Perihal : Permohonan Pencabutan SIP
Kepada Yth,
...............................................
Di
Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
:
................................................................
Tempat / Tanggal Lahir
:
................................................................Alamat
Rumah
:
................................................................
................................................................
Dengan ini mengajukan Permohonan Pencabutan Surat Ijin Praktik
(SIP) pada :Nama Sarana Pelayanan Kesehatan:
................................................................
Alamat
:
................................................................
................................................................
Nomor SIP
:
................................................................
Dengan Alasan
:
................................................................
................................................................Demikian
surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.
.......................,..........................Hormat
saya,
(.............................................)
Dari :
Hasan Asari
Dsn. Sawurkembang 001/006 Ds. Kenanten, Kec. Puri,
