COLORRETAL

O cncer colorretal abrange tumores que acometem um segmento do intestino grosso (o clon) e o reto. tratvel e, na maioria dos casos, curvel,ao serdetectado precocemente, quando ainda no se espalhou para outros rgos. Grande parte desses tumores se inicia a partir de plipos, leses benignas que podem crescer na parede interna do intestino grosso. Uma maneira de prevenir o aparecimento dos tumores seria a deteco e a remoo dos plipos antes de eles se tornarem malignos.Estimativa de novos casos:32.600, sendo 15.070 homens e 17.530 mulheres(2014 - INCA)Nmero de mortes:14.016; sendo6.818 homens e7.198 mulheres (2011 - SIM)

Ateno:As informaes neste portal pretende apoiar e no substituir a consulta mdica. Procure sempre uma avaliao pessoal com um mdico da sua confiana. PrevenoUma dieta rica de vegetais e laticnios e pobre em gordura (principalmente a saturada), alm de fazer atividade fsica regular previnem o cncer colorretal. Deve-se evitar o consumo exagerado de carne vermelha. Alguns fatores aumentam o risco de desenvolvimento da doena, como idade acima de 50 anos, histria familiar de cncer colorretal, histria pessoal da doena (j ter tido cncer de ovrio, tero ou mama), baixo consumo de clcio, alm de obesidade e sedentarismo.

Tambm so fatores de risco doenas inflamatrias do intestino, como retocolite ulcerativa crnica e doena de Crohn, bem como doenas hereditrias, como polipose adenomatosa familiar (FAP) e cncer colorretal hereditrio sem polipose (HNPCC). SintomasPessoas com mais de 50 anos com anemia de origem indeterminada e que apresentem suspeita de perda crnica de sangue no exame de sangue devem fazer endoscopia gastrintestinal superior e inferior. Mudana no hbito intestinal (diarria ou priso de ventre), desconforto abdominal com gases ou clicas, sangramento nas fezes, sangramento anal e sensao de que o intestino no se esvaziou aps a evacuao so sinais de alerta.

Tambm pode ocorrer perda de peso sem razo aparente, cansao, fezes pastosas de cor escura, nuseas, vmitos e sensao dolorida na regio anal, com esforo ineficaz para evacuar. Diante desses sintomas, procure orientao mdica Deteco precoceEsses tumores podem ser detectados precocemente atravs de dois exames: pesquisa de sangue oculto nas fezes e colonoscopia. Pessoas com mais de 50 anos devem se submeter anualmente pesquisa de sangue oculto nas fezes. Caso o resultado seja positivo, recomendada a colonoscopia (exame de imagem que v o intestino por dentro). DiagnsticoO diagnstico requer bipsia (exame de fragmento de tecido rertirado da leso suspeita).A retirada dofragmento feita por meio de aparelho introduzido pelo reto (endoscpio).***O cncer uma patologia com localizaes e aspectos clnico-patolgicos mltiplos e no possui sintomas ou sinais patognomnicos, podendo ser detectado em vrios estgios de evoluo histopatolgica e clnica. Destes fatos resulta, em grande parte, a dificuldade do seu diagnstico e a afirmativa de que a suspeita de cncer pode surgir diante dos sintomas os mais variados possveis.O paciente, ao procurar um mdico, no sabe ainda a natureza da sua doena e, assim, no procura diretamente um especialista. Setenta por cento dos diagnsticos de cncer so feitos por mdicos no-cancerologistas, o que evidencia a importncia destes profissionais no controle da doena.O mdico chega a uma suposio diagnstica atravs de vrias etapas, durante as quais deve proceder a uma anlise cuidadosa, com base principalmente em seu conhecimento do caso e da patologia, olhando sempre o paciente como um todo, no se restringindo ao sistema-alvo da sua especialidade. Neste processo, toma diversas decises, cujo acerto ou erro repercute sobre a sobrevida do paciente e/ou sua qualidade de vida. No Brasil, muito ainda tem de ser feito para que os mdicos assumam a responsabilidade que lhes cabe quanto preveno e ao controle do cncer. A adequao das condutas diagnsticas e teraputicas, e a agilidade no encaminhamento do caso constituem o mago do exerccio efetivo de tal responsabilidade.

Estudos de casosExerccio diagnstico com base em 14 estudos de casos, exemplificando diferentes nveis de complexidade do diagnstico.

Caso 7 - Priso de ventre

Identificao:M.J.S., 48 anos, mulher, branca, casada, do lar, natural de Pernambuco e procedente de Palmares.

Queixa principal:Priso de ventre.

Histria da doena atual:A paciente informa que, h aproximadamente um ano, vem apresentando modificaes do hbito intestinal, com dificuldade progressiva de evacuar e eliminao de fezes endurecidas. Procurou assistncia mdica, quando recebeu orientao alimentar e prescrio de leo mineral e supositrios de glicerina, obtendo melhora relativa. H seis meses, comeou a apresentar tenesmo e eliminao de muco sanguinolento com as fezes. Procurou novamente o mesmo mdico, que a encaminhou a outro servio, para realizao de "exame do reto". A paciente relata que no fez o exame porque seu marido no deixou. Com a piora da sintomatologia, procurou o ambulatrio de proctologia do hospital mais prximo sua residncia.

Interrogatrio sistemtico:Relata perda de 6Kg nos ltimos seis meses. Refere adinamia e astenia.

Antecedentes pessoais:Fisiolgicos: Menarca aos 12 anos; ltima menstruao aos 47 anos; gesta IV para IV (trs partos normais e uma cesria com laqueadura tubria). Patolgicos: Relata doenas prprias da infncia; nega hipertenso e diabetes; nega doenas sexualmente transmissveis. Nega polipose intestinal.

Antecedentes familiares:Pai falecido de acidente vascular cerebral, e me, de diabetes. No sabe informar sobre a ocorrncia de doenas intestinais em familiares prximos.

Hbitos de vida:Nega tabagismo e etilismo. Condies regulares de moradia. Alimenta-se de cereais, carnes, verduras, frutas, leguminosas e massas, em associaes variadas.

Exame fsico:Paciente lcida e orientada, tensa, com estado geral regular, fcies atpico. Mucosas hipocoradas. Hidratada. Esclerticas anictricas. Aciantica. Turgor e elasticidade cutneas normais. Ausncia de edemas. Panculo adiposo escasso.Presso arterial:130 x90 mmHgPulso radial: 80 bpmFreqncia respiratria:18ipmTemperatura axilar: 36,5CPeso:50KgAltura: 1,62m

Cabea e pescoo:Ausncia de adenomegalias. Dentes em razovel estado de conservao. Exame do fundo de olho normal bilateralmente.Trax:Mamas normais inspeo e palpao. Ausculta pulmonar e cardaca normal. Linfonodos impalpveis. Abdmen plano, flcido, simtrico, indolor palpao superficial e profunda. Ausncia de circulao colateral. Cicatriz cirrgica mediana infra-umbilical. Fgado e bao impalpveis. Ausncia de massas palpveis. Palpao dos clons sem particularidades. Ausncia de adenomegalia inguinal. Timpanismo abdominal e rudos hidroareos exacerbados.Exame ginecolgico:Vulva e vagina normais. Colo uterino epitelizado. Feita coleta dupla para exame citolgico. Teste de Schiller negativo. Ao toque, tero em ante-versoflexo, de tamanho, consistncia e mobilidade normais. Anexos no palpveis. Compresso extrnseca da parede posterior da vagina na altura do colo, sem comprometimento da mucosa.Exame proctolgico:Margem anal e perneo sem anormalidades. O toque retal revela conservao da tonicidade esfincteriana e presena de tumor localizado na parede anterior do reto, a 4 cm da linha anocutnea. O tumor de consistncia dura, mvel em relao aos planos adjacentes, sangra ao toque, ocupa a luz do reto e a obstrui parcialmenteMembros:Varizes dos membros inferiores.Exame neurolgico:sem anormalidades.Sistema osteoarticular:sem alterao.

Discusso dos exames realizados e de seus resultadosA histria e o exame clnico sugerem o diagnstico de tumor maligno de reto. Est indicada a realizao de retossigmoidoscopia para avaliar a extenso da leso e obter material para exame histopatolgico. A avaliao deve tambm incluir a pesquisa dos outros rgos que podem ser envolvidos por tumor de reto.O mdico assistente, Dr. Jurandir, explicou a D. Maria Jos o diagnstico clnico e a necessidade de se submeter aos exames para a confirmao do diagnstico e a avaliao da extenso da doena. Pediu que ela retornasse, com o marido, para que este tambm fosse esclarecido sobre a realizao dos exames.A retossigmoidoscopia, realizada na mesma semana, revelou um tumor de 6 cm, lcerovegetante, frivel, infiltrante, recoberto por secreo mucossanguinolenta, localizado na parede ntero-lateral do reto, a 4 cm da margem anal. Foi realizada bipsia em trs pontos da leso.O enema opaco, realizado dois dias aps a retossigmoidoscopia, mostrou falha de enchimento de 5 cm, de contornos irregulares, localizada na parede anterior do reto.Uma semana depois da realizao do enema opaco, M.J.S. submeteu-se urografia excretora, que evidenciou boa funo renal e no mostrou alterao de ureteres ou de bexiga. Por esta razo, no foi indicada a realizao de cistoscopia.Paralelamente, outros exames foram realizados para pesquisa de metstases distantes e para avaliao do risco cirrgico. A radiografia dos campos pleuropulmonares no evidenciou metstases nem alteraes cardio-vasculares anatmicas. A ultra-sonografia abdominal e plvica no evidenciou comprometimento de fgado e linfonodos. O hemograma revelou discreta ane-mia hipocrmica, e a bioqumica sangnea mostrou valores nos limites da normalidade, inclusive o da fosfatase alcalina. O exame parasitolgico de fezes, a anlise sumria da urina e os exames de avaliao da coagulao sangnea no mostraram alteraes. A avaliao cardiovascular teve resultados normais.Aspectos microscpicos de mucosa retal sem tumor (A) e de adenocarcinoma bem diferenciado do reto (B).(HE X200)A citologia do esfregao vaginal foi classificada como NIC I, ou seja, ausncia de clulas displsicas ou malignas, e o exame histopatolgico classificou o tumor como adenocarcinoma bem diferenciado do reto.

H alguns anos, acreditava-se que o antgeno crcino-embrionrio (CEA) e o CA 19-9 de diagnstico, fosse de diagnstico, prognstico e monitorao de pacientes com cncer colo-retal. Est comprovado que o CEA no tem valor para o diagnstico precoce, s tendo valor prognstico quando superior a 5 /ml, o que ocorre em casos avanados da doena, com sinais e sintomas evidentes, o que praticamente torna o exame desnecessrio. utilizada a dosagem seriada do CEA no ps-operatrio, a cada 2 - 3 meses, durante 2 anos, se houve suspeita de metstase heptica em casos classificados cirurgicamente como estgios II ou III.

J o CA 19-9 no tem validade para deteco, diagnstico, estadiamento, seguimento ou monitorao teraputica do cncer colo-retal.

Quatorze dias aps a primeira consulta, D. Maria Jos retornou ao consultrio do Dr. Jurandir. O mdico informou-a sobre os resultados dos exames e sobre a indicao do tratamento e as conseqncias do mesmo. Atendendo sugesto da paciente, Dr. Jurandir marcou uma entrevista para expor a situao tambm ao seu marido, Sr. Gerson.

Observe como se desenvolveu o dilogo entre eles:

Sr. Grson:Eu queria que o senhor explicasse direitinho o que que esto pensando em fazer com a minha mulher, doutor.Dr. Jurandir:Primeiro, Sr. Gerson, preciso que o senhor entenda bem: a doena que a sua mulher tem sria e s tem chance de cura se for tratada a tempo. O tratamento feito por uma cirurgia e, se demorar mais, D. Maria Jos corre o risco de no poder ser operada. uma cirurgia demorada e grande, e vai ser preciso muita compreenso sua para que D. Maria Jos possa conviver com as mudanas que essa cirurgia vai trazer.Sr. Grson:E que mudanas so essas?Dr. Jurandir:O senhor sabe que o tumor est localizado no reto. Para que ele seja todo retirado, com segurana, vai ser preciso tirar um pedao do intestino at o nus. Por causa disso, D. Maria Jos vai ficar com uma colostomia permanente, quer dizer, o intestino vai terminar em um orifcio na barriga e as fezes vo ser recolhidas atravs de uma bolsa adaptada no local. A colostomia vai precisar de cuidados especficos, para a sua abertura na pele (o estoma); para a pele que a rodeia e para a colocao, manuteno e troca das bolsas. Alm do mais, D. Maria Jos ter de modificar um pouco a sua dieta, que, depois da fase ps-operatria, dever ser equilibrada de tal modo que evite a priso de ventre e a formao de odores desagradveis e de gases. Vocs recebero todas as orientaes necessrias, porm eu aconselho que procurem contatar outras pessoas colostomizadas, inclusive associaes ou clubes de ostomizados, que podero ajudar muito a D. Maria Jos a cuidar da sua colostomia e a viver o mais normalmente possvel com ela. Tudo isso eu j expliquei a D. Maria Jos. Ela lhe falou sobre mais alguma coisa?Sr. Grson:Falou, sim, e eu nem sei o que dizer. Por que vai ser preciso mexer tambm na frente, se o tumor no reto?Dr. Jurandir:O tumor cresceu em todas as direes, e o exame j mostrou que ele est empurrando a vagina. Alm disso, a maneira que se tem de garantir a cura.Sr. Grson:E no tem outro jeito mesmo?Dr. Jurandir:No, e a nica coisa que pode ajud-los a aceitar esta situao saber que essa a chance de cura para D. Maria Jos.D. Maria Jos:Tudo isso que o senhor disse, Dr. Jurandir, eu contei para Grson. Mas ele precisava ouvir do senhor tambm.A paciente foi submetida resseco abdminoperineal com linfade-nectomia mesentrica e colostomia definitiva. Em tumores anulares e de parede anterior do reto, obrigatria a remoo da parede posterior da vagina e sua reconstruo, quando possvel. Em M.J.S., foi necessria a remoo do tero, dos ovrios e das paredes posterior e laterais da vagina, sendo realizada reconstruo vaginal imediata.O estadiamento foi estabelecido aps o exame antomopatolgico da pea cirrgica, sendo o tumor classificado pelo sistema TNM como T2N0M0, porque:T2 - o tumor invadia a camada muscular prpriaN0 - os linfonodos regionais no estavam comprometidosM0 - no foram detectadas metstases distantesA combinao das categorias T2N0M0, nos carcinomas dos clons e do reto, constitui o estdio I (A, pela classificao de Dukes). Nesses casos, no h indicaes de radioterapia nem de quimioterapia complementar. A radioterapia ps-operatria indicada (para diminuir a recidiva local e aumentar a sobrevida) em pacientes cujo tumor ultrapassou a serosa e/ou invadiu linfonodos regionais; e a quimioterapia adjuvante tem sido indicada nos casos em que o tumor alcana ou ultrapassa a subserosa, com ou sem invaso linftica.A paciente foi orientada sobre a importncia das revises clnicas peridicas e, novamente, sobre os cuidados com a colostomia e a adoo de dietas adequadas. A necessidade de tirar dvidas sobre os cuidados com a colostomia, a atividade sexual e de suporte psicolgico foi, num primeiro momento, tambm respondida pela participao do casal num grupo de colostomizados que se reunia semanalmente no hospital, sob a orientao de profissional especializado.M.J.S. acode regularmente ao controle, sendo avaliada atravs do exame fsico, retossigmoidoscopia, ultra-sonografia abdominal e plvica. Ao contrrio do que se pensava anteriormente, no h necessidade de dosagens sricas peridicas dos marcadores tumorais CEA e CA 19-9, pois havendo disponibilidade de outro exame, no tm validade para monitorar a resposta ao tratamento ou indicar tratamento adjuvante ou paliativo.Observe que, no presente caso, foram perdidas duas chances de diagnstico. Discuta com seus professores e colegas quais foram essas chances e o que poderia ter sido evitado, caso um diagnstico mais precoce tivesse ocorrido.

Sistematizao necessrio sistematizar as bases diagnsticas do cncer, objetivando a avaliao da leso inicial e a pesquisa de metstases.

Sistematizao do Diagnstico

O cncer no possui caractersticas clnicas especficas e pode acometer qualquer tecido, rgo ou sistema do corpo humano. Por isso, necessrio sistematizar as suas bases diagnsticas, objetivando a avaliao da leso inicial e a pesquisa de metstases. So necessrios conhecimentos bsicos sobre o comportamento biolgico dos tumores e suas relaes com o hospedeiro, para que se possa prever a sua evoluo e assegurar condutas corretas de diagnstico e de estadiamento.

Quadro ClnicoExames ComplementaresDiagnstico Definitivo de MalignidadeEstadiamento

Quadro Clnico do Cncer

A sintomatologia da neoplasia maligna muito variada e se relaciona com o tumor primrio e com as suas complicaes locais e distantes. Localmente, os sintomas e sinais provocados pelo tumor so prprios do rgo ou do sistema acometido. Sndromes diversas, como febre de origem desconhecida, anorexia, emagrecimento, manifestaes de substncias biologicamente ativas produzidas pelo tumor, e os achados clnicos relacionados com as metstases distncia so repercusses orgnicas que podem compor o quadro clnico do cncer.

Os principais problemas clnicos resultantes do tumor primrio e de suas metstases esto relacionados no quadro abaixo. Nota-se que o cncer se manifesta atravs de sndromes as mais variadas. Sintomas constitucionais como anorexia, emagrecimento, astenia e febre podem ocorrer na evoluo clnica de vrios tipos de tumores. Outras manifestaes como as dolorosas, infecciosas e psicolgicas tambm so comumente encontradas.Principais problemas clnicos relacionados ao cncer

Problemas GeraisProblemas Especficos

AnorexiaEmagrecimentoAsteniaFebreDorInfecoAlteraes psicolgicassseosGastrintestinaisPulmonaresRenaisHematolgicosCutneosUrolgicosCardiovascularesMuscularesSerososNeurolgicos

Sndromes Hormonais ParaneoplsicasEmergncias Oncolgicas

HiperparatiroidismoSndrome de CushingHipoglicemiaSndrome da secreo inapropriada do hormnio antidiurticoHipertiroidismoGinecomastiaSndrome de compresso da veia cava superiorCompresso da medula espinhalHipercalcemiaHiperuricemiaSndrome da lise tumoralAcidose lcticaObstruoPerfuraoHemorragia

Manifestaes especficas dos rgos podem ter causas mltiplas. Por exemplo, o acometimento dos ossos pode ser devido a tumor originado no prprio osso, a tumor metasttico ou a alteraes sseas paraneoplsicas.As sndromes paraneoplsicas so raras e, quando ocorrem, geralmente acompanham tumores de pulmo, mama, ovrio e retroperitnio. Podem se manifestar de maneiras diversas, acometendo principalmente os sistemas neuromuscular, vascular, sseo, articular e glandular. Relacionam-se com a produo, pelo tumor maligno, de substncias biologicamente ativas e podem preceder, at em anos, a fase clnica do tumor. importante ressaltar que a sndrome paraneoplsica fator agravante do prognstico e que seu controle depende do controle do tumor. Das sndromes paraneoplsicas, as mais bem compreendidas so as hormonais.A emergncia oncolgica pode ser a primeira manifestao do cncer, pode surgir no curso de um tumor j diagnosticado ou pode, ainda, constituir-se em complicao do tratamento (como ocorre com a sndrome da lise tumoral). Qualquer que seja o caso, imprescindvel que o diagnstico e o tratamento ocorram prontamente, pois o seu retardo pode acarretar a morte ou dano irreparvel (como a paraplegia em caso de compresso da medula espinhal).Diante da complexidade das manifesta;es clnicas do cncer, faz-se necessrio que o processo diagnstico seja conduzido ordenada e objetivamente.

Exames Complementares no Diagnstico do Cncer

A anamnese e o exame fsico so a base do diagnstico clnico e constituem os elementos orientadores da indicao de exames complementares.So mltiplas as finalidades dos exames complementares na rea da oncologia. A solicitao destes exames visa a avaliar o tumor primrio, as funes orgnicas, a ocorrncia simultnea de outras doenas e a extenso da doena neoplsica (estadiamento). Alm disso, os exames complementares so indicados para deteco de recidivas, controle da teraputica e rastreamento em grupos de risco. Os exames utilizados para diagnosticar e estadiar o cncer so, na maioria, os mesmos usados no diagnstico de outras doenas. Assim que os exames laboratoriais, de registros grficos, endoscpicos e radiolgicos, inclusive os ultra-sonogrficos e de medicina nuclear, constituem meios pelos quais se obtm a avaliao anatmica e funcional do paciente, a avaliao do tumor primrio e suas complicaes loco-regionais e distncia.Alguns tumores se caracterizam pela produo de substncias, cuja dosagem usada como meio diagnstico, como parmetro de estadiamento, como controle da teraputica e como fator prognstico. Essas substncias so conhecidas como marcadores tumorais. Os principais marcadores de valor clnico reconhecido e os tumores a que correspondem esto relacionados no quadro a seguir. necessrio ressaltar que, dependendo da dosagem desses marcadores, eles podem ser interpretados como de resultado normal, suspeito ou patolgico.Alguns marcadores tumorais de valor clnico reconhecido

MarcadorProblemas Especficos

Antgeno carcinoembrionrioTumores do trato gastrintestinal

Alfa-fetoprotenaTumor do fgado, tumores embrionrios

Gonadotrofina corinicaTumores embrionrios e placentrios

TirocalcitoninaCarcinoma medular de tiride

Beta-2- MicroglobulinaMieloma mltiplo e linfoma maligno

CA 125Carcinoma de ovrio

CA 15-3Carcinoma de mama

CA 19-9Carcinoma de pncreas, vias biliares e tubo digestivo

CA 72-4Carcinoma de estmago e adenocarcinoma mucinoso de ovrio

HTGCarcinoma de tireide

PAPCarcinoma prosttico

PSACarcinoma prosttico

SCCCarcinoma epidermide do colo uterino, cabea e pescoo, esfago e pulmo

TPACarcinoma de bexiga

Indicao Criteriosa de Exames ComplementaresDeve-se avaliar cuidadosamente uma srie de fatores antes da solicitao dos exames complementares, pois a realizao de mltiplos exames no significa, obrigatoriamente, maior acerto diagnstico. Verifica-se, freqentemente, uma solicitao excessiva de exames, o que acarreta aumento dos custos da assistncia sade. Deve-se notar tambm que, ao contrrio da opinio corrente, o fato de um servio dispor de aparelhos sofisticados no significa, necessariamente, que o padro da assistncia prestada seja superior.Relacionam-se a seguir alguns exemplos de equvocos freqentemente cometidos com relao a exames complementares: solicitao de cintilografia hepatesplnica para deteco de metstases hepticas, quando este exame no tem valor diagnstico para esta finalidade. solicitao de seriografia esfagogastroduodenal, em lugar de duodenopancreatografia, para avaliao de tumor de cabea de pncreas. solicitao de exame ultra-sonogrfico de abdmen que apresenta drenos, feridas abertas, suturas recentes etc., j que estas condies invalidam o exame. indicao de procedimento invasivo para avaliar a ressecabilidade de tumor, quando o caso no tem indicao de tratamento cirrgico. solicitao, no mesmo caso, tanto de ultra-sonografia como de tomografia computadorizada do abdmen para detectar metstases hepticas, quando um s desses exames suficiente para alcanar tal finalidade.

importante lembrar que, conforme j mencionado, os exames devem ser solicitados de acordo com o comportamento biolgico do tumor, ou seja, o seu grau de invaso e os rgos para os quais ele origina metstases, quando se procura avaliar a extenso da doena.

Diagnstico Definitivo de Malignidade

Os procedimentos indicados para a obteno de material para diagnstico definitivo de malignidade dependem da localizao e do tamanho da leso, assim como da acessibilidade do rgo envolvido. Conforme o procedimento adotado, realizado o exame citopatolgico e/ou histopato-lgico do material obtido.

O quadro abaixo apresenta os procedimentos utilizados, com suas respectivas definies e indicaes, e o tipo de exames patolgicos aplicveis.

Procedimentos e exames utilizados para o diagnstico de malignidade

ProcedimentoDefinioIndicaoExame

Bipsia ExcisionalResseco ampla da leso com tecido normal em toda a circunjacncia. Margens de segurana radial e vertical. Pode corresponder ao tratamento do tumor primrio.Leses ressecveis. A extenso da resseco vai depender do tecido, do rgo e da regio afetada.Histopatolgico

Bipsia IncisionalRetirada de uma amostra da leso tumoral, devendo ser feita na periferia para incluir tumor e tecido normal e evitar rea de necrose do tumor.Leses extensas inoperveis. Leses de ossos, msculos e outros tecidos moles. Bipsias endoscpicas.Histopatolgico

CuretagemRaspagem atravs de instrumentos apropriados.Coleta de material da cavidade uterina. Leses sseas.Histopatolgico

Bipsia percutneaRetirada de material atravs da puno de leses, rgos ou tecidos, pelo uso de agulhas apropriadas.Bipsia da medula ssea, fgado, mama, pulmo, pleura etc.Histopatolgico

Puno AspirativaSuco de material tumoral slido pelo uso de agulha fina.Leses slidas acessveis ao procedimento.Citopatolgico

EsfoliaoRaspagem ou escovagem atravs do exame direto ou endoscpico.Leses do epitlio de revestimento.Citopatolgico

PunoDrenagem de cavidades serosas.Ascite, derrame pleural e pericrdico.Citopatolgico

Puno de lquidos e tecidos.Puno de medula ssea e do lquido cefalorraquidiano.Puno de leses csticas.Citopatolgico

a partir da avaliao clnica e dos resultados dos exames complementares que se estabelece o estadiamento do tumor, isto , as extenses local, regional e sistmica da doena.

Estadiamento

A necessidade de se classificar os casos de cncer em estdios baseia-se na constatao de que as taxas de sobrevida so diferentes quando a doena est restrita ao rgo de origem ou quando ela se estende a outros rgos.

Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminao. Para tal, h regras internacionalmente estabelecidas, as quais esto em constante aperfeioamento.

O estdio de um tumor reflete no apenas a taxa de crescimento e a extenso da doena, mas tambm o tipo de tumor e sua relao com o hospedeiro.

A classificao das neoplasias malignas em grupos obedece a diferentes variveis: localizao, tamanho ou volume do tumor, invaso direta e linftica, metstases distncia, diagnstico histopatolgico, produo de substncias, manifestaes sistmicas, durao dos sinais e sintomas, sexo e idade do paciente, etc.

Diversos sistemas de estadiamento poderiam ser concebidos, tendo por base uma ou mais das variveis mencionadas.

O sistema de estadiamento mais utilizado o preconizado pela Unio Internacional Contra o Cncer (UICC), denominadoSistema TNM de Classificao dos Tumores Malignos. Este sistema baseia-se na extenso anatmica da doena, levando em conta as caractersticas do tumor primrio (T), as caractersticas dos linfonodos das cadeias de drenagem linftica do rgo em que o tumor se localiza (N), e a presena ou ausncia de metstases distncia (M). Estes parmetros recebem graduaes, geralmente de T0 a T4, de N0 a N3 e de M0 a M1, respectivamente.

Alm das graduaes numricas, as categorias T e N podem ser subclassificadas em graduaes alfabticas (a, b, c). Tanto as graduaes numricas como as alfabticas expressam o nvel de evoluo do tumor e dos linfonodos comprometidos.O smbolo "X" utilizado quando uma categoria no pode ser devidamente avaliada.Quando as categorias T, N e M so agrupadas em combinaes pr-estabelecidas, ficam distribudas em estdios que, geralmente, variam de I a IV. Estes estdios podem ser subclassificados em A e B, para expressar o nvel de evoluo da doena.Entretanto, existem sistemas de classificao que utilizam algarismos romanos sem que estes resultem da combinao de valores de T, N e M, como ocorre no estadiamento da doena de Hodgkin e dos linfomas malignos. Estes tambm so subclassificados em A e B, significando, respectivamente, ausncia ou presena de manifestaes sistmicas.Grupos que se dedicam ao estudo de tumores especficos costumam desenvolver sistemas prprios de estadiamento, mesmo que o tumor j possua regras de classificao pela UICC. Isto no significa que os sistemas sejam incompatveis, mas sim que se complementam. o caso, por exemplo, dos sistemas de estadiamento que expressam a classificao do tumor atravs de letras maisculas (A, B, C, D), tal como ocorre no estadiamento dos tumores de prstata, bexiga e intestino. Outro exemplo se verifica com o estadiamento dos tumores ovarianos (UICC e FIGO - Federao Internacional de Ginecologia e Obstetrcia), atualmente compatibilizados.O estadiamento pode ser clnico e patolgico. O estadiamento clnico estabelecido a partir dos dados do exame fsico e dos exames complementares pertinentes ao caso. O estadiamento patolgico baseia-se nos achados cirrgicos e no exame antomopatolgico da pea operatria. estabelecido aps tratamento cirrgico e determina a extenso da doena com maior preciso. O estadiamento patolgico pode ou no coincidir com o estadiamento clnico e no aplicvel a todos os tumores.Independentemente do tipo de sistema utilizado para a classificao anatmica do tumor, este deve ser classificado quanto ao grau de diferenciao histolgica, que varia de Gx a G4. Por vezes a prpria denominao patolgica do tumor inclui a sua diferenciao - o caso do adenocarcinoma gstrico classificado como "difuso de Lauren" (maldiferenciado) ou do "tipo intestinal de Lauren" (bem diferenciado).Tendo em vista que um rgo pode apresentar vrios tipos histolgicos de tumor, de se esperar que os sistemas de estadiamento variem com a classificao histopatolgica do mesmo. Por exemplo, os sistemas de estadiamento do cncer gstrico da UICC e da SJCG s so aplicveis ao adenocarcinoma de estmago.O estadiamento implica que tumores com a mesma classificao histopatolgica e extenso apresentam evoluo clnica, resposta teraputica e prognstico semelhantes.A determinao da extenso da doena e a identificao dos rgos por ela envolvidos auxiliam nas seguintes etapas:a) obteno de informaes sobre o comportamento biolgico do tumor;b) seleo da teraputica;c) previso das complicaes;d) obteno de informaes sobre o prognstico do caso;e) avaliao dos resultados do tratamento;f) investigao em oncologia: pesquisa clnica, publicao de resultados e troca de informaes.

Os parmetros de estadiamento devem incluir os fatores relacionados ao tumor e ao hospedeiro, quais sejam:a) rgo e tecido de origem do tumor;b) classificao histopatolgica do tumor;c) extenso do tumor primrio: tamanho ou volume; invaso de tecidos adjacentes; comprometimento de nervos, vasos ou sistema linftico;d) locais das metstases detectadas;e) dosagem de marcadores tumorais;f) estado funcional do paciente.

O conhecimento do diagnstico histopatolgico do tumor no pr-requisito para seu estadiamento. Em consulta de primeira vez, suspeitado o diagnstico de neoplasia maligna, o mdico deve, a partir do conhecimento da histria natural do tumor, identificar queixas e buscar sinais que se associam ao mesmo, procurando assim avaliar a extenso da doena.As evidncias clnico-diagnsticas podem sugerir forte suspeita de neoplasia maligna, sendo a confirmao histopatolgica obtida no decorrer da avaliao clnica, ou aps a mesma. s vezes, o estadiamento s pode ser estabelecido atravs de procedimentos cirrgico-teraputicos, como, por exemplo, nos casos de tumor de ovrio, no qual indicada cirurgia para resseco do tumor e inventrio da cavidade abdominal.Enfim, o estadiamento de uma neoplasia maligna requer, por parte do mdico, conhecimentos bsicos sobre o comportamento biolgico do tumor que se estadia e sobre o sistema de estadiamento adotado.A indicao teraputica do cncer depende do estadiamento da doena. Assim que um estadiamento bem conduzido leva a condutas teraputicas corretamente aplicadas.

Classificao de Tumores Malignos (TNM)

Os Princpios do Sistema TNM

TNM - Classification of Malignant Tumours o sistema mais usado para a classificao de tumores malignos e a descrio de sua extenso anatmica, desenvolvido e publicado pela Unio Internacional contra o Cncer - UICC. A quinta e ltima edio foi traduzida pelo INCA e est disponvel pela primeira vez para consulta online.

A prtica de se dividir os casos de cncer em grupos, de acordo com os chamados estdios, surgiu do fato de que as taxas de sobrevida eram maiores para os casos nos quais a doena era localizada do que para aqueles nos quais a doena tinha se estendido alm do rgo de origem. Esses grupos eram freqentemente referidos como casos iniciais e casos avanados, inferindo alguma progresso regular com o passar do tempo. Na verdade, o estdio da doena, na ocasio do diagnstico, pode ser um reflexo no somente da taxa de crescimento e extenso da neoplasia, mas, tambm, do tipo de tumor e da relao tumor-hospedeiro.

O estadiamento do cncer consagrado por tradio, e para o propsito de anlise de grupos de pacientes freqentemente necessrio usar tal mtodo. A UICC acredita que importante alcanar a concordncia no registro da informao precisa da extenso da doena para cada localizao anatmica, porque a descrio clnica precisa e a classificao histopatolgica (quando possvel) das neoplasias malignas podem interessar a um nmero de objetivos correlatos, a saber:1. Ajudar o mdico no planejamento do tratamento2. Dar alguma indicao do prognstico3. Ajudar na avaliao dos resultados de tratamento4. Facilitar a troca de informaes entre os centros de tratamento5. Contribuir para a pesquisa contnua sobre o cncer humanoO principal propsito a ser conseguido pela concordncia internacional na classificao dos casos de cncer pela extenso da doena fornecer um mtodo que permita comparaes entre experincias clnicas sem ambigidade.

Existem muitas bases ou eixos de classificao dos tumores, por exemplo: a localizao anatmica e a extenso clnica e patolgica da doena, a durao dos sinais ou sintomas, o gnero e idade do paciente, o tipo e grau histolgico. Todas essas bases ou eixos representam variveis que, sabidamente, tm uma influncia na evoluo da doena. O sistema TNM trabalha prioritariamente com a classificao por extenso anatmica da doena, determinada clnica e histopatologicamente (quando possvel).

A primeira tarefa do clnico fazer uma avaliao do prognstico e decidir qual o tratamento mais efetivo a ser realizado. Este julgamento e esta deciso requerem, entre outras coisas, uma avaliao objetiva da extenso anatmica da doena. Isto feito, a tendncia divergir do estadiamento, quanto a uma descrio significativa, com ou sem alguma forma de sumarizao.

Para conseguir os objetivos estabelecidos, um sistema de classificao necessita que:1. Os princpios bsicos sejam aplicveis a todas as localizaes anatmicas, independentemente do tratamento.2. Possa ser complementado, mais tarde, por informaes que se tornem disponveis pela histopatologia e/ou cirurgia.O Sistema TNM preenche estes requisitos.Regras Gerais do Sistema TNMO Sistema TNM para descrever a extenso anatmica da doena est baseado na avaliao de trs componentes:

T- a extenso do tumor primrioN- a ausncia ou presena e a extenso de metstase em linfonodos regionaisM- a ausncia ou presena de metstase distncia

A adio de nmeros a estes trs componentes indica a extenso da doena maligna. Assim temos:T0, T1, T2, T3, T4 | N0, N1, N2, N3 | M0, M1Na verdade, o sistema uma 'anotao taquigrfica' criada para descrever a extenso clnica de um determinado tumor maligno.

As regras gerais aplicveis a todos as localizaes anatmicas so:

1) Todos os casos devem ser confirmados microscopicamente. Os casos que assim no forem comprovados devem ser relatados separadamente.

2) Duas classificaes so descritas para cada localizao anatmica, a saber:a)) A classificao clnica (classificao clnica pr-tratamento), designada TNM (ou cTNM), tem por base as evidncias conseguidas antes do tratamento. Tais evidncias surgem do exame fsico, diagnstico por imagem, endoscopia, bipsia, explorao cirrgica e outros exames relevantes;b)) A classificao patolgica (classificao histopatolgica ps-cirrgica), designada pTNM, tem por base as evidncias conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela evidncia adicional conseguida atravs da cirurgia e do exame histopatolgico. A avaliao histopatolgica do tumor primrio (pT) exige a resseco do tumor primrio ou bipsia adequada para avaliar a maior categoria pT. A avaliao histopatolgica dos linfonodos regionais (pN) exige a remoo representativa de ndulos para comprovar a ausncia de metstase em linfonodos regionais (pN0) e suficiente para avaliar a maior categoria pN. A investigao histopatolgica de metstase distncia (pM) exige o exame microscpico.3) Aps definir as categorias T, N e M ou pT, pN e pM, elas podem ser agrupadas em estdios. A classificao TNM e o grupamento por estdios, uma vez estabelecidos, devem permanecer inalterados no pronturio mdico. O estdio clnico essencial para selecionar e avaliar o tratamento, enquanto que o estdio histopatolgico fornece dados mais precisos para avaliar o prognstico e calcular os resultados finais.

4) Se houver dvida no que concerne correta categoria T, N ou M em que um determinado caso deva ser classificado, dever-se- escolher a categoria inferior (menos avanada). Isso tambm ser vlido para o grupamento por estdios.

5)No caso de tumores mltiplos simultneos em um rgo, o tumor com a maior categoria T deve ser classificado e a multiplicidade ou o nmero de tumores deve ser indicado entre parnteses, p. ex., T2(m) ou T2(5). Em cnceres bilaterais simultneos de rgos pares, cada tumor deve ser classificado independentemente. Em tumores de fgado, ovrio e trompa de Falpio, a multiplicidade um critrio da classificao T.

6) As definies das categorias TNM e do grupamento por estdios podem ser adaptadas ou expandidas para fins clnicos ou de pesquisa, desde que as definies bsicas recomendadas no sejam alteradas. Por exemplo, qualquer T, N ou M pode ser dividido em subgrupos.

As Regies e Localizaes Anatmicas

As localizaes anatmicas nesta classificao esto listadas pelo cdigo da Classificao Internacional de Doenas para Oncologia (CID-O, 3 edio, Organizao Mundial da Sade, Genebra, 200015).

15 Fritz A, Percy C, Jack A, Shanmugaratnam K, Sobin L, Parkin DM, Whelan S, eds. WHO International Classification of Diseases for Oncology ICD-O, 3rd ed. Geneva: WHO; 2000.

Cada localizao anatmica descrita sob os seguintes ttulos:

Regras para classificao, com os procedimentos para avaliar as categorias T, N e M Localizaes e sub-localizaes anatmicas, quando apropriado Regies anatmicas e sub-regies, quando apropriado Definio dos linfonodos regionais TNM - Classificao clnica pTNM - Classificao patolgica Graduao histopatolgica (G) Grupamento por estdios Resumo esquemtico para a regio ou localizao anatmica

TNM - Classificao Clnica

As seguintes definies gerais so utilizadas:

T - Tumor PrimrioTX O tumor primrio no pode ser avaliado.T0 No h evidncia de tumor primrio.Tis Carcinomain situT1, T2, T3, T4 Tamanho crescente e/ou extenso local do tumor primrio.N - Linfonodos RegionaisNX Os linfonodos regionais no podem ser avaliados.N0 Ausncia de metstase em linfonodos regionais.N1, N2, N3 Comprometimento crescente dos linfonodos regionaisNota: A extenso direta do tumor primrio para o linfonodo classificada como metstase linfonodal. Metstase em qualquer linfonodo que no seja regional classificada como metstase distncia.M - Metstase DistnciaMX A presena de metstase distncia no pode ser avaliada.M0 Ausncia de metstase distnciaM1 Metstase distnciaA categoria M1 pode ser ainda especificada de acordo com as seguintes notaes*:Pulmonar PUL (C34)Medula ssea MO (C42.1)

ssea OSS (C40,41)Pleural PLE (C38.4)

Heptica HEP (C22)Peritoneal PER (C48.1,2)

Cerebral CER (C71)Supra-renal ADR (C74)

Linfonodal LIN (C77)Pele CUT (C44)

Outras OTH

N.T.: * Para guardar fidelidade com o cdigo internacional do sistema TNM, manteve-se entre colchetes a abreviatura em Ingls, correspondente a cada localizao anatmica de metstase, o que se repetir doravante.*** TratamentoA cirurgia o tratamento inicial, retirando a parte do intestino afetada e os ndulos linfticos (pequenas estruturas que fazem parte do sistema imunolgico) prximos regio. Em seguida, a radioterapia, associada ou no quimioterapia, utilizada para diminuir a possibilidade de volta do tumor.

O tratamento depende principalmente do tamanho, localizao e extenso do tumor. Quando a doena est espalhada, com metstases para o fgado, pulmo ou outros rgos, as chances de cura ficam reduzidas.