Các mode thông khí: Nguyên lý và cài đặt

Ts.Bs Lê Đức Nhân TK HSTC CĐ BV Đà Nẵng - PGĐ BV Đà Nẵng

Thời kỳ thông khí áp lực dương -Tạo áp lực đẩy khí vào hai bên phổi

Nhịp thở áp lực dương

Áp lực đầu vào P

Áp lực = Dòng x Sức cản

Áp lực = Thể tích x Độ chun

= Thể tích / Độ giãn nở

Máy thở

Cơ hoành

Ppeak

Pres

RET tube

Rairways

Pres

Pplat

Dạng sóng Pressure/time với dòng hình vuông

Thời gian

Áp

lực

Sóng pressure-time phản ánh áp lực tác động

lên đường thở trong chu kỳ. Bắt đầu chu kỳ thở, máy tạo ra Pres

để thắng kháng lực đường thở.

Không có thể tích đến bệnh nhân trong pha này.

Sau khi đạt được áp lực đỉnh Ppeak.

Dòng bằng 0, áp lực giảm 1 khoảng bằng

Pres để đạt đến áp lực cao nguyên

Pplat. Áp lực quay lại dòng nền trong kỳ thở ra

Pres

2 Phương pháp thông khí áp lực dương

• Thông khí kiểm soát thể tích

• Thông khí kiểm soát áp lực

Vol x Elastance

VCV

– Áp lực đường thở tăng dần cho

đến khi đặt được 1 thể tích định

trước

Ppeak = Pres + Pel

PCV

– Áp lực đẩy vào định trước

- Tốc độ bơm vào phổi cao nhất

lúc khởi đầu và nhanh chóng

giảm dần sau đó

Dạng sóng áp lực đường thở của một nhịp thở kiểm soát thể tích, dòng hằng

định với một khoảng dừng ngắn cuối thì thở vào (Dừng thì thở vào).

Ppeak – Áp lực đường thở đỉnh,

Pplateau – Áp lực dừng cuối thì thở vào,

Palv (peak) – Áp lực đỉnh phế nang vào cuối thì thở vào,

Pres – Áp lực quy cho sức cản đường thở,

Pel – Áp lực quy cho lực chun của phổi & thành ngực.

Inflation

Hold =1s

Deflation Inflation

Pplateau=Palv (peak)

Ppeak

Pres

Pel Pres

sure

Air

way

Áp lực đường thở cuối thở vào

(Paw) = Palv

= Pel khi không có PEEP

PCV - Không có dòng cuối thì thở vào

Dòng thở vào có thể không về zero

cuối thì thở vào trên bệnh nhân thở

nhanh => Paw > Palv

Máy thở hiện đại

Máy thở hiện đại

Cung cấp nhịp thở áp lực dương

Cần phải ra lệnh

Khi bắt đầu nhịp thở –triggering hoặc timed

Cung cấp một nhịp thở như thế nào

Khi nào dừng nhịp thở đó

–chuyển thì (thể tích, thời gian

và dòng)

Nhịp thở được tạo ra như thế nào

Khí phân phối trong thì thở vào Các biến số

• Áp lực

• Dòng

• Thể tích

• Thời gian

Có định 1 hoặc hai, phần còn lại sẽ dao động

Sáu mode thở áp lực dương cơ bản

• VCV

• PCV

• ACV

• IMV

• PSV

• PEEP

Kiểm soát thể tích

Thể tích (lưu thông) đẩy vào được đặt trước – phổi

được bơm phồng với tốc độ dòng hằng định cho

đến khi đạt được thể tích cài đặt trước.

Dòng khí cuối thì thở vào, Peak Paw > Peak Palv

Peak Paw – Peak Palv = áp lực tạo bởi sức cản

đường với dòng khí.

Peak Palv – một phản chiếu của thể tích phế nang

vào cuối thì thở vào.

Kiểm soát áp lực

Áp lực đẩy vào được đặt trước – tốc độ dòng giảm

dần – dòng cao tại thời điểm khởi đầu khi bơm vào

phổi để nhanh chóng đạt được áp lực bơm vào

Thời gian thở vào được điều chỉnh để có đủ thời

gian cho tốc độ dòng thở vào về zero vào cuối thì

thở vào.

Không có dòng chảy vào cuối thì thở vào,

áp lực đường thở cuối thì thở vào = Peak Palv

Kiểm soát thể tích

Ưu điểm THỂ TÍCH LƯU THÔNG HẰNG ĐỊNH

kể cả khi áp lực đường thở ↑ hoặc độ giãn nở

của phổi↓

Nhược điểm DÒNG THỞ VÀO HẰNG ĐỊNH

Thứ nhất, thời gian thở vào tương đối ngắn

-> điền đầy phế nang không đều.

Thứ 2, giới hạn tốc độ dòng thở vào đỉnh ->

không đủ dòng nếu bệnh nhân có nhu cầu dòng

cao

ÁP LỰC ĐƯỜNG THỞ: Với một thể tích lưu

thông bất kỳ, áp lực đường thở cuối thì thở vào

cao hơn trong PCV nhưng Palv đỉnh như nhau –

không tăng nguy cơ giãn căng quá mức và

VILI.

Kiểm soát áp lực

Ưu điểm ÁP LỰC PHẾ NANG: Không kiểm soát được Palv đỉnh ≤30 cm H2O BỆNH NHÂN DỄ CHỊU: PCV có thể làm bệnh nhân dễ chịu hơn khi thở VCV do tốc độ dòng cao đặt lúc đầu và thời gian thở vào kéo dài trong PCV. Nhược điểm THỂ TÍCH PHẾ NANG: ↓ thể tích phế nang khi ↑ sức cản đường thở hoặc ↓ độ giãn nở của phổi.

Thông khí hỗ trợ - kiểm soát – Cho phép bệnh nhân khởi động nhịp thở của máy - Nếu bệnh nhân không trigger, nhịp thở của máy (kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực) đưa vào những nhịp thở với tần số đặt trước

2 loại trigger Trigger áp lực -áp lực đường thở âm 2-3 cmH2O, tăng gấp đôi áp lực âm so với khi thở trong điều kiện yên tĩnh Trigger dòng – cần ít công cơ học hơn - thay đổi tốc độ dòng 1 -10L/phút - tự trigger do rò khí, vấn đề chính

Thông khí hỗ trợ - kiểm soát – Cho phép bệnh nhân khởi động nhịp thở của máy - Nếu bệnh nhân không trigger, nhịp thở của máy (kiểm soát thể tích hoặc kiểm soát áp lực) đưa vào những nhịp thở với tần số đặt trước

Có thể rút ngắn quá mức thời gian thở ra -> tháo rỗng phế nang không hoàn toàn & PEEP nội sinh. Cân nhắc sử dụng IMV/SIMV nếu không gây khó chịu hoặc lo lắng – sử dụng an thần hoặc điều chỉnh dòng thở vào thường không thành công

Thông khí nhân tạo ngắt quãng -Cung cấp những nhịp thở của máy với tần số cài đặt trước nhưng cho phép bệnh nhân thở tự nhiên giữa các nhịp thở của máy -Các nhịp thở máy có thể đồng thì với nỗ lực tự thở của bệnh nhân nhằm tránh những nhịp thở của máy xảy ra khi đang có nhịp thở tự nhiên IMV đồng thì

Ảnh hưởng bất lợi (a) tăng công thở (b) giảm cung lượng tim, chủ yếu

trên bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái

Cả hai ảnh hưởng đều là xảy ra trong giai đoạn thở tự nhiên.

Công thở Công thở tăng lên do sức cản đường thở của hệ thống dây thở, giảm trong PSV Cung lượng tim PPV giảm hậu gánh thất trái và tăng cung lượng tim, chủ yếu trên bệnh nhân có rối loạn chức năng thất trái. IMV có ảnh hưởng trái ngược.

PSV = Dân chủ

Bệnh nhân kiểm soát TẤT CẢ: TS thở, Vt, tốc độ dòng,

I:E

Khi nào dòng dừng?

Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV) là nhịp thở tự nhiên được hỗ trợ áp lực.

PSV sử dòng thở vào giảm dần, tốc độ dòng cao giai đoạn đầu của thì thở vào để đạt mức áp lực cài đặt. Nhịp thở hỗ trợ áp lực kết thúc khi tốc độ dòng thở vào giảm xuống đển 25% mức dòng đỉnh.

Áp lực dương cuối thì thở ra

Áp lực đóng thường là 3 cmH2O, cao hơn trong tắc nghẽn đường

thởi nhỏ và giảm độ giãn nở của phổi

-> xẹp đường thở xa cuối thì thở ra

->(a) tổn thương trao đổi khí do xẹp phổi

(b) chấn thương phổi do áp lực do đóng & mở lập lại của

đường khí xa

PEEP ngăn chặn áp lực đường thở rơi xuống thấp hơn áp lực

đóng cuối thì thở ra

Áp lực dương cuối thì thở ra

PEEP chuyển dịch sóng áp lực thở vào lên phía trên -> Palv đỉnh cao hơn và MAP cao hơn 1. Ảnh hưởng của PEEP được quyết định bởi ảnh hưởng của PEEP trên Palv đỉnh & MAP 2. Thay đổi Palv đỉnh quyết định ảnh hưởng của PEEP trên thông khí phế nang (& do đó ô xy hóa máu), nguy cơ giãn căng quá mức phế nang và chấn thương thể tích 3. Thay đổi MAP quyết định ảnh hưởng của PEEP trên cung lượng tim.

Mức PEEP 5-7

cmH2O thường

được đặt

Cài đặt máy thở

• Mode thở

• Cài đặt thông số

• Tác dụng không

mong muốn

Thực hành của tôi

• Bắt đầu bằng hỗ trợ kiểm soát thể tích

• Sau đó chuyển hỗ trợ áp lực càng nhanh càng tốt

Thông số cài đặt máy thở thường dùng

• Thể tích lưu thông

• Tần số thở

• FiO2

• PEEP

Hai điều chỉnh cơ bản PaCO2

Thể tích lưu thông

= thông khí phút không phải là = thông khí phế nang

Tần số thở

PaCO2: Thể tích lưu thông

Thường quy: 8 to 10ml/kg PBW ARDS: 6ml/kg PBW

PaCO2: Tần số thở

• Hầu hết bệnh nhân: 10 đến 20/phút

• ACV: TS cài đặt = TS thở bệnh nhân - 4

Hai điều chỉnh cơ bản PaO2

FiO2

PEEP và tỷ lệ I:E

Áp lực đường thở TB

PaO2: FiO2

• FiO2 khởi đầu đặt 1.0

• Sau đó giảm xuống để giữ

PaO2 60mmHg hoặc SpO2 90%

• Có giữ FiO2 < 0,6 để tránh ngộ độc O2

ARDS?

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính?

Phù phổi cấp huyết động?

3 đến 5 cmH2O: tắc nghẽn đường thở 5 đến 7 cm H2O: thường > 10 cm H2O: ARDS Điều chỉnh mỗi lần 2 đến 5 cmH2O Mục tiêu giữ PaO2 60mmHg hoặc SpO2 90% với FiO2< 0,6

Ảnh hưởng không có lợi • Chấn thương áp lực

• Tổn thương phổi liên quan đến máy thở

• Auto-PEEP ảnh hưởng đến huyết động

• VAP

• Tiêu hóa

• Khác

Ảnh hưởng tim mạch

Chấn thương áp lực

Tăng công thở

Khi nào nghi ngờ có auto-PEEP

Cứu mạng? Ảnh hưởng không có lợi?