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33.045 v019 micro 1
Grau de sigilo
MÓDULO 1 - Cadastro da Empresa - Proponente
Nome da Firma ou Razão Social CNPJ
Identificação
Nome fantasia Cidade UF
Endereço da sede Bairro CEP
Pessoa p/ contato Telefone 1 Telefone 2/Fax E-mail Nº filiais
Dados Gerais
Data início sede atual
Condições da sede 1 - Alugada 3 - Própria quitada 5 - Outras
2 - Cedida pelos sócios 4 - Própria financiada
Franquia 1 - Sim 2 - Não Se afirmativo, preencher as informações abaixo:
Nome do franqueador CNPJ
Composição societária e administrativa
Tipo: 1- Sócio Dirigente/Repres. Legal 2- Apenas Sócio 3- Apenas Dirigente/Repres. Legal
Tipo Nome CPF % Part Dt Ingresso
Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões
Data início das atividades
Data última alteração contratual
Capital integralizado (R$ 1,00)
33.045 v019 micro 2
Quadro de Participações Societárias
Esta empresa possui participação em outras empresas?
1 - Não 2 - Sim Quantas?
Ano referência das informações
Nome da empresa investida CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento*
* Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1,00.
Se afirmativo, preencher abaixo as informações das principais empresas investidas:
Autorizo a CAIXA, nos termos da Resolução BACEN nº 3.658, de 17.12.2008, a consultar as informações consolidadas, relativas à empresa e seus sócios, constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. Autorizo, ainda, a CAIXA, a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais, pela antecipação de informações a respeito da empresa.
“A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central - SCR/BACEN, por meio da Internet, com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio", conforme Resolução BACEN 3920/10.
Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA - Centralização de Serviços de Banco S/A, que poderá dele se utilizar, respeitadas as disposições legais em vigor.
33.045 v019 micro 3
É proponente do Microcrédito Orientado?
Sim Não
, de deLocal e Data
Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal
Nome
CPF
Para uso da CAIXAAs informações acima conferem com os documentos apresentados.
Assinatura, sob carimbo, do gerente responsável
Declaro, conforme Resolução CMN nº 4.000, de 25.08.2011, art 2º, parágrafo único, inciso III, que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20.000,00 (vinte mil reais), excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente.
Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
33.045 v019 micro 4
caixa.gov.br
33.045 v019 micro 4
Grau de sigilo
MÓDULO 2 - Dados Faturamento/Receitas e Endividamento
Nome da Firma ou Razão Social CNPJ
1 - Dados da Empresa
1.1 - Faturamento declarado - últimos 12 meses
Data/posição Vlr bruto (R$ 1,00) % vendas a prazo
1.2 - Custos/Despesas - média dos últimos 6 meses (R$ 1,00)
Fornecedores Prestação de serviços de terceiros Despesas administrativas
Despesas com pessoal Despesas comerciais e tributárias Despesas gerais
2 - Endividamento (Fiscal, Parafiscal, Trabalhista e/ou Outras Dívidas)
2.1 - Possui dívidas? Não Sim Quantas?
2.2 - Possui até 3 dívidas
Tx % (ao mês)Juros Indexador
2.3 - Possui 4 ou mais dívidas (em R$ 1,00)
Valor do montante das dívidas
Soma dos saldos devedores (SD) das dividas (prazos de até 36 meses)
Soma das prestações (PMT) das dividas (prazos superiores a 36 meses)
, de deLocal e Data
Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável LegalNomeCPF
caixa.gov.br
Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões
Valor da Dívida (R$ 1,00)
Prazo Amortização (em meses)
Saldo Devedor Atual (R$ 1,00)
Valor da Prestação (R$ 1,00)
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
33.045 v019 micro 5
Grau de sigilo
MÓDULO 3 - Cadastro Sócio/Dirigente/Avalista/Representante Legal - PF
Nome da Firma ou Razão Social CNPJ
Identificação 1 - Sócio Dirigente/Repres. Legal 3 - Apenas Dirigente/Repres. Legal
2 - Apenas Sócio 4 - Avalista
Nome completo CPF
% Participação Sexo 1 - Feminino Cidade UF
2 - Masculino
Endereço Bairro CEP
E-mail Tel. Residencial Tel. Comercial Tel. Celular
Nacionalidade 1 - Brasileira Naturalidade
2 - Brasileira Naturalizada UF Município
3 - Estrangeira
Sócio Menor 1 - Assistido Nome do Responsável Legal do Menor CPF
2 - Emancipado
Estado Civil Grau de Instrução
1 - Solteiro 0 - Analfabeto 6 - Sup. completo
1 - Fund. incompleto 7 - Especialização
5 - Divorciado 2 - Fund. completo 8 - Mestrado
6 - Separado judicialmente 3 - Médio incompleto 9 - Doutorado
7 - Viúvo 4 - Médio completo
8 - Outros 5 - Sup. incompletoNome do cônjuge Data de Nascimento CPF
Situação residência atual
1 - Alugada 3 - Outros 5- Própria quitada
2 - Com parentes/pais 4 - Cedida/funcional 6 - Própria financiada CAIXA
Informações patrimoniais 1 - Possui imóveis 2 - Não possui imóveis
Tipo de imóvel 1 - Casa 3 - Lote 5 - Apartamento 7 - Sala comercial2 - Terreno 4 - Chácara 6 - Loja 8 - Fazenda
Imóvel 1 Imóvel 2 Imóvel 3
Tipo Valor (R$ 1,00) Tipo Valor (R$ 1,00) Tipo Valor (R$ 1,00)
Imóvel 4 Imóvel 5 Imóvel 6
Tipo: Valor (R$ 1,00) Tipo: Valor (R$ 1,00) Tipo: Valor (R$ 1,00)
Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões
4 - Casado com separação de bens
2 - Casado com comunhão de bens
3 - Casado c/ comunhão parcial de bens
7- Própria financiada outras entidades
33.045 v019 micro 6
Quadro de Participações Societárias
Possui participação em outras empresas?
1 - Não 2 - Sim Quantas?
Ano referência das informações:
Tipo: 1- Sócio Dirigente/Repres. Legal 2- Apenas Sócio 3- Apenas Dirigente/Repres. Legal
Tipo Nome da empresa CNPJ Dt Ingresso % Part Faturamento *
* Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1,00.
Se afirmativo, preencher abaixo as informações das principais empresas investidas:
Autorizo, nos termos da resolução BACEN nº 3.658, de 17.12.2008, a CAIXA a consultar as informações consolidadas, relativas à minha pessoa, constantes do Sistema Central de Risco de Crédito BACEN. Autorizo, ainda, a Caixa a fornecer informações sobre as operações de crédito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Os presentes dados são verdadeiros e visam facilitar os processos de negociação e transações comerciais, pela antecipação de informações a meu respeito.
Autorizo o arquivamento dos meus dados pessoais e de idoneidade na SERASA - Centralização de Serviços.
33.045 v019 micro 7
É proponente do Microcrédito Orientado?
Sim Não
, de deLocal e Data
Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável LegalNomeCPF
Para uso da CAIXAAs informações acima conferem com os documentos apresentados.
Assinatura, sob carimbo, do gerente responsável
caixa.gov.br
Declaro, conforme Resolução CMN nº 4.000, de 25.08.2011, art 2º, parágrafo único, inciso III, que o somatório do valor da operação com o saldo de outras operações de crédito não ultrapassa R$ 20.000,00 (vinte mil reais), excetuando-se desse limite as operações de crédito habitacional. Declaro também que não possuo qualquer outra operação de Microcrédito Produtivo Orientado vigente.
Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central.
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
33.045 v019 micro 8
Grau de sigilo
MÓDULO 4 - Cadastro da Empresa - Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado
Nome da Firma ou Razão Social da Empresa Proponente CNPJ
Identificação - Sócio PJ/Empresa Participante do Conglomerado
Nome da Firma ou Razão Social CNPJ
Nome fantasia Cidade UF
Endereço da sede Bairro CEP
Pessoa p/ contato Telefone 1 Telefone 2/Fax E-mail Nº filiais
Dados Gerais
Data início sede atual
Condições da sede 1 - Alugada 3 - Própria quitada 5 - Outras
2 - Cedida pelos sócios 4 - Própria financiada
Franquia 1 - Não 2 - Sim Se afirmativo, preencher as informações abaixo:
Nome do franqueador CNPJ
Composição societária e administrativa
Tipo: 1- Sócio Dirigente/Repres. Legal 2- Apenas Sócio 3- Apenas Dirigente/Repres. Legal
Tipo Nome CPF % Part Dt Ingresso
Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões
Data início das atividades
Data última alteração contratual
Capital integralizado (R$ 1,00)
33.045 v019 micro 9
33.045 v019 micro 10
Quadro de Participações Societárias
Esta empresa possui participação em outras empresas?
1 - Não 2 - Sim Quantas?
Ano referência das informações
Nome da empresa investida CNPJ Dt ingresso % Part Faturamento*
* Informar o faturamento fiscal bruto anual no último exercício social encerrado em R$ 1,00.
, de deLocal e Data
Assinatura do Titular/Representante Legal/Responsável Legal
Nome
CPF
Para uso da CAIXAAs informações acima conferem com os documentos apresentados.
Assinatura, sob carimbo, do gerente responsável
caixa.gov.br
Se afirmativo, preencher abaixo as informações das principais empresas investidas:
Autorizo a CAIXA, nos termos da Resolução BACEN nº 3.658, de 17.12.2008, a consultar as informações consolidadas, relativas à empresa e seus sócios, constantes no Sistema Central de Risco de Crédito do BACEN. Autorizo, ainda, a CAIXA, a fornecer informações sobre operações de crédito com ela realizadas, no sentido de compor o cadastro do já citado sistema. Os presentes dados são verdadeiros e visam a facilitar os processos de negociação e transações comerciais, pela antecipação de informações a respeito da empresa.
“A CAIXA ECONÔMICA FEDERAL fica autorizada a consultar o sistema do Banco Central - SCR/BACEN, por meio da Internet, com vistas à obtenção de informações a respeito da pessoa jurídica correntista no que se refere às operações realizadas no mercado de câmbio", conforme Resolução BACEN 3920/10.
Autorizo o arquivamento dos dados cadastrais e de idoneidade da empresa na SERASA - Centralização de Serviços de Banco S/A, que poderá dele se utilizar, respeitadas as disposições legais em vigor.
Para os devidos fins de direito, responsabilizamo-nos pela veracidade das informações prestadas neste formulário e autorizamos sua confirmação. Concordamos com a cobrança da taxa cadastral autorizada pelo Banco Central do Brasil.
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
33.045 v019 micro 10
Grau de sigilo
MÓDULO 5 - Dados Faturamento/Receitas e Endividamento Prestados pelo Contador
Nome da Firma ou Razão Social CNPJ
1 - Dados da Empresa
1.1 - Receita fiscal - último exercício encerrado
Vlr bruto (R$ 1,00) Ano referência
1.2 - Receita fiscal - últimos 12 meses
Vlr bruto (R$ 1,00) Quant. meses Média (R$ 1,00)
1.3 - Regime Tributário 1 - Simples
2 - Lucro Presumido
3 - Lucro Real
, de deLocal e Data
Declaro que a empresa identificada obteve os dados apresentados nos itens 1.1 a 1.3.
Assinatura do contabilista responsável pela empresaNomeCPFCRC
Ficha de Informações - Empresa com Faturamento Fiscal Bruto Anual até R$ 50 Milhões
SAC CAIXA: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios)Para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 726 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
33.045 v019 micro 11
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