevivir. El funcionamiento es correcto pero equivocado en cuanto al objeto.

• Esto podemos bloquearlo por medio de la corteza frontal. Solo el ser humano

puede hacerlo, no los animales. Esto lo traducíamos a la manera de vivenciarlo por medio de las MOTIVACIONES : motores que nos hacen querer conseguirlo.

• La corteza frontal toma la DECISIÓN de no volver a hacerlo; la capacidad de bloquearlo y no volver a hacerlo. El organismo es capaz de no volver a tomar la sustancia mientras mantenemos la decisión del NO. El organismo trabaja para cambiar esta decisión por medio de las JUSTIFICACIONES .

• Las justificaciones suelen ser eficaces porque nos favorecen las recaídas. Esto e

sun trabajo, un gasto de energía, una DISTORSIÓN DE LA REALIDAD que se da en todos los seres humanos (no es que en los adictos se de más porque sean más tontos). Vemos cosas donde no las hay y les atribuimos características, les aportamos importancia más allá de la importancia real que tienen desde el punto de vista biológico. El acumbens utiliza esto en su favor para conseguir la sustancia: nos autoengañamos.

• Después vimos los mecanismos del aprendizaje: perros, ratas en cajas dando

palancas, y luego lo vimos con las bombillas. ¿Os acordáis? Esto se traducía en estas cosas que nosotros notamos cuando en el ambiente percibimos una señal que sí va a ir acompañada de una recompensa. Aprendemos a reconocer lo que se acompaña de recompensas, lo cual, al percibirlo, nos hará aumentar el DESEO, en función de la probabilidad de conseguirlo que tengamos. El organismo entonces, vuelve a trabajar si sabe que puede conseguirlo. Podemos estar bien un tiempo, pero luego vuelve a trabajar y vuelve a recaer. El organismo calcula la probabilidad de recompensa e influye en nuestras

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decisiones. Casi sin darnos cuenta vamos tomando decisiones que nos llevan a “hacernos la cama”. ¿Os acordáis?

Al final, esto es para contaros cuatro cosas muy sencillas:

1. Lo que es una adicción. Adicción es esto (señalar figura 1) HABITO QUE DA PROBLEMAS QUE CUESTA ESFUERZO DEJAR. Llegamos a una situación en la que hay que buscar estrategias para intentar dejarlo. Esto es importante de cara a cómo cada uno enfoca el tratamiento y cómo lo encara para dejarlo: es crónico, la probabilidad de recaída existe y hay que aprender a mantener un esfuerzo de forma indefinida.

2. Estos trastornos son enfermedades. No son un vicio. Porque no lo hacemos

por placer, porque se siguen haciendo aunque haya menos placer o incluso no haya placer (aunque en un principio, al inicio de la conducta si lo hubiera). El proceso adictivo viene dado por cambios cerebrales que perpetúan la conducta. Se empezó por “un accidente”, dado por la genética (para cada uno el momento en el que se produce ese accidente es distinto) y se produjeron cambios cerebrales fuera la causa que os llevara a beber en cada uno diferente. En esta enfermedad uno tiene mucha capacidad de controlarla. Cuesta esfuerzo, pero es un esfuerzo que sí se puede hacer. El esfuerzo no es el mismo siempre. El organismo aprende que tenemos capacidad para negárselo y cada vez lo hace menos: sino obtiene recompensa, no trabaja. A base de experiencia cada vez uno es más hábil para protegerse y para mantener la capacidad de esfuerzo y de éxito.

3. Cosas que hay que aprender en cuanto a la adicción como enfermedad:

i. AUTOENGAÑO: forma parte de la misma naturaleza del ser humano, no del adicto. Hay que asumirlo para ser capaz de reconocerlo y evitarlo.

ii. APRENDER QUE EL ACCUMBENS, EL SISTEMA

SIEMPRE ESTÁ FUNCIONANDO y que siempre está atento. Tú te puedes distraer un momento pero él no. Paulatinamente se va haciendo de forma más relajada y no se está pensando constantemente en ello. Hay periodos en los que no trabaja, pero que no lo haga ahora no quiere decir que no esté funcionando y que en un momento dado lo haga de nuevo y más.

iii. DESEO: se parece a la sensación de hambre y sed, como si fuera

imprescindible, pero en realidad no hay necesidad de ello. No aparecer siempre (si apareciera siempre, es porque fuera imprescindible y no lo es), solo aparece porque el organismo en ese momento creé que puede consergurilo.