Cahier de Résumés des communications libres - … · SOMMAIRE 2 SESSION SEIN 2 SESSION ESTHETIQUE 15 SESSION CRANIO FACIALE 26 ... 3 62ème Congrès National TITRE : Cure de ptose

Les Communications sont te l les que déposées par les Auteurs

Cahier de Résumés des communications libres

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62ème Congrès National

SOMMAIRE

SOMMAIRE 2

SESSION SEIN 2

SESSION ESTHETIQUE 15

SESSION CRANIO FACIALE 26

SESSION PLASTIQUE GENERALE I 36

SESSION PLASTIQUE PEDIATRIQUE 43

SESSION RECHERCHE 48

SESSION PLASTIQUE GENERALE II 59

SESSION JURIDIQUE 67

SESSION BRULURES 76

SESSION MAIN ET MEMBRES 82

SESSION SEINS - DIEP 89

VIDEO CORNER - SESSION BRULURES 100

VIDEO CORNER - SESSION ESTHETIQUE 103

VIDEO CORNER - SESSION MAIN MEMBRES 106

VIDEO CORNER - SESSION PLASTIQUE GENERALE 111

VIDEO CORNER - SESSION SEINS 119

VIDEO CORNER - SESSION TETE, FACE, COU 124

SESSION SEIN

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TITRE : Cure de ptose et l ipomodelage AUTEURS : N. GOUNOT (Lyon) RESUME : SUJET : CURE DE PTOSE ET LIPOMODELAGE Depuis l ’avènement du l ipomodelage dans l ’augmentation du volume des seins, les indications de cure de ptose avec augmentation mammaire ont évolué. L’ indication de cure de ptose se pose quand la f lèche mammaire (distance entre fourchette sternale et plaque aréolomamelonnaire) dépasse 20 à 22 cm et/ou lors d’une distension de l ’étui cutané (comme lors d’un amaigrissement très important). L’ indication de volume est posée quand en consultation, nous réalisons manuellement un cône mammaire en poussant vers le haut nos 2 pouces au centre des quadrants inférieurs et que le volume objectivé ne satisfait pas la patiente. MATERIEL ET METHODE : La méthode de cure de ptose fait appel à des raff inements techniques permettant de réaliser, dans le même temps, une mise en place spécif ique de graisse autologue. Nous ré-indiquerons les contraintes radiologiques pré-opératoires nécessaires ainsi que les contre-indications au traitement de l ipomodelage. Nous poserons les indications de cette technique et essaierons d’en élargir son champ d’application notamment dans la correction de ptose secondaire à une explantation définit ive réalisable en un seul temps opératoire. RESULTAT : Nous avons opéré sur 3 ans, 72 patientes de cure de ptose associée à un l ipomodelage. Le volume moyen de l ipostructure a été de 255 cc dans chaque sein avec un résultat jugé bon et très bon dans 94 % des cas. Nous avons fait estimer le volume résiduel de graisse par les patientes, i l a été de 50 à 70 %. Les complications relevées chez 6 patientes sont les suivantes : - la nécessité d’un deuxième temps opératoire -12 % de kystes de cytostéatonécroses dont 3 % ont nécessité une ponction évacuatrice. CONCLUSION : Lorsqu’une cure de ptose est nécessaire, que l ’augmentation de volume n’excède pas 200 à 250 cc par sein, que la patiente est correctement informée des avantages et inconvénients et s i el le désire un traitement définit i f et sans prothèses, nous privi légions le l ipomodelage.

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TITRE : « Evaluation de différentes stratégies chirurgicales dans la prise en charge des asymétries mammaires constitutionnelles » AUTEURS : J. ERAUD, B. BERTRAND , C. PHILANDRIANOS , D. CASANOVA (Marseil le, Marseil le) RESUME : L’asymétrie mammaire constitutionnelle est une anomalie de la poitr ine dans laquelle les deux seins présentent une différence de volume, et/ou une différence de forme. Elle est responsable d’un préjudice esthétique majeur ayant un retentissement psychologique important et entrainant une diminution de la qualité de vie des femmes concernées. Ce terme nosologique regroupe un ensemble de tableaux morphologiques très variés, dans lequel toutes les anomalies de forme et de volume peuvent se rencontrer. Le traitement chirurgical est la seule option thérapeutique. Nous avons réalisé une étude rétrospective sur 101 cas dont l ’objectif principal était d’évaluer l ’eff icacité de différentes stratégies chirurgicales sur le résultat post-opératoire. Le critère de jugement principal était la symétrie post-opératoire de la forme, du volume et des aréoles, évaluée en aveugle par cinq chirurgiens évaluateurs indépendants. La correction de forme par une technique bilatérale et symétrique et la compensation t issulaire de l ’écart de volume permettaient d’améliorer le résultat post-opératoire. La surcharge pondérale et l ’existence d’une malformation tubéreuse étaient des facteurs de mauvais pronostic. Le traitement chirurgical permettait toujours d’obtenir une amélioration de la symétrie en comparaison à l ’état antérieur.

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TITRE: Réductions mammaires par pédicule supérieur et complications, notre expérience sur 1006 patients. AUTEURS: P. GIRARD, E. WATIER, S. AILLET, N. BERTHEUIL (Rennes) RESUME: INTRODUCTION L’intervention de réduction mammaire pour hypertrophie est une des plus couramment pratiquée en chirurgie plastique générale. L’objectif de cette étude est donc de démontrer quels sont les facteurs de r isques les plus pathogènes afin d’aider les praticiens à mieux poser leurs indications opératoires. MATERIELS ET METHODES Une étude épidémiologique, observationnelle, analytique, de cohorte, rétrospective, unicentrique non randomisée a été menée au CHU de Rennes. 1111 patientes ont été incluses sur le codage QEMA0013, opérées entre le 01/01/11 et le 31/06/16. Les données individuelles et les facteurs de r isques étudiés étaient : âge, IMC, tabac, distance sterno-mammelonaire, poids de résection glandulaire. Les complications recherchées : présence ou non de complication, désunion, hématome, cytostéatonécrose, nécrose totale ou partiel le de la plaque aréolo-mammelonaire, infection, le taux de reprise chirurgicale. Le suivi devait être supérieur à 6 mois. Le critère de jugement principal était la survenue de complications. L’analyse statist ique a été réalisée en multivarié. RESULTATS 1006 patientes ont été analysées. Le taux de complications général était de 21.6%. Chez les fumeuses 44.3% OR=0.22 IC95(0.16-0.30) p<0.0001. A chaque changement de stade d’IMC la différence était s ignif icative. OR=2.62 IC95(1.69-4.06) p<0.0001. I l en était de même pour la distance sterno-mammelonnaire et le poids de résection. L’âge ne sortait pas de manière signif icative. CONCLUSION Ces résultats n’objectivent que le tabac, le surpoids, un poids de résection supérieur à 500 g par sein et les longues f lèches sont des facteurs de r isques de complications. Ces éléments sont à prendre en compte dans notre pratique courante afin d’éviter une sur-morbidité à nos patientes.

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TITRE: Allaitement après augmentation mammaire prothétique AUTEURS: D. GUILLIER, L. BOMPY, B. GERENTON , P. RIZZI, L. SEE, N. ZWETYENGA, V. MORIS ( di jon, Dijon) RESUME: Introduction : L’al laitement après augmentation mammaire prothétique esthétique reste peu documenté. L’ information semble pourtant importante chez cette patientèle souvent jeune au désir de procréation ultérieur. Nous avons décidé d’évaluer les possibil ités d’al laitement après cette chirurgie. Matériel et méthodes : L’étude déclarative, rétrospective et multicentrique a inclus toutes les femmes majeures ayant bénéficiées d’une augmentation mammaire prothétique à visée esthétique de janvier 2010 à janvier 2016. Les agénésies mammaires et reconstruction après cancer du sein étaient exclues. L’al laitement était classé en échec (s i durée < 7 jours), insuff isance lactéale (s i durée comprise entre 7 jours et 6 mois, et/ou non exclusif ) et al laitement exclusif (6 mois). Les critères opératoires et prothétiques étaient recueil l is . Résultats : 290 femmes ont une grossesse sur les 810 augmentations mammaires prothétiques. L’al laitement fut init ié chez 188 patientes. 30 patientes (16%) ont réussi un al laitement exclusif de 6 mois. Un échec d’al laitement malgré la motivation fut retrouvé dans 24% des cas (45 patientes) et une insuff isance lactéale imposant une supplémentation fut retrouvée 60% des cas. (113 patientes). L’abord trans-glandulaire semble statist iquement corrélé à une diminution lactéale (p = 0,034). Aucune différence signif icative n’a été objectivée concernant les sous groupes : volume mammaire init ial , posit ion et type d’implant ainsi que son volume et sa posit ion (pré ou rétromusculaire), geste associé (Round block). Conclusion : La chirurgie d’augmentation mammaire prothétique réduit la capacité d’al laitement exclusif sans pour autant l ’empêcher. L’approche trans-glandulaire semble être le facteur l imitant prépondérant.

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TITRE: Mastectomie prophylactique en 2 temps: une étude prospective AUTEURS: A. REGUESSE, B. SARFATI, N. LEYMARIE, J. HONART, H. ALKHASNHAM, A. CONVERSANO, K. DE FREMICOURT, F. RIMAREIX, F. KOLB (Paris, Vi l lejuif ) RESUME: Introduction : La chirurgie prophylactique du sein connait un essor important ces dernières années en France. La reconstruction immédiate impose dans ce cas d’être le plus conservateur possible concernant la peau et la plaque aréolo-mamelonnaire (PAM). Cependant chez des patientes présentant une ptôse mammaire avec un excès cutané important, le problème de la conservation de la PAM se pose régulièrement et son sacrif ice est parfois nécessaire : nous proposons donc d’effectuer une chirurgie en deux temps par réduction mammaire puis mastectomie et reconstruction immédiate ; dont l ’objectif est la conservation de la PAM. Matériels et méthodes : Nous avons réalisé une étude prospective sur 1 an chez des patientes présentant une mutation génétique BRCA1 ou 2, candidates à une mastectomie prophylactique, et présentant une ptôse mammaire importante ne permettant pas une conservation de la PAM lors d’une chirurgie en un temps. Nous avons effectué une plastie mammaire de réduction, puis une mastectomie conservatrice de la PAM par voie sous mammaire 3 mois plus tard. La reconstruction immédiate était effectuée par prothèse et matrice dermique ou par une technique autologue. Nous avons évalué les complications dans les 3 premiers mois post-opératoires : nécrose cutanée, nécrose de PAM, infection, reprise chirurgicale. Résultats : 20 patientes ont bénéficié de cette technique : i l s ’agissait de femmes d’un âge moyen de 35 ans, la tai l le de bonnet du soutien-gorge variant de B à E. Nous n’avons eu une nécrose cutanée, aucune nécrose de PAM ni infection ou exposit ion prothétique. Une patiente a bénéficié d’une révision chirurgicale à J4 pour souffrance du lambeau après double reconstruction par DIEP. Conclusion : La chirurgie en deux temps, est une technique f iable et reproductible qui permet dans notre série une conservation de la PAM dans tous les cas lors de la chirurgie prophylactique avec un résultat esthétique optimal.

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TITRE : Mastectomie conservatrice de l ’aréole robot-assistée avec reconstruction mammaire immédiate par prothèse : étude préliminaire de faisabil ité. AUTEURS : S. STRUK, B. SARFATI, L. NICOLAS, A. HEBA, D. KIM, C. ANGELICA, S. JEAN-BAPTISTE, R. FRANçOISE, K. FRéDéRIC (Vil lejuif ) RESUME : Sujet La mastectomie conservatrice de l ’aréole est habituellement réalisée à l ’aide d’une cicatrice sur le sein. L’assistance du robot pall ie à cet inconvénient en permettant la réalisation de la mastectomie et la reconstruction mammaire immédiate par prothèse, à travers une cicatrice courte et discrète située dans la région thoracique latérale, sous le bras. L’objectif de cette étude était d’évaluer la faisabil ité de la mastectomie conservatrice de l ’aréole robot-assistée avec reconstruction mammaire immédiate par prothèse, en chirurgie curative et prophylactique. Matériel et méthodes Cette étude prospective a été réalisée entre Décembre 2015 et Juin 2017. L’ intervention était proposée pour toutes les patientes ayant une indication de mastectomie conservatrice de l ’aréole, avec un bonnet inférieur ou égal à C et présentant une ptôse modérée (stades I et I I de la classif ication de Regnault) . Le critère de jugement principal était le taux de conversion en chirurgie ouverte. Les critères de jugement secondaire étaient la durée opératoire, les complications post-opératoires, la longueur de la cicatrice et le résultat esthétique. Résultats Soixante-et-une procédures robotiques ont été réalisées. Une conversion en chirurgie ouverte (1.6%) a été nécessaire. Deux infections sont survenues (3.2%) dont une a entrainé la perte de l ’ implant. Nous n’avons observé aucun cas de nécrose cutanée ou de l ’aréole. La durée opératoire a été réduite progressivement de 214 à 86 minutes par sein, reconstruction comprise. La tai l le de la cicatr ice était comprise entre 2.5 et 5 cm. Conclusion Ces résultats encourageants confirme la faisabil ité et la f iabil ité de cette intervention. Des données supplémentaires sont nécessaires pour confirmer la réduction du taux de nécrose cutanée, la sécurité oncologique et la stabil ité du résultat esthétique à long terme, en comparaison avec la chirurgie ouverte.

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TITRE : Évaluation de l ’eff icacité de l ’ Imagerie par résonance magnétique du sein dans l ’évaluation de l ’étendue des carcinomes intra-canalaires du sein avant mastectomie totale et reconstruction mammaire immédiate. AUTEURS : R. BOSC, V. BIGORIE, B. HERSANT, E. ASSAF, B. HERSANT, H. BADAOUI, T. DAO, J. MENINGAUD (Créteil , Paris) RESUME : Introduction : Lors de l ’atteinte du sein par un carcinome In-situ (CIS) diffus, l ’option de références est la réalisation d’une mastectomie totale et prélèvement du ganglion sentinelle avec reconstruction mammaire immédiate. La conservation de l ’étui cutané et de la plaque aréolo-mamelonaire (PAM) est une option chirurgicale intéressante qui permet préserver l 'architecture du sein. Mais le choix de cette technique dépend de l ' évaluation précise des rapports entre les lésions carcinologiques les plus superficiel les et la PAM. Nous proposons d’uti l iser l ’ IRM 3 tesla comme outi l objectif d’évaluation de l ’étendue tr idimensionnelle de l ’atteinte du sein par le CIS en corrélant les distances et mesures d’imagerie préopératoire du CIS aux résultats obtenus en anatomopathologie sur la pièce de mastectomie. Matériel et Méthode : Nous avons réalisé une étude prospective sur 40 patientes opérées entre 2012 et 2017 d'une mastectomie préservant la peau et la PAM avec reconstruction mammaire immédiate par lambeau l ibre de DIEP ( n= 24), prothèses (n= 12) et SGAP (n=4). Nous avons mesuré la distance sur l ' IRM et la tomosynthèse préopératoire entre les microcalcif ications les plus superficiel les et la PAM. Le critère d'analyse principal était la corrélation de ces mesures à la distance entre les zones de CIS les plus superficiel les sur la pièce de mastectomie et la zone glandulaire située en arr ière de la PAM. Résultat: I l n'existe pas de différence signif icative entre les mesures mesurées en IRM et les mesures anatomopathologiques sur les pièces opératoires pour l 'évaluation des distances entre les CIS le plus superficiel et la PAM : p =0,8. Le suivi moyen était de 27 mois. Une patiente ( 2,5%) a eu une récidive au cours du suivi . Conclusion : L' IRM permet d'évaluer précisément l 'étendue du CIS au sein de la glande mammaire. Cet examen permet d'évaluer les distances entre la PAM et les zones de CIS les plus superficiel les avec une bonne corrélation aux résultats d'anatomopathologie.Ceci constitue une aide à la prise de décision pour la conservation de l 'étui cutané et de la PAM lors d'une atteinte in-situ étendue du sein.

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TITRE : Bénéfice du l ipomodelage avant reconstruction mammaire par prothèse : à propos d’une série de 85 Cas AUTEURS : A. MAERTENS, K. RAZZOUK, M. CEGARRA-ESCOLANO, J. FERNANDEZ, B. CHIGNON-SICARD (Nice, Nice ) RESUME : Introduction : La reconstruction mammaire après mastectomie totale et radiothérapie est un véritable défi pour les équipes chirurgicales et constitue une étape cruciale pour la patiente. Les reconstructions par prothèses sur terrain irradié sont grevées d’un taux élevé de complications et de résultats cosmétiques peu satisfaisants. L’objectif de cette étude est de montrer que le l ipomodelage préalable à la reconstruction mammaire par implant, après radiothérapie, réduit le taux de dépose de prothèses en améliorant le résultat cosmétique. Patientes et méthode : I l s ’agit d’une étude descriptive, rétrospective, multicentrique. Quatre vingt cinq patientes ont été prises en charge au Centre Antoine Lacassagne, au centre hospital ier universitaire de Nice et à l ’ Institut du Sein Nord Artois entre 2012 et 2016. Les patientes incluent dans cette étude ont eu une mastectomie totale et une radiothérapie. Chaque patiente a bénéficié de l ipofi l l ing pré pectoral préalable à la reconstruction par prothèse. Le recueil de données a concerné : dépose de prothèse, complications, et résultat cosmétique. Résultats : Nous comptabil isons cinq déposes de prothèses soit un taux d’échec de 6% sur un délai moyen de suivi de 25 mois. Les patientes étaient satisfaites du résultat cosmétique. Le nombre moyen de séance de l ipofi l l ing pré pectoral est de 1,1 (1-2). Conclusion : Le l ipofi l l ing pré pectoral préalable à la reconstruction mammaire par implant améliore les chances de succès en optimisant la trophicité et souplesse de la peau pré pectorale. I l permet de réduire le r isque de dépose de prothèse.

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TITRE : Le lambeau perforant lombaire en reconstruction mammaire AUTEURS : J. HONART, N. LEYMARIE, B. SARFATI, H. ALKHASHNAM, K. DE FREMICOURT, F. RIMAREIX, F. KOLB (Paris) RESUME : Indications : L’uti l isation de lambeaux l ibres en reconstruction mammaire est en pleine essor. Le choix du site donneur est un élément crucial, af in de l imiter la morbidité du site donneur sur le plan esthétique et fonctionnel. Le lambeau perforant lombaire (LAP) peut être une option intéressante en alternative aux autres lambeaux classiquement uti l isés. L’excès cutanéo-graisseux localisé au niveau des « poignets d’amour » est prélevé sur les perforantes issues des vaisseaux lombaires. Matériel et Méthodes : Les auteurs présentent ici leur début d’expérience d’uti l isation du LAP en reconstruction mammaire, aisnsi que la technique chirurgicale. Une étude rétrospective a été réalisée en analysant les données pré, per et post opératoires de chacune des patientes. Résultats : 3 lambeaux de LAP ont été réalisés chez 3 patientes. I l s ’agissait de 2 cas de reconstruction mammaire différée et un cas de reconstruction immédiate. Les interventions ont été réalisées en double équipe. Deux instal lations ont été nécessaires pour prélever et modeler le lambeau. Aucun greffon vasculaire n’a été nécessaire pour augmenter la longueur du pédicule. La durée opératoire moyenne était de 420 minutes. Aucune complication n’a été répertoriée au niveau du lambeau, comme au niveau du site donneur. La durée moyenne d’hospital isation était de 8 jours. La rançon cicatriciel le a été jugée acceptable par l ’ensemble des patientes et aucune gêne n’a été ressentie à distance. Conclusion : Le lambeau perforant lombaire est un lambeau f iable, permettant d’uti l iser l ’excédent cutanéo-graisseux de la région lombaire. La longueur l imitée du pédicule en est l ’un des désavantage principal, pour lequel un greffon vasculaire peut s’avérer nécessaire. La qualité des résultats esthétique et la faible morbidité du site donneur en font cependant un outi l intéressant dans l ’arsenal à disposit ion en reconstruction mammaire autologue.

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TITRE : Le lambeau mammaire inférieur : une nouvelle technique de reconstruction mammaire AUTEURS : T. COLSON, B. BERTRAND, C. PHILANDRIANOS, A. ALLIEZ, D. CASANOVA (Marseil le) RESUME : Introduction Notre travail a pour but d’étudier une nouvelle technique de reconstruction mammaire par lambeau pédiculé prélevé au dépend du sein controlatéral. L’étude de la l ittérature montre peu de travaux existants à ce sujet. Nous rapportons ici les résultats anatomique et radio-anatomique de notre étude ayant permis la conception du lambeau mammaire inférieur (LMI) et son uti l isation à propos de 4 cas. Matériel et méthode Etude radio-anatomique : Toutes les patientes opérées d’une chirurgie de réduction mammaire par la technique de Thorek étaient incluses. Un lambeau cutanéo-glandulaire prélevé au dépend du segment inférieur du sein était disséqué sur son pédicule perforant principal, issu de l ’artère mammaire interne. Un test de survie du lambeau était réalisé en peropératoire. Les lambeaux prélevés étaient secondairement étudiés par angiographie tr idimensionnelle. 4 patientes ont ensuite bénéficié de cette technique en reconstruction mammaire secondaire. Résultats 12 patientes ont été incluses. 22 sur les 24 tests in vivo ont montré une bonne vascularisation du lambeau. Les 2 lambeaux les plus volumineux ont présenté des signes de surcharge veineuse. Les 4 angiographies tr idimensionnelles réalisées ont montré une diffusion du produit de contraste homogène dans la total ité du lambeau. La réalisation du LMI chez 4 patientes a permis une reconstruction satisfaisante esthétiquement, et symétrique. Conclusion Le LMI est un lambeau apportant du t issu mammaire pour la reconstruction d’un sein. Les cicatrices du prélèvement sont celles de la mastoplastie de symétrisation, alors réalisée dans le même temps. Le résultat esthétique et sa f iabil ité sont satisfaisants. I l semble être un outi l supplémentaire à l ’arsenal de reconstruction mammaire, chez les patientes avec un sein volumineux, et ne présentant pas de haut r isque de carcinome mammaire.

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TITRE : Le Lambeau Dorsal à Cicatrice Courte (LDCC) (SHORT SCAR LATISSIMUS DORSI SSLD): LE NOUVEAU « GOLD STANDARD » EN RECONSTRUCTION MAMMAIRE AUTOLOGUE AUTEURS : E. DELAY, A. MERUTA, M. ATANASIU, L. GEBERT, I . URSU, P. FROBERT (Lyon) RESUME : Introduction : La reconstruction mammaire autologue par lambeau a pris une place de plus en plus importante. Parmi ces techniques, la reconstruction mammaire par DIEP a fait l ’objet de nombreux art icles et publications. De façon parallèle, nous avons développé une technique de reconstruction mammaire autologue uti l isant le lambeau de latissimus dorsi mais avec un prélèvement assuré par une cicatr ice dorsale très courte. Le but de ce travail est de présenter le concept de cette technique récente, et d’évaluer les résultats de la reconstruction mammaire autologue par lambeau dorsal à cicatr ice courte. Matériel et Méthodes : Le lambeau dorsal à cicatr ice courte est la dernière évolution du lambeau de grand dorsal autologue. I l consiste à prélever le lambeau de latissimus dorsi par une cicatrice très courte, latéro-thoracique, non visible de la vue postérieure. Une greffe de t issu graisseux est systématiquement réalisée lors du temps primaire et lors d’un second temps, pratiqué deux mois après le lambeau. Enfin, une greffe de t issu graisseux est réalisée en région dorsale, lors du deuxième temps afin de récréer le rel ief axi l laire postérieur et combler une éventuelle asymétrie dorsale. Une série homogène de 200 cas consécutifs réalisée par le même opérateur a été revue, et est présentée et analysée. Résultats Les résultats ont été évalués comme bon dans 30% des cas et très bon dans 70% des cas et i l n’y a pas eu de résultat jugé moyen ou pauvre. I l n’y a pas eu de complications importantes dans cette série (pas de nécrose de lambeau, pas d’hématome dorsal, ni mammaire). I l a été noté 15 % de séromes dorsaux traités par une ou deux ponctions. Les séquelles dorsales ont toutes été jugées modérées (pas de séquelles moyennes ou importantes). Conclusion Le lambeau dorsal à cicatr ice courte avec les différents raff inements techniques proposés semble s’ imposer comme le nouveau « gold standard » en reconstruction mammaire autologue. Par sa versati l i té, sa reproductibil ité, et sa f iabil ité, i l semble représenter la technique « up-to-date » en reconstruction mammaire autologue, et devrait prendre une place importante dans le futur auprès des opérateurs entrainés en reconstruction mammaire .

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TITRE : Reconstruction mammaire immédiate par matrice autologue dermique à pédicule inférieur en cas d’hypertrophie ou de ptose mammaire AUTEURS : B. HERSANT, S. KHODJABACH, S. GIARD, C. REGIS, L. BOULANGER, R. BOSC, J. MENINGAUD, M. CHAUVET (Créteil , L i l le, Creteil ) RESUME : La reconstruction mammaire immédiate (RMI) par prothèse chez des patientes présentant une hypertrophie mammaire ou une ptose sévère est un challenge chirurgical. L’uti l isation d’un lambeau dermique inférieur (LDI) en réduisant l ’étui cutané selon un schéma de Wise semble être une technique sûre pour assurer la couverture composite de la prothèse, permettant ainsi de l imiter les complications post opératoires à type d’exposit ion prothétique. L’objectif de cette étude était d’évaluer l ’eff icacité et la tolérance de cette procédure et de déterminer les facteurs pronostiques. Matériels et Méthodes I l s ’agissait d’une étude rétrospective réalisée entre 2012 et 2016. Les patientes opérées d’une mastectomie totale RMI avec un LDI ont été incluses. Les complications post opératoires, les caractérist iques de la patiente (tabac, antécédent, BMI, âge, mutation BRCA 1/2), le poids de résection de la glandes, la conservation ou non de la plaque aréolo-mammelonaire (PAM), le pédicule porte mamelon ou la greffe de PAM, les caractérist iques de la prothèse avaient été relevés. Résultats Cinquante quatre mastectomies totales et RMI par prothèse avec LDI ont été réalisées chez 38 patientes. Notre série comptait 12.9% de complications nécessitant une dépose de prothèse. Quatorze cas de nécrose cutanée ont été rapportées (25.9%), dont 1 cas responsable d’une exposit ion prothétique. Le seul facteur d’échec retrouvé était le poids élevé de la pièce de mastectomie (>800g) pour les complications à type d’exposit ion de prothèse (p=0.02) et de nécrose de PAM (p<0.001). Conclusion Le LDI est une technique peu onéreuse, autologue et représente une alternative aux matrices art if ic iel les pour les RMI chez des patientes présentant une hypertrophie mammaire. Notre étude rapporte la plus grande série de la l ittérature et nous encourage à l imiter cette procédure aux patientes présentant un poids par sein inférieur à 800g.

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SESSION ESTHETIQUE

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TITRE : le microlift biplan,une alternative chirurgicale aux f i ls tenseurs; à propos de 32 cas. AUTEURS : V. MITZ (Paris) RESUME : Indications Le microlift biplan est une intervention de l i ft ing cervicofacial s implif iée, qui s'adresse au viei l l issement facial avec dégradations al lant de discrètes à modérées ,ou en retouche d'un précédent l i ft ing qui se dégrade entre 1 an jusqu'à 10 ans post op. Sujet I l s 'agit clairement de disposer d'une arme chirurgicale légère, praticable en ambulatoire, visant à concurrencer les f i ls tenseurs qui ont eu un développement sans doute exagéré dans le monde de la médecine esthétique, avec des résultats plus probants et harmonieux, car on enlève de la peau excédentaire dans la technique du microlift biplan! Matériel 32 Patients ont été opérés entre janvier 2015 à janvier 2017, sous anesthésie locale au cabinet chirurgical ou en cl inique en ambulatoire. I ls ont été suivis régulièrement à intervalle régulier par l 'auteur. Méthode Le principe du microlift biplan repose sur plusieurs bases techniques nouvelles pour certaines: un dessin prétabli temporo-rétroauriculaire une désépidermisation péripherique laissant un socle de SMAS intact une incision périphérique distale du SMAS, plus délicate dans la région mastoidienne où i l faut suivre le plan du SMAS extra-parotidien un décollement mobil isateur sous le SMAS, sur 3 à 5 cm, SANS SECTION DES LIGAMENTS DE SOUTIEN malaires et mandibulaires, respectant le plus possible les pédicules perforants vasculaires, lymphatiques et nerveux une hémostase r igoureuse une remise en tension en 2 plans(SMAS puis peau) par des f i ls tous résorbables une attention particulière au reposit ionnement du lobule de l 'oreil le pas de drainage un pansement simplif ié Résultats Acette date, 4 patient(e)s ont eu unrésultat qui s'est dégradé en 6 mois, dont 2 ont demandé une retouche: ce essentiel lement pour un relâchement des téguments cervicaux ; la reprise s'est effectuée après 1 an d'évolution; Deux patientes(dont une porphyrique à peau fracassée) ont subi 2 retouches, tant leur résultat précoce leur est apparu satisfaisant et l ' intervention légère. Conclusion lemicrolift biplan est très différent des minil i fts décrits par d'autres auteurs ,par lesprincipes techniques nouveaux qu'i l implique.I l apparait comme une solution valable, eff icace et sûre ,pour améliorer chirurgicalement un viei l l issement débutant ou modéré de la face, au prix d'une intervention légère, qui vise à concurrencer la mode des f i ls tenseurs dans de nombreuses indications.

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TITRE : Lift ing du haut du visage avec remodelage osseux : nouvelle technique d'aplanissement des rel iefs excessifs. AUTEURS : G. FRANCHI, F. COQUILLE (Paris) RESUME : L’embell issement et/ou la féminisation de la région fronto-orbitaire est généralement obtenue par une suppression des rel iefs excessifs (glabelle, s inus frontaux, rebords orbitaires supérieurs, bosses frontales…), un avancement de la l igne chevelue et, parfois, une légère élévation des sourci ls. Cette intervention est destinée d’une part à des hommes ou des femmes qui veulent adoucir leur visage sans changer d’identité, d’autre part à des hommes qui souhaitent changer les caractérist iques de leur visage pour les rendre conformes au nouveau genre féminin qu’i ls ont choisit ( intervention de réassignation sexuelle dans le cadre d’un transsexualisme ou dysphorie du genre). Le recul du rel ief s inusien est particulièrement délicat et son ouverture est source de complications ( infection et mucocèle en particulier) . Une technique de recul de sa paroi antérieure par déformation, sans ouverture du sinus et sans ostéosynthèse a été évaluée. L’aff inement des t issus mous de la région glabellaire (dans le but de réduire leur rel ief) a également été évalué. 19 patients, dont 5 femmes, ont été opérés sur une période de 3 ans. Le recul de la paroi s inusienne et l ’épaisseur des t issus mous glabellaires ont été évalués par tomodensitométrie pré et postopératoire. La procédure évaluée a permis dans tous les cas un embell issement et une féminisation de la région fronto-orbitaire, avec aplanissement complet des rel iefs sinusiens, quelle que soit leur forme et leur volume init iaux. Cette technique de remodelage osseux simplif iée n’a entrainé aucune complication d’origine sinusienne.

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TITRE : Lift ing cervico-facial : une complication très inhabituelle AUTEURS : U. BINHIMD, A. PETIT, E. HAU, T. SORIN, J. SECHAUD, M. REVOL (Courbevoie , Paris) RESUME : Nous rapportons le cas d’une patiente de 67 ans, sans antécédents, sans traitements, et al lergique à la pénici l l ine, présentant un mois après un LCF aux suites jusque là simples un placard inflammatoire, douloureux, induré, papulo-pustuleux, bilatéral au niveau de chacune des deux zones de décollement jugales et cervicales, pouvant faire évoquer le tableau d’une dermo-hypodermite bactérienne, mais sans f ièvre, et pouvant faire craindre une vaste mise à plat chirurgicale. Les analyses bactériologiques des prélèvements à la seringue des collections étaient stéri les et l ’antibiothérapie probabil iste par Erythromycine ineff icace. Au bout de 4 jours, le diagnostic d’infection à Mycobactérie Chelonae a f inalement été évoqué, et traité par antibiothérapie à la Clindamycine. Mycobactérie Chelonae est une bactérie largement répandue dans la nature dans l ’eau et la terre mais aussi dans l ’environnement hospital ier sous forme de biofi lm présent sur les mains suite à une mauvaise désinfection ou sur les instruments chirurgicaux suite à une mauvaise stéri l isation. Très diff ic i le à diagnostiquer, l ’ infection post opératoire à M. Chelonae ne peut être objectivée que si el le est recherchée spécif iquement sur une biopsie cutanée.

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TITRE : Ostéotomies partiel les en rhinoplastie AUTEURS : O. GERBAULT, R. MAKHOUL (Vincennes, Paris) RESUME : Introduction : les ostéotomies du nez sont destinées à réduire la largeur de la pyramide nasale, corriger une asymétrie de cette pyramide et enfin à fermer un « toit ouvert ». Ces ostéotomies latérales, paramédianes, médianes obliques ou transverses, réalisées sans contrôle visuel direct, sont soit complètes, soit en bois vert afin de préserver un « pont osseux » diff ic i lement contrôlable. L’abord sous périosté étendu de la pyramide osseuse systématiquement uti l isé depuis 2014 et publié en 2016, permet de visualiser complètement l ’ossature nasale, mais aussi les mouvements des os. L’uti l isation d’instruments piezo électriques autorise la coupe extrêmement précise des os sans endommager les t issus mous adjacents et a permis d’observer les mouvements osseux à chacun des stades d’ostéotomie effectués. I l a été constaté qu’une seule ostéotomie créait un mouvement signif icatif de l ’os incisé, ce qui a aboutit au concept d’ostéotomies partiel les et à un nouvel algorithme des ostéotomies pour corriger tous les morphotypes de pyramide osseuse. Matériel et méthode : Ce travail s’appuie dans un premier temps sur 32 dissections anatomiques faites sur cadavre frais au sein de l ’ institut medico légal de Hambourg et du laboratoire d’anatomie de l ’hôpital Ferenc de Budapest. Après avoir retiré les t issus mous situés au-dessus du squelette ostéocarti lagineux du nez, les différents types d’ostéotomie ont été étudiés en uti l isant des scies piezo électriques du laboratoire Actéon/Comeg et en les comparant dans certains cas avec des instruments mécaniques de l ’autre côté. Des mesures des mouvements osseux ont été systématiquement réalisées, ainsi qu’une documentation photographique et vidéo. L’uti l isation d’ostéotomies partiel les en cl inique a débuté en 2014, et complète la partie anatomique de cette étude. Résultat : Les mouvements osseux dépendent de plusieurs paramètres : . forme, épaisseur et caractérist iques des os du nez . localisation et type des ostéotomies . instrumentation uti l isée Une mobil isation osseuse existe dès lors qu’une seule ostéotomie est effectuée, mais el le est plus ou moins importante et i l existe un effet ressort plus ou moins notable selon les paramètres mentionnés ci-dessus. Cette compréhension des mouvements des os du nez a permis d’établir un algorithme des ostéotomies et ostectomies à effectuer selon les variations anatomiques de la pyramide nasale. Conclusion : Pour la première fois depuis que la rhinoplastie existe, une visualisation complète et une analyse des mouvements des os du nez est possible grâce à l ’uti l isation d’instruments piézo-électriques par voie ouverte étendue. Cela a aboutit à l ’uti l isation fréquente d’ostéotomies partiel les, af in de mobil iser sélectivement une partie de la pyramide nasale sans altérer la stabil ité des os du nez.

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TITRE : Sutures carti lagineuses de la pointe nasale et du t iers moyen à propos d’une série de 100 cas. AUTEURS : F. DUROURE (Grenoble) RESUME : Même si les premières sutures carti lagineuses on été décrites en 1931, l ’essor ces dernières années de la rhinoplastie par voie externe a permis le développement de multiples techniques sophistiquées. L’auteur présente les principales techniques de sutures et leurs indications dans le cadre de la chirurgie correctrice de la pointe nasale et du t iers moyen. Les techniques de renforcement carti lagineux permettant la réalisation de ces sutures sont décrites. Les résultats en terme de f iabil ité et de stabil ité sont analysés sur une série de 100 rhinoplasties.

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TITRE : Intérêts du lower lateral crural f lap en rhinoplastie esthétique et fonctionnelle. AUTEURS : F. DUROURE (Grenoble) RESUME : La correction des déformations des crus latérales est un problème fréquent. La forme et la posit ion des crus latérale influence directement la forme des ai les narinaires et intervient dans la fonction de la valve externe. Le lower lateral crural f lap représente une technique simple et reproductible permettant une correction des déformations des crus latérales et améliorant la fonction de la valve externe. Cette technique est uti l isable en rhinoplastie primaire dès lors qu’i l existe un excès de hauteur des crus latérales ansi qu’en rhinoplastie secondaire si cette hauteur a été préservée. Le lower lateral crural f lap peut être réalisé avec une translation postérieure ce qui a notre préférence, ou antérieure, puis stabil isé par plusieurs sutures au PDS 5/0. Les principales indications sont représentées par les corrections de courbure des crus latérales, la correction d’asymétrie, le renforcement de la valve externe, le renforcement de crus latérales fragiles autorisant la réalisation des techniques de sutures carti lagineuses.

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TITRE : Intérêt de la matrice Integra Dermal Regeneration Template dans l ’augmentation du dorsum nasal , A propos de 6 cas AUTEURS : F. DUTEILLE, P. PERROT, F. BELLIER, P. RIDEL, V. LESCOUR, A. LEDUC (Nantes) RESUME : Introduction : Le dorsum nasal est un des éléments majeurs dans l ’architecture du nez et donc dans sa représentation esthétique. L’apport d’un volume reste complexe qu’une résection, car est nécessaire d’apporter un nouveau matériau pour obtenir cette projection. Nous rapportons notre expérience de l ’uti l isation de la matrice Integra Flowable dans la chirurgie d’augmentation de projection du dorsum. I l s ’agit d’une matrice recolonisée et revascularisée au fur et à mesure de sa dégradation progressive Serie cl inique : Nous avons réalisé cette technique chez 6 patients. I l s ’agissait majoritairement de femmes (5 cas) et d’acte à visée esthétique (5 cas pour 1 cas de reconstruction). Trois interventions ont été réalisées sous anesthésie locale, en raison d’un geste isolé sur le dorsum. Résultat : Nous n’avons pas eu de complication dans notre série cl inique. La projection obtenue s’étendait de 3 à 7mm. L’ indice de satisfaction était relativement élevé s’étendant de 6 à 10 pour une moyenne de 7,8. Aucune retouche n’a été proposée par l ’opérateur ou demandée par les patients. Discussion : L’augmentation du dorsum peut faire appel à différents matériaux autologue ( os, cart i lage, graisse) ou non ( acide hyaluronique.. ) . La matrice uti l isée présente pour nous plusieurs avantages : faci l ité d’uti l isation, absence de site donneur, résultat définit i f et une texture proche des structures osseuses et carti lagineuses amenant à d’excellents résultats. Conclusion : Bien qu’i l s ’agisse d’une série faible, les résultats init iaux semblent intéressants et devraient permettre à la matrice Integra Flowable de jouer un rôle intéressant dans l ’augmentation de projection du dorsum nasal

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TITRE : Intérêt du carti lage costal en rhinoplastie secondaire. AUTEURS : J. DURON (Paris) RESUME : Indication, sujet : La diff iculté technique de la rhinoplastie et la forte exigence de résultat des patients sont les deux facteurs qui expliquent le grand nombre de rhinoplasties secondaires pratiquées. Très souvent, un excès de résect ion carti lagineuse est la cause des déformations observées après une rhinoplastie. Afin de les reconstruire, les sources de prélèvements cart i lagineux sont le septum, la conque et la côte. De part la grande quantité de carti lage qu'elle fournit ainsi que sa qualité différente de celle de la conque (r igidité, longueur), la côte doit faire parti de l 'arsenal thérapeutique du chirurgien. Matériel et Méthode : De 2014 à 2017, 32 patients ont bénéficié d'un prélèvement costal dans le cadre d'une rhinoplastie secondaire (20 femmes et 12 hommes, moyenne d'âge 34,7 ans). Toutes les interventions ont été réalisées par le même chirurgien sénior sous anesthésie générale et la durée moyenne de l ' intervention était de 5 heures et 12 minutes. Le carti lage prélevé était celui de la 6eme côte dans 90% des cas et de la 7eme dans les autres. Les auteurs ont répertorié de manière rétrospective les complications et analysés les résultats esthétiques et fonctionnels de ces interventions. Résultats : Trois infections ont été répertoriées dans les suites opératoires. Deux ont guéri sous antibiothérapie seule et une a nécessité un geste de drainage d'une collection du dorsum. Deux pneumothorax de très faible volume ont également été repertoriés. I ls ont été drainés en per opératoire et, dans les deux cas, la radiographie de contrôle à J+1 ne retrouvait plus d'image de pneumothorax. Les résultats esthétiques et fonctionnels ont été jugés très satisfaisants par 20 patients, satisfaisants par 8 et décevants par 4. Enfin, 4 patients ont nécessité une nouvelle intervention pour corriger des défauts persistants. Conclusion : Devant des résections carti lagineuses trop importantes, notamment pour ce qui concerne le support du nez, le carti lage costal est une source de matériel primordial et, dans de nombreux cas, irremplaçable de par la quantité de carti lage qu'i l fournit. Pour les auteurs, i l doit faire parti intégrante de l 'arsenal du chirurgien.

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TITRE : Traitement du code-barre labial par combinaison simultanée de toxine botulique et acide hyaluronique AUTEURS : B. MOLE (Paris) RESUME : Forts de notre expérience sur le traitement des «griffoses faciales" par la combinaison de toxine botulique à doses l iminales et d'acide hyaluronique à faible viscosité injectés très superficiel lement, nous avons étendu cette indication au code barre labial dont le traitement basique est pour nous le resurfacing par peeling, certe eff icace mais au prix d'une éviction sociale d'une dizaine de jours et d'une dépigmentation fréquente pour les phototypes à partir de I I I . Nous proposons donc l ' injection à la canule 25G d'un mélange d'acide hyaluronique à faible concentration et viscosité peu élevée dans l 'ensemble de la lèvre supérieure par deux abords para commissuraux. Nous pouvons ainsi agir à la fois sur le froissement de la lèvre et l ' hypertonie de l 'orbiculaire sans pour autant donner l ' impression d'une lèvre hypertrophiée tant redoutée par les patients. Bien entendu, si la lèvre est atrophique, un complément de volume devient indispensable. La diff iculté est de déterminer la dose de toxine botulique et la viscosité de l 'acide hyaluronique qui doivent être adaptés cas par cas. En cas d'insuff isance de résultat, un complément par injection directe d'un mélange identique sera proposé après la troisième semaine par déposit ion très superficiel le selon la "blanching technique". Nous rapportons notre expérience sur nos 23 premiers cas.

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TITRE : Prévention des rétractions de la paupière inférieure au cours des blépharoplasties esthétiques. AUTEURS : R. MAKHOUL, O. GERBAULT, S. JABBOUR, T. SCHMITT, P. LEVAN (Paris, Vincennes) RESUME : Sujet La blépharoplastie esthétique est une intervention fréquente. La complication majeure en cas de voie d’abord transcutanée est la rétraction de la paupière inférieure à type de scleral show (œil rond) ou d'ectropion. Le but de l 'étude était de voir s i un soutien de la lamelle postérieure (canthopexie ou canthoplastie) était nécessaire pour éviter la rétraction de la paupière inférieure en cas de dissection sous le rebord orbitaire. Matériel et méthodes Nous avons réalisé une étude rétrospective de janvier 2016 à mai 2017. Toutes les blépharoplasties ont été réalisées par voie transcutanée avec une dissection poursuivie sous le rebord orbitaire inférieur (dans un plan supra-périosté) pour étaler les poches graisseuses. La suspension de la lamelle antérieure a consisté à suturer l 'orbiculaire au périoste du rebord orbitaire externe. La suspension de la lamelle postérieure a consisté à réaliser une canthopexie si le test de distraction était inférieur à 6 mm (suture de l 'extrémité latérale du tarse sur le périoste du versant interne du rebord orbitaire latéral) , et une canthoplast ie (avec canthotomie, cantholyse inférieure et résection de 0 à 3 mm de bord l ibre palpébral) s i le test de distraction était supérieur à 6 mm. Les patients ont été répartis en 2 groupes. Groupe 1 : suspension de la lamelle antérieure et postérieure. Groupe 2 : suspension de la lamelle antérieure mais pas de la lamelle postérieure. Les complications ont été classées en scleral show léger ( inférieur ou égal à 1 mm), scleral show modéré (supérieur à 1 mm), ectropion vrai (décollement de la paupière inférieure du globe). Résultats 20 patients ont été inclus (17 femmes, 3 hommes, moyenne d'âge de 54 ans), avec 10 patients (soit 20 paupières) par groupe. Les complications observées ont été : - groupe 1 : 2 scleral show légers, 0 scleral show modéré, 0 ectropion - groupe 2 : 8 scleral show légers, 5 scleral show modérés, 1 ectropion La différence est s ignif icative pour les scleral show légers et modérés (p = 0,0366 et p = 0,0471 respectivement, test exact de Fisher). Conclusion Au cours d’une blépharoplastie inférieure par voie transcutanée avec dissection sous le rebord orbitaire inférieur (dans un plan supra-périosté) pour étaler les poches graisseuses, i l est nécessaire d’assurer un soutien suff isant à la lamelle antérieure et à la lamelle postérieure afin de prévenir les malposit ions de la paupière inférieure à type d’œil rond ou d’ectropion.

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SESSION CRANIO FACIALE

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TITRE : Rhinophyma::Décortication sous hyper tumescence,une technique revisitée AUTEURS : M. COSTAGLIOLA (Toulouse) RESUME : Introduction : Le rhinophyma est une lésion inesthétique bien connue, qui se caractérise par une tuméfaction du nez avec inflammation et hypertrophie cutanée. L’examen histologique montre une hyperplasie des glandes sébacées, avec prolifération f ibro-vasculaire du derme, mais les cart i lages du nez sont intacts. Le rôle de l ’hérédité, de l ’alcool et de l ’acné rosacée ont été évoqués Matériel et méthodes Notre expérience personnelle (36 cas dont 2 femmes) retrouve les tableaux cl iniques classiques : localisation élective au niveau de la pointe et des ai les du nez ; la base, le bord narinaire et la columelle étaient toujours respectés. La dégénérescence carcinomateuse est peu fréquente (5 cas dans notre série). Plusieurs techniques chirurgicales ont été proposées par différents auteurs, mais nous avons opté pour la « décortication » sous infi ltration massive (hyper tumescence) avec un instrument simple (économiseur ou éplucheur de cuisine). Résultats : i ls ont été excellents : épithélial isation spontanée (pas de greffe) avec aspect esthétique parfait : les cas dégénérés ont bénéficié, eux, de lambeaux locaux. Conclusion : Cette technique simple non sophistiquée, reproductible, d’excision tangentiel le et modelante, dont la description princeps remonte à Morestin(1906), revisitée grâce à l ’hyper tumescence permet d’obtenir régulièrement des succès spectaculaires.

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TITRE : The palatal mucosal graft: An adequate posterior lamellar reconstruction in extensive ful l-thickness eyelid reconstruction. About 10 cases. AUTEURS : S. HENDRIKS, C. BRUANT-RODIER, A. KOUTSOMANIS , L. RUFFENACH , A. LIU , F. BODIN , C. DISSAUX (Strasbourg) RESUME : INTRODUCTION Full-thickness eyelid defects exceeding 25% of the eyelid width should benefit from a ski l l ful reconstruction. The goal is double, functional for the protection of the eyeball and aesthetic. This surgery requires an immediate and simultaneous reconstruction of two different layers, the anterior and posterior lamella. The authors present ful l-thickness eyelid reconstruction, al l based on a palatal mucosal graft in combination with different f laps. SUBJECTS AND METHODS This is a retrospective study, from 1999 to 2017, including 10 patients, who al l presented an extensive ful l-thickness eyelid defect affecting more than half of the upper and/or lower eyelid, al l due to tumor excisions. 7 cases were involved in lower eyelid reconstruction, 2 in upper one and 1 in both. The mean age was 75 years. Reconstruction of the posterior lamella was performed using a palatal mucosal graft which size exceeded about 10% the defect size, vertical ly and transversally. Reconstruction of the anterior lamella was performed by different f laps: Esser-Mustardé f lap, medially and lateral ly based orbicularis oculi myocutaneous f lap, Tripier and orbitonasolabial f laps. The mean follow-up was 22 months (3-84). RESULTS AND DISCUSSION The survival rate of grafts and f laps was excellent with only one mild f lap border necrosis. The donor site healed in an average time of 3 weeks without any remaining pain. Functional recovery, complete eye closure and opening, was obtained in al l cases. Lining off the reconstruction, texture and color was considered to be satisfactory in al l cases. One patient presented a local recurrence after 2,5 years. CONCLUSION The palatal mucosal graft provides a good structural support to the eyelid that remains stable over t ime. This is essential for the inferior eyelid, especial ly when the graft is combined with a loco regional f lap. In order to optimize the outcome, sl ight overcorrection is recommended during the init ial reconstruction.

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TITRE : Les reconstructions palpébrales inférieures transfixiantes par procédé de Texier : étude rétrospective AUTEURS : S. CRISTOFARI, M. REVOL (Paris) RESUME : Indications, Sujet Les pertes de substances (PDS) transfixiantes concernant le bord l ibre palpébral inférieur peuvent être réalisées par le procédé de Texier, association d’un lambeau musculo-cutané palpébral supérieur avec greffon composite chondro-muqueux alaire dans la technique princeps. Ce procédé est surtout décrit pour la reconstruction des pertes de substance subtotales (entre 50 et 75% de la longueur palpébrale), uti l isé en alternative au lambeau de Mustardé. Nous proposons d’analyser les reconstructions palpébrales inférieures réalisées avec greffon composite alaire ou septal, en fonction de la topographie et de l ’étendue de la perte de substance. Matériel et Méthodes Toutes les reconstructions palpébrales inférieures après exérèse transfixiante, réalisées par lambeau musculo-cutané palpébral supérieur et greffon composite chondro-muqueux alaire (sans reconstruction alaire) ou septal ont été incluses rétrospectivement. Les complications postopératoires (hématome, nécrose, œdème, rétraction palpébrale et narinaire le cas échéant), l ’apparence esthétique ainsi que la satisfaction des patients ont été recueil l ies. Résultats Quinze reconstructions ont été incluses. Le recul minimum était de 24 mois. N’ont été constatées aucune nécrose, rétraction palpébrale ou narinaire. Toutes ont été suivies d’un oedème palpébral inférieur durant plus de 12 mois. Une patiente a été réopérée pour exérèse de vibrisse sur le greffon alaire. Aucune différence n’a été retrouvée entre les groupes greffon septal ou alaire. Les résultats esthétiques étaient satisfaisants pour toutes les localisations de PDS (cul de sac conjonctival externe, médiale, subtotale interne). En cas de PDS interne de hauteur dépassant le si l lon sous palpébral (unité esthétique), la reconstruction en 2 temps par procédé de Texier suivi de lambeau d’avancement temporo-jugal n’entrainait pas de rétraction palpébrale postopératoire. Conclusions Réalisé avec un greffon alaire ou septal, le procédé de Texier peut être uti l isé en première intention dans la majorité des reconstructions palpébrales inférieures transfixiantes, de préférence au lambeau temporojugal de Mustardé afin de l imiter les rétractions palpébrales postopératoires.

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TITRE : Gonioplastie par voie de l i ft ing cervico-facial en féminisation faciale AUTEURS : F. BOUCHER, M. PORCHERAY, F. BRAYE , A. MOJALLAL (Lyon) RESUME : Introduction Les techniques de féminisation du t iers inférieur du visage passent le plus souvent par la réalisation d’une résection de l ’angle mandibulaire. Classiquement la voie d’abord uti l isée est endobuccale, comme lors d’un cl ivage mandibulaire en chirurgie orthognatique. Le problème de cette voie d’abord est l ié à l ’ insuff isance d’exposit ion de la zone opératoire. Cela ne permet pas d’évaluer de façon optimale la résection osseuse à réaliser. De plus les défauts de radrapage cutané sont fréquents. Par contre, la voie endobuccale épargne au patient une cicatr ice cutanée visible. L’alternative proposée combine un l i ft ing cervico-facial et une résection modelante de l ’angle mandibulaire, dans l ’ idée de profiter de la voie d’abord et non pas d’aborder par voie cutanée la mandibule pour réaliser ce geste modelant. Les patients pour lesquels un l i ft ing n’est pas indiqué peuvent, par contre, bénéficier d’une chirurgie endobuccale endoscopique. Matériel et méthode Une étude anatomique confirme la localisation des rameaux nerveux faciaux afin de rendre cette voie d’abord sécurisante. La technique chirurgicale reprend donc tous les aspects d’un l i ft ing cervico-facial sous cutané classique, avec un décollement sous-cutané cervical exposant l ’angle mandibulaire. En regard de l ’angle, discision du SMAS, exposit ion de la face latérale du masséter, identif ication des rameaux du nerf facial (buccaux et mentonnier) , discis ion des f ibres masséterines jusqu’au contact osseux puis décollement sous périosté de ses attaches f ibreuses. Exposit ion de l ’angle mandibulaire permettant le dessin de la résection osseuse à réaliser (après contrôle radiographique), ostectomie au piezzotome, fermeture sur un redon aspiratif . Résultats Cette technique a été mise en application et est i l lustrée par photos/vidéo. Une première expérience de 3 cas est rapportée. Conclusion Cette voie d’abord apparaît f iable. L’association l i ft ing cervico-facial et résection de l ’angle mandibulaire permet de prévenir les défauts de redrapage cutané inhérente au gonioplastie. I l s ’agit à notre connaissance de la première publication de cette association de techniques en féminisation faciale.

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TITRE : Classif ication et correction des petites anomalies congénitales de la partie supérieure de l ’orei l le AUTEURS : P. VINCENT, F. FIRMIN (Lyon, Paris) RESUME : Introduction : Les petites anomalies congénitales de l ’oreil le doivent être différenciées des variations esthétiques et se présentent sous de nombreuses formes cl iniques. Les anomalies de la partie supérieure de l ’oreil le sont les plus fréquentes et ont été décrites a travers de nombreuses dénominat ions : « lop ear », « cup ear », « constricted ear », … dont les degrés de sévérité ont été classif iés par Tanzer. Nous préférons une nouvelle classif ication suivant les sous-unités anatomiques déformées. Cette classif ication permet de préciser le geste chirurgical le plus adapté. Matériel et Méthodes : Les anomalies sont classées selon la ou les sous-unités anatomiques déformées : hélix, hélix-scapha , hélix-scapha-anthélix. , Entre 1996 et 2016, le Dr F. FIRMIN a réalisé la correction de ce type d’anomalies chez 273 patients. Dans cette série, 59% des patients présentaient une anomalie unilatérale et 41% bilatérale. I l est essentiel d’analyser précisément les déformations pour être en mesure de choisir le geste chirurgical le plus adapté : un simple abord direct pour harmoniser les rel iefs cart i lagineux ou uti l isation d’un support pour reconstruire les rel iefs déformés (f ibrocarti lage ou carti lage costal) . Résultats : Même si ces anomalies congénitales de l ’oreil le peuvent être considérées comme mineures comparées aux microties, el les doivent être traitées avec r igueur pour obtenir un résultat satisfaisant. Conclusion : Les anomalies mineures de l ’oreil le sont désormais classif iées par sous-unités anatomiques pour guider le geste chirurgical.

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TITRE : gestion methodique et eff icace des complications l iees a la couverture des defects du scalp de tai l le autour de 8cm par des lambeaux locaux AUTEURS : A. BELMAHI (Rabat) RESUME : INDICATIONS,SUJET :Les défects du scalp de diamètre autour de 8cm sont souvent traités par la mobil isation de lambeaux locaux axial isés dont la f iabil ité est excellente.Cependant un dessin approximatif ,des sutures sous tension ou la présence de matériau synthétique peuvent entrainer des complications vasculaires ou septiques responsables, parfois, de défects plus larges avec une exposit ion du calvarium et des structures sous calvariales.Une gestion méthodique suivant un algorithme simple permet de traiter eff icacement ces complications. MATERIEL ET METHODES :DE 2006 à 2016,13 patients âgés de 2 mois à 73ans ont été traités pour des complications de lambeaux locaux de scalp pour la couverture de tels défects d’étiologies :-congénital=1cas ;-tumorale=6cas ;-traumatique=6cas.Ces complications étaient= -11 souffrances distales d’un ou plusieurs des lambeaux uti l isés avec une exposit ion calvariale dans 8cas et dure mérienne dans 3cas -2 sepsis sur méthylmétacrylate pour cranioplastie sous jacente .Les traitements proposés étaient fonction de 2 paramètres ,P1=tail le du nouveau défect,P2=qualité du traitement init ial , particulièrement la géométrie des lambeaux, qui peut être bonne =P2a ou mauvaise=P2b ;ces traitements étaient de compléxité croissante,proportionnelle à P1 et inversement proportionnelle à P2 :-P1<2cm+P2a=ablation du méthylmétacrylate et remobil isation des lambeaux=2cas; -2<P1<4cm+P2b=pansement humide,héparinothérapie générale et intralambeaux puis greffe de peau sur le calvarium=1cas ; -4<P1<6cm+P2a=remobil isation des lambeaux de rotation avec réalisation de backcuts larges à leur base=4cas ; -4<P1<6cm+P2b=perforation du calvarium exposé puis greffe de peau sur le bourgeonnement=1cas ; -6<P1<8cm+P2a=remobil isation et adjonction d’un nouveau lambeau de rotation ou de transposit ion=2cas ;-10<P1<14cm+P2b=grand dorsal musculocutané l ibre=3cas.RESULTATS :Aucune complication d’ordre vasculaire ou septique n’est à reporter.Tous ces patients ont bien cicatrisé 3 semaines après la reprise chirurgicale. CONCLUSION :L’algorithme basé sur P1 et P2 et sur les moyens thérapeutiques sus cités assure une gestion eff icace de ces complications.

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TITRE : Le lambeau supra-claviculaire : un lambeau de sauvetage pour les f istules sal ivaires persistantes après laryngectomie totale AUTEURS : L. ALJANCIC, I . WAGNER , F. EL AFIA, J. GIROULT, F. CHABOLLE, C. BACH (Paris, Suresnes) RESUME : Indication, sujet L’ intérêt de l ’uti l isation du lambeau supraclaviculaire pédiculé dans la fermeture des f istules sal ivaires résistantes à un traitement médical et/ou chirurgical chez des patients en contexte de cicatrisation diff ic i le en cancérologie ORL est rapporté. Matériels et méthodes Etude rétrospective des patients laryngectomisés ayant bénéficiés d’un lambeau supra-claviculaire pour fermeture d’une f istule sal ivaire résistante à un traitement local ou chirurgical entre 2012 et 2017. L’âge des patients, les facteurs de mauvaise cicatrisation (pathologie chronique, tabac, antécédent de radiothérapie, chirurgie laryngée multiple, dénutrit ion), la durée de l ’ intervention, les délais de la reprise al imentaire et du sevrage de la canule à ballonnet ont été notés. Résultats Six patients laryngectomisés totaux dont 5 hommes, d’âge moyen 61 ans (46-78), ont bénéficié d’une fermeture de f istule sal ivaire (f istule oesotrachéale (n=4) ou pharyngostome (n= 2)) évoluant depuis 66 jours en moyenne (25-120); après échec d’un traitement médical (n=6) ou chirurgical (n=3) par un lambeau supraclaviculaire pédiculé. Les patients avaient tous des facteurs de mauvaise cicatr isation. La durée moyenne de l ’ intervention était de 2h10. Tous les lambeaux supra claviculaires ont permis une fermeture des f istules sans récidive. L’al imentation orale a été reprise après une durée médiane de 36 jours (8-96) (n=5). Le sevrage de la canule à ballonnet a été obtenu après une durée médiane de 5 jours (3-117) (n=6). Conclusion La fermeture des f istules sal ivaires après laryngectomie totale peut être complexe. La connaissance de différents lambeaux est indispensable surtout lorsque le muscle grand pectoral a déjà été uti l isé. Le lambeau supraclaviculaire dont la technique de prélèvement est s imple, rapide est un lambeau f iable dont la tai l le et la longueur peuvent faci lement être adapté à la perte de substance. Son point de rotation situé dans la région sus claviculaire lui permet de descendre faci lement dans le médiastin. La morbidité au niveau du site donneur est faible.

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TITRE : La reconstruction des pertes de substance cervico-faciales complexes et étendues par double lambeaux l ibres AUTEURS : J. HONART, S. STRUK, H. ALKHASHNAM, N. LEYMARIE, B. SARFATI, K. DE FREMICOURT, S. TEMAM, F. KOLB (Paris) RESUME : Indications : Les progrès réalisés en reconstruction cervico-faciale ont permis d’améliorer la qualité des résultats fonctionnels et esthétiques, mais aussi de repousser les l imites chirurgicales de la chirurgie d’exérèse. De fait , sous couvert des possibil ités de reconstruction, les pertes de substance sont de plus en plus étendues et complexes. Remplacer chaque tissu par son meil leur équivalent devient alors un challenge chirurgical. L’uti l isation d’un seul s ite donneur, par l ’ intermédiaire de lambeaux chimériques, ne permet pas d’obtenir chacune des composantes en quantité suff isante, sans délabrement de la zone donneuse à l ’origine de lourdes séquelles. Matériel et Méthodes : Les auteurs présentent ici leur expérience concernant la reconstruction par double lambeaux l ibres des pertes de substance complexes et étendues de la face, après exérèse carcinologique. Résultats : Dix patients ont été reconstruits selon ce procédé. Dans la majorité des cas le lambeau de f ibula était uti l isé associé au lambeau antérolatéral de cuisse ou au lambeau musculo-cutané de grand dorsal. Les interventions étaient systématiquement réalisées en double équipe. Un cas de nécrose partiel le de lambeau a été répertorié. Aucune nécrose totale de lambeau n’a été observée. Les sites donneurs n’ont pas présenté de séquelle fonctionnelle. Les durées opératoires n’étaient pas al longées de façon signif icative. Conclusion : L’uti l isation de deux lambeaux l ibres en reconstruction cervico-faciale permet d’assurer une reconstruction de qualité dans certains cas complexes en l imitant autant que possible la morbidité des sites donneurs

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TITRE : The Versati l i ty of Cervicofacial Flaps: the Cervical-Medial Cheek Flap for reconstruction in cutaneous substance loss of the inner cheek AUTEURS : K. HUFSCHMIDT, A. BOZEC, O. CAMUZARD, C. CLERICO, R. BERGUIGA, O. DASSONVILLE, J. SANTINI, G. POISSONNET (Nice) RESUME : Background: Preservation of facial harmony is a major challenge in oncologic reconstruction following resection of head and neck skin tumors. For large, cutaneous, medial cheek-skin defects, we used a derived posteriorly-based cervicofacial f lap, or "cervical-medial cheek f lap". Methods: We present a retrospective review of cases treated at a university-based head and neck center. Patient characterist ics, surgical technique and complication rates are described. Results: Twenty consecutive cases were operated on between 2014 and 2017 with reconstruction for integumentary cheek defect fol lowing skin tumor surgery, using a cervical-medial cheek f lap. Mean defect size was 5.9 cm in length and width 4,0 cm. The main histological subtype was Dubreuilh melanoma (33,3%). We report no f lap necrosis but minor complications in four patients over a mean follow-up of 16.4 months. At last fol low-up, satisfaction rate was very high (90%) and no evidence of recurrence was noted. Conclusion: The cervical-medial cheek f lap is a promising yet infrequently-used option in integumentary medial cheek reconstruction after cancer surgery, with excellent cosmetic and functional outcomes.

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SESSION PLASTIQUE GENERALE I

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TITRE : L’augmentation des grandes lèvres génitales en association à la nymphoplastie : une approche globale et conservatrice pour le traitement de l ’hypertrophie des petites lèvres. AUTEURS : B. HERSANT, S. JABBOUR, W. NOEL, L. BENADIBA, S. LAPADULA, J. MENINGAUD (Parsis, Paris) RESUME : Indications, Sujet Aucune technique de nymphoplastie ne traite la composante d’hypotrophie des grandes lèvres pouvant majorer l ’aspect d’hypertrophie des petites lèvres qui sont souvent trop réséqués. Le but de cette étude était de décrire une technique esthétique et conservatrice des organes génitaux externes féminins combinant l 'augmentation des grandes lèvres et une nymphoplastie conservatrice. Matériel et Méthodes: La technique consistait en une résection cunéiforme postérieure à minima des petites lèvres et une greffe adipocyraire des grandes lèvres pour cacher l ’hypertrophie résiduelle des petites lèvres. Les complications, la satisfaction des patientes évaluée par une échelle de Lieckert et la satisfaction des investigateurs par le score IGAIS ( Investigators Global Aesthetic Improvement Score) évaluée indépendamment par 3 opérateurs différents ont été réalisé à un an de suivi . Résultats: Vingt une patientes ont bénéficié de cette intervention. L’âge moyen était de 35 ± 11 ans. Le volume moyen de greffe adipocytaire était de 18 ± 3 ml par coté. Une patiente (4,7%) a présenté une désunion partiel le. Aucune autre complication n’a été relevée. Dix-sept patientes (81%) étaient satisfaites ou très satisfaites de leurs résultats. Une patiente (4,7%) n’était pas satisfaite. Après comparaison des photos avant et après, 20 patientes ont été classées par les investigateurs “très améliorée” selon le score d’ IGAIS and 1 patiente était classée « améliorée ». Conclusion: L'augmentation des grandes lèvres combinée à une nymphoplastie à minima conservant la fonction des petites lèvres nous semble une procédure sécurisante et améliorant globalement l ’esthétique des organes génitaux féminins externes.

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TITRE : L’uti l isation des injections de plasma riche en plaquette autologue en combinaison à l ’acide hyaluronique pour le traitement de la sécheresse Vulvo-vaginale. AUTEURS : B. HERSANT, M. SIDAHMED MEZI, J. NIDDAM, L. SIMONE, F. PICARD, M. HAIUN, O. HERMEZIU, P. AGUILAR, J. MENINGAUD (Parsis, Creteil ) RESUME : Indications, Sujet : La sécheresse vulvo-vaginale concerne 57% des femmes ménopausées et a pour conséquence une altération de la qualité de vie sexuelle. Le traitement de référence est l ’hormonothérapie substitutive (THS) qui est contre indiquée en cas d’antécédent de cancer du sein. Cette étude pilote avait pour objectif de proposer un nouveau traitement associant des injections de plasma riche en plaquettes (PRP) autologue et d’acide hyaluronique (AH) pour les patientes souffrant de sécheresse vulvo-vaginale et ne pouvant bénéficier du THS. Matériel et Méthodes : Vingt patientes présentant une sécheresse vulvo-vaginale se traduisant par un score de Vaginal health Index (VHI) < 15 avec une contre indication au THS ont été inclus. Une session d’injection sous muqueuse de AH-PRP (Cellular Matrix®) ont été réalisées dans les 3 premiers centimètres du vagin et dans l ’ introitus. Les critères d'évaluation mesurés à 3 et 6 mois étaient le pH vaginal, le score VHI et la qualité de vie sexuelle mesurée par le score FSD (Femal sexual distress). Les autorisations du comité de protection des personnes et de l ’ANSM ont été obtenues. Résultats : Le pH vaginal a été signif icativement améliorée à 3 et 6 mois après le traitement (Baseline: 6,4 ± 0,34 ; M3 : 5,8 ± 0,2 p <0,01; M6: 5,5 ± 0,5 p <0,0001), de même que le score VHI (Baseline 9,6 ± 2,6 ; M3: 17,2 ± 1,9 p <0,0001; M6 :18 ± 1 p <0,0001) et le FSD (baseline: 15 ± 5,3 : M3: 27 ± 13,9 p <0,05 et M6 : 38 ± 0,5 p <0,001 ) . Aucun effet indésirable n’a été relevé. Conclusions Les injections de AH-PRP semblent montrer des résultats prometteurs dans le domaine de la sécheresse vulvo-vaginale chez les patientes ne pouvant bénéficier du THS. Une étude randomisée contrôlée serait nécessaire pour val ider ces résultats.

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TITRE : Lower Body Lift in the Massive Weight Loss Patient: A New Classif ication and Algorithmic Approach for Gluteal Augmentation AUTEURS : T. SCHMITT, S. JABBOUR, A. REGUESSE, P. LEVAN (Paris) RESUME : Background: An often neglected part of the body l i ft procedure is the gluteal region as a lower body l i ft alone fai ls to create “ideal” well projected buttocks. The objective of this study is to classify the massive weight loss (MWL) patients undergoing a body l i ft procedure and provide a safe, standardised approach for gluteal augmentation. Methods: A retrospective review of al l body l i ft procedures performed between January 2012 and January 2017 was conducted. MWL patients undertaking a lower body l i ft with (group 1) or without (group 2) gluteal augmentation were included for analysis. Only patients with at least 4 weeks of fol low up were included. Patients were classif ied as fol low: type I , minimal lower and upper back fat and deflated buttocks; type I I , substantial lower back fat, minimal upper back fat and deflated buttocks; type I I I , substantial lower and upper back fat and deflated buttocks; type IV, good buttocks projection. Type I patients had gluteal implants, type I I patients had autologous f lap augmentation, type I I I patients had gluteal l ipofi l l ing and type IV patients did not have any gluteal augmentation. Results: 280 patients were included for analysis. 238 underwent concomitant gluteal augmentation (85%) (group 1): 213 had autologous f laps (76%), 13 had gluteal implants (5%) and 12 had large volume l ipofi l l ing (4%). Forty-two patients underwent a body l i ft with no gluteal augmentation (15%) (group 2). The mean age was 35.17 years and 34.17 years in groups 1 and 2 respectively. There was no statist ical ly s ignif icant difference between groups 1 and 2 with respect to hematoma (p=0.061), seroma (p=0.419), infection (p=0.074), wound dehiscence (p=0.183) and al l complications combined (p=0.555). In both groups, no skin necrosis, venous thrombosis or pulmonary embolism were reported. The mean duration of hospital stay was comparable in both groups with 4.91 days in group 1 and 5 days in group 2. Patients who had a sleeve gastrectomy had signif icantly lower odd of complications when compared to bypass (OR= 0.45, p=0.017). Conclusion: Gluteal augmentation is an important component of the body l i ft procedure. A standardized algorithmic approach for gluteal augmentation optimizes aesthetic and functional results and decrease the complication rates. By using our algorithm, we did not f ind any increase in the rate of complications in the augmented population versus the non- augmented population.

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TITRE : La chirurgie plastique après chirurgie bariatr ique en France : Etude nationale sur 23.000 patients. AUTEURS : A. LAZZATI, D. MALADRY, P. KNIPPER, A. MARTIN, H. PHILIPPE, S. KATSAHIAN, S. GAUCHER (Créteil , Paris) RESUME : INDICATIONS, SUJET Le taux de recours à la chirurgie plastique après une chirurgie bariatr ique est mal décrit dans la l ittérature en général, et en particulier en France. MATERIEL ET METHODES Etude observationnelle descriptive, basée sur une base des données administratives (PMSI), incluant tous les patients adultes opérés pour chirurgie bariatr ique en France entre 2007 et 2013. Objectif principal : description du taux de recours à la chirurgie plastique dans cette population. Objectif secondaire : analyser des facteurs associés au recours à la chirurgie plastique, et des pratiques entre les différents centres hospital iers. Analyses statist iques : analyse de survie en univariée par l ’estimateur de Kaplan-Meier, en prenant comme événement d’intérêt la réalisation d’un acte de chirurgie plastique ; analyse multivariée en appliquant un modèle Cox avec un effet aléatoire (modèle de fragil ité). RESULTATS 190 000 actes de chirurgie bariatr ique ont été réalisés sur 183 000 patients. Dans cette population, 23.400 actes de chirurgie plastique ont été réalisés sur un total de 18.300 patients. La durée médiane de séjour était de 4 jours ( IQR 3-6) avec une diminution signif icative de celle-ci entre 2007 et 2013. Le taux de recours à la chirurgie plastique variait en fonction de la chirurgie bariatr ique init iale (28% pour le bypass, 22% pour la sleeve et 14% pour l ’anneau), et des établissements (de 2 à 50%). La plupart des patients étaient opérés une seule fois (79%). L’abdominoplastie, la dermolipectomie des membres (supérieurs ou inférieurs) et la plastie mammaire étaient réalisées respectivement dans 62%, 25% et 14% des cas. Les taux de chirurgie plastique en fonction du délai après chirurgie bariatr ique sont précisés. CONCLUSIONS Cette étude décrit pour la première fois le taux de recours à la chirurgie plastique après chirurgie bariatr ique en France, et les différents facteurs dont dépend l ’accès à ce type de chirurgie.

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TITRE : Traitement chirurgical des syndromes l ipodystrophiques primitifs : chirurgie plastique et effet sur la qualité de vie – Une série de 14 patients AUTEURS : K. SERROR, D. BOCCARA, M. ATLAN, C. VIGOUROUX, M. CHAOUAT, M. MIMOUN (Paris , Paris) RESUME : Objectif : Peu d’études ont évalué les suites post-opératoires et l ’ impact de la chirurgie plastique chez les patients présentant un syndrome l ipodystrophique primitif rare. Cette étude rétrospective a pour but de décrire les conséquences de la chirurgie chez ces patients en termes morphologiques, fonctionnels et psychologiques. Méthode : 14 patients avec un syndrome de Dunnigan ou de Barraquer-Simons ayant consulté en chirurgie plastique pour une demande en rapport avec leur syndrome ont été inclus dans l ’étude. I ls ont été évalués en consultation par un questionnaire, un examen physique et des photographies. Résultats : 12 patients ont été opérés, une patiente a été perdue de vue après la première consultation et une autre patiente a présenté une régression de la symptomatologie cl inique après une greffe de moelle osseuse. Aucune complication grave n’a été à déplorer dans les suites opératoires de ces patients. Entre la période pré-opératoire et post-opératoire, les patients ont rapporté un sentiment d’amélioration en termes morphologique et psychologique, en particulier avec une diminution de la consommation d’anxiolytiques et d’antidépresseurs. Conclusion : Ces données suggèrent que la chirurgie plastique peut mener à une amélioration de la qualité de vie des patients dans le contexte d’une prise en charge multidisciplinaire de leur syndrome l ipodystrophique.

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TITRE : Réparation de pertes de substances périnéales par lambeaux de type DIEP pédiculés : à propos de 3 cas AUTEURS : A. DANNEPOND, J. ALET, V. PINSOLLE, A. ROUSVOAL, A. MICHOT (Bordeaux) RESUME : Introduction Le périnée est une zone charnière, à l ’union de différentes spécial ités et le chirurgien plasticien doit pouvoir apporter son expertise dans ce domaine. La reconstruction cutanée du périnée doit apporter une couverture solide, souple et f ine permettant une meil leure acceptation du lambeau sur son site receveur. L’objectif de ce travail est de présenter la couverture périnéale par un lambeau locorégional pédiculé de type DIEP. Observations Nous rapportons trois cas de perte de substance après prise en charge oncologique au niveau du périnée traité par lambeau de type DIEP pédiculé (Deep Inferior Epigastic Perforator f lap) permettant une évolution locale favorable. Les patients ont tous cicatrisés avec un délai plus important pour une des patientes qui présentait un défect en zone irradiée. Nous n’avons pas eu d’échec dans cette série de cas. Le temps opératoire moyen était de 176 min. La morbidité du site donneur était nulle. Discussion Le lambeau type DIEP pédiculé peut permettre une large couverture et peut permettre de réaliser un comblement après désépidermisation d’une partie du lambeau en évitant de toucher à l ’ intégrité musculaire de la paroi abdominale en comparaison avec le TRAM pédiculé avec un temps opératoire plus faible et une moindre morbidité dans le groupe DIEP. Conclusion Le lambeau pédiculé perforant de type DIEP permet une alternative f iable et reproductible pour la reconstruction périnéale.

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SESSION PLASTIQUE PEDIATRIQUE

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TITRE : Evaluation de l ' intérêt des injections d'acide hyaluronique au niveau du visage des adultes jeunes et adolescents atteints de malformations faciales congénitales, post tumorales ou post traumatiques. AUTEURS : G. FRANCHI, C. NEIVA, A. PICARD, M. VAZQUEZ (Paris) RESUME : Le service de Chirurgie Maxil lo-faciale et de Chirurgie Plastique de l 'Hôpital Necker-Enfants Malades (centre de référence nationale pour les malformations rares de la face et de la cavité buccale) prend en charge essentiel lement des malformations congénitales, des tumeurs diverses, des séquelles de traumatismes et de brûlures. Malgré le raff inement des techniques chirurgicales actuelles pour ces pathologies, i l arr ive que, à la f in du parcours chirurgical, de petites anomalies persistent et soient observées par le patient et par les praticiens : cicatr ice légèrement creuse, rel ief naturel d'une lèvre insuff isamment marqué, asymétrie des volumes de la face, asymétrie localisées ( lèvre rouge, la pointe nasale…). La demande de correction est très forte de la part de ces adolescent(e)s et adultes jeunes qui ont pu avoir plusieurs dizaine d’interventions chirurgicales au cours de leur vie. Nous avons débuté l 'usage de l 'acide hyaluronique en gel injectable dans ces indications en 2013 et avons traité à ce jour 60 patients. Les résultats préliminaires sont exposés : l ’acide hyaluronique restaure les volumes manquants ou insuff isants mais semble également améliorer la souplesse et la trophicité des t issus cicatr iciels. L’évaluation objective de ces résultats a permis de préciser les indications. Le gel d’acide hyaluronique injectable est une ressource thérapeutique qui agit en complément des interventions chirurgicales. I l apporte des résultats morphologiques et esthétiques très subti les que aucune des interventions chirurgicales actuelles ne peut proposer.

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TITRE : Les chéloïdes d’oreil le chez l ’enfant : à propos de 66 cas AUTEURS : A. SANKALé, D. YONGA, A. NDIAYE, L. NDIAYE, M. FOBA (Dakar , Dakar) RESUME : Introduction : les chéloïdes sont des tumeurs f ibreuses bénignes de la peau, plus fréquentes dans la race Noire, avec une prédominance entre l ’âge de 10 et 30 ans. L’objectif de cette étude est de déterminer les aspects épidémiologiques, cl iniques, thérapeutiques et évolutifs des chéloïdes d’oreil le chez l ’enfant. Matériel et méthodes : cette étude rétrospective descriptive a été réalisée de Janvier 2001 à Décembre 2016, sur tous les dossiers d’enfants de 0 à 15 ans pris en charge dans notre service pour chéloïdes d’oreil le. Résultats : nous avons répertorié 66 chéloïdes d’oreil les. L’âge moyen était de 8 ans avec un sex-ratio de 0,2. Les étiologies étaient dominées par des percées d’oreil le (39 cas), suivies des brûlures thermiques (19 cas) et des plaies opératoires (8 cas). L’atteinte était bi latérale dans 14 cas. L’oreil le gauche était la plus atteinte avec 39 cas. Cinquante-trois oreil les de patients (80,3%) ont été opérées par exérèse intra-chéloïdienne parfois associée à une plastie cutanée. La chirurgie a toujours été suivie d’infi ltrations de corticoïdes et massages des cicatrices. Treize oreil les de patients (19,7%) ont bénéficié d’emblée d’infi ltrations, associées à des massages. Le nombre moyen d’infi ltrations était de 3, à raison d’une infi ltration toutes les 3 semaines. La pressothérapie par cl ip a parfois complété la prise en charge. L’évolution était satisfaisante pour 48 cas (72,7%). Quinze patients n’ont pas été revus après la 3ème infi ltration. Nous avons noté 3 cas de récidive avec un recul moyen de 1an. Conclusion : la prise en charge des chéloïdes d’oreil le reste le plus souvent chirurgicale, toujours associée à des infi ltrations de corticoïdes et un massage des cicatrices.

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TITRE : Un traitement médicamenteux pour les malformations vasculaires AUTEURS : L. BOON, E. SERONT, A. VAN DAMME, J. HAMMER, P. CLAPUYT, F. HAMMER, S. DUEZ, M. VIKKULA ( bruxelles, Bruxelles) RESUME : Les malformations veineuses se caractérisent par des ectasies veineuses avec une déficience relative en muscle l isse. El les sont souvent responsable de déformation, douleur, coagulopathie et saignement. Malgré des sclérothérapies récidivantes et des résections chirurgicales, les récidives sont fréquentes. La rapamycine est un inhibiteur de mTor qui cible la cause des malformations veineuses, à savoir la voie de signalisation PI3K-AKT. Les résultats init iaux démontrent que cette nouvelle thérapie diminue la douleur, l ’ impotence fonctionelle, les saignements et la coagulopathie, et améliore la qualité de vie des patients. Une étude multicentrique européenne de Phase 3 (VASE) a été mise en route en janvier 2016 pour objectiver les bénéfices et r isques de cette pathologie et déterminer quelles malformations sont les plus à même de répondre posit ivement à cette médication. Actuellement, 50 patients ont déjà été inclus avec des résultats toujours aussi satisfaisants au niveau de la symptomatologie même si le volume de la malformation ne diminue pas beaucoup.

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TITRE : Stratégie chirurgicale des malformations veineuses étendues de patients porteurs d’un syndrome de Blue Rubber Bled Nevus (BRBN). AUTEURS : L. GOFFINET, A. BURSZTEJN, A. LENTINI, D. BARBIER, P. JOURNEAU, C. VIGOUROUX, G. DAUTEL, M. VIKKULA, L. BOON (Vandoeuvre-les-nancy, Ucl-brussel, Institut de duve) RESUME : Introduction Le syndrome de Blue Rubber Bled Nevus (BRBN), ou syndrome de Bean, est l ié à une mutation du gène TEK codant pour la protéine Kinase TIE2 localisée en 9p21 (Soblet et al 2017). El le génère l ’apparit ion de multiples malformations veineuses sur l ’ensemble des téguments cutanés et v iscéraux, par défaut de déploiement des cellules musculaires l isses au sein de la média des veines. Parfois des malformations veineuses cutanées et viscérales de grandes tai l les existent. Une Coagulation Intra-Vasculaire Localisée (CIVL) entraine alors une augmentation des D-dimères qui peut être importante, avec un f ibrinogène normal-bas (Mazoyer et al 2008; Dompmartin et al . 2009). Des saignements répétés sur ulcération digestive entrainent une anémie ferr iprive requérant une supplémentation et des transfusions multiples. Matériels et Méthodes À partir de deux cas de cette mutation rarissime, les auteurs rapportent dans une revue exhaustive des dossiers, les points techniques indispensables à la faisabil ité chirurgicale de l ’exérèse parmi lesquels : le bilan pré-opératoire, les traitements radiologiques interventionnels et médicamenteux préalables, la gestion des troubles de l ’hémostase, l ’ instal lation et les précautions per-opératoires, les couvertures cutanées y compris les solutions microchirurgicales, ainsi que la gestion des complications. Résultats La stratégie et les points clés communs aux deux cas sont synthétisés. Discussion et conclusion. La prise en charge de cas extrêmes de malformations vasculaires veineuses géantes dans le contexte d'un BRBN permet d’appréhender de manière quasiment exhaustive l ’ensemble des diff icultés que peuvent poser les chirurgies des malformations veineuses isolées, ainsi que les techniques permettant de les gérer. Leur faisabil ité démontrée réhabil ite la chirurgie comme un des outi ls majeurs du traitement des malformations veineuses.

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SESSION RECHERCHE

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TITRE : Détection de l ’occlusion palpébrale par détecteur piézoélectrique implanté chez le lapin. Un pas de plus vers l ’électrostimulation fonctionnelle de la paupière lors de la paralysie faciale. AUTEURS : L. BENICHOU (Paris) RESUME : Introduction La prise en charge des séquelles fonctionnelles et esthétiques de la paralysie faciale est un sujet à part entière en amélioration constante. Les méthodes médicales et chirurgicales actuelles permettent une amélioration de ces séquelles de manière spectaculaire. Cependant à ce jour aucune méthode ne permet une réanimation réelle de la paupière. L’électrostimulation fonctionnelle palpébrale pourrait être la solution à ce problème. Cependant avant de stimuler la paupière, i l faut pouvoir détecter son occlusion. Avec cette présentation, je me propose de présenter les progrès réalisés sur le modèle animal dans la conception d’un détecteur d’occlusion palpébrale piézoélectrique implantable. Matériel et méthode Un détecteur implantable d’occlusion palpébrale fondé sur la technologie piézoélectrique a été conçu et implanté sur 10 lapins. On réalise des enregistrements de l ’activité électrique du disposit if lors de l ’occlusion palpébrale. En parallèle le mouvement d’occlusion palpébrale est enregistré par une caméra haute vitesse et comparé à l ’enregistrement piézoélectrique. Résultats Sur les 10 lapins, 6 ont arraché leur disposit i f et 1 est décédé. L’enregistrement a pu être exploité sur 3 lapins et montre une concordance entre les courbes d’occlusion palpébrale et l ’activité électrique enregistré sur le détecteur. Discussion La conception d’un système détectant le mouvement de la paupière est essentiel dans la mise au point d’une électrostimulation fonctionnelle de la paupière lors de la paralysie faciale pour 2 raisons : - La stimulation électrique de la paupière paralysée devra être déclenchée par le mouvement d’occlusion de la paupière saine controlatérale. - Un rétrocontrôle de l ’eff icacité de la st imulation de la paupière paralysée devra être réalisé par détection de l ’occlusion de la paupière paralysée. La conception de ce détecteur est donc une brique technologique indispensable à la conception d’un système de stimulation permettant de traiter la paralysie de l ’orbiculaire de l ’œil .

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TITRE : Le lambeau muqueux de la branche vestibulaire supérieure de l ’artère infra-orbitaire : Etude anatomique et application cl inique AUTEURS : K. HUFSCHMIDT, Q. QASSEMYAR, O. CAMUZARD (Nice, Paris) RESUME : INTRODUCTION: Parmi les nombreux lambeaux uti l isés pour la reconstruction des pertes de substance (PDS) de la face, les lambeaux vascularisés par les branches issues de l ’artère infra-orbitaire (AIO) sont peu connus. Pourtant, cette artère vascularise les régions cutanée zygomatique, la région muqueuse vestibulaire supérieure et la région muqueuse nasale. Le but de ce travail était de décrire les branches de divis ion de l ’AIO afin d’en établir une classif ication et d’analyser la branche vestibulaire supérieure en vue de décrire un lambeau pédiculé de muqueuse vestibulaire supérieure pour la reconstruction des défects muqueux de moyenne à grande importance. MATERIEL et METHODES: Nous avons effectué une étude anatomique sur 14 AIO injectées avec une solution de latex colorée en rouge ce qui nous a permis d’analyser le type de divis ion de l ’AIO. Nous avons également analysé le nombre et le diamètre des branches a destiné cutanée, muqueuse et vestibulaire. Nous avons enfin évalué la faisabil ité de réaliser des lambeaux muqueux pédiculés sur la branche vestibulaire de l ’AIO. RESULTATS: L’AIO se divisait dans la plupart des cas en trois branches principales: une branche descendante pour le vestibule supérieur, une branche cutanée et une branche s’anastomosant avec l ’artère angulaire ou dorsale du nez. La branche descendante pour la muqueuse vestibulaire supérieure était constante et permettait de réaliser des lambeaux muqueux avec un arc de rotation centré sur l ’orif ice infra-orbitaire. La longueur était en moyenne de 4,01 mm et le diamètre à son origine était de 1,20 mm. Nous avons ainsi appliqué ces résultats chez trois patients présentant des PDS transfixiantes de l ’ai le narinaire ou de la paupière inférieure. CONCLUSION: Dans certaines situations où un apport muqueux vascularisé important est nécessaire, le lambeau pédiculé de vestibule supérieur pourrait être une alternative séduisante aux autres procédés de reconstruction non vascularisés. L’arc de rotation de ce lambeau permet de recouvrir les régions muqueuses nasale et palpébrale inférieure.

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TITRE : Analyse phénotypique et fonctionnelle de la SVF et des ASCs issues du TA abdominale superficiel et profond AUTEURS : J. LALOZE, A. VARIN, L. SENSEBé, J. GROLLEAU, B. CHAPUT (Limoges, Toulouse) RESUME : Introduction : La fraction stromale vasculaire (SVF) obtenue après digestion du t issu adipeux (TA) est constituée de nombreuses cellules, et notamment des cellules souches mésenchymateuses (ASCs), de plus en plus uti l isées en thérapie cellulaire. Ces dernières peuvent présenter différentes capacités de différenciation ou immunosuppressives. Le TA abdominal est constitué de deux couches : le TA superficiel (Sup) et profond (Pro) séparés par le fascia superficial is et nous avons souhaité comparer la composit ion cellulaire de la SVF et les caractérist iques des ASCs entre ces deux couches. Matériel et méthodes : La composit ion ainsi que la capacité à former des colonies (CFUs) de la SVF issue de la digestion de treize dermolipectomies abdominales ont été analysées. De plus, les caractérist iques phénotypiques, les capacités de différenciation et immunosuppressives des ASCs après une semaine de culture (P0) ont été comparées. Enfin, l ’architecture du TA a été étudiée par immunofluorescence. Résultats : L’analyse phénotypique a montré que le pourcentage d’ASCs contenu dans la SVF issue du TA Sup était plus important que celui du TA Pro (21,90% vs 15,97% ; p=0,0376) alors que celui des globules rouges était à l ’ inverse plus important dans le TA Pro (p=0,0212). Les ASCs du TA Sup présentent une capacité de différentiation dans la voie adipocytaire plus importante alors que les capacités immunosuppressives sont identiques. De façon surprenante, après immunofluorescence, nous retrouvons plus d’ASCs au niveau du TA Pro. Discussion : Nous avons montré qu’i l existait ainsi une discordance entre la répartit ion des ASCs au niveau de l ’architecture t issulaire et après digestion de la SVF à la collagénase. Nous supposons que cette différence est l iée à la structure collagénique plus dense du TA Pro. La digestion du TA Sup permettrai d’obtenir une SVF enrichie en ASCs ce qui modif ierai les perspectives en médecine régénérative et nos pratiques chirurgicales.

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TITRE : Angiodermite nécrotique: quelle implication des cytokines pro-inflammatoires IL-1, IL-6 et Oncostatine M dans la physiopathologie? AUTEURS : J. GIOT, I . PARIS, L. FAVOT, J. LECRON (Grenoble , Poit iers) RESUME : Sujet : L'angiodermite nécrotique (AN) est généralement considérée comme une forme particulière d'ulcère ischémique et nécrotique des membres inférieurs, caractérisée par des douleurs extrêmes, disproportionnées avec l ' importance des lésions. Nous avons étudié l ’expression de cytokines pro-inflammatoires et la vascularisation cutanée et discutons leur implication dans la physiopathologie de l ’AN. Matériel et Méthodes : Les biopsies cutanées ont été réalisées en périphérie de l ’ulcère et sur de la peau saine. La qPCR a été uti l isée pour analyser l ’expression de marqueurs : Interleukine ( IL) 1 IL-1, IL-6, Oncostatin M (OSM), cytokines lymphocytaires, PDGF, VEGF, HBD2, S100A7 et Cytokeratine-10 CK10. Des marquages Hématoxyline-Eosine-Safran (HES) ont été complétés par analyses Tissue Micro Array et analyse de l ’expression de KI-67 (prolifération cellulaire). Résultats : L’anatomopathologie montre un infi ltrat composé de polynucléaires neutrophiles, de lymphocytes T et de monocytes/macrophages, et un épaississement de l ’épiderme et de la paroi des artérioles. Les artérioles présentent une réduction de la lumière de 34% et une augmentation de l ’expression de KI-67 dans les cellules vasculaires l isses. Comparé à la peau saine, l ’analyse du transcriptome montre une augmentation de l ’expression de l ’ IL-1β, de l ’OSM et de l ’ IL-6, alors que les cytokines Th17 ( IL-17 et IL-22), ne sont pas augmentées, comme PGDF et VEGF. Les marqueurs kératinocytaire de l ’ immunité innée HBD2 et S100A7 sont fortement surexprimés, alors que CK10 est diminué, traduisant une inhibit ion de la différenciation. Notons que les cellules basales expriment intensément KI-67. Nous avons répliqué ces observations par injection de mélanges de cytokines sur épidermes reconstruits in vitro et dans les oreil les de souris. Conclusions : Ces résultats nous conduisent à l ’hypothèse que l ’état inflammatoire et l ’hypoxie dermique sont l iés, et que les cytokines IL-1, OSM et IL-6 maintiennent un cercle vicieux contribuant à l ’épaississement pariétal vasculaire, l ’hyperplasie épidermique et la nécrose cutanée.

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TITRE : Variations anatomiques du pédicule vasculaire subscapulaire chez la femme : étude anatomique et implications chirurgicales AUTEURS : M. LHUAIRE, M. HIVELIN, M. DERDER, V. HUNSINGER, V. DELMAS, P. ABRAHAMS, R. KIANMANESH, C. FONTAINE, L. LANTIERI (Paris, Coventry, Reims, Li l le) RESUME : Indications, Sujet. Les études traitant des variations anatomiques du pédicule subscapulaire et de ses branches terminales sont rares, voire inexistantes en ce qui concerne les veines. L’objectif de cette étude anatomique descriptive était de décrire et d’étudier la fréquence des variations artériel les et veineuses du pédicule subscapulaire et de ses branches terminales. Matériel et Méthode. Notre série rapporte les résultats descriptifs issus de 80 dissections de régions axi l laires. Quarante cadavres féminins conservés par formol ont été disséqués. Chaque disposit ion anatomique était photographiée et consignée sur un schéma avant d’être analysée. Résultats. Nous avons proposé une nouvelle classif ication de ces variations basée sur les données descriptives issues de nos observations. Nous avons observé deux types de variant pour l ’artère subscapulaire. Le type I correspondait à la disposit ion la plus fréquemment retrouvée (82% des dissections) et le type I I représentait 18% des cas. Nous avons observé trois types de variant veineux. Le type I représentait 76% des cas, le type I I 13% des cas et enfin le type I I I représentait 11% des cas. Conclusion. La connaissance, a priori , de la disposit ion et de la fréquence des variations anatomiques du pédicule subscapulaire et de ses branches terminales devrait aider le chirurgien lorsqu’i l aborde la région axil laire pour des raisons carcinologique ou reconstructrice en particulier chez la femme.

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TITRE : Ingénierie t issulaire en reconstruction mammaire : vers une nouvelle méthode de reconstruction mammaire autologue par chambre implantable résorbable. AUTEURS : C. DEPOORTERE, P. FAGLIN, M. GRADWOHL, J. PAYEN, P. DANZE, P. MARCHETTI, V. DUQUENNOY-MARTINOT, P. GUERRESCHI (Li l le) RESUME : Sujet De nombreuses techniques de reconstruction mammaire constituent l ’arsenal du chirurgien plasticien. Les méthodes de reconstruction autologues sont de plus en plus abouties mais el les nécessitent encore un site donneur pour lequel la patiente doit accepter les cicatr ices et les éventuels déficits fonctionnels. Notre but est de mettre au point une méthode de reconstruction autologue, non pourvoyeuse de séquelle, de volume suff isant, en un seul temps opératoire. Nos résultats antérieurs ont validé l ’ induction de la croissance d’un t issu vascularisé par l ’espace mort maintenu dans une chambre implantable. L'objectif du travail était d’optimiser l ’architecture de cette chambre implantable, en comparant l ’effet de designs et de porosités différentes sur la croissance du lambeau graisseux. Méthodes Les chambres ont été fabriquées par impression 3D. Des tests mécaniques ISO ont été effectués ex-vivo. Les chambres ont été implantées in vivo en sous-cutané dans la région dorso-lombaire de rats Wistar. 5 designs de chambres et 7 porosités ont été comparés. La croissance du tissu adipeux au sein de la chambre a été évaluée par IRM itératives puis par analyse ex-vivo après explantation. Résultats Les variations dans le design ont mis en évidence des différences signif icatives de résistances mécaniques. Les variations de porosité ont montré que plus la porosité était importante, plus la croissance t issulaire était rapide. La présence d’un socle, fermant la chambre sur sa base, semble ralentir la croissance mais améliore le maintien de l ’espace mort et donc le volume tissulaire f inal au sein de la chambre. Conclusion Nous avons optimisé l ’architecture des chambres implantables en améliorant leur rapport poids/résistance mécanique et leur porosité, favorable à la croissance t issulaire. Nous poursuivons actuellement la phase de recherche afin de choisir le biomatériau idéal en terme de propriétés mécaniques et résorbabil ité. Notre projet prometteur est susceptible d’enrichir l 'arsenal thérapeutique du chirurgien reconstructeur.

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TITRE : Eff icacité de l ’ injection de Fraction Vasculaire Stromale (FVS) issue de patient diabétique dans la cicatr isation des plaies de patients diabétiques : étude pré-cl inique sur un modèle marin. AUTEURS : Q. BETTEX, B. BERTRAND, J. MAGALON, J. VERAN, L. GIRAUDO, C. PHILANDRIANOS, F. SABATIER, D. CASANOVA (Marseil le) RESUME : Introduction Les plaies chroniques sont responsables chez les patients diabétiques d’une altération majeure de la qualité de vie. Les cellules souches hématopoïétiques ont montrés leur eff icacité, mais leur complexité de préparation les rendent inuti l isables. La fraction vasculaire stromale (FVS) est un concentré de cellules souches et de facteurs de croissance obtenu simplement à partir du t issu adipeux. Une première étude sur modèle murin a montré l ’eff icacité de la FVS dans la cicatrisation cutanée. Cependant de nombreux articles rapportent que la graisse de patient diabétique a des caractérist iques biologiques altérées. Notre étude a pour but de montrer son eff icacité sur la cicatrisation des plaies diabétiques et ischémiques dans un modèle préclinique murin. Matériels et Méthodes Un modèle animal de plaies excisionnelles selon Gall iano a été uti l isé chez 40 souris SWISS nude Foxnu1nu rendu diabétiques insulinorequérantes ou ischémiques ( î lot cutané) après accord du comité d’éthique C2EA. L’ injection de FVS humaine de patient diabétique est comparée à l ’ injection de FVS issue de patient sain et à l ’ injection de placebo (r inger-lactate). La cicatrisation est évaluée chaque semaine par photographie standardisée et pour un quart des souris, après euthanasie, par histologie (coloration HES), immunohistologie (CD31, GLUT, HIF1alpha), immunofluorescence et biologie moléculaire (VEGF, FGF, EGF et SDF-1) durant quatre semaines. Résultats La vitesse de cicatrisation était s ignif icativement plus élevée (p<0,001) chez la souris traitée par FVS issue de patient sain et FVS issue de patient diabétique par rapport au placebo. A J7, chez les souris diabétique, 66% des plaies étaient cicatrisées chez la souris traitée par SVF, 60% par SVF diabétique et 23% par placebo. Chez la souris ischémique, 54% des plaies étaient cicatrisées chez la souris traitée par SVF, 60 % par SVF diabétique et 11% par placebo. I l n’a pas été mis en évidence de différence signif icative d’eff icacité de la FVS issue de patient diabétique par rapport au patient sain. Les résultats histologiques seront disponibles pour la présentation orale. Conclusions L’ injection de FVS a montré son eff icacité dans l ’amélioration de la cicatrisation des plaies complexes. La FVS issue de patient diabétique semble avoir les mêmes effets sur la cicatrisation et permet d’imaginer une uti l isation autologue chez le patient atteint de pied diabétique.

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TITRE : Etude de l ’action pro-cicatrisante de l ’hyperoxie hyperbare, de l ’hypoxie normobare et de l ’alternance hypoxie-hyperoxie dans un modèle murin de plaies diabétiques. AUTEURS : N. KACHOUH, B. BERTRAND, J. MAGALON, M. COULANGE, D. CASANOVA (Marseil le) RESUME : Indication Les ulcères diabétiques sont un problème de santé publique et responsables d’un handicap majeur . L’oxygénothérapie hyperbare (OHB) a montré son eff icacité dans la prise en charge des ulcères diabétiques. A contrario, des études récentes ont montré le rôle de l ’hypoxie dans la cicatrisation en stimulant des progéniteurs endothéliaux et en activant la voie de HIF1α, déficitaire chez les diabétiques. Le but de notre travail est de valider l ’ intérêt de l ’hypoxie comparée à l ’OHB ou en alternance avec l ’OHB sur un modèle murin de cicatr isation en condition de diabète. Matériels et Méthodes 32 souris nudes rendues diabétiques par injection de streptozotocine et porteuses de 4 plaies chacune sont réparties en 4 groupes homogènes: témoin, OHB à 2,5 ATA, hypoxie normobare (équivalente à 3000m d’alt itude) et alternance hypoxie-OHB à 2,5 ATA. Chaque semaine, les cicatr ices sont évaluées par photographie standardisée et après euthanasie de un quart de chaque groupe, par histologie (HES), immunohistologie (CD 31, GLUT, HIF1α) et biologie moléculaire (VEGF, EGF, SDF-1, HIF1α) pendant 4 semaines. Resultats La cicatr isation a montré une amélioration dans le groupe OHB à différence signif icative avec une cicatrisation complète obtenue entre J7 et J14 contre une cicatrisation entre J21 et J28 dans le groupe témoin. Les groupes hypoxie et alternance hypoxie-hyperoxie ont montré une accélération signif icative de la cicatrisation supérieure au groupe témoin, et s imilaire au groupe OHB. Les critères d’évaluations secondaires ont montré une néo-angiogénèse plus importante dans les groupes exposés à l ’hypoxie avec une augmentation de HIF1α et des facteurs de croissance. Conclusions L’OHB et l ’hypoxie ont tous les deux un rôle bénéfique dans la cicatr isation des plaies diabétiques, par des mécanismes de néo-vascularisation et de production de facteurs de croissance sous l ’action d’HIF1α. L’alternance des deux conditions semble être le plus eff icace pour la cicatrisation.

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TITRE : Caractérisation in vivo des propriétés cl iniques immunosuppressives et anti- inf lammatoires des cellules stromales mésenchymateuses issues du t issu adipeux dans un modèle de GvHD humaine chez la souris NSG. AUTEURS : C. MEAL, T. NGUYEN, C. MENARD, N. BERTHEUIL, E. DESSAUGE, E. WATIER, K. TARTE (Rennes) RESUME : INTRODUCTION Les cellules stromales mésenchymateuses (CSM) sont des cellules présentes dans quasiment tous les t issus de l ’organisme qui possèdent des propriétés immunosuppressives et anti- inf lammatoires. Leurs applications cl iniques ont été étudiées dans divers désordres immunitaires, notamment dans la réaction du greffon contre l ’hôte, Graft Versus Host Disease (GvHD) puis plus récemment en médecine régénérative. Dans la GVHD, tous les essais cl iniques menés jusqu’ici ont uti l isé des CSM de moelle osseuse (bone marrow mesenchymal stromal cells ou BMMSC) car historiquement c’est le 1er type de CSM à avoir été identif ié puis produit avec une qualité de grade cl inique. Mais les cellules stromales issues du t issu adipeux Adipose-derived Stromal cells (ADSC), découvertes plus tardivement en 2001, présentent de grands intérêts. Nous avons cherché à étudier la réponse immunitaire des ADSC de grade cl inique dans un modèle murin de GVHD humaine aigue. MATERIELS ET METHODES Après avoir mis en place un modèle de GvHD humaine chez des souris NSG deux groupes ont été constitués, un groupe de 12 souris traitées par 3 injections IV d’ ADSC et un groupe de 12 souris contrôles qui recevaient 3 injections de PBS (Phosphate Buffered Saline). Nous avons étudié la survenue de la GvHD, l ’action immunomodulatrice des ADSC et leur biodistr ibution, pendant 100 jours. RESULTATS Nous avons montré non seulement une augmentation signif icative de la survie chez les souris traitées par ADSC, mais également une diminution des symptômes cl iniques et des critères histopathologiques de GVHD chez les souris traitées par ADSC qui développaient la maladie. De plus nous avons préciser le rôle immunomodulateur des ADSC, en effet dans le groupe traité, le nombre Lymphocytes T (LT) humains n’était pas diminué, cependant on observait une inversion du ratio de cytokines inf lammatoires, ce qui va dans le sens d’une repolarisation des LT humains. La suite des résultats caractérisant l ’action immunomodulatrice des ADSC et les résultats sur la biodistr ibution des ADSC dans le modèle sont en cours d’étude et seront rendus f in aout 2017.

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TITRE : L’ imagerie FFOCT et la chirurgie micrographique dans le traitement des tumeurs cutanées : vers une télétransmission des images histologiques AUTEURS : S. HENDRIKS, E. DALIMIER, E. BENOIT, B. GASSER, T. AWADA (Strasbourg, Paris, Mulhouse) RESUME : INTRODUCTION La chirurgie de MOHS permet l ’examen histologique exhaustif des berges latérales et profondes des tumeurs cutanées. El le permet ainsi une épargne cutanée, et la diminution du r isque de récidive notamment pour les CBC de mauvais pronostic. Technique de référence aux Etats-Unis et en Europe, el le est peu développée en France pour différentes raisons notamment organisationnelles puisqu’i l implique la disponibil ité simultanée d’un chirurgien et d’un anatomopathologiste. L’acquisit ion d’imagerie cellulaire ex vivo des tumeurs cutanées par FFOCT permet de réaliser de coupes histologiques numériques tangentiel les à la façon d’une chirurgie de MOHS. Elle pourrait permettre de remplacer la cryocongelation extamporanée par une image numérique télétransmise. Nous proposons une étude de faisabil ité de détection de cellules malignes par FFOCT après une exérèse chirurgicale respectant les règles de la chirurgie micrographique et la description de notre protocole de mise en place. MATERIELS ET METHODES I l s ’agit d’une étude prospective, mono centrique, comparative, en aveugle. Ont été réalisées 22 exérèses de CBC, diagnostiquées préalablement soit cl iniquement par un dermatologue (5) soit par biopsie (13) sur 18 patients, âgés de 76 ans en moyenne (58-88), par 2 chirurgiens plasticiens. Les pièces ont d’abord été imagées par FFOCT complétées par une analyse en Slow Mohs et interprétées par un anatomopathologiste en double aveugle. RESULTATS La FFOCT a une sensibil ité de 80% comparativement à l ’analyse histologique extemporanée par cryocongelation et une valeur prédictive négative de 55%. Les obstacles techniques rencontrés sont une diff iculté à mettre à plat les prélèvements et la profondeur d’acquisit ion des images de 100 microns. CONCLUSION Nous avons développé un protocole d’analyse des tumeurs cutanées ex vivo par FFOCT, qui permet une analyse histologique tangentiel le rapide et non invasive, faci lement télétransmissible. Actuellement en cours de développement, les promesses d’amélioration technique des images laisse espérer le déploiement futur d’un protocole f iable et reproductible.

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SESSION PLASTIQUE GENERALE II

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TITRE : Le lambeau cutané perforant LICAP pédiculé par les muscles intercostaux pour le traitement des f istules oesobronchotrachéales au décours d’un cancer de l ’oesophage: à propos de 4 cas. AUTEURS : N. BERTHEUIL, M. RAYAR, K. TURNER, E. WATIER, B. MEUNIER (Rennes) RESUME : Les f istules oesotracheobronchique sont des complications rare survenant au décours du traitement chirurgical du cancer de l ’oesophage. La faible survenue de cette complication rend le choix de la stratégie chirurgicale de faible niveau de preuve. Nous rapportons une nouvelle stratégie par lambeau d’interposit ion pour le traitement de ces f istules en contexte de radiothérapie néoadjuvante: le lambeau cutanéo-graisseux perforant LICAP pédiculé par les muscles intercostaux. Ce lambeau est idéalement réalisable lorsque la chirurgie init iale était réalisée par voie mini invasive (videothoracoscopie) mais est également réalisable après thoracotomie. Nous décrivons ici la technique chirurgicale qui présente de nombreux avantages et qui selon nous peut être proposé comme première l igne de traitement avant de considérer des lambeaux plus classique comme ceux de muscles grand dorsal ou la résection anastomose qui peut être péri l leuse en contexte de radiothérapie néoadjuvante. Cette stratégie chirurgicale offre de nouvelles options en reconstruction intrathoracique.

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TITRE : Couverture des pertes de substance du rachis : propeller f lap ou lambeau musculo cutané. AUTEURS : L. RUFFENACH, E. ROBERT, C. DISSAUX, E. RAMELLI, C. BRUANT-RODIER, F. BODIN (Selestat, Strasbourg, Strasbourg ) RESUME : Introduction. Au niveau du rachis, la présence de volumineuses perforantes paravertébrales modifient les stratégies de couverture chirurgicale. Matériels et méthodes. Les auteurs présentent une série de 7 de pertes de substances dorso-lombaires couvertes de 2012 à 2017 par un lambeau perforant lombaire en hélice. Résultats. 7 patients présentaient une perte de substance dorso lombaire dont la plus grande mesurait 250 cm2. Elles étaient secondaires à une exérèse soit de lésion carcinologique, soit de lésion de radiodermite ou soit de débridement d’origine infectieuse. Le site donneur autorisait le prélèvement de grand lambeau (en moyenne 161 cm2) et était autofermant dans tous les cas. Les suites post opératoires étaient simples et marquées par une unique nécrose partiel le d’un lambeau, d’évolution favorable après cicatr isation dir igée. La couverture était de bonne qualité avec une excellente trophicité. Discussion. Les lambeaux fascio cutanés en hélice perforants d’origine lombaire s’avèrent un moyen de couverture f iable des pertes de substances. Ces lambeaux sont une alternative eff icace aux lambeaux musculo cutanés uti l isés jusqu’alors. Ces derniers sont de réalisation diff ic i le en cas de microchirurgie avec le r isque en post opératoire de thromboses vasculaires. De plus, i ls occasionnent des séquelles esthétiques et fonctionnels du site donneur. Par ai l leurs, l ’uti l isation des lambeaux fascio cutanés permet de réduire le temps opératoire, de diminuer les comorbidités et en cas d’échec ou de récidive de préserver un lambeau musculo cutané de secours.

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TITRE : Que sont devenus nos bodylift ing à 4 ans ? AUTEURS : L. RUFFENACH, C. DISSAUX, F. GOLDAMMER, T. MULLER, F. BODIN , C. BRUANT-RODIER (Strasboug, Strasbourg, Strasbourg ) RESUME : Introduction : La chirurgie bariatr ique se développe de façon exponentiel le. Pourtant les résultats à long terme restent incertains et la prise en charge de ces patients à distance peu consensuelle Matériels et méthodes : Les auteurs présentent les résultats d’une série de 27 patients consécutifs opérés en 2013 d’un bodylift ing inférieur, 3 hommes et 24 femmes, d’un âge moyen de 38,7 ans ( 25 , 55 ) . Le poids, la nature du suivi et la satisfaction sont évalués à 4 ans. Résultats : Au moment du bodylift ing, la perte pondérale moyenne après chirurgie bariatr ique était de 47,8 % du poids init ial , l ’ IMC moyen de 24,6 kg/M2. Le délai entre chirurgie bariatr ique et bodylift ing était en moyenne de 21 mois avec une stabil ité pondérale depuis 12 mois A 4 ans du bodylift ing, l ’ IMC moyen avait augmenté globalement de 1,8 kg/m2 (-2,1 , 4,5). Les patients avec une perte pondérale supérieure à 50% maintenaient à 4 ans un IMC inférieur à 30 kg/m2. Les patients avec un IMC supérieur à 30 kg/m2, conservaient leur statut d’obèse à 4 ans et tous avaient repris du poids. Seules 9 patientes avaient bénéficié d’un suivi nutrit ionnel et 4 d’un suivi psychologique. Tous étaient satisfaits de l ’ intervention sur le plan esthétique. Tous referaient l ’ intervention qui avait amélioré leurs conditions d’hygiène, d’habil lement et leur vie sociale. Discussion : La satisfaction est unanime malgré une reprise de poids progressive modérée. L’ importance de la prise de poids n’a pu être corrélée à aucun des éléments suivants ; le sexe, l ’âge, le suivi nutrit ionnel ou psychologique, le délai de stabil ité pondérale ou le type de chirurgie bariatr ique. Seule l ’eff icacité du traitement bariatr ique et le poids init ial semblent l ’ inf luer. Conclusion : Le traitement chirurgical est radical mais s’adresse à une pathologie complexe . Une approche globale et prolongée s’ impose pour mieux appréhender cette pathologie et optimiser nos résultats.

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TITRE : Plastie brachio-thoraco-mammaire (PBTM) : A propos de 12 cas après amaigrissement massif . AUTEURS : L. RUFFENACH, F. GOLDAMMER, C. DISSAUX, E. ROBERT, F. BODIN, C. BRUANT-RODIER (Strasboug, Strasbourg, Strasbourg ) RESUME : Introduction : La nécessité de séquences chirurgicales itératives, la proximité géographique des zones intéressées, l ’association d’une chirurgie esthétique à une chirurgie prise en charge par l ’assurance maladie, sont autant de raisons qui ont motivé les auteurs à assurer le traitement combiné des bras et des seins en un seul geste chirurgical Un schéma cicatriciel continu rel iant les faces internes de bras aux si l lons sous-mammaires, propose de traiter l ’excès cutané latérothoracique, soit par résection, soit par intégration au volume mammaire. Matériel et méthode : Une série rétrospective présente 12 patients d’âge moyen 42.2 ans [31-56], opérés en un temps d’une brachioplastie, prolongée en latérothoracique et combinée à une chirurgie mammaire : amputation-greffe (2 hommes), cure de ptôse avec résection latérothoracique (7 cas) ou avec intégration des t issus latérothoraciques pour augmentation mammaire (par LICAP 2 cas, par lambeau de proximité 1 cas). L’ IMC était de 28.4 kg/m² [23.1- 32.4] après un amaigrissement moyen de 56.1 kg [14 -112] Résultats : La durée moyenne d’intervention était de 4 heures [3; 6], la durée d’hospital isation de 4 jours [2-9 ) ] .Les suites ont été marquées par un hématome et une désunion cicatriciel le localisée sans nécessité de reintervention . Le résultat morphologique et cicatr iciel a été jugé satisfaisant tant du point de vue des formes que de la posit ion et de la qualité cicatr iciel le, sans bride ou gène axil laire séquellaire. Conclusion : Ce schéma cicatriciel permet de réaliser un redrapage brachio thoracique supérieur étendu. I l est adaptatif avec une traction dans les 2 axes et la possibil ité d’une augmentation mammaire autologue. Cette technique apporte une solution élégante à l ’excès cutané axi l laire et latéro thoracique considéré comme particulièrement gênant par les patientes et qui persistait après les chirurgies séparées des bras et des seins.

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TITRE : Repérage préopératoire des perforantes du SCIP f lap par échographie-doppler, enseignement de la technique grâce à un tutoriel vidéo. AUTEURS : P. FROBERT, E. DELAY, R. SINNA, C. HERLIN (Montpell ier, Lyon, Amiens) RESUME : Introduction Concernant les lambeaux perforants, la sélection r igoureuse du vaisseau vascularisant le lambeau est un des éléments clefs dans la réussite chirurgicale, à ce t itre un repérage pré opératoire paraît indispensable. Le SCIAP f lap est basé sur les perforantes du système circonflexe i l iaque superficiel. Nous avons voulu évaluer la place de l 'échographie-doppler dans le repérage préopératoire du SCIAP f lap, qui selon nous permet de surpasser les diff icultés l iées aux variations anatomiques. Matériel et Méthodes Dans notre pratique le repérage préopératoire est réalisé par un membre de notre équipe chirurgicale. L'échographe est un LogiqE (General Electics®) avec une sonde 10-22MHz. Nous détail lons dans un vidéo-tutoriel la technique de repérage des perforantes du SCIAP f lap par échographie-doppler. Résultats En échographie-doppler, la naissance de l 'artère circonflexe i l iaque issue de l 'artère fémorale est faci lement repérable. I l est aisé de suivre sa course jusqu'à la bifurcation en branche profonde et superficiel le, d'en établir la dominance, et de visualiser le vaisseau source jusqu'à l 'émergence des perforantes. L'excellente résolution spatiale fournie par l 'échographie permet de visualiser une perforante d'un diamètre inférieur à 0.5mm et d'en attester la pulsati l i té. Conclusion En fournissant des informations précises sur la qualité, le nombre et la localisation des perforantes, l 'échographie-doppler est d'une précieuse aide pour améliorer le planning préopératoire et faci l iter la procédure chirurgicale. L'échographie doppler préopératoire sécurise le prélèvement du SCIAP f lap en anticipant les variations anatomiques, permettant de s'adapter à la dominance branche superficiel le/profonde du système SCIA.

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TITRE : Angiosarcomes de la paroi du tronc en territoire irradié, série rétrospective multicentrique et analyse de la séquence thérapeutique AUTEURS : A. MICHOT, A. DANNEPOND, A. ROUSVOAL, E. STOECKLE (Bordeaux) RESUME : Les angiosarcomes de la paroi thoracique en terr itoire irradié après traitement conservateur de cancer du sein sont en augmentation. Bien qu’i l s ’agisse d’une pathologie rare, i l est important de la diagnostiquer et d’adapter sa prise en charge. Nous avons réalisé une revue rétrospective des cas inscrits dans la base du groupe sarcome français. Notre objectif est de décrire la cohorte et de chercher à définir la place d’un traitement médical avant chirurgie et enfin de mettre en évidence des facteurs pronostiques. Nous avons donc revu 196 dossiers de patients de la conticabase. Les données démographiques et l iées à la tumeur et au traitement sont répertoriées. En comparant un groupe de patients avec chirurgie première et un groupe avec chimiothérapie première, une élévation du taux de rechute locale est mise en évidence sans impact sur le pronostic global. De plus dans les facteurs pronostiques associés à la rechute locale, la chirurgie première sort de l ’analyse uni et multivariée. Nous pensons donc que la chirurgie doit être réalisée dans un second temps permettant alors un meil leur contrôle local de la maladie associant volontiers mastectomie et couverture par lambeau.

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TITRE : Pertes de substances transfixiantes de la paroi thoracique : comment couvrir ? A propos d’une série de 6 cas et revue de la l ittérature AUTEURS : A. ABID, A. TARMIZ, Y. IBN HAJ HASSINE, M. BEN KHEDHER, M. CHAEB, M. BOUTRIF, C. KORTAS, S. JERBI, N. MAHDHI (Sousse) RESUME : INTRODUCTION : La reconstruction de la paroi thoracique reste un véritable défi surtout après une perte de substance transfixiante causées par les résections tumorales imposées par les impératifs carcinologiques. MATERIEL ET METHODE: Nous rapportons 6 cas de pertes de substance transfixantes de la paroi thoracique .L’étiologie était des résections tumorales larges ou séquellaire d’une médiastinite post opératoire ou après résection d’une tuberculose pulmonaire. Le diagnostic histologique était le chondrosarcome pour deux patients et une tumeur desmoïde dans deux cas. Le nombre moyen des côtes réséquées était de 4+/-1. Trois des patients ont eu une reconstruction immédiate par une plaque synthétique et un lambeau du grand dorsal et trois cas des reconstructions immédiates par des lambeaux locorégionaux. Dans les pertes de substances latérales, l ’ampliation thoracique était satisfaisante avec une bonne intégration des plaques. Au recul moyen de 1 an, chez les patients post exérèse tumorale, aucune récidive tumorale n’a été notée. Un seul patient a gardé une f istule productive dans un contexte de de tuberculose en voie d’assèchement. DISCUSSION ET CONCLUSION: L’association des plaques synthétiques aux lambeaux locorégionaux constitue une solution chirurgicale simple et non coûteuse pour le traitement des destructions t issulaires transfixantes. Les lambeaux locorégionaux ont trouvé toute leur place dans la couverture et le matelassage, le choix de la technique de reconstruction dépend de la localisation de la perte de substance. Le seul cas d’uti l isation de lambeau cutané désépidermisé était du fait de l ’ indisponibil ité des solutions locorégionales . D’où l ’ intérêt de la mutidisciplinarité dans la planif ication de la prise en charge depuis l ’exérèse jusqu’à la couverture.

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SESSION JURIDIQUE

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TITRE : Alerte complication neurologique des l i ft ings de la face interne des cuisses AUTEURS : J. REYNAUD (Montpell ier) RESUME : Cette communication avait été retenue pour le Congrés de Novembre 2016. En raison d'un problème de santé je n'ai pu la présenter et je me permets de la soumettre à nouveau A la lumière de 8 dossiers étudiés au sein du Cabinet . . . . . . . , concernant des paralysies du nerf sciatique au décours de l i ft ings de la face interne de cuisse, la présentation souligne des points fondamentaux crit iques en matière d'étiologie et de prévention de cette complication lourde et diff ic i le à gérer. Le terrain des patientes opérées, dans les suites de pertes de poids majeures (postchirurgie bariatr ique), est à l 'évidence un facteur prédisposant. La prise en compte de ce r isque doit amener, non seulement à le signaler lors de l ' information aux patientes, mais bien entendu aussi à des mesures simples de prévention lors de l ' instal lation sur table opératoire et de mise en posture per-opératoire.

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TITRE : Réflexions sur l 'Antibioprophylaxie en Chirurgie Plastique et Esthétique. Pistes de travail pour aboutir à des recommandations spécif iques AUTEURS : J. REYNAUD (Montpell ier) RESUME : Les recommandations d’Antibioprophylaxie sont énumérées dans un document de la SFAR édité en 2010. Notre spécial ité y f igure modestement et propose quelques exemples (dont un judicieux pour la chirurgie des implants) et surtout incl ine à se référer à la Classif ication d’Altemeier qui classe les interventions en fonction de 3 statuts de t issus intéressés par le geste opératoire. La lecture de documents révèle des contradictions pour des gestes communs à plusieurs spécial ités (dont la nôtre). Pour exemple, la chirurgie de la glande mammaire en gynécologie chirurgicale doit être couverte par antibioprophylaxie alors que ce n’est pas le cas pour notre spécial ité. Cette ambiguité n’est pas levée par la mise à jour 2017 qui va être produite incessamment, qui, de plus, introduit de nouvelles contradictions en chirurgie du nez notamment. ( Différence entre ORL et CPRE) La mise à jour 2017 renvoie notre spécial ité au document de 2010, laissant aux opérateurs le soin de classer eux même leurs gestes en Altemeier et d’en déduire l ’ indication ou non d’Antibioprophylaxie. Le r isque de retenir une responsabil ité du chirurgien en cas de mise en cause pour infection post opératoire ( une des principales causes d’action en justice ou en CCI) est donc réel ; surtout si un expert infectiologue pointi l leux (présents de plus en plus dans les expertises, notamment en CCI) relève un manquement dans la prescription d’Antibioprophylaxie. Et les établissements de santé responsables des infections nosocomiales, normalement et par principe, ne se priveront pas de mettre en cause le ou les praticiens. De plus, dans la plupart des f iches d’information de la SoFCPRE, au chapitre « complications » i l est noté « l ’ infection est normalement prévenue par la prescription d’un traitement antibiotique per-opératoire ». Or beaucoup d’interventions concernées par ces f iches devraient être classées Altemeier 1 donc sans Antibioprophylaxie. La contradiction peut être soulignée par un expert. I l apparait donc indispensable que notre spécial ité, sous l ’orientation de la SoFCPRE, établisse el le-même des règles sous forme de recommandations. Nous proposons un plan de travail organisé comme suit : • Au minimum établir une conformité « transversale » entre spécial ités • Etablir un classement des gestes chirurgicaux en Altemeier • Rédiger des recommandations « internes », avec le conseil et l ’appui d’infectiologues choisis

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TITRE : Tabac et interventions de chirurgie plastique: vers une contre-indication formelle? AUTEURS : C. MATUSIAK, A. DE RUNZ, H. MASCHINO, M. BRIX, E. SIMON, F. CLAUDOT (Nancy) RESUME : Introduction La consommation de tabac augmente les r isques périopératoires notamment de cicatrisation pathologique, d’infection, d’échec des gestes microchirurgicaux. I l n’existe pas de consensus actuel sur les indications chirurgicales chez le patient tabagique en chirurgie plastique. L’objectif de cette étude est de recueil l ir les pratiques des chirurgiens plasticiens français vis-à-vis des patients tabagiques. Matériel et méthodes Un questionnaire a été envoyé par courriel aux chirurgiens plasticiens français afin d’évaluer leurs indications opératoires chez le patient fumeur : information du patient sur les r isques du tabac, délais de sevrage pré- et postopératoire, type d’interventions pratiquées, aide au sevrage, test de dépistage, consommation seuil faisant récuser le patient ont été étudiés. Des comparaisons à l ’aide de tests statist iques, en fonction du mode d’exercice du chirurgien (privé ou public) , de sa consommation tabagique personnelle et du nombre d’années d’instal lation ont été effectuées. Résultats Sur 148 questionnaires, un seul chirurgien n’expliquait pas au patient les r isques du tabac. Parmi les chirurgiens, 49,3 % proposaient une aide au sevrage, plus fréquemment dans le secteur public (p =0,019). Au total, 85,4 % des chirurgiens n’effectuaient pas de test de dépistage. L’ancienneté d’instal lation influençait l ’ indication opératoire chez le patient tabagique (p =0,02). Les délais de sevrage pré- et postopératoires étaient en moyenne respectivement de 4 et 3 semaines, conformément à ce qui est retrouvé dans la l ittérature. Conclusion Des améliorations sont à apporter concernant la prise en charge du patient tabagique : aide au sevrage, test de dépistage, contre-indication formelle pour certaines interventions ou seuil de consommation à déterminer.

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TITRE : Le cas dujarr ier : hier et aujourd'hui AUTEURS : J. RIVERA, C. BONAH, J. GLICENSTEIN (Strasbourg, Paris) RESUME : A partir des archives du procÈs "dujarrier-geoffre" qui a eu l ieu en 1929, on constate que la jurisprudence a ÉvoluÉ. de nos jours, la procÉdure aurait- i l ÉtÉ plus favorable au chirurgien (condamnÉ finalement) ou À la plaignante, qui a perdu sa jambe gauche et sa condition de "propriÉtaire de maison de couture"? on fait un rappel de l 'État de la "responsabil itÉ mÉdicale" À la "belle Époque", et, grÂce aux archives du "sou mÉdical" on Établi un État de l ieu de la sinistral itÉ des chirurgiens plasticiens depuis 1967 ( inexistence d'archives antÉrieurs). f inalement on rappelle la lÉgislation actuelle, avec les notions d’agrÉment et autorisation, dÉlai de rÉflexion, obligation d'information.. . par rapport aux minutes de son procÈs.

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TITRE : Responsabil ités ordinale,civi le et pénale l iées à l ’ image pour le chirurgien AUTEURS : J. SABOYE (Toulouse) RESUME : Dans un monde où le paraitre compte désormais plus que l ’être, où l ’ image que l ’on donne et celle que l ’on prend, vont nous grandir ou nous anéantir , dans une époque où le self ie devient un mode d’existence , i l est certain que l ’ image peut devenir source de responsabil ité pour le chirurgien. C’est avant tout sur sa propre image qu’i l doit être vigilant, l ’uti l isation qu'i l en fait dans un cadre professionnel mais aussi privé peut engager sa responsabil ité déontologique mais aussi pénale, en effet la publicité pour les médecins est interdite par le code de la santé publique ( Art. R. 4127-19 CSP). I l faut veil ler aussi à l ’uti l isation que les autres font de notre image, établissements de soins, laboratoires pharmaceutiques, associations, événementiels médicaux,… Le chirurgien doit également surveil ler l ’ image que des t iers renvoient de lui même. Les réseaux sociaux, la e-réputation peuvent être sources de dommages pour le chirurgien et i l doit faire valoir son droit à l ’ image et au respect de sa vie privée. C’est ensuite l ’uti l isation de l ’ image des patients par le chirurgien qui peut être à l ’origine de mises en causes ordinales, civi les et pénales. En effet le chirurgien plasticien va uti l iser l ’ image comme support scientif ique, mais aussi comme vecteur de son travail . I l ne peut y avoir de congrès de chirurgie sans image pour expliquer, témoigner ou convaincre. Les publications dans les revues scientif iques, les sites internets f leurissent de avant-après avec forcément des personnes reconnaissables. Or cette uti l isation de l ’ image du patient pose deux problèmes majeurs, celui du droit à l ’ image et celui du secret médical. Le droit à l ’ image est protégé par le code civi l au t itre du respect de la vie privée ( Art. 9 du Code Civi l ) mais aussi par le code pénal ( Art. 226-1 du Code Pénal) . I l faut obtenir l ’autorisation du patient pour uti l iser son image sous peine de sanctions parfois lourdes (un an d’emprisonnement et 45 000 € d’amende). Par contre le secret médical est absolu, et personne ne peut en délier le chirurgien, pas même le patient (Art. L1110-4 du CSP, Art. R 4127-4 du CSP, Art. 226-13 du Code Pénal) . Le délit de violation du secret médical est constitué par son caractère intentionnel, même si l ’ intention n’est pas malveil lante, comme c’est le cas dans une publication ou sur un site internet médical. Le vrai problème de l ’uti l isation de l ’ image du patient c’est surtout le non respect du secret médical plus que le droit à l ’ image, les sanctions pour le chirurgien peuvent être en effet sans commune mesure ( interdiction d’exercice temporaire, radiation)

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TITRE : Simulation photographique préopératoire et responsabil ité du chirurgien plasticien AUTEURS : J. SABOYE (Toulouse) RESUME : Introduction : L’uti l isation de l ’ image comme outi l de préparation opératoire, de planif ication devient de plus en plus fréquent. Or la simulation du résultat alors qu’elle est présentée au patient, à t itre indicatif , explicatif , peut vite devenir un argument pour engager une procédure. Discussion : Le patient voit la s imulation comme le résultat attendu, promis. I l n’entend ni ne voit les termes « non contractuels » prononcés par le chirurgien, parfois même inscrits sur la simulation photographique préopératoire. I l espère ainsi se dédouaner en cas de résultat non conforme, alors que ces termes apposés sur une photographie n’ont aucune valeur juridique. Or i l n’y a pas d’obligation de résultat en chirurgie, el le n'existe pas dans la loi pas même en chirurgie esthétique. El le n'est pas non plus imposée par la jurisprudence qui le plus souvent invoque l 'aléa l ié aux t issus vivants en cas de résultat insatisfaisant. C'est pourquoi donner au patient un document avec un résultat promis c’est se créer une obligation juridique de résultat… Conclusion : L’ image fait désormais partie de notre activité, lors d'une consultation la prise de photographies est systématique, c’est ce qui nous permet d’analyser notre travail , de nous remettre en question et de progresser. L’uti l isation de la simulation photographique préopératoire si el le est donnée au patient devient alors une prise de r isque inuti le.

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TITRE : Place de la simulation photographique préopératoire en rhinoplastie : a propos de 50 cas AUTEURS : A. WAGNER (Toulouse) RESUME : But : Aujourd’hui de nombreux chirurgiens plasticiens uti l isent la simulation assistée par ordinateur (2D ou 3D) en préopératoire d’une rhinoplastie. Le but de cette étude était de comparer la simulation photographique de profi l réalisée lors de la consultation init iale au résultat f inal post opératoire à 1 an, et ainsi de discuter la place de la simulation photographique en rhinoplastie. Matériels et méthode : Dans cette étude rétrospective nous avons inclus 50 patients consécutifs ayant bénéficié de rhinoplasties primaires ou secondaires. El le comparait l ’aspect photographique de profi l de la simulation 2D par ordinateur (Photoshop®) réalisée en préopératoire,véritable projet thérapeutique et la conformité du résultat postopératoire à plus d’1 an. Cinq critères ont été étudiés: longueur, projection, courbure, angle nasofrontal, angle nasolabial. Résultat: L’apport de la simulation assistée par ordinateur est particulièrement intéressant en rhinoplastie mais i l existe fréquement des différences entre la simulation photographique et le résultat postopératoire. La notion de conformité peut diff ic i lement être appliquée au projet thérapeutique de la rhinoplastie en raison de la complexité des différents paramètres chirurgicaux. Conclusion : La simulation photographique assistée par ordinateur doit donc être considérée comme un support de communication entre le patient et le chirurgien et doit donc être présentée comme tel au patient. Sa réalisation n’a d’intérêt que si el le est réalisée en présence du patient pour la rendre plus vivante et interactive. El le ne doit pas être considérée comme un support f igé et donc comme un résultat à attendre de façon certaine. La différence entre le projet proposé et le résultat à distance doivent imposer une prudence au chirurgiens: Tout support papier ou CDrom qui pourrait être remis au patient semble à éviter pour éviter d’engager une éventuelle responsabil ité du chirurgien pour non conformité au projet élaboré.

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TITRE : Validation cl inique d’une nouvelle approche pour l ’amélioration de l ’ information pré-opératoire des patients en chirurgie plastique, reconstructrice, et esthétique AUTEURS : R. DUCHE, J. SAUVANT (Sorgues, Avignon) RESUME : Introduction: L’ information des patients est un des points importants de la

consultation pré-opératoire en chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique, et c’est d’ai l leurs au chirurgien d’apporter la preuve de cette information. Dans cet esprit , nous avons développé une plateforme informatique conçue par des chirurgiens, des graphistes et des professionnels de la gestion et prévention des r isques. Le but de ce travail est d’étudier la validité et la qualité de l ’ information apportée grâce à cette approche.  Matériel et méthodes: Dans un premier temps, la plateforme informatique a été conçue par des chirurgiens, des graphistes et des professionnels de la gestion et prévention des r isques. Cette plateforme fonctionne sur des tablettes dédiées (une pour le chirurgien et une pour l ’assistante), de façon indépendante des logiciels de gestion de dossiers habituels. La plateforme offre une aide à la consultation permettant au chirurgien, en temps réel, de commenter une courte animation 3D de l ’ intervention qu’i l va proposer, sur une durée n’excédant pas 40 secondes. Le volet médico-légal ( la preuve de l ’ information délivrée) est assuré par l ’uti l isation de signatures électroniques permettant, quel que soit le logiciel du praticien, non seulement de valider que le patient a bien compris l ’ information, bien reçu les documents (f iche bénéfice r isque de la société savante, consentement éclairé, devis) , mais aussi d’en conserver la preuve sur serveur sécurisé agrée santé. Une étude prospective a été réalisée sur 50 patients menée par 2 chirurgiens à orientations différentes.  Résultats : Les résultats ont montré que le niveau de compréhension de l ’acte proposé atteint 97% grâce à ces animations, ce qui devient bien supérieur aux niveaux habituels obtenus par une explication orale seule, par des photos ou par des dessins. La visualisation du principe chirurgical de façon didactique et non sanglante constitue un facteur d’adhésion pour le patient, ainsi qu’un gain de temps et de confort pour le praticien. Les vidéos 3D ont été uti l isées dans les domaines de chirurgie de la main et de chirurgie des lambeaux de la face pour chirurgie carcinologique en phase de tests depuis 1 an 1/2. L’appréciation des praticiens a été également très favorable, et les résultats précis seront présentés. La centralisation des documents sur un site unique simplif ie également le travail de l ’assistante, et évite l ’archivage de documents au secrétariat. Discussion : L'uti l isation de la vidéo pour expliquer l 'acte opératoire n'est pas nouvelle et l 'on trouve de multiples exemples sur des sites spécial isés Internet; I l s 'agit la plupart du temps de vidéos sanglantes, peu adaptées, et souvent trop longues donc inuti l isables en temps réel en consultation. Nous avons pris le parti de développer des animations 3D scénarisées par des chirurgiens pour les patients. Cela a été une telle révolution dans notre façon de consulter que nous avons décidé de développer ce concept et de l ’appliquer à l ’ensemble de la spécialité. Le fonctionnement exact de la plateforme sera montré lors de cette communication. Conclusion : L’ information pré-opératoire est un élément clé de la réussite d’une intervention de chirurgie plastique, reconstructrice et esthétique. La nouvelle approche proposée, à la fois simple et moderne, est de nature à favoriser cette information pré-opératoire de qualité. De plus, el le offre au chirurgien une approche dynamisante de la consultation, et une maîtr ise complète et sauvegardée de l 'archivage des documents médico- légaux. Par le progrès qu’elle apporte, cette approche moderne sera ainsi de nature à se développer rapidement dans l ’avenir.

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SESSION BRULURES

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TITRE : brulures electriques amputantes AUTEURS : Y. IBN HADJ HASSINE, M. BEN KHEDHER, A. ABID, K. SAIBI, I . ERNEZ, M. CHAIEB, M. BOUTRIF, N. MAHDHI (Sousse) RESUME : Indications, sujet : Les brulures électriques à haut voltage définies comme l’exposit ion à un courant électrique de plus de 380 volts, sont un problème particulier pour le plasticien. En effet, à part leurs complications potentiel lement mortelles, ces brulures peuvent causer une importante morbidité à cause des pertes importantes des t issus mous et du r isque de perte d’un membre. Matériels et méthodes : I l s ’agit d’une étude rétrospective menée entre Janvier 2008 et Décembre 2015 à propos de 35 patients victimes de brulures électriques à haut voltage. Résultats : L’âge moyen de nos patients était de 27 ans, i l y avait 5 enfants. Le sex ratio était de 3,3. I l s ’agissait d’un accident de travail dans 22 cas et d’un accident domestique dans 13 cas. Trois cas de lésions traumatiques associées avaient été observés. Quatre de nos patients sont décédés entre un jour et un mois post brulure du fait des complications générales, 24 patients ont nécessité des aponevrotomies de décharge les premières 24 heures. Dix-huit de nos patients ont évolué vers l ’amputation d’un membre ou d’un segment de membre en un délai moyen post brulures de 14 jours, dont un enfant qui a perdu ses 4 membres. Conclusions : Les brulures électriques amputantes, sont encore fréquentes dans notre pays et touchent essentiel lement de jeunes travail leurs ou des enfants. L’amputation du membre brulé n’est généralement faite qu’au-delà du troisième ou du cinquième jour, pour attendre la délimitation de la nécrose. Enfin, la majorité de ces brulures dévastatr ices pourraient être évitées grâce aux mesures de prévention.

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TITRE : Les lambeaux cutanés minces dans la reconstruction des rétractions cervicales AUTEURS : S. MOALLA, I . GHORBEL, A. KARRA, G. BEN OTHMAN, K. ENNOURI (Sfax) RESUME : Le traitement des séquelles de brûlures au niveau du cou donne généralement des résultats décevants surtout en uti l isant les procédés classiques de chirurgie réparatrice. Depuis quelques années sont apparues des lambeaux de nouvelle génération appelés lambeaux cutanés minces ou « super thin f laps ». Le but est de décrire notre expérience avec ces lambeaux. Nous décrivons les cas de séquelles de brûlures du cou reconstruites par des lambeaux cutanés minces dans notre service de 2013 à 2016. Deux variantes de lambeaux occipito-cervicaux ont été uti l isées : le lambeau occipito-cervico dorsal (occipito-cervico-dorsal f lap : OCD) et le lambeau occipito-cervico-shoulder (OCS). Notre étude comporte 6 cas : 3 lambeaux OCD et 3 lambeaux OCS. La moyenne d’âge est de 16,75 ans (8-37). Le sex ratio est 2/1, l ’agent causal est une brûlure thermique dans tous les cas.Le repérage doppler a été réalisé dans 1 seul cas. Pour les lambeaux OCD Le dessin du lambeau a été en forme de raquette dans tous les cas. Le pédicule cutané avait une largeur de 4 – 5 cm au niveau de la région nucale. La tai l le du lambeau a varié en longueur entre 24 cm et 31 cm. Le dégraissage distal du lambeau a été réalisé dans deux cas. Dans un seul cas le lambeau a été mis en chausson aux pommes pendant 8 jours. Dans tous les cas le lambeau a été transposé à la région cervicale selon un angle de 110 degrés. Pour les lambeaux OCS Une expansion préalable a été réalisée dans tous les cas avec mise en place d’un expandeur cutané au niveau de la région sus-claviculaire. Le délai entre le premier temps et le deuxième a variait de 14 semaines à 20 semaines. La tai l le du lambeau OCS a varié en longueur de 24 cm à 27 cm et de 7 cm à 8 cm en largeur. Le prélèvement du lambeau s’est fait au-dessus de la coque prothétique non incluse. La peau de la face antérieure et latérale du cou a une structure spécif ique : el le est assez f ine pour s’adapter aux contours du cou permettant la f lexion, l ’extension et la rotation latérale, et el le est assez épaisse pour protéger les structures vitales sous-jacentes. La reconstruction des séquelles de brûlures à ce niveau nécessite l ’apport d’une peau similaire en matière de qualité mécanique et esthétique d’où l ’ indication des « super thin f laps ». Les avantages de ces lambeaux sont leur proximité de la zone à reconstruire, la qualité de peau similaire à celle de la région cervicale, et surtout leur minceur lorsqu’i ls sont dégraissés permettant d’avoir un bon aspect esthétique tout en restaurant une fonction optimale. Cependant, i ls ne sont pas entièrement à vascularisation axiale et ceci au moins dans leur partie distale.

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TITRE : Prise en charge de l 'oreil le brûlée : quel traitement en aigu pour préparer une reconstruction différée ? AUTEURS : P. VINCENT, D. VOULLIAUME, F. FIRMIN (Lyon, Paris) RESUME : 1 - Introduction : La prise en charge en aiguë d'une oreil le brûlée est mal connue. Les chondrites sont fréquentes et laissent de lourdes séquelles morphologiques. En cas d'exposit ion du f ibrocarti lage, certains préconisent de l 'enfouir sous la peau mastoïdienne, d'autres préfèrent le couvrir par un lambeau de fascia temporal. Cependant les techniques de reconstruction auriculaire post-brûlure sont étroitement l iées aux conditions locales. Faut-i l préserver le f ibrocarti lage auriculaire à la phase aigüe même si cela diminue les possibil ités de reconstruction différée ? 2 - Matériels et méthodes : Un f ibrocarti lage auriculaire enfouie sous la peau mastoïdienne ou recouvert par un lambeau de fascia temporal évolue systématiquement vers une résorption partiel le ou totale. Une reconstruction différée est donc nécessaire. I l est donc inuti le d'être conservateur à la phase aigüe en cas d'exposit ion du f ibrocarti lage auriculaire. 3 - Résultats : La prévention de la chondrite repose sur une antibiothérapie locale par sulfadiazine argentique. Les brûlures profondes de l 'orei l le sans exposit ion du f ibrocarti lage sont greffées par une greffe de peau mince idéalement prélevée sur le scalp. Une exposit ion mil l imétrique est couverte par suture des berges cutanées si possible. Dans le cas contraire i l doit être excisé. 4 - Discussion-conclusion : Pour préparer au mieux une reconstruction auriculaire différée, i l est indispensable de préserver la peau mastoïdienne saine et le pédicule temporal superficiel. Aucun geste de reconstruction ne doit être envisagé à la phase aigüe au r isque de compromettre la reconstruction. 5 - Bibliographie : Firmin F, Marchac A. La reconstruction auriculaire en cas de destruction par brûlures. Ann Chir Plast Esthet 2011;56:408-416. Mladick RA, Horton CE, Adamson JE, Cohen BI. The pocket principle: a new technique for the reattachment of a severed ear part. Plast Reconstr Surg. sept 1971;48(3):219‑23. Cotlar SW. Reconstruction of the burned ear using a temporalis fascial f lap. Plast Reconstr Surg. janv 1983;71(1):45‑9.

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TITRE : Brûlures par cigarettes électroniques, vers une classif ication par mécanisme lésionnel. Série de cas et revue de la l ittérature AUTEURS : K. SERROR, D. BOCCARA, M. CHAOUAT, M. MIMOUN (Paris , Paris) RESUME : Les cigarettes électroniques ont connu une diffusion exponentiel le ces dernières années avec 7,5 mil l ions d’uti l isateurs en Europe. Les brûlures l iées aux cigarettes électroniques se multipl ient. L’objectif est d’étudier les mécanismes et caractérist iques de ces brûlures sur notre série et dans l ittérature. Cette étude descriptive, rétrospective, mono-centrique est basée sur les patients pris en charge dans un centre de traitement des brûlés depuis 2012 et complétée par une revue de la l ittérature. 5 hommes de 42 ans en moyenne ont été pris en charge pour des brûlures par cigarette électronique. El les atteignaient la cuisse (4/5) et la main (3/5). Différents mécanismes étaient en cause, parfois associés : thermique par f lammes (3/5), thermique sans f lammes (surchauffe) (1/5), chimique basique (1/5). Ces lésions touchaient en moyenne 3% de la surface corporelle totale et ont nécessité un traitement chirurgical dans 2 cas sur 5. 19 art icles ont décrit 55 patients blessés lors de l ’usage de cigarettes électroniques avec un ratio Homme/Femme de 32/1 (97% d’hommes) et un âge moyen 30 ans. Le contexte principal des blessures était l ’explosion (51%), de manière spontanée (cigarette dans la poche). La cuisse était la zone la plus souvent touchée (54%), suivie des mains (26%) et de la face (22%). L’étendue des brûlures était l imitée à 4% de la SCT en moyenne [0,5% à 27%]. Les différents mécanismes étaient : thermique par f lammes (85%), thermique sans f lammes (surchauffe) (2%), chimique (19%), ou délabrement par blast (38%). Les lésions nécessitaient un traitement chirurgical dans 2 cas sur 3 (67%). La prédominance des brûlures par f lammes dans notre série est comparable à ce qui est retrouvé dans la l ittérature. Les lésions par surchauffe ou par base sont plus rares mais graves. Lors des blasts, la brûlure passe souvent au second plan derrière les délabrements ce qui implique que ces patients sont orientés vers un centre de polytraumatisé plutôt qu’un centre de brûlés. Avec la diffusion des e-cigarettes de nombreux cas de brûlures ont été rapportés. Ces brûlures, bien que l imitées en surface sont graves en raison de la localisation, de la profondeur et du mécanisme.

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TITRE : Prise en charge des mains intr inseques moins chez les brules AUTEURS : R. BEN ARAB, S. DAOUDI, A. BOUZOUIDA, S. HOUIMLI (Ariana, Ben arous) RESUME : Sujet :prise en charge des mains intr inseques moins chez les brules introduction : malgre les soins prodigues aux brules, les sequelles dorsales a la main restent frequentes a type de retraction cutanee avec souvent participation tendineuse et art iculaire donnant un aspect particulier de main dit intr inseque moins. une technique chirurgicale precise respectant les structures art iculaires et periart iculaires avec une reeducation adequate permettent encore d'ameliorer les resultats. materiels et methodes notre serie comporte 15 patients avec un age moyen de 30 ans, qui avaient ete pris en charge par notre equipe pour des sequelles majeures de brulures du dos de la main a type de placards cicatriciels retracti les avec mains intr inseques. i ls ont beneficie d’une l iberation associant gestes cutanes, tendineux et art iculaires. le but etant de restaurer la fonction de prehension de la main. resultats: le recul moyen etait de 15 mois ,une amelioration fonctionnelle ,bien que variable ,a ete notee chez tous les patients.nos resultats ont ete juges sur la la prehension , le gain art iculaire , la fermeture complete ou non du poing mais aussi par rapport au type couverture cutane associee(greffe de peau totale ,differents lambeaux). conclusion : la complexite des lesions, leur anciennete et la qualite de la reeducation conditionnent les resultats du traitement chirurgical. la veritable solution reside dans la prevention de ces sequelles de brulure.

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SESSION MAIN ET MEMBRES

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TITRE : Reconstruction diaphysaire métacarpienne : à propos d'un cas AUTEURS : H. MASCHINO, G. POMARES, F. DAP, G. DAUTEL (Nancy) RESUME : OBJECTIF : L'objectif de cette présentation est de rapporter la technique choisie pour la reconstruction diaphyso-métaphysaire du 4ème métacarpien chez une patiente de 22 ans après exérèse tumorale. MATERIEL ET METHODES : -Le cas rapporté est celui d'une jeune femme de 22 ans ayant présenté dans les suites d'un traumatisme bénin une fracture pathologique du 4ème métacarpien. -L'aspect radiographique et IRM était en faveur d'une lésion à type de kyste anévrismal souff lant l 'ensemble de la diaphyse du métacarpien respectant uniquement les épiphyses proximale et distale. -Après présentation du dossier en Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP) spécif ique, l 'aspect et la cl inique ont conduit à la proposit ion d'une exérèse monobloc et reconstruction en un temps sans traitement adjuvant. TECHNIQUE CHIRURGICALE : -La problématique posée par la longueur et le diamètre de la reconstruction des segments diaphyso-métaphysaires au niveau des métacarpiens nous a fait opter pour la réalisation d'un transfert l ibre vascularisé de condyle fémoral interne en situation extra-art iculaire. -La longueur du defect osseux et l ' orientation ont été maintenus par un brochage intermétacarpien distal après exérèse. -Le prélèvement controlatéral mesurant 4 x 1 cm prélevé a permis le comblement et la préservation des éléments épiphysaires natifs. La longueur du pédicule autorisait la réalisation d'une anastomose termino-latérale au niveau de l 'artère radiale. - la f ixation a fait appel à un brochage multiple motivé par la tai l le des fragments épiphysaires après exérèse. La mobil isation précoce fut autorisée par le montage. -La reconstruction du site donneur a fait appel à une al logreffe osseuse encastrée sans mise en place de matériel d'ostéosynthèse de f ixation. CONCLUSION : - le transfert vascularisé osseux de condyle fémoral interne semble offr ir une alternative aux autres transferts osseux vascularisés, minimisant les séquelles au site donneur dans la reconstruction métacarpienne des doigts longs.

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TITRE : Abord postéro-médial de la jambe… sésame ouvrant sur cinq famil les de lambeaux pédiculés AUTEURS : D. LE NEN, N. KERFANT, H. LETISSIER, A. TRIMAILLE, A. HENRY, W. HU (Brest cedex) RESUME : Les chirurgiens traumatologues et plasticiens sont fréquemment confrontés au problème de la couverture cutanée après stabil isation d’une fracture ouverte de jambe. Le t ibia étant directement sous la peau en face interne, la majorité des traumatismes lésant ce plan cutané expose directement le foyer de fracture. L’ idée de couvrir le plus rapidement possible ne prête plus à discussion… mais comment et avec quel procédé ? A la lumière de nos réflexions et de notre expérience, nous rapportons ici un concept de « lambeaux pédiculés à la carte », aux dépens du plan postéro-médial du segment jambier, qui répond à la majorité des fracas du segment jambier avec perte de substance cutanée de petite ou de tai l le moyenne. Technique. Elle est simple : par une voie d’abord centrée sur le bord postéro-médial du t ibia, i l est possible de lever plusieurs types de lambeaux, qu’i ls soient planif iés en préopératoire ou lors même de l ’ intervention. Dans tous les cas, toujours rechercher le plan de dissection sous-fascial, que le lambeau soit musculaire (évitant une souffrance cutanée) ou fascio-cutané. I l s ’agit d’une authentique porte ouverte sur des lambeaux musculaires, adipo-fasciaux ou fascio-cutanés, à pédicule distal ou proximal, péninsulaires ou en î lot. Résultats. Cette présentation a pour but, à partir de nombreux cas cl iniques, de présenter ces types de lambeau : - Lambeau péninsulaire saphène médial, à charnière distale ou proximale ; - Lambeau bi-pédiculé ; - Lambeaux fascio-cutanés en î lot, type « perforator f laps », basés sur trois pédicules constants issus de l ’axe t ibial postérieur ; - Lambeau adipo-fascial ; - Lambeax musculaires : gastrocnémien médial, soleus médial, f lexor digitorum longus. Discussion. De nombreux lambeaux sont uti l isables par cet abord. I ls sont aisés à lever, et comme souvent en chirurgie réparatrice, le plus diff ic i le est de retenir la bonne indication. Leurs l imites d’uti l isation étant l ’absence de contusion ou de décollement, le contexte d’une fracture ouverte en urgence rend prudent et préférable la levée de tels lambeaux pédiculés en urgence différée, au plus tard avant la f in de la première semaine. Conclusion. I l s ’agit d’un concept de levée de lambeaux, choisis soit en préopératoire, soit même en peropératoire, en fonction du siège de la perte de substance, du ou des muscles présents, de l ’état cutané et enfin de l ’existence de perforantes au voisinage proche de l ’exposit ion osseuse.

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TITRE : Couverture de jambe par lambeaux perforants basés sur l ’axe t ibial postérieur en contexte traumatique : indications et l imites. AUTEURS : N. KERFANT, A. HENRY, P. TA, W. HU, D. LE NEN (Brest) RESUME : Indication, sujet : Le but de cette étude était d’évaluer la f iabil ité, les l imites ainsi que les séquelles esthétiques et fonctionnelles des lambeaux perforants basés sur l ’axe t ibial postérieur dans les indications traumatiques. Matériels et méthodes : Tous les patients opérés d’un lambeau perforant basé sur l ’axe t ibial postérieur ont été revus de façon rétrospective. Le déroulement de la procédure, les suites opératoires et le temps de cicatrisation ont été notés. Les patients ont été revus pour évaluer les séquelles esthétiques et fonctionnelles de la reconstruction. Résultats : Douze patients ont bénéficié d’un lambeau perforant basé sur l ’axe t ibial postérieur entre 2013 et 2017. Le temps de prélèvement moyen était de 46 minutes. La perforante choisie était pulsati le dans tous les cas. Les lambeaux étaient des lambeaux propeller dans 9 cas et des lambeaux d’avancement de type Keystone disséqués sur une perforante dans 3 cas. Un lambeau de Keystone a présenté une nécrose partiel le secondaire à une compression externe. La cicatrisation a été acquise pour tous les autres patients sans complication. Les séquelles fonctionnelles sont nulles. Discussion : Le t iers distal de jambe est une zone diff ic i le où les solutions de couverture sont souvent peu nombreuses. Les lambeaux perforants de l ’axe t ibial postérieur permettent d’éviter le recours à un lambeau l ibre. Le respect str ict de certaines règles de prudence permet d’éviter les complications. Les séquelles esthétiques sont non négligeables. Conclusion : Les lambeaux perforants basés sur l ’axe t ibial postérieur sont une solution f iable et simple pour couvrir une perte de substance de jambe. I ls requièrent une dissection prudente ainsi qu’une surveil lance identique à celle des lambeaux l ibres.

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TITRE : Résultats fonctionnels du traitement chirurgical des tumeurs malignes des gaines nerveuses des membres pour les patients atteints de neurofibromatose. AUTEURS : R. BOSC, O. HERMEZIU, O. ZEHOU, N. ORTONNE, P. WOLKENSTEIN, B. HERSANT, J. MENINGAUD (Créteil ) RESUME : Les tumeurs malignes des gaines nerveuses des membres sont des tumeurs rares. El les surviennent préférentiel lement chez des patients atteints de neurofibromatose. Le pronostic fonctionnel dépend d’une part de la chirurgie réalisée : conservatrice ou amputation et d’autre part du terrain préexistant. L’objectif de cette étude est de comparer les résultats fonctionnels entre les patients opérés d’une tumeur maligne des gaines nerveuses des membres et ceux obtenus chez des patients opérés d’un sarcome des t issus mous de même localisation. Matériel et méthode : Nous avons mené une étude rétrospective entre janvier 1995 et décembre 2015 sur une série de 46 patients adultes. Vingt-trois patients atteints de neurofibromatose de type 1 et présentant une tumeur maligne des gains nerveuses des membres ont été appareil lés par paires avec des patients atteints d’un sarcome des t issus mous de même localisation. L’analyse a porté sur la comparaison des taux de handicap d’une part entre les patients opérés d’une tumeur maligne des gaines nerveuses et les autres et d’autre part entre les patients amputés et les patients ayant conservé leur membre. Résultats : Dans chaque groupe de 23 patients, 19 avaient une tumeur située sur le membre inférieur. Le taux de handicap attr ibué n’était pas différent dans les deux groupes (p=0.09) quel que soit la nature du traitement entrepris radical ou conservateur. Le taux de reprise professionnelle ou sportive n’était pas différent entre les deux groupe (p=0.08). Le taux de handicap était plus important chez les patients amputés que chez les patients ayant bénéficié d’un traitement conservateur. Conclusion : Le traitement chirurgical conservateur de membre avec une résection t issulaire étendue chez les patients présentant une tumeur maligne des gaines nerveuses,

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TITRE : Greffe nerveuse vascularisée du nerf interosseux postérieur: étude anatomique et application cl inique AUTEURS : G. CLARO, M. POUMELLEC, N. BRONSARD, J. GROLLEAU, B. CHAPUT, T. BALAGUER, O. CAMUZARD (Toulouse, Nice) RESUME : Introduction : Les traumatismes digitaux complexes avec perte de substance (PDS) artério-nerveuse sont des lésions rares mais graves. Ces PDS nécessitent des greffes nerveuses la plupart du temps non vascularisées. Nous proposons d’uti l iser un greffon nerveux vascularisé du nerf interosseux postérieur. Ce nerf est vascularisé par une perforante distale de l ’artère interosseuse antérieure (PDAIA). En plus d’associer un pontage artériel, i l revêt tous les avantages du greffon nerveux vascularisé. L’objectif de notre travail est d’effectuer une étude anatomique de la vascularisation de ce nerf et présenter notre expérience chirurgicale. Méthodes :Nous avons effectué une étude anatomique sur 12 avant-bras injectés au latex coloré. Nous avons recueil l i ; pour le NIP : La hauteur de sa dernière branche motrice, son diamètre et le nombre de fascicules proximal et distal ; pour la PDAIA associée: la hauteur de son origine et de sa terminaison, son calibre proximal et distal. D’après ces résultats nous avons établi une longueur moyenne prélevable du greffon à condition d’être l ié par un méso vasculaire. Résultats : Dans 100% des cas, un greffon de NIP vascularisé a pu être prélevé, le nerf et une artère étant constamment l ié par un méso vasculaire à hauteur variable. Sa longueur moyenne prélevable était de 51mm avec un calibre artériel proximal moyen de 1,6mm et distal de 1mm, et nerveux de 1,15mm en proximal et 1mm en distal, avec en moyenne 2 fascicules. Le NIP abandonnait sa dernière branche motrice à environ 66,8mm de l ’ interl igne radiocarpienne ( IRC) et devenait prélevable à ce niveau à condition d’être accompagné de son artère. I l s ’agissait de la PDAIA, comme décrite dans le lambeau interosseux antérieur : dans 50% (type 1), el le naissait à 55mm de l ’ IRC, et dans 50% (type 2), el le naissait à 54mm. Les calibres artériels et nerveux étaient similaires avec les pédicules digitaux. Cela est i l lustré par un cas cl inique de r ing f inger. Conclusion : Le greffon vascularisé de NIP est compatible avec la reconstruction de PDS pédiculaire digitale.

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TITRE : L’uti l isation des lambeaux perforants dans la reconstruction des pertes de substances du membre inférieur : notre expérience AUTEURS : S. MOALLA, I . GHORBEL, G. BEN OTHMAN, A. KARRA, K. ENNOURI (Sfax) RESUME : Les pertes de substances du membre inférieur représentent un véritable défi à cicatriser pour le chirurgien plasticien du fait du nombre restreint de solutions et de la lourdeur de certains procédés. Au cours de cette décennie, l ’avènement des lambeaux perforants a permis d’élargir l ’arsenal thérapeutique. Le but de notre travail est d’étudier notre expérience dans les lambeaux perforants du membre inférieur. Nous décrivons les cas des patients hospital isés dans notre service de chirurgie plastique, réparatrice et esthétique qui ont eu une reconstruction de perte de substance au niveau du membre inférieur par un lambeau perforant durant une période de 3 ans de 2014 à 2016. Notre série comporte 17 patients. La moyenne d’âge est de 37 ans (8 à 81ans).Le sex ratio est de 13 hommes pour 4 femmes. Les lambeaux sont répartis comme suit : 2 antérolatéral de la cuisse, 3 perforants sur l ’artère péronière, 4 perforants sur l ’artère t ibiale postérieure et 8 supramalléolaire externe. L’étiologie de la perte de substance était dans 9 cas (52,94%) une ulcération chronique dont 5 cas due à des séquelles de brulures. El le était traumatique dans 4 cas, tumorale 2 cas et dans le cadre du traitement d’une brulure récente dans 2 cas. Le repérage préopératoire par échographie doppler a été fait dans 2 cas. Dans tous les cas une perforante a été retrouvée et jugée de bon calibre en peropératoire permettant la levée du lambeau. Dans 13 cas les suites opératoires étaient simples est la survie du lambeau bonne. Nous avons noté 3 cas de souffrance veineuse avec une épidermolyse superficiel le d’une partie du lambeau. 1 seul cas a présenté une nécrose intéressant la moitié distale du lambeau. L’apport des lambeaux perforants pédiculés pour la reconstruction des pertes de substances des membres inférieurs est devenu indéniable. Ceci est vérif ié par la généralisation de leur uti l isation dans de nombreux centres. Ces lambeaux présentent plusieurs avantages à savoir : une technique chirurgicale simple ne nécessitant pas de microchirurgie, préservation des axes vasculaires majeurs et des t issus sous-jacents comme les muscles et une reconstruction uti l isant un t issu de même nature améliorant le résultat esthétique et fonctionnel. Cependant, des complications peuvent survenir : la nécrose partiel le du lambeau est décrite dans 11% des cas, la nécrose est totale est retrouvée entre 1 et 5 % selon les séries. Aucune relation n’a été retrouvée, dans la l ittérature, entre facteur de r isque potentiel et complications. I l n’y a pas d’étude comparative entre lambeau perforant et lambeau l ibre pour la reconstruction au niveau du membre inférieur bien que certains auteurs donnent des recommandations pour stratif ier l ’uti l isation des uns et des autres.

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SESSION SEINS - DIEP

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TITRE : Reconstruction mammaire en France, à propos de 143 524 cas sur 7 ans AUTEURS : G. NèGRE, T. BALCAEN, R. SINNA, E. CHAZARD (Paris, Li l le, Amiens) RESUME : Sujet : Le manque de donnée épidémiologique descriptive ne permet pas de connaitre les pratiques actuelles en Reconstruction Mammaire (RM) après mastectomie pour cancer du sein en France. L’objectif de ce travail était de mesurer les taux de reconstruction mammaire immédiate (RMI), différée (RMD), et la part de patientes non reconstruites à partir d’une base de données nationale. Matériel et Méthodes : Cette étude a été conduite en uti l isant la base de données du Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI) entre 2008 et 2014. Toutes les femmes ayant bénéficié d’une mastectomie totale sur cette période ont été incluses. Pour chaque patiente, nous avons recherché la présence d’un geste de reconstruction mammaire au cours du séjour init ial et des séjours ultérieurs. Le caractère immédiat ou secondaire, le délai jusqu’à reconstruction, et la part de patientes non reconstruites ont été analysés. Résultats : Parmi les 143 524 mastectomies totales incluses, la proportion de RMI était de 16,96% et augmentait sur la période. Chez les RMD, le délai entre mastectomie et reconstruction était inférieur ou égal à 3 ans dans 92% des cas. Le taux de RMD était de 17,57% chez les patientes incluses en 2008 et 2009, et le taux de non reconstruction était de 65,89%. Un âge jeune, une indication de chirurgie prophylactique, une mastectomie réalisée dans un centre de lutte contre le cancer, et une mastectomie avec conservation de l ’étui cutané étaient des facteurs favorisant la reconstruction mammaire. Conclusion : Le taux important de mastectomies non reconstruites est en faveur du développement de l ’accès à la reconstruction mammaire pour les femmes qui le souhaitent.

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TITRE : Existe t' i l un délai optimal pour la reconstruction mammaire par implant après radiothérapie? AUTEURS : J. GIOT, M. EL-DIWANY, M. HEBERT, A. DANINO, J. GIOT (Grenoble , Montréal) RESUME : Introduction : La contracture capsulaire autour des implants mammaires de reconstruction est une complication redoutable, survenant dans 30 à 50% des cas de seins irradiées, comparées à 10% dans des seins non irradiés. Existe t' i l un délai optimal pour l ' implantation d'une prothèse afin de minimiser le r isque? Patient et méthode : Nous avons réalisé une étude in vitro afin d'étudier deux phénomènes de stress cellulaire, l 'autophagie et la sénescence, sur deux l ignées cellulaires f ibroblastique et endothéliale. Un groupe de cellule a été irradié et comparé aux cellules sham et un groupe de cellules en carence de sérum (condition induisant l 'autophagie) à l 'aide des marqueurs p62, beta-galactosidase, CTGF et alpha-smooth-muscle-actin (aSMA). Des f ibroblastes sains ont été exposés au surnageant de cellules irradié. Résultats : Après irradiation, les deux l ignées cellulaires ont présenté les mêmes profi ls de résultats, avec augmentation forte du marqueur de f ibrose CTGF, une absence d'induction de l 'autophagie, une induction de la sénescence dose d'irradiation dépendante, et une induction du phénotype myofibrobastique pour les f ibroblastes. Par effet paracrine, les f ibroblastes sains exposés au mil ieu de culture des cellules sénescentes ont aussi acquis un phénotype myofibroblastique. Conclusion : La sénescence est un mode de stress cellulaire où les cellules ne se divisent plus, n'entrent pas non plus en apoptose et secrètent un ensemble de protéines profibrosantes tels que le CTGF. Dans le cas de l ' irradiation i l est provoqué par les dégâts à l 'ADN non réparés, bloquant le cycle cellulaire. Les cellules deviennent ainsi résidentes du t issu mammaire. Aucun délai ne peut modifier cet état et i l n'y a donc pas de délai optimal pour la reconstruction par implant, en dehors de la période aigue d'inflammation post-radiothérapie.

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TITRE : Reconstruction Mammaire immédiate-différée : A propos de 250 cas AUTEURS : J. HONART, N. LEYMARIE, B. SARFATI, H. ALKHASHNAM, H. SOLTANI, K. DE FREMICOURT, F. KOLB, F. RIMAREIX (Paris) RESUME : En chirurgie sénologique, la possibil ité de traitements adjuvants après mastectomie, notamment la radiothérapie, n’est pas une contre-indication à une reconstruction mammaire. Dans notre pratique et dans ces situations, un expandeur était mis en place, selon le principe de reconstruction immédiate différée. Cet expandeur était dégonflé de façon transitoire pendant la radiothérapie adjuvante, puis regonflé progressivement. La reconstruction définit ive était ensuite réalisée à distance. La reconstruction définit ive pouvait alors être soit un lambeau soit une prothèse définit ive. Après analyse du rapport bénéfice-risque, et en fonction des comorbidités, une reconstruction par expandeur était proposée aux patientes. Entre 2014 et 2016, 250 expandeurs ont été uti l isés dans le cadre de reconstruction mammaire immédiate différée. Les auteurs exposent ici , les résultats à court et moyen terme, l ’ impact sur la prise en charge oncologique ainsi que les complications inhérentes à cette pratique.

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TITRE : Amélioration du résultat cosmétique du site donneur du lambeau DIEAP par une fermeture « en deux temps ». AUTEURS : S. BROSSET, F. BOUCHER, A. MOJALLAL (Lyon) RESUME : Introduction : La reconstruction mammaire par lambeau abdominal perforant basé sur l ’artère épigastrique inférieur profonde (DIEP) présente comme principal inconvénient une cicatr ice abdominale haute, diff ic i le à dissimuler, principalement chez les patientes présentant un excès cutanéo graisseux modéré. La reconstruction de l ’étui cutané par lambeau d’avancement thoraco abdominal (LATA) aggrave cet état de fait en consommant de la peau abdominale. Cet art icle rapporte les bénéfices et complications d’une fermeture abdominale réalisée en deux temps, permettant l ’obtention d’une cicatrice basse, même en cas de LATA associé. Matériel et méthode : Lors du prélèvement du lambeau abdominal, la fermeture du site donneur est oblique, en respectant l ’excès cutanéo graisseux aux extrémités de la cicatr ice. Lors du second temps opératoire de reconstruction mammaire, une reprise de la cicatrice abdominale et une l ipoaspiration abdominale sont réalisées afin de corriger ces anomalies et d’optimiser le résultat cosmétique abdominal. Résultats : 87 reconstructions mammaires par lambeau DIEP ont été réalisées dans notre service entre octobre 2012 et décembre 2016, chez 81 patientes. Six patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire bilatérale par double lambeau DIEP. L’étui cutané était reconstruit par LATA dans 90% des cas. Chez toutes les patientes la stratégie thérapeutique proposée a permis un placement bas de la cicatr ice abdominale. Aucune complication grave du site donneur n’a été rapportée. Conclusion : Du fait des progrès réalisés en reconstruction mammaire, une attention particulière doit maintenant être apporté au site donneur afin d’améliorer le résultat cosmétique global et la satisfaction des patientes. Une reprise de la cicatrice abdominale au cours du second temps de reconstruction mammaire permet un placement correct de la cicatrice abdominale chez toutes les patientes quel que soit leur IMC, même en cas de LATA associé.

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TITRE : Prélèvement du lambeau de DIEP : technique du dessin préétabli . AUTEURS : M. BRACHET, A. BAUS, A. DUHOUX, P. DUHAMEL, E. BEY (Clamart, Clamrt) RESUME : Sujet-indication La technique de reconstruction du sein par lambeau de DIEP est une technique dans laquelle le temps de prélèvement du lambeau peut être long en fonction de l ’expérience de l ’opérateur et des conditions locales de dissection. La réduction du temps opératoire doit être une préoccupation du chirurgien car el le permet de réduire le r isque de complications notamment de type thromboembolique. Nous avons développé un concept de prélèvement du lambeau selon un dessin préétabli qui prend en compte à la fois la morphologie de la patiente et les données de l ’angioscanner. Le lambeau est prélevé sur mesure, supprimant la phase de modelage du lambeau qui suit les anastomoses microchirurgicales. Le lambeau est directement suturé sur le site receveur sans résection cutanée complémentaire. Matériel et Méthodes L’unité esthétique d’un sein à reconstruire peut être modélisée sous la forme d’une goutte d’eau asymétrique avec une berge supérieure quasi recti l igne, une berge inférieure convexe épousant le si l lon sous mammaire, une base large reproduisant le galbe externe du sein. Ce gabarit est mesuré sur le thorax et reporté sur l ’abdomen, du côté de la perforante repérée à l ’angioscanner. La base large est systématiquement dessinée sur la région abdominale médiane sous ombil icale qui présente une l ipomérie favorable à la reconstruction du galbe externe du sein, la pointe interne du lambeau se trouve ainsi sur la région abdominale latérale et correspond à la partie interne du sein En cas de prélèvement homolatéral, le lambeau est retourné à 180°, en situation controlatérale, i l est transposé directement sans rotation. Résultats Le temps opératoire est réduit en moyenne de 50 minutes Conclusion Le dessin préétabli est un concept qui améliore la qualité de la reconstruction mammaire par DIEP et réduit le temps de chirurgie.

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TITRE : Echec de DIEP en reconstruction mammaire, causes et analyse retrospective, à propos de 192 cas. AUTEURS : E. RAMELLI, L. RUFFENACH, F. GOLDAMMER, C. BRUANT-RODIER, F. BODIN (Strasbourg) RESUME : Introduction : La reconstruction mammaire par lambeau l ibre perforant DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforant f lap) est un gold standard depuis 1994 et sa description par Allen. I l est aujourd’hui fréquemment uti l isé dans le cadre de la reconstruction mammaire chez les femmes avec un excès cutané graisseux abdominal et un bilan préopératoire objectivant un réseau vasculaire perforant abdominal. L’objectif de l ’étude était d’analyser les facteurs d’échec de DIEP et l ’ incidence de l ’échec sur la suite du processus de reconstruction mammaire. Matériel et méthodes : I l s ’agit d’une étude descriptive rétrospective monocentrique et monopérateur de 192 DIEP réalisés de 2008 à 2016. L’évaluation portait sur des paramètres l iés aux patientes (poids, tai l le, BMI, antécédents, tabagisme), à l ’ intervention et l ’hospital isation (type de reconstruction, nombres et nature des interventions, complications, durée d’hospital isation) et au projet de reconstruction. Résultats : 192 DIEP ont été réalisés chez 186 femmes. 6 échecs ont été observés (3,1%) chez des patientes de 45,8 ans de moyenne d’âge (40-50), non fumeuses, de BMI moyen de 26.3kg/m2 (22.9-29.5) et toujours dans le cadre de reconstructions mammaires différées. Les échecs étaient secondaires à une thrombose artériel le (n=5) ou veineuse (n=1) malgré une reprise chirurgicale permettant de rétablir la revascularisation du lambeau. La dépose du lambeau était réalisée dans un second temps opératoire après avoir constaté une récidive de thrombose. Parmi les échecs de procédure, 3 patientes ont eu recours à un autre type de reconstruction : 2 par lambeau de grand dorsal autologue, une par prothèse. Dans ces trois cas une prothèse d’expansion a été mise en place au cours de l ’ intervention de dépose du lambeau. 3 patientes ont abandonné les procédures de reconstruction mammaire. Conclusion : Le DIEP est une technique f iable de reconstruction mammaire microchirurgicale. La surveil lance rapprochée et une réintervention de revascularisation précoce permettent de l imiter les échecs. L’échec de la procédure laisse néanmoins possible d’autres types de reconstruction qui peuvent débuter précocement dans le même temps que la dépose du lambeau chez des patientes informées et motivées.

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TITRE : Prélever un SIEP à la place d’un DIEP en reconstruction mammaire : note technique AUTEURS : Q. BETTEX, C. PHILANDRIANOS, B. BERTRAND, D. CASANOVA (Marseil le) RESUME : Introduction La reconstruction mammaire par lambeau abdominal a évolué vers une minimisation des séquelles du site donneur depuis la description du lambeau DIEP (deep inferior epigastric perforator f lap) puis du SIEP (superficial ineferior epigastric perforator f lap). De même épaisseur et de même surface, le prélèvement de ce dernier ne nécessite pas d’ouverture de la gaine abdominale ni de dissection au travers des muscles grands droits. Cependant, i l est décrié en raison de la variabil ité de sa vascularisation un d’un taux d’échec plus élevé que le DIEP. Nous pensons qu’i l est tout de même raisonnable, dans certains cas, de prélever un SIEP à la place d’un DIEP. Nous présentons ici une note technique expliquant notre stratégie opératoire. Technique chirurgicale : les points clefs. Apres réalisation systématique d’un angioscanner en préopératoire afin de repérer les artères perforantes de l ’artère épigastrique inferieure profonde (AEIP) ainsi que les artères épigastriques supérieures superficiel les (AIES), le dessin préopératoire de la palette cutanée est réalisé du coté de l ’artère perforante de l ’AIEP choisie. Nous commençons le prélèvement du lambeau en incisant en premier l ’abdominoplastie. Nous repérons systématiquement les 2 AEIS ainsi que la (ou les) perforantes de l ’AIEP choisie. Si une des AIES est de bon calibre et pulsati le, nous testons sa capacité de vascularisation de la palette cutanée de l ’abdominoplastie par mise en i lot vasculaire et clampage temporaire des artères perforantes de l ’AIEP. Si celle-ci est bonne nous disséquons l ’AEIS jusqu’à son origine afin de réaliser un SIEP. La palette cutanée définit ive est latéralisée du coté du pédicule. Dans le cas contraire, la réalisation d’un DIEP est toujours possible. Pour le temps microchirurgical, devant l ’ incongruence de tai l le fréquente entre l ’AIES et l ’artère mammaire interne, que nous uti l isons en première intention comme vaisseau receveur, l ’anastomose artériel le sera réalisée en termino-latérale ou mieux, en termino-terminal sur le départ d’une branche collatérale. Conclusion L’uti l isation d’un algorythme claire, basé sur une sélection des indications en peropératoire (artère de bon calibre, pulsati le et assurant une perfusion de toute la palette cutanée) permet de façon sûre, lorsque l ’occasion se présente de réaliser un lambeau de SIEP à la place d’un lambeau de DIEP.

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TITRE : Uti l isation du système SPY pour l ’évaluation de la vascularisation du lambeau DIEP AUTEURS : N. GIRARD, M. DELOMENIE, C. MALHAIRE, D. SEBBAG, A. ROULOT, A. SABAILA, B. COUTURAUD, F. REYAL, J. FERON (Paris) RESUME : Sujet La nécrose du lambeau reste la principale complication des reconstructions mammaires par lambeau l ibre DIEP. L’angiographie par f luorescence permet une évaluation peropératoire en temps réel de la perfusion du lambeau abdominal. Le système SPY Elite est le plus uti l isé dans cette indication. L'objectif de cette étude était de décrire, à l ’aide du logiciel SPY-Q, la perfusion du lambeau abdominal lors de reconstructions mammaires par lambeau DIEP et de déterminer les facteurs cl iniques modif iant cette perfusion. Matériel et méthodes C’est une étude de cohorte rétrospective, unicentrique, réalisée entre 2013 et 2017. Les patientes incluses étaient celles ayant bénéficié d’une reconstruction mammaire par lambeau DIEP et pour lesquelles les images d’angiographie peropératoire réalisée pour évaluation de la perfusion du lambeau DIEP étaient de qualité satisfaisante pour l ’analyse. Toutes les patientes bénéficiaient d’un angioscanner préopératoire pour analyse des perforantes. Les f i lms étaient réalisés à l ’aide du SPY Elite System et analysés par le logiciel SPY-Q. Résultats 40 patientes ont été incluses dans l ’étude. 53% étaient en surpoids et 60% présentaient au moins un facteur de r isque cardio-vasculaire. Trois profi ls différents de perfusion du lambeau abdominal ont été identif iés. I l n’y avait pas d’association signif icative entre les profi ls de perfusion et les caractérist iques anatomiques des perforantes, les caractérist iques cl iniques des patientes ou les résultats chirurgicaux. La région du lambeau la mieux perfusée était celle d’émergence du perforant principal. Les paramètres de perfusion étaient signif icativement altérés chez les patientes diabétiques ou traitées par tamoxifène. Conclusions Le système SPY Elite permet une analyse qualitative et quantitative de la perfusion du lambeau DIEP. Certains paramètres cl iniques, comme la prise de tamoxifène, peuvent modifier la qualité de la perfusion. Le l ien entre la perfusion du lambeau évaluée par le système SPY Elite et la survenue de complications post-opératoires n’a pas pu être étudié.

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TITRE : Prélèvement mini- invasif laparoscopique du lambeau perforant épigastrique inferieur profond (MILD-DIEP) : de l ’étude anatomique, à l ’application cl inique et au lancement d’une étude hospital ière AUTEURS : M. HIVELIN, A. SOPRANI, N. SCHAFFER, S. HANS, L. LANTIERI (Paris) RESUME : Le lambeau perforant DIEP est un standard en reconstruction mammaire autologue. Malgré la réduction de la morbidité pariétale en comparaison avec la technique TRAM, l ’ouverture de la gaine des muscles droits de l ’abdomen s’accompagne d’un r isque de hernie ou distension. La dissection mini invasive laparoscopique des vaisseaux épigastr iques inférieurs profonds pourrait permettre de réduire ce r isque (Minimal Invasive Laparoscopically Dissected : MILD–DIEP). En 2016 nous avons effectué une étude de faisabil ité sur 5 sujets anatomiques et réalisé un premier cas cl inique de reconstruction mammaire secondaire chez une patiente de 67 ans. Un endoscope de 30° était uti l isé et les ports placés pour préserver le lambeau et sa vascularisation. La dissection pré péritonéale était suivie d’une insuff lation CO2 qui permettait la dissection et section des vaisseaux épigastriques inférieurs profonds. L’aponévrose antérieure des droits était ensuite ouverte uniquement autour des perforantes sélectionnées, le lambeau levé et branché sur les vaisseaux mammaires internes. La longueur d’incision de l ’aponévrose antérieure des droits était comparée entre l ’approche laparoscopique et conventionnelle pour chacun des côtés prélevés. La longueur moyenne d’incision de l ’aponévrose antérieure était de 3 cm vs 12 cm au cours d’un abord classique des vaisseaux. La durée moyenne de prélèvement du lambeau sous laparoscopie était de 60 minutes, dont 30 minutes de dissection laparoscopique. Des adhérences ont conduit à une brèche péritonéale de 1 cm sur notre premier sujet anatomique. Aucune complication per ou post opératoire chez notre première patiente. La durée d’intervention était de 8h15 minutes avec une ouverture aponévrotique de 5 cm vs 12 cm pour un abord conventionnel. La durée d’ischémie du lambeau était de 50 minutes. La durée d’hospital isation était de 5 jours. Cette étude anatomique et ce premier cas cl inique de prélèvement d’un lambeau DIEP assisté par laparoscopie montre qu’une réduction drastique de l ’ incision aponévrotique est possible. En 2017 nous init ions un protocole hospital ier de recherche cl inique dédié à cette approche mini- invasive.

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TITRE : Reconstruction mammaire par DIEP endoscopique (eDIEP) : étude préliminaire sur 7 patientes AUTEURS : N. STROUMZA, R. NAIL BARTHELEMY, N. MOTTIER, M. ATLAN (Paris) RESUME : Introduction Le lambeau DIEP, couramment uti l isé en reconstruction mammaire, a progressivement remplacé le TRAM en diminuant les comorbidités du site donneur (bulging, hernie, éventration). L’uti l isation de l ’endoscopie pourrait permettre une meil leure préservation pariétale du site donneur. Nous avons ainsi réalisé une étude préliminaire de cette technique de dissection du DIEP par voie endoscopique (eDIEP) appliquée en reconstruction mammaire. Matériel et méthode Une endoscopie intra-aponévrotique avec insuff lation était réalisée dans la gaine du muscle grand droit de l ’abdomen. Dans un premier temps, nous avons identif ié le pédicule épigastr ique inférieur profond et nous l ’avons disséqué dans sa partie proximale. Le pédicule était l ibéré après cl ip ou coagulation des artères collatérales. Dans un deuxième temps, la perforante de meil leur cal ibre était l ibérée au niveau de son collet, après section du pédicule à son origine. Le lambeau était ensuite prélevé après extraction du pédicule au travers du collet de la perforante. Résultats 7 patientes ont bénéficié d’une reconstruction mammaire par eDIEP. Cette technique a permis de prélever un lambeau DIEP à partir de 4 incisions courtes : 3 incisions de 5 mm pour l ’ introduction des trocarts d’endoscopie, et 1 incision au niveau du collet de la perforante principale entre 2 et 6 cm. Aucune nécrose de lambeau n’a été retrouvée. Conclusion Cette nouvelle technique de dissection du DIEP par voie endoscopique semble prometteuse, mais nécessite une courbe d'apprentissage. Nous avons démontré la faisabil ité de cette technique en reconstruction mammaire, et une étude cl inique prospective sera bientôt init iée afin de comparer cette nouvelle technique endoscopique à la technique classique de dissection du DIEP.

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VIDEO CORNER - SESSION BRULURES

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TITRE : Prise en charge des raideurs des metatarso-phalangiennes dans les brulures des pieds AUTEURS : S. DAOUDI, R. BEN ARAB, A. BOUZOUIDA, S. HOUIMLI (Ben arous , Ben arous) RESUME : Introduction : les cicatr ices retracti les du membre inferieur causees par les brulures thermiques demeurent frequentes. le traitement fera appel a plusieurs techniques chirurgicales et devra etre complete par des soins postoperatoires bien determines. materiels et methodes : i l s ’agit d’un enfant age de 6 ans et ½ qui presente des sequelles retracti les de brulure thermique au niveau des 2 pieds (retraction dorsale des orteils au depend des mp evaluee a 90° avec une luxation dorsale de mp a la radiographie standard). l ’enfant a ete opere des 2 pieds en 2 temps ( intervalle de 10 mois) en commenÇant par le cote le plus atteint. i l a eu une l iberation de griffe + un al longement tendineux des extenseurs retractes + un embrochage axial des orteils + gpt au niveau de la pds. resultats : les suites operatoires etaient simples. l ’ablation des broches est faite a j15 post op. on a note une legere retraction de la greffe. le resultat fonctionnel est juge bon avec une extension evaluee a 20° des mp. par ai l leurs, le patient ne presente plus aucun probleme de chaussage. conclusion : la prise en charge des sequelles de brulures majeures du dos du pied reste tr ibutaire de la chirurgie et son apport dans ce type d’atteinte mais la veritable solution reside dans le traitement preventif de ces sequelles.

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TITRE : Presentation de cas de brulures thermiques d un nouveau ne ; 2 ans apres. AUTEURS : G. GHANIMÉ, L. ABBOUD (Beyrouth) RESUME : La majorite des brulures neonatales se produisent en mil ieu hospital ier. l ’ immaturite de leur systeme immunitaire, leur peau fragile et mince , les diff icultes de reanimation la penurie de greffes l imitees par les sites donneurs et les complications a long terme rendent la prise en charge des nouveau-nes brules extremement diff ic i le.nous presentons le cas d’un nouveau-ne brule 30 minutes apres sa naissance a 35% lorsque la bouil lote d’ eau chaude uti l isee a l hopital .c’est le cas le plus tot s ignale de brulures iatrogenes chez un nouveau ne.le nouveau-ne a ete renvoye a la maison apres 30 jours de sejour a l ’hopital pour reanation pansements et greffee de peau et suivi regulierement depuis deux ans.

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VIDEO CORNER - SESSION ESTHETIQUE

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TITRE : Traitement des capitons fessiers par technique chirurgicale mini- invasive AUTEURS : N. STROUMZA, H. FITOUSSI, P. BARAF, R. NAIL BARTHELEMY, M. TOBALEM, M. ATLAN (Paris) RESUME : Sujet La présence de capitons au niveau de la région fessière est une cause fréquente de consultation en chirurgie esthétique. Les traitements sont l imités et les résultats souvent insuff isants. Nous proposons une technique chirurgicale mini- invasive pour le traitement des capitons fessiers. Matériel et méthodes Dans un premier temps, une l ibération des attaches f ibreuses en regard des capitons est réalisée à l ’aide d’un décolleur courbe par une incision de 1 cm. Dans un deuxième temps, un transfert de greffe adipocytaire est réalisé au niveau de la zone décollée afin d’éviter la récidive du capiton. La graisse était prélevée au niveau du ventre, des hanches, des lombes ou des cuisses, puis purif iée par lavage et f i l tration avant sa réinjection. Le critère de jugement principal était la disparit ion de la déformation, et les critères de jugements secondaires étaient la survenue et complications, l 'absence de récidive et le taux de satisfaction des patients. Résultats 5 patientes ont bénéficié de cette technique. Les suites ont été marquées par des douleurs modérées au niveau des zones de l ipoaspiration. Les capitons ont été corrigés dans tous les cas, sans récidive de la déformation. Aucune complication n’a été retrouvée. Le taux de satisfaction des patientes était important. Conclusion Cette nouvelle technique de traitement des capitons par voie d’abord mini- invasive est intéressante car el le permet de proposer aux patients une chirurgie avec des cicatrices discrètes et des suites simples.

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TITRE : Raff inements de la technique combinée de Bodylift ing et pose de prothèses de fesses. AUTEURS : E. ROYER, C. PHILANDRIANOS, D. CASANOVA, B. BERTRAND (Paris, Marseil le, Marseil le ) RESUME : Introduction Dans les suites d’une perte de poids massive, les patients présentent un important excès cutané abdominal et dorsal. Le bodylift ing est la technique la plus uti l isée pour traiter ces déformations. Cependant, la région fessière est aplanie par le l i ft ing postérieur. Les techniques de comblement par lambeaux ou l ipofi l l ing ont été décrites en complément du Bodylift ing pour restaurer les formes perdues. Leur résultat est décevant pour les patientes présentant un BMI < 25. L’uti l isation d’implants glutéaux est dans notre expérience le meil leur traitement de restauration du volume des fesses pour ces patients. Cas cl inique Nous rapportons le cas d’une patiente de 34 ans présentant une perte de 46 ki los deux ans après chirurgie bariatr ique (s leeve gastrectomy). Le BMI de la patiente était de 24,7 kg/m2. Technique opératoire Nous présentons étape par étape les détails du dessin préopératoire, du temps postérieur de Bodylift ing, de la pose d’implants glutéaux et du temps antérieur. Deux incisions paramédianes distinctes sont réalisées pour séparer les deux loges des implants et la zone d’exérèse postérieure. Résultat La durée opératoire était de 3 heures et 34 minutes. A 6 mois post-opératoire, la patiente était très satisfaite. Aucune complication n’a été rapportée. Conclusion La technique combinée de Bodylift ing et pose d’implants glutéaux est une technique f iable et reproductible. El le permet une correction de l ’excès cutanée tout en restaurant le rel ief des fesses. Cette technique doit être proposée à des patients bien sélectionnés et informés des complications et inconvénients des implants de si l icone.

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VIDEO CORNER - SESSION MAIN MEMBRES

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TITRE : Perte de substance de la face dorsale de l ’ IPP de D4. AUTEURS : K. BOURRA, H. ACHBOUK, R. BELMIR, A. BELMAHI (Rabat) RESUME : Patient de 25 ans, sans ATCD particuliers, présente une PDS complexe de la face dorsale de l ’ IPP de D4 de la main gauche avec exposit ion art iculaire sans atteinte osseuse associée. La perte de substance serait due à un accident de travail (toupie) chez ce travail leur manuel entraînant une perte de substance complexe au niveau de la face dorsale de l ’ IPP de D4 de la main gauche avec exposit ion de l ’art iculation et un déficit d’extension de D4, ce qui a amené le patient à consulter aux urgences où nous l 'avons pris en charge.Au bloc opératoire nous avons fait une réparation tendineuse avec couverture de la PDS et prélèvement d’un lambeau fascio-graisseux sur la face dorsale de P1 tai l lé sur la PDS et retourné sur cette dernière, et greffé par une peau semi- épaisse (greffe de Paton) et mis en pont (cross) puis pansement vaseliné avec attel le maintenant les 3 derniers doigts (MP à 60° et poignet à 30° d’extension).un 2ème temps opératoire (2 semaines plus tard) sevrage du lambeau avec ablation des f i ls . Le patient va bien après 2 mois et 15 séances de rééducation active

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TITRE : Lipofi l l ing d un avant bras chez une patiente presentant une pathomime cutanee AUTEURS : H. ACHBOUK, K. FILALI (Agadir) RESUME : Introduction la dermatopathomimie ou pathomimie cutanee est consideree comme une maladie factice dans la mesure ou i l y a “ production de signes ou de symptomes physiques ” au niveau du revetement cutaneo-muqueux et/ou des phaneres. les lesions sont provoquees par le sujet en toute conscience mais le caractere provoque est toujours nie par les patientes. c’est une maladie qui survient dans l ’ immense majorite des cas chez les femmes. nous rapportons le cas d une jeune f i l le de 20 ans qui a beneficie d une greffe de graisse autologue pour le remodelage de son avant bras droit et qui souffre d une pathomimie cutanee materiels et methodes i l s agit d une patiente de 22 ans ayant ete hospital isee d une maniere iterative pour une infection a escherichia coli sans cause apparente au niveau de son avant bras droit et qui resiste d une faÇon remarquable a toute antibiotherapie bien conduite, cette situation a engendre dans les suites une atrophie du membre ce qui a poser l indication d un l ipomodelage du membre resultats l intervention a ete conduite sous anesthesie generale avec l ipoaspiration abdominale premiere et reinjection apres decantation le resultat est juge satisfaisant par la patiente conclusion la pathomimie cutanee est une entite cl inique rare que le chirurgien plasticien doit connaitre, le diagnostic est souvent tardif et l 'evolution est longue et capricieuse. sa prise en charge est diff ic i le et decevante, el le necessite souvent une approche multidisciplinaire faisant appel au psychiatre, dermatologue, chirurgien plasticien et paramedicaux.

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TITRE : Le lambeau antéro-latéral de cuisse composite : une alternative valable pour la reconstruction du tendon d’Achil le. AUTEURS : S. PEREZ, G. MICHEL, A. BOUT-ROUMAZEILLES, R. SINNA ( Amiens) RESUME : La reconstruction d’une rupture de tendon d’Achil le associée à une perte de substance est un challenge chirurgical important sur le plan fonctionnel. Les caractérist iques idéales de cette reconstruction sont un apport f iable d’une surface cutanée mince et d’un composant tendineux solide. Pour cela, nous avons réalisé chez des patients présentant des ruptures de tendon d’Achil le avec une perte de substance cutanée immédiate ou l iée à une nécrose cutanée post opératoire des reconstructions uti l isant un lambeau perforant antérolatéral de cuisse composite. Une portion du fascia Lata, levé avec le lambeau, a été uti l isée pour recréer un néotendon ou renforcer et recouvrir le tendon natif . Parmi les patients opérés, aucun patient d’a présenté de rupture secondaire et le résultat fonctionnel a été satisfaisant (évalué par différents scores cl iniques. Par conséquent, cette méthode semble être une option valable pour les reconstructions complexes de tendon d’Achil le car el le répond aux exigences de la reconstruction avec une bonne f iabil ité et une stabil ité à distance satisfaisante.

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TITRE : Bases chirurgicales de la poll ic isation de l ’ index dans le traitement des hypoplasies du pouce. AUTEURS : P. TA, N. KERFANT, A. TRIMAILLE, W. HU (Brest) RESUME : Introduction La poll ic isation de l ’ index a init ialement été décrite pour traiter les amputations post traumatiques du pouce. Les indications ont été étendues à la pédiatrie pour les hypoplasies congénitales du pouce par Litt ler. Matériel et méthode Pour i l lustrer les bases chirurgicales de cette technique, nous rapportons le cas d’une patiente de 4 ans ayant bénéficié d’une poll ic isationd’index pour une hypoplasie du pouce droit de type I I Ib selon Blauth. Résultats Le dessin préopératoire est pensé pour permettre une bonne couverture du néo-pouce et une ouverture suff isante de la première commissure. L’ index est disséqué sur ces 2 pédicules vasculo-nerveux collatéraux, en conservant un maximum de veines dorsales. L’artère collatérale radiale du majeur est sacrif iée et le nerf disséqué en intraneural jusqu’en zone 3 pour permettre la mobil isation et rotation de l ’ index sans tension. La rotation est possible après ostéotomie à la base du 2ème métacarpien, avec résection de la diaphyse pour obtenir une longueur optimale du néo-pouce. Les premiers interosseux palmaire et dorsal sont l ibérés jusqu’à leur insertion proximale, puis ré-amarrés latéralement au néo-pouce, leur conférant les fonctions respectives d’adducteur et d’abducteur. L’ostéosynthèse est réalisée par embrochage. Les lambeaux cutanés sont mobil isés pour la fermeture complète sans greffe de peau. Le pansement est maintenu 2 semaines sans soins. Conclusion La poll ic isation de l ’ index a permis de reconstruire une pince poll ic i-digitale stable et fonctionnelle. Cette technique reste la méthode la plus f iable, sans transfert microchirurgical, pour traiter les hypoplasies congénitales du pouce.

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VIDEO CORNER - SESSION PLASTIQUE GENERALE

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TITRE : Integra®, an option for oncological scalp reconstruction AUTEURS : A. MICHOT, M. BONDAZ, T. MENEZ, J. ALET, C. MAJOUFFE-LEFEBVRE, V. PINSOLLE (Bordeaux) RESUME : Introduction: Scalp reconstruction after tumor excision, especial ly in old or frai l patients with heavy medical history or in recurring scalp disease, is a complex challenge for surgeon. The authors purpose to expose their experience with Integra® associate with bone surface avivement after scalp tumor excision. Materiel and methods: We reviewed surgical outcome of 14 patients with scalp tumor excision with pericranium, who need a resurfacing at CHU Pellegrin in plastic and maxil lofacial unit between 2013 to 2016. Results : Eight of the 14 patients present a ful l graft take. The mean follow up was 24 months with an average of defect size of 90 cm2. 2 had minor complications and need another strategy for one and reposit ionnong after washing. At the end, ten patients were healed. Discussion: Several publications report on the effectiveness of Integra®, and init ial indications related mainly to deep burns management, have been extended. Moreover, it can be used to cover exposed bone result ing from trauma or tumor resection, which is rater presented a basement sl ightly vascularized. Conclusion: In the oncologic scalp reconstruction, Integra® may provide a better, thicker and more resistant coverage than skin graft alone especial ly in old or frai l patients and can be performed under local anesthesia with reduced operative t ime and ambulatory care.

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TITRE : Repérage préopératoire des perforantes du lambeau perforant antérolatéral de cuisse par échographie-doppler, enseignement de la technique grâce à un tutoriel vidéo. AUTEURS : P. FROBERT, E. DELAY, B. CHAPUT, R. SINNA, C. HERLIN (Lyon, Toulouse, Amiens, Montpell ier) RESUME : Introduction : Concernant les lambeaux perforants, la sélection r igoureuse du vaisseau vascularisant le lambeau est un des éléments clefs dans la réussite chirurgicale, à ce t itre un repérage pré opératoire paraît indispensable. L'ALT f lap, décrit par Song en 1984, est basé sur les perforantes issues du système circonflexe fémoral latéral. Nous avons voulu évaluer, pour cette indication, la place de l 'échographie-doppler, qui selon nous est supérieure aux autres techniques de repérage. Matériel et Méthodes : Dans notre pratique, en préparation d'un lambeau perforant, le repérage préopératoire est réalisé par un membre de notre équipe chirurgicale. L'échographe est un LogiqE (General Electics®) avec une sonde 10-22MHz. Nous détail lons dans un tutoriel v idéo la technique de repérage des perforantes de l 'ALT f lap par échographie-doppler. Résultats : L'artère circonflexe latérale fémorale est faci lement repérage à son origine. I l est aisé de suivre sa course jusqu'à l 'émergence des perforantes dans leur cluster. L'excellente résolution spatiale fournie par l 'échographie permet notamment de visualiser la perforation du fascia profond et du fascia superficial is, rendant possible le prélèvement de lambeaux f ins (thin f lap). Egalement, i l est possible de distinguer une perforante septocutanée d'une perforante musculocutanée, pouvant orienter le côté du prélèvement. Conclusion : En fournissant des informations précises sur la qualité, le nombre et la localisation des perforantes, l 'échographie-doppler est d'une précieuse aide pour améliorer le planning préopératoire et faci l iter la procédure chirurgicale. L'échographie doppler préopératoire sécurise le prélèvement de l 'ALT et permet de repérer une perforante septocutanée et de prélever un lambeau f in d'emblée.

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TITRE : Repérage préopératoire des perforantes du lambeau perforant thoracodorsal par échographie-doppler, enseignement de la technique grâce à un tutoriel vidéo. AUTEURS : P. FROBERT, E. DELAY, B. CHAPUT, R. SINNA, C. HERLIN (Montpell ier, Lyon, Toulouse, Amiens) RESUME : Introduction : Concernant les lambeaux perforants, la sélection r igoureuse du vaisseau vascularisant le lambeau est un des éléments clefs dans la réussite chirurgicale, à ce t itre un repérage pré opératoire paraît indispensable. Le TDAP flap, décrit par Angrigiani en 1995, est basé sur les perforantes du pédicule thoraco-dorsal. Nous avons voulu évaluer, pour cette indication, la place de l 'échographie-doppler, qui selon nous est supérieure aux autres techniques de repérage. Matériel et Méthodes : Dans notre pratique, en préparation d'un lambeau perforant, le repérage préopératoire est réalisé par un membre de notre équipe chirurgicale. L'échographe est un LogiqE (General Electics®) avec une sonde 10-22MHz. Nous détail lons dans un tutoriel v idéo la technique de repérage des perforantes du TDAP f lap par échographie-doppler. Résultats : Le pédicule thoraco-dorsal est faci lement repérage à son origine sous scapulaire. I l est aisé de suivre sa course jusqu'à l 'émergence des perforantes dans leur cluster. L'excellente résolution spatiale fournie par l 'échographie permet de visualiser la perforation du fascia profond et du fascia superficial is , permettant de prélever des lambeaux f ins (thin f lap). Conclusion : En fournissant des informations précises sur la qualité, le nombre et la localisation des perforantes, l 'échographie-doppler est d'une précieuse aide pour améliorer le planning préopératoire et faci l iter la procédure chirurgicale. L'échographie doppler pré opératoire sécurise le prélèvement du TDAP et permet de prélever un lambeau f in d'emblée, grâce à la visualisation du point de perforation du fascia superficial is .

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TITRE : Technique de prélèvement du lambeau thoraco dorsal perforant: mise au point. AUTEURS : R. VAUCHER, S. DAST, S. PEREZ, E. BRULOY, A. BOUT-ROUMAZEILLES, R. SINNA (Paris, Amiens) RESUME : Décrit par Angrigiani en 1995, le lambeau perforant thoraco dorsal, a souvent été controversé. En effet l ’aspect grêles, souvent retrouvé, des vaisseaux perforants en regard rend diff ic i le sa dissection. Plusieurs méthodes variantes de dissections ont déjà été décrites : pré expansion préalable, prélèvement ou non de l ’aponévrose du muscle sous-jacent, prélèvement d’une section de muscle grand dorsal avec le pédicule (ou méthode de muscle sparing). Cependant, face à une dissection parfois complexe et chronophage du pédicule, l ’uti l isation fréquente de cette méthode de couverture, nous a amené à nous adapter à la technique de prélèvement de ce lambeau en fonction des situations anatomiques des structures adjacentes. L’objectif de cette étude descriptive est d’établir une mise au point quant à la méthode de dissection du pédicule du lambeau perforant thoraco dorsal.

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TITRE : Les lambeaux perforants lombaires dans la couverture des pertes de substance rachidienne : Une série de 12 cas. AUTEURS : H. FALINOWER, J. GROLLEAU, C. HERLIN, B. CHAPUT (Toulouse, Montpell ier) RESUME : Introduction La couverture des pertes de substance lombaires est assez complexe car peu de lambeaux pédiculés, qu’i ls soient musculaires ou fascio-cutanés sont uti l isables sur cette localisation. C’est notamment en médio-lombaire que peu de solutions sont disponibles. I l existe en pararachidien des vaisseaux perforants qui permettent de réaliser des lambeaux en hélice (LAP ou lumbar artery perforator) pouvant nous sortir de situation diff ic i les, même pour des pertes de substance assez large. Matériels et méthodes Entre 2012 et 2017, nous avons réalisé 12 LAP en hélice, pour des patients qui présentaient des pertes de substances lombaires. Les perforantes étaient repérées au doppler acoustique et le lambeau dessiné en fonction de la laxité locale et des besoins de rotation. En fonction des types de pertes de substance, la mise en place préalable d’une thérapie à pression négative (TPN) était évaluée. Les patients étaient opérés en décubitus dorsal puis en post-opératoire une surveil lance toutes les deux heures était mise en place. Résultats I l s ’agissait de six désunions post-opératoires de neurochirurgie dont quatre avec exposit ions de matériel, quatre exérèses de mélanomes médio-lombaires et un , une f istule basi-pulmonaire, une brulure. Les six indications neurochirurgicales ont bénéficié de 2 à 3 semaines de TPN préalable. Le temps de opératoire moyen était de 70 minutes. Une patiente a bénéficié de deux lambeaux perforants simultanés et une de trois lambeaux perforants lors de la même intervention (un LAP et deux SGAP). Nous n’avons pas eu de souffrance sur les LAP, mais un SGAP a nécessité une thérapie par sangsues. En définit ive, nous n’avons eu aucun échec de couverture. Conclusions Dans les pertes de substance lombaire de petite et moyenne surface, les LAP sont devenus pour nous les lambeaux de première intention, quelque que soit l ’étiologie. La l ittérature est assez réduite mais ces lambeaux nous semblent assez f iables et reproductibles car les perforantes sont assez nombreuses dans ces localisations.

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TITRE : Le Lipo-Bodylift : une technique innovante en chirurgie post-bariatr ique. AUTEURS : N. BERTHEUIL, B. CHAPUT , E. WATIER (Rennes, Toulouse) RESUME : Introduction Après la chirurgie bariatr ique, la reconstruction de la partie inférieure du tronc comprend des corrections circulaires afin d’obtenir un résultat fonctionnel optimal. Nous décrivons une procédure innovante applicable après la perte de poids massive stabil isée: la méthode Lipo-Bodylift . Nous décrivons notre expérience avec cette technique innovante et sûre. Méthodes Quarante-neuf patient(e)s atteints de séquelles après perte de poids massive ont été traités par l ' intermédiaire de la technique circonférentiel le Lipo-Bodylift . Nous décrivons les indications relatives à la procédure et de notre gestion péri- et post-opératoire ainsi que les résultats. Résultats L'âge moyen des patients était de 38.7 ans. L’ indice de masse corporelle avant le bodylift était 26,9 kg/m2; la perte moyenne de poids avant l 'opération était de 53,2 kg avec un delta d’IMC moyen de 19.6 kg/m2. La durée moyenne d'hospital isation était de 3,44 jours et la durée de drainage 3,39 jours. Nous n’avons déploré aucune complication majeure (hématome, thromboembolique, hémorragie, nécrose cutanée, reprise chirurgicale pour complications). Les complications mineures tel les que déhiscence cicatriciel le, infection cicatriciel le, et cytosteatonécrose ont été rapportés chez 34.7% des patients. Conclusion Notre nouvelle technique est moins invasive que le bodylift tradit ionnel, comme le montre l 'absence de complications majeures et permet une excellente conservation du t issu conjonctif et des vaisseaux avec un décollement minime. Devant la recrudescence de l ’obésité et l ’augmentation du nombre de chirurgie bariatr ique, les procédures permettant une amélioration de la préservation t issulaire, sûrs et eff icaces sont des éléments importants des stratégies de reconstruction et devraient être largement offerts aux patients qui subissent une perte de poids massive.

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TITRE : Arachnidisme nécrotique dans le sud de la Tunisie : 3 observations de loxoscélisme cutané . AUTEURS : G. BEN OTHMANE , I . GHORBEL, A. KARRA, S. MOALLA, K. ENNOURI (Gabes, Sfax) RESUME : INTRODUCTION : Les loxoscéles ,araignées ubiquistes, présentes dans le contour méditerranéen sont responsables d’envenimation nécrotique , peu décrites en l ittérature . Nous rapportons 3 cas de loxoscélisme cutané . OBSERVATIONS : 3 observations de nécrose cutanée chez des patients avec un âge qui varie de 24 a 68 ans dont deux au niveau des seins et une en regard de la cuisse après une présumée morsure d’araignée . Les patients étaient regroupés par la similarité du tableau cl inique, de l ’origine géographique ainsi que de l ’évolution nécessitant inéluctablement une prise en charge chirurgicale du foyer de nécrose . DISCUSSION : Le loxoscélisme cutané est le plus souvent un diagnostic de présomption reposant sur un faisceau d’arguments, dans une seule de nos observations l ’araignée était capturée par la patiente pour les deux autres l ’ instal lation d’une nécrose profonde faisant suite a un halo inflammatoire et l ’él imination d’autre diagnostics différentiels renforçaient cette piste . L’arsenal thérapeutique dont l ’excision des t issus nécrotiques n’est pas une conduite standardisée , deux patients avaient bénéficié d’une excision précoce et pour le 3éme l’excision était retardée dépendamment du siège de la morsure . Conclusion : La morsure par loxoscéles est une pathologie rare qu’i l ne faudrait pas méconnaître vu l ’éventuelle gravité du tableau nécrotique .

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VIDEO CORNER - SESSION SEINS

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TITRE : La classif ication de l ’angioscanner pré-opératoire est un bon outi l pronostique de complication lors de reconstruction mammaire par lambeau DIEP AUTEURS : T. LAM, E. LAAS, C. MALHAIRE, D. SEBBAG, M. DELOMENIE, A. ROULOT, B. COUTURAUD, F. REYAL, J. FERON (Genève, Paris) RESUME : Sujet Evaluer la valeur pronostique de la classif ication de l ’angio-scanner pré-opératoire (ASCP) dans la reconstruction mammaire (RM) par lambeau DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator). Matériel et Méthode Une étude rétrospective a été menée entre 2013 et 2016 incluant 381 patientes ayant bénéficié d’un ASCP en vue d’une RM par lambeau DIEP. L’ASCP a été classé en 2 groupes à r isque (élevé et faible) de complications post-opératoires en fonction des caractérist iques des vaisseaux perforants : diamètre, trajet intramusculaire, localisation et intensité du produit de contraste dans les vaisseaux. L’association entre les groupes de l ’ASCP et le taux de complications sur le site receveur et donneur et la durée opératoire a été déterminée par une analyse univariée. Résultats Sur les 381 patientes, 139 (38.2%) patientes ont eu un ASCP à haut r isque de complication et 225 (61.8%) ont eu un ASCP à faible r isque. 164 patientes ont eu une reconstruction par DIEP, 17 (10.4%) patientes et 147 (89.6%) avaient respectivement un ASCP à haut et bas r isque de complication. Dans le groupe à haut r isque de complication, 7 (41.2%) cas de reprise du lambeau et 5 (29.4%) cas de perte de lambeau ont été dénombrés. Dans le groupe à faible r isque, 17 (11.6%) cas de reprise du lambeau et 2 (1.4%) cas de perte de lambeau ont été dénombrés. L’ASCP à haut r isque de complications était associé à une augmentation signif icative des reprises précoces du lambeau (p= 0.004) et à une perte totale du lambeau plus fréquente (p= 0.0001). La durée opératoire était identique dans les 2 groupes. Conclusion La dist inction de l ’ASCP en 2 groupes est un bon outi l décisionnel pour la planif ication de la RM par lambeau DIEP permettant d’identif ier les patientes à r isque élevé d’échec et de les orienter d’emblée vers une autre technique de RM.

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TITRE : Mastoplastie bilatérale de réduction avant mastectomie prophylactique et reconstruction immédiate chez les patientes avec hypertrophie mammaire ou gigantomastie AUTEURS : N. STROUMZA, R. NAIL BARTHELEMY, N. CHABBERT BUFFET, M. ATLAN (Paris) RESUME : Sujet : Les patientes porteuses d'une mutation prédisposant au cancer du sein (ex : BRCA 1 ou 2, PALB2.. . ) peuvent bénéficier d'une chirurgie de réduction de r isque mammaire. Dans cette situation, la mastectomie peut s'associer à une préservation de l 'étui cutané et de l 'aréole. Les patientes présentant une hypertrophie mammaire ou une gigantomastie ont un r isque de souffrance ou de nécrose aréolaire important. Nous proposons une stratégie thérapeutique en 2 temps opératoires afin de diminuer cette complication. Matériel et Méthodes Les patientes ayant un bonnet supérieur ou égal à D et candidates à une mastectomie prophylactique avec préservation de l 'aréole ont été incluses. Une mastoplastie de réduction bilatérale était réalisée entre 3 et 6 mois avant la mastectomie avec reconstruction mammaire immédiate. Le critère de jugement principal était le pourcentage de nécrose aréolaire et les critères de jugements secondaires les autres complications, la tai l le du bonnet f inal obtenu et le taux de satisfaction des patientes. Résultats 6 patientes ont été incluses. 4 patientes ont eu une reconstruction mammaire par prothèses et 2 patientes par DIEP bilatéral. Une nécrose aréolaire inférieure à 10% a été retrouvé chez 1 patiente, et a été traitée par cicatr isation dir igée. Les patientes ont toutes été satisfaites de leur reconstruction mammaire. Conclusions La réduction de l 'étui cutané mammaire avant une mastectomie prophylactique nous semble être une stratégie intéressante pour l 'autonomisation de la plaque aréolo-mammelonnaire. El le a permis une diminution des complications chez nos patientes et doit être envisagée chez les patientes présentant une hypertrophie mammaire ou une gigantomastie.

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TITRE : Nipple sparing mastectomie : voie d’abord mammaire externe et mastectomie avec réduction d’étui cutané en T inversé. AUTEURS : T. MERESSE, D. GANGLOFF, J. GROLLEAU, B. CHAPUT (Toulouse) RESUME : L’évolution des méthodes de reconstruction mammaire a poussé les techniques de mastectomie à être de plus en plus conservatrices, dans le respect des exigences carcinologiques, tout en permettant une reconstruction mammaire immédiate plus esthétique. La mastectomie avec conservation de la PAM assure des résultats esthétiques et psychologiques supérieurs à d’autres types de mastectomies. El le peut être proposée à visée prophylactique ainsi que thérapeutique (cas sélectionnés). La nécrose de la PAM est une complication redoutée car el le remet en question l ’ intérêt de cette technique, nous avons donc analysé la l ittérature et nos pratiques pour choisir la meil leure voie d’abord. Plusieurs voies d’abord de mastectomies conservatrices de la PAM ont été décrites, à proximité de l ’aréole et à distance, associées à différents types de reconstructions (prothétiques, autologues ou mixtes). Pour nos reconstructions immédiates par prothèses nous avons privi légié l ’abord au niveau du si l lon mammaire externe (voie d’abord latérale) et selon un schéma avec une cicatrice en « T » inversé. La voie d’abord latérale permet : un abord faci le du creux axi l laire, la réalisation aisée de la loge prothétique, une cicatr ice décalée par rapport au sein et un r isque faible de nécrose de la PAM. En cas de ptose majeure ou d’hypertrophie mammaire la voie d’abord selon un schéma de réduction mammaire est notre choix, technique qui présente plus de r isques de complications. Afin de faci l iter la réalisation de la mastectomie en diminuant les complications et en optimisant les résultats nous présentons les principales étapes techniques et astuces de ces deux voies d’abord qui permettent dans notre expérience de répondre à presque toutes les situations cl iniques.

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TITRE : Giganto « freestyle » oncoplastie. Le traitement conservateur pour des seins et tumeurs "hors normes ». AUTEURS : T. MERESSE, D. GANGLOFF, J. GROLLEAU, I . GARRIDO, B. CHAPUT (Toulouse) RESUME : Avant la f in des années 90 au-delà de 3 cm le traitement chirurgical du cancer du sein était une mastectomie. Les techniques d’oncoplastie ont été développées par les chirurgiens plasticiens en adaptant les techniques de réductions mammaires et de mastopexies aux nécessités carcinologiques permettant d’optimiser à la fois la tai l le des exérèses tumorales et les résultats esthétiques repoussant les l imites du traitement conservateur. I l y a un intérêt démontré à la réduction du volume mammaire lors de la prise en charge chirurgicale du cancer du sein : le confort de vie des patientes l ’optimisation de la radiothérapie et la diminution des séquelles esthétiques de traitement conservateur. Si la reconstruction mammaire a fait d’énormes progrès et donne possiblement de bons résultats i l ne s’agit toujours que d’un sein reconstruit qui n’égale jamais le sein natif notamment en terme de sensibil ité. Certaines patientes avec des maladies agressives n’ont pas un état de santé compatible avec une intervention longue et lourde ce qui est le cas lorsque l ’on doit reconstruire des seins de gros volume. Certaines patientes refusent la mastectomie et certaines ont un pronostic péjoratif dépassant la prise en charge locale, rendant peu probable la planif ication d’une reconstruction secondaire. Dans ce contexte et sur des seins volumineux i l ne faut pas sous-estimer les complications et séquelles de la mastectomie.S’i l est possible d’enlever la tumeur ou l ’ensemble tumoral en monobloc i l faut discuter en RCP le traitement conservateur. Nous présentons un cas de patiente avec une gigantomastie ayant une tumeur non régressive après chimio néoadjuvante. Les co-morbidité de la patientes les caractérist iques tumorales et la gigantomastie nous on fait réaliser une oncoplastie « sur mesure » dont la planif ication et la réalisation ont été guidées par le souci de minimiser les complications post opératoires.

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VIDEO CORNER - SESSION TETE, FACE, COU

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TITRE : La l iposculture faciale dans le syndrome de parry romberg AUTEURS : R. BEN ARAB, S. DAOUDI, A. BOUZOUIDA, S. HOUIMLI (Ariana, Ben arous) RESUME : Sujet : la l iposculture faciale dans le syndrome de parry romberg introduction : le syndrome de parry romberg est une entite cl inique rare, caracterisee par une atrophie hemifaciale progressive. cette pathologie acquise est d’etiologie inconnue. el le est plus frequente chez les femmes. la severite des symptomes peut varier d'un cas a l 'autre. dans les cas benins, la maladie provoque seulement un prejudice esthetique. les cas majeurs sont accompagnes par des anomalies neurologiques a savoir des convulsions, des acces migraineux ainsi que des nevralgies tr i juminales. materiel et methode : nous rapportons le cas d’une patiente agee de 34 ans qui a beneficie d’un l ipofi l l ing a deux reprises selon la methode decrite par s.r . coleman. notre but etait de restaurer les contours et la symetrie faciale. discussion et resultat : i l existe plusieurs techniques visant a combler les deficits volumetriques des t issus mous. lexer fut le premier a uti l iser la graisse pour la restauration des contours de la face chez les patients atteints de syndrome de parry romberg. les resultats de cette technique ce sont averes satisfaisants tout en ayant de rares complications. conclusion : la l iposculture constitue pour nous un bon outi l therapeutique de part sa simplicite, f iabil ite et sa reproductibil ite dans la restauration morphologique de l ’atrophie hemifaciale progressive. de plus, el le nous permet d’epargner certains malades de chirurgie lourde.

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TITRE : La septorhinoplastie lors de la chirurgie primaire des fentes labio palatines unilatérales AUTEURS : J. SABOYE (Toulouse) RESUME : Lors du traitement primaire des fentes labio palatines, le premier temps est devenu une réparation labio nasale. Un bon résultat sur la lèvre ne suff it plus. I l faut reposit ionner le nez dans le même temps opératoire. Un mauvais résultat sur le nez imposera une deuxième intervention fonctionnelle et esthétique. MATERIELS ET METHODES: Techniquement la rhinoplastie primaire est possible, el le est plutôt faci le, al longe peu la durée d’intervention. I l peut s’agir d’une septoplastie isolée ou d’une septo rhinoplastie. El le permet de reposer la cloison, les carti lages alaires, le pied de l ’ai le narinaire, le seuil nasal. Cette septoplastie sans résection de carti lage, n’entraîne pas de troubles de croissance du nez et el le favorise la croissance du maxil laire en améliorant tôt la venti lation nasale. El le peut éviter une rhinoplastie secondaire, source de nouvelles cicatrices ( voie externe, fourche,…) RESULTATS: Parfois une déformation secondaire après chirurgie une chirurgie correcte dégrade le résultat. El le peut être l iée à la f ibrose, à une rétractation cicatr iciel le, à une bride cutanéo muqueuse. La dégradation du résultat, impose la nécessité d’un conformateur narinaire, placé en post opératoire pour maintenir le résultat init ial . Parfois c’est un défaut technique qui entraine une dégradation du résultat : insuff isance de dissection, malposit ion du septum, du carti lage alaire, du pied de l ’ai le narinaire ou musculaire. Ou encore un excès de t issu l ié au lambeau L de Mil lard. Dans ces cas ce n’est pas un conformateur narinaire qui résoudra le problème CONCLUSION: Septoplastie et Septorhinoplastie sont possibles et souhaitables lors du premier temps de fermeture labiale. Mais la rhinoplastie va aggraver les phénomènes de rétraction cicatriciel le, un conformateur narinaire est donc indispensable.

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Cahier de Résumés des communications libres - … · SOMMAIRE 2 SESSION SEIN 2 SESSION ESTHETIQUE 15 SESSION CRANIO FACIALE 26 ... 3 62ème Congrès National TITRE : Cure de ptose