HIPOSPADIA

Disusun oleh:

Yuti Purnamasari 030.09.282

Amanda F. Kadar 030.10.024

Pembimbing:

dr. Achmad Rizky Herda Pratama, SpU

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah RSUD Kota Karawang

Program Studi Pendidikan Dokter

Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

2015

BAB I

PENDAHULUAN

Mayoritas dari lesi yang terjadi pada mammae adalah benigna. Hampir 40%

dari pasien yang mengunjungi poliklinik dengan keluhan pada mammae mempunyai

lesi jinak. Perhatian yang lebih sering diberikan pada lesi maligna karena kanker

payudara merupakan lesi maligna yang paling sering terjadi pada wanita di negara

barat walaupun sebenarnya insidens lesi benigna payudara adalah lebih tinggi

berbanding lesi maligna.

Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif

tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Dari 600.000 kasus kanker

payudara baru yang didiagnosis setiap tahunnya.  Sebanyak 350.000 di antaranya

ditemukan di negara maju, sedangkan 250.000 di negara yang sedang berkembang

(Moningkey, 2000). Di Amerika Serikat, keganasan ini paling sering terjadi pada

wanita dewasa. Diperkirakan di AS 175.000 wanita didiagnosis menderita kanker

payudara yang mewakili 32% dari semua kanker yang menyerang wanita. Bahkan,

disebutkan dari  150.000 penderita kanker payudara yang berobat ke rumah sakit,

44.000 orang di antaranya meninggal setiap tahunnya (Oemiati, 1999). American

Cancer Society memperkirakan kanker payudara di Amerika akan mencapai 2 juta

dan 460.000 di antaranya meninggal antara 1990-2000 (Moningkey, 2000).

Gejala permulaan kanker payudara sering tidak disadari atau dirasakan

dengan jelas oleh penderita sehingga banyak penderita yang berobat  dalam keadaan

lanjut. Hal inilah yang menyebabkan tingginya angka kematian kanker tersebut.

Padahal, pada stadium dini kematian akibat kanker masih dapat dicegah. Tjindarbumi

(1982) mengatakan, bila penyakit kanker payudara ditemukan dalam stadium dini,

angka harapan hidupnya (life expectancy) tinggi, berkisar antara 85 s.d. 95%. Namun,

dikatakannya pula bahwa 70-90% penderita datang ke rumah sakit setelah penyakit

parah, yaitu setelah  masuk dalam stadium lanjut.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. Embriologi Payudara

Payudara mulai tumbuh sejak minggu keenam masa embrio berupa penebalan

ectodermal di sepanjang garis yang terbentang dari aksila sampai regio inguinal.

Setelah lahir, terjadi penurunan kadar estrogen yang merangsang hipofisis untuk

memproduksi prolaktin. Prolaktin inilah yang menimbulkan perubahan pada

payudara.

II. Anatomi Payudara

Batas payudara yang normal terletak antara iga 2 di superior dan iga 6 di inferior,

serta linea sternokostal di medial dan linea aksilaris anterior di lateral. Pada bagian

lateral atasnya, jaringan kelenjar ini keluar dari bulatannya kearah aksila yang disebut

penonjolan Spence. Dua pertiga bagian atas mammae terletak dia atas otot pektoralis

mayor, sedangkan sepertiga bawahnya terletak di atas otot serratus anterior, otot

oblikus eksternus abdominis, dan otot rektus abdominis.

Setiap payudara terdiri dari 12-20 lobulus kelenjar, masing-masing mepunyai saluran

bernama duktus laktiferus yang akan bermuara ke papilla mammae. Diantara kelenjar

susu dengan fasia dan kulit dengan kelenjar terdapat jaringan lemak. Diantara lobules

terdapat jaringan ikat yang disebut ligamentum Cooper yang memberi kerangka untuk

payudara.

Pendarahan payudara terutama berasal dari cabang arteri perforantes anterior dari

arteri mamaria interna, arteri torakalis lateralis yang bercabang dari arteri aksilaris,

dan beberapa arteri interkostalis.

Persarafan payudara berasal dari nervus supraklavikula yang berasal dari cabang ke-3

dan ke-4 pleksus servikal untuk bagian superior. Bagian medial dipersarafi oleh

cabang kutaneus lateralis dari nervus interkostalis. Bagian kulit dipersarafi oleh

cabang pleksus servikal dan nervus interkostalis. Jaringan kelenjar payudara sendiri

dipersarafi oleh persarafan simpatis. Nervus interkostobrakialis dan nervus kutaneus

brakius medialis mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial lengan atas.

Pembuluh limfatik di payudara antara lain kelompok limfatik vena aksilaris, mamaria

eksterna, scapular, sentral, subklavikular, dan intrapektoral. Sekitar 75% airan

limfatik payudara mengalir ke kelompok limfatik aksila. Saluran limfatik dari seluruh

payudara akan dialirkan ke kelompok anterior aksila, kelompok sentral aksila, dan

kelenjar aksila bagian dalam dan akan berlanjut ke kelenjar servikal bagian kaudal

dalam di fossa supraklavikular.

III. Fisiologi Payudara

Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi hormone. Perubahan

pertama dimulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, lalu masa fertilitas,

sampai klimakterium, hingga menopause.

Fase perkembangan payudara timbul sebagai hasil efek mamotropik sekresi hormone

ovarium dan hipofisis anterior. Hormon luteinisasi (LH) gonadotropik dan hormone

perangsang folikel (FSH) gonadotropik disekresikan dari sel basophil yang terletak

dalam glandula hipofisis anterior. Sel asidofil hipofisis menghasilkan hormone

laktogenik luteotropik prolactin (LTH). Jaras neurohormonal dari hipotalamus

mempunyai peranan “biofeedback” untuk produksi dan/atau pelepasan hormone

gonadotropik.

Dalam payudara adolesen, estrogen memulai pertumbuhan bagian epidermis tunas

payudara dengan pertumbuhan ke dalam duktus lactiferus, sel mioepitel dan alveoli

parenkim payudara. Efek aditif progesterone memulai perkembangan jaringan asinus

(sekresi) payudara. Dengan pembenturkan fungsi ovarium siklik dalam pubertas,

maka efek mamotropik estrogen menjadi terbukti. Resesus asinus sinus dan ductus

perkembangan epitel menjadi lebih terbukti. Lobulus yang tegas dibentuk, unsur

stroma membesar dengan pertumbuhan sejajar dan replikasi epitel duktus.

Pertumbuhan payudara isometric dengan pembesaran dan pigmentasi putting susu dan

areola. Efek aditif estrogen dan progesterone menyokong kelengkapan pembentukan

struktur lobules dan asinus payuara matang dalam 12-18 bulan setelah mulainya

menarke.

Dalam kehamilan, sintesis dan pelepasan susu dimulai sekitar bulan kelima. Laktasi

timbul sebagai hasil rangsangan dari LTH yang dilepaskan oleh hipofisis anterior.

Pengeluaran susu timbul pada waktu reflex mengisap dari rangsangan langsung dari

oksitosisn atas sel mioepitel alveolus payudara.

Dalam menopause, efek estrogen dan progestasional varium berhenti dan dimulai

involusi progresif. Regresi ke epitel atrofi atau hipoplastik jelas di dalam duktus dan

lobules serta stroma diganti dengan jaringan fibrosa periduktus padat. Pada

pemeriksaan payudara pascamenopause sering asimetris dengan ketidakteraturan

komponen lobules dan pembentukan kista dalam ukuran bervariasi. Karena

kandungan lemak dan fibrostoma periduktus penyokong terdepresi, maka payudara

tua menjadi suatu struktur pendulosa, homogeny dengan kehilangan bentuk dan

konfiguasi.

IV. Tumor Ganas Payudara

Insidens dan epidemiologi

Saat ini, terjadi peningkatan insindens kanker payudara di negara-negara yang

sebelumnya memiliki insidensi rendah, seperti di Jepang dan Cina. Selain disebabkan

oleh perubahan yang signifikan dalam pola hidup masyarakat Asia, peningkatan ini

juga turut terjadi berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara.

Kanker payudara merupakan kanker yang sering terjadi pada negara

berkembang, yaitu sekitar 18% dari seluruh kelompok kanker. Insidensi di negara

Inggris yaitu 2 : 1000 wanita tiap tahun, dengan prevalensi yaitu 2% wanita pada

umur 50 tahun. Kurva insidensi Ca mammae menurut usia terus meningkat sejak usia

30 tahun. Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun.

(Henry M.M, Thompson J.N, 2007).

Ca mammae jarang sekali ditemukan pada usia kurang dari 20 tahun

Gambar 2.12 Prevalensi Carcinoma mammae

(Henry M.M, Thompson J.N, 2007).

Faktor Risiko

Terdapat berbagai faktor yang diperkirakan meningkatkan risiko kanker

payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya hidup,

lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak.

1. Usia

Insiden kanker payudara semakin meningkat seiring bertambahnya umur seorang

wanita. Satu dari delapan keganasan payudara invasive ditemukan pada wanita

berusia di bawah 45 tahun. Dua dari tiga keganasan payudara invasive ditemukan

pada wanita berusia 55 tahun. Pada perempuan, besarnya insidens ini akan

berlipat ganda setiap 10 taun, tetapi kemudian akan menurun drastic setelah masa

menopause. Angka kejadian kanker payudara rata-rata pada wanita usia 45 tahun

ke atas. Kanker jarang timbul sebelum menopause, adapun pada usia sebelum 35

tahun, yang paling sering menyebabkan benjolan pada payudara adalah

fibroadenoma dan penyakit fibrokistik. Kanker dapat didiagnosis pada wanita

premenopause atau sebelum usia 35 tahun, tetapi kankernya cenderung lebih

agresif, derajat tumor yang lebih tinggi, dan stadiumnya lebih lanjut, sehingga

survival rates-nya lebih rendah

Grafik 2. Peningkatan Resiko Ca Mammae seiring dengan bertambahnya

usia dimulai pada usia 35 tahun dan mencapai puncaknya pada usia 65

tahun.

2. Ras

Kanker payudara lebih sering terdiagnosis pada wanita kulit putih, dibandingkan

wanita Latin Amerika, Asia, or Afrika. Insidensi lebih tinggi pada wanita yang

tinggal di daerah industrialisasi.

3. Pernah menderita kanker payudara

Harvey dan Brinton mengemukakan wanita dengan riwayat Ca mammae primer

mempunyai resiko 3 sampai 4 kali lebih besar untuk timbulnya Ca mammae

kontralateral. Wanita yang pernah menderita kanker in situ atau kanker invasif

memiliki risiko tertinggi untuk menderita kanker payudara. Setelah payudara yang

terkena diangkat, maka risiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat

meningkat sebesar 0,5-1%/tahun.

4. Riwayat keluarga yang menderita kanker payudara

Kemungkinan ini lebih besar bila keluarga itu menderita kanker bilateral atau

pramenopause.

Risiko untuk menjadi kanker lebih tinggi 2-3 kali lebih besar pada wanita yang

ibunya atau saudara perempuan kandungnya memiliki kanker payudara. Risiko

lebih tinggi jika anggota keluarganya menderita kanker payudara sebelum usia 40

tahun. Risiko lebih meningkat bila terdapat kerabat/saudara (baik dari keluarga

ayah atau ibu) yang menderita kanker payudara. Risiko juga meningkat apabila

keluarga menderita kanker bilateral atau saat premenopause.

5. Hormonal

Meningkatnya paparan estrogen berhubungan dengan peningkatan risiko untuk

berkembangnya kanker payudara, sedangkan berkurangnya paparan justru

memberikan efek protektif. WHO menyatakan bahwa tidak terdapat peningkatan

maupun penurunan insidens Ca mammae yang berhubungan dengan penggunaan

kotrasepsi injeksi seperti depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA).

Berdasarkan beberapa penelitian, didapatkan kesimpulan bahwa penggunaan

esterogen sebagai terapi penganti hormon (Hormone Replacement Therapy =

HRT) pada wanita perimenopause dan post menopause sedikit meningkatkan

resiko Ca mammae. Resiko meningkat jika pada wanita yang menerima Estrogen

Hormon Replacement Therapy tersebut sebelumnya pernah menderita kelainan

benigna pada mammae-nya

6. Faktor diet

The Committee on Diet, Nutrition, and Cancer of The National Academy of

Sciences menyimpulkan adanya hubungan sebab akibat antara makanan berlemak

dan insiden dari Ca mammae. Makanan yang berlemak tinggi dan dalam jangka

waktu panjang dapat meningkatkan resiko Ca mammae dua kali lipat karena, akan

meningkatkan kadar estrogen serum, sehingga akan meningkatkan risiko kanker.

Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa wanita yang sering minum alkohol

mempunyai risiko kanker payudara yang lebih besar. Karena alkohol akan

meningkatkan kadar estriol serum

7. Pernah menderita penyakit payudara non-kanker

Risiko menderita kanker payudara agak lebih tinggi pada wanita yang pernah

menderita penyakit payudara non-kanker yang menyebabkan bertambahnya

jumlah saluran air susu dan terjadinya kelainan struktur jaringan payudara

(hiperplasia atipik).

8. Menarche (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun

Semakin dini menarche, semakin besar risiko menderita kanker payudara. Risiko

menderita kanker payudara 2-4 kali lebih besar pada wanita yang mengalami

menarche sebelum usia 12 tahun.

9. Menyusui dan Menopause

Dahulu dikatakan bahwa wanita yang menyusui untuk waktu lama (lebih dari 6

bulan selama hidupnya) mempunyai resiko yang lebih rendah untuk menderita Ca

mammae dibandingkan wanita yang tidak menyusui. Namun saat ini pendapat itu

tidak lagi disetujui. Untuk wanita yang mengalami menopause pada usia diatas 55

tahun, resiko timbulnya Ca mammae 2 kali lebih besar dibandingkan dengan

mereka yang mulai menopause sebelum usia 45 tahun. Induksi menopause buatan

dapat menurunkan resiko Ca mammae, misalnya pada wanita-wanita yang

mengalami oophorectomy (pengangkatan ovarium) pada usia kurang dari 35

tahun.

10. Kepadatan Jaringan Payudara

Jaringan payudara dapat padat ataupun berlemak. Wanita yang pemeriksaan

mammogramnya menunjukkan jaringan payudara yang lebih padat, risiko untuk

menjadi kanker payudaranya meningkat

11. Obesitas

Obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara masih diperdebatkan. Beberapa

penelitian menyebutkan obesitas sebagai faktor risiko kanker payudara

kemungkinan karena tingginya kadar estrogen pada wanita yang obesitas. Sumber

estrogen utama pada wanita postmenopause berasal dari konversi androstenedione

menjadi estrone yang berasal dari jaringan lemak, dengan kata lain obesitas

berhubungan dengan peningkatan paparan estrogen jangka panjang. Penelitian

membuktikan bahwa resiko Ca mammae mempunyai hubungan langsung dengan

berat badan. Resiko untuk Ca mammae pada wanita obese 1,5 sampai 2 kali lebih

tinggi daripada wanita tidak obese.

12. Radiasi

Wanita yang tetap hidup setelah pemboman Hirosima dan Nagasaki dan pernah

menjalani pengobatan dengan radiasi dosis tinggi untuk akut postpartum mastitis,

dan yang pernah menjalani pemeriksaan fluoroscopy thorax untuk pengobatan

TBC paru, mempunyai resiko lebih tinggi untuk menderita Ca mammae. Exposure

multiple dengan dosis yang relative kecil beresiko sama dengan exposure tunggal

dosis besar.

13. Paritas dan Fertilitas

Wanita yang infertil dan nullipara mempunyai kemungkinan 30-70 % lebih tinggi

untuk menderita Ca mammae dibandingkan dengan multipara. Wanita yang

pernah hamil dan melahirkan pada usia 18 tahun mempunyai resiko Ca mammae

sekitar 1/3 kali dibandingkan dengan wanita yang hamil untuk pertama kalinya

pada usia diatas 35 tahun. Hal ini berhubungan dengan adanya rangsangan secara

terus menerus oleh esterogen dan kurangnya konsentrasi progesterone dalam

darah, akan tetapi wanita yang hamil dan melahirkan untuk pertama kalinya pada

usia diatas 30 tahun mempunyai resiko menderita Ca mammae lebih tinggi

dibandingkan nullipara.

14. Perubahan payudara tertentu

Beberapa wanita mempunyai sel-sel dari jaringan payudaranya yang terlihat

abnormal pada pemeriksaan mikroskopik. Risiko kanker akan meningkat bila

memiliki tipe-tipe sel abnormal tertentu, seperti atypical hyperplasia dan lobular

carcinoma in situ [LCIS].

15. Perubahan Genetik

Beberapa perubahan gen-gen tertentu akan meningkatkan risiko terjadinya kanker

payudara, antara lain BRCA1, BRCA2, dan beberapa gen lainnya. BRCA1 and

BRCA2 termasuk tumor supresor gen. Secara umum, gen BRCA-1 beruhubungan

dengan invasive ductal carcinoma, poorly differentiated, dan tidak mempunyai

reseptor hormon. Sedangkan BRCA-2 berhubungan dengan invasive ductal

carcinoma yang lebih well differentiated dan mengekspresikan reseptor hormon.

Wanita yang memiliki gen BRCA1 dan BRCA2 akan mempunyai risiko kanker

payudara 40-85%. Wanita dengan gen BRCA1 yang abnormal cenderung untuk

berkembang menjadi kanker payudara pada usia yang lebih dini.

Gambar 2.13 Kuadran mammae

Patogenesis

Tumorigeneis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapnya berkaitan

dengan satu mutasi tertentu atau lebih gen regulator minor atau mayor. Terdapat dua

jenis sel utama pada payudara orang dewasa, sel mioepitel dan sel sekretorik lumen.

Secara klinis dan histopatologis, terjadi beragam tahap morfologis dalam perjalanan

menuju keganasan. Hiperplasia ductal, ditandai oleh proliferasi sel-sel epitel

poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk inti-intinya saling

bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering menjadi tanda awal

kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relative emiliki sedikit sitoplasma dan batas

selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak. Perubahan dari hyperplasia ke

hyperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya lebih jelas, intinya lebih jelas dan

tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang teratur, secara klinis meningkatkan

risiko kanker payudara.

Setelah hyperplasia atipik, tahap berikutnya adalah tibulnya karsinoma in situ, baik

karsinoma ductal maupun lobular. Pada karsinoma in situ, terjadi proliferasi sel yang

memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi proliferasi sel tersebut

belum menginvasi stroma dan menembus membrane basal.

Karsinoma insitu lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara (bahkan

bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan. Sebaliknya,

karsinoma in situ ductal merupakan lesi duktus segmental yang dapat mengalami

kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam.

Setelah sel-sel tumor menembus membrane basal dan menginvasi stroma, tumor

menjadi invasive, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga

menimbulkan metastasis.

Klasifikasi Kanker Payudara

1. Non invasive carcinoma

a) Ductal carcinoma in situ

Ductal carcinoma in situ, juga disebut intraductal cancer, merujuk

pada sel kanker yang telah terbentuk dalam saluran dan belum menyebar.

Saluran menjadi tersumbat dan membesar seiring bertambahnya sel kanker di

dalamnya. Kalsium cenderung terkumpul dalam saluran yang tersumbat dan

terlihat dalam mamografi sebagai kalsifikasi terkluster atau tak beraturan

(clustered or irregular calcifications) atau disebut kalsifikasi mikro

(microcalcifications) pada hasil mammogram seorang wanita tanpa gejala

kanker.

DCIS dapat menyebabkan keluarnya cairan puting atau munculnya

massa yang secara jelas terlihat atau dirasakan, dan terlihat pada mammografi.

DCIS kadang ditemukan dengan tidak sengaja saat dokter melakukan biopsy

tumor jinak. Sekitar 20%-30% kejadian kanker payudara ditemukan saat

dilakukan mamografi. Jika diabaikan dan tidak ditangani, DCIS dapat menjadi

kanker invasif dengan potensi penyebaran ke seluruh tubuh.

DCIS muncul dengan dua tipe sel yang berbeda, dimana salah satu sel

cenderung lebih invasif dari tipe satunya. Tipe pertama, dengan perkembangan

lebih lambat, terlihat lebih kecil dibandingkan sel normal. Sel ini disebut solid,

papillary atau cribiform. Tipe kedua, disebut comedeonecrosis, sering bersifat

progresif di awal perkembangannya, terlihat sebagai sel yang lebih besar

dengan bentuk tak beraturan.

A B

Gambar 2.14 Ductal Carcinoma in situ (A) dan Sel-sel kanker menyebar keluar dari ductus, menginvasi jaringan sekitar dalam mammae (B)

b) Lobular carcinoma in situ

Meskipun sebenarnya ini bukan kanker, tetapi LCIS kadang

digolongkan sebagai tipe kanker payudara non-invasif. Bermula dari kelenjar

yang memproduksi air susu, tetapi tidak berkembang melewati dinding

lobulus. Mengacu pada National Cancer Institute, Amerika Serikat, seorang

wanita dengan LCIS memiliki peluang 25% munculnya kanker invasive

(lobular atau lebih umum sebagai infiltrating ductal carcinoma) sepanjang

hidupnya.

Gambar 2.15 Lobular carcinoma in situ

2. Invasive carcinoma

I. Paget’s disease dari papilla mammae

Paget’s disease dari papilla mammae pertama kali dikemukakan pada tahun

1974. Seringnya muncul sebagai erupsi eksim kronik dari papilla mammae, dapat

berupa lesi bertangkai, ulserasi, atau halus. Paget's disease biasanya berhubungan

dengan DCIS (Ductal Carcinoma in situ) yang luas dan mungkin berhubungan

dengan kanker invasif. Biopsi papilla mammae akan menunjukkan suatu populasi

sel yang identik (gambaran atau perubahan pagetoid). Patognomonis dari kanker ini

adalah terdapatnya sel besar pucat dan bervakuola (Paget's cells) dalam deretan

epitel. Terapi pembedahan untuk Paget's disease meliputi lumpectomy, mastectomy,

atau modified radical mastectomy, tergantung penyebaran tumor dan adanya kanker

invasif.

II. Invasive ductal carcinoma

a. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST) (80%)

b. Medullary carcinoma (4%)

c. Mucinous (colloid) carcinoma (2%)

d. Papillary carcinoma (2%)

e. Tubular carcinoma (2%)

III. Invasive lobular carcinoma (10%)

Invasive lobular carcinoma sekitar 10% dari kanker payudara. Gambaran

histopatologi meliputi sel-sel kecil dengan inti yang bulat, nucleoli tidak jelas, dan

sedikit sitoplasma. Pewarnaan khusus dapat mengkonfirmasi adanya musin dalam

sitoplasma, yang dapat menggantikan inti (signet-ring cell carcinoma). Seringnya

multifokal, multisentrik, dan bilateral. Karena pertumbuhannya yang tersembunyi

sehingga sulit untuk dideteksi.

Staging Kanker Payudara

AJCC (American Joint Committee on Cancer) menyusun panduan penentuan stadium

dan derajat tumor ganas payudara menurut system TNM.

Tabel 1.3. TNM Staging System untuk Breast Cancer

Tumor Primer (T)

TX Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada bukti terdapat tumor primer

Tis Carcinoma in situ

Tis(DCIS) Ductal carcinoma in situ

Tis(LCIS) Lobular carcinoma in situ

Tis(Paget's) Paget's disease dari papilla mammae tanpa tumor (Catatan : Paget's disease yang berhubungan dengan tumor diklasifikasikan menurut ukuran tumor)

T1 Tumor ≤ 2 cm

T1mic Microinvasion ≤ 0.1

T1a Tumor > 0.1 cm tetapi tidak lebih dari 0.5 cm

T1b Tumor > 0.5 cm tetapi tidak lebih dari 1 cm

T1c Tumor > 1 tetapi tidak lebih dari 2 cm

T2 Tumor > 2 cm tetapi tidak lebih dari 5 cm

T3 Tumor > 5 cm

T4 Tumor ukuran berapapun dengan perluasan langsung ke dinding dada atau kulit, seperti yang diuraikan dibawah ini :

T4a Perluasan ke dinding dada, tidak melibatkan otot pectoralis

T4b Edema (termasuk peau d'orange), atau ulserasi kulit [ayudara, atau ada nodul satelit terbatas di kulit payudara yang sama

T4c Kriteria T4a dan T4b

T4d Inflammatory carcinoma

Kelenjar Getah Bening—Klinis (N)

NX KGB regional tidak dapat dinilai (misalnya sebelumnya telah diangkat)

N0 Tidak ada metastasis ke KGB regional

N1 Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral tetapi dapat digerakkan

N2 Metastasis KGB aksilla ipsilateral tetapi tidak dapat digerakkan atau terfiksasi, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N2a Metastasis ke KGB aksilla ipsilateral dengan KGB saling melekat atau melekat ke struktur lain sekitarnya.

N2b Metastasis hanya tampak secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan tidak terbukti secara klinis terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral

N3 Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB aksilla, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral tetapi secara klinis terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla ipsilateral; atau metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa keterlibatan KGB infraklavikula atau aksilla ipsilateral

N3a Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b Metastasis ke KGB internal mammary dan aksilla

N3c Metastasis ke KGB supraklavikula ipsilateral

Kelenjar Getah Bening Regional—Patologia anatomi (pN)

pNX KGB regional tidak dapat dinilai (sebelumnya telah diangkat atau tidak dilakukan pemeriksaan patologi)

pN0b Secara histologis tidak terdapat metastasis ke KGB, tidak ada pemeriksaan tambahan untuk isolated tumor cells (Catatan : Isolated tumor cells (ITC) diartikan sebagai sekelompok tumor kecil yang tidak lebih dari 0.2 mm, biasanya dideteksi hanya dengan immunohistochemical (IHC) atau metode molekuler

pN0(i–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (-)

pN0(i+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, IHC (+), IHC cluster tidak lebih dari 0.2 mm

pN0(mol–) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (-) (RT-PCR)

pN0(mol+) Tidak ada metastasis ke KGB regional secara histologis, pemeriksaan molekuler (+) (RT-PCR)

pN1 Metastasis ke 1-3 KGB aksila, dan atau KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1mi Micrometastasis (> 0.2 mm, < 2.0 mm)

pN1a Metastasis ke 1-3 KGB aksila

pN1b Metastasis ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak

pN1c Metastasis ke 1-3 KGB aksila dan ke KGB internal mammary terdeteksi secara mikroskopis melalui diseksi sentinel KGB, secara klinis tidak tampak (jika berhubungan dengan >3 (+) KGB aksila, KGB internal mammary diklasifikasikan sebagai pN3b)

pN2 Metastasis ke 4-9 KGB aksila, atau tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN2a Metastasis ke 4-9 KGB aksila (sedikitnya 1 tumor > 2 mm)

pN2b tampak secara klinis ke KGB internal mammary tetapi secara klinis tidak terbukti terdapat metastasis ke KGB aksilla

pN3 Metastasis ke 10 KGB aksila, atau KGB infraklavikula, atau secara klinis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla tetapi secara klinis microscopic metastasis (-) ke KGB internal mammary; atau ke KGB supraklavikular ipsilateral

pN3a Metastasis ke ≥10 KGB aksila (minimal 1 tumor > 2 mm), atau metastasis ke KGB infraklavikula

pN3b Secara klinis metastasis ke KGB internal mammary ipsilateral dan terdapat 1 atau lebih metastasis ke KGB aksilla atau > 3 metastasis ke KGB aksilla dan dalam KGB internal mammary dengan kelainan mikroskopis yang terdeteksi melalui diseksi KGB sentinel, tidak tampak secara klinis

pN3c Metastasis ke KGB supraklavikular ipsilateral

Metastasis Jauh (M)

MX Metastasis jauh tidak dapat dinilai

M0 Tidak terdapat metastasis jauh

M1 Terdapat metastasis jauh

Tampak secara klinis didefinisikan bahwa dapat dideteksi melalui alat pencitraan atau dengan pemeriksaan klinis atau kelainan patologis terlihat jelas.Tidak tampak secara klinis berarti tidak terlihat melalui alat pencitraan (kecuali dengan lymphoscintigraphy) atau dengan pemeriksaan klinis.Klasifikasi berdasarkan diseksi KGB aksila dengan atau tanpa diseksi sentinel dari KGB. Klasifikasi semata-mata berdasarkan diseksi sentinel KGB tanpa diseksi KGB aksila yang selanjutnya direncanakan untuk "sentinel node", seperti pN-(l+) (sn).RT-PCR = reverse transcriptase polymerase chain reaction.SOURCE: Modified with permission from American Joint Committee on Cancer: AJCC Cancer Staging Manual, 6th ed. New York: Springer, 2002, pp 227–228.

Diagnosis

a. Anamnesis

Gejala yang yang paling sering meliputi 3 :

1. Penderita merasakan adanya perubahan pada payudara atau pada puting

susunya

a. Benjolan atau penebalan dalam atau sekitar payudara atau di daerah ketiak

b. Puting susu terasa mengeras

2. Penderita melihat perubahan pada payudara atau pada puting susunya

a. Perubahan ukuran maupun bentuk dari payudara

b. Puting susu tertarik ke dalam payudara

c. Kulit payudara, areola, atau puting bersisik, merah, atau bengkak. Kulit

mungkin berkerut-kerut seperti kulit jeruk.

3. Keluarnya sekret atau cairan dari puting susu

Pada awal kanker payudara biasanya penderita tidak merasakan nyeri. Jika sel

kanker telah menyebar, biasanya sel kanker dapat ditemukan di kelenjar limfe

yang berada di sekitar payudara. Sel kanker juga dapat menyebar ke berbagai

bagian tubuh lain, paling sering ke tulang, hati, paru-paru, dan otak.(4)

Pada 33% kasus kanker payudara, penderita menemukan benjolan pada

payudaranya. Tanda dan gejala lain dari kanker payudara yang jarang ditemukan

meliputi pembesaran atau asimetrisnya payudara, perubahan pada puting susu

dapat berupa retraksi atau keluar sekret, ulserasi atau eritema kulit payudara,

massa di ketiak, ketidaknyamanan muskuloskeletal. 50% wanita dengan kanker

payudara tidak memiliki gejala apapun. Nyeri pada payudara biasanya

berhubungan dengan kelainan yang bersifat jinak.(6)

b. Pemeriksaan fisik

1. Inspeksi

Inspkesi bentuk, ukuran, dan simetris dari kedua payudara, apakah terdapat

edema (peau d’orange), retraksi

kulit atau puting susu, dan eritema.6

Gambar 2. 16 Pemeriksaan Mamae dengan Inspeksi

2. Palpasi

Dilakukan palpasi pada payudara apakah terdapat massa, termasuk palpasi

kelenjar limfe di aksila, supraklavikula, dan parasternal. Setiap massa yang teraba

atau suatu lymphadenopathy, harus dinilai lokasinya, ukurannya, konsistensinya,

bentuk, mobilitas atau

fiksasinya.6

Gambar 2.17 Pemeriksaan Mamae dengan Palpasi

c. Pemeriksaan Penunjang

Untuk mendukung pemeriksaan klinis , mamografi dan ultrasonografi dpat membantu

deteksi kanker payudara. Pemeriksaan radiologic untuk staging yaitu dengan rontgen

thoraks, usg abdomen (hepar), dan bone scanning.

- Mamografi

Indikasi mamografi antara lain kecurigaan klinis adanya kanker payudara,

sebagai tindak lanjut pascamastektomi (deteksi tumor prime kedua dan

rekurensi di payudara kontralateral), dan pasca-breast conserving therapy

(BCT) untuk mendeteksi kambuhnya tumor primer kedua (walaupun lebih

sering dengan MRI), adanya adenokarsinoma metastatic dari tumor primer

yang tidak diketahui asalnya, dan sebagai program skrining. Mamografi

biasa dilakukan pada wanita diatas 35 tahun karena lebih mudah

diinterpretasikan. Temuan mamograf yang menunjukkan kelainan yang

mengarah ke keganasan antara lain tumor berbentuk spikula, distorsi atau

iregularitas, mikrokalsifikasi (karsinoma intraduktal), kadang disertai

pembesaran kelnjar limfe. Hasil mamografi dikonfirmasi lebih lanjut

dengan FNAB, core biopsy, atau biopsy bedah.

- Ultrasonografi

Ultrasonografi berguna untuk menentukan ukuran lesi dan membedakan

kista dengan tumor solid. Sedangkan, diagnosis kelainan payudaranya

dapat dipastikan dengan melakukan pemeriksaan sitology aspirasi jarum

halus (FNAB), core biopsy, biopsy terbuka, atau sentinel node biopsy.

- MRI

MRI dilakukan pada pasien muda, karena gambaran mamografi kurang

jelas pada payudara wanita muda, untuk mendeteksi adanya rekurensi

pasca-BCT, mendeteksi adanya rekurensi dini keganasan payudara yang

dari pemeriksaan fisik dan penunjang lainnya kurang jelas.

- Imunohistokimia

Pemeriksaan imunohistokimia yang dilakukan untuk membantu teraoi

target, antara lain pemeriksaan status ER (estrogen receptor), PR

(progesterone receptor), c-erbC-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, p53

(bergantung situasi), Ki67, dan Bcl2.

- Biopsi

Jenis biopsy yang dapat dilakukan yaitu biopsy jarum halus (fine needle

aspiration biopsy, FNAB), core biopsy (jarum besar), dan biopsy bedah.

FNAB hanya memungkinkan evaluasi sitology, sedangkan biopsy jarum

besar dan biopsy bedah memungkinkan analisis arsitektur jaringan

payudara sehingga ahli patologi dapat menentukan apakah tumor bersifat

invasive atau tidak.

Fine-needle aspiration biopsy (FNAB) dilanjutkan dengan

pemeriksaan sitologi merupakan cara praktis dan lebih murah daripada

biopsi eksisional dengan resiko yang rendah. Teknik ini memerlukan

patologis yang ahli dalam diagnosis sitologi dari karsinoma mammae dan

juga dalam masalah pengambilan sampel, karena lesi yang dalam

mungkin terlewatkan. Insidensi false-positive dalam diagnosis adalah

sangat rendah, sekitar 1-2% dan tingkat false-negative sebesar 10%.

Kebanyakan klinisi yang berpengalaman tidak akan menghiraukan massa

dominan yang mencurigakan jika hasil sitologi FNA adalah negatif,

kecuali secara klinis, pencitraan dan pemeriksaan sitologi semuanya

menunjukkan hasil negatif.

Large-needle (core-needle) biopsy mengambil bagian sentral atau inti

jaringan dengan jarum yang besar. Alat biopsi genggam menbuat large-

core needle biopsy dari massa yang dapat dipalpasi menjadi mudah

dilakukan di klinik dan cost-effective dengan anestesi lokal.7

Open biopsy dengan lokal anestesi sebagai prosedur awal sebelum

memutuskan tindakan defintif merupakan cara diagnosis yang paling

dapat dipercaya. FNAB atau core-needle biopsy, ketika hasilnya positif,

memberikan hasil yang cepat dengan biaya dan resiko yang rendah, tetapi

ketika hasilnya negatif maka harus dilanjutkan dengan open biopsy. Open

biopsy dapat berupa biopsy insisional atau biopsi eksisional. Pada biopsi

insisional mengambil sebagian massa payudara yang dicurigai, dilakukan

bila tidak tersedianya core-needle biopsy atau massa tersebut hanya

menunjukkan gambaran DCIS saja atau klinis curiga suatu inflammatory

carcinoma tetapi tidak tersedia core-needle biopsy. Pada biopsi

eksisional, seluruh massa payudara diambil.2,7

Tatalaksana

Stadium I, II, III awal (stadium operable) sifat pengobatan adalah kuratif. Pengobatan

pada stadium I, II dan IIIa adalah operasi primer, terapi lainnya bersifat adjuvant.

Untuk stadium I dan II pengobatannya adalah radikal mastectomy atau modified

radikal mastectomy dengan atau tanpa radiasi dan sitostatika adjuvant.

Pembedahan dapat bersifat kuratif maupun paliatif. Indikasi pembedahan yaitu tumor

stage Tis-3, N0-2, dan M0. Jenis pembedahan kuratif yang dapat dilakukan adalah

BCT, mastektomi radikal klasik, mastektomi radikal dimodifikasi, areola, skin-

sparing mastectomy, mastektomi radikal extende, masteksomi simple, atau

lumpektomi.

A. Terapi secara pembedahan

1. Mastektomi partial (breast conservation)

Tindakan konservatif terhadap jaringan payudara terdiri dari reseksi tumor primer

hingga batas jaringan payudara normal, radioterapi dan pemeriksaan status KGB

(kelenjar getah bening) aksilla. Reseksi tumor payudara primer disebut juga sebagai

reseksi segmental, lumpectomy, mastektomi partial dan tylectomy. Tindakan

konservatif, saat ini merupakan terapi standar untuk wanita dengan karsinoma

mammae invasif stadium I atau II. Wanita dengan DCIS hanya memerlukan reseksi

tumor primer dan radioterapi adjuvan. Ketika lumpectomy dilakukan, insisi dengan

garis lengkung konsentrik pada nipple-areola complex dibuat pada kulit diatas

karsinoma mammae. Jaringan karsinoma diangkat dengan diliputi oleh jaringan

mammae normal yang adekuat sejauh 2 mm dari tepi yang bebas dari jaringan tumor.

Dilakukan juga permintaan atas status reseptor hormonal dan ekspresi HER-2/neu

kepada patologis.

Berdasarkan cara operasinya, prosedur ini dibagi dalam 3 cara:

Eksisi terbatas hanya mengangkat seluruh tumornya saja. Cara ini tidak

dianjurkan untuk Ca mammae

Eksisi seluruh tumor beserta jaringan mammae yang melekat pada tumor

untuk meyakinkan batas jaringan bebas tumor.

Eksisi seluruh tumor beserta seluruh quadrant mammae yang mengandung

tumor dan kulit yang menutupinya (quadranectomy).

Sebagian besar ahli bedah membatasi segmental mastectomy pada pasien-

pasien dengan tumor yang kecil (<4cm atau dalam beberapa kasus <2 cm).

Mastectomy segmental harus dilanjutkan dengan terapi radiasi karena tanpa

radiasi resiko kekambuhannya tinggi.

2. Modified Radical Mastectomy

Kanker yang besar dan residual setelah adjuvant terapi (khususnya pada payudara

yang kecil), kanker multisentris, dan pasien dengan komplikasi terapi radiasi

merupakan indikasi dilakukannya operasi ini (Zollinger Atlas of Surgical Operation)

Prosedur ini paling banyak digunakan, terdapat 2 bentuk prosedur yang biasa

digunakan oleh para ahli bedah.

Prosedur Patey dan modifikasi dari Scanlon

M. pectoralis mayor tetap dipertahankan sedangkan M. pectoralis minor

dan kelenjar limfe level I, II dan III pada axilla diangkat. Scanlon

memodifikasi prosedur Patey dengan memisahkan tetapi tidak mengangkat M.

pectoralis minor, sehingga kelenjar limfe apical (level III) dapat diangkat dan

saraf pectoral lateral dari otot mayor dipertahankan.

Prosedur yang dibuat oleh Auchincloss

Berbeda dari prosedur Patey, yaitu dengan tidak mengangkat atau memisahkan M.

Pectoralis minor. Modifikasi ini membatasi pengangkatan komplit dari kelenjar limfe

paling atas, Auchincloss menerangkan bahwa hanya 2 % dari pasien yang

memperoleh manfaat dengan adanya pengangkatan kelenjar limfe sampai level

tertinggi. Ini yang membuat prosedur Auchincloss menjadi prosedur yang paling

populer untuk Ca mammae di Amerika Serikat.

3. Total Mastectomy

Total mastectomy kadang disebut juga dengan simple mastectomy yang mencakup

operasi pengangkatan seluruh mammae, axillary tail dan fascia pectoralis. Total

mastectomy tidak mencakup diseksi axilla dan sering dikombinasi dengan terapi

radiasi post operasi. Prosedur ini didasarkan pada teori bahwa KGB merupakan

sumber suatu barrier terhadap sel-sel Ca mammae dan seharusnya tidak diangkat, juga

ada alasan bahwa terapi radiasi akan dapat menahan penyebaran sel-sel ganas sebagai

akibat trauma operasi (Jatoi I, Kaufmann M, Petit J.Y, 2006)

B. Terapi secara medikalis (non-pembedahan)

1. Radioterapi

Terapi radiasi dapat digunakan untuk semua stadium karsinoma mammae. Untuk

wanita dengan DCIS, setelah dilakukan lumpectomy, radiasi adjuvan diberikan untuk

mengurangi resiko rekurensi lokal, juga dilakukan untuk stadium I, IIa, atau IIb

setelah lumpectomy. Radiasi juga diberikan pada kasus resiko/kecurigaan metastasis

yang tinggi.

2. Kemoterapi

Terapi ini bersifat sistemik dan bekerja pada tingkat sel. Terutama diberikan

pada Ca mammae yang sudah lanjut, bersifat paliatif, tapi dapat pula diberikan

pada Ca mammae yang sudah dilakukan mastectomy bersifat terapi adjuvant.

Biasanya diberikan kombinasi CMF (Cyclophosphamide, Methotrexate,

Fluorouracil).

Kemoterapi dan obat penghambat hormon seringkali diberikan segera setelah

pembedahan dan dilanjutkan selama beberapa bulan atau tahun. Pengobatan ini

menunda kembalinya kanker dan memperpanjang angka harapan hidup penderita.

Pemberian beberapa jenis kemoterapi lebih efektif dibandingkan dengan

kemoterapi tunggal. Tetapi tanpa pembedahan maupun penyinaran, obat-obat

tersebut tidak dapat menyembuhkan kanker payudara.

3. Terapi anti-estrogen

Dalam sitosol sel-sel karsinoma mammae terdapat protein spesifik berupa reseptor

hormonal yaitu reseptor estrogen dan progesteron. Reseptor hormon ini ditemukan

pada lebih dari 90% karsinoma duktal dan lobular invasif yang masih berdiferensiasi

baik.

4. Terapi antibodi anti-HER2/neu

Penentuan ekspresi HER-2/neu pada semua karsinoma mammae yang baru

didiagnosis, saat ini direkomendasi. Hal ini digunakan untuk tujuan prognostik pada

pasien tanpa pembesaran KGB, untuk membantu pemilihan kemoterapi adjuvan

karena dengan regimen adriamycin menberikan respon yang lebih baik pada

karsinoma mammae dengan overekspresi HER-2/neu. Pasien dengan overekspresi

Her-2/neu mungkin dapat diobati dengan trastuzumab yang ditambahkan pada

kemoterapi adjuvan.

Prognosis

Survival rates untuk wanita yang didiagnosis karsinoma mammae antara tahun

1983-1987 telah dikalkulasi berdasarkan pengamatan, epidemiologi dan hasil akhir

program data, didapatkan bahwa angka 5-year survival untuk stadium I adalah 94%,

stadium IIa 85%, IIb 70%, dimana pada stadium IIIa sekitar 52%, IIIb 48% dan untuk

stasium IV adalah 18%. (6)