XIN CHÀO THẦY

VÀ

CÁC BẠN

CÁC PHƯƠNG PHÁP VÀ THỦ THUẬT ĐƯỢC ÁP DỤNG TRONG

KIỂM SOÁT CHẤT LƯỢNG

GVHD: Th.S Trần Ngọc DânSVTH: Nguyễn Công Hoàng Nam

Nguyễn Xuân Hạnh

CONTENTS

MỞ ĐẦU

PHƯƠNGPHÁP

MỞĐẦU

Kiểm soát chất lượng (Quality Control) là một quy

trình quản lý phổ quát với mục đích điều khiển hoạt

động sản xuất sao cho luôn luôn giữ được trạng thái ổn

định (stability) – nghĩa là ngăn cản sự thay đổi bất lợi

và “duy trì sự nguyên trạng”

Kiểm soát

chất lượng

là gì?

Mục

tiêuDuy trì hiệu suất

Quản lý chất lượng

Kiểm soát

chất lượng

Cải tiến

chất lượng

Lập kế hoạch

chất lượng

MỞĐẦU

MỞĐẦU

Các phương pháp và thủ thuật

Ishi Kawa (Fishbone diagram)

RCA (Root Cause Analysis)

5 WHYS

FMEA (Failure Mode Effects Analysis)

PHƯƠNGPHÁP

Phương pháp

5 WHYS1970

Toyoda Sakichi

Giúp bạn xác định nguyên nhân gốc rễ của một vấn đề

Giúp bạn xác định mối quan hệ giữa nguyên nhân gốc rễ khác nhau của một vấn đề

Nó là một trong những công cụ phân tích đơn giản vì nó dễ dàng để hoàn thành mà khôngcần phân tích thống kê

Nó rất dễ dàng để tìm hiểu và áp dụng

NHƯỢC ĐIỂM

Thường

dừng lại ở

các triệu

chứng thay

vì đi vào sâu

đến tận căn

nguyên.

Không có

khả năng đi

vượt ra khỏi

phạm vi

điều tra hiện

thời của

điều tra viên

Không thể

tìm thấy

nguyên

nhân gây ra

nếu họ đã

từng biết

Thiếu hỗ trợ

cho các điều

tra viên để

tìm ra đúng

câu hỏi "vì

sao"

Kết quả

không bao

giờ giống

nhau

Một thí dụ khi nhận thức vấn đề khi một thành phố mới mưa to một trận đã lụt (sự kiện, vấn đề nổi trội):

1. Vì sao thành phố vừa mưa đã lụt? (tại sao thứ nhất)

- Vì hệ thống thoát nước quá kém.

2. Vì sao hệ thống thoát nước quá kém? (tại sao thứ hai)

- Vì công tác quy hoạch, đầu tư cho hệ thống thoát nước quá kém.

3. Vì sao công tác quy hoạch, đầu tư cho hệ thống thoát nước quá kém? (tại sao thứ ba)

- Vì tầm nhìn của lãnh đạo thành phố quá kém

4. Vì sao tầm nhìn của lãnh đạo thành phố quá kém? (tại sao thứ tư)

- Vì lãnh đạo (cả tố chất, khả năng, kiến thức, kinh nghiệm của lãnh đạo) đều kém.

5. Vì sao lãnh đạo (cả tố chất, khả năng, kiến thức, kinh nghiệm của lãnh đạo) đều kém. (tại sao thứ năm, chính là nguyên nhân sâu xa, gốc rễ)

- Vì quy trình tìm kiếm, bổ nhiệm nhân sự chưa phải là tốt nhất.

Phương pháp

Ishi Kawa(Ishi Kawa diagram)

Vấn đềGiải

pháp

Kaoru Ishikawa

1960

Flowchart

Control chart

Checksheet

ParetoChar

Fishbone diagram

Quản lý chất lượng

Scatter diagram

Histogram

Đặc biệt là để tìm ra cốt lõi, nguyên nhân( chính và phụ ) của vấn đề

Sử dụng nó

khi nào ? Khi có nhu cầu tìm hiểu 1 vấn đề, xác định

nguyên nhân gốc.

Khi muốn tìm ra tất cả các lý do dẫn đến phát

sinh vấn đề, tiến trình giải quyết vấn đề khó

khăn, các vấn đề phát sinh khác hoặc những

thất bại.

Khi muốn tìm hiểu lý do dẫn đến tiến trình

không đưa đến kết quả mong muốn

CÁC BƯỚC ĐỂ TẠO BIỂU ĐỒ XƯƠNG CÁ

Ứng với

mỗi nhân

tố, vẽ một

nhánh

“xương

sườn”.

Ghi lại

chính xác

vấn đề một

cách chi

tiết.

Vấn đề Nhân tố Nguyênnhân

Sơ đồ

Là một danh

sách đầy đủ

các nguyên

nhân có thể

xảy ra, bạn có

thể kiểm tra,

khảo sát, đo

lường

Ứng với

mỗi nguyên

nhân, lại vẽ

một “nhánh

xương con”

ƯU ĐIỂM

Đặt ra yêu

cầu xây

dựng biểu

đồ dòng

chảy quá

trình

Xem hệ

thống hiện

thời là

những

nguyên

nhân tiềm

năng của

một vấn đề

Xác định

các quy

trình công

việc khác

nhau

Có tác dụng

hướng dẫn,

đào tạo cho

các thành

viên chưa

quen với

quá trình

hoạt động

Dễ sử dụng

do hầu hết

mọi thành

viên đều

quen thuộc

với hệ thống

Có thể dùng

để dự đoán

những vấn

đề qua việc

chú trọng

vào nguồn

gốc của các

sai lệch

NHƯỢC ĐIỂM

Dễ bỏ qua những nguyên nhân tiềm năng (như nguyên vật liệu

hoặc thước đo) do nhân viên có thể quá quen thuộc với quá trình

Khó áp dụng với các quá trình sản xuất dài, phức tạp.

Phương pháp

RCA(Root Cause Analysis)

Khái niệm: RCA là

phương pháp rất hiệu quả

dùng để tìm ra nguyên

nhân của các sự cố, sai sót

hay một kết quả không

mong đợi đã xảy ra.

Phương pháp này tập trung

xác định lỗi hệ thống và

quy trình, chứ không phải

lỗi của cá nhân.

Tại sao phải làm RCA?

NguyênNhân

Khắcphục

Xây dựng kế hoạch xử lý7

Thành lập nhóm làm RCA1

Nghiên cứu, xem xét vấn đề3

Xác định yếu tố tham gia5

Thông báo kết quả9

Các bước thực hiện phân tích nguyên nhân gốc

Triển khai kế hoạch8

Xác định vấn đề2

Xác định cái gì đã xảy ra4

Xác định nguyên nhân gốc6

Thành lập nhóm làm RCA1

Chọn lựa thành viên của nhóm rất quan trọng: nên bao gồm những đối

tượng làm việc liên quan và hiểu rõ về qui trình và sự cố cần phần tích

và cả những đối tượng không liên quan nhưng có kĩ năng phân tích tốt.

Cần có ít nhất có một thành viên là lãnh đạo có khả năng ra quyết định.

Số lượng thành viên nên dưới 10 người.

Cần chọn 1 trưởng nhóm là người có hiểu biết về vấn đề cần phân tích

và có kĩ năng phân tích cũng như làm việc nhóm.

Xác định vấn đề2

Thống nhất và giúp tất cả các thành viên hiểu vấn đề mà mình sẽ thực

hiện phân tích nguyên nhân gốc.

Tập trung vào xác định cái gì sai, hậu quả của sai sót, sự cố..ví dụ: phẫu

thuật sai vị trí, bệnh nhi bị bắt cóc vv.. chứ không phải tập trung vào tại

sao cái sai sót, sự cố này lại xảy ra.

Cần lưu ý ưu tiên phân tích những sự cố suýt xảy ra.

Sau khi đã xác định vấn đề, nhóm sẽ cùng thống nhất kế hoạch làm việc

với nhau ( các bước, phân công điều tra, mục tiêu, thời gian v.v…)

Cần thu thập thông tin về vấn đề đã xác định từ những đối tượng

liên quan trực tiếp vào sự cố hoặc sai sót, lưu ý tránh tạo cảm giác

chỉ trích, đổ lỗi làm đối tượng lo sợ và không cung cấp thông tin.

Thu thập thông tin cần tập trung vào vấn đề, không nên thu thập

quá nhiều thông tin nhưng phân tán.

Trong tất cả các trường hợp, cần chuẩn bị các thông tin hướng dẫn

về luật pháp, y đức liên quan.

Lưu ý thu thập thông tin bằng phỏng vấn trên nhân viên không

trực tiếp liên quan có khả năng khám phá được nguyên nhân gốc

cao hơn.

Cần có sự chuẩn bị và kĩ năng phỏng vấn.

Thu thập các bằng chứng, chứng cứ liên quan.

Nghiên cứu, xem xét vấn đề3

Mô tả sự cố/ sai sót đã xảy ra hoặc sắp xảy ra bằng một câu đơn giản, tập trung vào:

khi nào, ở đâu, như thế nào.

Tập trung vào thể hiện cái gì đã xảy ra chứ không nhảy đến kết luận nguyên nhân gốc

Xác định cái gì đã xảy ra4

Làm phân tích nguyên nhân gốc là liên tục trả lời những câu hỏi tại sao, theo các

nghiên cứu nếu thực hiện mô hình 5 WHY thì sẽ tìm được câu trả lởi

Dùng sơ đồ xương cá ( Fish bone/ Ishikawa tool) để thể hiện quá trình này.

Đôi khi phải thu thập dữ liệu để chứng minh cho một yếu tố/nguyên nhân.

Xác định yếu tố tham gia5

Xác định nguyên nhân gốc6

Trả lời câu hỏi: Nếu giải quyết vấn đề/nguyên nhân đó thì sự cố/sai sót có tiếp tục xảy

ra trong tương lai không?

Nếu đó là nguyên nhân gốc, khi giải quyết xong sự cố/sai sót sẽ không xảy ra nữa.

Cần phân biệt với các yếu tố góp phần.

Có thể có nhiều hơn 1 nguyên nhân gốc ( hiếm) khi đó cần tìm ra mối liên quan giữa

chúng thì mới có kế hoạch hành động/xử trí hoàn chỉnh và hiệu quả.

Xây dựng các chiến lược giải quyết yếu tố nguy cơ và ngăn chặn sự cố tiếp tục xảy ra:

xem xét y văn, làm việc nhóm, hỏi ý kiến chuyên gia..v..v..

Đề xuất kế hoạch hành động cụ thể.

Đánh giá các kế hoạch hành động đã đề xuất, dùng (FMEA), chọn kế hoạch phù hợp

nhất

Xây dựng kế hoạch xử lý7

Triển khai kế hoạch8

Sử dụng công cụ Plan- Do – Check- Act

Thông báo kết quả9

Việc thông báo kết quả là hết sức quan trọng và cần thiết, không được bỏ sót.

ƯU ĐIỂM

Phát hiện ra mối quan hệ giữa nguyên nhân và triệu

chứng của các vấn đề

Giải quyết các vấn đề ở gốc thân

Cung cấp bằng chứng hữu hình của nhân quả và giải

pháp.

Phương pháp

FMEA(Failure Mode Effects Analysis)

Khái niệm: là một phương pháp tiếp cận từng bước để xác định các lỗi trong

quá trình thiết kế, lắp ráp, hoặc sản xuất. Đồng thời nó cũng ghi nhận kiến thức

và hành động về những rủi ro thất bại, để sử dụng trong cải tiến liên tục.

Về mặt định nghĩa người ta có thể hiểu phân tích tác động và hình thức sai lỗi như sau:

• Hình thức sai lỗi

• Tác động sai lỗi

• Nguyên nhân

• FMEA thiết kế: sử dụng trong phân

tích các phần tử thiết kế. Tại đây,

người ta tập trung

vào các tác động sai lỗi liên quan đến

các chức năng của các phần tử trong

thiết kế.

• FMEA quá trình: được sử dụng để

phân tích các chức năng của quá trình.

Tại đây người

ta tập trung vào các sai lỗi gây ra các

khuyết tật lên sản phẩm

Người ta phân ra hai ứng dụng FMEA cơ bản là:

SỬ DỤNG FMEA KHI NÀO ?

Phát triển các yêu cầu hệ thống

để giảm thiểu khả năng thất bại.

Phát triển các thiết kế và hệ

thống kiểm tra để đảm bảo rằng

những thất bại đã được loại bỏ

hoặc nguy cơ được giảm xuống

mức chấp nhận được.

Phát triển và đánh giá các hệ

thống chẩn đoán

Để giúp đỡ với lựa chọn thiết kế

THỜI GIAN CẬP NHẬT FMEA?

Một chu kỳ mới bắt đầu

Thay đổi được thực hiện cho các điều

kiện hoạt động

Một sự thay đổi được thực hiện trong

thiết kế

Quy định mới được thiết lập

Thông tin phản hồi của khách hàng

cho thấy một vấn đề

Sử dụng phiếu FMEA để liệt kê:

Các loại sai lỗi

Các tác động có thể xảy ra

Đánh giá hệ số SEV đối với từng tác động

Xác định các nguyên nhân gây ra sai lỗi

Đánh giá hệ số xuất hiện OCC đối với từng nguyên nhân

Xem xét cơ chế kiểm soát hiện tại đối vối từng nguyên nhân sai lỗi

Đánh giá hệ số phát hiện DET đối với từng nguyên nhân

Tính toán hệ số RPN cho từng nguyên nhân để ưu tiên hoá giải quyết các sự cố

Xác định trách nhiệm giải quyết từng nguyên nhân

Xác định thời hạn phát hiện giải quyết

Ghi nhận các giải pháp thực tế, các hệ số SEV, OCC, DET, RPN đối với từng nguyên nhân sai lỗi sau khi đã có giải pháp khắc phục

Các bước thực hành FMEA:

1. Xác định quá trình hoặc sản

phẩm / dịch vụ.

2. Liệt kê các vấn đề có thể nảy

sinh.

3. Đánh giá vấn đề theo tính

nghiêm trọng.

4. Tính toán “hệ số rủi ro theo thứ

tự ưu tiên” hay còn được gọi là

RPN ( Rick Priority Number).

5. Xác định giải pháp giảm thiểu

yếu tố rủi ro.

Hệ số này được tính dựa theo các hệ số sau:

•Mức độ nghiêm trọng (Severity – viết tắt là SEV): chỉ ra mức độ ảnh hưởng hay tác

động của các sai lỗi đến khách hang.•Khả năng xuất hiện (Occurence – viết tắt là OCC): chỉ ra khả năng xuất hiện các

nguyên nhân gây ra sai lỗi.•Khả năng phát hiện (Detection - viết tắt là DET): chỉ ra khả năng hệ thống phát hiện ra

nguyên nhân của sai lỗi nếu nó xãy ra.•Hệ số RPN = SEV*OCC*DET.

Hệ số này được dùng làm cơ sở tính toán để ưu tiên hoá các

chỉ tiêu chất lượng cần bảo đảm

Hệ số rủi ro RPN ( Rick Priority Number).

Ví dụ tính: Hệ số rủi ro RPN

Mẫu mã sản phẩm không đúng qui cách:

Tính nghiêm trọng = 5

Khả năng xuất hiện = 5

Khả năng phát hiện = 3

RPN = 5*5*3 = 75

Đối với sai lỗi “khách hàng không thể đặt hàng đối với sản phẩm mới qua mạng internet

do bị nghẽn mạng” .

Tính nghiêm trọng = 8

Khảnăng xuất hiện = 5

Khảnăng phát hiện = 6

RPN = 8*5*6 = 240

ƯU ĐIỂM

• Nâng cao chất lượng, độ tin cậy và an toàn của sản phẩm / quá trình

• Cải thiện hình ảnh công ty và khả năng cạnh tranh

• Tăng người sử dụng hài lòng

• Giảm thời gian phát triển hệ thống và chi phí

• Thu thập thông tin để giảm thất bại trong tương lai, nắm bắt kiến thức kỹ thuật

• Giảm khả năng mối quan tâm bảo hành

• Xác định sớm và loại bỏ các chế độ thất bại tiềm năng

• Nhấn mạnh vấn đề phòng chống

• Giảm thiểu thay đổi trễ và chi phí liên quan

• Chất xúc tác làm việc theo nhóm và trao đổi ý tưởng giữa các chức năng

• Làm giảm khả năng của cùng một loại thất bại trong tương lai

• Giảm tác động đến tỷ suất lợi nhuận công ty

• Nâng cao năng suất sản xuất

Hạn

chếFMEA chỉ có thể xác định

lỗi lớn trong hệ thống, kết

quả của nó không đầy đủ và

phương pháp tiếp cận còn

nhiều hạn chế

CÁM ƠN THẦY VÀ CÁC BẠN ĐÃ LẮNG NGHE