caderno Atenção Básica Hipertensão

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    2006 Ministrio da Sade

    Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada afonte e que no seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autoraisde textos e imagens desta obra de responsabilidade da rea tcnica. A coleo institucional doMinistrio da Sade pode ser acessada na ntegra na Biblioteca Virtual em Sade do Ministrio da Sade:http://www.saude.gov.br/bvs

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    Elaborao, distribuio e informaes:MINISTRIO DA SADESecretaria de Ateno SadeDepartamento de Ateno BsicaEsplanada dos Ministrios, bloco G, 6. andar, sala 634

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    Fadlo Fraige Filho FENAD

    Srie Cadernos de Ateno Bsica n. 15 Srie A. Normas e Manuais TcnicosTiragem: 1. edio 2006 15.000 exemplares

    Ficha Catalogrfica

    Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica.Hipertenso arterial sistmica para o Sistema nico de Sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,Departamento de AtenoBsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2006.58 p. (Cadernos de Ateno Bsica; 16) (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos)

    ISBN 85-334-1189-8

    1. Hipertenso. 2. Presso arterial. 3. Sade pblica. 4. SUS (BR) I. Ttulo. II. Srie.

    NLM WG 340

    Catalogao na fonte Coordenao-Geral de Documentao e Informao Editora MS OS 2006/0638

    Ttulos para indexao:Em ingls: Systemic Arterial Hypertension for the Unified Health SystemEm espanhol: Hipertensin Arterial Sistmica para el Sistema nico de Salud

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    Apresentao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

    I. Epidemiologia da hipertenso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

    II. Medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11

    Tamanho do manguito e medida da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

    Situaes especiais: em crianas, idosos e gestantes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13

    III. Critrios diagnsticos e classificao da hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14

    IV. Avaliao clnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15Investigao clnico-laboratorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15

    Outros mtodos de aferio da presso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18

    V. Hipertenso arterial secundria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

    VI. Estratificao do risco cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

    VII. O Processo de deciso teraputica na hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso arterial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24

    VIII. Tratamento no-farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

    Controle do excesso de peso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

    Adoo de hbitos alimentares saudveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25

    Reduo do consumo de bebidas alcolicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26

    Abandono do tabagismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

    Prtica de atividade fsica regular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

    IX. Tratamento farmacolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28

    Agentes anti-hipertensivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29

    Esquemas teraputicos: monoterapia ou terapia combinada? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31

    Terapia anti-agregante plaquetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .32

    X. Consideraes sobre a hipertenso em populaes especiais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33Negros e miscigenados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

    Idosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

    Crianas e adolescentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

    Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrgenos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

    Obesidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

    Diabete melito . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

    Sumrio

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    Dislipidemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

    Acidente vascular cerebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

    Doena coronariana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35

    Insuficincia cardaca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

    Doena renal crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

    XI. Emergncia e urgncia hipertensiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

    XII. Atribuies e competncias da equipe de sade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39

    XIII. Critrios de encaminhamentos para referncia e contra-referncia . . . . . . . . . . . . . . . .43

    XIV. Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44

    XV. Bibliografia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46

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    A Hipertenso Arterial Sistmica a mais freqente das doenas cardiovasculares. tambm o

    principal fator de risco para as complicaes mais comuns como acidente vascular cerebral e infarto

    agudo do miocrdio, alm da doena renal crnica terminal.

    No Brasil so cerca de 17 milhes de portadores de hipertenso arterial, 35% da populao de 40

    anos e mais. E esse nmero crescente; seu aparecimento est cada vez mais precoce e estima-se que

    cerca de 4% das crianas e adolescentes tambm sejam portadoras. A carga de doenas representada

    pela morbimortalidade devida doena muito alta e por tudo isso a Hipertenso Arterial um problemagrave de sade pblica no Brasil e no mundo.

    Por ser na maior parte do seu curso assintomtica, seu diagnstico e tratamento freqentemente

    negligenciado, somando-se a isso a baixa adeso, por parte do paciente, ao tratamento prescrito. Estes

    so os principais fatores que determinam um controle muito baixo da HAS aos nveis considerados

    normais em todo o mundo, a despeito dos diversos protocolos e recomendaes existentes e maior acesso

    a medicamentos.

    Modificaes de estilo de vida so de fundamental importncia no processo teraputico e na

    preveno da hipertenso. Alimentao adequada, sobretudo quanto ao consumo de sal, controle do

    peso, prtica de atividade fsica, tabagismo e uso excessivo de lcool so fatores de risco que devem ser

    adequadamente abordados e controlados, sem o que, mesmo doses progressivas de medicamentos no

    resultaro alcanar os nveis recomendados de presso arterial.

    Apesar dessas evidencias, hoje, incontestveis, esses fatores relacionados a hbitos e estilos de vida

    continuam a crescer na sociedade levando a um aumento contnuo da incidncia e prevalncia da HAS,

    assim como do seu controle inadequado. A despeito da importncia da abordagem individual, cada vez

    mais se comprova a necessidade da abordagem coletiva para se obter resultados mais consistentes e

    duradouros dos fatores que levam a hipertenso arterial. Uma refora a outra e so complementares.

    Evidencias suficiente demonstram que estratgias que visem modificaes de estilo de vida so mais

    eficazes quando aplicadas a um nmero maior de pessoas geneticamente predispostas e a uma comu-

    nidade. A exposio coletiva ao risco e como conseqncia da estratgia, a reduo dessa exposio, tem

    um efeito multiplicador quando alcanada por medidas populacionais de maior amplitude.

    Obviamente, estratgias de sade pblica so necessrias para a abordagem desses fatores relativos

    a hbitos e estilos de vida que reduziro o risco de exposio, trazendo benefcios individuais e coletivos

    Apresentao

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    8 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    para a preveno da HAS e reduo da carga de doenas devida s doenas cardiovasculares em

    geral.

    Levando-se em conta todos esses fatores intimamente relacionados, de fundamental importnciaa implementao de modelos de ateno sade que incorporem estratgias diversas-individuais e cole-

    tivas a fim de melhorar a qualidade da ateno e alcanar o controle adequado dos nveis pressricos.

    Este desafio sobretudo da Ateno Bsica, notadamente da Sade da Famlia, espao prioritrio e

    privilegiado de ateno sade que atua com equipe multiprofissional e cujo processo de trabalho

    pressupe vinculo com a comunidade e a clientela adscrita, levando em conta diversidade racial, cultural,

    religiosa e os fatores sociais envolvidos.

    Na srie dos Cadernos de Ateno Bsica, este dedicado a Hipertenso Arterial Sistmica atualiza

    conhecimentos e estratgias e visa melhorar a capacidade da ateno bsica para a abordagem integraldesse agravo, baseia-se nas evidencias cientficas atuais e so economicamente sustentveis para a

    grande maioria da populao brasileira dependente do Sistema Pblico de Sade. Tem como grande

    desafio reduzir a carga dessa doena e reduzir o impacto social e econmico decorrentes do seu contnuo

    crescimento.

    Jos Gomes Temporo

    Secretrio de Ateno Sade

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    A

    Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um problema grave de sade pblica no Brasil e no

    mundo. Ela um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento de doenas

    cardiovasculares, cerebrovasculares e renais, sendo responsvel por pelo menos 40% das mortes

    por acidente vascular cerebral, por 25% das mortes por doena arterial coronariana e, em combinao

    com o diabete, 50% dos casos de insuficincia renal terminal. Com o critrio atual de diagnstico de

    hipertenso arterial (PA 140/90 mmHg), a prevalncia na populao urbana adulta brasileira varia de

    22,3% a 43,9%, dependendo da cidade onde o estudo foi conduzido. A principal relevncia da identifi-

    cao e controle da HAS reside na reduo das suas complicaes, tais como:

    Doena crebro-vascular

    Doena arterial coronariana

    Insuficincia cardaca

    Doena renal crnica

    Doena arterial perifrica

    Os profissionais de sade da rede bsica tm importncia primordial nas estratgias de controle da

    hipertenso arterial, quer na definio do diagnstico clnico e da conduta teraputica, quer nos esforos

    requeridos para informar e educar o paciente hipertenso como de faz-lo seguir o tratamento.

    preciso ter em mente que a manuteno da motivao do paciente em no abandonar o tratamen-

    to talvez uma das batalhas mais rduas que profissionais de sade enfrentam em relao ao paciente

    hipertenso. Para complicar ainda mais a situao, importante lembrar que um grande contingente de

    pacientes hipertensos tambm apresenta outras comorbidades, como diabete, dislipidemia e obesidade,

    o que traz implicaes importantes em termos de gerenciamento das aes teraputicas necessrias para

    o controle de um aglomerado de condies crnicas, cujo tratamento exige perseverana, motivao e

    educao continuada.

    I. A EPIDEMIOLOGIA DAHIPERTENSO9

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    O objetivo deste Manual Prtico sobre Hipertenso Arterial proporcionar uma viso prtica e didti-

    ca sobre os principais conceitos vigentes sobre hipertenso arterial. parte da Poltica Nacional de

    Ateno Integral HAS e DM, seus fatores de risco e suas complicaes e dirigido aos profissionais desade, notadamente aos da rede bsica do Sistema nico de Sade, visando reduzir o impacto destes

    agravos na populao brasileira.

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    A posio recomendada para a medida da presso arterial (PA) a sentada. Entretanto, a medida da

    PA na posio ortosttica deve ser feita pelo menos na primeira avaliao, especialmente em idosos,

    diabticos, pacientes com disautonomias, alcolicos e pacientes em uso de medicao anti-hipertensiva.

    Para ter valor diagnstico necessrio, a PA deve ser medida com tcnica adequada, utilizando-se aparelhos

    confiveis e devidamente calibrados, respeitando-se as recomendaes para este procedimento, conforme

    resumido no Quadro 1.

    Quadro 1. Procedimento para a medida da presso arterial

    1. Explicar o procedimento ao paciente, orientando que no fale e descanse por 5-10 minutos em

    ambiente calmo, com temperatura agradvel. Promover relaxamento, para atenuar o efeito do aven-

    tal branco (elevao da presso arterial pela tenso provocada pela simples presena do profissional

    de sade, particularmente do mdico).

    2. Certificar-se de que o paciente no est com a bexiga cheia; no praticou exerccios fsicos h 60-

    90 minutos; no ingeriu bebidas alcolicas, caf, alimentos, ou fumou at 30 minutos antes; e no est

    com as pernas cruzadas.

    3. Utilizar manguito de tamanho adequado ao brao do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa

    antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artria braquial. A largura da bolsa de borracha

    deve corresponder a 40% da circunferncia do brao e o seu comprimento, envolver pelo menos 80%.

    4. Manter o brao do paciente na altura do corao, livre de roupas, com a palma da mo voltada

    para cima e cotovelo ligeiramente fletido.

    5. Posicionar os olhos no mesmo nvel da coluna de mercrio ou do mostrador do manmetro aneride.

    6. Palpar o pulso radial e inflar o manguito at seu desaparecimento, para a estimativa do nvel a

    presso sistlica; desinflar rapidamente e aguardas um minuto antes de inflar novamente.

    II. MEDIDA DA PRESSOARTERIAL11

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    12 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    7. Posicionar a campnula do estetoscpio suavemente sobre a artria braquial, na fossa antecubital,

    evitando compresso excessiva.

    8. Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, at ultrapassar, de 20 a 30 mmHg, o nvel estimado da

    presso sistlica. Proceder a deflao, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo.

    Aps identificao do som que determinou a presso sistlica, aumentar a velocidade para 5 a 6

    mmHg para evitar congesto venosa e desconforto para o paciente.

    9. Determinar a presso sistlica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff),

    seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflao.

    Determinar a presso diastlica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de

    20 a 30mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder

    deflao rpida e completa. Quando os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a presso

    diastlica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff).

    10. Registrar os valores das presses sistlicas e diastlica, complementando com a posio do

    paciente, o tamanho do manguito e o brao em que foi feita a medida. No arredondar os valores de

    presso arterial para dgitos terminados em zero ou cinco.

    11. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas.

    12. O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da presso arterial e a possvel necessidade

    de acompanhamento.

    A importncia do tamanho do manguito para a medida adequada da presso arterial

    Um dos aspectos mais importantes para garantir a acurcia das medidas de presso arterial a uti-

    lizao de manguitos de dimenses recomendadas para o uso nas diversas faixas etrias e locais de

    medida da PA. A utilizao de aparelhos de presso com manguitos de dimenses fora das recomen-

    dadas acarretar impreciso dos resultados obtidos.

    Os tensimetros utilizados hoje tm manguitos em mdia, com 23 a 24 cm de comprimento, o qued 80% para braos de at 30 cm de permetro, na maioria das vezes adequado.

    No entanto, as dimenses recomendadas para a bolsa de borracha para os aparelhos de presso

    (manguito) segundo recentes recomendaes da AHA-American Heart Association, so:

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    Quadro 2. Dimenses aceitveis da bolsa de borracha para braos de diferentes tamanhos

    Recomendaes da AHA. Circulation. 2005;111:697-716

    Situaes especiais para a medida da presso arterial

    Em crianas:

    A determinao da presso arterial em crianas recomendada como parte integrante de sua

    avaliao clnica. Critrios a serem observados:

    A largura da bolsa de borracha do manguito deve corresponder a 40% da circunferncia do brao;

    O comprimento da bolsa de borracha do manguito deve envolver 80% a 100% da circunferncia do brao;

    A presso diastlica deve ser determinada na fase V de Korotkoff.

    Em Idosos:

    No idoso, h dois aspectos importantes:

    Maior freqncia de hiato auscultatrio, que consiste no desaparecimento dos sons na ausculta

    durante a deflao do manguito, geralmente entre o final da fase I e o incio da fase II dos sons de

    Korotkoff. Tal achado pode subestimar a verdadeira presso sistlica ou superestimar a presso

    diastlica;

    Pseudo-hipertenso, caracterizada por nvel de presso arterial falsamente elevado em decorrncia

    do enrijecimento da parede da artria. Pode ser detectada por meio da manobra de Osler, que

    consiste na inflao do manguito no brao at o desaparecimento do pulso radial. Se a artria for

    palpvel aps esse procedimento, sugerindo enrijecimento, o paciente considerado Osler-positivo.

    Em gestantes:

    Recomenda-se que a medida da presso arterial em gestante seja feita na posio sentada. A deter-

    minao da presso diastlica deve ser realizada na fase V de Korotkoff.

    13 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Circunferncia do brao Tamanho do manguito tamanho

    22 a 26 cm 12 a 22 cm small adult

    27 a 34 cm 16 a 30 cm adult

    35 a 44 cm 16 a 36 cm large adult

    45 a 52 cm 16 a 42 cm adult thigh

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    Hipertenso Arterial definida como presso arterial sistlica maior ou igual a 140 mmHg e uma

    presso arterial diastlica maior ou igual a 90 mmHg, em indivduos que no esto fazendo uso de

    medicao anti-hipertensiva.

    Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular global

    estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as comorbidades

    associadas. preciso ter cautela antes de rotular algum como hipertenso, tanto pelo risco de um diag-

    nstico falso-positivo, como pela repercusso na prpria sade do indivduo e o custo social resultante.

    Em indivduos sem diagnstico prvio e nveis de PA elevada em uma aferio, recomenda-se repetir a

    aferio de presso arterial em diferentes perodos, antes de caracterizar a presena de HAS. Este diagns-

    tico requer que se conhea a presso usual do indivduo, no sendo suficiente uma ou poucas aferies casuais.

    A aferio repetida da presso arterial em dias diversos em consultrio requerida para chegar a presso

    usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que consiste na elevao da presso

    arterial ante a simples presena do profissional de sade no momento da medida da PA.

    O Quadro 3 apresenta a classificao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos. Os valores

    limites de presso arterial normal para crianas e adolescentes de 1 a 17 anos constam de tabelas

    especiais que levam em considerao a idade e o percentil de altura em que o indivduo se encontra.

    Quadro 3. Classificao da presso arterial em adultos

    O valor mais alto de sistlica ou diastlica estabele o estgio do quadro hipertensivo.

    Quando as presses sistlica e diastlica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificao do estgio.

    III. CRITRIOS DIAGNSTICOSE CLASSIFICAO

    Classificao PAS (mmHg) PAD (mmHg)

    Normal < 120 < 80

    Pr-hipertenso 120-139 80-89

    Hipertenso

    Estgio 1 140-159 90-99

    Estgio 2 >160 >100

    14

  • 8/7/2019 caderno Ateno Bsica Hipertenso

    16/53

    A presso arterial um parmetro que deve ser avaliado continuamente, mesmo em face de resulta-

    dos iniciais normais. A Figura 1 apresenta as recomendaes para a avaliao inicial, diagnstico e segui-

    mento clnico de pacientes portadores de HAS, conforme os nveis pressrios detectados.

    Investigao Clnico-Laboratorial

    A investigao clnico-laboratorial do paciente hipertenso objetiva explorar as seguintes condies:

    Confirmar a elevao da presso arterial e firmar o diagnstico.

    Avaliar a presena de leses em orgos-alvo.

    Identificar fatores de risco para doenas cardiovasculares e risco cardiovascular global.

    Diagnosticar doenas associadas hipertenso.

    Diagnosticar, quando houver, a causa da hipertenso arterial.

    Para atingir tais objetivos, so fundamentais as seguintes etapas:

    Histria clnica.

    Exame fsico.

    Avaliao laboratorial inicial do paciente hipertenso.

    Durante a obteno da histria clnica, deve-se explorar mais detalhadamente os aspectos relacionados

    no Quadro 4.

    Quadro 4. Dados relevantes da histria clnica dirigida ao paciente hipertenso

    Identificao: sexo, idade, raa e condio socioeconmica.

    Histria atual: durao conhecida de hipertenso arterial e nveis de presso; adeso e reaes adversas

    aos tratamentos prvios; sintomas de doena arterial coronria: sinais e sintomas sugestivos de

    IV. AVALIAOCLNICA INICIAL15

  • 8/7/2019 caderno Ateno Bsica Hipertenso

    17/53

    16 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    insuficincia cardaca; doena vascular enceflica; doena arterial perifrica; doena renal; diabete

    melito; indcios de hipertenso secundria; gota.

    Investigao sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesi-

    dade, sedentarismo, perda de peso caractersticas do sono, funo sexual, doena pulmonar obstrutiva

    crnica.

    Histria pregressa: gota, doena arterial coronria, insuficincia cardaca.

    Histria familiar de acidente vascular enceflico, doena arterial coronariana prematura (homens 100)Tratamento

    MedicamentosoTratamento

    MedicamentosoTratamento

    Medicamentoso

  • 8/7/2019 caderno Ateno Bsica Hipertenso

    21/53

    A maioria dos casos de hipertenso arterial no apresenta uma causa aparente facilmente identificvel,

    sendo conhecida como hipertenso essencial. Uma pequena proporo dos casos de hipertenso arterial

    devida a causas muito bem estabelecidas, que precisam ser devidamente diagnosticadas, uma vez que,

    com a remoo do agente etiolgico, possvel controlar ou curar a hipertenso arterial. a chamada

    hipertenso secundria (Quadro 6). No nvel de ateno bsica, a equipe de sade deve estar preparada

    para diagnosticar, orientar e tratar os casos de hipertenso essencial, que so a maioria. Por outro lado, os

    casos suspeitos de hipertenso secundria devero ser encaminhados a especialistas (Quadro 7).

    Quadro 6. Causas de hipertenso secundria

    Doena Parenquimatosa Renal (glomerulopatia, pielonefrite crnica, rins policsticos, nefropatia de

    refluxo);

    Renovascular (aterosclerose, hiperplasia fibromuscular, poliarterite nodosa);

    Endcrina (acromegalia, hipotireoidismo, hipertireoidismo, hiperparatireoidismo, hiperaldosteronis-

    mo primrio, sndrome Cushing, hiperplasia adrenal, feocromocitoma, uso de hormnios exgenos);

    Coartao de aorta;

    Hipertenso gestacional;

    Neurolgicas (aumento de presso intra-craniana, apnea do sono, quadriplegia, porfiria aguda, disau-

    tonomia familiar); Estresse agudo (cirurgia, hipoglicemia, queimadura, abstinncia alcolica, pos-parada cardaca,

    perioperatrio);

    Exgenas (abuso de lcool, nicotina, drogas imunossupressoras, intoxicao por metais pesados);

    Insuficincia artica, fstula arterio-venosa, tireotoxicose, doena Paget e beribri [hipertenso sistlica].

    V. HIPERTENSOARTERIAL SECUNDRIA20

  • 8/7/2019 caderno Ateno Bsica Hipertenso

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    21 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Ao atender um paciente hipertenso, o profissional da rede bsica de sade deve procurar por indcios

    clnicos de hipertenso arterial secundria, a fim de levantar a hiptese diagnstica e de fazer o devido

    encaminhamento a especialistas. O Quadro 7 mostra os principais indcios clnicos que devem ser pesquisa-dos para afastar ou confirmar a presena da hipertenso secundria.

    Quadro 7. Achados clnicos sugestivos de hipertenso secundria

    Potssio srico inferior a 3,5 meq./-1, na ausncia de tratamento com diurticos

    Proteinria

    Hematria

    Elevao da creatinina

    Sopro abdominal

    M resposta ao tratamento

    Ausncia de histria familiar

    Incio abrupto e grave de hipertenso, com retinopatia severa, hematria e perda de funo renal (HAS

    acelerada ou maligna)

    Presso arterial mais baixa nos membros inferiores

    Acentuada oscilao de presso arterial, acompanhada de rubor facial, sudorese e taquicardia

    paroxstica

    Incio sbito de hipertenso aps os 55 anos de idade ou antes dos 30 anos

  • 8/7/2019 caderno Ateno Bsica Hipertenso

    23/53

    Na avaliao do paciente hipertenso, a avaliao do risco cardiovascular de fundamental importn-

    cia para orientar a conduta teraputica e o prognstico de cada paciente. Para a estratificao do risco

    cardiovascular, necessrio pesquisar a presena dos fatores de risco, das doenas cardiovasculares e das

    leses em rgo-alvo, conforme mostra o Quadro 8. A classificao de risco de cada indivduo deve ser

    avaliada pelo calculo do escore de Framingham (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de

    Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).

    Quadro 8. Componentes para estratificao do risco individual dos pacientes em funo do Escore

    de Framinghan e de leso em rgos-alvo

    VI. ESTRATIFICAO DORISCO CARDIOVASCULAR

    Escore de Framingham

    Categoria Evento cardiovascular maior (ECV)

    Baixo 20%/ 10 anos

    Leses em rgos-alvo e doenas cardiovasculares

    Doenas cardacas:

    Hipertrofia do ventrculo esquerdo.

    Angina do peito ou infarto agudo do miocrdio prvio

    Revascularizao percutnea ou cirrgica miocrdica prvia.

    Insuficincia cardaca.

    Episdio isqumico ou acidente vascular cerebral.

    Nefropatia

    Doena arterial perifrica.

    Retinopatia hipertensiva.

    22

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    24/53

    Para a adoo de um esquema teraputico adequado, o primeiro passo a confirmao diagnstica da

    hipertenso. Em seguida, necessria a anlise da estratificao de risco, a qual levar em conta, alm dos

    valores pressricos, a presena de leses em rgos-alvo e o risco cardiovascular estimado. Com base nestes

    achados, pode-se estabelecer trs graus distintos de risco cardiovascular (Quadro 9).

    Quadro 9. Classificao do risco cardiovascular global individual dos pacientes em funo do escore

    de risco de Framingham e da presena de leso em rgos-alvo

    Basicamente, h duas abordagens teraputicas para a hipertenso arterial: o tratamento baseado em

    modificaes do estilo de vida (MEV: perda de peso, incentivo s atividades fsicas, alimentao saudvel,

    etc.) e o tratamento medicamentoso. A adoo de hbitos de vida saudveis parte fundamental da pre-

    veno de hipertenso e do manejo daqueles com HAS. O Quadro 10 indica qual a modalidade de trata-

    mento mais adequada para um determinado paciente, levando-se em considerao a classificao do risco

    individual e os nveis pressricos detectados na consulta inicial.

    VII.O PROCESSO DE DECISOTERAPUTICA NAHIPERTENSO

    Risco BAIXO Ausncia de fatores de risco ou risco pelo escore de Framingham baixo (20%/ano).

    23

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    24 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Quadro 10. Deciso teraputica segundo risco e presso arterial

    MEV = Mudana de estilo de vida; TM = Tratamento Medicamentoso.

    * TM se insuficincia cardaca, doena renal crnica ou diabete melito.

    ** TM se mltiplos fatores de risco.

    As orientaes de mudanas de estilo de vida esto no Caderno da Ateno Bsica n 14-PrevenoClinica de doenas cardio vasculares e renal crnica

    A abordagem multiprofissional no tratamento da hipertenso

    A abordagem multiprofissional de fundamental importncia no tratamento da hipertenso e na

    preveno das complicaes crnicas. Assim como todas as doenas crnicas, a hipertenso arterial exige

    um processo contnuo de motivao para que o paciente no abandone o tratamento.

    Sempre que possvel, alm do mdico, devem fazer parte da equipe multiprofissional os seguintes

    profissionais de sade: enfermeiro, nutricionista, psiclogo, assistente social, professor de educao fsica,farmacutico e agentes comunitrios de sade. Dentre as aes comuns equipe multiprofissional, desta-

    cam-se as seguintes:

    Promoo sade (aes educativas com nfase em mudanas do estilo de vida, correo dos fatores

    de risco e divulgao de material educativo);

    Treinamento de profissionais;

    Encaminhamento a outros profissionais, quando indicado;

    Aes assistenciais individuais e em grupo;

    Gerenciamento do programa.

    Risco BAIXO Risco MODERADO Risco ALTO

    Pr-hipertenso(120-139/80-89)

    MEV MEV MEV*

    Estgio 1

    (140-159/90-99)

    MEV (at 12 meses) MEV** (at 6 meses) TM

    Estgios 2

    (>160 />100)

    TM TM TM

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    26/53

    As principais estratgias para o tratamento no-farmacolgico da HAS incluem as seguintes:

    Controle de peso

    O excesso de peso um fator predisponente para a hipertenso. Estima-se que 20% a 30% da prevalncia

    da hipertenso pode ser explicada pela presena do excesso de peso. Todos os hipertensos com excesso

    de peso devem ser includos em programas de reduo de peso. A meta alcanar um ndice de massa

    corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 e circunferncia da cintura inferior a 102 cm para homens e 88 cm para

    mulheres, embora a diminuio de 5% a 10% do peso corporal inicial j seja capaz de produzir reduo da

    presso arterial.

    Independentemente do valor do IMC, a distribuio de gordura, com localizao predominantemente

    no abdome, est freqentemente associada com resistncia insulina e elevao da presso arterial. Assim,a circunferncia abdominal acima dos valores de referncia um fator preditivo de doena cardiovascular.

    A reduo da ingesto calrica leva perda de peso e diminuio da presso arterial, mecanismo explicado

    pela queda da insulinemia, reduo da sensibilidade ao sdio e diminuio da atividade do sistema nervoso

    autnomo simptico.

    Adoo de hbitos alimentares saudveis

    A dieta desempenha um papel importante no controle da hipertenso arterial. Uma dieta com contedo

    reduzido de teores de sdio (

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    26 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Quadro 11. Linhas gerais de recomendao diettica para hipertensos

    Manter o peso corporal adequado;

    Reduzir a quantidade de sal no preparo dos alimentos e retirar o saleiro da mesa;

    Restringir as fontes industrializadas de sal: temperos prontos, sopas, embutidos como salsicha,

    lingia, salame e mortadela, conservas, enlatados, defumados e salgados de pacote, fast food;

    Limitar ou abolir o uso de bebidas alcolicas;

    Dar preferncia a temperos naturais como limo, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha, ao invs de

    similares industrializados;

    Substituir bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas por frutas in natura;

    Incluir, pelo menos, seis pores de frutas, legumes e verduras no plano alimentar dirio, procurando

    variar os tipos e cores consumidos durante a semana;

    Optar por alimentos com reduzido teor de gordura e, preferencialmente, do tipo mono ou poliinsa-

    turada, presentes nas fontes de origem vegetal, exceto dend e coco;

    Manter ingesto adequada de clcio pelo uso de vegetais de folhas verde-escuras e produtos lcteos,

    de preferncia, desnatados;

    Identificar formas saudveis e prazerosas de preparo dos alimentos: assados, crus, grelhados, etc.;

    Estabelecer plano alimentar capaz de atender s exigncias de uma alimentao saudvel, do controle

    do peso corporal, das preferncias pessoais e do poder aquisitivo do indivduo e sua famlia.

    Reduo do consumo de bebidas alcolicas

    A relao entre o alto consumo de bebida alcolica e a elevao da presso arterial tem sido relatada

    em estudos observacionais e a reduo da ingesto de lcool pode reduzir a presso arterial em homens

    normotensos e hipertensos que consomem grandes quantidades de bebidas alcolicas. Recomenda-se

    limitar a ingesto de bebida alcolica a menos de 30 ml/dia de etanol para homens e a metade dessa quan-

    tidade para mulheres, preferencialmente com as refeies. Isso corresponde, para o homem, a ingesto

    diria de no mximo 720 ml de cerveja (uma garrafa); 240 ml de vinho (uma taa) ou 60 ml de bebida des-

    tilada (uma dose). Aos pacientes que no conseguem se enquadrar nesses limites de consumo sugere-se o

    abandono do consumo de bebidas alcolicas.

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    27 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Abandono do tabagismo

    O risco associado ao tabagismo proporcional ao nmero de cigarros fumados e profundidade da

    inalao. Parece ser maior em mulheres do que em homens. Em avaliao por MAPA, a PA sistlica de

    hipertensos fumantes foi significativamente mais elevada do que em no-fumantes, revelando o impor-

    tante efeito hipertensivo transitrio do fumo. Portanto, os hipertensos que fumam devem ser repetida-

    mente estimulados a abandonar esse hbito por meio de aconselhamento e medidas teraputicas de

    suporte especficas. Abordagem ao indivduo tabagista esta descrita no Manual de Preveno das Doenas

    Cardiovascular, Cerebrovascular e Renal.

    Prtica de atividade fsica regular

    Pacientes hipertensos devem iniciar atividade fsica regular, pois alm de diminuir a presso arterial, oexerccio pode reduzir consideravelmente o risco de doena arterial coronria e de acidentes vasculares

    cerebrais e a mortalidade geral, facilitando ainda o controle do peso.

    A recomendao da atividade fsica baseia-se em parmetros de freqncia, durao, intensidade e

    modo de realizao. Portanto, a atividade fsica deve ser realizada por pelo menos 30 minutos, de intensi-

    dade moderada, na maior parte dos dias da semana (5) de forma contnua ou acumulada. A orientao ao

    paciente deve ser clara e objetiva. As pessoas devem incorporar a atividade fsica nas atividades rotineiras

    como caminhar, subir escadas, realizar atividades domsticas dentro e fora de casa, optar sempre que

    possvel pelo transporte ativo nas funes dirias, que envolvam pelo menos 150 minutos/semana

    (equivalente a pelo menos 30 minutos realizados em 5 dias por semana). O efeito da atividade de intensi-

    dade moderada realizada de forma acumulada o mesmo daquela realizada de maneira contnua, isto ,

    os trinta minutos podem ser realizados em uma nica sesso ou em duas sesses de 15 minutos (p.ex.

    manh e tarde) ou ainda, em trs sesses de dez minutos (p.ex. manh, tarde e noite).

    De forma prtica, atividade fsica moderada aquela que pode ser realizada mantendo-se conversao.

    Por exemplo, uma caminhada com o passo acelerado, com a percepo do aumento da freqncia carda-

    ca e da freqncia respiratria, sem impedir a possibilidade de dilogo com outra pessoa. Em outraspalavras, a atividade no deve ser fatigante, pois a ela deixaria de ser moderada e passaria a ser intensa.

    Para prtica de atividades moderadas, no h necessidade da realizao de avaliao cardiorrespiratria

    de esforo para indivduos iniciarem um programa de atividade fsica.

    A avaliao mdica e de esforo em indivduos assintomticos deve se restringir apenas a pacientes com

    escore de Framingham alto ou aqueles que desejem desenvolver programas de exerccios estruturados ou

    atividades desportivas que exijam nveis de atividade fsica de alta intensidade.

  • 8/7/2019 caderno Ateno Bsica Hipertenso

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    O objetivo primordial do tratamento da hipertenso arterial a reduo da morbidade e da mortali-

    dade cardiovascular do paciente hipertenso, aumentadas em decorrncia dos altos nveis tensionais e deoutros fatores agravantes. So utilizadas tanto medidas no-farmacolgicas isoladas como associadas a

    frmacos anti-hipertensivos. Os agentes anti-hipertensivos a serem utilizados devem promover a reduo

    no s dos nveis tensionais como tambm a reduo de eventos cardiovasculares fatais e no-fatais.

    O tratamento no medicamento visa reduzir os nveis pressricos para valores inferiores a 140 mmHg

    de presso sistlica e a 90 mmHg de presso diastlica. Redues da PA para nveis inferiores a 130/85

    mmHg so recomendadas para situaes especficas, como em pacientes de alto risco cardiovascular,

    principalmente com microalbuminria, insuficincia cardaca, com comprometimento renal e na preveno

    secundria de acidente vascular cerebral. Nos pacientes com diabete a presso alvo inferior a 130/80 mmHg.

    O Quadro 12 resume os princpios gerais do tratamento medicamentoso da hipertenso arterial.

    Quadro 12. Princpios gerais do tratamento

    O medicamento anti-hipertensivo deve:

    Ser eficaz por via oral;

    Ser bem tolerado;

    Permitir a administrao em menor nmero possvel de tomadas, dirias, com preferncia para

    posologia de dose nica diria. Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situao clnica, podendo ser aumen-

    tadas gradativamente. Deve-se levar em conta que quanto maior a dose, maiores sero as probabilidades

    de efeitos adversos.

    Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertenso

    em estgios 2.

    IX. TRATAMENTOFARMACOLGICO DAHIPERTENSO

    28

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    29 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Respeitar o perodo mnimo de quatro semanas, salvo em situaes especiais, para aumento de dose,

    substituio da monoterapia ou mudana da associao de frmacos.

    Instruir o paciente sobre a doena hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento

    continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificao e os

    objetivos teraputicos.

    Considerar as condies socioeconmicas.

    Agentes anti-hipertensivos

    Os agentes anti-hipertensivos exercem sua ao teraputica atravs de distintos mecanismos que inter-

    ferem na fisiopatologia da hipertenso arterial. Basicamente, podem ser catalogados em cinco classes,

    como mostra o Quadro 13:

    Quadro 13. Classes de anti-hipertensivos

    Diurticos.

    Inibidores adrenrgicos.

    Vasodilatadores diretos.

    Antagonistas do sistema renina-angiotensina.

    Bloqueadores dos canais de clcio.

    Entre os frmacos mais estudados e que se mostraram benfico em reduzir eventos cardiovasculares,

    cerebrovasculares e renais maiores esto os diurticos em baixas doses. Considerando ainda o baixo custo

    e extensa experincia de emprego, so recomendados como primeira opo anti-hipertensiva na maioria

    dos pacientes hipertensos. Devem ser prescritos em monoterapia inicial, especialmente para pacientes com

    hipertenso arterial em estgio 1 que no responderam s medidas no-medicamentosas. Entretanto, a

    monoterapia inicial eficaz em apenas 40% a 50% dos casos. Muitos pacientes necessitam a associao com

    anti-hipertensivo de outra classe, como inibidores da ECA, beta-bloqueadores, antagonista do clcio.

    Para pacientes em estgio 2, pode-se considerar o uso de associaes de frmacos anti-hipertensivos

    como terapia inicial. Sua escolha dever ser pautada nos princpios gerais descritos no fluxograma a seguir

    (Figura 2). No Quadro 14 esto descritos os frmacos disponveis na rede bsica do SUS e respectiva posolo-

    gia. Frmacos anti-hipertensivos adicionais previstos na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais

    (RENAME) encontram-se descritos no Anexo 1.

  • 8/7/2019 caderno Ateno Bsica Hipertenso

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    30 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Quadro 14. Frmacos anti-hipertensivos disponveis na rede bsica do SUS.

    Figura 2. Tratamento da hipertenso arterial

    Grupos e representantes Dose diria (mg) Intervalo de dose (h) Riscos de emprego mais

    importantes

    DiurticosTiazdicos

    Hidroclorotiazida

    12,5 - 50 24 Hipocalemia, hipe-ruricemia

    De ala

    Furosemida

    20 - 320 12 - 24 Hipovolemia, hipocalemia

    Antagonistas adrenrgicosBloqueadores beta

    Propranolol

    80 - 320 6 - 12 Em predispostos: bronco-espasmo, doena arterialperifrica, bradiarritmias

    Antagonistas do SRA

    Inibidores da ECACaptopril

    Enalapril

    80 - 32012,5 - 150

    5 40

    6 12

    12 24

    Tosse, hipercalemia

    MONOTERAPIA

    ESTGIO 1Diurtico tiazdico(pode ser considerado:

    BB, iECA, antagonista-clcio em situaes especficas)

    ASSOCIAO DE FRMACOS

    ESTGIO 2Classes distintas embaixas doses

    (usualmente diurtico tiazdico +BB, iECA ou antagonista-clcio)

    Aumentar a dose

    Substituir a monoterapia

    Adicionar o segundo frmaco

    Aumentar a dose da associao

    Trocar a associao

    Adicionar o terceiro frmaco

    Adicionar outros anti-hipertensivos(BB=beta-bloqueador;

    iECA = Inibidores da enzima conversora da angiotensina)

    TRATAMENTO INICIAL

    RESPOSTA INADEQUADA OU EFEITOS ADVERSOS

    RESPOSTA INADEQUADA

  • 8/7/2019 caderno Ateno Bsica Hipertenso

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    31 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Esquemas teraputicos: monoterapia ou terapia combinada?

    A abordagem teraputica da hipertenso arterial deve ser periodicamente reavaliada para definir se

    alguma mudana necessria para manter os nveis pressricos prximos da metas desejveis. Em geral,

    principalmente nos casos de hipertenso menos grave, o tratamento iniciado com monoterapia e depois,

    com o passar do tempo e dependendo da resposta do paciente teraputica, quase sempre necessria a

    adoo de terapias combinadas, envolvendo dois ou mais agentes anti-hipertensivos com diferentes

    mecanismos de ao.

    Com base em evidncias de estudos recentes, mostrando que em cerca de dois teros dos casos a

    monoterapia no foi suficiente para atingir as redues pressricas previstas, h uma clara tendncia atual

    para a introduo mais precoce de teraputica combinada de anti-hipertensivos, at mesmo como

    primeira medida farmacolgica para pacientes com hipertenso em estgio 2.

    Algumas situaes clnicas indicam o uso preferencial de alguns frmacos anti-hipertensivos, que pode

    auxiliar na escolha da monoterapia ou prximo frmaco a ser associado, conforme descrito no Quadro 15.

    O esquema anti-hipertensivo institudo deve, evidentemente, manter a qualidade de vida do paciente

    em padres adequados, de modo a estimular a adeso do paciente s recomendaes mdicas. impor-

    tante salientar que um nmero substancial de pacientes hipertensos acaba abandonando o tratamento

    depois de alguns meses, em funo de vrios fatores ligados a problemas financeiros ou de falta de infor-

    mao sobre a importncia da manuteno do tratamento pelo resto da vida.

    Quadro 15. Escolha de anti-hipertensivos em algumas condies clnicas.

    ICC: insuficincia cardaca congestiva; VE: ventrculo esquerdo; DRC: doena renal crnica; AVC: acidente vascular cerebral.

    Classe de anti-hipertensivos Indicaes Favorveis Possveis indicaes

    Antagonistas do clcio Idosos (> 65 anos), angina de peito,HAS sistlica

    Alfa-bloqueadores Hiperplasia benigna prstata

    Beta-bloqueadores Infarto prvio, angina de peito,taqui-arritmias, ICC

    ICC

    Inibidores da ECA Insuficincia cardaca, disfunoVE, ps-infarto, nefropatia diabticatipo 1, ps-AVC, DRC, proteinria

    nefropatia diabtica tipo 2

    Diurticos tiazdicos Idosos, HAS sistlica, ps-AVC

  • 8/7/2019 caderno Ateno Bsica Hipertenso

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    32 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Terapia anti-agregante plaquetria

    O uso de antiplaquetrios, em especial a aspirina em dose baixa (100 mg/dia), reduz a morbimortali-

    dade cardiovascular de pacientes que apresentam hipertenso e doena cardiovascular manisfesta. Em

    pacientes sem doena aterosclertica definida, o emprego de aspirina tambm recomendado naqueles

    com HAS, acima de 50 anos e considerados de alto risco cardiovascular (probabilidade >20% de apresen-

    tar um evento cardiovascular em 10 anos, vide Manual Preveno e Risco Global). Cabe ressaltar, que o

    benefcio deve ser balanado com os efeitos adversos associados a esta terapia, como AVCs hemorrgico e

    hemorragias gastrintestinais.

    Em indivduos com HAS e risco cardiovascular alto, recomendado o uso de aspirina profiltica (100

    mg/dia), aps controle ideal ou prximo do alvo da presso arterial (

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    34/53

    Negros e miscigenados

    Nos negros, a prevalncia e a gravidade da hipertenso so maiores, o que pode estar relacionado a

    fatores tnicos e/ou socioeconmicos. Em nosso pas predominam os miscigenados, que podem diferir dos

    negros quanto s caractersticas da hipertenso. No h evidncias de ao diferenciada das drogas anti-

    hipertensivas em nossa populao. Entretanto, estudos recentes em populaes de indivduos negros norte-

    americanas, o uso de iECA se mostraram menos eficazes, especialmente na preveno de AVC, que outras

    classes de anti-hipertensivos. Devendo portanto, no serem considerados de primeira escolha nesta

    populao.

    Idosos

    Estima-se que pelo menos 65% dos idosos brasileiros so hipertensos. A maioria apresenta elevaoisolada ou predominante da presso sistlica, aumentando a presso de pulso, que mostra forte relao

    com eventos cardiovasculares. Para o tratamento do idoso hipertenso, alm da estratificao de risco, fun-

    damental a avaliao de comorbidades e do uso de medicamentos. O objetivo do tratamento a reduo

    gradual da presso arterial para nveis abaixo de 140/90 mmHg. Em alguns pacientes muito idosos

    difcil reduzir a presso abaixo de 140 mmHg, mesmo com boa adeso e mltiplos agentes. Nestes casos,

    afastada causas secundrias, pode-se aceitar redues menos acentuadas de presso arterial sistlica (por

    exemplo 160 mmHg).

    Os estudos mostram que o tratamento da hipertenso no idoso reduz a incidncia de dficit cogniti-

    vo. Hipertensos com mais de 80 anos e com cardiopatia associada devem ser tratados. Por outro lado,

    a terapia farmacolgica de idosos com mais de 80 anos e sem comorbidades cardiovasculares ainda est

    sob investigao, mas provavelmente confere proteo cardiovascular.

    X. HIPERTENSO EMPOPULAES ESPECIAIS33

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    34 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Crianas e adolescentes

    A prevalncia de hipertenso arterial em crianas e adolescentes pode variar de 2% a 13%, sendo obri-

    gatria a medida anual da presso arterial a partir de trs anos de idade. Alm da avaliao habitual em

    consultrio, recomenda-se a medida rotineira da PA no ambiente escolar.

    Ateno especial deve ser dada presena de fatores de risco cardiovascular associados, que repre-

    sentam importante alvo para medidas de preveno primria. Quanto mais altos forem os valores da

    presso arterial e mais jovem o paciente, maior ser a possibilidade da hipertenso arterial ser secundria,

    com maior prevalncia das causas renais.

    Anticoncepcionais ou terapia hormonal com estrgenos

    A hipertenso duas a trs vezes mais comum em usurias de anticoncepcionais orais, especialmente

    entre as mais idosas e obesas. Em mulheres com mais de 35 anos e fumantes, o anticoncepcional oral est

    contra-indicado. O aparecimento de hipertenso arterial durante o uso de anticoncepcional oral impe a

    interrupo imediata da medicao, o que, em geral, normaliza a presso arterial em alguns meses.

    Deve-se, no entanto, providenciar a substituio por mtodo contraceptivo eficaz.

    Obesidade

    Hipertenso arterial e obesidade, em especial a obesidade central, com acmulo de gordura visceral,

    freqentemente associadas dislipidemia e intolerncia glicose, compe a chamada sndrome

    metablica, que tambm acompanhada de resistncia insulina e hiperinsulinemia. Reduo do

    excesso de peso em pelo menos 5%, restrio diettica de sdio e prtica de atividade fsica regular so

    fundamentais para o controle pressrico, alm de atuarem favoravelmente sobre a tolerncia glicose

    e o perfil lipdico.

    Diabetes melitus

    A prevalncia de hipertenso em diabticos pelo menos duas vezes maior do que na populao em

    geral. Em razo de uma possvel disautonomia, a presso arterial em diabticos deve ser medida nas

    posies deitada, sentada e em p. No diabete tipo 1, a hipertenso se associa nefropatia diabtica e o

    controle da presso arterial crucial para retardar a perda da funo renal. No diabete tipo 2, a hiperten-

    so se associa sndrome de resistncia insulina e ao alto risco cardiovascular. Estudos em diabticos

    hipertensos ressaltam a importncia da reduo da presso arterial sobre a morbi-mortalidade cardiovas-

    cular e as complicaes microvasculares relacionadas ao diabete. Recomenda-se que a meta para a presso

    arterial seja reduzida a nveis inferiores a 130/80 mmHg e a 125/75 mmHg, caso haja proteinria maior

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    que 1g/24 horas. Todos os anti-hipertensivos podem ser usados no diabtico. Os diurticos podem ser

    usados em baixas doses. Na vigncia de microalbuminria ou proteinria, o bloqueio do sistema renina

    angiotensina tem sido sugerido como uma medida mais eficiente para deter a progresso da doenarenal, podendo ser priorizados estes grupos farmacolgicos. (ver caderno de Ateno Bsica n16-Diabetes

    Melitus)

    Dislipidemia

    freqente a associao entre dislipidemia e hipertenso arterial, juntos representam mais de 50% do

    risco atribuvel da doena arterial coronariana. A abordagem no-medicamentosa, com modificaes do

    estilo de vida, implementando cuidados alimentares, adequao do peso corporal e prtica regular de ativi-

    dade fsica, obrigatria.

    O uso de hipolipemiantes, especialmente de estatinas, tem demonstrado grande benefcio sobre a

    morbi-mortalidade cardiovascular. O manejo da dislipidemia depende do risco cardiovascular global e do

    perfil lipdico. Para aqueles indivduos hipertensos com doena cardiovascular manifesta ou de alto risco

    (>20%/10 anos) est recomendado o uso de estinas independente dos nveis de colesterol, com sinvastati-

    na 40 mg/dia. (Ver Caderno de Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, cre-

    brovascular e renal crnica).

    Acidente Vascular Cerebral

    O tratamento com inibidores da ECA, diurticos, betabloqueadores ou bloqueadores do canal de clcio,

    benfico para a preveno primria do acidente vascular cerebral (AVC). A diminuio da presso arterial

    deve ser gradual e cuidadosa nos idosos com AVC ou com ataque isqumico transitrio (AIT) e nos que

    apresentam estenose ou ocluso das artrias cervicais ou intracraniana, pelo risco de reduo da perfuso

    cerebral. Aps a fase aguda, os hipertensos devem ser mantidos com nveis de presso arterial inferiores a

    140/90 mmHg. H evidncias de que indivduos recuperados de AVC se beneficiam da associao de anti-

    hipertensivos mesmo se com presso arterial em nvel de pr-hipertenso. (Ver Caderno de Ateno Bsica

    n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).

    Doena arterial coronariana

    Em hipertensos com doena arterial coronariana objetiva-se o controle gradual da presso arterial at

    atingir nveis inferiores a 140/90 mmHg. fundamental o controle de outros fatores de risco bem como o

    uso de cido acetilsaliclico. Nestes casos, beta-bloqueadores so frmacos de preferncia. (Ver Caderno de

    Ateno Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).

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    36 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Insuficincia cardaca

    A hipertenso arterial pode promover alteraes estruturais no ventrculo esquerdo, com ou sem

    isquemia coronria, contribuindo para o desenvolvimento de insuficincia cardaca com funo sistlica

    preservada ou no.

    Medidas no-farmacolgicas so muito importantes, como a restrio de sal. Sempre que possvel

    praticar atividade fsica supervisionada. Os diurticos devem ser usados para o controle da hipertenso ou

    para evitar a reteno hdrica, lembrando que nem sempre necessrio o uso de diurtico de ala, salvo

    em pacientes com insuficincia renal.

    Doena renal crnica

    A HAS uma das principais causas de DRC no Brasil. Nesses pacientes ela representa o principal fator

    de risco para doena cardiovascular morbidade e mortalidade. Na poca da necessidade de terapia renal

    substitutiva (dilise ou transplante renal) cerca de 80% a 90% dos pacientes so hipertensos. A principal

    ao para retardar a progresso desse processo o controle rigoroso da presso arterial. Podem ser utili-

    zadas todas as classes de anti-hipertensivos, entretanto os inibidores da ECA so mais eficazes em retardar

    a progresso da doena renal. Geralmente alm do uso do inibidor da ECA, necessrio a associao de

    outras drogas como diurticos (hidroclorotiazida se clearance de creatinina acima de 30 ml/min ou

    furosemida se abaixo desse valor) seguido de propranolol. Na utilizao do inibidor da ECA monitorar

    hipotenso, elevao de potssio e de creatinina. Um acrscimo de 30% no valor da creatinina srica

    inicial pode ser normal e deve ser observado sem necessidade de remoo da droga, a no ser nos casos

    que apresentem tambm hiperpotassemia.

    A terapia anti-hipertensiva em pacientes portadores de DRC visa:

    reduzir a presso arterial para nveis abaixo de 130 /85 mmHg

    reduzir o risco cardiovascular

    reverter ou limitar a progresso da doena renal

    reduzir os nveis de proteinria

    Nos pacientes com proteinria acima de 1,0g/dia recomenda-se atingir nveis de presso arterial abaixo

    de 125/75 mmHg, pois se observa uma menor taxa de declnio da funo renal. (Ver Caderno de Ateno

    Bsica n14-Preveno Clnica de Doena cardiovascular, crebrovascular e renal crnica).

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    O conceito de crise hipertensiva, uma situao em que se atribua riscos imediatos ante a elevao

    da presso arterial, derivou da constatao de acentuadas elevaes da presso arterial na vigncia de

    catstrofes clnicas, como o acidente vascular enceflico e infarto do miocrdio. Entretanto, h evidnciasde que em muitas dessas situaes a causalidade seja reversa, onde a elevao da PA decorre de potentes

    estmulos hipertensores gerados em decorrncia do rgo em sofrimento. H poucas situaes em que

    elevaes abruptas da presso arterial podem provocar dano orgnico em curto prazo. As mais conheci-

    das so a hipertenso acelerada-maligna e a encefalopatia hipertensiva. Em outras situaes, a elevao

    acentuada da PA parece contribuir para a exacerbao de condies clnicas.

    As situaes clnicas descritas como emergncias hipertensivas esto apresentadas no Quadro 16.

    No h valores pressricos fixos que, acompanhados das situaes listadas, constituam um delimitador

    diagnstico. De acordo com dados experimentais e experincia clnica mais antiga costuma-se apontar130 mmHg de presso diastlica como um valor de referncia, sem esquecer que a situao clnica

    mais importante para o diagnstico do que a cifra tensional.

    Muitos pacientes que tm a PA reduzida rapidamente em salas de emergncia no tm emergncia

    ou urgncia hipertensivas, pois no apresentam qualquer das manifestaes do Quadro 16. Provavel-

    mente nesta situao, o que ocorre so casos de hipertenso no controlada. A conduta mais adequada

    recomendar correta avaliao ambulatorial. Em alguns casos pode se iniciar ou corrigir o tratamento

    anti-hipertensivo em uso, com frmacos por via oral, mantendo-se observao por breves perodos em

    casos suspeitos de anormalidades subclnicas.

    Na presena de PA muito elevada, acompanhada de sintomas, h necessidade de uma adequada

    avaliao clnica, incluindo exame fsico detalhado e fundoscopia de olho. Nas emergncias hipertensivas

    recomenda-se controlar a presso mais rapidamente, enquanto nas urgncias hipertensivas o controle

    pode ser gradual, num perodo de at 24 horas. Idealmente, os pacientes em emergncia hipertensiva

    devem ser encaminhados para internao em unidade de tratamento intensivo com monitorizao da

    presso arterial e do eletrocardiograma. A urgncia hipertensiva pode ser tratada com a instituio de

    37

    XI. EMERGNCIA E URGNCIAHIPERTENSIVAS

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    tratamento medicamentoso convencional. Pode ser utilizado captopril, propranolol ou clonidina oral.

    A furosemida ainda empregada para tratamento de emergncias e urgncias hipertensivas, mas s

    deve ser usada na concomitncia de edema agudo de pulmo; em outras situaes, pode causar impre-visvel queda de presso arterial.

    Quadro 16. Situaes que caracterizam as emergncias e urgncias hipertensivas.

    Emergncias Urgncias

    Encefalopatia hipertensiva Angina instvel

    Edema agudo de pulmo Pr-eclmpsia

    Infarto do miocrdio Anticoagulao

    Aneurisma dissecante de aorta Intoxicao por cocana ou anfetamina

    Hemorragia intracraniana Pr e ps-operatrio

    Eclampsia Transplante renal

    Sangramento ps-operatrio Rebote hipertensivo aps suspenso sbita de clonidinaou outros anti-hipertensivos

    Queimaduras extensas

    Crises de feocromocitoma

    Hipertenso acelerada-maligna com edema de papila

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    A equipe mnima de Sade da Famlia constituda por um mdico, um enfermeiro, um a doisauxiliares de enfermagem e quatro a seis agentes de sade, devendo atuar, de forma integrada e com

    nveis de competncia bem estabelecidos, na abordagem da avaliao de risco cardiovascular, medidas

    preventivas primrias e atendimento a hipertenso arterial e diabetes melitus.

    A portaria n 648, de 28 de maro de 2006 que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica e

    estabelece as normas para sua a organizao incluindo o Sade da Famlia (PSF), afirma que a equipe

    multiprofissional deve ser responsvel por, no mximo, 4.000 habitantes, sendo a mdia recomendada

    de 3.000 habitantes, com jornada de trabalho de 40 horas semanais para todos os seus integrantes e

    composta por, no mnimo, mdico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem ou tcnico de enfermagem e

    Agentes Comunitrios de Sade.

    Dados do censo IBGE de 2000 apontam que 49% da populao brasileira so de adultos. Assim,

    estima-se que, na populao adscrita, 2.000 habitantes merecero uma ateno especial para o risco

    dessas doenas. Estimando-se que 25% dessa populao sofram de hipertenso, teremos, aproximada-

    mente, 490 portadores de hipertenso arterial.

    Agente Comunitrio de Sade

    1) Esclarecer a comunidade sobre os fatores de risco para as doenas cardiovasculares, orientando-a

    sobre as medidas de preveno.

    2) Rastrear a hipertenso arterial em indivduos com mais de 20 anos, pelo menos, uma vez ao ano,

    mesmo naqueles sem queixa.

    3) Encaminhar consulta de enfermagem os indivduos rastreados como suspeitos de serem portadores

    de hipertenso.

    XII. ATRIBUIES ECOMPETNCIAS DAEQUIPE DE SADE

    39

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    40 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    4) Verificar o comparecimento dos pacientes hipertensos s consultas agendadas na unidade de sade.

    5) Verificar a presena de sintomas de doena cardiovascular, cerebrovascular ou outras complicaes

    de hipertenso arterial, e encaminhar para consulta extra.

    6) Perguntar, sempre, ao paciente hipertenso se o mesmo est tomando, com regularidade, os medica-

    mentos e se est cumprindo as orientaes de dieta, atividades fsicas, controle de peso, cessao do

    hbito de fumar e da ingesto de bebidas alcolicas.

    7) Registrar, em sua ficha de acompanhamento, o diagnstico de hipertenso e risco cardiovascular

    global estimado de cada membro da famlia.

    Auxiliar de Enfermagem

    1) Verificar os nveis da presso arterial, peso, altura e circunferncia abdominal, em indivduos da

    demanda espontnea da unidade de sade.

    2) Orientar a comunidade sobre a importncia das mudanas nos hbitos de vida, ligadas alimen-

    tao e prtica de atividade fsica rotineira.

    3) Orientar as pessoas da comunidade sobre os fatores de risco cardiovascular, em especial aqueles

    ligados hipertenso arterial e diabete.

    4) Agendar consultas e reconsultas mdicas e de enfermagem para os casos indicados.

    5) Proceder as anotaes devidas em ficha clnica.

    6) Cuidar dos equipamentos (tensimetros e glicosmetros) e solicitar sua manuteno, quando necessria.

    7) Encaminhar as solicitaes de exames complementares para servios de referncia.

    8) Controlar o estoque de medicamentos e solicitar reposio, seguindo as orientaes do enfermeiro

    da unidade, no caso de impossibilidade do farmacutico.

    9) Fornecer medicamentos para o paciente em tratamento, quando da impossibilidade do farmacutico.

    Enfermeiro

    1) Capacitar os auxiliares de enfermagem e os agentes comunitrios e supervisionar, de forma perma-

    nente, suas atividades;

    2) Realizar consulta de enfermagem, abordando fatores de risco, tratamento no-medicamentoso,

    adeso e possveis intercorrncias ao tratamento, encaminhando o indivduo ao mdico, quando

    necessrio;

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    41 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    3) Desenvolver atividades educativas de promoo de sade com todas as pessoas da comunidade;

    desenvolver atividades educativas individuais ou em grupo com os pacientes hipertensos;

    4) Estabelecer, junto equipe, estratgias que possam favorecer a adeso (grupos de hipertensos e

    diabticos);

    5) Solicitar, durante a consulta de enfermagem, os exames mnimos estabelecidos nos consensos e

    definidos como possveis e necessrios pelo mdico da equipe;

    6) Repetir a medicao de indivduos controlados e sem intercorrncias;

    7) Encaminhar para consultas mensais, com o mdico da equipe, os indivduos no-aderentes, de difcil

    controle e portadores de leses em rgos-alvo (crebro, corao, rins, olhos, vasos, p diabtico, etc.)

    ou com co-morbidades;

    8) Encaminhar para consultas trimestrais, com o mdico da equipe, os indivduos que mesmo apresen-

    tando controle dos nveis tensionais, sejam portadores de leses em rgos-alvo ou co-morbidades;

    9) Encaminhar para consultas semestrais, com o mdico da equipe, os indivduos controlados e sem

    sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades;

    Mdico

    1) Realizar consulta para confirmao diagnstica, avaliao dos fatores de risco, identificao de pos-

    sveis leses em rgosalvo e comorbidades, visando estratificao do portador de hipertenso;

    2) Solicitar exames complementares, quando necessrio;

    3) Prescrever tratamento no-medicamentoso;

    4) Tomar a deciso teraputica, definindo o incio do tratamento medicamentoso;

    5) Programar, junto equipe, estratgias para a educao do paciente;

    6) Encaminhar s unidades de referncia secundria e terciria as pessoas que apresentam hipertenso

    arterial grave e refratria ao tratamento, com leses importantes em rgos-alvo, com suspeita decausas secundrias e aqueles que se encontram em estado de urgncia e emergncia hipertensiva;

    7) Perseguir, obstinadamente, os objetivos e metas do tratamento (nveis pressricos, glicemia ps-

    prandial, hemoglobina glicada, controle dos lipdeos e do peso).

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    42 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Equipe multiprofissional

    A insero de outros profissionais, especialmente nutricionistas, assistentes sociais, psiclogos,

    odontlogos, professores de educao fsica, vista como bastante enriquecedora, destacando-se a

    importncia da ao interdisciplinar para a preveno e controle do DM e da HAS.

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    Com a finalidade de garantir a ateno integral ao portador de DM, faz-se necessria uma norma-

    tizao para acompanhamento, mesmo na unidade bsica de sade. Em algumas situaes, haver

    necessidade de uma consulta especializada em unidades de referncia secundria ou terciria,

    devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referncia e contra-referncia.

    Critrios de encaminhamento para unidades de referncia

    Insuficincia cardaca congestiva (ICC)

    Insuficincia renal crnica (IRC)

    Angina do peito

    Suspeita de HAS e diabete secundrios

    HAS resistente ou grave

    HAS e DM em gestantes

    HAS e DM em crianas e adolescentes

    Edema agudo de pulmo prvio

    Complicaes oculares

    Leses vasculares das extremidades, incluindo o p diabtico

    AVE prvio com dficit sensitivo e ou motor

    Infarto agudo do miocrdio prvio

    Doena aneurismtica de aorta

    XIII. CRITRIOS DEENCAMINHAMENTOSPARA REFERNCIA ECONTRA-REFERNCIA

    43

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    45/53

    Anti-hipertensivos

    Diurticos

    Bloqueadores adrenrgicos

    R52 No est indicado para pacientes gestantesR53 Uso restrito para tratamento de hipertenso em gestantes

    Bloqueador de canais de clcio

    XIV.ANEXO 1FRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOSDA RELAO NACIONAL DEMEDICAMENTOS ESSENCIAIS(RENAME 2006).

    44

    Denominao

    genrica *

    Forma

    farmacutica

    Condio

    de uso DDD ATC

    atenolol comprimido 50mg e 100mg R 52 75mg C07AB03

    cloridrato de propranolol comprimido 10mg e 40mg 0,16g C07AA05

    metildopa comprimido 250mg R 53 1,0g C02AB01

    succinato de metoprolol comprimido 25mg e 100mg R53 0,15g C07AB02

    Denominaogenrica *

    Formafarmacutica

    Condiode uso

    DDD ATC

    besilato de anlodipino comprimido 5mg e 10mg 5,0mg C08CA01

    cloridrato de verapamil comprimido 80mg e 120mg 0,24g C08DA01

    Denominao

    genrica *

    Forma

    farmacutica

    Condio

    de usoDDD ATC

    espironolactona comprimido 25mg 75mg C03DA01

    hidroclorotiazida comprimido 25mg 25mg C03AA03

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    45 Cadernos de Ateno Bsica n 15Hipertenso Arterial Sistmica

    Vasodilatadores diretos

    R54 Uso restrito para hipertenso refratria

    R55 Uso restrito para tratamento de emergncia hipertensiva

    Inibidores da enzima conversora da angiotensina

    R56 Uso restrito em caso de urgncia hipertensiva

    Diurticos

    R57 Uso restrito para resgate de edema agudo de pulmo em paciente com insuficincia cardaca congestiva descompensada

    Denominao

    genrica *

    Forma

    farmacutica

    Condio

    de usoDDD ATC

    cloridrato de hidralazina comprimido 25mgsoluo injetvel 20mg/mL

    H,R54 0,1g C02DB02

    nitroprusseto de sdio p para soluo injetvel 50mg H,R55 50mg C02DD01

    Denominaogenrica *

    Formafarmacutica

    Condiode uso

    DDD ATC

    espironolactona comprimido 25mg e 100mg 75mg C03DA01

    furosemida comprimido 40mg

    soluo injetvel 10mg/mL

    H,R57 40mg

    40mg

    C03CA01

    hidroclorotiazida comprimido 12,5mg e 25mg 25mg C03AA03

    manitol soluo injetvel 20% B05BC01

    Denominaogenrica *

    Formafarmacutica

    Condiode uso

    DDD ATC

    captopril comprimido 25mg H, R 56 50mg C09AA01

    maleato de enalapril comprimido 5mg e 20mg 10mg C09AA02

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    47/53

    Referncias bibliogrficas citadas no texto

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    Brasil de 1979 a 1996. Arq Bras Cardiol, 2001; 76(6): 497503.

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    Catanduva, in the State of Sao Paulo, Brazil. Arq Bras Cardiol, 2001; 77(1): 921.

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