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7/27/2019 c7ex Neuro Ufro

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Cap 7Examen clnico neurolgico. Dr. Conrad S. , Dra. Paula J., Dr. Eduardo M. 56

Todos los Derechos Reservados 2003 Dr. Oscar Jimnez Leighton Prohibida su reproduccin parcial o total

Examen clnico neurolgico.Dr.Oscar Jimnez Leighton.Dra.Paula Jimnez Palma.Dr. Eduardo Monnier Berner.

El examen de un paciente neurolgico estantimamente integrado al examen mdico y clnicogeneral, pero tiene particulares caractersticas ydiferencias. Ya, desde el ingreso del paciente a lasala de atencin, podemos observar elementos quenos orientan en el examen.

Una marcha con arrastre del piehiperextendido, realiza un arco externo al avanzar, y

el brazo del mismo lado en flexin aducida, espropia del sndrome piramidal; una marcha lentaanteflectada y a paso corto en un paciente con pocaexpresin del rostro, puede corresponder a unsndrome extrapiramidal parkinsoniano.

Al realizar la anamnesis, se solicitan losantecedentes de identificacin personal, losrelativos a enfermedades previas y se interroga enbsqueda de factores de riesgo, alergias ymedicamentos administrados, afecciones defamiliares directos que podran ser relevantes enrelacin a factores de riesgo o relacionadas con su

problema.

Durante el interrogatorio, se puedenprecisar elementos propios del examen deconciencia: alerta, atencin, orientacin, memoriaremota e inmediata, el lenguaje, tanto en laexpresin como en la comprensin de las preguntasque se realizan. Se puede, desde la anamnesis,estimar inclusive, la capacidad de reflexin y juicio,e inferir de lo anterior si el paciente tiene uncompromiso de conciencia, de la atencin, o sitiene alteracin de rendimientos intelectuales.

El interrogatorio al paciente y a losfamiliares debe precisar los sntomas, el grado deincapacidad que estos determinan y desde cuando.Precisar su perfil temporal , la forma de comienzo yevolucin, otros sntomas asociados y factoresprecipitantes, que suelen ser importantes almomento de la reflexin clnico diagnstica.

El interrogatorio de un paciente con cefalea,es un claro ejemplo de la importancia de una buenaanamnesis, como fundamento del correcto

diagnostico. En relacin a diplopa, esimportantsimo establecer por ejemplo su perfiltemporal, su presentacin en el curso del da, sise

asocia otros sntomas, etc. Diplopa confatigabilidad vespertina es muy diferente a diplopacon eretismo cardaco y temblor de manos dereciente comienzo, en primer caso podra tratarsede un sndrome miastnico y en el segundo dehipertiroidismo.

No podemos eludir aqu hacer presente, quequienes ms saben, interrogan mejor, pero an as,el que sabe ms, no puede eludir el tiempodedicado al interrogatorio y al buen detalladoexamen de cada paciente.

Por su parte, el examen clnico, debeprecisar con claridad si la afeccin se acompaa defiebre y/o de signos de irritacin menngea; y si hayo no hipertensin endocraneal, en la progresinsintomtica o en el examen neurolgico.

El examen neurolgico comienza en formaimperceptible para el paciente, desde el momentoen que accede a la vista del mdico, quien leobserva como camina, y que postura tiene, sisedesplaza con buen equilibrio, si bracea y siresponde al gesto de saludo. El momento de

caminar es la mejor oportunidad para apreciar si haytemblor, si hubiere una paresia, o claudicacin pordolor, en fin, este primer momento, espontneomuchas veces, permite anticipar otros elementosque ms tarde habrn de buscarse en el examenclnico ms formal.

Una vez sentado el paciente para laentrevista clnica, establecemos un dialogo entrminos formales, siempre atento y respetuoso, enel cual junto a la obtencin de la anamnesis,podemos inferir el estado de alerta (muchas vecesobvio) pero tambin, la memoria , el juicio, la

capacidad de comprensin y de reflexin, sulenguaje e indirectamente sus rendimientos.

Es importante preguntar dirigidamente porenfermedades previas, aquellas que al momento deconsultar presenta, las medicaciones que elpaciente toma, por indicacin mdica y por cuentapropia! Preguntar por intervenciones quirrgicasprevias, investigar la presencia de factores de riesgode enfermedades cerebro vasculares, antecedentesdel embarazo y parto cuando corresponda,traumatismos, accidentes, y antecedentes


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familiares. En lo personal preferimos interrogarestos antecedentes antes de preguntar por el motivode consulta.

El examen clnico neurolgico puederealizarse en el orden que mejor acomode alexaminador, y a veces al que demande el caso delpaciente, segn la gravedad de su condicin. Noobstante las preferencias personales, el examendebe explorar al menos diversas funciones delsistema nervioso (ver pg.62), y considerar unmayor nfasis en algunos aspectos de acuerdo alos sntomas y a los signos que se presenten encada caso.

Personalmente, doy comienzo al examenformal, tomando la presin arterial, el pulso, el peso,y la temperatura si viene al caso. Seguidamente, siel paciente esta vigil y alerta, realizo el examen depares craneanos, postergando muchas veces elexamen de conciencia, lenguaje, rendimientosintelectuales, memoria, juicio y resolucin deproblemas.

si durante la anamnesis o durante elinterrogatorio, no hay referencia o evidencia deproblemas de memoria y/o de rendimientos, podraobviar el examen de conciencia tras un par de

preguntas advertidas, en que se le explica alpaciente que se le harn unas pruebas de memoriay otras para saber cmo resuelve algunosproblemas. Se le pide repetir tres palabras norelacionadas ( pelota, bandera y rbol, o, vela,telfono y conejo) que l mismo debe repetir un parde veces, para recordarlas ms tarde; pedirleenseguida que deletree en forma inversa una palabrade cinco let ras (reloj); proseguir: si tengo mil pesosy compro 3 manzanas de $150 cada una cuntovuelto me deben entregar ? Pedirle finalmente querecuerde las tres palabras que anteriormente se lepidi repetir. Si responde bien a estas preguntas es

posible completar el examen, en caso contrario,habr de realizarse un examen ms detallado de lamemoria y de los rendimientos intelectuales.

No examino de rutina el olfato I par.Realizo un examen de fondo de ojos II par

bilateralmente. Luego examino el campo visual, porconfrontacin: pido al paciente que se tape el ojoderecho con la palma de su mano derecha, sinapretarlo, me sito frente a l, a la distancia de mibrazo extendido, cierro mi propio ojo izquierdo, altiempo que le indico mirar fijamente a mi nariz, sito

mis brazos extendidos al limite de mi campo visual(o reojo) y muevo mis dedos sin un orden ni ritmofijo, debiendo avisarme el paciente este movimiento

en su campo visual, en tres posiciones diferentespara cada mano. Repito este mismo procedimientopara el otro ojo. Las alteraciones en este examenconviene precisarlas bien, repitiendo el examen conacuciosidad, pidiendo atencin al paciente, ycuidando que conserve la mirada fija al centro. Sipersiste la alteracin, solicito siempre un examende Campo Visual y Campimetra al tecnlogomdico de oftalmologa.

Prosigo con el examen de las pupilas, losreflejos fotomotores directos y consensuales,precisando si hay isocoria, iluminando con unabuena luz sobre el dorso de la nariz tal que ambosojos reciban luz uniforme, luego desplazo el foco dela luz a un y a otro ojo, deteniendome en cada uno.

El examen de pares craneanosoculomotores (III IV y VI pares), se realiza enconjunto, se advierte primeramente si hay ptosis, sila hubiere investigar tambin si hay midriasis omiosis y qu lado (por si hubiere compromisoparasimptico o simptico en cada caso). Pido alpaciente mirar a mi dedo indice extendido ydistante, lo acerco y constato la convergencia, y la

miosis refleja que debe producirse (reflejo deacomodacin); luego desplazo mi dedo lateralmentea un y al otro lado, hacia arriba y hacia abajo desdela posicin central, luego le hago mirar a losngulos superiores e inferiores. Los ojos debenmoverse conjugadamente, esto se aprecia por elmovimiento propio de los ojos, y ms precisamente,por el reflejo que una luz o la ventana hacen sobresus corneas, precisando que estos reflejos caigansiempre en sitios homlogos o equivalentes (ellimbo corneal por ejemplo).

Al examinar los ojos en la mirada lateral,

detengo la mirada a 30 y tambin en la posicin(casi) extrema, para ver si hay nistagmus. Al mirarhacia arriba, deben elevarse sinrgicamente losprpados y arrugarse la frente por contractura de losmsculos frontales.

Si el paciente consulta aquejado de diplopao esta se evidencia durante el examen, es ineludiblerealizar un examen ms detallado con un cristal rojosobre el ojo derecho y la luz de una linterna de focopequeo, examen que se conoce con el nombre dediploscopa.


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El examen de sensibilidad de la cara (Vpar) lo realizo tocandola suavemente a cada lado,

slo por excepcin busco el reflejo corneal, queresulta muy molesto a los pacientes.

El examen del VII parlo efecto solicitandoal paciente que mire hacia arriba, con lo que arrugasu frente, que cierre los ojos con vigor, ocultandosus pestaas, hacemos presin suave y tratando deabrirle los ojos, finalmente le pido que efecte ungesto de risa forzada y que contraiga los msculosde la barba. Como volviendo atrs, examinamos losmsculos masticatorios y la diducin (inervados poren V par).

El examen de VIII par, requiere precisar laaudicin, para esto podra realizarse la prueba dehablarle casi en secreto a un odo, mientras seenmascara el contrario, frotndole suavemente elpabelln auricular con la palma de nuestra mano.Probar despus el otro odo. El examen condiapasones es til, pero demanda de mayorexperiencia, comparar la audicin de un odo conotro, comparar la paciente con la del examinador,precisar lateralizacin de la audicin con eldiapasn sobre el vertex (signo de Weber). Unaudiograma ser siempre ms preciso. El examen

del equilibrio se realiza solicitando al paciente lamarcha sobre una linea, y en tndem (poniendo eltaco frente a la punta del otro pie y avanzar sobreuna linea); tambin que marche en el mismo lugarlevantando las rodillas, con los ojos cerrados. Setrata de precisar si hay lateropulsiones, si tienebuen reflejo postural al girar. Examinar con ojoscerrados, que extienda ambos brazos e indique alfrente, para constatar tambin lateropulsin.

El examen de IX y X pares, que inervan elvelo del paladar y las cuerdas vocales, se realizapidiendo al paciente que diga: ahh! observando que

el velo palatino se eleve en forma simtrica. Elreflejo farngeo lo exploro slo como excepcin porlo incmodo para el paciente. Una parlisisvelopalatina determina escape de aire por la nariz semanifiesta como rinolalia abierta; esto puedeobjetivarse poniendo una mota de algodn frente acada fosa nasal y verificar si hay escape de aire alhablar con voz plena (espiracin vocalizada). Lafonacin tambin debe escucharse, ya que la vozbitonal correspondera a la paresia o parlisis deuna cuerda vocal. Esto ltimo se precisa mejor alexamen con espejo larignoscpico.

El XI parse examina pidiendo al pacienteque gire la cabeza, que la incline rotada hacia el

hombro, y oponemos resistencia a la accin de sumsculo esterno cleido mastoideo. Pedimosenseguida la elevacin de los hombros, y oponemosresistencia al msculo trapecio.

El XII par, corresponde a la inervacinsomatomotora de la lengua, se examina pidiendo alpaciente que protruya la lengua, y que hagaresistencia lateral a travs de la mejilla a cada lado.En particular es importante observar y buscarfasciculaciones y/o atrofia.

Terminado el examen de pares craneanos,podran buscarse los signos menngeos, teniendopresente que el ms relevante es la rigidez de nuca.

Proseguir con el examen motor, que debeincluir el examen de la marcha, fuerzas, tono,trofismo y coordinacin.

El examen de la marcha es muyimportante, pedir y observar marcha natural, entalones y punta de pies. Luego, saltar en un pie, eincluso avanzar saltando en un pie luego con en elotro. Solicitar al paciente de pie, flexiones decaderas sucesivas, lo que exige la extensin de

caderas por accin de los msculos glteos.Examinar fuerzas de msculos abductores

del hombro, flexores del codo, extensores del codo,extensores de mueca, extensores de dedos,flexores de dedos y flexores de mueca. Anteflexin de caderas, extensin de rodilla, flexin derodilla, anteflexin del pi, extensin dorsal del pie(mejor evaluados en la marcha en talones y enpuntillas). Es importante fijar las articulacionesvecinas al examinar la potencia muscular, y evitarlas sinergias, individualizando la accin de cadamsculo examinado.

Complementariamente debe realizarse laprueba de pronacin : pedir, a ojos cerrados,extensin forzada de ambos brazos con las manossupinadas (mirando hacia arriba) y los dedosextendidos y abducidos (como sujetando el techo) yesperar la fatiga. De ser anormal determinar cadadel brazo, pronacin y flexin de la extremidad alcabo de uno 10 a 15 segundos. Una prueba queprecisa paresia por fatiga en las extremidadesinferiores, se realiza en decbito dorsal y tambin aojos cerrados, dejando ambas piernas horizontales


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con las caderas y rodillas en semiflexin, y con lospies a una misma altura, esperando tambin que alcabo de unos segundos se produzca cada de un

pie.

Existe una convencin para cuantificar lamagnitud de las fuerzas expresar cuanta paresiatiene un msculo o una accin determinada:

MO: No hay contractura del vientre muscular nidesplazamiento articular.

M1: Contractura visible, sin desplazamientoarticular.

M2: Contractura con desplazamiento que nosupera gravedad en todo el arco delmovimiento.

M3: Contractura con desplazamiento en todo elarco del movimiento y que supera gravedad.

M4: Contractura que supera la gravedad y escapaz de resistir cierta aunque no plenaresistencia.

M5: Contractura que supera la gravedad y escapaz de resistir plena resistencia.

El examen del tono muscularpropende adeterminar si hay alteracin en cuanto a incrementoo a disminucin. El aumento del tono muscular,hipertona, puede ser de carcter espstico en un

sndrome de 1 motoneurona, con el caractersticomuelle de navaja; o como rigidez plstica, o entubo de plomo, en los sndromes extrapiramidales.Tambin podra haber una hipertona con oposicinal movimiento, que denominamos paratona o mejordenominada gegenhalten (sostener en contra, enalemn).

La espasticidad se evidencia mejor en losmsculos flexores en las extremidades superiores,y en los msculos extensores en las extremidadesinferiores. Es ms elocuente en un paciente crnicono sujeto a rehabilitacin kinesica, pero es

importante su bsqueda en pacientes en que sesospecha que el sndrome de 1 motoneurona se hainstalado con perfil evolutivo crnico. Laespasticidad es velocidad dependiente, por lo queen su grado ms leve, se hace patente cuandomovilizamos la extremidad con rapidez, por ejemplo,extensin del codo, supinacin rpida partiendodesde la posicin de mano pronada, notandose unenganche, un momento de mayor resistencia en elarco de desplazamiento, el que vencido, libera elmovimiento, para presentarse nuevamente al volver a

realizar el desplazamiento completo.

El examen de reflejos miotticos debe

realizarse en todo paciente. Hay diversos modelosde martillos, los que cada mdico elige de acuerdoa preferencias muy personales. En particular meresulta ms cmodo examinar con el modelobritnico (Queen's Square Hammer de 12 pulgadasa lo menos) no obstante el modelo de hachita estambin muy prctico.

Cada reflejo corresponde a un centrosegmentario somatomotor y a un mimerodeterminado. Tiene enorme valor encontrar porejemplo una asimetra en los reflejos, la prdida deun reflejo especfico, la disminucin o la ausenciade todos, la exaltacin desde un determinado nivelhacia abajo etc. Las asimetras y los niveles dan uncarcter de patolgico a estos hallazgos.

Ha de tenerse en cuenta que hay pacientescon facilitacin emocional de los reflejos miotticos,como hecho nico y aislado, que carece de valorsignificativo como expresin de sndrome de 1motoneurona.

La hiperreflexia miottica es ms constanteque la espasticidad al examinar un paciente con

sndrome de 1 motoneurona.La presencia de clonus representa una

exaltacin mxima del reflejo miottico, siemprepatolgico, puede encontrarse por elongacin de losextensores del pie, y tambin de la rtula (con elpaciente en decbito percutir desplazando la rtuladistalmente).

El compromiso de 2 motoneurona en elasta anterior (medular), en la raz o el nervio,determina en el nivel comprometido, arreflexia condisminucin del tono, hipotona y flaccidez. Por

esto, se denomina como parlisis flccida alsndrome de 2 motoneurona, y parlisis espsticala correspondiente a 1 motoneurona.

Un buen examen de reflejos requiere relajarbien al paciente, incluso distrayendolo, pude ser laoportunidad para preguntarle algo pendiente.Prefiero colocar mi pulgar izquierdo sobre lostendones o sitios de percusin, para evitar el miedoal dolor que provocara el golpe del martillo de


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reflejos, esto da confianza al paciente, y nospermite sentir y observar mejor la magnitud de unreflejo. En particular no interpongo mi pulgar al

examinar los reflejos triciptal ni los aquilianos. En laintencin de precisar asimetras, es importanteexaminar los reflejos uno a uno y a cada lado,comparandolos entre s (comparar ambosbicipitales, o ambos rotulianos), comparar el umbralde la respuesta miottica, para esto recomiendoexaminar un mismo reflejo, con golpes suaves,crecientes, y repetidos a un y al otro lado,alternadamente.

Es importante recordar entonces lainervacin de los msculos, su accin, y a qu razcorresponden:

Abduccin de hombre: C5 (n circunflejo)Flexin del codo: C5-C6 (n msculo cutneo)Extensin del codo: C6-C7 (n radial)Extensin de mueca: C6-C7 (n radial)Flexin de mueca: C7-C8 (n mediano)Flexin de dedos: C8 (n mediano)Extensin de dedos: C8 (n radial)Abduccin de dedos: D1 (n cubital)

Flexin de cadera: L2-L3 (n femoral al iliopsoas)Extensin de rodilla: L3-L4 (n femoral)

Dorsiflexin del pie: L4-L5 (n peroneal)Extensin de cadera: L4-L5 (n glteo)Flexin de rodilla: L5-S1 (n citico)Extensin plantar del pie: S1-S2 (n tibial)

Si el examen de reflejos miotticos nospermite precisar si hay compromiso de 1 o 2motoneurona, tan importante como ellos es labsqueda de los reflejos cutneo superficiales. Elms importante es el Reflejo cutneo plantar. Serealiza un estmulo plantar con un objeto romo (elextremo del mango del martillo de reflejos, inclusocon una llave) desde el borde externo del taln,

siguiendo un trayecto cercano al borde externo delpie, y realizando un arco interno por la cabeza delos metatarsianos hacia el ortejo mayor. Suele sersuficiente un estmulo con leve presin, mas si nohubiere respuesta, repetir con mayor presin y roce.La respuesta normal del reflejo cutneo plantar es laflexin de los ortejos. En presencia de un sndromede 1 motoneurona se produce una respuesta deextensin de los ortejos, con ligera abduccin deellos y dorsiflexin del pie. Si hay mayor liberacinespinal, por prdida de los influjos

suprasegmentarios, se pude observar incluso unatriple respuesta de retirada, con dorsiflexin del pie,flexin de rodilla y cadera , como sinergia asociada

a la extensin de los ortejos. Tambin pudepresentarse una respuesta extensora menor,incluso un reflejo plantar indiferente, como expresinde un compromiso de 1 motoneurona,descartndose un sndrome de 2 motoneurona porla presencia de reflejos miotticos vivos.

En un sndrome de 2 motoneurona, no hayrespuesta al estmulo cutneo plantar, y tampocohabra reflejos miotticos.

Otros reflejos cutneo superficiales son loscutneo abdominales superficiales y elcremasteriano, o Geiger en las mujeres. Estosltimos reflejos se integran a nivel alto,suprasegmentario, y se encuentran ausentes en elsndrome de 1 motoneurona. No los buscamos enel examen de pacientes ambulatorios, no obstantesilo realizamos en los pacientes hospitalizados, porlas facilidades y la disposicin que ofrecen alexamen los pacientes en esta condicin.

El trofismo muscularse examina con laclara intencin de buscar atrofia, como expresin deun compromiso de 2 motoneurona, compromiso de

asta anterior, de una raz o de un nervio. Por estomismo, buscamos atrofia en pacientes con historiasugerente de cervicobraquialgia, lumbocitica,compresin o atrapamiento y seccin neural, etc.Es til palpar los msculos y verificar el tamao ytono de los vientres musculares, comparar un ladocon otro, a veces resulta til pellizcar la piel sobre elmsculo, la que sobra en relacin a un msculoatrfico. Se puede medir el permetro del muslo olas pantorrillas por ejemplo, considerando que laextremidad dominante puede tener un centmetroms que la menor como un hecho normal.

Si sospechamos enfermedad de la neuronamotora, solicitamos que el paciente se desvistacasi por completo, dejndose las prendas msintimas, para buscar atrofias y fasciculaciones.

El examen de la coordinacin esimportante, y muchas veces lo realizamos antesdel examen de reflejos, para darle continuidad alexamen de marcha y fuerzas, en que se le danrdenes al paciente, en contraste a su pasividaddurante el examen de reflejos.


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La calidad de los movimientos puede versecomprometida por diversos factores y por tantopuede traducir el compromiso de diversas

estructuras y funciones: primera motoneurona,cerebelo, extrapiramidales, lbulo parietal. Suinterpretacin requiere del contexto del examenmotor.

Solicitar movimientos repetitivosrpidos, palmoteos de una mano, luego la otra;pedir que realice una pinza con el pulgar y el ndice,y que repita este movimiento en forma rpida yrtmica. Tambin pedir que golpee ritmicamente elpiso con el pie, manteniendo apoyado el taln; quegolpee alternada y rpidamente con punta y taco.Observar la velocidad, ritmo y precisin, de losmovimientos en manos y pies.

Pedir luego la realizacin de movimientosalternos de las manos, palmoteos con dorso ypalma de la mano sobre la otra mano, sobre supropio muslo, o sobre la mesa, con una manoprimero, luego la otra. Observar tambin lavelocidad, ritmo y precisin.

Continuar el examen de coordinacin con laprueba indice nariz, pidiendole al paciente quetoque con la punta de su dedo indice nuestro indice

y luego la punta de su nariz, y as alternadamenteuno y otro, en tanto desplazamos nuestro ndice auna nueva posicin ms cercana o distante, mslateral o ms medial, mientras l lleva su dedo haciasu nariz. Observar la velocidad, el ritmo, lapresencia de temblor y la precisin de losmovimientos.

Complementar con la prueba talnrodilla. Con el paciente en decbito supino, pedirleque toque su rodilla con el taln del otro pie, quetoque despus el empeine y en tercer tiempo lacamilla, describiendo un tringulo, en forma rtmica

y precisa, sin brusquedad, con un pie, luego el otro.Observar ritmo y precisin de los movimientos.

No estar completo el examen motor sinose observa la postura del paciente, durante lamarcha y durante el reposo, prestando atencin asu fascie, el tono de su voz, la presencia demovimientos asociados, y precisar si hay o nomovimientos involuntarios anormales: temblor,corea, atetosis, mioclonas o posturas distnicasanormales.

El examen sensitivo es a menudoengorroso y de difcil interpretacin. Se le deben dar

instrucciones al paciente y l mismo debecomprender y cooperar, mientras el examinadortrata de evitar toda subjetividad, del paciente y lapropia.

A veces los pacientes con compromisointelectual no comprenden lo mnimo necesario paraun examen de sensibilidad tctil. Algunos pacientesse sienten muy incmodos por el examen desensibilidad dolorosa. Otras veces el paciente estaaburrido de tanto examen.

Lo ms sencillo es precisar un nivel deanestesia o de hipoestesia en un sndromemedular; comparar la sensibilidad de un lado y otroen una hemihipoestesia. Ms complejo es elexamen de sensibilidad postural, solicitando alpaciente que con ojos cerrados identifique si tieneun ortejo extendido o flexionado: dgame si tiene eldedo hacia arriba o hacia abajo.

El examen de esterognosia ygrafoestesia resulta novedoso para los pacientes,se interesan y cooperan mejor. Recomiendo poresto tener a mano un conjunto de objetos para este

propsito: una llave un botn, un sacapuntas, unamoneda, un pinche del pelo, un tornillo, etc. Esimportante que los objetos a reconocer no suenen yque sean explorados por una sola mano. Observarcomo los manipula y explora. En presencia dehipoestesia, el paciente podra no reconocer unobjetos e incluso carsele!

La grafoestesia significa dibujarle alpaciente un numero sobre la palma de la mano porejemplo y que lo reconozca, tras un par denmeros, pedirle que reconozca los siguientes aojos cerrados, en la palma y luego sobre el pulpejo

del pulgar y del indice. Comparar un lado con elotro.

La estimulacin simultnea bilateral.permite discriminar si hay hipoestesia a un lado,fenmeno que se conoce como extincin, ya queel paciente no refiere haber sido estimulado al ladohipoestsico.

Se presenta un esquema de examenneurolgico, que no importando el orden, deberealizarse lo ms completo, como un examen de


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aproximacin para establecer si hay lesin oalteracin funcional, y donde se encuentra sta, sies nica o mltiple, aclarar si hay o no irritacin

menngea, y si hay o no hipertensin endocranealy, finalmente, cul es la condicin de alerta,vigilancia y de rendimientos.

Examen del paciente en coma

El examen de los pacientes inconscientesdebe ser necesariamente diferente, no comprendenni obedecen rdenes. La alteracin causal yresponsable de la alteracin de conciencia debeencontrarse necesariamente en los hemisferioscerebrales o en el tronco cerebral, y por efecto de

una lesin estructural o por disfuncin inducida porun desorden metablico o frmaco inducido.

En lo esencial, el examen debe precisar elestado de alerta y reactividad, y las alteraciones deuna serie de reflejos y respuestas motoras, las que

tienencorrespondencia conundeterminadonivelde


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alteracin en el diencfalo o del tronco cerebral.

El enfrentamiento clnico debe ser ordenado

y sistemtico. Se debe recolectar la informacinnecesaria al mismo tiempo que se realizan lasprimeras medidas teraputicas destinadas amantener las funciones vitales y evitar mayor daoneurolgico. El deterioro de la conciencia se puededeber a un sinnmero de causas. La prioridad esdefinirla y tratarla lo antes posible.

La conciencia, tiene dos componentes aconsidera: los aspectos cognitivos, y el alerta (elestar despierto).

El primero se refiere a un alto nivel deintegracin de mltiples impulsos sensoriales, quepermiten una comprensin cabal de s mismo y delmedio. El mecanismo reside en el funcionamientode la corteza cerebral en forma difusa.

El segundo es resultado y expresin delfuncionamiento del tronco cerebral (mesencfalo yprotuberancia) y del diencfalo, los cuales estnsincronizados por un sistema de ncleos y tractos,del sistema ascendente reticular activante (SARA).Aspectos testeables del SARA son la aperturaocular ante a un estmulo nociceptivo, reaccin

pupilar, los reflejos cornales, oculomotilidad. ElSARA se proyecta por va talmica y activa lacorteza, acta como un despertador de la actividadcortical, induce el alerta que faculta la atencin ylos procesos cognitivos.

Pueden presentarse alteraciones deconciencia por dao cortical o telenceflico difuso, opor dao del mecanismo de alerta, del tronco(SARA) o del tlamo. Por afecciones locales quedeterminan dao extenso en un hemisferio cerebraly/o hipertensin intra craneana; o bien porpatologas primarias del tronco, o secundarias al

dao producido por hernias transtentoriales ocerebelosas las que ejercen compresin externa ydeterminan dao funcional y vascular del mismo,resultando en una lesin del mecanismo deldespertar. La afecciones metablicas inducen unafalla cortical bilateral y simultnea del tronco.

EL EXAMEN FSICO GENERALDebe incluir la exploracin de los Signos

vitales: va area, circulacin (presin arterial,frecuencia cardaca y ritmo). Piel: signos detrauma, estigmas de dao heptico, marcas de

punciones, fenmenos infecciosos o emblicos.Cabeza: signo de Battle (hematoma sobre elproceso mastoideo) crpitos o hemorragia desde los

odos. Rigidez de nuca: puede ser indicativo detrauma, infeccin o sangrado subaracnoideo.Trax, abdomen, corazn y extremidades: noolvidar el examen rectal y examen ginecolgico.Respiracin: puede sugerir dao heptico (fetorhepticus), cetoacidosis, uremia o ingestin dealcohol.

EL DIAGNSTICO NEUROLGICOSignifica establecer los siguientes items:

A.- Observacin; B.- Establecer el nivel deconsciencia; C.- Patrn respiratorio; D.- Posicin deojos y cabeza; E.- Campo visual y fondo de ojos; F.-Pupilas; G.- Movimientos oculares; H.- Respuestamotora; I. - Respuesta sensitiva.

A.- OBSERVACIN:Si el paciente descansa en forma natural,

confortable, como si estuviera durmiendo, presentabostezos y estornudos, probablemente el coma noes muy profundo. Sin embargo otros automatismoscomo el toser, tragar o el hipo no reflejannecesariamente que el coma sea superficial. El tonode la mandbula tambin es un indicador de laprofundidad del coma. Si est abierta denota

severidad en la inconsciencia.B.- NIVEL DE CONCIENCIA:Dada la imprecisin que pudiera existir

frente a los diferentes trminos, siempre esaconsejable describir la respuesta que tiene elpaciente frente a diferentes estmulos.

Obnubilado: lentificacin psicomotora. Lamemoria de fijacin es pobre.

Confusin: Es definida por la incapacidadde mantener un flujo coherente de pensamiento o

acciones. Existe una alteracin en la atencin. Lacausa ms comn de este estado es laencefalopata txica o metablica, sin embargo sepuede ver a veces en lesiones corticales focalesubicadas en el lbulo parietal l derecho.

Clnicamente se puede medir en unpaciente despierto realizando series de 7, inversinde palabras, etc. El delirio es un estadoconfusional ms una actividad simptica exagerada(taquicardia, diaforesis, temblor, midriasis, ehipertensin). En general el delirium se ve en


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estados con un aumento de las catecolaminascirculantes como en la intoxicacin por drogasestimulantes (fenciclidina o amfetaminas), fiebre,

deprivacion alcohlica o de drogas sedativas(barbitricos o benzo diazepinas).

Sopor: El paciente conserva la capacidadde responder frente a estmulos con reacciones. Enel superficial es cuando hay reaccin frente aestmulos sensoriales. En el mediano, hay reaccinfrente a estmulos nociceptivos superficiales(pincharlo); y en el profundo slo responde frente aestmulos nociceptivos profundos (Foix).

Coma: nivel mximo de deterioro de laconciencia donde no encontramos respuestasvoluntarias frente a estmulos, sino que es posibleencontrar respuestas reflejas, las que dependernde la cantidad de tronco indemne.

C.- RESPIRACIN:Cheyne Stokes: se caracteriza por un

patrn de perodos de hiperventilacion los cualesdisminuyen gradualmente hasta llegar a la apneade duracin variable. Este tipo de respiracin indicadisfuncin hemisfrica bilateral profunda y deganglios basales.

Hiperventilacion neurognica central: esuna respiracin rpida, regular y profunda con unafrecuencia de 25 por minuto. No tiene significado delocalizacin. La regularidad es un factor de malpronstico ya que traduce profundizacin del coma.Se debe excluir primeramente que este patrnrespiratorio no corresponda a una cetoacidosisdiabtica, una acidosis lctica e hipoxemia.

Respiracin apneusica: Consiste en unafase inspiratoria larga seguida de apnea. Este tiporespiratorio sugiere dao pontino.

Respiracin atxica o "Gasping" (jadeo):implica dao en los centros medulares de larespiracin. Se caracteriza por ser catica.Usualmente preceden al agotamiento respiratorio.

Depresin respiratoria: respiracin inefectivay lenta. Se produce por depresin medular ointoxicacin por drogas.

Coma con hiperventilacion: se vefrecuentemente en alteraciones metablicas comola acidosis metablica o alcalosis respiratoria.

D.- POSICIN DE OJOS Y CABEZA:El hemisferio cerebral intacto determina

desviacin tnica y conjugada de los ojos y de lacabeza hacia el lado contrario, por actividad normalde la segunda circunvolucin frontal (F2) y suproyeccin al tronco (al centro de la miradaconjugada lateral de la formacin reticular pontinaparamediana, del lado opuesto). Si se daa unhemisferio se pierde este tono versivo, los ojos y lacabeza, giran en direccin del hemisferio daadoalejandose la mirada del dficit motor. En laslesiones pontinas, por compromiso del centro de lamirada conjugada, los ojos se desvan hacia lahemiparesia y miran en direccin contraria de lalesin.

E.- CAMPO VISUAL Y FONDO DE OJO:En pacientes que no estn completamente

sin respuesta se debe examinar el Cam po Visualpor amenaza y poder determinar as hemianopsias,el estmulo de amenaza evoca normalmente unparpadeo en el lado de visin conservada (el aire porel ojo puede provocar un falso positivo).

El Fondo de Ojos puede mostrarpapiledema que refleja un aumento de la presinintracraneana, o la presencia de hemorragias

subhialoideas (imagen de cogulo redondo, biendefinido en la superficie de la retina) se asocia conhemorragia subaracnoidea.

F.- PUPILAS:Se debe examinar tamao, redondez,

simetra de la reaccin pupilar tanto directa comoconsensual.

Posicin media (3-5mm) y arreactivas frentea la luz: indican dao mesenceflico.

Pupilas reactivas: indican indemnidad del

mesencfalo. En las circunstancias deMovimientos Oculares Extrnsecos (MOE) ausentesy no reactivos, con reflejo corneal ausente, elhecho de encontrar pupilas reactivas sugiereanormalidad metablica o intoxicacin por drogas.

Pupila midritica y arreactiva unilateral: enun paciente comatoso puede se un signo decompresin del III PC dada por herniacin del lbulotemporal (pupila de Hutchinson). En un pacientealerta no es signo de herniacin; podracorresponder a anisocoria esencial, injuria del iris


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por la edad, migraa, aneurisma de la comunicanteposterior, uso de dilatadores pupilares.

Pupilas pequeas reactivas: significan daopontino como infarto o hemorragia. Los opiceos yla pilocarpina tambin producen pupilas pintpoint.

Dilatacin: la dilatacin pupilar en respuestaal estimulo doloroso en el cuello (reflejo cilioespinal)indica indemnidad de la zona baja del tronco.

G.- MOVIMIENTOS EXTRAOCULARES:En pacientes que son capaces de obedecer

rdenes se deben buscar los Movimientos OcularesExtrnsecos (MOE). En pacientes que no respondense deben buscarlos Reflejos Vestbulo Oculares(VOR).

VOR: Maniobra de ojos de mueca. Lonormal es que los ojos se movilicen en la rbita endireccin contraria al movimiento de la cabeza,manteniendo su posicin en relacin con elambiente. Si la respues ta es anormal orienta alesin destructiva a nivel pontino o mesenceflico.La intoxicacin por barbitricos tambin puedeabolir los reflejos. En pacientes conscientes losVOR estn abolidos.

H.- RESPUESTA MOTORA:Espontaneas:Convulsiones: tienen valor localizador si son

focales. Si son multifocales es sugestivo de procesometablico.

Sacudidas mioclnicas: apuntan aencefalopata metablica. Tienen el mismosignificado que el Asterixis.

Ausencia de movimientos: en una mitad delcuerpo es hemiparesia.

Inducidas:Ellas requieren de la indemnidad de lostractos corticoespinales. Si los movimientos sonincompletos o unilaterales indican dao en la vapiramidal.

Reflejos:Descerebracion: extensin, aduccin y

rotacin interna de las EESS con extensin de lasEEII. La lesin se ubica entre el ncleo rojo y losncleos vestibulares.

Decorticacin: flexin y aduccin de los brazos yextensin de las piernas. La lesin es sobre elmesencfalo hasta profundo en los hemisferios.

H.- RESPUESTA SENSITIVASe puede evidenciar un defecto

hemisensitivo en ausencia de parlisis. Se testeala sensibilidad facial y corneal. Un nivel sensitivo enel tronco sugiere dao en la mdula espinal.

Donde esta la lesin?

Algunas reglas del juego

Un examen clnico neurolgico no puedeser concebido como aparte o sustituto del examen

fsico general del paciente. Alguna de lascaractersticas que particulariza al examenneurolgico es el propsito de establecer unalocalizacin para los sntomas y los signos queaquejan y presenta un paciente. Si los sntomas ylos signos corresponden a un sndrome o a unaenfermedad, precisar si hay una o ms de unalesin, es una cuestin muy importante al momentode formular una hiptesis etiolgica.

No es lo mismo una lesin nica o variaslesiones, un tumor cerebral podra justificar unahemiparesia directa y una afasia; pero una sola

lesin no nos explica la presencia de unahemianopsia y la parlisis de un par craneano porejemplo del VII par.

No es lo mismo una lesin en un o en otrolugar, para un determinado lugar anatmico puedehaber un grupo de etiologas diferente que para otro.En el ngulo pontocerebeloso hay un grupo deetiologas diferente de las que corresponden a laregin de la silla turca.

El lugar de la lesin orienta a la posibleetiologa .

Los neurlogos examinan a los pacientessiguiendo algunas reglas lgicas, basados en suconocimiento de la neuroanatoma. Segn el relatoanamnstico, orientan su examen a fin de confirmaruna localizacin, ojal nica, que explique lossntomas y los signos del paciente, pero tambinconfirman este diagnstico de lugar, descartandootros posibles lugares, ya que la enfermedad pudeser tambin multifocal.


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Las reglas seguidas, son casiinconscientes, pero es conveniente explicitarlas,para facilitar el examen y la reflexin clnica de

diagnstico de lugar.

En las alteraciones de conciencia ladisminucin del estado de alerta es producida porun trastorno bilateral de los hemisferios cerebrales,o por lesiones de la proyeccin de la formacinreticular activante o por lesin de ella en la partealta del tronco cerebral (de la protuberancia mediahacia arriba). Las lesiones de la mdula espinal nodeterminan compromiso de conciencia.

Las alterac iones de conciencia puedencorresponder a procesos difusos o localizados(mayormente si estos ltimos se acompaan dehipertensin intra craneal). Una alteracin difusainstalada con perfil agudo compromete ms elestado de alerta y vigilancia, en tanto una afeccinde perfil evolutivo crnico, compromete ms lasfunciones cognitivas, inicialmente con alteracionesde la atencin, memoria y lentificacin del cursodel pensar, con dificultades para encontrar laspalabras para expresar sus ideas.

Los trastornos afsicos tienen valorlocalizatorio para la corteza cerebral, y en el

hemisferio dominante. El mismo significadolocalizatorio tienen alteraciones cognitivas comoalexia, agrafia, discalculia y apraxia.

Las alteraciones de visin mono ocularescorresponden a lesiones prequiasmticas.

La hemianopsia homnima correspondensiempre a lesin retroquiasmtica y contralateral. Elsndrome quiasmtico determina hemianopsiaheternima bitemporal, por lesin de las fibras quese cruzan, que corresponden a las retinas nasales.

La diplopa corresponde siempre a unalesin en el tronco cerebral o los pares craneanosculo motores, con exclusin de los hemisferioscerebrales y de la mdula espinal.

Las parlisis de miradas conjugadas sonproducto de lesiones en los hemisferios cerebraleso del tronco, pero no de los pares craneanos.

El examen de pupilas debe ser completo,considerando vas aferentes y eferentes, lainervacin simptica y la parasimptica. El examen

en recinto obscuro induce dilatacin pupilar(midriasis) por inervacin simptica, y laestimulacin luminosa, determina miosis, por

inervacin parasimptica.

La anisocoria puede ser resultado de uncompromiso de III par o por sndrome de ClaudeBernard Horner. En el caso del III par, la ptosis seencuentra al lado de la midriasis, en tanto en elsndrome de Claude Bernard Horner la ptosis seencuentra al lado de la miosis.

La presencia de un reflejo miottico vivocorresponde a 1 motoneurona, y su disminucin oabolicin a lesin de 2 motoneurona.

Hallazgos asimtricos siempre tienen valor,hay variaciones individuales de un paciente a otro,pero los pacientes tienen respuestas mas o menossimtricas en cuanto a reflejos a un y al otro lado.

Buscar signos piramidales, de 1motoneurona, confirmarlos por la presencia dereflejo cutneo plantar, y luego precisar cun altosse pueden encontrar. La presencia de una 2motoneurona podra ser el lugar de la lesin,descartar para ello que no existan signospiramidales por sobre la 2 motoneurona. Confirmar

que la parlisis de 1 y 2 motoneurona son delmismo lado en caso de 2 motoneurona espinal; oque que son de lados alternos en el caso que la 2motoneurona sea un par craneano (hemiplejiaalterna).

Las hemiplejias directas son producto delesiones hemisfricas, si son disarmnicas soncorticales o inmediatamente subcorticales; en tantolas hemiplejias directas armnicas corresponden alesiones tlamo capsulares, ms profundas en elhemisferio cerebral.

La parlisis facial inferior (central) significasiempre compromiso sobre la protuberancia deltronco cerebral, la que se confirma por la presenciade signos de 1 motoneurona por debajo y al mismolado de la parlisis.

Una parlisis facial perifrica (2motoneurona) puede ser por compromiso del ncleoo del tronco nervioso. Buscar signos piramidales allado contrario y bajo la lesin, que de estarpresentes significan que el paciente presenta unahemiplejia alterna, de nivel protuberancial (la alturadel par craneano comprometido). En ausencia de


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compromiso de vas largas la parlisis facialperifrica pude ser el resultado de una lesin deltronco nervioso.

Las parlisis que comprometen ambasextremidades inferiores corresponden a lesionesmedulares, de niveles dorsales o lumbares, segn la2 motoneurona ms alta, o producto de un procesointerhemisfrico, que compromete la corteza frontalposterior alta. sino hubiere signos de 1motoneurona, la parlisis podra corresponder a unalesin de 2 motoneurona, con mayor compromisopor los axones ms largos, como sucede en loscasos de polineuritis. La presencia o ausencia dereflejos miotticos nos orienta.

La presencia de un reflejo miottico vivocorresponde a 1 motoneurona, y su disminucin oabolicin a lesin de 2 motoneurona.

Los trastornos sensitivos disociados, enque hay prdida de la sensibilidad termoalgsica otctil postural se explican por compromiso en lamdula o en el tronco cerebral. Los dficit de lasensibilidad termoalgsica y tctil postural en unamisma extremidad slo se explican por compromisoen las raices, plexos, nervios, o en la corteza.

Caso N 1:Un paciente presenta una parlisis de

ambas piernas, con anestesia tctil y posturaldesde el ombligo hacia abajo.

Una parlisis de ambas piernas puedecorresponder a diversas causas y ser el resultadode una lesin en diferentes lugares o niveles delsistema nervioso central. La primera neurona motorase encuentra en la corteza frontal posterior,prerolandica y ms precisamente parasagital en laparte alta de la convexidad de los hemisferios. Sin

embargo cada pierna se encuentra en un hemisferiodiferente y por tanto distantes una de otra. Mscercanos se encuentran los axones de las 1motoneurona en el tronco, pero tambin distantesunos de otros y con otras estructuras interpuestas,ncleos de pares craneanos y axones de vas queascienden como otras que descienden. Una lesinen el tronco cerebral que determine compromisomotor bilateral es posible, no obstantecomprometera tambin pares craneanos y seacompaara de un dficit sensitivo en la cara ( porlesin del V par o de sus vas) .

La ausencia de compromiso de parescraneanos y falta de compromiso de los brazos, nosorienta necesariamente a que la lesin se ubica enla mdula espinal y a nivel dorsal o lumbar alto. Seconfirma el compromiso de 1 motoneurona por lapresencia de exaltacin patolgica de reflejosmiotticos en ambas piernas, y tan alto como el

reflejo y/o mimero correspondiente.En este caso estn exaltados los reflejos

aquilianos (S1 - L5) y los rotulianos (L3 -L4) demanera que la lesin esta por sobre elengrosamiento lumbar. La parlisis para anteflectarla cadera significa que hay compromiso del psoas,que representa un nivel L1. Si pedimos al pacienteque se siente, desde su posicin decbito,podramos apreciar que el ombligo asciende, porcontractura de los segmento ms altos del msculorecto anterior, y que los msculos ms bajos delabdomen permanecen flccidos en tanto los

superiores se contracturan, elevando el hombligo !

El reflejo cutneo plantar es extensorbilateral. El reflejo cremasteriano esta ausentebilateralmente, as como el reflejo cutneoabdominal inferior (ambos de nivel D12). El reflejocutneo abdominal medio (D10) esta ausente entanto el superior (nivel D6- D8 esta presente). aquuna transicin, una diferencia entre un nivel y elinmediatamente vecino.


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El examen de sensibilidades confirma elnivel del ombligo como el dermtomo D10comprometido. La va sensitiva del tacto transcurre

por el cordn posterior de la mdula, hasta alcanzarlos ncleos dorsales gracilis y cuneatus del bulbo.De aqu los axones de la 2 neurona cruza al ladoopuesto para alcanzar ncleos talmicos.Nuevamente, como para la va motora, una lesintan alta determinara un dficit en los brazos oagregara un par craneano, que ste paciente notiene.

La lesin se encuentra en la mdulaespinal, en el nivel D10 de la mdula dorsal.

Otro argumento que afirma la localizacinespinal, es la presencia de compromisoesfinteriano, que es muy caracterstico en lasafecciones medulares

Ha de tenerse en cuenta que no haycorrespondencia entre la vertebra y el nivel medular!Una lesin medular D10 esta en relacin al cuerpovertebral D6 D7. En el examen clnico debeexaminarse este nivel, y una radiografa de columnadorsal debe mostrar claramente este nivel D6vertebral y los vecinos.

Caso N 2:Una paciente presenta una hemiplejiaalterna facial perifrica derecha y braquio troncocrural izquierda.

Una hemiplejia representa un compromisode 1 motoneurona. El paciente debera tenerexaltacin de reflejos miotticos en lasextremidades izquierdas, en tanto son normales omenores a derecha, precisndose as una asimetrade reflejos. De enorme significado sera encontar unreflejo cutneo plantar extensor a la izquierda. Elsigno de Babinski es un signo de enorme valor

semiolgico y casi patognomnico de lesin de 1motoneurona. Si los signos piramidales estnpresentes a la izquierda, debe precisarse enseguida cuan altos son, examinar los reflejos deGeiger, los cutneo abdominales, y seguidamentebuscar la altura de la exaltacin de los reflejosmiotticos, que en este caso tendran que ser porsobre el bicipital (C5) izquierdo.

Hasta aqu, se ha confirmado la presenciade un dficit motor genuino y que la lesin que lodetermina esta por sobre el engrosamiento cervical,en el tronco cerebral o en un hemisferio cerebral.

Las lesiones hemisfricas determinan undficit motor al lado contrario, ya que los axones dela 1 motoneurona cruzan al lado opuesto. Desde lacorteza frontal descienden por la corona radiada (ocentro semioval) y por el brazo posterior de la

cpsula interna , siguen trayecto hacia el tronco, alos pednculos cerebrales en el mesencfalo, a laregin ventral de la protuberancia hasta laspirmides bulbares, donde cruzan el lado opuestopara descender por el cordn lateral de la mdulaespinal justo por delante del cuello del astaposterior, por haz crtico espinal. Los axones de 1motoneurona que corresponden a los parescraneanos, descienden por la rodilla de la cpsulainterna y constituyen el haz geniculado. Este hazdesciende tambin al tronco pero no cruza como unconjunto, sino que lo hace parcialmente cada vez ypara cada par craneano poco antes del nivel

correspondiente.

La presencia de parlisis facial perifricaderecha, representa el compromiso de un parcraneano, de 2 motoneurona, y es el compromisoms alto en este paciente. Encontrndose elcompromiso del VII al lado contrario de la parlisisdel brazo tronco y pierna, explica en una sola lesinel cuadro deficitario, ya que el compromisoprotuberancial (lugar del ncleo del VII par) derechoexplica tambin el compromiso de la 1 neurona


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que ms abajo cruza y alcanza las extremidadesizquierdas.

La lesin se encuentra en la protuberanciaderecha, punto ms cercano entre la va piramidal,1 motoneurona, y el ncleo del VII par, 2motoneurona. No hay otro lugar en que ambos seencuentren tan cercanos.________________________

Caso N 3:

Un paciente presenta una parlisis quecompromete la mitad inferior de la cara, el brazo yla pierna del mismo lado izquierdo, con prdida dela sensibilidad de las mismas partes del cuerpo,con la sola diferencia que el compromiso sensitivocomprende adems la parte alta de la cara.

Un compromiso motor que determina undficit de las extremidades y la cara,necesariamente corresponde a una lesin porencima de la mdula espinal. Si su localizacinfuere en el tronco, debera presentar el compromisode un par craneano, al mismo lado de la lesin, y allado contrario de la parlisis de las extremidades. siel compromiso facial es ipsilateral al compromisobraquio tronco crural, la lesin necesariamente seencuentra por sobre el tronco, en el hemisferio

cerebral contralateral al dficit motor. Una hemiplejiadirecta, corresponde siempre a una lesin que seencuentra por encima del tronco.

El compromiso de la 1 motoneurona eneste paciente, se acompaa del resto de loselementos semiolgicos propios del sndrome:reflejo cutneo plantar izquierdo extensor, abolicindel reflejo cremasteriano y de los cutneoabdominales a la izquierda, con la conservacin delos mismos a la derecha, y respuesta flexora delreflejo cutneo plantar derecho.

En las lesiones hemisfricas con sndromede 1 motoneurona, se produce una caractersticaparlisis de la mitad inferior de la cara,conservndose la inervacin motora facial superior,hecho conocido como parlisis facial central (oparlisis facial inferior)

Otro hecho semiolgico importante aobservar en este paciente, adems de la

distribucin de la parlisis, es su carcter armnico,es decir, la misma magnitud de parlisis para lasdiferentes partes comprometidas y deficitarias. Unahemiplejia fascio braquio crural directa armnicaizquierda. Una hemiplejia con compromiso armnicosignifica que estn comprometidas en forma ms omenos uniforme todos los cuerpos neuronales en lacorteza motora frontal prerolandica, o todos susaxones. Pueden ocurrir ambas circunstancias, peroes ms plausible que esta forma de hemiplejia seaproducto de una lesin de cpsula interna, mspequea que una lesin cortical tan extensa.

El dficit sensitivo, corresponde tambin alsndrome talmico, con hemianestesia fasciobraquio crural izquierda directa armnica, con claradelimitacin del dficit en la linea media.

La lesin se encuentra entonces en lacpsula interna derecha.


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Caso N 4:

Una paciente presenta una parlisis de lamitad izquierda del cuerpo, con mayor compromisodeficitario para la cara y para el brazo y la mano,que para la pierna. Tiene una hemiplejia izquierdafascio braquio crural directa disarmnica. Como enlos casos anteriores, una parlisis de lasextremidades y de la cara a un mismo lado, seexplica slo por una lesin localizada por sobre eltronco, en el hemisferio cerebral, contrario al dficitmotor. si la lesin fuere profunda, comprometera atodas las fibras motoras en la cpsula interna o muycerca de ella, con un dficit que involucrara a todaslas fibras en forma ms o menos uniforme,producindose una hemiplejia directa armnica. Noes este el caso!

Una hemiplejia fascio braquio crural directadisarmnica, corresponde a un compromiso alejadode la cpsula interna, ms cercano a la cortezacerebral, en la corona radiada (centro semioval) o enla corteza misma. En este caso la lesin se

encuentra en la corteza frontal posterior prerolandicaen la parte baja de la convexidad, y para mayorcomprensin, en una regin que corresponde a lairrigacin de ramas superficiales de la arteriacerebral media.

Caso N 5.

Un paciente presenta una amiotrofia de losmsculos intrnsecos de la mano derecha, yanestesia trmico dolorosa del pie y la piernaizquierdas.

La va de la sensibilidad trmica y dolorosadel pie y la pierna izquierdas, tienen la primeraneurona en el ganglio raqudeo de los dermtomoscorrespondientes, S1, L5 y L4 respectivamente, pordebajo de la rodilla. El axn proximal de estaneurona ganglionar alcanza la segunda neurona dela va en la cabeza del asta posterior de la mdulaespinal, en el segmento correspondiente. De aqu lava continua, cruzando al lado contrario por delantedel epndimo, para alcanzar el cordn lateral y

ascender por el haz espino talmico lateral, por ellado derecho en este ejemplo, hasta alcanzar latercera neurona el el ncleo ventro lateral posteriordel tlamo.

La parlisis amiotrfica de la mano,significa indudablemente que hay un compromiso de2 motoneurona, parlisis con atrofia, ausencia dereflejo miottico e hipotona, que son parte de estesndrome de 2 motoneurona. Un examenelectromiogrfico podra poner en evidencia ladenervacin, la presencia de fibrilaciones y laausencia de unidades motoras en la distribucin delos nervios y/o en los mimeros comprometidos. Lapresencia de fuerza y trofismo normales en losmsculos extensores del codo y de la mueca, conleve paresia de los extensores de dedos , significaque los msculos del nervio radial estn indemnes ocasi indemnes, con leve paresia del extensor dededos que tiene representacin C7 - C8, en tantolos ms proximales de este nervio estn indemnesC6 y C7. Los msculos atrficos, intrnsecos de lamano corresponden a los nervios mediano (tenarese interseos ventrales, 1er y 2 lumbricales) y al


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cubital (los hipotenares e interseos dorsales, el 3ery 4 lumbricales). Todos estos msculoscorresponden a mimeros C8 y D1, por supuesto a

la derecha. Los axones de estas 2 neuronas C8 yD1 podrn estar lesionados en algn lugar deltrayecto, desde el asta anterior, en las raices, en elplexo, o en los troncos nerviosos por su trayecto enel brazo antebrazo hasta la mano.

Una lesin perifrica, ms all de laemergencia de las raices espinales, no nos explicala asociacin del compromiso motor atrfico y laanestesia del pie y la pierna izquierdas.

El punto ms cercano para estas dos vas,la 2 neurona motora y la sensitiva termoalgsica,es la mdula espinal cervical a la derecha, yjustamente a nivel de la 2 motoneuronacomprometida: C8 - D1, con lesin en el cordnlateral y el asta anterior.

Como confirmatorio de esto, podemosbuscar signos piramidales, de 1 motoneurona bajola lesin, los que deben estar a la derecha almismo lado de la amiotrofia! pues el haz crticoespinal ya cruz en la transicin bulbo medular. Elreflejo cutneo plantar estara a la derecha, al ladocontrario del dficit termoalgsico. Tambin

podramos encontrar en este caso una hipoestesiatctil tronco crural derecha, bajo la lesin, ya queesta sensibilidad transcurre por el cordn posteriorde la mdula sin cruzar sino una vez alcanzado elbulbo._____________________

Caso N 6.

Un paciente tiene prdida de sensibilidadde ambas manos y antebrazos, de ambos pies yambas piernas. Arreflexia miottica. Reflejoscutneo plantares indiferentes.

Una lesin que determina compromisosensitivo distal de extremidades, conservndose lasensibilidad proximal y del tronco, no podraencontrarse en la mdula espinal. Una prdida desensibilidad de ambos antebrazos por lesinespinal, tendra que determinar un compromisodistal, si fuera suspendido como en unasiringomielia, sera un compromiso termoalgsicopuro, y no explica el dficit sensitivo distal deextremidades inferiores y el compromiso tctil ypostural de manos y pies la lesin esta en otraparte!

Una lesin talmica no sera bilateral,mismo argumento que excluye el compromiso de lacorteza parietal.

La paciente tendra ms de una lesin, unasola localizacin no explica todo el cuadro. Lapaciente padece ms de una o muchas lesionesque explican su dficit. Estas lesiones deben tenerun mecanismo fisiopatolgico compartido, el queproduce la disfuncin alguna estructura presente enbrazos y piernas y que se explica que en los brazosy en las piernas padezca de los mismos dficit.

Una polineuropata es el mecanismo y lacausa del compromiso deficitario sensitivo de estapaciente.__________________

Caso N 7:Un paciente se encuentra despierto, vigil,

sin comprensin de lo que se le dice, habla y no seentiende qu dice, su discurso es un jerga queconserva la meloda y prosodia, no obstante dicepalabras incomprensibles.

Algunas alteraciones tiene un alto valorlocalizatorio. Las alteraciones del lenguaje o afasiasson signos deficitarios que corresponden tambin aun lugar especfico.

En este caso, el paciente presenta unaafasia de comprensin, o afasia de Wernike, que seproduce por lesin en el hemisferio dominante, y enla corteza parietal posterior, muy cercana a laregin temporal posterior.


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Caso N 8:

Caso N 9:

Un paciente no ve con el ojo derecho.Un paciente no ve hacia la derecha, con

defecto visual en ambos ojos.

Estos casos se resuelven ambos en formasimilar. Es necesario recordar la anatoma de la vaptica y de ello se deduce con claridad que todoslos axones provenientes de la retina del ojo derechoemergen por el polo posterior del ojo formando elnervio ptico derecho, el que se extiende hasta elquiasma ptico. El quiasma, se ubica en la reginsupra sellar, sobre la silla turca, y sobre la hipfisis,

bajo la regin anterior del III ventrculo y por ende delhipotlamo anterior. a quin el quiasma, se separanlas fibras provenientes de la retina nasal y se cruzancon las provenientes del otro ojo, de forma que laprolongacin del quiasma hacia el tlamo, hacia losganglios geniculados mediales, llamados cintillaspticas, llevan informacin de un y del otro ojo, peroque corresponden a lados homlogos del campovisual.

La falta de visin del ojo derecho slo seexplica entones por una lesin en el nervio pticaderecho. Ms atrs, en el quiasma o en la cintillaptica, cualquier les in involucra fibras provenientes

del ojo izquierdo, por lo que la lesin esprequiasmtica en el caso N 8El otro paciente, caso N 9, tiene una

alteracin visual que compromete parcialmenteambos ojos, y justamente para sectores homlogoso mejor dicho homnimos del campo visual. Estalesin slo es posible por un compromisoretroquiasmtico, y sino ve a la derecha, la lesinse encuentra al lado izquierdo, en la cintilla ptica ,en el ganglio geniculado o extensamente en laproyeccin tlamo cortical de la va ptica a laizquierda.

Para diferenciar entre cintilla ptica oganglio geniculado, es necesario examinar los

reflejos fotomotores, iluminando las retinas ciegas.

Las fibras de la va aferente del reflejofotomotor, acompaan a las fibras de la va ptica, yse separan de la cintilla ptica poco antes de suingreso al ganglio geniculado para alcanzar losncleos parasimpticos del III par en elmesencfalo. Una lesin en la cintilla ptica,comprometera el reflejo fotomotor al estimular laretina ciega, en tanto que una lesin geniculada oretrogeniculada no determina prdida del reflejofotomotor.

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Cmo se instal esta la lesin?

Un examen clnico neurolgico debeprecisar lugar, y si la lesin es nica, pero estambin sumamente importante establecer cmo seinstal la lesin, ya que la conjuncin de estoselementos nos permite una reflexin diagnstica delugar, sindromtica y etiolgica.

Caso N 10:

Un paciente, de 65 aos, casado y con treshijos, agricultor, sano previo, normotenso y nodiabtico, ingresa trado por su esposa, ya que ellanota un trastorno de memoria creciente, en el cursode los ltimos dos meses, asociados a cefalea de


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magnitud menor hace unas semanas, de la cual sequeja con ms frecuencia la ltima, y por ltimo,desde ayer que tiene dificultades para expresarse,

no encuentra palabras las confunde dice una porotra, y no comprende del todo bien qu se le pide.

Examinado, esta alert a, con alteracin levedel lenguaje, afasia mixta con trastornos denominacin. Presenta adems trastornos deorientacin temporal y no tiene buena memoria derecuerdo para hechos inmediatos. No rindeapropiadamente en las pruebas de rendimientosaritmticos (resta seriada 100-7), confundelateralidad no reconoce el nombre de los dedos.

Su fondo de ojos pone en evidencia que ala izquierda hay borramiento del borde de la papiladel nervio ptico y congestin de la retinaperipapilar, con prdida del pulso venoso. Defectovisual por hemianopsia homnima derecha, levehemiparesia derecha con reflejo cutneo plantarderecho extensor, y leve hemihipoestesia derechacon anesterognosia y agrafoestesia .

Una lesin parietal izquierda podra explicarlos sntomas y signos deficitarios, con efectos msall y por razones de vecindad, por la hipertensinintracraneal que la lesin determina expresada en

las alteraciones encontradas en el examen de fondode ojos!

La causa ms probable de este cuadro esun proceso expansivo, un tumor, un glioma delocalizacin parietal izquierdo.-----------------------------------------------------

Caso N 11:

Una paciente de 56 aos, consulta muyalarmada. Despus del medioda, present de unmomento a otro, prdida de fuerzas del brazo y dela mano izquierda, las cosas se la caan, y no

senta bien la mano al tocarse con la contraria. Condificultad menor camin y pudo llamar a susfamiliares por telfono, los que le acompaan almdico.

Al examen se encuentra vigil y atenta, sinalteraciones de lenguaje, memoria, juicio einteligencia normales. Sin alteraciones de parescraneanos, y sus fuerzas recuperadasprcticamente, transcurridas slo dos horas desdeel inicio de su cuadro deficitario.

En el resto del examen se le encuentra

presin arterial 190/120, con pulso regular 80 porminuto, sin soplo cardaco. Al auscultar suscartidas, se encuentra un soplo bajo el ngulo

submaxilar derecho.

Un Eco Doppler dplex color, confirma unaestenosis carotdea de 85 % en el origen de laarteria cartida interna derecha, y estenosis nosignificativa a la izquierda. El resto de los exmenesmuestra dislipidemia con colesterol total ytriglicridos elevados.

Esta paciente presenta un cuadro de perfilagudo, sin hipertensin endocraneal, con sntomasy signos deficitarios dependientes de unalocalizacin nica, en el hemisferio derecho, y en elterritorio de la arteria cerebral media!afortunadamente resuelto casi en su totalidad alcabo de pocas horas, que etiolgicamentecorresponde a un TIA (Accidente isqumicotransitorio) que es la traduccin de su ateromatosiscarotdea.

La paciente fue sometida a endarterectomay a tratamiento de su hipertensin y dislipidemia.

Ambos casos clnicos 10 y 11, presentancuadros deficitarios de localizacin nica. Las

diferencias en cada paciente, determinan unaconclusin diagnstica tambin diferente. Lapresencia o ausencia de hipertensin intra craneal,la presencia o ausencia de signos de irritacinmenngea, el perfil temporal de instalacin, laprogresin de los sntomas y signos en el tiempo,son parte importante de la reflexin y juicio clnico.

Bibliografa:

Introduction to CLINICAL NEUROLOGY.2d. Ed.

Douglas J. Gelb. Butterworth&Heinemann.2000.

SAMUELS Martin A., M.D. Editor of Manual ofNeurology. Diagnosis and Therapy. Sixth Edition.Lippincot Williams & Wilkins. 1999.

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