c a p Í t U l O X i i i

ReStaURación De DienteS pReVia a la cOROna

pROtÉSica – eSpiGOS Y nÚcleOSElio Mezzomo

Fernando Massa

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1. BIOMECÁNICA DEL DIENTE

Elconocimientodelabiomecánicadeldienteesesen-cial para entender el mecanismo de las fracturas dentariasyestablecercuáleselmaterialyeltipoderestauraciónqueseránempleados.Cualquierrestaura-ción, sea directa o indirecta, tiene entre sus objetivos larecuperaciónalmáximodelaresistenciafísicadeldiente fragilizado. en ese sentido, merece especial con-sideración la recuperación de dientes mediante pines y núcleos, pues son las situacionesmás extremas depérdida de estructura mineralizada e implican un alto riesgo de fractura del diente.

las estructuras mineralizadas del órgano dental (esmalte,dentinaycemento) tienencomportamientofísico diferente cuando son sometidas a la acción de una carga. el diseño del diente constituye una maravilla de la ingeniería, pues éste es capaz de absorber energía, tantoestáticacomodinámica.Elesmalteesextrema-damente quebradizo y se fractura si no tiene soporte dentinario. Durante la masticación, la dentina actúacomo amortiguador debido a su elasticidad (resilien-cia).Sedeformayabsorbepartede lacargaaplicada,transmitiendo la otra parte para el cemento, ligamento

periodontal y tejido óseo adyacente. la deformación de ladentinaconducea la flexiónde lascúspides.Eldienteestápreparadopararecibirlascargasfisiológicas.independientemente de la edad, es poco probable que el diente se fracture, siempre y cuando no sea sometido a factores que conduzcan a la dentina a entrar en fati-ga, tales como las fuerzas desarrolladas por el bruxismo (verFig. 13.118).Las lesionesde caries y las altera-ciones cervicales, como las lesiones no cariosas tipo abrasión y abfracción, son pérdidas estructurales que favorecenlafractura(verFig.13.10).

Fueobservadoque lasmujeres tienenuna fuer-zamáximademordidaentre38,5y44,9kg,mientrasque en el caso de los hombres varía entre 53,6 y 64,4 kg.Lafuerzamáximademordidaregistradaesde443kg. aun así, las fuerzas normales generadas durante la masticación y la deglución representan 40% de la cargaoclusalmáxima.Lasfuerzasgeneradasporoclu-siónforzadamáximasonobtenidasenlaposicióndeintercuspidación(contactomáximodelosdientes).Di-ferentes medidas fueron encontradas en otros experi-mentos, debido a las diferencias esqueléticas raciales y a la consistencia de la dieta, siendo éstos factores que regulanlafuerzadelosmúsculosdelamasticación.

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Fig. 13.1 Premolar superior íntegro. En rojo: crestas mar-ginales y arista transversal (“vigas” de resistencia estructu-ral).

Fig. 13.2 Molar superior íntegro (demarcación de las “vi-gas” de resistencia estructural).

Fig. 13.3 Molar inferior íntegro, con “vigas” de resistencia estructural señaladas.

Fig. 13.4 Premolar inferior con cavidad MOD (pérdida de las crestas marginales y aristas transversales).

la arquitectura de la corona tiene en las crestas marginales verdaderas vigas que confieren junto a las vertientes trituradoras la necesaria resistencia para so-portar las cargas masticatorias. cuando son sometidos a pruebas, los dientes íntegros no presentan fractura de suscúspides.Loqueocurreesmásun“aplastamiento”del esmalte y la dentina. para tener una idea de la im-portancia de esos componentes, una cavidad que en profundidaddoblalaalturadelascúspidespuedecau-sar un aumento en ocho veces de la flexión de ellas. el aumento de la amplitud del movimiento o de la flexión acelera el proceso de fatiga. por eso es que a medida que el ancho y principalmente la profundidad de una cavidad son aumentadas, la resistencia va disminuyen-

do. mezzomo observó la disminución de la resistencia en orden de 50% en dientes con cavidades mOD que cubrían2/3deladistanciaentrelascúspides.Navarroobservóunareducciónde90%cuandoelúltimoreduc-toderesistenciadeldiente,queeslacámarapulpar,esremovido. esas evidencias experimentales sólo corrobo-ranloqueocurreenlaprácticaclínicadiaria.La cau­sa real de la fractura dentaria es la pérdida de estructura mineralizada. Se eliminan las vigas o crestas marginales ylasvertientestrituradorasdelascúspides,ademásdereducir la cantidad de dentina. Se eliminan los reductos arquitectónicos de resistencia física. la cantidad de car-gaaplicadaduranteelactomasticatoriocontinúaigualpara una estructura ahora fragilizada.

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CAPÍtULO Xiii • REStAURACióN DE DiENtES PREViA A LA CORONA PROtÉSiCA-ESPiGOS Y NÚCLEOS

Fig. 13.6 Diente con cavidad MOD y acceso endodóntico. Remoción del techo de la cámara pulpar, última “viga es-tructural” que las cúspides vestibular y lingual tienen para evitar la fractura frente a la acción de las cargas mastica-torias.

Fig. 13.5 Remanente coronario de premolar superior con pérdida de todas las “vigas” de resistencia estructural.

SegúnRandowyGlantz,lapérdidadelosmeca-noreceptores del tejido pulpar delega apenas a los me-canoreceptores del ligamento periodontal la sensibi-lidad a las cargas oclusales, lo que altera el umbral de excitabilidad. el diente puede sufrir mayores cargas oclusalesquecuandoestabavital (conpulpa)por ladisminución del umbral de excitabilidad, ocasionado por la reducción de los mecanorreceptores.

la eliminación de la pulpa dental reduce la hu-medaddentinariade9%a14%,ademásdelasmodifi-cacionesen lacantidadyelarreglodelcolágeno.Elcolágenotieneinfluenciadecisivaenlaefectividaddelos sistemas adhesivos. cuanto mayor es el tiempo de ejecucióndeltratamientoendodóntico,menorserálacantidadymayorseráeldesarreglodelcolágeno.Lamodificación puede ser comparada con la diferencia entreunárbolvivoconramasyhojasyunárbolmuer-to sólo con ramas.

a pesar de que la reducción de la humedad no influyeenladurezadeladentina,síladejamásque-bradiza y con menor capacidad de flexión, absorción y disipación de las cargas, entrando en fatiga antes que unadentinavital(conpulpa).Esasmodificacionesin-herentes a la eliminación de la pulpa no son los princi-pales determinantes de la fractura. la deshidratación y lasmodificaciones en el arreglo de las fibras colá-genas ocasionan el 14% de reducción de la dureza y

resistencia de los dientes. eso evidencia que no es el tratamiento endodóntico en sí el principal factor des-encadenante de las fracturas.

Siendoasí,lacuestiónquesurgees:¿porquélosdientes desvitalizados presentan significativamente una mayor incidencia de fracturas que los dientes vitales? Simple: los dientes con tratamiento de endodoncia como regla traen consigo una historia de pérdidas sustanciales de estructura mineralizada y de extensas restauraciones que naturalmente dejan a los dientes más frágiles. el acceso alacámarapulparporsísolo,sineliminacióndelascrestas marginales, reduce la resistencia en apenas 5%, mientras que una preparación mOD reduce la resis-tencia hasta en 60%, dependiendo de la dimensión de lacavidad(Figs.13.4y13.7).

las pérdidas de estructura mineralizada pueden al-canzar la parte interna de las raíces. la etiología varía desde alteraciones patológicas, como reabsorciones in-ternas y lesiones de caries, hasta alteraciones iatrogéni­cas, como exageración en la instrumentación durante lapreparaciónquímica-quirúrgica,preparacionesam-plias e indeseables para la instalación del retenedor in-trarradicular y desgaste excesivo durante la remoción de pines para retratamiento endodóntico.

Es la reducción progresiva de esmalte y dentina, y no el acceso a la cámara pulpar, lo que determina el grado de fragilidad del diente. De todo esto se concluye que la

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Fig. 13.9 Canal radicular excesivamente ampliado debido al proceso carioso y a los sucesivos abordajes para una res-tauración intrarradicular fracasada.

Fig. 13.8 Canino inferior con reabsorción interna después de tratamiento de endodoncia.

Fig. 13.7 Diente presentando acceso a la cámara pulpar. Aun así, las crestas marginales están íntegras.

pérdida de estructura mineralizada, como factor determi­nante, combinada con la pérdida de humedad, que deja a la dentina más frágil, son los factores que provocan las fracturas dentarias.

las cargas a las cuales son sometidos los dientes conrestauracionesindividualesprácticamentesonigua-les a aquéllas aplicadas en dientes sin restauraciones. en cambio, los dientes de soporte de aparatos fijos son muchomás exigidos. Las fuerzas de torsión, cizalla-miento*, separación y tracción, entre otras, son mu-chomásintensas.Loscuidadosalrestaurarrequierenser redoblados para mejorar la resistencia física de los dientes. Determinados dientes pueden presentar un buen pronóstico al recibir restauraciones individuales. Si son empleados como dientes de soporte de un apa-ratoparcialfijo,elresultadopuedesermalo.¿Cuálesel principal determinante? nuevamente, es la canti-dad de estructura mineralizada pérdida.

2. MECANISMO DE FRACTURA DE UN DIENTE

las mismas cargas fisiológicas que un diente íntegro soporta sin fracturarse son aquéllas que provocan frac-turas en dientes restaurados. ¿Por qué? por los factores antesdescritos:reducciónsustancialdedentinay,se-cundariamente, pérdida de humedad y desarreglo del colágeno.Elpatróndefracturavaríadeacuerdoalospatrones de pérdida. las pérdidas por abrasión, abfrac-ción o lesiones de caries tienden a producir fracturas enel áreaconmenorcircunferenciadeldiente,quees la unión esmalte-cemento (Fig. 13.10).Una vigacon determinado volumen tiene una mayor capacidad de resistencia que cuando ese volumen es reducido a la mitad. Un alambre tiene determinada capacidad de deformación elástica. Cuando es doblado continua-mente,entraendeformaciónplásticaopermanente,lo que deriva en su fractura.

la masticación normal puede inducir a miles de ciclos de tensión por día en una restauración y/o sobre la estructura dentaria. cuanto mayor es la cavidad y menor es la cantidad de dentina remanente, mayor es el potencial de fractura.

__________* Cizallamiento: separación, segmentación