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1
業庫第５８号（例）
２０１９年８月１日
代 理 店 御中
日 本 銀 行 業 務 局
「日本銀行代理店国庫金事務取扱手続」等の一部改正に関する件
「不正競争防止法等の一部を改正する法律」（平成３０年法律第３３号）の
施行、「元号を改める政令」（平成３１年政令第１４３号）の施行等に伴い、
下記の諸規程の一部を別紙１から３までのとおり改正し、本日から実施するこ
ととしましたので、通知します。
記
１．「日本銀行代理店国庫金事務取扱手続」
（昭和５５年２月１日付国丙第２号別冊）・・・・・・・・・・・・・別紙１
２．「国家公務員給与振込事務取扱要領（代理店用）」
（昭和５７年１１月１１日付国丙第６５号別添）・・・・・・・・・・別紙２
３．「日本銀行代理店政府有価証券事務取扱手続」
（昭和５７年３月８日付国丙第１９号）・・・・・・・・・・・・・・別紙３
以 上
2
別紙１
「日本銀行代理店国庫金事務取扱手続」中一部改正
○ 国庫金編 特殊４ １．（２）を横線のとおり改める。
（２）歳入金、国税収納金整理資金受入金の更正
○ 次表の訂正請求書等に受付日、代理店名を記入のうえ、統轄店に連絡し、その指示に従って
取扱う。
（ ）内参考書式番号
区 分 訂正請求書等の種類 請求者
歳入金① 略（不変）
国税収納金
整理資金
国税等訂正請求書
（平成 年 月分） （55）
国税等口座更正請求書 （56）
略（不変）
略（不変）
3
○ 次表の「改める規定」欄に掲げる規定中、「改められる字句」欄に掲げる字句を「改
める字句」欄に掲げる字句に改める。
改める規定 改められる字句 改める字句
書式第１０９号（１）
日本工業規格 日本産業規格
書式第１０９号（２）
参考書式第１号（２）
参考書式第１号（３）
参考書式第１号（４）
参考書式第１号（５）
参考書式第１号（６）
参考書式第６号
参考書式第８号（１）
参考書式第８号（１）の２
参考書式第９号（２）
参考書式第９号（７）
参考書式第１１号
参考書式第１９号
参考書式第２４号
参考書式第２８号（１）
参考書式第２８号（２）
参考書式第２８号（３）
参考書式第２８号（４）
参考書式第２９号
参考書式第５４号
参考書式第５６号
参考書式第５７号
参考書式第５８号
参考書式第６０号
参考書式第６１号
参考書式第１０５号
参考書式第１０５号の２
参考書式第１０６号
参考書式第１０６号の２
参考書式第１０７号
参考書式第１０７号の２
参考書式第１０８号
参考書式第１１０号
参考書式第１１３号
参考書式第１１４号
4
○ 参考書式第１号（８）中、「財政融資資金預託金取扱規則」を「令和元年財務省告示
第４５号」に、「日本工業規格」を「日本産業規格」に改める。
5
○ 参考書式第４号（２０）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第４号（２０） （歳入徴収官事務規程別紙第４号の２書式）
国庫金※取 扱 庁 名 ※取扱庁番号
※年度
,
（項
10
）
納入告知書発行年月日 （項
（項
11
13 ）
）
（項
（住所）〒 12
）
（氏名）
殿
あて先所在地 所属庁名及び歳入徴収官
(
項
）
(
項
76
）
(
項
千
納付期限 納付額（合計額）
億 千
※認決
区分※徴定 ※
データ
指示コード
）
8
令和 年 月 日
労働保険の保険料の徴収等に関
する法律第28条、附則第12条
失業保険法及び労働者災害補償
保険法の一部を改正する法律及
び労働保険の保険料の徴収等に
関する法律の施行に伴う関係法
律の整備等に関する法律第19条
元号 年度
(
項
2
)
元号
―
※収納区分
令和 年 月 日
延滞金の計算方法
(
項
5
）
十
万億
―
十 十
億 十十
千
十
元号
―
保険料
収 入
年度
(
項
3
)
※徴定年度（元号：令和は9）
年
― 追徴金
(
項
4
)
日
―月
※収納年月日（元号：令和は9）
延滞金
億※収納
機関
2 3
◎数字は記入例にならって黒のボールペンで力を入れて枠からはみださ
ないように記入して下さい。
0 1 94 5 6 7 8
十
円
円
十千
千 百万
領 収 済 通 知 書第一片
告 労働保険 （記入例）￥
百
◎
納
付
し
て
い
た
だ
く
際
は
第
3
片
裏
面
の
注
意
事
項
を
よ
く
お
読
み
下
さ
い
。
徴収勘定
千
千 百 円（項
9
）
十
百
円
保
険
料
収
入
管 轄
百 十 万
百
※会計年度（元号：令和は9）
基 幹 番 号
―一
部
※証券受領
労働
保険
番号
※CD
全
部
都道府県 所掌 枝 番 号
(
項
1
)
労働保険特別会計厚生労働省
所 管
◎
こ
の
書
面
は
、
機
械
処
理
さ
れ
ま
す
の
で
、
汚
し
た
り
折
り
曲
げ
た
り
し
な
い
で
下
さ
い
。
雑
収
入※内証券受領
円
十
納付の場所
日本銀行 （本店・支店・代理店又は
歳入代理店）、 所轄都道府県労働局、
所轄労働基準監督署
納付の目的
年度確定保険料、追徴金、
延滞金
追加保険料に対する延滞金
翌年度5月1日 以降
現 年 度 歳 入 組 入
上記の合計額を領収しました。
領 収 日 付 印
（官庁送付分）
百
（款）（項） （目） 百
十 万 千
, ,,
, , ,
, , ,
, , ,
国庫金※取 扱 庁 名 ※取扱庁番号
※年度
億
※会計年度（元号：令和は9）
納入告知書発行年月日
（住所）〒
（氏名）
殿
十
億 千 百 千
厚生労働省
所 管
百 万 千
円
千
百 十十
令和 年 月 日
労働保険の保険料の徴収等に関
する法律第28条、附則第12条
失業保険法及び労働者災害補償
保険法の一部を改正する法律及
び労働保険の保険料の徴収等に
関する法律の施行に伴う関係法
律の整備等に関する法律第19条
納付期限
万
円
納付額（合計額）
十令和 年 月 日
延滞金※内証券受領
元号 元号年度
―
※認決
区分※収納区分
―年度
雑
収
入
追徴金
全
部
一
部 保
険
料
収
入
保険料
収 入
（款）（項） （目）
第二片
領 収 控 告
労働
保険
番号
都道府県 所掌 管 轄 基 幹 番 号 枝 番 号
労働保険
※徴定年度（元号：令和は9）
―
納付の目的
年度確定保険料、追徴金、
延滞金
追加保険料に対する延滞金
翌年度5月1日 以降 現 年 度 歳 入 組 入
上記の合計額を領収しました。
領 収 日 付 印
（収納機関用）
延滞金の計算方法
労働保険特別会計
※CD 円十 百※証券受領 徴収勘定 十
6
国庫金※取 扱 庁 名 ※取扱庁番号
※ 年度
億 千
右のとおり納付して下さい。
（住所）〒
労働局労働保険特別会計
歳入徴収官 （氏名）
殿
延滞金の計算方法 労働保険の保険料の徴収等に関する法律第28条、附則第12条
失業保険法及び労働者災害補償保険法の一部を改正する法律及び労働保険の保険料の徴収等に関
する法律の施行に伴う関係法律の整備等に関する法律第19条
納付期限
令和 年 月 日
十 万 千 百 十 円納付額
（合計額）
十 千 百億
円令和 年 月 日
※収納区分 ※内証券受領
万 千 百 十 円百
一
部
（款）（項） （目）―
全
部
厚生労働省
所 管
労働
保険
番号
都道府県 所掌 管 轄 基 幹 番 号 枝 番 号 ※CD ※証券受領 十
保
険
料
収
入
保険料
収 入
第三片
納 入 告 知 書 ・ 領 収 証 書
徴収勘定 十
年度
―
労働保険
労働保険特別会計
※会計年度（元号：令和は9） ※徴定年度（元号：令和は9）
雑
収
入
追徴金
上記の合計額を領収しました。
領 収 日 付 印
（納付者渡し）
―元号 年度 元号
納付の場所
日本銀行 （本店・支店・代理店又は
歳入代理店）、所轄都道府県労働局、
所轄労働基準監督署
納付の目的
年度確定保険料、追徴金、
延滞金
追加保険料に対する延滞金
翌年度5月1日 以降 現 年 度 歳 入 組 入
※認決
区分 延滞金
注意事項
１ ※印のついた欄は記載しないで下さい。
２ 納付額を記入するときは、必ずその前に「￥」記号を付して下さい。
５ この納入告知書は、3枚1組の複写式となっていますから、3枚とも納付の場所に提出して下さい。
第三片裏面
4 延滞金を支払わなければならない場合において領収した金額が保険料、追徴金及び支払われるべき延滞金の合計額に不 足するときは、領収した金額を保険料、追徴金及び延滞金の順に充当します。
３ 延滞金は、労働保険料が1,000円以上の場合において、督促状の送付を受け、その指定期限までに完納されなかった ときは、納付を要します 延滞金の額は、労働保険の保険料の徴収等に関する法律第28条、同法附則第12条及び失業保険法及び労働者災害補償保険 法の一部を改正する法律及び労働保険の保険料の徴収等に関する法律の施行に伴う関係法律の整備等に関する法律第19条の 計算方法（元本金額×延滞金利率×納期限の翌日から納付日の前日までの日数÷365）により計算して、その額及び合計額を 該当欄に記入して納付して下さい。
備考
１ 用紙の寸法は、各片ともおおむね縦 11ｃｍ、横 21ｃｍとする。
２ 各片は、左端をのり付けその他の方法により接続するものとする。
３ 歳入徴収官事務規程別紙第４号書式の備考４、１４及び１５は本書式に準用する。この場合に
おいて、同別紙第４号書式の備考４中「取扱庁名欄の番号」とあるのは「取扱庁番号欄」と読み
替えるものとする。
４ 住所氏名欄は、左端から 4.3ｃｍ、上端から 5.5ｃｍの部分に縦 4.7ｃｍ、横 8ｃｍの大きさで
設けること。
５ 納入者に本書式に係る納付情報により納付させようとするときは、当該納付に必要な事項を記
載すること。
６ 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の調整を加えることができる。
7
○ 参考書式第４号（２０）の２を次のとおり改める（全面改正）。
書式第４号（２０）の２ （歳入徴収官事務規程別紙第４号の２の２書式）
国庫金※取 扱 庁 名 ※取扱庁番号
※年度
（項
9
）
,（項
10
）
納入告知書発行年月日（項
11
）
（項
（住所）〒 12
）
延滞金の計算方法
（氏名）
殿
あて先所在地 所属庁名及び歳入徴収官
(
項
7
)
(
項
8
) 十 億 千
◎
こ
の
書
面
は
、
機
械
処
理
さ
れ
ま
す
の
で
、
汚
し
た
り
折
り
曲
げ
た
り
し
な
い
で
下
さ
い
。
翌年度5月1日 以降
現 年 度 歳 入 組 入
納付の目的
年度一般拠出金、追徴金、
延滞金
納付の場所
日本銀行 （本店・支店・代理店又は
歳入代理店）、 所轄都道府県労働局、
所轄労働基準監督署
百
延滞金
雑
収
入
納付額（合計額）
徴収勘定
億
億 千
追徴金
千 百 十 十
百 十
※内証券受領
円
※収納年月日（元号：令和は9）
(
項
2
)
元号
※徴定データ
指示コード
(
項
4
)
)
（項
13
※※収納区分
8
十
令和 年 月 日
※収納
機関
※認決
区分
十 円
万
一
般
拠
出
金
収
入
一 般
拠出金
収 入
千 百 十
千 百 十 円
厚生労働省
所 管
4 5 6 7
労働
保険
番号
◎数字は記入例にならって黒のボールペンで力を入れて枠からはみださないように記入して下さい。
十 万
告 労働保険 （記入例）￥ 0 1 2 3 9
労働保険特別会計
領 収 済 通 知 書第一片
◎
納
付
し
て
い
た
だ
く
際
は
第
3
片
裏
面
の
注
意
事
項
を
よ
く
お
読
み
下
さ
い
。
年度
(
項
5
)
(
項
6
)
領 収 日 付 印
（款）（項） （目）
千 百十 万
千 百
十 万 千 百
上記の合計額を領収しました。
円
億
※証券受領
元号
―
(
項
1
)
※CD
全
部
月
―日
都道府県 所掌 管 轄
（官庁送付分）
納付期限
令和 年 月 日
労働保険の保険料の徴収
等に関する法律第28条、
附則第12条
石綿による健康被害の救
済に関する法律第38条
枝 番 号基 幹 番 号
―
―年度
※会計年度（元号：令和は9） ※徴定年度（元号：令和は9）
(
項
3
)
元号
―年
―
十 円一
部
, ,,
, , ,
, , ,
, , ,
国庫金※取 扱 庁 名 ※取扱庁番号
※年度
納入告知書発行年月日
（住所）〒延滞金の計算方法
（氏名）
殿
十十 億 千 百
円
元号
―年度
―元号
上記の合計額を領収しました。
労働保険の保険料の徴収等に関する法律第28条、附則第12条石綿による健康被害の救済に関する法律第38条
領 収 日 付 印
（収納機関用）
納付の目的 年度一般拠出金、追徴金、延滞金
翌年度5月1日 以降 現 年 度 歳 入 組 入
納付期限
令和 年 月 日
万 千 百 十 円納付額
（合計額）
令和 年 月 日
※収納区分 ※内証券受領
※認決
区分 延滞金
年度
一
般
拠
出
金
収
入
一 般
拠出金
収 入
（款）（項） （目）
円百 十 万 千 百 十※証券受領 徴収勘定 十 億 千
厚生労働省
所 管
労働
保険
番号
都道府県 所掌 管 轄 基 幹 番 号 枝 番 号 ※CD
※会計年度（元号：令和は9） ※徴定年度（元号：令和は9）
雑
収
入
追徴金
全
部
一
部―
労働保険
労働保険特別会計
第二片
領 収 控 告
8
国庫金※取 扱 庁 名 ※取扱庁番号
※ 年度
右のとおり納付して下さい。
（住所）〒
労働局労働保険特別会計
歳入徴収官 （氏名）
殿
元号
―年度
令和 年 月 日
※収納区分
労働保険の保険料の徴収等に関する法律第28条、附則第12条石綿による健康被害の救済に関する法律第38条
億
十
十
延滞金の計算方法
納付の場所日本銀行 （本店・支店・代理店又は歳入代理店）、所轄都道府県労働局、所轄労働基準監督署
上記の合計額を領収しました。
領 収 日 付 印
（納付者渡し）
納付の目的 年度一般拠出金、追徴金、延滞金
翌年度5月1日 以降 現 年 度 歳 入 組 入
納付期限
令和 年 月 日
万 千 十 円
円
※内証券受領
百
延滞金
納付額（合計額）
十 千 百
年度 元号
※会計年度（元号：令和は9） ※徴定年度（元号：令和は9）
雑
収
入
追徴金―
※認決
区分
万
一
部
（款）（項） （目）一
般
拠
出
金
収
入
一 般
拠出金
収 入
千 十 円徴収勘定 十 億 千 百 百
厚生労働省
所 管
労働
保険
番号
都道府県 所掌 管 轄 基 幹 番 号 枝 番 号 ※CD ※証券受領
全
部―
労働保険
労働保険特別会計
第三片
納 入 告 知 書 ・ 領収 証書
注意事項
１ ※印のついた欄は記載しないで下さい。
２ 納付額を記入するときは、必ずその前に「￥」記号を付して下さい。
５ この納入告知書は、3枚1組の複写式となっていますから、3枚とも納付の場所に提出して下さい。
第三片裏面
３ 延滞金は、一般拠出金が1,000円以上の場合において、督促状の送付を受け、その指定期限までに完納されなかった ときは、納付を要します 延滞金の額は、労働保険の保険料の徴収等に関する法律第28条、同法附則第12条及び石綿による健康被害の救済に関する 法律第38条の計算方法（元本金額×延滞金利率×納期限の翌日から納付日の前日までの日数÷365）により計算して、その額 及び合計額を該当欄に記入して納付して下さい。
4 延滞金を支払わなければならない場合において領収した金額が一般拠出金、追徴金及び支払われるべき延滞金の合計額に 不足するときは、領収した金額を一般拠出金、追徴金及び延滞金の順に充当します。
備考
１ 用紙の寸法は、各片ともおおむね縦 11ｃｍ、横 21ｃｍとする。
２ 各片は、左端をのり付けその他の方法により接続するものとする。
３ 歳入徴収官事務規程別紙第４号書式の備考４、１４及び１５は本書式に準用する。この場合に
おいて、同別紙第４号書式の備考４中「取扱庁名欄の番号」とあるのは「取扱庁番号欄」と読み替える
ものとする。
４ 住所氏名欄は、左端から 4.3ｃｍ、上端から 5.5ｃｍの部分に縦 4.7ｃｍ、横 8ｃｍの大きさで設ける
こと。
５ 納入者に本書式に係る納付情報により納付させようとするときは、当該納付に必要な事項を記
載すること。
６ 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の調整を加えることができる。
9
印
○ 参考書式第４号（２３）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第４号（２３） （歳入徴収官事務規程別紙第４号の４書式）
厚 生 保 険
納付目的年月
年 月分
納付期限
年 月 日 納入告知書（納付書）発行年月日
年 月 日
納付目的
健康保険料 厚生年金保険料
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（収納機関用）
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
延滞金の 期限内に完納されなかったときは、延滞金の納付を要します。 計算方法 （健康保険法第 181条、同法附則第 9 条、厚生年金保険法第 87条、
同法附則第 17条の 14、子ども・子育て支援法第 71条）
弁済の充当の順序は、元本に充て、次いで延滞金に充てる。
殿
事業所整理記号 事 業 所 番 号
領 収 控 告
翌年度５月１日以降現年度歳入組入
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
国 庫 金
証券受領
全 部
一 部
うち証券受領
円
合 計 額
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
円 円 円
健 康 勘 定 厚生年金勘定
健 康 保 険 料 厚生年金保険料
納入告知書 納付書・領 収 証 書
納付目的年月
年 月分
納付期限
年 月 日
右記のとおり納付してください。
年 月 日
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
延滞金の 期限内に完納されなかったときは、延滞金の納付を要します。
計算方法 （健康保険法第 181条、同法附則第 9 条、厚生年金保険法第 87条、 同法附則第 17条の 14、子ども・子育て支援法第 71条）
弁済の充当の順序は、元本に充て、次いで延滞金に充てる。
歳入徴収官
事業所整理記号 事 業 所 番 号
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
国 庫 金 厚 生 保 険
証券受領
全 部
一 部
うち証券受領
円
納付目的
健康保険料 厚生年金保険料
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（納付者渡し）
殿
合 計 額
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
翌年度５月１日以降現年度歳入組入
領 収 済 通 知 書
納付目的年月
年 月分
納付期限
年 月 日
納入告知書（納付書）発行年月日
年 月 日
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
あて先
歳入徴収官
（所 在 地）
担 当 課 翌年度５月１日以降現年度歳入組入
この通知は、納入告知書(
納付書)
ですが、
機械処理の関係で領収済通知書、領収控、
納入告知書(
納付書)
・領収証書の順に綴って
あります。納付の際は切り離さずに納付場所
に提出してください。
(
この通知書は、機械処理されますので、汚したり、折りまげたりしないでください。)
事業所整理記号 事 業 所 番 号
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
国 庫 金 厚 生 保 険
証券受領
全 部
一 部
うち証券受領
円
合 計 額
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
納付目的
健康保険料
厚生年金保険料
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（厚生労働省年金局送付分）
殿
（住所）
（氏名）
内閣府及び厚生労働省所管
内閣府及び厚生労働省所管
内閣府及び厚生労働省所管
円 円 円
健 康 勘 定 子ども・子育て支援勘定勘 定
厚生年金勘定
健 康 保 険 料 厚生年金保険料 子ども・子育て拠出金
届 書 コード
事務所 コード
収納 区分
出力 指示
収 納 月 日
制度 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
子ども・子育て支援勘定勘 定
子ども・子育て拠出金
円 円 円
健 康 勘 定 厚生年金勘定
健 康 保 険 料 厚生年金保険料
子ども・子育て支援勘定勘 定
子ども・子育て拠出金
第一片
第二片
第三片
10
備考
１ 用紙寸法は、各片ともおおむね縦 11㎝、横 21㎝とすること。
２ 歳入徴収官事務規程別紙第４号書式の備考４は本書式に準用する。この場合において、同別紙第４号書式の備考４中「取扱庁名欄の番号」とあるのは「取扱庁番号欄」と読み替えるものとする。
３ 第１片領収済通知書の中央上部欄の①欄から⑥欄には、光学式文字読取装置を使用して事務処理をするために必要な項目として、「郡市区（①欄）」、「事業所符号（②欄）」、「納付目的年月分（③欄）」、「調定種別（④欄）」及び「勘定別保険料額の読取りの際の確認に関する事項（⑤欄及び⑥欄）」をアラビア数字で記入すること。
４ 納入告知書として使用するときは「納付書」の文字を、納付書として使用するときは「納入告知書」の文字を抹消すること。
５ 納入者に本書式に係る納付情報により納付させようとするときは、当該納付に必要な事項を記載すること。
６ 必要があるときは、本書式による処分についての審査請求等の教示を記載することができる。
７ 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えることその他所要の調整を加えることができる。
11
○ 参考書式第４号（２３）の２を次のとおり改める（全面改正）。
書式第４号（２３）の２ （歳入徴収官事務規程別紙第４号の４の２書式）
領 収 済 通 知 書
この通知は、納入告知書(
納付書)
ですが、
機械処理の関係で領収済通知書、領収控、
納入告知書(
納付書)
・領収証書の順に綴って
あります。納付の際は切り離さずに納付場所
に提出してください。
(
この通知書は、機械処理されますので、汚したり、折りまげたりしないでください。)
翌年度 5月 1日以降現年度歳入組入 担 当 課
国 庫 金 厚 生 保 険
納付目的年月
年 月分
納付期限
年 月 日
納入告知書（納付書）発行年月日
年 月 日
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
あて先
歳入徴収官
（所 在 地）
納付目的
徴収金 １号加算金
２号加算金
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（厚生労働省年金局送付分）
殿
（住所）
（氏名）
うち証券受領
円
事業所整理記号 事 業 所 番 号
年度 年金特別会計 内閣府及び厚生労働省所管
取扱庁番号 取扱庁名
証券受領
全 部
一 部
合 計 額
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
届 書 コード
事務所 コード 制度 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
円 円 円
厚生年金勘定 厚生年金勘定 厚生年金勘定 徴 収 金 １号加算金 ２号加算金
収納 区分
出力 指示
収 納 月 日
第一片
領 収 控 告
翌年度 5月 1日以降現年度歳入組入
国 庫 金 厚 生 保 険
納付目的年月
年 月分
納付期限
年 月 日
納入告知書（納付書）発行年月日
年 月 日
納付目的
徴収金
１号加算金
２号加算金
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（収納機関用）
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
加算金の 公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のための厚生年金保険法
計算方法 等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第１６条、
同法附則第１６条の２
殿
うち証券受領
円
合 計 額
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円 証券受領
全 部
一 部
事業所整理記号 事 業 所 番 号
円 円 円
厚生年金勘定 厚生年金勘定 厚生年金勘定
徴 収 金 １号加算金 ２号加算金
年度 年金特別会計 内閣府及び厚生労働省所管 取扱庁番号 取扱庁名
第二片
納入告知書 納付書・領 収 証 書
翌年度 5月 1日以降現年度歳入組入
国 庫 金 厚 生 保 険
納付目的年月
年 月分
納付期限
年 月 日
右記のとおり納付してください。
年 月 日
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
加算金の 公的年金制度の健全性及び信頼性の確保のための厚生年金保険法 計算方法 等の一部を改正する法律（平成２５年法律第６３号）附則第１６条、
同法附則第１６条の２
歳入徴収官
事業所整理記号 事 業 所 番 号 うち証券受領
円
年度 年金特別会計 内閣府及び厚生労働省所管 取扱庁番号 取扱庁名
円 円 円
厚生年金勘定 厚生年金勘定 厚生年金勘定
徴 収 金 １号加算金 ２号加算金
全 部
一 部
証券受領 合 計 額
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
納付目的
徴収金
１号加算金
２号加算金
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（納付者渡し）
殿
第三片
12
備考
歳入徴収官事務規程別紙第４号の４書式の備考は本書式に準用する。この場合において、同別紙第４号の４
書式の備考３中「勘定別保険料額」とあるのは「徴収金額、１号加算金及び２号加算金」と読み替えるものと
する。
13
○ 参考書式第４号（２４）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第４号（２４） （歳入徴収官事務規程別紙第４号の５書式）
年 月 日から
年 月 日までの延滞金
元本年月
年 月分
納入告知書（納付書）発行年月日
令和 年 月 日
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
延滞金の 健康保険法第 181 条、同法附則第 9条、
計算方法 厚生年金保険法第 87 条、同法附則第 17条の 14、
子ども・子育て支援法第 71条
領 収 控 告 年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
国 庫 金 厚 生 保 険
円 円 円
業 務 勘 定 業 務 勘 定 業 務 勘 定
健康保険料に係る延滞金 厚生年金保険料に係る延滞金
証券受領
全 部
一 部
事業所整理記号 事 業 所 番 号
うち証券受領
円
納付目的 健康保険料
厚生年金保険料
に係る延滞金
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（収納機関用）
殿
延 滞 金 合 計 額
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
翌年度５月１日以降現年度歳入組入
第一片
第二片
第三片
内閣府及び厚生労働省所管
内閣府及び厚生労働省所管
内閣府及び厚生労働省所管
納入告知書 納付書・領 収 証 書 国 庫 金 厚 生 保 険
事業所整理記号 事 業 所 番 号
うち証券受領
円
年 月 日から
年 月 日までの延滞金
元本年月
年 月分
右記の金額をただちに
納付してください。
令和 年 月 日
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
延滞金の 健康保険法第 181 条、同法附則第 9条、 計算方法 厚生年金保険法第 87 条、同法附則第 17条の 14、
子ども・子育て支援法第 71条
歳入徴収官
納付目的 健康保険料
厚生年金保険料
に係る延滞金
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（納付者渡し）
殿
翌年度５月１日以降現年度歳入組入
延 滞 金 合 計 額
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
円 円 円
業 務 勘 定 業 務 勘 定 業 務 勘 定
健康保険料に係る延滞金 厚生年金保険料に係る延滞金 子ども・子育て拠出金に係る延滞金
子ども・子育て拠出金に係る延滞金
子ども・子育て拠出金に係る延滞金
領 収 済 通 知 書 国 庫 金 厚 生 保 険
事業所整理記号 事 業 所 番 号
うち証券受領
円
年 月 日から
年 月 日までの延滞金
元本年月
年 月分
納入告知書（納付書）発行年月日
令和 年 月 日
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
円 円 円
業 務 勘 定 業 務 勘 定 業 務 勘 定
健康保険料に係る延滞金 厚生年金保険料に係る延滞金
届 書 コード
事務所 コード
収納 区分
出力 指示
収 納 月 日
制度 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
あて先
歳入徴収官
（所 在 地）
担 当 課 翌年度５月１日以降現年度歳入組入
延 滞 金 合 計 額
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
この通知は、納入告知書(
納付書)
ですが、
機械処理の関係で領収済通知書、領収控、
納入告知書(
納付書)
・領収証書の順に綴って
あります。納付の際は切り離さずに納付場所
に提出してください。
(
この通知書は、機械処理されますので、汚したり、折りまげたりしないでください。)
納付目的
健康保険料
厚生年金保険料
に係る延滞金
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（厚生労働省年金局送付分）
殿
（住所）
（氏名）
14
○ 参考書式第４号（２５）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第４号（２５） （歳入徴収官事務規程別紙第４号の６書式）
第一片
第二片
第三片
備考
歳入徴収官事務規程別紙第４号の４書式の備考は本書式に準用する。この場合において、同別紙第４号の４書式の備考３中「事
業所符号」とあるのは「被保険者証符号」と、「勘定別保険料額」とあるのは「保険料額」と読み替えるものとする。
船 員 保 険 料
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
健 康 勘 定
国 庫 金 船 員 保 険
うち証券受領
円
納付目的年月
年 月分
納付期限
年 月 日
納入告知書（納付書）発行年月日
年 月 日
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
延滞金の 期限内に完納されなかったときは、延滞金の納付を要します。
計算方法 （船員保険法第 133条、同法附則第 10条）
弁済の充当の順序は、元本に充て、次いで延滞金に充てる。
船舶所有者整理記号
告知番号
領 収 控 告
納付目的
船員保険料
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（収納機関用）
殿
翌年度５月１日以降現年度歳入組入
内閣府及び厚生労働省所管
納入告知書 納付書・領 収 証 書 国 庫 金 船 員 保 険
うち証券受領
円
納付目的年月
年 月分
納付期限
年 月 日
右記のとおり納付してください
年 月 日
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
延滞金の 期限内に完納されなかったときは、延滞金の納付を要します。
計算方法 （船員保険法第 133条、同法附則第 10条） 弁済の充当の順序は、元本に充て、次いで延滞金に充てる。
歳入徴収官
船舶所有者整理記号
告知番号
納付目的
船員保険料
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（納付者渡し）
殿
翌年度５月１日以降現年度歳入組入
船 員 保 険 料
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
健 康 勘 定
内閣府及び厚生労働省所管
船舶所有者整理記号 告知番号
内閣府及び厚生労働省所管
(
この通知書は、機械処理されますので、汚したり、折りまげたりしないでください。)
領 収 済 通 知 書 国 庫 金 船 員 保 険
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
納付目的年月
年 月分
納付期限
年 月 日
納入告知書（納付書）発行年月日
年 月 日
納付目的
船員保険料
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（厚生労働省年金局送付分）
殿
（住所）
（氏名）
届 書 コード
船保課所 コード
制度 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
収納 区分
出力 指示
収 納 月 日
船 員 保 険 料
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
健 康 勘 定
うち証券受領
円
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
あて先
歳入徴収官
（所 在 地）
この通知は、納入告知書(
納付書)
ですが、
機械処理の関係で領収済通知書、領収控、
納入告知書(
納付書)
・領収証書の順に綴って
あります。納付の際は切り離さずに納付場所
に提出してください。
担 当 課 翌年度５月１日以降現年度歳入組入
15
○ 参考書式第４号（２６）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第４号（２６） （歳入徴収官事務規程別紙第４号の７書式）
備考 歳入徴収官事務規程別紙第４号の４書式の備考は本書式に準用する。この場合において、同別紙第４号の４書式の備考３中「郡市区」とあるのは「整理
コード」と、「事業所符号」とあるのは「整理番号」と、「納付目的年月分」とあるのは「生年月日」と、「調定種別」とあるのは「納付目的年月分」と読
み替えるものとする。
第一片
第二片
第三片
領 収 済 通 知 書 国 庫 金 船 員 保 険
うち証券受領
円
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
あて先
歳入徴収官
（所 在 地）
(
この通知書は、機械処理されますので、汚したり、折りまげたりしないでください。)
担 当 課 翌年度５月１日以降現年度歳入組入
この通知は、納入告知書(
納付書)
ですが、
機械処理の関係で領収済通知書、領収控、
納入告知書(
納付書)
・領収証書の順に綴って
あります。納付の際は切り離さずに納付場所
に提出してください。
届 書 コード
船保課所 コード
制度 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
収納 区分
出力 指示
収 納 月 日 納付目的
船員保険料に
係る延滞金
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（厚生労働省年金局送付分）
殿
（住所）
（氏名）
船舶所有者整理記号
告知番号
年 月 日から
年 月 日までの延滞金
元本年月
年 月分
納入告知書（納付書）発行年月日
令和 年 月 日
納入告知書 納付書・領 収 証 書 国 庫 金 船 員 保 険
うち証券受領
円
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
延滞金の 船員保険法第 133 条、同法附則第 10条
計算方法
歳入徴収官
納付目的
船員保険料に
係る延滞金
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（納付者渡し）
殿
翌年度５月１日以降現年度歳入組入
船舶所有者整理記号
告知番号
年 月 日から
年 月 日までの延滞金
元本年月
年 月分
納入告知書（納付書）発行年月日
令和 年 月 日
船 員 保 険 料 に 係 る 延 滞 金
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
業 務 勘 定
船 員 保 険 料 に 係 る 延 滞 金
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
業 務 勘 定
国 庫 金 船 員 保 険
うち証券受領
円
年度 年金特別会計 取扱庁番号 取扱庁名
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
延滞金の 船員保険法第 133 条、同法附則第 10条
計算方法
領 収 控 告
納付目的
船員保険料に 係る延滞金
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の合計額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（収納機関用）
殿
翌年度５月１日以降現年度歳入組入
船 員 保 険 料 に 係 る 延 滞 金
千 百 十 億 千 百 十 万 千 百 十 円
業 務 勘 定
船舶所有者整理記号
告知番号
年 月 日から
年 月 日までの延滞金
元本年月
年 月分
納入告知書（納付書）発行年月日
令和 年 月 日
内閣府及び厚生労働省所管
内閣府及び厚生労働省所管
内閣府及び厚生労働省所管
16
○ 参考書式第５号（４）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第５号（４） （道路交通法施行規則別記様式第２８）
令和
令和
令和
令和
令和
令和 令和
令和
（宛先）
17
備 考
１ 各片は、左端をのり付けその他の方法により接続するものとする。
２ 各片に共通する事項（あらかじめ印刷する事項を除く。）は、複写により記入するものとする。
３ 第１片の「○交 」を赤色とし、「納付期限」欄及び「現金納付」を赤枠で囲み、「現金納付」を
太字体とする。
４ 「納付区分」欄の「仮」は告知する場合に、「本」は通告する場合に、「指」は家庭裁判所の
指示を受けた者に交付する場合にそれぞれ○で囲むものとする。
５ 納付書を再発行するときは、各片上欄左肩に再○○（○○は警察署名等）を押印するものとす
る。
６ 各片の右最上欄の番号及び第３片の納付者通知票の番号は、告知書の番号（指示に係る納付の
場合にあつては指示書の番号）と同一とする。
７ 用紙の大きさは、各片とも、おおむね縦９センチメートル、横２１センチメートルとする。
８ 日本産業規格Ｘ００１２（情報処理用語（データ媒体、記憶装置及び関連装置））に規定する
非衝撃式印字装置により印字するときは、１及び２にかかわらず、左から納付書・領収証書、領
収控及び領収済通知書の順に連続して接続した各片に共通する事項を印字する方法によること
ができる。この場合には、７にかかわらず、３片を連続して接続した用紙の大きさは、おおむね
縦１１センチメートル、横２３センチメートルとする。
９ 上記各号に掲げるもののほか、歳入徴収官事務規程（昭和２７年大蔵省令第１４１号）別紙第
４号書式の備考によるものとする。
※ 備考８に規定する非衝撃式印字装置により印字するときは、書式第５号（４）
の２の書式が使用される。
18
○ 参考書式第５号（４）の２を次のとおり改める（全面改正）。
書式第５号（４)の２ （平成２７年警察庁丙交指発第４号、丙交企発第５号） ※非衝撃式印字装置により作成する場合に使用される。
国庫金 国庫金 国庫金 交 交 交
納付期限
令和 年 月 日
令和 年 月 日
金額
領収
万
令和 年 月 日
百 十 円
収代理官職氏名並びに
納付者通知票 （番 号）
通知 千
歳入徴収官又は歳入徴
所属庁名及び所在地
納付区分 （仮・本・指）
告知 通告 指示 令和 年 月 日
（宛先）
内閣府主管（番 号） 左記の金額を領収しました。
（領収日付印） （取扱庁名（番 号））
金額 万 千 百 十 円
令和 年 月 日
（番 号）
住所
氏名 殿
納付場所 日本銀行本支店、代理店又は歳入代理店
（年 度） （年 度）
納付期限 令和 年 月 日限り
一般 会計
十 円
（注意） １ 金額欄の数字の訂正はできません。 ２ この納付書は３片１組となっていますから３片とも納付場所に提出して下さい。
（番 号）
納付期限
内閣府主管（番 号） 左記の金額を領収しました。
（領収日付印） （取扱庁名（番 号））
金額 万 千 百
一般 会計
左記の金額を領収しました。
殿
納付場所
（番 号）
住所
氏名 殿
納付場所 日本銀行本支店、代理店又は歳入代理店
納付期限 令和 年 月 日限り
領 収 控 領 収 済 通 知 書 納付書・領収証書
告知 通告 指示
納付区分
日本銀行本支店、代理店又は歳入代理店
令和 年 月 日限り
住所
氏名
（仮・本・指）
現 金 納 付
納付期限後に納付することはできません。
有価証券又は収入印紙 による納付はできません。
一般 会計
金額
内閣府主管（番 号）
（取扱庁名（番 号）） 万 千 百 十 円
（領収日付印）
備考 １ 「納付区分」欄は、告知する場合には「仮」の文字を、通告する場合には「本」の文字を、家庭裁判所の指示を受けた者に交付する場合には 「指」の文字を記載するものとする。
２ 納付書を再発行するときは、各片上欄左肩に〔再○○〕（○○は警察署名等）を押印するものとする。 ３ 各片の右上欄の番号及び納付者通知票の番号は、告知書の番号（指示に係る納付の場合にあつては指示書の番号）と同一とする。 ４ 用紙の大きさは、おおむね縦１１センチメートル、横２３センチメートルとする。
５ 「領収日付印」欄の大きさは、おおむね縦３センチメートル、横３センチメートルとする。 ６ 上記各号に掲げるもののほか、歳入徴収官事務規程（昭和２７年大蔵省令第１４１号）別紙第４号書式の備考によるものとする。
19
○ 参考書式第５号（６）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第５号（６） （子ども・子育て支援法に基づく拠出金等の納付手続の特例に関する省令別紙書式）
（第１片）
（納入者）
※住所
※氏名
百 十 万 千 百 十 円
（第２片）
（納入者）
※住所
※氏名
百 十 万 千 百 十 円
（第３片）
（納入者）
※住所
※氏名
百 十 万 千 百 十 円
あて先 歳入徴収官※
納付目的 事業主拠出金
取立年月
納 付 書 ・ 領 収 証 書
領 収 控
領 収 済 通 知 書
納付目的
取立年月
納付場所
納付目的
取立年月
注意
（領収日付印）
※事業主拠出金
※延 滞 金
殿※合 計 額
上記の合計額を領収しました。令和 年 月
取扱庁名 厚生労働省子ども家庭局 （番号）
子ども・子育て支 援 勘 定
拠出金収入 事業主拠出金収入 事業主拠出金収入
雑 収 入 雑 収 入 雑 入
厚生労働省子ども家庭局長
※令和 年度 年金特別会計（番号）内 閣 府 及 び厚生労働省所管
（領収日付印）
殿※合 計 額
上記の合計額を領収しました。
取扱庁名 厚生労働省子ども家庭局 （番号）
子ども・子育て支 援 勘 定
拠出金収入 事業主拠出金収入 事業主拠出金収入
雑 収 入 雑 収 入 雑 入
※
事業主拠出金
令和 年 月
※事業主拠出金
※延 滞 金
殿
（領収日付印） 納付金額を納付するときは、※印のところを記入し、納付場所に納付して下さい。 納付したときは、必ず領収者から領収証書を受け取って下さい。
１
２
◎ この納付書は、３枚１組の複写式となっていますから、３枚とも納付場所に提出して下さい。
※令和 年度 年金特別会計（番号）内 閣 府 及 び厚生労働省所管
雑 入
日本銀行本店、支店、代理店又は歳入代理店
雑 収 入
子ども・子育て支 援 勘 定
事業主拠出金収入
事業主拠出金
令和 年 月※
上記の合計額を領収しました。
※合 計 額
※延 滞 金
事業主拠出金収入
※事業主拠出金
※令和 年度
取扱庁名 厚生労働省子ども家庭局 （番号）
拠出金収入
年金特別会計（番号）
雑 収 入
内 閣 府 及 び厚生労働省所管
国 庫 金 子 ど も・子 育 て
国 庫 金 子 ど も・子 育 て
国 庫 金 子 ど も・子 育 て
20
１２３
４５６７８９
年度、納入者及び金額の欄は、納入者において記入させること。
必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の調整を加えることができる。 住所氏名欄は、左端から２cm、上端から0.9cmを超える部分に縦4.5cm、横８cmの大きさで設けること。 用紙の下辺は青色で着色すること。 年度、金額その他の数字は、アラビア数字で明瞭に記入すること。 ※印が付されている事項及び金額は、裏面塗装カーボンによる複写により記入すること。
備考
取扱庁名欄の番号は、日本銀行国庫金取扱規程（昭和22年大蔵省令第93号）第86条の２の規定又は歳入徴収官事務規程等の一部を改正する省令（昭和40年大蔵省令第67号）附則第４項の規定により日本銀行から通知を受けた歳入徴収官ごとの取扱庁番号を付すること。
用紙の大きさは、各片ともおおむね縦11cm、横21cmとすること。 各片は、左端をのり付けその他の方法により接続すること。
21
○ 参考書式第５号（２１）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第５号（２１） （国民年金法等に基づく保険料の納付手続の特例に関する省令別紙書式）
（第１片）
（第２片）
（第３片）
納付金額
国 民 年 金 勘 定
万 千 百 十 円
翌年度４月１日以降現年度歳入組入
翌年度４月１日以降現年度歳入組入◎この納付書は、３枚１組の複写式となっていますから、３枚とも納付場所に提出して下さい。
十 万 千 百十
（領収年月日、領収者名及び領
収印）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
（住 所）
年度
十 円
殿 国 民 年 金 勘 定
年 金 特 別 会 計（ ） 内閣府及び厚生労働省
所管
年度
（領収年月日、領収者名及び領
収印）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
納 付 場 所（氏 名） 年 金 特 別 会 計（ ）
内閣府及び厚生労働省
所管
殿 （取扱庁名） （ ）
納付金額十 億 千 百 十
令和 年 月 日
（歳入徴収官、歳入徴収官代理官職氏名）
領 収 控
納付目的 下記の納付金額を領収しました。
納 付 書・領 収 証 書
億 千 百
（取扱庁名） （ ）
下記の納付金額を領収しました。
納 付 場 所
（住 所）
（氏 名）
納付目的
納付額十
領収済通知（報告）書
納付目的 下記の納付額を領収しました。 あて先
十 万 千 百 十
納 付 場 所（氏 名） 年 金 特 別 会 計（ ）
（領収年月日、領収者名及び領
収印）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
３
各片は、左端をのり付けその他の方法により接続すること。
必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えることその他所要の調整を加えることができる。
備考
１ 歳入徴収官事務規程別紙第４号書式の備考１及び３並びに４は本書式に準用する。
２
第 号
第 号
第 号
翌年度４月１日以降現年度歳入組入
内閣府及び厚生労働省
所管
殿 （取扱庁名） （ ） 国 民 年 金 勘 定
億 千 百 円
（歳入徴収官、歳入徴収官代理官職氏名並びに所属庁名及び所在地）
（住 所）
年度
国 庫 金 国 民 年 金
国 庫 金 国 民 年 金
国 庫 金 国 民 年 金
22
○ 参考書式第５号（２３）の２を次のとおり改める（全面改正）。
書式第５号（２３）の２ （歳入徴収官事務規程別紙第４号の１６書式）
23
備考
１ 用紙の寸法は、各片ともおおむね縦 11㎝、横 21㎝とする。
２ 各片は、左端をのり付けその他の方法により接続するものとする。
３ 歳入徴収官事務規程別紙第４号書式の備考 4、14及び 15は本書式に準用する。この場合におい
て、同別紙第４号書式の備考４中「取扱庁名欄の番号」とあるのは「取扱庁番号欄」と読み替え
るものとする。
４ 住所氏名欄は、左端から 4.3㎝、上端から 6.0㎝の部分に縦 4.3㎝、横 8㎝の大きさで設ける
こと。
５ 納入者に本書式に係る納付情報により納付させようとするときは、当該納付に必要な事項を記
載すること。
６ 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の調整を加えることができる。
24
○ 参考書式第５号（２４）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第５号（２４） （歳入徴収官事務規程別紙第４の１４書式）
第一片
領 収 済 通 知 書 保険料は、毎月の１０日（その日が日曜日、
休日又は第２土曜日に当たるときは、これら
の日の翌日）までに納めてください。
(
この通知書は、機械処理されますので、汚したり、折りまげたりしないでください。)
担 当 課 翌年度 5月 1日以降現年度歳入組入
この通知は、納付書ですが、機械処理の関
係で領収済通知書、領収控、納付書・領収
証書の順に綴ってあります。納付の際は切
り離さずに納付場所に提出してください。
国 庫 金 厚 生 保 険
うち証券受領
円
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
あて先
歳入徴収官
（所 在 地）
納付目的年月
（自） 年 月分
（至） 年 月分
○ ○ 保 険 料
百 十 万 千 百 十 円
○ 〇 勘 定
整理記号 生 年 月 日
年度 年金特別会計 内閣府及び厚生労働省所管 取扱庁番号 取扱庁名
収納 区分
出力 指示 収 納 月 日
届 書 コード
事務所 コード 制度 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥
納付目的
○○保険料
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の金額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（厚生労働省年金局送付分）
殿
（住所）
（氏名）
第二片
領 収 控
翌年度 5月 1日以降現年度歳入組入
国 庫 金 厚 生 保 険
うち証券受領
円
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
納付目的年月
（自） 年 月分
（至） 年 月分
○ ○ 保 険 料
百 十 万 千 百 十 円
〇 〇 勘 定
整理記号
年度 年金特別会計 内閣府及び厚生労働省所管 取扱庁番号 取扱庁名
納付目的
○○保険料
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の金額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（収納機関用）
殿
第三片
納付書・領収証書
翌年度 5月 1日以降現年度歳入組入
国 庫 金 厚 生 保 険
うち証券受領
円
証券受領
全 部
一 部
納付場所 日本銀行本店、支店、代理店、歳入代理店
又は日本年金機構○○年金事務所
納付目的年月
（自） 年 月分
（至） 年 月分
○ ○ 保 険 料
百 十 万 千 百 十 円
○ ○ 勘 定
整理記号
年度 年金特別会計 内閣府及び厚生労働省所管 取扱庁番号 取扱庁名
納付目的
○○保険料
年度
内閣府及び厚生労働省所管
年 金 特 別 会 計
上記の金額を領収しました。
（領 収 日 付 印）
（納付者渡し）
殿
備考
歳入徴収官事務規程別紙第 4 号の 4 書式の備考 1 から 7 まで及び 9 は本書式に準用する。この場合において、同別紙第 4 号
の 4 書式の備考 5 中「事業所符号」とあるのは「被保険者証符号」と、「勘定別保険料額」とあるのは、「保険料額」と読み替える
ものとする。
25
○ 参考書式第５号（２５）中、「平成 年度」を「令和 年度」に改める。
○ 参考書式第５号（２５）の２中、「平成 年度」を「令和 年度」に改める。
26
○ 参考書式第５号（２６）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第５号（２６） （国家公務員宿舎法に基づく宿舎使用料の納付手続の特例に関する省令別紙書式）
（第１片）
（第２片）
（第３片）
備考：歳入徴収官事務規程別紙第１号書式備考は、本書式に準用する。
納 付 書 ・ 領 収 証 書 国 庫 金 独 立 行 政 法 人
（注意）
１．この納付書は、３枚１組となっていますから、３枚とも納付場所
に提出して下さい。
２．銀行の窓口へ納付したときは、この片に当該銀行の領収印の押捺
を受け、領収証として受け取って下さい。
納付目的
国家公務員宿舎使用料 下記の金額を領収しました。
歳入所
令和 年度
（領収年月日・領収者名及び領
収日）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
納付場所
日本銀行本店・支店
代理店又は歳入代理店
（住所） 属年度
（ 会 計 ） （主管又は所管）
取扱庁名（番号）
（氏名）
納 付 金 額
千 百 十 万 千 百 十 円
領 収 控 国 庫 金 独 立 行 政 法 人
納付目的
国家公務員宿舎使用料 下記の金額を領収しました。
歳入所
令和 年度
（領収年月日・領収者名及び領収
日）又は（領収者名の表示のある
領収日付印）
納付場所
日本銀行本店・支店
代理店又は歳入代理店
（住所） 属年度
（ 会 計 ） （主管又は所管）
取扱庁名（番号）
（氏名）
納 付 金 額
千 百 十 万 千 百 十 円
領 収 済 通 知 書 国 庫 金 独 立 行 政 法 人
あ て 先
歳入徴収官、歳入徴収官代理、分任歳入徴収官又
は分任歳入徴収官代理官職氏名並びに所属庁名及
び所在地
納付目的
国家公務員宿舎使用料 下記の金額を領収しました。
歳入所
令和 年度
（領収年月日・領収者名及び領
収日）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
納付場所
日本銀行本店・支店
代理店又は歳入代理店
（住所） 属年度
（ 会 計 ） （主管又は所管）
取扱庁名（番号）
（氏名）
納 付 金 額
千 百 十 万 千 百 十 円
27
○ 参考書式第５号（２７）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第５号（２７） （民事訴訟費用等に関する法律に基づく手数料の納付手続の特例に関する省令別紙
書式）
１
２
注意
せん。
納付したときは、必ず領収証書を受け取り、裁判所に提出してください。
国庫金 訴え提起等手数料納付書・領収証書
（住所）
（氏名）
令和 年度 裁判所主管
一般会計
（取扱庁名 裁判所 (番号)）有価証券又は収入印紙による納付はできま
現 金 納 付
千納付金額
百千 百 十 万
納付目的
殿
納付場所
十 円
上記の金額を領収しました。
(領収日付印)
納付金額を納付するときは、納付者の住所及び氏名並びに納付金額を明瞭に記入し、納付場所に納付してください。
日本銀行（本店・支店・代理店又は歳入代理店）
第 一 片
裁判所
年（ ）第 号手数料
◎この納付書は、３枚１組の複写式となっていますから、３枚とも納付場所に提出してください。
第 二 片
領 収 控 国庫金
令和 年度 裁判所主管
一般会計
訴え提起等手数料
（取扱庁名 裁判所 (番号)）
納付金額千 百 十 万 千 百 十 円
（住所）
納付目的 上記の金額を領収しました。（氏名）
(領収日付印)殿
裁判所
年（ ）第 号
手数料
納付場所日本銀行（本店・支店・代理店又は歳入代理店）
年（ ）第 号
手数料
納付場所
百 十 円
（住所）
納付目的 上記の金額を領収しました。（氏名）
(領収日付印)殿
裁判所
納付金額千 百 十 万 千
第 三 片
領収済通知書 国庫金 訴え提起等手数料
令和 年度 裁判所主管
一般会計
（取扱庁名 裁判所 (番号)） （歳入徴収官、歳入徴収官代理官職氏名並びに所属庁名及び所在地）
あて先
日本銀行（本店・支店・代理店又は歳入代理店）
28
備考
１ 用紙寸法は、各片ともおおむね縦 11㎝、横 21㎝とする。
２ 各片は左端をのり付けその他の方法により接続するものとする。
３ 各片に共通する事項（あらかじめ印刷する事項を除く。）は、複写により記入するものとする。
４ 取扱庁名欄の番号は、日本銀行国庫金取扱規程（昭和２２年大蔵省令第９３号）第８６条の２又は
歳入徴収官事務規程等の一部を改正する省令（昭和４０年大蔵省令第６７号）附則第４項の規定によ
り日本銀行から通知を受けた歳入徴収官ごとの取扱庁番号を付するものとする。
５ 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の調整を加えることができる。
29
○ 参考書式第５号（２９）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第５号（２９） （地方法人特別税等に関する暫定措置法に基づく地方法人特別税の納付手続の特例
に関する省令別紙書式）
（取扱庁名（番 号））
十 円
令和 年 月 日
日本銀行本店・支店・代理店又は歳入代理店
令和 年度
百
納付目的
万 千十 億
内閣府、総務省及び財務省所管
交付税及び譲与税配付金特別会計（番 号）
区 分
地方法人特別税等に関する暫定措置法第１２条第３項に基づく地方法人特別税支払金
令和 年 月 日
円千 百千 十納 付 額 百
①
百
千
上記金額を領収しました。（領収日付印）
千 十 万 千億
納付金額百百 十
万
還付金等返納額
前月調整後不足額
④
納 付 額
還 付 額
殿
億 千
②
納付金額の計算
金 額十 円
払込額・不足額
⑤（①－②＋③－④）
千
納付書・領収証書
交付税及び譲与税配付金特別会計（番 号）
令和 年度 内閣府、総務省及び財務省所管
国庫金 地方法人特別税
百 十
（取扱庁名（番 号））
第二片
領収控 国庫金
千 十
区 分
納付場所
納付金額を納付するときは、納付者の住所及び氏名並びに納付金額を明瞭に記入し、納付場所に提出してください。
この納付書は、３枚１組となっていますから、３枚とも納付場所に提出してください。
納付期限
百
十百 十 億 千 百
百
払込額・不足額
⑤（①－②＋③－④）
納付金額の計算
還付金等返納額
前月調整後不足額
①
②
納付目的 上記金額を領収しました。地方法人特別税等に関する暫定措置法第１２条第３項に基づく地方法人特別税支払金
千 百万
第一片
③
③
④
（領収日付印）
納付期限
納付場所
日本銀行本店・支店・代理店又は歳入代理店
殿
千
金 額
地方法人特別税
十
十
納付金額
還 付 額
円
１
２
（住所）
（氏名）
（住所）
（氏名）
注意
納付期限
（取扱庁名（番 号））
令和 年 月 日
円万千 百 十 百
交付税及び譲与税配付金特別会計（番 号）
納付場所
千
地方法人特別税等に関する暫定措置法第１２条第３項に基づく地方法人特別税支払金
前月調整後不足額
還付金等返納額
十
日本銀行本店・支店・代理店又は歳入代理店
地方法人特別税
内閣府、総務省及び財務省所管令和 年度
納 付 額 千 百
第三片
領収済通知書 国庫金
殿
納付金額の計算
納付目的
④
払込額・不足額
納付金額
③
⑤（①－②＋③－④）
千 十 円十（住所）
（氏名）
①
千 百
百
億
十 万
（領収日付印）
還 付 額②
区 分 金 額千 百億
十
上記金額を領収しました。
歳入徴収官、歳入徴収官代理、分任歳入徴収官又は分任歳入徴収官代理官職氏名並びに所属庁名及び所在地
あて先
30
備考
１ 用紙の大きさは、各片ともおおむね縦 11㎝、横 21㎝とすること。
２ 各片に共通する事項（あらかじめ印刷する事項を除く。）については、複写により記入するものとす
る。
３ 取扱庁名欄の番号は、日本銀行国庫金取扱規程（昭和２２年大蔵省令第９３号）第８６条の２の規
定又は歳入徴収官事務規程等の一部を改正する省令（昭和４０年大蔵省令第６７号）附則第４項の規
定により日本銀行から通知を受けた歳入徴収官ごとの取扱庁番号を付するものとする。
４ 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の調整を加えることができる。
31
○ 参考書式第７号の２を次のとおり改める（全面改正）。
書式第７号の２ （厚生年金保険法施行規則様式第３６号、健康保険法施行規則様式第２７号、特定障害
者に対する特別障害給付金の支給に関する法律施行規則様式第５号、厚生年金保険の
保険給付及び保険料の納付の特例等に関する法律施行規則様式第２号、厚生年金保険
の保険給付及び国民年金の給付の支払の遅延に係る加算金の支給に関する法律施行規
則様式第２号、船員保険法施行規則様式第１５号）
（庁名）
千 百 十 万 千 百 十 円
（庁名）
千 百 十 万 千 百 十 円
第
二
片
送付書・領収証書
（収納職員所属氏名）
領 収 控 第 号
下記の金額を領収しました。
（領収年月日、領収者名及び領
収印）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
令 和 年 度
下記の金額を領収しました。
（領収年月日、領収者名及び領
収印）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
（収納職員所属氏名）
第
一
片
第 号
翌年度６月１日以降現年度歳入組入
送 付 金 額
厚生労働省年金局（○○○）
（ ）
年 金 特 別 会 計（0343） 内閣府及び厚生労働省所管
令 和 年 度
年 金 特 別 会 計（0343） 内閣府及び厚生労働省所管
厚生労働省年金局（○○○）
（ ）
送 付 金 額
翌年度６月１日以降現年度歳入組入
国 庫 金
国 庫 金 送
（庁名）
千 百 十 万 千 百 十 円
第
三
片
領 収 済 通 知 書
内閣府及び厚生労働省所管
厚生労働省年金局（○○○）
（ ）
あて先
第 号
下記の金額を領収しました。歳 入 徴 収 官
所 属 庁 名
所 在 地
送 付 金 額
翌年度６月１日以降現年度歳入組入
（領収年月日、領収者名及び領
収印）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
（収納職員所属氏名）
令 和 年 度
年 金 特 別 会 計（0343）
国 庫 金
32
備 考
１．用紙寸法は各片ともおおむね縦 11ｃｍ、横 21ｃｍとする。
２．各片は左端をのり付けその他の方法により接続するものとする。
３．各片に共通する事項（あらかじめ印刷する事項を除く。）は、複写により記入するものとする。
４．必要があるときは、所要の変更を加えること、その他所要の調整を加えることができる。
33
○ 参考書式第７号の３を次のとおり改める（全面改正）。
書式第７号の３ （国民年金法施行規則様式第１９号）
（庁名）
千 百 十 万 千 百 十 円
（庁名）
千 百 十 万 千 百 十 円
（庁名）
千 百 十 万 千 百 十 円
第
二
片
第
三
片
領 収 済 通 知 書
備 考
１．用紙寸法は各片ともおおむね縦11㎝、横21㎝とする。
２．必要があるときは、所要の変更を加えること、その他所要の調整を加えることができる。
送付書・領収証書
（収納職員所属氏名）
領 収 控 第 号
下記の金額を領収しました。
（領収年月日、領収者名及び領
収印）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
令 和 年 度
下記の金額を領収しました。
（領収年月日、領収者名及び領
収印）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
（収納職員所属氏名）
第
一
片
第 号
翌年度６月１日以降現年度歳入組入
送 付 金 額
厚生労働省年金局（○○○）
（ ）
年 金 特 別 会 計（0343） 内閣府及び厚生労働省所管
内閣府及び厚生労働省所管
厚生労働省年金局（○○○）
（ ）
あて先
第 号
下記の金額を領収しました。
令 和 年 度
年 金 特 別 会 計（0343） 内閣府及び厚生労働省所管
厚生労働省年金局（○○○）
（ ）
送 付 金 額
翌年度６月１日以降現年度歳入組入
歳 入 徴 収 官
所 属 庁 名
所 在 地
送 付 金 額
翌年度６月１日以降現年度歳入組入
（領収年月日、領収者名及び領
収印）又は（領収者名の表示の
ある領収日付印）
（収納職員所属氏名）
令 和 年 度
年 金 特 別 会 計（0343）
国 庫 金
国 庫 金 送
国 庫 金
34
○ 参考書式第８号（２）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第８号（２） （関税法施行規則別紙第１号書式）
35
備 考
１ 用紙の大きさは、各片ともおおむね縦９cm、横２１cm とする。
２ 各片は、１辺をのり付けその他の方法により接続するものとする。
３ 各片に共通する事項（あらかじめ印刷されている事項を除く。）は、複写により記入するものとする。
４ 納税者の住所及び氏名又は名称、受入科目、年度、取扱庁名、申告番号、番号、納付の目的、納期限、納付
場所並びに金額（延滞税の額及び合計額を除く。）は、この告知書の発行者が記載するものとする。
５ 納税者の住所及び氏名又は名称、代理人、受入科目、年度並びに取扱庁名のすべてが同一である二以上の関
税については、これらを一括して１枚の納税告知書に記載することができる。この場合には、金額欄にその
合計額を記載し、１件別の内訳を付記するものとする。
６ 日本銀行（国税の収納を行なう代理店を含む。）において領収する場合には、領収年月日の記入及び領収者
名の記入押印に代え、日本銀行取扱店名及び領収年月日の表示のある領収日付印を用いることができる。
７ 分任国税収納命令官（分任国税収納命令官代理を含む。以下同じ。）が取り扱う関税に係る納税告知書にあ
つては、各片中「（取扱庁名）」とあるのは「（取扱庁名及び分任国税収納命令官在勤官署名）」とする。
８ 本邦へ入国する者が入国の際に携帯して輸入する貨物若しくは関税法（昭和二十九年法律第六十一号）第六
条の二第一項第二号イ（税額の確定の方式）に規定する政令で定めるところにより別送して輸入する貨物若
しくは関税法施行令（昭和二十九年政令第百五十号）第三条第二項第一号（賦課課税方式を適用する貨物の
指定）に掲げる貨物又は輸入される郵便物について電子計算機を使用して納税告知書を作成する場合で、日
本産業規格（産業標準化法（昭和二十四年法律第百八十五号）第二十条第一項（日本産業規格）に規定する
日本産業規格をいう。）Ｘ００１２（情報処理用語（データ媒体、記憶装置及び関連装置））に規定する非衝
撃式印字装置により印字するときは、２及び３にかかわらず、連続して接続した各片に同一内容の４に掲げ
る事項を印字する方法によることができる。
９ 必要があるときは、各欄の配置を著しく変更することなく所要の変更を加えること、延滞税の欄を省略する
ことその他所要の調整を加えることができる。
36
○ 参考書式第８号（３）中、「電子情報処理組織による税関手続の特例等に関する法律施行
規則」を「電子情報処理組織による輸出入等関連業務の処理等に関する法律施行規則」に、
「日本工業規格」を「日本産業規格」に改める。
37
○ 参考書式第８号（４）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第８号（４） 関税法施行規則別紙第１号書式･･････東京税関成田支署の分任国税収納命令官
が発行する納税告知書
納税告知書・領収証書
（受入科目） 告 知 番 号
税 令和 年度 第 号
納付の目的 賦課決定（携帯品輸入） 納期限 令和 年 月 日限 納付場所 日本銀行（本店、支店、
代理店）又は歳入代理店
（取扱庁名） 東京税関成田税関支署 （20106）
本 税 円
右のとおり納付してください。
令和 年 月 日
分任国税収納命令官
成田税関支署長 印
上記の金額を領収しました。
令和 年 月 日
領収者
領収日付印
（納税者）
住所
氏名又は名称 殿
代理人［ ］
国庫金
ご注意：１．検査場内の銀行で、下記金額を納税してから検査場を出てください。これに反した場合には関税法違反になることがあります。
２．この用紙は機械処理しますので汚したり、折ったり、ピンで止めたりしないでください。
成田税関支署 ＴＥＬ ○○○○(○○)○○○○
（第 1 片）
国税 資金 収納金
整 理 あなたがこの処分について不服があるときは、この処分があったことを知った日の翌日
から起算して三月以内に税関長に対して再調査の請求又は財務大臣に対して審査請求を
することができます。
領 収 控
（受入科目） 告 知 番 号
税 令和 年度 第 号
納付の目的 賦課決定（携帯品輸入） 納期限 令和 年 月 日限 納付場所 日本銀行（本店、支店、
代理店）又は歳入代理店
（取扱庁名） 東京税関成田税関支署 （20106）
本 税 円
上記の金額を領収しました。
令和 年 月 日
領収者
領収日付印
（納税者）
住所
氏名又は名称
代理人［ ］
国庫金
（第 2 片） 国税 資金
収納金
整 理
領 収 済 通 知 書
（受入科目） 告 知 番 号
税 令和 年度 第 号
納付の目的 賦課決定（携帯品輸入） 納期限 令和 年 月 日限 納付場所 日本銀行（本店、支店、
代理店）又は歳入代理店
（取扱庁名） 東京税関成田税関支署 （20106）
本 税 円
あて先
〒○○○－○○○○ ○○○○○○○○○○
成田税関支署
統括監視官（総括部門収納係）
上記の金額を領収しました。
令和 年 月 日
領収者
領収日付印
（第 3 片）
成田税関支署 TEL ○○○○(○○)○○○○
国庫金
（納税者）
住所
氏名又は名称
代理人［ ］
国税 資金 収納金 整 理
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○ 参考書式第９号（３）を次のとおり改める（全面改正）。
書式第９号（３） （関税法施行規則別紙第２号書式）
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備考
１ 関税法施行規則（昭和四十一年大蔵省令第五十五号）別紙第１号書式備考（４及び８（本邦へ入国する者が入国の際に携
帯して輸入する貨物若しくは関税法第六条の二第一項第二号イ（税額の確定の方式）に規定する政令で定めるところにより
別送して輸入する貨物又は関税法施行令第三条第二項第一号（賦課課税方式を適用する貨物の指定）に掲げる貨物について
電子計算機を使用して納税告知書を作成する場合に限る。）を除く。）は、この書式について準用する。この場合において、
同書式備考中「納税告知書」とあるのは「納付書」と、「延滞税の欄」とあるのは「延滞税又は加算税の各欄」と読み替える
ものとする。
２ 納税者の住所及び氏名又は名称、受入科目、年度、取扱庁名、申告番号、納付の目的並びに金額は、納税者が記載するも
のとする。
３ 郵便局において領収する場合には、領収年月日の記入及び領収者名の記入押印に代え、郵便局名及び領収年月日の表示の
ある領収日付印を用いることができる。
４ 郵便物（関税法第七十六条第一項（郵便物の輸出入の簡易手続）に規定する郵便物に限る。）に係る納付書については、
各片を領収済通知書、納付書・領収証書及び領収控の順に接続することができる。
５ 関税法第七十七条第四項（郵便物の関税の納付等）に規定する納付書については、納付書・領収証書の標題の下部余白
に「兼払込金受領証」と、領収控の標題の下部余白に「兼払込取扱票」と記載するものとする。
○ 参考書式第９号（６）を横線のとおり改める。
書式第９号（６） 電子情報処理組織による税関手続の特例輸出入等関連業務の処理等に関する
法律施行規則別紙第２号書式
（略）
備 考
１．電子情報処理組織による税関手続の特例輸出入等関連業務の処理等に関する法律施行規則（昭和
５２年大蔵省令第３０号）別紙第１号書式備考（２を除く。）は、この書式について準用する。この
場合において、同書式備考中「納税告知書」とあるのは「納付書」と読み替えるものとする。
２．略（不変）
３．電子情報処理組織による税関手続の特例輸出入等関連業務の処理等に関する法律（昭和５２年法
律第５４号）第４条第１項の依頼により税関長が送付する納付書で、電子情報処理組織を使用して
２．に掲げる事項を記載するものについては、第１片の納付書・領収証書の受入科目と出力日の間に
口座番号を記載するものとし、第２片の領収控及び第３片の領収済通知書に代え、付表の領収控及び
領収済通知書を用いることができる。
４．略（不変）
付 表
（略）
備 考
１．用紙の大きさは、各片とも日本工業産業規格Ａ列４とする。
２．略（不変）
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○ 参考書式第９号（９）および参考書式第９号（１０）の備考中、「電子情報処理組織による
税関手続の特例等に関する法律施行規則」を「電子情報処理組織による輸出入等関連業務の
処理等に関する法律施行規則」に改める。
○ 参考書式第１４号中、「財政融資資金預託金取扱規則」を「令和元年財務省告示第４５
号」に、「平成 年 月 日」を「令和 年 月 日」に、「日本工業規格」
を「日本産業規格」に改める。
○ 参考書式第２５号中、「平成「何」年「何」月「何」日発行」を「令和「何」年「何」月
「何」日発行」に、「平成「何」年「何」月「何」日払込済」を「令和「何」年「何」月
「何」日払込済」に、「平成「何」年「何」月「何」日」を「令和「何」年「何」月「何」
日」に、「日本工業規格」を「日本産業規格」に改める。
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○ 参考書式第２６号を横線のとおり改める。
書式第２６号 （保管金払込事務等取扱規程第２号書式）
備 考 用紙寸法は、各片とも日本工業産業規格Ａ列６とすること。
第 号
保管金
金額 ￥
上記の金額を「何」庁の保管金として
振り込みました。
令和「何」年「何」月「何」日
振込人 「住所
氏 名 ○印 」
日本銀行「何」店 御中
第 号
保管金
金額 ￥
上記の金額を領収しました。
令和「何」年「何」月「何」日
日本銀行「何」店 印
「何」庁歳入歳出外現金出納官吏
「官氏名」殿
切
取
線
保管金領収証書
保管金振込書
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○ 参考書式第２７号を横線のとおり改める。
書式第２７号 （保管金払込事務等取扱規程第３号書式）
（供託金の繰替使用に関する事務取扱規程第４条）
備 考 用紙寸法は、各片とも日本工業産業規格Ａ列６とすること。
供 託 金 返 納 請 求 書 原 符
供 託 金 利 子 返 納 請 求 書 原 符
供託金 第 号
金 円
返納の事由
発行日
納付期限
返納日
発行者
令和「何」年「何」月「何」日
令和「何」年「何」月「何」日
令和「何」年「何」月「何」日
「何庁」歳入歳出外現金出納官吏
「官又は職 氏名」 印
返納人
住 所
氏 名 殿
供 託 金 返 納 請 求 書
供 託 金 利 子 返 納 請 求 書
供託金 第 号
金 円
返納の事由
上記の金額を納付して下さい
納付期限 令和「何」年「何」月「何」日
納付場所 日本銀行「何」店
令和「何」年「何」月「何」日
「何庁」歳入歳出外現金出納官吏
「官又は職 氏名」 印
返納人
住 所
氏 名 殿
供 託 金 返 納 済 通 知 書
供 託 金 利 子 返 納 済 通 知 書
供託金 第 号
金 円
返納の事由
上記の金額を供託金に受け入れました
令和「何」年「何」月「何」日
日本銀行「何」店 印
「何庁」歳入歳出外現金出納官吏
「官又は職 氏名」殿
領 収 証 書
供託金 第 号
金 円
返納の事由
取扱官庁「何」庁
上記の金額を領収しました
令和「何」年「何」月「何」日
日本銀行「何」店 印
返納人
住 所
氏 名 殿
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○ 参考書式第４２号中、「財政融資資金の管理及び運用の手続に関する規則別紙第２４号書
式（甲）」を「令和元年財務省告示第４８号別紙第２３号書式（甲）」に改める。
○ 参考書式第５３号備考を横線のとおり改める。
備考 １．用紙の大きさは、日本工業産業規格Ａ列４とする。
２． 略（不変）
３．歳入徴収官事務規程第５０条第２項の規定により訂正を請求する場合においては、本書式中
「訂正請求書」とあるのは、「訂正請求書（平成 年 月分）」と読み替えるものとし、かつ、収
入官吏又は日本銀行名、納入告知書又は納付書の番号、収納年月日並びに納入者の住所及び氏名
の記載を省略し、又はこれらの事項の欄及び前号に規定する事項の欄を省略することができる。
○ 参考書式第５５号中、「（平成 年 月分）」を「（ 年 月分）」に、「日本工業規
格」を「日本産業規格」に改める。
○ 参考書式第１０１号、参考書式第１０１号（２）、参考書式第１０１号（３）および参考書
式第１０１号（４）（備考を含む。）中、「平成 年 月 日」を「令和 年 月
日」に、「平成○○年度○○所管○○会計歳出」を「令和○○年度○○所管○○会計歳出」
に、「平成○○年度国税収納金整理資金支払金」を「令和○○年度国税収納金整理資金支払
金」に改める。
○ 参考書式第１０１号の２中、「平成 年 月 日」を「令和 年 月 日」
に、「平成 年度 国税収納金整理資金支払金」を「 年度 国税収納金整理資金支払
金」に改める。
○ 参考書式第１０１号の２（２）中、「平成 年度 国税収納金整理資金」を「 年度
国税収納金整理資金」に改める。
○ 参考書式第１０１号の２（３）および参考書式第１０１号の２（４）中、「平成 年
月 日」を「令和 年 月 日」に改める。
○ 参考書式第１０２号、参考書式第１０２号（２）、参考書式第１０２号（３）、参考書式第
１０２号（３）の２、参考書式第１０２号（５）および参考書式第１０２号（６）（備考を
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含む。）中、「平成 年 月 日」を「令和 年 月 日」に、「平成 年
月分」を「令和 年 月分」に、「平成○○年度○○所管○○会計歳出」を「令和○○
年度○○所管○○会計歳出」に、「平成○○年度国税収納金整理資金支払金」を「令和○○
年度国税収納金整理資金支払金」に、「日本工業規格」を「日本産業規格」に改める。
○ 参考書式第１０２号の３中、「平成 年 月 日」を「令和 年 月 日」
に、「平成 年度 国税収納金整理資金支払金」を「 年度 国税収納金整理資金支払
金」に改める。
○ 参考書式第１０２号の３（２）、参考書式第１０２号の３（３）、参考書式第１０２号の３
（４）、参考書式第１０２号の３（５）、参考書式第１０２号の３（６）および参考書式第１０
２号の３（７）中、「平成 年度国税収納金整理資金」を「 年度国税収納金整理資金」
に改める。
○ 参考書式第１０３号中、「平成「何」年「何」月「何」日」を「令和「何」年「何」月
「何」日」に、「平成「何」年度」を「令和「何」年度」に、「日本工業規格」を「日本産業
規格」に改める。
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○ 参考書式第１０４号を次のとおり改める（全面改正）。
書式第１０４号 （委託国庫送金事務取扱手続書式第５号）
国庫金振込不能報告書
御中
（日付）
日本銀行
日本銀行 御中 （日 付） （取扱店） 印
振込不能事由 １．該当口座なし ２．該当店舗なし ３．口座解約（ 年 月 日） ４．その他（ ）
国庫金振込明細票等の要項 取扱庁名
（明細票日付） 年 月 日
振込先金
融機関名
銀行
金庫 支店 （受取人氏名）
預 貯 金
種 別 普通・当座・通知・別段・
預 貯 金
口座番号
番
号
備
考
金
額
・ 国庫金振込明細票の要項の記入に代え、国庫金振込明細票を複写してもよい。
・ 国庫金振込明細表により作成する場合は、受取人氏名のほか国庫金振込明細表に記載されているページ数、
左欄外の整理番号を記入する。
国庫金振込明細票等訂正請求書
御中
（日付）
日本銀行
日本銀行 御中
（日付）
（資格、官職、氏名）
印
下記のとおり訂正して下さい。
【訂正事項（訂正事項のみ記入）】
振 込 先
金融機関名
銀行
金庫
店
受取人
氏 名フ リ ガナ
預貯金種別 普通・当座・通知・別段・
預 貯 金
口座番号
用紙寸法 日本産業規格Ａ列４
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別紙２
「国家公務員給与振込事務取扱要領（代理店用）」中一部改正
○ 参考書式第 1号および参考書式第１号（２）（備考を含む。）中、「平成 年
月 日」を「令和 年 月 日」に、「日本工業規格」を「日本
産業規格」に改める。
○ 参考書式第２号、参考書式第４号および参考書式第５号中、「日本工業規格」
を「日本産業規格」に改める。
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別紙３
「日本銀行代理店政府有価証券事務取扱手続」中一部改正
○ 次表の「改める規定」欄に掲げる規定中、「改められる字句」欄に掲げる字
句を「改める字句」欄に掲げる字句に改める。
○ 参考書式第１３号（１）を横線のとおり改める。
参考書式第１３号（１）（供託規則第２６号書式）
略（不変）
備考 用紙の寸法は、日本工業産業規格ＢＡ列５４とする。
（注）略（不変）
改める規定 改められる字句 改める字句
参考書式第１号（２）
日本工業規格 日本産業規格
参考書式第１号（３）
参考書式第６号
参考書式第７号
参考書式第８号
参考書式第９号
参考書式第１０号
参考書式第１１号
参考書式第１２号（１）
参考書式第１２号（２）
参考書式第１２号（３）
参考書式第１３号（２）
参考書式第１４号
参考書式第１７号
参考書式第１９号
参考書式第２０号
参考書式第２２号（１）
参考書式第２２号（２）
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○ 参考書式第１５号を横線のとおり改める。
参考書式第１５号（供託規則第３１号書式）
略（不変）
備考 用紙の寸法は、日本工業産業規格ＢＡ列５４とする。
（注）略（不変）
○ 参考書式第１６号を横線のとおり改める。
参考書式第１６号（供託規則第３１号書式を準用）
略（不変）
備考 用紙の寸法は、日本工業産業規格ＢＡ列５４とする。
（注）略（不変）
