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Ca pênis T2 de Alto Grau
Linfadectomia:
Econômica ou Clássica?
Antonio Carlos Lima Pompeo Prof. Titular - Disciplina Urologia – FM-ABC, Brasil
Infiltração de Linfonodos Inguinais
Importância Prognóstica • Fator mais importante para SV longo prazo
• SV 5 anos: nodos (+) 50% (10 - 86%)
c/Tto nodos (-) 80%-100%
• Fatores a considerar:
Número
Bilateralidade. Inf. Capsular
Tamanho, sup./profundo/pélvico
Importância da Linfadenectomia • Estadiamento patol / terapêutica / planejamento (QT / RT)
Algaba F et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol, 2002; Pompeo ACL et al. – ICUD, 2009
Linfonodos Palpáveis Qual a Conduta?
• As evidências sugerem benefício
para linfadenectomias como rotina
Melhor estadiamento – potencial de cura
• Antibioticoterapia prolongada é
controversa:
lesões primárias pequenas
bem diferenciadas / infectadas
Srinivas V, Morse MJ, Herr HW et al– J Urol, 1987
Horenblas S , Van Tinteren H,et al. – J Urol, 1994
Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M - Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
Linfonodos não Palpáveis Qual a conduta?
• Observação vigilante – risco de 20% de linfonodos (+)
• LND sistemática – Tto desnecessário em 80% dos pts - Potencial significativo de complicações
• Tendência atual: estratificação em grupos de risco
Algaba F, Horenblas S, et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol 2011
Ravi R – Prophylactic X observations …. – J Clin Oncol 1993
Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M – Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
Linfadenectomia
G2G3
>T2
T1G2 ± infiltração linfovascular
Impossibilidade seguimento
Tis
Ca verrucoso
Ta
T1G1
Observação
Alto
risco Baixo risco
<10% 50%
Nomograma preditivo da probabilidade de infiltração de linfonodos inguinais
Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009
Modificada
Padrão
Linfadenectomia Técnicas
• Linfonodos sentinelas (Cabañas)
• Modificada (Catalona)
• Superficial
• Superficial + profundos ± pélvicos
• Vídeo endoscópica (VEIL)
Cabanas RM – Cancer, 1977 Catalona WJ – J Urol, 1988
Pompeo A .- Can J Urol 2005
Obs:
Bilateral
Síncrona VS. assíncrona com a penectomia ?
A Dissecção dos Linfonodos Sentinelas é Confiável para o Estadiamento?
Vários estudos não confirmaram sua eficácia
Catalona WJ – Urol Clin North Am 1980;7:785
Perinetti EP et al. – J Urol 1980;124:734
Wespes E et al. – Urology 1986;28:278
Metástases Sentinela Superficial Profundos Pélvicos
Positivas 16 88.8% 13 72.2% 6 33.3% 4 22.2%
Negativas 2 11.1% 5 27.3% 12 66.7% 14 77.8%
Total 18 18 18 18
p < 0.001 * LND sistemática – estudo prospectivo
Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6
Linfonodos Metastáticos* ( n = 50)
Linfocintilografia - Linfonodo Sentinela Dinâmico
Algaba F, Horenblas S, et al. – EAU Guidelines on Penile Cancer – Eur Urol, 2002
Lont AP et al. – J Urol, 2003
Tc99-nanocolóide
Recomendações atuais: esta técnica pode ser considerada e indicada
para pacientes com exame clínico negativo para adenopatia inguinal,
nos quais a morbidade da LND convencional pode ser evitada.
Ca Pênis – Linfadenectomia sistemática Estudo prospectivo (n = 50)* 1984 -1993
Conclusões...
• LN sentinelas baixa acurácia
• Disseminação profunda e/ou pélvica na
ausência de infiltração superficial não foi
detectada
• LND bil. superfícial é a técnica de escolha
para pts com risco de infiltração LN
• LND profunda / pélvica somente se LN sup (+)
Pompeo ACL – Canadian Journal of Urology, 12: 2005
Dois ou mais linfonodos inguinais (+) ou infiltração
extracapsular 20% - 30% linfonodos pélvicos (+)
Linfonodos Ilíacos Conduta
Horenblas S et al. – Squamous cell carcinoma of the penis. J Urol, 1993
Ravi R – Prophylatic lymphadenectomy vs. observation vs. inguinal lymphadenectomy … J Clin Oncol 1993
Pompeo ACL - Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol, 2005
SV média 5a 10%
• Linfadenectomia pélvica
• Radioterapia
• Quimioterapia
• Combinações
Controvérsias:
Linfadenectomia Inguinal Videoendoscópica
VEIL (n = 20)
Objetivos
• Comparar os resultados da LND
videoendoscópica realizada em um lado
vs. cirurgia aberta convencional no lado
oposto
Conclusões • É possível duplicar-se os princípios da
cirurgia convencional
• VEIL está associada a menor morbidade
• Este procedimento tem potencial de
tornar-se uma opção minimamente
invasiva
• Perspectivas: “single site access”
Tobias-Machado M, Pompeo ACL – SIU Newsletter, Oct. 2010
Morbidade Cutânea
Cirurgia aberta VEIL
X
+ -
• Baixo risco
• LN não palpáveis
Indicação de Linfadenectomias
Observação
LND superficial
bilateral
LND profunda
± Qt
LND Pélvica Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M - Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
Tratamento da lesão primária
• Alto risco
• LN palpáveis
Linfadenectomias
Complicações
• Necrose cutânea
• Infecção
• Linfocele
• Fístulas – linfedemas
• Hemorragia – lesão vascular
• Necrose de retalhos
20% – 50% G2 – G3
Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6
Bouchot O et al. – Eur Urol 2004;45:761-5
Milathianakis C et al. – Int J Urol 2005;12:776-8
• 58 a, penect. parcial há 8 meses
• Ca epidermóide pT2G3
• Não retornou para complementação terapêutica
• Imagens: US / RM tumorações inguinais
• 60 a, iInfiltração vasos femorais
Shunt: artéria ilíaca – artéria femoral (Dacron)
Nomograma preditivo de sobrevida câncer-específica em pacientes submetidos a penectomia e
linfadenectomia 0 10 30 40 50 60 70 80 90 20 100
0 80 120 160 40 200 240 280
.98 .93 .9 .8 .96 .7 .6 .5
>5 mm <5 mm
vertical superficial
grau 1 grau 3 grau 2
ausente presente
ausente present
absent presente
presente
N0 pNx
.4 .3 .2 .1 5-a probabil. SV
Pontos
Espessura do tumor
Padrão de crescimento
Grau
Embolização
Infiltr. corpo cav.
Infiltr. corpo esponj.
Infiltração uretral
pN (estádio patol.)
Total de pontos
pN+
.04 .01
Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009
Linfadenectomia em Ca de Pênis Conclusões
• Infiltração LN é o fator prognóstico mais importante de
progressão / sobrevida
• Indicações da LND devem ser orientadas por fatores de
risco: EF / histopatologia da lesão primária
• A LND tem importância diagnóstica e terapêutica.
• A técnica cirúrgica deve ser individualizada
• As complicações são relacionadas à técnica
• A técnica VEIL tem potencial de tornar-se uma opção
minimamente invasiva
ICUD - Penile Cancer
Shanghai, 2009 [email protected]
29 a, penectomia há 4 anos
T2G3 NxMx
Perda de seguimento
Câncer do Pênis Fatores Prognósticos
Histologia Embolização linfovascular
Estadiamento
TNM
Características Crescimento vertical / linear
G1
G3
P53
HPV ? Ficarra V et al. – In: Pompeo ACL, Heyns CF, Abrams P. ICUD – Penile Cancer - SIU, 2009
Estratificação de risco para infiltração inguinal baseada em informações da lesão primária
Interferência na conduta terapêutica
Risco Classif. Solsona Classif. EAU Conduta
Baixo Tis/Ta/T1G1
Ca verrucoso
Tis/TaG1-1 – T1G1 Observação
LN+ <10%
Intermediário T1G2-3 ou T2-3 G1 T1G2
Alto T2-T3G2-3 T2-T3 ou G3
Linfadenectomia
LN+ > 50%
Solsona et al Jurol 2001
EAU guidelines 2011
Ca do Pênis – Prevalência Geográfica Intermational Consultation on Penile Cancer, SIU, 2009
Brazilian Guidelines in Uro-Oncology – SBU, 2005
muito frequente frequente rara
Inglaterra / Canadá: 1:100.000 - Uganda: 50 vezes
Ca epidermóide G1 – G3 (95%). Idade: > 50 a
Câncer do Pênis História Natural
• Lesão primária
• Disseminação
– linfática ++++
– hematogênica +/2
• Óbitos complicações regionais
Progressão lenta
– 80% localizado
– 15% linfonodos inguinais
– 5% metástases
• Tamanho e localização
da lesão primária
• Histologia: G1 – G2 – G3
• Estadiamento
• Condições clínicas
• Participação do paciente
na decisão terapêutica
Câncer do Pênis - Tratamento Fatores a Considerar
Câncer do Pênis Estadiamento
M1
TNM 2002
Fleming ID, et al. AJCC / Ca Staging 2002
Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
I / T1
III / N3
II / T2
IV / M1
I – IV (Jackson) /TNM
Clínico X Cirúrgico
Câncer do Pênis - Estadiamento
Câncer do Pênis (n = 50) Sobrevida por Estádios (Kaplan Meier)
Estádio I (n=21)
Estádio II (n=11)
Estádio III (n=13)
Estádio IV (n=5)
100
80
60
40
20
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Months
75
Pro
ba
bil
ida
de
de
so
bre
vid
a (
%)
Pompeo ACL.- Extended lymphadenectomy in penile cancer. Can J Urol, 2005;12:30-36
Câncer do Pênis Estadiamento Clínico
Exame físico
– Lesão
– Palpação de linfonodos
inguinais
Imagem
– US / TC / RM / FNA / PET
Tanis PJ et al. – J Urol 2002;168(1):76-80
Akduman B et al. – Urology 2001;58(1):65-68
Lont AP et al. – J Urol 2003;170(3):783-786
Conclusão
A acurácia de todos os métodos é
controversa, principalmente para
casos de metástases "ocultas"
Câncer do Pênis Estadiamento Cirúrgico
• Histopatologia da lesão primária (PO)
• Linfonodos inguinais pélvicos
– Biópsia (lesões ulceradas)
– Biópsia por aspiração (FINA)
– Linfadenectomias
– Linfocintilografia
linfonodos sentinelas dinâmicos
A) Tratamento da lesão primária
– Circuncisão. Penectomia parcial / total
Emasculação
– Laser. Cirurgia de Mohs. Radioterapia
Crioterapia
B) Linfadenectomia inguinal fatores de risco (+)
– Sentinela. Superficial. Profunda. Pélvica?
C) Metástases à distância
– Quimioterapia
Câncer do Pênis - Tratamento
CoBEU – Comitê Brasileiro de Estudos em Uro - Oncologia, 2007
Câncer do Pênis - Tratamento Lesão Primária
Prepúcio Glande Haste Pênis +
escroto
Circuncisão
Criot.
Lesão
excisão
Penectomia
parcial
Laser
Mohs
Radiot.
Criot.
Penectomia
total / parcial
Emasculação
Pompeo A, Wroclawski E, Sadi M. Algoritmos em Uro-Oncologia, 2007
Lesão Primária - Tratamento Penectomia parcial Penectomia total Emasculação
Câncer do Pênis Penectomia Parcial
• Convencional: 1,5 – 2 cm
• Grau histológico I e II: 1 cm
• Grau III: 1,5 cm
Biópsia de congelação é recomendável
sempre que disponível
Agrawal A et al. BJU Int 2000;85:299-301
Diretrizes Uro-Oncologia - SBU, 2005
Qual a margem de segurança necessária
para o controle oncológico?
Conseqüências nº de penectomias parciais
comprimento peniano residual mais longo
Câncer do Pênis “Glandectomia” Parcial
Pompeo ACL et al. - ICUD 2009
Câncer do Pênis Resurfacing
Pompeo ACL et al. - ICUD 2009
Câncer do Pênis Braquiterapia
Pompeo ACL et al. - ICUD 2009
Penile Cancer Lymphadenectomy
Limits of Dissection
Ligamento inguinal Nervo femoral
Artéria femoral
Veia femoral
Veia safena
Músculo Sartório
Músculo adutor longo
LND – Limites de Dissecção
Pompeo A - Can J Urol 2005; 12:30-36
Ca Epidermóide de Pênis Tumor Metastático
Valor da QT Sistêmica
Quimioterapia em Ca do Pênis (MTX / CDDP / BLM / MMC)
Protocolo Quimioterápico
• Methotrexate 30 mg / m2 EV dia 1
• Cisplatina 20 mg / m2 EV dias 1-5
• Bleomicina 5 mg / m2 EV dias 1-5
• Mitomicina C 10 mg / m2 EV dia 5
MTX
CDDP CDDP CDDP CDDP CDDP
BLM BLM BLM BLM BLM
MMC
1 2 3 4 5
Quimioterapia Sistêmica
Quimioterapia Sistêmica
Quimioterapia Sistêmica • 59 a, penectomia parcial há 3 anos, T2G3
• Perda de seguimento
Câncer de Pênis Tratamento da Moléstia Metastática
Quimioterapia (n = 19) (MTX / CDDP / BLM / MMC)
Duração da resposta 3 - 16 meses
Média 7 meses
11%
37%
52%
Doença em progressão
Resposta completa
Resposta parcial
Malzyner A, Pompeo ACL - 1999
• Cirúrgico
Recorrência local: 1 - 10%
Estenose uretral: 5 - 15%
Linfadenectomias: necroses,
deiscências, infecções, linfedemas
• Radioterapia
Recorrência: 10 - 40%
Estenose uretral: 20 - 40%
Fístulas: necrose; fibrose CC
• Quimioterapia
Depressão medular
Infecções
Recorrência: 30 - 90% t
Câncer do Pênis Complicações do Tratamento
Impotente
Potente
18/22 (81,8%)
4/22 (18,2%) < 4 cm (n = 17)
> 4 cm (n = 22)
Câncer do Pênis Preservação Sexual (n = 39)
Relação com o tamanho do pênis remanescente
Reconstrução Peniana (CEP) n = 22
Retalho
n = 13
Enxerto
n = 9
Câncer do Pênis - Tratamento Objetivos Contemporâneos
• Cura
• Imagem corporal
(auto-estima)
• Sexualidade
• Paternidade
(reprodução assistida)
QOL
Câncer do Pênis Mensagem Final
• Podemos evitar este
câncer com medidas
preventivas
• higiene
• circuncisão
• doenças sexualmente
transmissíveis (HPV)
Câncer do Pênis SBU – Campanha de Prevenção
Linfadenectomia Retalho Miocutâneo
Linfadenectomia Como reduzir morbidade …
• Pré-operatório: Antibióticos. Suspender anticoagulação
• Intra-operatório
a) Proteção da lesão peniana. Incisão: apenas a necessária
b) Dissecção abaixo da fascia de Scarpa – irrigação cutânea
c) Proteção dos vasos femorais (sartório)
d) Rotação de retalhos miocutâneos, se necessário
e) Hemostasia. Drenagem. Curativo compressivo
• Pós-operatório – Elevação MMII. Meias de compressão. Antibióticos
a b c1 c2 d
Pompeo ACL - Can J Urol 2005;12:30-6
Câncer do Pênis Linfadenectomias após tto lesão primária
Controvérsias
• Necessidade
• Momento
• Técnica
Razões
• Inabilidade para se avaliar
linfonodos regionais de
forma não invasiva
• Aumento linfonodal por
processos inflamatórios
Pompeo AC - B J Urol,2002
Cabanas RM –Cancer, 1997
Catalona WJ - J Urol, 1988
20% falso-negativos
50% falso-positivos