Cac bien chung xo gan

13/12/2013 TÌM HIỂU SÂU HƠN VỀ VIÊM GAN C

www.drthuthuy.com/Faq/XuLyBCXG.html 1/23

XỬ LÝ CÁC BIẾN CHỨNG CỦA XƠ GAN

I.DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA XƠ GAN

Có hai giai đoạn chính trong diễn tiến tự nhiên của xơ gan: xơ gan còn bù và xơ gan

mất bù, được xác định theo các triệu chứng : có cổ trướng hoặc không có cổ trướng,

xuất huyết do giãn tĩnh mạch, bệnh não gan có hoặc không có vàng da. Xơ gan còn

bù và xơ gan mất bù là 2 thực thể riêng biệt với sự khác biệt về biểu hiện lâm sàng,

các chỉ số tiên lượng, kết quả và tỷ lệ tử vong (Hình 1).

Hình 1. Lịch sử tự nhiên về bệnh gan mạn tính.

Hậu quả thường gặp nhất ở những bệnh nhân xơ gan còn bù là sự chuyển tiếp sang

xơ gan mất bù, là một biến cố xảy ra ở khoảng 5% đến 7% bệnh nhân mỗi năm. Biến

chứng dự đoán quan trọng nhất về sự mất bù là gradient áp lực tĩnh mạch gan

(HVPG) > 10 mm Hg. Mức HVPG này được gọi là “tăng áp lực tĩnh mạch cửa có ý

nghĩa lâm sàng”.

Đáng chú ý là ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) có thể gây ra sự mất bù ở những

bệnh nhân xơ gan còn bù và cũng là một biến dự đoán về tử vong ở xơ gan mất bù. Vì

vậy, cần xem xét ung thư biểu mô tế bào gan như một chỉ số tiên lượng trong bất kỳ



giai đoạn nào của bệnh hơn là một giai đoạn xơ gan khác biệt hoặc một biến cố xác

định sự mất bù.

Phương tiện quan trọng nhất để dự đoán độ nặng và tử vong ở xơ gan mất bù là

thang điểm Child-Turcott-Pugh (CTP) và thang điểm Mô hình bệnh gan giai đoạn

cuối (MELD), sẽ được bàn luận chi tiết hơn trong tài liệu này. Gần đây hơn, 4 giai

đoạn xơ gan khác nhau đã được xếp loại dựa trên dữ liệu về tỷ lệ tử vong sau 1 năm

ở một nghiên cứu đoàn hệ lớn ở các bệnh nhân không được điều trị. 2 giai đoạn đầu

tiên xảy ra ở xơ gan còn bù và được xác định theo sự không có giãn tĩnh mạch (giai

đoạn 1) hoặc có giãn tĩnh mạch (giai đoạn 2). 2 giai đoạn khác xảy ra ở xơ gan mất bù

và được xác định theo sự có cổ trướng (không có xuất huyết do giãn tĩnh mạch, giai

đoạn 3) và xuất huyết do giãn tĩnh mạch (có hoặc không có cổ trướng, giai đoạn 4). Tỷ

lệ tử vong sau 1 năm ở 4 giai đoạn này là 1%, 3%, 20% và 57% tương ứng.

Xử lý này tập trung vào việc xử trí các biến chứng của xơ gan, bao gồm xuất huyết do

giãn tĩnh mạch, cổ trướng, hội chứng gan thận và bệnh não gan. Phương pháp sàng

lọc để phát hiện ung thư biểu mô tế bào gan ở bệnh nhân xơ gan và các chỉ định cho

việc ghép gan trong bệnh xơ gan cũng được bàn luận.

II.XUẤT HUYẾT DO GIÃN TĨNH MẠCH

1.XỬ TRÍ KHÔNG ĐẶC HIỆU XUẤT HUYẾT DO GIÃN TĨNH MẠCH

CẤP

Một trong những biến chứng chính liên quan với xuất huyết do giãn tĩnh mạch là nhiễm

khuẩn. Việc dự phòng bằng kháng sinh ngắn hạn không chỉ làm giảm tỷ lệ nhiễm

khuẩn mà còn làm tăng tỷ lệ sống còn và được xem là điều trị chuẩn. Mặc dù

norfloxacin dạng uống được khuyến cáo do ý kiến đồng thuận, một thử nghiệm ngẫu

nhiên có đối chứng mới đây đã cho thấy là ceftriaxone tiêm tĩnh mạch có thể là một

lựa chọn tốt hơn ở bệnh nhân bị bệnh gan tiến triển và không ổn định về huyết động.

Ngoài việc dự phòng bằng kháng sinh, nên tăng thể tích máu qua truyền máu để duy trì

huyết áp tâm thu 90-100 mm Hg và nhịp tim dưới 100 lần/phút. Mục tiêu của việc

truyền máu là để duy trì nồng độ hemoglobin khoảng 8g/dL, việc thay thế máu toàn

phần cũng nên giới hạn vì nếu nhiều quá cũng có thể liên quan với sự tái xuất huyết

và tử vong thêm như đã được chứng minh ở các thử nghiệm có đối chứng sử dụng

mô hình động vật.

Các nồng độ gradient áp lực tĩnh mạch gan > 20 mm Hg trong vòng 48 giờ của giai

đoạn xuất huyết có liên quan với tăng tái xuất huyết và tỷ lệ tử vong. Một nghiên cứu



thêm mới đây đã được thực hiện với trị liệu bằng thuốc có hoạt tính giãn mạch phối

hợp với nội soi, sử dụng phân tích đa biến để phát triển 2 mô hình khác nhau có trị số

tiên lượng tương tự. Một mô hình bao gồm HVPG > 20 mm Hg, huyết áp tâm thu <

100 mm Hg, và bệnh nguyên của bệnh gan không do rượu. Một mô hình khác thuần

túy dựa trên các biến số lâm sàng và bao gồm điểm CTP, huyết áp tâm thu < 100 mm

Hg, và bệnh nguyên của bệnh gan không do rượu. Những mô hình này có khả năng

tương tự để dự đoán thất bại điều trị sau 5 ngày ở những bệnh nhân được điều trị

bằng liệu pháp nội soi và dùng thuốc. Trong một nghiên cứu khác gồm những bệnh

nhân có điểm MELD ≥ 18, là yêu cầu đối với hồng cầu khối ≥ 4 đơn vị trong 24 giờ

đầu, và xuất huyết đang hoạt động qua nội soi có liên quan với tăng nguy cơ tử vong

trong vòng 6 tuần.

2.XỬ TRÍ ĐẶC HIỆU XUẤT HUYẾT DO GIÃN TĨNH MẠCH CẤP

Cơ sở sinh lý bệnh của việc điều trị giãn tĩnh mạch và xuất huyết do giãn tĩnh mạch

được xem xét trong bảng sau:

Cơ chế tác dụng của các trị liệu khác nhau đối với giãn tĩnh mạch

* Mặc dù trên lý thuyết các nitrate tác động

bằng cách làm giảm sự đề kháng, chúng thực sự

tác động bằng cách làm giảm lưu lượng máu ở

tĩnh mạch cửa qua việc giảm huyết áp động

mạch trung bình.

Trong xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp, đã ghi nhận trị liệu bằng thuốc - các thuốc co

mạch nội tạng đặc hiệu, phối hợp với trị liệu bằng nội soi có hiệu quả hơn từng điều trị

đơn độc về mặt kiểm soát xuất huyết. Tuy nhiên, việc cộng thêm trị liệu bằng thuốc vào

nội soi dường như không làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong. Trong số các thuốc co mạch

an toàn có sẵn để điều trị xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp (somatostatin, terlipressin,

vapreotide), hiện tại octrecotide là thuốc duy nhất được duyệt bởi Cục Quản lý Thực



phẩm và Dược phẩm Mỹ (FDA). Dữ liệu thuận lợi về độ an toàn của thuốc này cho

phép bắt đầu điều trị trước khi dùng nội soi để chẩn đoán - tức là vào thời điểm chẩn

đoán nghi ngờ ở phòng cấp cứu, và có thể tiếp tục điều trị trong 2-5 ngày sau khi có

nguy cơ tái xuất huyết cao nhất.

Thắt búi giãn tĩnh mạch bằng nội soi (EVL) dường như hiệu quả hơn trị liệu gây xơ

hóa tĩnh mạch bị giãn với sự kiểm soát nhiều hơn về xuất huyết, tỷ lệ tái xuất huyết

giảm hơn và các biến chứng ít hơn mà không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong. Một

nghiên cứu đã chọn ngẫu nhiên những bệnh nhân nghi ngờ bị xơ gan để điều trị gây

xơ hóa (n = 89) hoặc thắt búi giãn tĩnh mạch bằng nội soi (n = 90) dưới dạng điều trị

nội soi cấp cứu bổ sung vào trị liệu bằng somatostatin.. Thất bại trong điều trị xảy ra ở

21 bệnh nhân (24%) được điều trị bằng trị liệu gây xơ hóa so với 9 bệnh nhân (10%)

được điều trị bằng thắt búi giãn tĩnh mạch bằng nội soi.

Tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS) vẫn được xem là một trị

liệu cứu hộ trong việc kiểm soát xuất huyết cấp. Tuy nhiên, một thử nghiệm nhỏ ngẫu

nhiên có đối chứng gồm 116 bệnh nhân xơ gan liên tục có xuất huyết do giãn tĩnh

mạch cấp đã được điều trị một đợt tiêm xơ trong khi nội soi cấp cứu đã cho thấy là

việc thiết lập sớm shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (trong vòng 24 giờ

bị xuất huyết) có liên quan với sự cải thiện đáng kể tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân

có nguy cơ cao (tức là những người có HVPG > 20 mm Hg) và có thể có vai trò sớm

hơn trong điều trị xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp.[16] Tuy nhiên những kết quả này

cần có sự xác nhận ở những thử nghiệm lâm sàng lớn hơn đang được tiến hành.

Đã có báo cáo việc sử dụng tạm thời các stent kim loại có thể tự mở rộng để ngăn

chặn xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp không kiểm soát được trong một nghiên cứu thí

điểm ở 20 bệnh nhân cho thấy ngừng xuất huyết ở tất cả bệnh nhân mà không có biến

chứng sau khi rút stent ra 2-14 ngày sau.

Đã có đề nghị về tác dụng có lợi của yếu tố VII được hoạt hóa tái tổ hợp (rFVIIa) ở

những bệnh nhân Child-Turcott-Pugh (CTP) loại B và C bị xuất huyết do giãn tĩnh mạch

cấp; tuy nhiên một thử nghiệm đa trung tâm, có đối chứng với giả dược mới đây

được thực hiện trên nhóm bệnh nhân này đã cho thấy là việc dùng rFVIIa không có tác

dụng có ý nghĩa thống kê về tiêu chí đánh giá tổng hợp (thất bại trong việc kiểm soát

xuất huyết trong 24 giờ hoặc thất bại trong việc ngăn ngừa xuất huyết trở lại hoặc tử

vong vào ngày thứ 5) so với giả dược (P = .37) hoặc về tỷ lệ tử vong sau 5 ngày.

Các tác giả đã chỉ ra rằng mặc dù nhắm đến những bệnh nhân có nguy cơ cao, tỷ lệ

thất bại ở nhóm giả dược thấp hơn nhiều so với dự kiến trong nghiên cứu này so với

các thử nghiệm trước đây. Lưu ý là điều này có thể được giải thích một phần do sai



lệch khi lựa chọn ở một số trung tâm tham gia, vì tính không đồng nhất ở tỷ lệ thất bại

đã được ghi nhận ở các trung tâm khác nhau và các yếu tố chủ quan như thang điểm

CTP đã được sử dụng làm tiêu chuẩn bao gồm vào phân tích. Các phát hiện từ

nghiên cứu này đáng chú ý ở chỗ các bệnh nhân được điều trị với rFVIIa đã giảm tỷ lệ

tử vong vào ngày thứ 42 và giảm tử vong liên quan với xuất huyết so với nhóm giả

dược. Tuy nhiên, xét về toàn bộ, các kết quả của nghiên cứu này không hỗ trợ cho

việc dùng thường xuyên rFVIIa trong trường hợp này.

3.PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT GIÃN TĨNH MẠCH

Nhìn chung, các thử nghiệm về thắt búi giãn tĩnh mạch bằng nội soi (EVL) so với dùng

phối hợp một thuốc chẹn beta không chọn lọc (NSBB) và isosorbide mononitrate đã

cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ tái xuất huyết hoặc tử vong

rõ rệt trong trường hợp phòng ngừa tái phát giãn tĩnh mạch. Tuy nhiên, một thử

nghiệm mới đây so sánh EVL cộng với trị liệu phối hợp thuốc (NSBB + isosorbide

mononitrate) so với trị liệu phối hợp thuốc đơn thuần đã cho thấy tỷ lệ thấp hơn về tái

xuất huyết do giãn tĩnh mạch ở nhóm dùng EVL cộng với trị liệu phối hợp thuốc (18%

so với 34%) nhưng tỷ lệ chung về tái xuất huyết và tỷ lệ sống còn không khác nhau

giữa các nhóm. Ngoài ra, 2 thử nghiệm khác ngẫu nhiên, có đối chứng, so sánh EVL

đơn thuần so với EVL cộng với NSBB đã chứng minh lợi ích ở nhóm EVL cộng với

NSBB, với tỷ lệ tái xuất huyết do giãn tĩnh mạch thấp hơn là 12% - 14% so với 29% -

38% khi dùng EVL đơn thuần. Sự phối hợp này hiện nay được khuyến cáo để phòng

ngừa xuất huyết tái phát.

Điều quan trọng là những bệnh nhân đạt được sự giảm HVPG đến <12 mm Hg hoặc

hơn 20% so với mức cơ bản có rất ít nguy cơ (~10%) tái xuất huyết do giãn tĩnh mạch,

thấp hơn đáng kể so với những người không đáp ứng.Vì vậy, dường như hợp lý là

các số đo HVPG sẽ hướng dẫn cho trị liệu này, mặc dù thủ thuật để đo HVPG cần có

sự chuẩn hóa ở Mỹ. Việc đánh giá sự đáp ứng cần một lần đo HVPG thứ hai. 2

nghiên cứu mới đây cho thấy là đáp ứng tức thì của HVPG đối với các thuốc chẹn

beta tiêm tĩnh mạch trong một thủ thuật duy nhất có thể dự đoán chính xác nguy cơ xuất

huyết do giãn tĩnh mạch.

Mặc dù phương pháp tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS)

được xem là trị liệu thứ 2 trong việc phòng ngừa tái xuất huyết, một thử nghiệm lớn đa

trung tâm về TIPS so với tạo shunt lách (đầu xa)-thận đã cho thấy tỷ lệ tương tự về tái

xuất huyết, bệnh não, và tử vong ở những bệnh nhân bị xơ gan CTP loại A/B đã thất

bại khi trị liệu bằng thuốc/nội soi. Tuy nhiên, đã quan sát thấy một tỷ lệ cao rối loạn

chức năng do shunt ở nhóm TIPS, có thể là việc sử dụng các stent TIPS trần.Vì vậy, ở



những bệnh nhân thất bại với điều trị nội soi cộng với trị liệu bằng thuốc để phòng

ngừa tái xuất huyết, có thể xem xét dùng TIPS có bao mặc dù tạo shunt bằng phẫu

thuật cũng là một lựa chọn ở những bệnh nhân CTP loại A.

III.CỔ TRƯỚNG

Trong xơ gan, cổ trướng là do 2 cơ chế bệnh sinh chính: tăng áp lực xoang và giữ

natri (thứ phát do giãn mạch toàn thân và giãn mạch nội tạng) ( Hình 2). Một bệnh nhân

bị xơ gan sẽ đi qua một trình tự gồm cổ trướng đáp ứng với thuốc lợi tiểu, tiếp theo là

cổ trướng kháng trị, giảm natri huyết, và hội chứng gan thận (HRS), với mỗi giai đoạn

phản ánh một tình trạng rối loạn tuần hoàn nhiều hơn.

Hình 2. Cơ chế sinh lý bệnh của sự hình thành cổ trướng và vị trí tác dụng của các trị liệu

khác nhau.



LVP: Chọc hút một thể tích dịch lớn; PVS: Tạo

shunt tĩnh mạch màng bụng* Chỉ nên dùng furosemide kết hợp với

spironolactone.

1.CỔ TRƯỚNG ĐÁP ỨNG VỚI THUỐC LỢI TIỂU

Việc điều trị nhằm đạt được cân bằng natri âm tính (tức là hạn chế natri và dùng thuốc

lợi tiểu) vẫn là nền tảng chính của điều trị. Ở những bệnh nhân bị cổ trướng căng, điều

hợp lý là bắt đầu trị liệu bằng cách chọc hút một thể tích dịch lớn (LVP) để làm giảm

khó chịu cho bệnh nhân, tiếp theo là điều trị bằng thuốc lợi tiểu. Có thể bắt đầu trị liệu

bằng thuốc lợi tiểu với spironolactone đơn độc hoặc spironolactone cộng với



furosemide. Cả hai cách tiếp cận đều có hiệu quả như nhau, tuy nhiên cần điều chỉnh

liều thường xuyên hơn ở những bệnh nhân khởi đầu điều trị với trị liệu phối hợp. Ở

nhóm bệnh nhân nội trú, các xét nghiệm có thể được theo dõi thường xuyên hơn thì có

thể sử dụng trị liệu phối hợp. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân ngoại trú, khởi đầu đơn trị

liệu bằng spironolactone được ưa thích hơn.

2.CỔ TRƯỚNG KHÁNG TRỊ

Cổ trướng kháng trị được đặc trưng bởi sự thiếu đáp ứng đối với trị liệu lợi tiểu tối đa

hoặc không thể khỏi được do bệnh nhân không thể dung nạp đủ liều thuốc lợi tiểu.

Các trị liệu chính đối với cổ trướng kháng trị là chọc hút một thể tích dịch lớn (LVP)

hàng loạt hoặc tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS). Một phân

tích tổng hợp về 5 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng, so sánh những cách tiếp cận

này cho thấy là TIPS tốt hơn đáng kể so với LVP trong việc kiểm soát cổ trướng

kháng trị (tỷ số chênh [OR] về tái phát cổ trướng với TIPS so với LVP: 0,14, khoảng tin

cậy [CI] 95%: 0,27-0,27). Ngoài ra, mặc dù tỷ lệ bệnh não cao hơn (tỷ số chênh: 2,26;

khoảng tin cậy 95%: 1,35-3,76), TIPS có liên quan với xu hướng cải thiện tỷ lệ sống

còn (tỷ số chênh: 0,74; khoảng tin cậy 95%: 0,40-1,37). Một phân tích tổng hợp sau đó

về 4 thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng bao gồm các dữ liệu của từng bệnh nhân

đã cho thấy một tỷ lệ sống còn không ghép gan cao hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm

TIPS so với nhóm LVP (P= .035). Ngược lại với những phát hiện này, 2 phân tích tổng

hợp sớm hơn đã không cho thấy bất kỳ lợi ích về mặt sống còn nào liên quan với

TIPS. Tuy nhiên, do nguy cơ bệnh não với TIPS, khởi đầu trị liệu bằng chọc hút một

thể tích dịch lớn hàng loạt là một cách tiếp cận hợp lý.

Những bệnh nhân cần nhiều hơn 2-3 đợt chọc hút một thể tích dịch lớn mỗi tháng hoặc

những người mà dịch cổ trướng khu trú thành khoang và không thể rút ra hết thì cần

được đánh giá để dùng phương pháp TIPS. Mặc dù các nghiên cứu về việc dùng

TIPS đối với cổ trướng kháng trị đã được thực hiện sử dụng các stent trần, nên sử

dụng các stent có bao vì tỷ lệ rối loạn chức năng do shunt thấp hơn và khả năng nguy

cơ về bệnh não và tử vong giảm hơn. Một theo dõi trong 2 năm bởi Bureau và cộng

sự đã cho thấy tăng tỷ lệ thông suốt stent ở TIPS có bao so với TIPS không bao (76%

so với 36%, tương ứng). Mặc dù mục tiêu của TIPS là làm giảm gradient áp lực ở hệ

thống cửa-toàn thân xuống <12 mm Hg (ngưỡng để hình thành cổ trướng), việc giảm

xuống đến các nồng độ quá thấp (ví dụ < 5 mmg Hg) đem lại nguy cơ cao hơn về bệnh

não gan sau khi dùng phương pháp TIPS , vì vậy nên tránh.

Những bệnh nhân có bilirubin huyết thanh > 3 mg/dL, điểm CTP > 11, người già trên

70 tuổi, và/hoặc có dấu hiệu suy tim có nguy cơ tử vong cao hoặc có rối loạn chức



năng do shunt không nên thực hiện phương pháp TIPS.Ở những bệnh nhân này, nên

xem xét phương pháp tạo shunt tĩnh mạch màng bụng, đặc biệt vì mới đây một loạt

trường hợp bệnh nhân trước khi ghép gan đã cho thấy là việc tạo shunt tĩnh mạch

màng bụng không liên quan với các biến chứng thêm do phẫu thuật.

3.TRỊ LIỆU THỰC NGHIỆM ĐỐI VỚI CỔ TRƯỚNG

Clonidin là một chất đồng vận alpha-2 tác dụng trên hệ thần kinh trung ương với hoạt

tính ức chế giao cảm trong xơ gan. Trong một nghiên cứu thí điểm nhỏ, ngẫu nhiên,

việc sử dụng clonidine cộng với spironolactone cho những bệnh nhân bị cổ trướng

kháng trị đã làm tăng natri niệu và giảm đáng kể các nồng độ norepinepheine và

aldosterone trong huyết tương cũng như hoạt tính của renin trong huyết tương. Ở một

theo dõi trung bình 10,5 tháng, những bệnh nhân được điều trị bằng clonidine cộng với

spironolactone (n=10) có tỷ lệ tái nhập viện vì cổ trướng ít hơn, thời gian tích tụ cổ

trướng trở lại dài hơn, và giảm sự cần thiết dùng spironolactone so với những người

đã được điều trị với LVP + albumin (n = 10). Một thử nghiệm ở một trung tâm, mù đôi,

ngẫu nhiên, có đối chứng với giả dược do cùng những nhà nghiên cứu ở 64 bệnh

nhân có cổ trướng “không biến chứng” và hệ thần kinh giao cảm được hoạt hóa

(được xác định bởi nồng độ norepinephrine > 300 pg/mL) đã cho thấy số lượng bệnh

nhân tái nhập viện vì cổ trướng thấp hơn đáng kể, thời gian tái nhập viện dài hơn, và

sự cần thiết dùng LVP và thuốc lợi tiểu thấp hơn ở những bệnh nhân đang dùng

clonidine so với những người đang dùng giả dược.

Các chất đối kháng thụ thể vasopressin type 2 (V2) cũng có tác dụng lợi niệu natri.

Trong một nghiên cứu phase II ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng với giả dược ở 148

bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng không có giảm natri huyết, satavaptan đã dẫn đến tăng

thể tích nước tiểu liên quan với liều dùng và giảm thể trọng mà không có các thay đổi

về creatinine huyết thanh. Cũng vậy, một nghiên cứu ngẫu nhiên, mù đôi, có đối chứng

với giả dược ở 151 bệnh nhân được điều trị bằng LVP cộng với spironolactone đã

cho thấy là cộng thêm satavaptan có liên quan với thời gian tái phát cổ trướng cần

LVP dài hơn và số lần chọc hút dịch thấp hơn so với số trường hợp quan sát được ở

những bệnh nhân đang dùng giả dược.Vì vậy, dường như là các chất đối kháng thụ

thể V2 có thể là thuốc bổ trợ hữu ích cho thuốc lợi tiểu trong việc điều trị cổ trướng

bằng cách phòng ngừa giảm natri huyết do thuốc lợi tiểu và gây lợi tiểu natri hiệp

đồng, mặc dù cần có sự phân tích thêm.

Giãn mạch là một trong những cơ chế chính trong bệnh sinh của cổ trướng (Hình 3).

Một nghiên cứu thí điểm mới đây ở 39 bệnh nhân không có rối loạn chức năng thận

trong đó 20 người có cổ trướng kháng trị đã cho thấy một liệu trình midodrine 7 ngày –



là một chất co mạch alpha-adrenergic, có liên quan với tăng đáng kể natri niệu, tăng

huyết áp động mạch trung bình ở tất cả bệnh nhân, và ở những bệnh nhân bị cổ trướng

có liên quan với tăng độ thanh thải creatinine, giảm renin, và giảm aldosterone. Ngoài

ra, một nghiên cứu nhỏ khác về những bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị, một liệu trình

midodrine 4 tuần làm giảm sự tích tụ cổ trướng.Tương tự, một nghiên cứu nhỏ trên

những bệnh nhân có cổ trướng không kháng trị (n=15) và cổ trướng kháng trị (n=8)

không có hội chứng gan thận (HRS) đã cho thấy là terlipressin làm tăng tỷ lệ lọc ở cầu

thận và giảm natri niệu trong khi làm giảm hoạt tính norepinephine và renin trong huyết

tương. Những kết quả này vẫn được xác định trong các thử nghiệm ngẫu nhiên lớn

hơn.

4.GIẢM NATRI HUYẾT

Giảm natri huyết do hòa loãng chủ yếu được quy cho do suy giảm sự bài tiết nước tự

do qua sự phóng thích vasopressin không thẩm thấu, là một biến chứng xảy ra ở

những bệnh nhân bị xơ gan cổ trướng; trường hợp này thường không có triệu chứng

vì nó phát triển chậm. Tuy nhiên, những dữ liệu mới đây cho thấy là giảm natri huyết là

một yếu tố nguy cơ đối với sự phát triển bệnh não gan và nó dự đoán một chất lượng

sống kém không phụ thuộc vào chức năng gan. Ngoài ra, những bệnh nhân sắp ghép

gan có natri huyết thanh thấp nhạy cảm hơn với sự phát triển các biến chứng thần

kinh, suy thận và nhiễm khuẩn trong tháng đầu sau khi ghép gan và còn giảm thời gian

sống còn ngắn hạn (3 tháng) sau ghép gan. Giảm natri huyết còn là một yếu tố nguy cơ

làm tăng tỷ lệ tử vong sau ghép gan. Do điều này, đã có đề nghị đưa natri vào hệ

thống thang điểm Mô hình bệnh gan giai đoạn cuối (MELD).

Phương pháp xử trí giảm natri huyết thường được chấp nhận nhất là hạn chế dịch

trong khoảng 1 - 1,5 lít/ngày, tuy nhiên, hiệu quả của phương pháp tiếp cận này còn

giới hạn. Sự phóng thích vasopressin trong xơ gan do giảm thể tích máu động mạch

hữu ích. Vì vậy, tăng thể tích huyết tương bằng albumin là một lựa chọn hợp lý. Trong

một thử nghiệm nhỏ ngẫu nhiên có đối chứng, natri huyết thanh đã được cải thiện ở

những bệnh nhân (n=12) được chọn ngẫu nhiên cho một liệu trình 7 ngày tiêm albumin

tĩnh mạch (40 g/ngày) so với những bệnh nhân (n=12) được điều trị bằng cách hạn

chế dịch chuẩn (1,5 lít ngày). Nồng độ natri huyết thanh tăng từ mức cơ bản 124

mmol/L lên 133 mmol/L vào ngày thứ 7 ở những bệnh nhân dùng albumin, trong khi

các nồng độ tương đối không thay đổi đối với nhóm hạn chế dịch chuẩn. Ngoài ra, tỷ

lệ phát sinh nhiễm khuẩn, bệnh não gan và tử vong khi nằm viện giảm ở nhóm được

điều trị bằng albumin. Vì vậy, dường như là albumin có thể hữu ích khi dùng ngắn hạn,

mặc dù dùng dài hạn dường như không thực tế và đắt tiền.



Một số thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng cho thấy là các chất đối kháng thụ thể V2

là chất làm tăng tái hấp thu nước ở đoạn xa của ống thận, hữu ích trong việc cải thiện

sự giảm natri huyết. Những thử nghiệm ngắn hạn về VPA-985 (lixivaptan) có đối

chứng với giả dược đã cho thấy cải thiện natri huyết thanh phụ thuộc liều dùng với

biến chứng chính là mất nước khi dùng liều cao nhất (250 mg, 2 lần/ngày). Tương tự,

một thử nghiệm lớn đa trung tâm trong đó bệnh nhân được phân bổ ngẫu nhiên vào

nhóm giả dược (n=223) hoặc tolvaptan dạng uống (n=225) với liều 15 mg/ngày đã

cho thấy là tolvaptan được sử dụng trong 30 ngày ở bệnh nhân giảm natri huyết có thể

tích máu lưu thông bình thường hoặc tăng thể tích (trong số 63 người bị xơ gan), có

liên quan với sự cải thiện nhanh về natri huyết thanh và giảm cân đáng kể so với giả

dược. Ngoài ra, không quan sát thấy tác dụng phụ hoặc rối loạn chức năng thận đáng

kể.

Cuối cùng, các dữ liệu từ một thử nghiệm về satavaptan đa trung tâm đã cho thấy là

dùng ngắn hạn trong 14 ngày ở những bệnh nhân bị xơ gan và giảm natri huyết đang

dùng 100 mg spironolactone có hiệu quả trong việc điều chỉnh nồng độ natri huyết ở

2/3 bệnh nhân.Trong số 73 bệnh nhân tiếp tục dùng satavaptan trong 1 năm, nồng độ

natri huyết thanh trung bình ở 47 bệnh nhân dùng satavaptan tăng từ 131-136 mEq/L

vào tuần thứ 40, trong khi không có sự thay đổi về natri huyết thanh được xác định ở

26 bệnh nhân dùng giả dược, cho thấy là tác dụng của những thuốc này được duy trì

trong một thời gian dài. Những thuốc này chưa được duyệt đối với bệnh nhân bị xơ

gan cổ trướng. Một chất đối kháng thụ thể V1 –V2 là conivaptan được duyệt bởi FDA

cho việc điều trị giảm natri huyết với thể tích máu lưu thông bình thường ở những bệnh

nhân đã nhập viện. Tuy nhiên sự đối kháng thụ thể V1 có thể có một tác dụng có hại về

huyết động trong xơ gan.

IV.HỘI CHỨNG GAN THẬN

Suy thận cấp xảy ra ở 14% đến 25% bệnh nhân bị xơ gan nhập viện. Nguyên nhân

thường gặp nhất là suy thận trước thận (chiếm 60% - 80% trường hợp), tiếp theo là

hoại tử ống thận cấp (20% - 40%), với các nguyên nhân sau thận chiếm < 1% trường

hợp (hình 3). Hội chứng gan thận (HRS) là một dạng suy thận trước thận vì do giãn

mạch và giảm rõ rệt thể tích máu động mạch hữu ích dẫn đến co mạch thận. Điều này

thường xảy ra ở những bệnh nhân bị cổ trướng kháng trị và/hoặc giảm natri huyết.

HRS type 1 được đặc trưng bởi suy thận tiến triển nhanh chóng với nồng độ > 2,5

mg/dL hoặc giảm một nửa độ thanh thải creatinine đến 20 mL/phút sau một thời gian

dưới 2 tuần. HRS type 1 đem đến tiên lượng kém, thường với tỷ lệ sống còn < 50%

sau 1 tháng. HRS type 2 được đặc trưng bởi sự tăng từ từ về nồng độ creatinine



huyết thanh đến > 1,5 mEq/dL, độ thanh thải creatinine < 40 mL/phút, hoặc natri niệu <

10 mEq/dL và trường hợp điển hình có liên quan với cổ trướng, không đáp ứng với

thuốc lợi tiểu. HRS type 2 cũng đem đến tiên lượng kém dù tỷ lệ sống còn hơi lâu hơn

một chút (tỷ lệ sống còn trung bình: ~6 tháng) trừ khi bệnh nhân được ghép gan.

Ở một bệnh nhân xơ gan bị hư hại đột ngột chức năng thận, một trong những bước

đầu tiên là nên ngừng thuốc lợi tiểu và tăng thể tích nội mạch bằng albumin đường tĩnh

mạch.Hai là, cần điều tra các yếu tố đã biết làm dễ bị suy thận trong xơ gan (nhiễm

trùng, mất dịch hoặc mất máu, hạ huyết áp), và nếu có thì cần được điều trị. Tuy nhiên,

thường khó phân biệt HRS với hoại tử ống thận cấp; các chỉ số nước tiểu bình

thường, như độ thẩm thấu và natri có thể không hữu ích vì nồng độ natri niệu có thể

thấp trong khi nhiễm trùng huyết và những quá trình khác có thể dẫn đến hoại tử ống

thận. Vì vậy, sự xuất hiện HRS có thể bị che khuất do sự tăng nồng độ natri niệu, đặc

biệt trong khi khởi phát hoại tử ống thận.

Hình 3. Cơ chế sinh lý bệnh đối với việc phát triển hội chứng gan thận



1.TRỊ LIỆU DỨT ĐIỂM

Trị liệu dứt điểm đối với hội chứng gan thận (HRS) là ghép gan, vì đó là trị liệu duy

nhất liên quan với thời gian sống còn lâu dài. Suy thận vào thời điểm ghép gan làm

suy giảm kết quả ghép. Một nghiên cứu mới đây được tiến hành ở mô hình bệnh gan

giai đoạn cuối (MELD) cho thấy suy thận trước khi phẫu thuật là một biến dự đoán độc

lập về tỷ lệ sống còn trong ghép gan của người hiến tặng đã chết với nguy cơ tử vong

tương đối ở các nhóm sau đây so với bệnh nhân có chức năng thận bình thường

(creatinine = 0-0,99): 1) bệnh nhân có creatinine 1-1,99, nguy cơ tương đối 1,11; 2)

bệnh nhân có creatinine > 2, nguy cơ tương đối 1,58, 3) bệnh nhân đang thẩm phân

máu, nguy cơ tương đối 1,77; và 4) bệnh nhân cần ghép thận và gan, nguy cơ tương

đối 1,44.

2.CẦU NỐI CHO VIỆC GHÉP GAN



Vì quá trình gây hội chứng gan thận (HRS) là do giãn mạch toàn thân và nội tạng cực

độ, các thuốc co mạch đã được dùng như một cầu nối cho việc ghép gan. Thuốc co

mạch mạnh nhất đã được nghiên cứu là terlipressin. Một nghiên cứu nhỏ, biết rõ tên

thuốc, có đối chứng với giả dược đã cho thấy là terlipressin có liên quan với sự cải

thiện creatinine huyết thanh và tỷ lệ sống còn (n/N= 5/12 so với 0/12) so với giả dược;

tuy nhiên, một thử nghiệm lớn mới đây, đa trung tâm, mù đôi, có đối chứng với giả

dược về terlipressin so với giả dược trong điều trị HRS type 1 bao gồm 112 bệnh

nhân đang dùng albumin đã cho thấy là mặc dù sự đảo ngược của HRS xảy ra có ý

nghĩa thống kê, thường gặp hơn ở những bệnh nhân nhóm terlipressin (34% so với

12,5% tương ứng; P= .008), tỷ lệ sống còn không khác nhau có ý nghĩa thống kê giữa

cả hai nhóm điều trị (43% so với 38% tương ứng). Đáng chú ý là tỷ lệ đảo ngược

HRS 34% liên quan với việc điều trị bằng terlipressin thấp hơn nhiều so với tỷ lệ đã

gặp ở các nghiên cứu không đối chứng. Tuy nhiên, nghiên cứu này cho thấy là tỷ lệ

sống còn cải thiện có ý nghĩa thống kê ở những bệnh nhân đáp ứng với điều trị, bao

gồm terlipressin, hỗ trợ cho các phát hiện tương tự từ những nghiên cứu khác sử

dụng chất tương tự terlipressin. Một nghiên cứu khác mới đây biết rõ tên thuốc bao

gồm 46 bệnh nhân có HRS cả type 1 và type 2 xác nhận hiệu quả của terlipressin, cho

thấy sự cải thiện về chức năng thận có ý nghĩa thống kê với terlipressin cộng với

albumin so với những bệnh nhân dùng albumin đơn độc (44% so với 9% tương

ứng; P= .017), không có sự khác biệt về tỷ lệ sống còn 3 tháng.

Sự phối hợp midodrine và octreotide có hiệu quả ở 2 nghiên cứu nhỏ không đối

chứng.Một nghiên cứu lớn hơn theo thời gian, hỗ trợ cho những phát hiện này và đã

thấy sự cải thiện chức năng thận và giảm tỷ lệ tử vong ở 80 bệnh nhân được điều trị

bằng midodrine cộng với octreotide đối với HRS so với các nhóm chứng. Dùng

octreotide đơn độc cho thấy không có hiệu quả trong HRS khi so với giả dược hoặc

với việc truyền vasopressin. Vì vậy, không chắc hiệu quả của trị liệu này là do dùng

midodrine đơn độc hoặc phối hợp octreotide và midodrine. Các nghiên cứu thực

nghiệm trên động vật cho thấy octreotide làm tăng tác dụng của các chất co mạch, gợi

ý là sự phối hợp này được ưa thích hơn. Mặc dù vasopressin và dạng phối hợp

noradrenaline dùng đường tĩnh mạch, - một chất đồng vận alpha-adrenergic khác, và

albumin đã cho thấy có hiệu quả và an toàn trong các nghiên cứu nhỏ không có đối

chứng, sự cần thiết đối với việc truyền những thuốc này ở một đơn vị hồi sức tích cực

làm hạn chế khả năng áp dụng của chúng.

3.CÁC TRỊ LIỆU ĐANG ĐƯỢC NGHIÊN CỨU

Một thử nghiệm mới đây đánh giá hiệu quả của phương pháp tạo shunt cửa-chủ trong

gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS) ở bệnh nhân HRS type I trước đây đã đáp ứng với



octreotide/midodrine. Nghiên cứu này đã cho thấy là TIPS có liên quan với sự thành

công lâu dài ở tất cả bệnh nhân với tăng tỷ lệ lọc ở cầu thận và bài tiết natri.Các

nghiên cứu cũ hơn trong đó TIPS được dùng, bao gồm đa số bệnh nhân bị xơ gan do

rượu, nhiều người đang nghiện rượu; vì vậy sự cải thiện quan sát được có thể là do

cải thiện quá trình cấp tính trên bệnh mạn tính. Ngoài ra, tất cả nghiên cứu về TIPS đã

loại trừ những bệnh nhân có điểm CTP ≥ 12. Với sự thiếu dữ liệu, chỉ nên dùng TIPS

dưới dạng điều trị HRS type 1 trong các thử nghiệm theo thời gian ngẫu nhiên có đối

chứng.

Trong một nghiên cứu nhỏ ngẫu nhiên có đối chứng, một phương pháp phân tích bổ

sung sử dụng chất thẩm phân chứa albumin (thẩm phân albumin ngoài cơ thể) đã cho

thấy cải thiện tỷ lệ sống còn 30 ngày ở 8 bệnh nhân có HRS type 1 so với 5 bệnh nhân

được điều trị bằng lọc máu tĩnh mạch-tĩnh mạch ngắt quãng đơn độc. Các tác dụng có

lợi rõ ràng trên huyết động toàn thân và trên bệnh não gan đã được quan sát thấy, tuy

nhiên cần được bảo đảm ở các nghiên cứu thêm.

V.VIÊM PHÚC MẠC TỰ PHÁT DO VI KHUẨN

Viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP) là một dạng nhiễm khuẩn thường gặp nhất

ở những bệnh nhân xơ gan nhập viện, và sự nhận thức và điều trị sớm là phương tiện

để cải thiện tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân này. Nghi ngờ trên lâm sàng về SBP

cần được nêu lên khi bệnh nhân có các triệu chứng và/hoặc dấu hiệu trực tiếp do

SBP, như sốt, đau bụng hoặc nhạy cảm đau, tăng bạch cầu, nhưng cũng cần nghi ngờ

SBP khi có các biến chứng do nhiễm trùng huyết, như bệnh não không giải thích

được, vàng da, và/hoặc suy thận nặng lên. Việc chẩn đoán SBP cần được thiết lập

với đếm số lượng tế bào bạch cầu hạt > 250 tế bào/mm3, và nên bắt đầu điều trị

trước khi có kết quả cấy vi khuẩn.

1.ĐIỀU TRỊ CÁC GIAI ĐOẠN CẤP CỦA VIÊM PHÚC MẠC TỰ

PHÁT DO VI KHUẨN (SBP)

Cephalosporin thế hệ thứ 3 (cefotaxime, ceftriaxone) là những thuốc lựa chọn trong

điều trị viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP), mặc dù sự phối hợp amoxicillin và

acid clavunic dường như có hiệu quả và an toàn như cefotaxime trong điều trị SBP.

Nên tránh dùng các aminoglycoside ở bệnh nhân xơ gan vì sự liên quan của chúng với

độc hại cho thận.

Rối loạn chức năng thận là nguyên nhân tử vong chính trong SBP và có thể được



phòng ngừa bằng cách sử dụng albumin dùng đường tĩnh mạch. Các nghiên cứu đã

xác nhận là rối loạn chức năng thận có nhiều khả năng xảy ra ở những bệnh nhân có

bilirubin huyết thanh > 4 mg/dL, creatinine huyết thanh > 1 g/dL, hoặc nồng độ

nitơ urê máu > 30 mg/dL lúc chẩn đoán, và việc sử dụng albumin trong SBP nên hạn

chế đối với nhóm phụ bệnh nhân có nguy cơ cao này. Trong thực tế, một nghiên cứu

mới đây đã cho thấy là những bệnh nhân có nguy cơ thấp về SBP (tức là những người

có creatinine huyết thanh < 1 mg/dL và urê huyết thanh < 30 mg/dL), tiêu biểu cho

khoảng một nửa số bệnh nhân bị SBP, có kết quả tốt mà không cải thiện với việc

dùng albumin đường tĩnh mạch.

2.PHÒNG NGỪA TÁI PHÁT

Norfloxacin dùng hàng ngày có hiệu quả trong việc phòng ngừa tái phát viêm phúc

mạc tự phát do vi khuẩn (SBP) và được xem là tiêu chuẩn thực hành.Việc sử dụng

quinolone hàng tuần không được khuyến cáo vì nó đã cho thấy ít hiệu quả hơn so với

norfloxacin dùng hàng ngày trong việc phòng ngừa tái phát SBP và có liên quan với

một tỷ lệ cao hơn về phát triển các vi khuẩn kháng quinolone.

3.CÁC ĐỐI TƯỢNG CHO ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TIÊN PHÁT

Một nghiên cứu mới đây có đối chứng với giả dược bao gồm những bệnh nhân nhập

viện không có tiền sử viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn (SBP) với protein dịch cổ

trướng (<1,5 g/L) là những người đã tiến triển suy gan (điểm CTP ≥ 9 và bilirubin

huyết thanh ≥ 3 mg/dL) hoặc rối loạn chức năng thận (creatinine huyết thanh ≥ 1,2

mg/dL, nồng độ nitơ urê máu ≥ 25 mg/dl, hoặc nồng độ natri huyết thanh ≤ 130 mEq/L)

đã cho thấy giảm xác suất bị SBP sau 1 năm (7% so với 61%), hội chứng gan thận

(28% so với 41%), và tỷ lệ tử vong sau 3 tháng khi những bệnh nhân này được cho

điều trị dự phòng tiên phát so với những người không điều trị dự phòng tương ứng.

Đáng kể là dưới một nửa số bệnh nhân có protein dịch cổ trướng thấp đã đáp ứng

với các tiêu chí đầu vào, và lợi ích về sự sống còn không kéo dài quá 1 năm. Một

nghiên cứu khác có đối chứng với giả dược nhắm đến những bệnh nhân không có

tiền sử SBP, với protein dịch cổ trướng thấp và nguy cơ thấp về phát triển SBP

(bilirubin huyết thanh < 3,2 mg/dL, số lượng tiểu cầu > 98.000/tế bào/mm3) đã cho

thấy xu hướng về tỷ lệ SBP thấp hơn (4% so với 14%, P= .07) và tỷ lệ tử vong thấp

hơn (12% so với 28%, P= .04) ở những bệnh nhân được điều trị bằng ciprofloxacin

dạng uống so với giả dược.

Tuy nhiên, tỷ lệ hiện mắc SBP rất thấp (0% - 3,5%) ở bệnh nhân xơ gan không có triệu

chứng đang điều trị chọc hút dịch ngoại trú đối với cổ trướng kháng trị, vì vậy trừ khi



những bệnh nhân này đáp ứng được các tiêu chí từ những nghiên cứu trước đây, họ

không cần điều trị dự phòng bằng kháng sinh. Cần có các nghiên cứu thêm theo thời

gian để xác định có phải xơ gan với nguy cơ thấp đối với SBP có thể có lợi do việc

điều trị dự phòng tiên phát hay không.

VI.BỆNH NÃO GAN

Bệnh não gan (HE) là do tác dụng lên não của các chất thường được gan chuyển hóa.

Mới đây bệnh não gan được xếp loại là theo chu kỳ (cấp tính trước đây), kéo dài (mạn

tính trước đây), hoặc tối thiểu (dưới lâm sàng trước đây). Trong xơ gan, bệnh não gan

là do sự kết hợp của shunt cửa-chủ và thất bại trong việc chuyển hóa các chất độc hại

thận. Amoniac vẫn là chất độc hại thận quan trọng nhất trong sinh bệnh học của bệnh

não gan; tuy nhiên, mặc dù nồng độ amoniac dường như có thể tương quan với độ

nặng của bệnh não gan ở nhóm chứng, sự chồng chéo đáng kể về nồng độ amoniac

toàn bộ theo cấp độ của bệnh não có thể xảy ra và những bệnh nhân không có bệnh

não có thể thường có nồng độ amoniac bất thường. Vì vậy, không nên dùng nồng độ

amoniac để chẩn đoán bệnh não gan và không cần theo dõi nồng độ này trong khi

điều trị.

Hầu hết các trường hợp bệnh não gan là theo chu kỳ và có thể nhận dạng được yếu tố

thúc đẩy. Trong những trường hợp này, cách tiếp cận chính là nhận dạng và xử lý yếu

tố thúc đẩy, mặc dù có thể sử dụng trị liệu đặc hiệu ngắn hạn cho đến khi giải quyết

được bệnh não gan kéo dài, trị liệu đặc hiệu nhằm để làm giảm sản xuất amoniac từ

ruột qua việc dùng các disaccharide không hấp thu hoặc các kháng sinh không hấp

thu.

Trước đây, chế độ ăn hạn chế protein được khuyến cáo trong bệnh não gan, nhưng

các dữ liệu hỗ trợ cho khuyến cáo này không rõ. Ttrong một thử nghiệm duy nhất ngẫu

nhiên có đối chứng tiến hành trên những bệnh nhân bị bệnh não gan theo chu kỳ, các

kết quả giữa bệnh nhân theo chế độ ăn ít protein hoặc protein bình thường tương

đương nhau. Sự hạn chế protein có thể đẩy mạnh sự thoái biến protein và nếu duy trì

trong thời gian dài sẽ làm xấu đi tình trạng dinh dưỡng và làm giảm khối lượng cơ. Cơ

xương có khả năng làm giảm amoniac máu bằng cách chuyển hóa amoniac thành

glutamine; vì vậy nên tránh các biện pháp làm giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân bị xơ

gan. Các hướng dẫn mới đây từ các nhà nghiên cứu về lĩnh vực dinh dưỡng không

còn khuyến cáo hạn chế protein nữa ở bất kỳ bệnh nhân nào bị bệnh não gan.

Các disaccharide không hấp thu được dùng đối với bệnh não gan là lactulose, lactitol,

và lactose (ở những người không dung nạp lactose) và là trị liệu đầu tay được khuyến



cáo hiện nay đối với bệnh não gan bởi Hiệp hội Tiêu hóa Mỹ.Một phân tích tổng hợp

đánh giá các thử nghiệm về lactulose hoặc lactitol so với giả dược, kháng sinh hoặc

không can thiệp đã cho thấy các disaccharide không hấp thu, so với giả dược hoặc

không can thiệp có liên quan với xu hướng cải thiện các kết quả ở bệnh nhân bị bệnh

não gan. Tuy nhiên, phân tích các thử nghiệm chất lượng cao không thấy có hiệu

quả.Phân tích tổng hợp này đã cho thấy là các kháng sinh không hấp thu (neomycin,

rifaximin) trội hơn các disaccharide không hấp thu trong việc cải thiện bệnh não gan,

nhưng chưa rõ có phải những sự khác biệt này có liên quan về lâm sàng hay không.

Đối với những bệnh nhân không dung nạp lactulose hoặc có các triệu chứng liên tục,

kháng sinh thường được khuyến cáo như một lựa chọn điều trị thứ 2. Mới đây, đã có

tăng sử dụng rifaximin vì dường như thuốc này an toàn hơn neomycin và cho thấy có

hiệu quả như lactitol trong bệnh não gan theo chu kỳ,[98] nhưng thuốc tương đối đắt

tiền. Trong một phân tích, đã thấy đơn trị liệu bằng rifaximin không có hiệu năng kinh tế

trong điều trị bệnh não gan kéo dài, mặc dù chiến lược sử dụng rifaximin ở bệnh nhân

kháng lại lactulose có thể có hiệu năng kinh tế cao.

Các trị liệu mới khác đối với bệnh não gan cần có sự nghiên cứu thêm là liệu pháp

synbiotic (phối hợp probiotic và prebiotic) đã cho thấy cải thiện bệnh não gan tối thiểu,

và thẩm phân albumin ngoài cơ thể (ECAD). Trong một thử nghiệm đa trung tâm, ngẫu

nhiên có đối chứng, so sánh ECAD với trị liệu y khoa chuẩn ở bệnh nhân xơ gan nặng

và bệnh não gan độ 3-4, ECAD có liên quan với sự cải thiện bệnh não gan sớm hơn

và thường xuyên hơn.

VII.HƯỚNG DẪN THEO DÕI UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ

BÀO GAN (HCC) ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN XƠ GAN

Theo dõi ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) ở bệnh nhân xơ gan là thực tiễn thông

thường trong nhiều năm. Mục đích của phương pháp sàng lọc là để nhận dạng các

khối u ở giai đoạn đủ sớm khi chúng có thể dễ đáp ứng hơn đối với trị liệu chữa khỏi

bệnh. Vì vậy, mục tiêu cuối cùng của việc theo dõi là để làm giảm tỷ lệ tử vong liên

quan với HCC. Tuy nhiên, cho đến gần đây, tính hợp lý đối với việc sàng lọc giảm đi

khi đã có phương pháp điều trị hiệu quả. Bruix và Sherman đã khuyến cáo là nên áp

dụng việc theo dõi khi nguy cơ phát triển HCC vượt quá 1,5%/năm. Kết quả là tất cả

bệnh nhân xơ gan được khuyến cáo sàng lọc HCC theo hướng dẫn thực tiễn của

Hiệp hội Mỹ nghiên cứu về bệnh gan.

Người mang virus viêm gan B: Nam người châu Á ≥ 40 tuổi và nữ người châu Á

≥ 50 tuổi; tất cả bệnh nhân xơ gan; những người có tiền sử gia đình về ung thư

biểu mô tế bào gan; người da đen > 20 tuổi; những người không xơ gan có



virus viêm gan B đang hoạt động, và những người có DNA của virus viêm gan B

(HBV) tăng.

Bệnh nhân xơ gan có liên quan với viêm gan C, xơ gan do rượu, nhiễm sắc tố

sắt di truyền, và xơ gan ứ mật.

Chiến lược sàng lọc thường dùng nhất là thử nghiệm alpha-fetoprotein (AFP) trong

huyết thanh và chụp siêu âm ở các khoảng cách 6 tháng hoặc 12 tháng. Khoảng cách

này là dựa trên tỷ lệ phát sinh ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) thấp ở những bệnh

nhân có nguy cơ, điển hình là 1% - 4% mỗi năm, và sự phát triển chậm của những khối

u này, với thời gian phát triển gấp đôi trung bình ước tính là 136 ngày. Khoảng cách và

phương pháp sàng lọc tối ưu chưa được rõ và có thể thay đổi tùy theo chỉ định để

sàng lọc. Tuy nhiên, không có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ sống còn đối với những bệnh

nhân được sàng lọc ở các khoảng cách 6 tháng hoặc 12 tháng. Hơn nữa, khoảng

cách sàng lọc ngắn hơn thỉnh thoảng có thể phát hiện những khối u đã bị bỏ sót do độ

nhạy hạn chế của các thử nghiệm hình ảnh (những khối u quá nhỏ không thể phát hiện

được). Các khoảng cách ngắn hơn không thể được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân

xơ gan nhưng được chỉ định khi nghi ngờ một khối u, ví dụ nồng độ AFP tăng lên dần

hoặc một vùng nghi ngờ được nhận dạng trong một nghiên cứu hình ảnh trước đây.

Nồng độ AFP trong huyết thanh đã được sử dụng như một chất chỉ điểm của huyết

thanh đối với ung thư biểu mô tế bào gan trong nhiều thập kỷ. Thử nghiệm này có tính

đặc hiệu hạn chế do bệnh viêm mạn tính ở gan như viêm gan có thể làm tăng các

nồng độ đến > 100 ng/mL. Tuy nhiên, một vấn đề hơn nữa là độ nhạy hạn chế của thử

nghiệm ở mức 40% đến 60%.[105] Các chất chỉ điểm sinh học khác đang được đánh

giá.

Cần nghi ngờ ung thư biểu mô tế bào gan khi đánh giá bất kỳ tổn thương gan cục bộ

được phát hiện ở một bệnh nhân bị xơ gan. Khả năng chụp hình ảnh ổ bụng để phát

hiện HCC đã được cải thiện đáng kể qua hai thập kỷ cuối, và các phương pháp được

mô tả ở đây thường thay thế các thủ thuật xâm lấn nhiều hơn bao gồm chụp mạch

máu, mở bụng thăm dò, và sinh thiết qua da là những phương pháp được ưa thích

hơn để nhận dạng các khối u gan. Phương pháp chụp hình ảnh tùy thuộc vào một số

yếu tố. Mặc dù chụp cắt lớp điện toán 3 pha và chụp cộng hưởng từ nhạy nhất, những

phương pháp này đắt tiền và không thực tế cho việc sử dụng thông thường. Tuy nhiên,

cần xem xét những phương pháp này khi siêu âm gặp khó khăn về kỹ thuật hoặc khi

nhận dạng được một vùng nghi ngờ.

Nhiều trị liệu hiệu quả cao và ngay cả chữa khỏi bệnh đối với HCC hiện nay đã có,

bao gồm cắt bỏ, ghép gan, và cắt bỏ tại chỗ. Việc áp dụng thích hợp các phương



pháp can thiệp mang lại hy vọng kéo dài tỷ lệ sống còn đối với nhiều bệnh nhân có

biến chứng khác của bệnh gan gây tử vong này.

VIII.CÁC CHỈ ĐỊNH CHO VIỆC GHÉP GAN

Sự phát triển mất bù (cổ trướng, xuất huyết do giãn tĩnh mạch, bệnh não gan) ở những

bệnh nhân xơ gan có liên quan với tỷ lệ sống còn trung bình chỉ 1,5 năm ,vì vậy nên

xem xét ghép gan ở những bệnh nhân này. Điểm CTP được nêu ra sớm dựa trên 5

thông số: bệnh não, cổ trướng, bilirubin, albumin, và thời gian prothrombin. Điểm CTP

đã được sử dụng trong nhiều năm để đánh giá tiên lượng của xơ gan và là một biến

dự đoán quan trọng về tử vong cả xơ gan còn bù và xơ gan mất bù. Tuy nhiên, điểm

CTP có những hạn chế quan trọng, chủ yếu là do sự diễn dịch chủ quan về một số

trong các thông số của nó.

Điểm MELD, được thiết kế độc đáo để đánh giá tiên lượng của bệnh nhân xơ gan

đang dùng phương pháp TIPS, là một điểm số liên tục dựa trên 3 biến số khách quan:

creatinine, tỷ lệ chuẩn hóa quốc tế thời gian prothrombin, và bilirubin. Điểm MELD cho

thấy dự đoán chính xác tỷ lệ tử vong 3 tháng trong số những bệnh nhân bị xơ gan ở

trong danh sách chờ được ghép gan và hiện nay được sử dụng có hiệu quả ở Mỹ để

phân bổ gan của người hiến tặng đã chết.

Tuy nhiên, MELD không phải là một chỉ điểm tiên lượng toàn thể về xơ gan, và một số

ngoại lệ của MELD cần có các phương pháp tiếp cận đặc hiệu thêm. Tử vong trước

khi ghép gan vẫn thường gặp, và nhiều trường hợp tử vong xảy ra sớm mặc dù điểm

MELD thấp lúc khởi đầu. Ở những bệnh nhân có điểm MELD < 21, natri huyết thanh

thấp và cổ trướng dai dẳng được thấy là các biến độc lập về tỷ lệ tử vong. Một số

nghiên cứu khác đã xác nhận trị số về giảm natri huyết là một chỉ số tiên lượng bổ

sung ; tuy nhiên, việc sử dụng chỉ điểm này phức tạp do sự kiện là nó có thể bị thay

đổi do việc sử dụng các thuốc lợi tiểu, các dung dịch dùng đường tĩnh mạch, và/hoặc

các chất đối kháng thụ thể V2. Sự có mặt của HCC trong tiêu chuẩn Milan (khối u đơn

độc < 5 cm hoặc tối đa 3 khối u, mỗi khối u < 3 cm) cho phép chỉ định dùng MELD

thêm, và vì vậy nên kể đến những bệnh nhân này để ghép gan.

Tình trạng huyết động xấu thêm ở bệnh nhân xơ gan như sự xuất hiện hội chứng não

gan (HRS), cũng được thấy là một chỉ số tiên lượng. Trong một nghiên cứu mới đây

nhằm đánh giá các yếu tố tiên lượng trong hội chứng gan thận (HRS), điểm MELD và

loại HRS (loại 1 hoặc 2) là các biến độc lập về tỷ lệ tử vong. Mặc dù tất cả bệnh nhân

bị HRS type 1 có điểm MELD cao (>20) và có kết quả rất kém (tỷ lệ sống còn trung

bình: 1 tháng), tỷ lệ sống còn của những bệnh nhân bị HRS type 2 thì lâu hơn và phụ



thuộc vào điểm MELD. Những dữ liệu này cho thấy là sự phát triển HRS type 1 tự bản

thân nó thể hiện một sự ưu tiên cao đối với việc ghép gan, không phụ thuộc vào điểm

MELD.

Các biến chứng đặc hiệu khác của xơ gan có thể bị đánh giá thấp bởi điểm MELD là

bệnh gan mạn tính, tràn dịch màng phổi do gan, hội chứng gan phổi, và tăng áp cửa-

phổi. Những tình trạng này có thể xảy ra ở những bệnh nhân có điểm MELD thấp

nhưng có tỷ lệ tử vong cao trong trường hợp có ghép gan. Điểm MELD không phải là

một chỉ điểm tiên lượng toàn thể của xơ gan, và việc điều chỉnh hoặc cộng thêm các

biến số bổ sung sẽ cần thiết để xử trí một số vấn đề đặc hiệu.

IX.KẾT LUẬN

Xơ gan tiêu biểu cho giai đoạn cuối của bất kỳ bệnh gan mạn tính nào và có thể vẫn

còn bù trong nhiều năm trước khi phát triển một biến cố mất bù. Xơ gan mất bù được

biểu thị bằng sự phát triển bất kỳ hoặc tất cả các biến chứng sau đây: Xuất huyết do

giãn tĩnh mạch, bệnh đông máu, cổ trướng, viêm phúc mạc tự phát do vi khuẩn, hội

chứng gan thận, giảm natri huyết, giảm albumin huyết, và/hoặc bệnh não gan. Do tiên

lượng bệnh kém, trị liệu có hiệu quả duy nhất đối với xơ gan mất bù là ghép gan.

TÓM TẮT: CÁC ẢNH HƯỞNG ĐỐI VỚI THỰC TIỄN LÂM SÀNG

Xơ gan còn bù và xơ gan mất bù bao gồm việc không có các biến chứng lâm

sàng của xơ gan (còn bù) hoặc có các biến chứng lâm sàng của xơ gan (mất

bù), đặc biệt là cổ trướng, xuất huyết do giãn tĩnh mạch, bệnh não, và/hoặc vàng

da. 4 giai đoạn lâm sàng của xơ gan đã được xác định.

Xử trí xuất huyết cấp không đặc hiệu bao gồm dự phòng bằng kháng sinh ngắn

hạn, duy trì huyết áp tâm thu 90-100 mmHg, và nhịp tim dưới 100 lần/phút.

Xử trí đặc hiệu xuất huyết do giãn tĩnh mạch cấp bao gồm trị liệu bằng thuốc, sử

dụng thuốc co mạch nội tạng (octreotide) phối hợp với thắt búi giãn tĩnh mạch

bằng nội soi (EVL); tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS)

nên được xem xét là trị liệu cứu hộ.

Phòng ngừa tái phát giãn tĩnh mạch có thể đạt được bằng các thuốc chẹn bêta

không đặc hiệu (nadolol, proranolol) cộng với EVL, hiện nay được khuyến cáo

để điều trị xuất huyết tái phát. Trị liệu tạo shunt (TIPS hoặc tạo shunt bằng phẫu

thuật) được xem là trị liệu thứ 2.

Cổ trướng là do tăng áp lực xoang và/hoặc giữ natri (thứ phát do giãn tĩnh mạch



toàn thân và nội tạng). Tình trạng này có thể tiến tiển đến cổ trướng kháng trị,

giảm natri huyết và hội chứng gan thận (HRS).

Có thể điều trị cổ trướng đáp ứng bằng cách hạn chế natri và dùng thuốc lợi

tiểu; các cổ trướng căng có thể được điều trị khởi đầu bằng chọc hút một thể

tích dịch lớn (LVP), tiếp theo là điều trị bằng thuốc lợi tiểu.

Trị liệu chủ yếu đối với cổ trướng kháng trị là chọc hút một thể tích dịch lớn (LVP)

hàng loạt hoặc tạo shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh (TIPS). TIPS

có thể hiệu quả hơn LVP nhưng có thể kèm theo tăng nguy cơ bệnh não gan.

Các trị liệu thực nghiệm đối với cổ trướng bao gồm clonidine, các chất đối

kháng thụ thể V2 như satavaptan, và các thuốc co mạch như midodrine và

terliprenssin.

Giảm natri huyết thường được điều trị bằng cách hạn chế dịch trong khoảng 1 –

1,5 lít/ngày, mặc dù hiệu quả của phương pháp tiếp cận này còn hạn chế. Tăng

thể tích huyết tương bằng albumin có thể là một cách điều trị chấp nhận được

mặc dù sử dụng dài hạn có thể không thực tế và đắt tiền. Các chất đối kháng thụ

thể V2 như satavaptan và lixivaptan có thể hữu ích trong việc cải thiện sự giảm

natri huyết nhưng chưa có sẵn. Conivaptan đã được duyệt để điều trị giảm natri

huyết với thể tích máu bình thường ở những bệnh nhân nhập viện.

Trị liệu dứt điểm đối với hội chứng gan thận (HRS) là ghép gan vì đây là trị liệu

duy nhất có khả năng kéo dài sự sống còn.

Các chất co mạch (ví dụ terlipressin) đã được sử dụng như một cầu nối cho việc

ghép gan và có thể cải thiện tỷ lệ sống còn ở những người đáp ứng có HRS

type 1. Phối hợp midodrine và octreotide có hiệu quả, nhưng cần có các nghiên

cứu thêm. Shunt cửa-chủ trong gan qua ngả tĩnh mạch cảnh được dùng như một

phương pháp điều trị HSR type 1 chỉ trong trường hợp các thử nghiệm theo thời

gian ngẫu nhiên có đối chứng. Thẩm phân albumin ngoài cơ thể là một phương

pháp tiếp cận thực nghiệm đã cho thấy có lợi nhưng không thường có ở hầu hết

các trung tâm.

Các cephalosporin thế hệ thứ 3 (cefotaxime, ceftriaxone) là những thuốc lựa

chọn trong điều trị SBP, mặc dù sự phối hợp amoxicillin và acid clavunic dường

như có hiệu quả và an toàn như cefotaxime trong điều trị SBP. Dùng norfloxacin

hàng ngày có hiệu quả trong việc phòng ngừa tái phát SBP và được xem là điều

trị dự phòng tiên phát đối với SBP.

Trong bệnh não gan (HE), yếu tố thúc đẩy cần được nhận dạng và xử trí. Việc trị

liệu nhằm làm giảm sản xuất amoniac từ ruột qua việc dùng các dissaccharide

không hấp thu hoặc các kháng sinh không hấp thu. Việc hạn chế protein không

còn được khuyến cáo nữa.

Những bệnh nhân bị xơ gan nên được theo dõi bệnh ung thư biểu mô tế bào



gan (HCC) thường xuyên bằng chụp hình ảnh và xác định nồng độ AFP trong

huyết thanh. Chụp siêu âm là phương thức sàng lọc ban đầu được ưa thích

hơn.

Sự phát triển mất bù (cổ trướng, xuất huyết do giãn tĩnh mạch, bệnh não gan,

vàng da) hoặc ở bệnh nhân bị xơ gan có liên quan với tỷ lệ sống còn trung bình

1,5 năm; vì vậy, cần xem xét ghép gan cho những bệnh nhân này.

Documents

Cac bien chung xo gan