Ca prostata – opzioni terapeutiche – linee guida

L. Cindolo

Background

42% dei M >75 anni deceduti per cause non prostatiche ha un CaP

ma....

Il rischio di morire di questo cancro è del 3.6%

Background

Bassa mortalitàAggressività biologica difficile da prevedere

Probabilità di successo curativo dubbieComplicanze ed effetti collaterali delle

terapie maggiori della neoplasiaMolteplicità di fattori prognostici/diagnostici

Decision-analysis models (nomogrammi)

Background: TNM 2002

Categorie TNM

Tx Il tumore primitivo non può essere definito

T0 Non segni del tumore primitivo

T1

T1a T1b T1c

Tumore di riscontro occasionale, clinicamente non evidente, non palpabile e non visibile all’ecotomografia

Tumore presente in <5% del materiale bioptico.Tumore presente in >5% del materiale bioptico.

Tumore identificato mediante agobiopsia in paziente con elevato PSA.

Background: TNM 2002

T2

T2a

T2b

T2c

Tumore palpabile o visibile all’ecotomografia, confinato alla prostata, inclusi apice e capsula.

Tumore che interessa ½ lobo o anche meno

Tumore che interessa un solo lobo

Tumore che interessa entrambi i lobi

La positività dei margini deve essere indicata dal suffisso R1 (malattia residua microscopica).

Background: TNM 2002

T3 T3a T3b

Tumore esteso oltre la capsula Estensione extracapsulare, uni o bilateraleInvasione delle vescichette, seminali uni o bilaterale

T4 Tumore che fissa o invade le strutture adiacenti (collo della vescica, sfintere esterno, retto, m. elevatori, parete pelvica)

N Nx N0 N1

Linfonodi regionali non valutabiliLinfonodi regionali indenniMetastasi ai linfonodi regionali

M1 M1a M1b M1c

Metastasi a distanza (escluse metastasi peritoneali).Linfonodi non regionaliOssoAltre sedi

Diagnosi delle forme localizzate

• ER: irrinunciabile la descrizione

• PSA: oggi irrinunciabile, ma se <10 non esclude N+; se >100 M+ presenti

• TRUS non utile se non per grossi tumori

Diagnosi delle forme localizzate

• RM : ottima per invasione vescicole• RM : molto più accurata su linfonodi e

osso (molto più di Scinti+Rx mirate)• TC : in via di abbandono

• BIOPSIE A SESTANTI: standard internazionale; meglio random che su sospetto, meglio se analisi quali-quantitativa del tumore

Diagnosi delle forme localizzate

• Scintigrafia ossea con tecnezio: è il gold standard per M+ ossee ma non è indicata

• se asintomatico

• se PSA <10ng/ml,

• se Gleason <7

Trattamento delle forme localizzate

• Non esiste consenso assoluto

• End point: quality-adjusted survival piuttosto che sopravvivenza ad ogni costo

• Considerare: caratteristiche del cancro, del paziente e dell’ambiente (disponibilità e qualità di ogni tipo di cura in una data comunità)

Trattamento delle forme localizzatepremesse

Trattamento delle forme localizzate

• Decision making difficile

• Basato su capacità del pz di comprendere

• Basato su capacità del pz di accettare

• Basato su capacità del urologo di disporre di ogni mezzo terapeutico

Trattamento delle forme localizzatepremesse

Trattamento delle forme localizzate

• Creazione delle classi di rischio per recidiva neoplastica

premesse

Low risk Interm. Risk High risk Very high risk

>80% libero da recidive

50-80% libero da recidive

15-50% libero da recidive

<15% libero da recidive

cT1a-T2a cT2b-T2c cT3a-T3b cT3c-T4

Gleason score 2-6 Gleason score 7 Gleason score 8-10 Ogni T, N1-3

PSA <10 PSA 10-20 PSA >20 Ogni T, N, M1

Trattamento delle forme localizzate

• Watchful waiting (terapia di attesa)

• Prostatectomia radicale ±BAT• Radioterapia ±BAT• Brachiterapia ±BAT

opzioni

(terapia attiva)

Trattamento delle forme localizzate

• Watchful waiting (terapia di attesa)

• PSA ed ER ogni 3 mesi per 1° anno poi ogni 6 mesi

• Individualizzare, ritardare il trattamento, ridurre i costi e non aggiungere morbilità

opzioni

Trattamento delle forme localizzate

• Radioterapia (±BAT)

• Almeno 70-76Gy • Frazionamento in 8-9 settimane• Fino al 50% cistiti e proctiti attiniche • Possibile DE severa• Pazienti anche molto anziani, anche per stadi

extracapsulari, i risultati sono stabili nel tempo• PSA diagnosi precoce recidiva

opzioni

Trattamento delle forme localizzate

• Brachiterapia (±BAT)

• Semi radioattivi di Iodio o Palladio, ecoguidati• Una sola seduta preceduta da TURP• Richiede anestesia• DE più frequente che con radioterapia• Pazienti anche molto anziani, anche per stadi

extracapsulari, i risultati sono stabili nel tempo• PSA diagnosi precoce recidiva

opzioni

Trattamento delle forme localizzate

• Prostatectomia

• OBIETTIVI: Controllo oncologico, poi controllo continenza, poi funzione sessuale

• Fino al 50% di extracapsular extension (ma i chirurghi dovrebbero ridurre questo valore a sotto il 10%)

• Fino al 15% stenosi; fino all’7% di embolia polmonare o trombosi vene profonde

opzioni