Tinjauan Pustaka

Diagnosis dan Cara Menangani Fraktur Terbuka Tibia Dekstra 1/3 TengahCaesar Swempi Gaidaka (102013312)Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJl. Arjuna Utara No.6 - Jakarta BaratEmail: caesargaidaka@yahoo.co.id

Abstrak Fraktur atau patah tulang biasa terkena pada siapa saja dan pada umur berapa saja, hal ini dikarenakan fraktur dapat diakibatkan hal-hal sepele seperti sedang berjalan atau berlari sampai hal-hal gawat darurat seperti kecelakaan dan sedang berolahraga. Tulang kering adalah kelompok dari tulang panjang, tulang ini biasa berartikulasi dengan tulang fibula disebelah lateral dari ekstremitas bawah manusia. Fraktur tulang kering adalah fraktur yang umum terjadi. Biasanya fraktur tulang ini terjadi karena kecelakaan lalu lintas. fraktur juga dapat disertai dengan dislokasi tulang. Penangan yang cepat dan baik pada kasus fraktur sangat penting karena prognosis dari fraktur ditentukan oleh osteonekrosis sedangkan hasil terapi ditentukan oleh pergeseran fraktur dan kualitas reposisinya. Kata kunci: fraktur, tulang kering, dislokasi

AbstractFracture usually use to anyone and at any age, it is because the fracture can be caused by trivial things like being walking or running up things such as accident and emergency department were exercising. Shinbone is a group of long bones, bone is usually articulates with the lateral side of the fibula bone of the human lower limb. Shinbone fracture is a common fracture occurs. These fractures usually occur due to traffic accidents. fractures can also be accompanied with a dislocated bone. Handlers are fast and good in the case of fracture is very important because the prognosis of fracture is determined by osteonecrosis, while the results of therapy is determined by the shift of the fracture and the quality of its repositioning.Keywords: fractures, shin bone, dislocation

PendahuluanFraktur adalah patah tulang atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Penyebab fraktur meliputi pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan puntir mendadak, dan kontraksi otot yang ekstrim. Fraktur terjadi jika tulang dikenai stres yang lebih besar daripada yang diabsorbsinya. Fraktur pada tulang dapat menyebabkan edema, jaringan lemak, persarafan ke otot dan sendi terganggu, dislokasi sendi, rupture tendo, kerusakan saraf, dan kerusakan pembuluh darah.1

AnamnesisAnamnesis adalah bagian terpenting dalam praktek dokter sehari-hari, terutama anamnesis keluhan utama. Dari anamnesis kita bisa mendapatkan suatu informasi untuk mencapai suatu diagnosis banding. Jika tidak bisa mendapatkan anamnesis yang jelas dari pasien (autoanamnesa), kita bisa menanyakannya pada kerabat pasien yang tahu secara persis keadaan pasien (alloanamnesa). Berbeda dengan wawancara biasa, anamnesis akan dilakukan secara khas, yaitu berdasarkan pengetahuna tentang penyakit dan dasar-dasar pengetahuan yang ada di balik terjadinya suatu penyakit serta bertolak dari masalah yang dikeluhkan pasien. Dari anamnesis yang baik maka dokter akan menemukan beberapa hal mengenai penyakit atau kondisi yang paling mungkin mendasari keluhan pasien, penyakit atau konsis lain menjadi kemungkinan lain penyebab munculnya keluhan pasien, faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan terjadinya penyakit tersebut, kemungkinan penyebab penyakit, faktor yang dapat memperburuk atau memperbaiki keluhan pasien, dan pemeriksaan fisik dan penunjang yang diperlukan.2Data-data yang diambil saat anamnesis:1 Data demografi. Data meliputi nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal, jenis transportasi yang digunakan dan orang yang terdekat dengan klien. Riwayat perkembangan. Data ini untuk mengetahui tingkat perkembangan pada neonates, bayi, prasekolah, remaja, dewasa, dan tua. Riwayat social. Data ini meliputi pendidikan dan pekerjaan.seseorang yang terpapar terus menerus dengan agens tertentu dalam pekerjaannya, status kesehatannya dapat dipengaruhi. Riwayat penyakit turunan. Riwayat penyakit keluarga perlu diketahui untuk menentukan hubungan genetic yang perlu diidentifikasi. Riwayat diet (nutrisi). Identifikasi adanya kelebihan berat badan karena kondisi ini dapat mengakibatkan stress pada sendi penyangga tubuh dan predisposisi terjadinya instabilitas ligament, khususnya pada punggung bagian bawah. Kurangnya asupan kalsium dapat menimbulkan fraktur karena adanya dekalsifikasi. Aktivitas kegiatan sehari-hari. Identifikasi pekerjaan pasien dan aktivitasnya sehai-hari. Kebiasaan membawa benda-benda berat dapat menimbulkan regangan otot dan trauma lainnya. Kurangya melakukan aktivitas mengakibatkan tonus otot menurun. Fraktur dan trauma dapat timbul pada olahraga misalnya sepak bola dan hoki, sedangkan nyeri sendi tangan dapat timbul akibat olahrga seperti tenis. Pemakaian hak sepatu yang terlalu tinggi dapat menimbulkan kontraksi pada tendon achiles dan dapat terjadi dislokasi. Riwayat kesehatan masa lalu. Data ini meliputi kondisi kesehatan individu. Data tentang adanya efek langsung atau tidak langsung terhadap muskoloskeletal, misalnya riwayat trauma atau kerusakan tulang rawan, riwayat arthritis dan osteomielitis. Riwayat kesehatan sekarang. Sejak kapan timbul keluhan, apakah ada riwayat trauma. Hal-hal yang menimbulkan gejala. Timbulnya gejala mendadak atau perlahan. Timbul untuk pertama kalinya atau berulang. Perlu ditanyakan pula tentang ada tidaknya gangguan pada system lainnya. Kaji pasien untuk mengungkapkan alas an klien memeriksakan diri ketempat anda. Keluhan utama pasien dengan gangguan musculoskeletal meliputi: Nyeri. Identifikasi lokasi nyeri. Nyeri biasanya berkaitan dengan pembuluh darah, sendi fasia atau periosteum. Tentukan kualitas nyeri apakah sakit yang menusuk atau berdenyut. Nyeri berdenyut biasanya berkaitan dengan tulang dan sakit berkaitan dengan otot. Sedangkan nyeri yang menusuk berkaitan dengan fraktur atau infeksi tulang. Identifikasi apakah nyeri timbul setelah diberikan aktivitas atau digerakan. Nyeri saat bergerak satu tanda masalah persendian. Tanyakan juga apakah nyerinya hilang pada saat istirahat. Kekakuan sendi. Tanyakan sendi mana yang mengalami kekakuan, lamanya kekakuan tersebut dan apakah selalu terjadinya kekakuan. Bengkak. Tanyakan berapa lama terjadi pembekakan, apakah juga disertai nyeri, karena bengkak dan nyeri sering menyertai cedera pada otot. Identifikasi apakah ada panas atau kemerahan karena tanda tersebut menunjukan adanya inflamasi atau cedera. Deformitas dan imobilitas. Tanyakan kapan terjadinya, apakah tiba-tiba atau bertahap, apakah semakin memburuk engan aktivitas, apakah dengan posisi tertentu semakin memperburuk. Perubahan sensori. Tanyakan apakah ada penurunan rasa pada bagian tubuh tertentu.Pemeriksaan Fisik Fraktur Pemeriksaan fisik pada fraktur tulang terbuka, pertama-tama diawali dengan pemeriksaan tanda vital meliputi suhu, frekuensi nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah. Dari hasil pemeriksaan semua masih dalam keadaan yang normal. Setelah memastikan kesemua tanda vital, baru pemeriksaan fisik dilanjutkan dengan tahap-tahap berikut ini, antara lain:3 InspeksiPada pemeriksaan fisik tahap inspeksi, kita harus memeriksa beberapa tanda penting pada pasien fraktur meliputi, antara lain ada/tidak deformitas pada tulang yang fraktur berupa angulasi dan rotasi, ada/tidak pemendekan ekstremitas yang mengalami fraktur, melihat bagaimana cara berjalan pasien, dan melihat dimana lokasi bengkak serta memastikan adanya perdarahan atau tidak (perubahan warna kulit) pada lokasi fraktur. PalpasiPada tahap ini, kita perlu memastikan lebih jauh mengenai nyeri yang dirasakan oleh pasien dengan melakukan perabaan atau memberi sedikit tekanan pada daerah fraktur. Beberapa hal penting yang dapat dilihat pada tahap palpasi ialah ada/tidaknya nyeri tekan, ada/tidaknya penonjolan tulang yang abnormal, ada/tidak krepitasi pada persendian di sekitar daerah fraktur, dan nyeri tekan saat gerak aktif maupun gerak pasif. MovementPada tahap ini, pasien diminta untuk melakukan beberapa gerakan dasar sendi, dan ini penting untuk melihat apakah ada nyeri yang dirasakan pasien saat pasien melakukan gerakan aktif dan pasif. Selain itu, dapat pula dilihat bagaimana ROM atau Range of Motion dari pergerakan sendi pasien.Hasil dari pemeriksaan fisik tampak luka terbuka pada regio cruris dextra 1/3 tengah bagian ventral dengan ukuran 10,2 cm, tepi luka tidak rata, sudut luka tumpul, tampak jembatan jaringan, tidak tampak adanya perdarahan aktif, tampak adanya penonjolan fragmen tulang. Ekstremitas bawah sebelah kanan terlihat adanya deformitas dan lebih memendek.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan sinar-X atau rontgen Pemeriksaan ini penting untuk mengevaluasi kelainan musculoskeletal. Sinar-X menggambarkan kepadatan tulang, tekstur, erosi, dan perubahan hubungan tulang. Sinar-X multiple digunakan untuk pengkajian paripurna struktur yang sedang diperiksa. Sinar-X korteks tulang dapat menunjukan adanya pelebaran, penyempitan dan tanda iregularitas. Sinar-X sendi dapat menunjukan adanya cairan, iregularitas, penyempitan, dan perubahan struktur sendi. Pemeriksaan sinar-X tulsng tidak memerlukan persiapan khusus bagi pasien, tetapi dokter perlu menjelaskan prosedur pemeriksaan yang dilakukan kepada pasien. Dari hasil pemeriksaan rontgen yang dilakukan di region cruris dextra AP, Lateral: Fraktur oblik tibia dextra 1/3 tengah.1 Computed tomography (CT scan)Prosedur ini menunjukan rincian bidang tertentu dari tulang yang sakit dan dapat memperlihatkan tumor jaringan lunak, cedera ligament atau tendon. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengidentifikasi lokasi dan panjangnya patah tulang di daerah yang sulit dievaluasi misalnya acetabulum. Pemeriksaan dilakukan dengan atau tanpa zat kontras dan berlangsung sekitar 1 jam. Pasien perlu diberi penjelasan bahwa akan terdengar suara mesin CT scan, dan bunyi ini tidak berbahaya sehingga pasien tidak merasa takut saat pemeriksaan dilakukan.1Diagnosis KerjaDari hasil pemeriksaan pasien di diagnosis terkena fraktur terbuka tibia dextra 1/3 tengah

EpidemiologiFraktur tulang panjang yang paling sering terjadi adalah fraktur pada tibia. Pusat Nasional Kesehatan di luar negeri melaporkan bahwa fraktur ini berjumlah 77.000 orang, dan ada di 569.000 rumah sakit tiap hari /tahunnya. Pada fraktur tibia, dapat terjadi fraktur pada bagian diafisis, kondiler, dan pergelangan kaki.1EtiologiAda beberapa jenis dan penyebab dari fraktur tulang:4 Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Pada beberapa kasus yang disertai laserasi kecil dan perdarahan, tidak dapat disebut fraktur terbuka.

Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat:5 Derajat I: Luka < 1 cm, Kerusakan jaringan tidak berarti, relatif bersih, Fraktur sederhana. Terapinya dengan debridement dan nail/plate screw Derajat II: luka 1-10cm, luka lebih kotor, ada kerusakan jaringan otot/tendon, terapinya dengan debridement, repair otot/tendon, nail/plate screw. Derajat III: III A: luka >10 cm, tulang komunitif, otot banyak yang rusak, kulit masih dapat menutup luka. Terapinya dengan debridement dan eksternal fiksasi III B: Kulit tidak menutup luka (skin loss) terapinya dengan debridement, eksternal fiksasi, bone graft, skin graft III C: terdapat lesi neurovascular. Terapinya dengan debridement, repair neurovascular, eksternal fiksasi

Greenstick: tulang anak bersifat fleksibel, sehingga fraktur dapat berupa bengkokan tulang di satu sisi dan patahan korteks di sisi lainnya. Tulang juga dapat melengkung tanpa disertai patahan yang nyata (fraktur torus). Comminuted: fraktur dengan fragmen multiple. Avulsi: sebuah fragmen tulang terlepas dari lokasi ligament atau insersi tendon. Patologis: fraktur yang terjadi pada tulang yang memang telah memiliki kelainan seringkali terjadi setelah trauma trivial, misalnya penyakit Paget, osteoporosis atau tumor. Fraktur stress atau lelah: akibat trauma minor berulang dan kronis. Daerah yang rentan antara lain metatarsal kedua atau ketiga (fraktur march), batang tibia proksimal, fibula, dan batang femoral (pada pelari jarak jauh dan penari balet) Fraktur impaksi: fragmen-fragmen saling tertekan satu sama lain, tanpa adanya garis fraktur yang jelas Fraktur lempeng epifisis pada anak di bawah usia 16 tahun.PatofisiologiPatah tulang biasanya terjadi karena benturan tubuh, jatuh atau trauma. Baik itu karena trauma langsung misalnya: tulang kaki terbentur bemper mobil, atau tidak langsung misalnya: seseorang yang jatuh dengan telapak tangan menyangga. Juga bisa karena trauma akibat tarikan otot misalnya: patah tulang patela dan olekranon, karena otot trisep dan bisep mendadak berkontraksi. Sewaktu tulang patah perdarahan biasanya terjadi di sekitar tempat patah dan ke dalam jaringan lunak sekitar tulang tersebut, jaringan lunak juga biasanya mengalami kerusakan. Reaksi peradangan biasanya timbul hebat setelah fraktur. Sel-sel darah putih dan sel mast berakumulasi menyebabkan peningkatan aliran darah ketempat tersebut. Fagositosis dan pembersihan sisa-sisa sel mati dimulai. Di tempat patah terbentuk fibrin (hematoma fraktur) dan berfungsi sebagai jala-jala untuk melekatkan sel-sel baru. Aktivitas osteoblast terangsang dan terbentuk tulang baru imatur yang disebut callus. Bekuan fibrin direabsorbsi dan sel-sel tulang baru mengalami remodeling untuk membentuk tulang sejati Insufisiensi pembuluh darah atau penekanan serabut saraf yang berkaitan dengan pembengkakan yg tidak ditangani dapat menurunkan asupan darah ke ekstremitas dan mengakibatkan kerusakan saraf perifer. Bila tidak terkontrol pembengkakan dapat mengakibatkan peningkatan tekanan jaringan, oklusi darah total dapat berakibat anoksia jaringanyg mengakibatkan rusaknya serabut saraf maupun jaringan otot. Komplikasi ini dinamakan sindrom kompartemen Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekeuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. Kejadian inilah yang merupakan dasar dari proses penyembuhan tulang nantinya.3,5

Manifestasi KlinisManifestasi klinik dari faktur:1 Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai almiah yang di rancang utuk meminimalkan gerakan antar fregmen tulang Setelah terjadi faraktur, bagian-bagian tidak dapat di gunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerak luar biasa) bukanya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen tulang pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstermitas yang bisa diketahui membandingkan ekstermitas yang normal dengan ekstermitas yang tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. Pada fraktur panjang terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat diatas dan dibawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu samalain sampai 2,5-5 cm (1-2 inchi) Saat ekstermitas diperiksa dengan tangan teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya (uji krepitus dapat mengaibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat). Pembengkakan dan perubahan warna lokal terjadi sebagai akibat trauma dari pendarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini baru bisa terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cidera.

KomplikasiKomplikasi yang sering timbul:5 SyokSyok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar akibat trauma. Mal union.Gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek menyebabkan mal union, sebab-sebab lainnya adalah infeksi dari jaringan lunak yang terjepit diantara fragmen tulang, akhirnya ujung patahan dapat saling beradaptasi dan membentuk sendi palsu dengan sedikit gerakan (non union). Non unionNon union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu. Hal ini diakibatkan oleh reduksi yang kurang memadai. Delayed unionDelayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam waktu lama dari proses penyembuhan fraktur. Tromboemboli, infeksi, kaogulopati intravaskuler diseminata (KID).Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau pada saat pembedahan dan mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat seperti plate, paku pada fraktur. Emboli lemakSaat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit dan membentuk emboli yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil, yang memsaok ke otak, paru, ginjal, dan organ lain. Sindrom KompartemenMasalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Berakibat kehilangan fungsi ekstermitas permanen jika tidak ditangani segera. Cedera vascular dan kerusakan syaraf yang dapat menimbulkan iskemia, dan gangguan syaraf. Keadaan ini diakibatkan oleh adanya injuri atau keadaan penekanan syaraf karena pemasangan gips, balutan atau pemasangan traksi.

PenatalaksanaanPenatalaksanaan dari fraktur:1 Debridmentmembersihkan bagian yang terluka karna sangat penting melakukan pembersihan ini untuk mengurangi dampak masuknya kuman atau infeksi terutama streptococcus aureus adalah penyebab tersering infeksi pada fraktur terbuka untuk mencegah terjadinya osteomyelitis dan penyakit infeksi lainnya. Eksternal fiksasiJika terdapat pembengkakan sehingga terjadi retensi cairan dan inflamasi sehingga menimbulkan oedem hal ini perlu dilakukan antara lain : Bersihkan luka dengan antiseptik Gunting bagian yang Bluster dan sel-sel nekrotik Berikan sulfasalazin Bungkus dengan bandageEksternal fiksasi sangat diperlukan karna apabila luka yang belum kering dilakukan operasi maka plate screw yang digunakan untuk memfiksasi tulang yang rusak tidak tertutup dan ini sangat berbahaya karna bahaya yang lebih besar bisa terjadi pada soft tissue .

Bone graft Adalah salah satu tindakan operasi yaitu dengan mencangkok tulang yang digunakan untuk memfiksasi bagian tulang yang fraktur.

Skin graft Adalah salah satu tindakan mencangkok kulit sehingga kulit yang terbuka menjadi bisa tertutup hal ini dilakukan setelah mereposisi tulang untuk menutup luka.

Terapi Farmakologi Fraktur-terbuka membutuhkan antibiotic spectrum luas: kloksasilin oral (2550 mg/kgBB/dosis 4 kali sehari), dan gentamisin (7.5 mg/kgBB/dosis IV/IM sekali sehari) dan harus dibersihkan dengan seksama untuk mencegah osteomielitis.5PrognosisPrognosis dari fraktur tibia untuk kehidupan adalah bonam. Pada sisi fungsi dari kaki yang cedera, kebanyakan pasien kembali ke perfoma semula, namun hal ini sangat tergantung dari gambaran frakturnya, macam terapi yang dipilih, danbagaimana respon tubuh terhadap pengobatan.

Kesimpulan Patah tulang terbuka adalah suatu keadaan darurat yang harus segera ditangani dengan tindakan operasi. Tetapi sebelum ditangani ada baiknya diberikan fiksasi eksterna sampai udemnya turun baru dilakukan operasi. Yang mempengaruhi hasil terapinya adalah seberapa parah pergeseran frakturnya dan kualitas reposisi yang dilakukan oleh ahli bedah.

Daftar Pustaka1. Suratun, Herayati, Manurung S, Raenah E. Klien gangguan sistem musculoskeletal. Jakarta: EGC; 2008.h.15-24.2. Gleadle J. Pengambilan anamnesis. Dalam : At a Glance Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007. h.1-17.3. Grace PA, Borley NR. At a glance: ilmu bedah. Edisi ke-3. Jakarta: Erlangga; 2006.h.84- 5.4. Davies K. Buku pintar nyeri tulang dan otot. Jakarta: Erlangga; 2007.h.90.5. Patel PR. Radiologi. Edisi ke-2. Jakarta: Erlangga; 2007.h.222-3

Fakultas Kedokteran UKRIDA, Jalan Arjuna Utara no.6-Jakarta Barat 11470Page 1