Cahiers ophtalmologie cdo201 juin juillet 2016

n°201 - Juin/Juillet 2016Les Cahiers

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie

DANS CE NUMÉRO, UN DOSSIER SPÉCIAL SFO 2016

1. Résumé des Caractéristiques du Produit Lucentis®

2. HAS. Avis de la Commission de la Transparence Lucentis®. 21/11/2012

DMLA : Lucentis® est indiqué en 1ère intention chez les adultes dans le traitement de la forme néovasculaire (humide) rétrofovéolaire de la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) 1,2

Lucentis® est un médicament d’exception : la prescription doit être accompagnée d’une ordonnance de médicament d’exception et ne peut avoir lieu que dans le respect de la Fiche d’Information Thérapeutique (FIT).

CHAQUE PATIENT COMPTE SUR VOUS

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Les mentions légales sont disponibles sur la base de données publique des médicaments (http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr)

LUCENTIS® Un schéma posologiquepour une prise en charge individualisée 1

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LUCENTIS® Une nouvelle vie en vue

OMD : Lucentis® est indiqué en 1ère intention chez les adultes dans le traitement de la baisse visuelle inférieure ou égale à 5/10 due à l’œdème maculaire diabétique (OMD), réservé aux formes diff uses et aux formes impliquant le centre de la macula après une prise en charge optimale du diabète 1,2

Avant de prescrire, consultez la place dans la stratégie thérapeutique sur www.has-sante.fr

Les ment ions léga les sont d isponib les sur la base de données publ ique des médicaments(ht tp ://base-donnees-publ ique.medicaments .gouv. f r )

* Photo non représentative de la taille réelle1. Résumé des Caractéristiques du Produit Lucentis®

2. HAS. Avis de la Commission de la Transparence Lucentis® - 20/05/2015

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Lucentis® est un médicament d’exception : la prescription doit être accompagnée d’une ordonnance de médicament d’exception et ne peut avoir lieu que dans le respect de la Fiche d’Information Thérapeutique (FIT).

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n°201 - Juin/Juillet 2016Les Cahiers

Tout ce qui est utilisé et prescrit en Ophtalmologie

RAPPORT SFO :

ŒDÈMES MACULAIRES

LES ÉCHOS DE LA SFO

UNE REVUE DES SYMPOSIUMS

UNE SÉLECTION DES

NOUVEAUTÉS

SPÉCIAL CONGRÈS SFO 2016

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macsf.fr

EditorialComité scientifique

Jean-Paul Adenis (Limoges)Tristan Bourcier (Strasbourg)

Antoine Brézin (Paris)Béatrice Cochener (Brest)Danielle Denis (Marseille)

Philippe Denis (Lyon)Serge Doan (Paris)

Pascal Dureau (Paris)Eric Frau (Paris)

Alain Gaudric (Paris)Yves Lachkar (Paris)

François Malecaze (Toulouse)Pascale Massin (Paris)

Christophe Morel (Marseille)Pierre-Jean Pisella (Tours)

Eric Souied (Créteil)Ramin Tadayoni (Paris)

Comité de rédactionFlorent Aptel (Grenoble)

Catherine Creuzot-Garcher (Dijon)Pierre Fournié (Toulouse)Aurore Muselier (Dijon)

Véronique Pagot-Mathis (Toulouse)Catherine Peyre (Paris)

Maté Streho (Paris)Catherine Vignal-Clermont (Paris)

Benjamin Wolff (Paris)Directeurs scientifiques

Segment antérieur : Vincent [email protected]

Segment postérieur : Aude [email protected]

Rédacteurs en chefSegment postérieur : Vincent Gualino

Tél. : 05 63 03 03 04 [email protected] antérieur : Thomas Gaujoux

Tél. : 01 34 04 21 [email protected]

Directeur de la publicationJean-Paul Abadie

[email protected]égie publicité

Corine Ferraro SARL DifuZionGSM : 07 88 11 95 [email protected] de direction

Laetitia Hilly : 01 34 04 21 [email protected]

Maquettiste Cécile Milhau : 06 26 79 16 43

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Offre sur 1 an (10 nu méros par an): France : 55 euros, Étudiants (à titre

individuel et sur justificatif) : 30 euros, Étranger: 70euros

Offre sur 2 ans (20 nu méros par an): France : 88 euros, Étudiants (à titre

individuel et sur justificatif) : 50 euros, Étranger: 112euros

Déductible des frais professionnelsRèglement à l’ordre d’Editorial Assistance

Voir le bulletin d’abonnement page 3

Editorial Assistance, Immeuble ISBA, Allée de la Gare,

95570 Bouffemont,Tél. : 01 34 04 21 44 - Fax : 01 34 38 13 99

[email protected] Pontoise 391 143 179 APE 5814Z

ISSN : 1260-1055

Dépôt légal à parution

ImpressionImprimerie de Champagne

Z.I. des Franchises – 52200 Langres

Une fois encore, le congrès de la Société française d’ophtalmologie a étéun temps fort dans l’activité éditoriale des Cahiers d’Ophtalmologie,comme peut en témoigner ce numéro.

Le Pr Pascale Massin a accepté de faire pour nos lecteurs une synthèse durapport sur les œdèmes maculaires qu’elle a co-dirigé avec le Pr CatherineCreuzot-Garcher.

Pathologie redoutée et réputée difficile à traiter, elle a insisté sur la nécessité d’intervenir le plus précocement possible, en utilisant tous lesmoyens à notre disposition pour phénotyper l’œdème maculaire et ainsi optimiser les choix thérapeutiques.

Dans « Les échos de la SFO », les responsables de rubrique de notre comité de rédaction se sont chargés de synthétiser, chacun dans son domaine, ce qu’ils ont pu relever de particulièrement novateur ou intéres-sant pour vous, qu’il s’agisse des communications, des différentes mani-festations ou réunions de sociétés qui se tiennent traditionnel lementpendant la SFO. Nous les remercions très sincèrement pour ce remarquabletravail de synthèse.

Autre temps fort de la SFO : les symposiums organisés par les laboratoi-res pharmaceutiques ou les fabricants d’appareils, pour lesquels l’intérêtdes ophtalmologistes ne faiblit pas si on en juge par le nombre de partici-pants. Notre équipe d’internes chevronnés a donc couvert la quasi-totalitéde ces « sympos » et en ont traduit l’essentiel, faisant également un formi-dable travail de synthèse.

Enfin, la SFO est l’occasion pour tous les praticiens de s’informer sur « ce qu’il y a de nouveau » en matière d’appareils, d’instruments, de dispo-sitifs ou de spécialités thérapeutiques. Si vous n’avez pas pu visiter tousles stands, rassurez-vous ! Nos internes ont été à l’affût de toutes les nou-veautés dont ils ont rendu compte dans la dernière rubrique de ce numéro.Que les exposants soient vivement remerciés pour l’accueil qu’ils leur ontréservé, malgré l’afflux de visiteurs, et leur aide précieuse sans laquellecette rubrique n’aurait pas pu être réalisée.

Et enfin, nous avons pu parler de vive voix avec nos lecteurs venus nom -breux sur notre stand pour renouveler leur abonnement, manifestant leurattachement aux Cahiers, avec ses articles pratiques et son actualité. Cecine peut que nous motiver pour apporter de nouvelles innovations dans lesprochains numéros.

Notre numéro « Spécial SFO »

n° 201 • Juin/Juillet 2016 Les Cahiers 1

Vincent Borderie, Aude CouturierDirecteurs scientifiques

Thomas Gaujoux, Vincent GualinoRédacteurs en chef

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Vieillissement de la population et évolution des modes de vie sont à l’origine du nombre croissant de personnes malvoyantes. Pour apporter du confort dans la vue et la vie des personnes malvoyantes,Optic 2ooo a mis en place des Centres Agréés Spécialistes Basse Vision.

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Actuellement au nombre de 180, les magasins Optic 2ooo,Centres Agréés Spécialistes Basse Vision, garantissent aux malvoyants une prise en charge de qualité, par des professionnels formés, avec une gamme d’aides visuelles diversifiées pour répondre aux besoins spé-cifiques de chaque malvoyant.

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Sur rendez-vous avec un opticien spécialisé Basse Vision, la personne malvoyante est accompagnée dans l’accomplissement de son projet de vue. Un bilan complet qui lui permet de trouver l’aide visuelle la plus adaptée à son besoin et de conserver un maximum d’autonomie.

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Sommaire n°201 - Juin/Juillet 2016Couverture : A. Cahuzac,

M. Mauget-Faÿsse, M. Streho, B. Wolff

5 Actualités de la SFO 2016

Les Actualités

Nom......................................................................................Prénom ................................................

Adresse complète : ............................................................................................................................

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Code postal Ville......................................................................................................

Merci de préciser : Votre mode d’exercice : libéral hospitalier

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Oui, je m’abonne aux Cahiers d’Ophtalmologie *déductible de vos frais professionnels

pour 1 an (10 numéros)*France : 55 euros Autres pays : 70 eurosÉtudiants français (à titre individuel et sur justificatif) : 30 euros

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Bulletin d’abonnementB

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Dans ce numéro : encartage Programme PCO, Programme FTO 2016

Dossier Spécial congrès SFO 2016

14 Œdèmes maculaires : identifier au cas par cas le(s) mécanisme(s) impliqué(s) pour sélectionner le(s) traitement(s) adapté(s)Véronique Barbat

Rapport SFO 2016

Symposiums Matériel et nouveautés

Échos de la SFO Chirurgie réfractive et cataractePatrick Loriaut

Contactologie : les lentilles en strabologieMarie-Aude Lureau-Cornuot

GlaucomeFlorent Aptel

ImagerieMaté Streho

Quoi de neuf en neuro-ophtalmologie ?Catherine Vignal-Clermont

Orbites, paupières, voies lacrymalesOlivier Galatoire

Rétine chirurgicaleVéronique Pagot-Mathis

Rétine médicaleArmelle Cahuzac, Martine Mauget-Faÿsse, Benjamin Wolff

Surface oculaireAurore Muselier

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Actualités

Les Cahiers4 n° 201 • Juin/Juillet 2016

Démographie médicale : la tendancereste à la baissePour la dixième année consécutive, le conseil national del’Ordre des médecins (Cnom) a présenté début juin sa nou-velle édition 2016 de l’Atlas de la démographie médicale.Les données publiées confirment une tendance observéedepuis plusieurs années. Alors que le nombre de médecinsen activité régulière reste stable (-0,4 % sur la période 2007-2016), l’Ordre note une augmentation constante du nombrede retraités (+87,7 %). Parmi eux, beaucoup font le choix decontinuer à exercer, faute de successeurs, reconnaît l’insti-tution ordinale. En effet, pour comprendre ce phénomène,l’Atlas insiste sur la baisse « préoccupante » du nombre degénéralistes, premiers touchés par le nombre important dedéparts en retraite. Depuis 2007, le nombre d’omnipraticiensa ainsi diminué de 8,4 %. Cette baisse pourrait se traduirepar la perte d’un médecin généraliste sur quatre pour la pé-riode 2007-2025 ! Et côté ophtalmologistes, le constat n’est guère plus en-courageant. Parmi les spécialités chirurgicales, le Cnomnote trois fortes baisses d’effectifs sur la période 2007-2016. Sont concernées : la chirurgie générale (-13 %), l’ORL(-6 %) mais aussi l’ophtalmologie (-5 %). Les départementsles plus touchés sont situés en zones rurales : Gers et Yonne(-20 %), Ariège (-19 %), Aveyron, Indre, Nièvre et Creuse(-16 %). Pour aider ces territoires, l’Assurance-maladie pro-jette de verser une allocation de 50 000 euros aux médecinsqui s’y installent. 30 000 euros pour embaucher un orthoptistePar ailleurs, les ophtalmologistes du secteur 1 pourraientbénéficier jusqu’à 30 000 euros d’aidepar an pour embaucher un orthoptiste.C’est en effet ce que propose la Caissenationale de l’Assurance- maladie(Cnam) dans le cadre du futur contratde coopération pour la filière visuelle,prévu dans la loi de financement de laSécurité sociale 2016 (article 42). Cetteaide, dégressive sur trois ans, seraitversée après signature d’un contratindividuel par chaque ophtalmologiste,pour une durée non renouvelable.L’objectif est que le nombre de patientsdifférents suivis augmente à l’issuedes trois années de contrat – tout enréduisant les délais d’attente. Une an-cienne enquête du Snof montrait quela présence d’un orthoptiste dopait enmoyenne de 20 % l’ensemble de l’acti-vité ophtalmologique.�

Négociations conventionnelles : 25 eurospour les MG, rien pour les spécialistes Mercredi 1er juin, jour de séance conventionnelle au siège dela Cnam, son directeur, Nicolas Revel, a réservé une surprisede taille aux syndicats médicaux avec lesquels il négocie ac-tuellement la prochaine convention médicale. Il a proposé derevaloriser la consultation des généralistes de 23 à 25 euros,revendication de longue date de MG France. Pourtant, au lieud’entraîner l’adhésion, cette proposition a provoqué l’ire desautres syndicalistes. Le clash a débuté avec le SML qui a dé-cidé de quitter la réunion de négociation, en partie parce queNicolas Revel a refusé de lui indiquer le montant de l’enve-loppe dont dispose la Cnam pour revaloriser l’ensemble destarifs des médecins. Le deuxième syndicat de la profession,la Fédération des médecins de France (FMF), a déploré poursa part que les autorités ne prennaient pas la mesure du « désastre démographique libéral ». Il faut dire que ces syn-dicats réclament, eux, une consultation de base dans lamoyenne européenne (environ 40 euros).Enfin, côté spécialistes, le premier syndicat des médecins libéraux s’inquiète. Dans un communiqué, l’Umespe-Csmf(Union nationale des médecins spécialistes confédérés) dé-plore constater que la médecine spécialisée est, « encore unefois, mise de côté dans ces négociations ». Elle rappelle ainsiqu’elle refusera « catégoriquement toute limitation, en fonc-tion du secteur conventionnel, des nouvelles valorisationsdiscutées. » « Cette ségrégation, sous couvert de mieux accompagner la nécessaire revalorisation du secteur 1, n’ad’autre but que de mettre à l’index, pour faire définitivementdisparaître le secteur 2 à terme », conclut-elle.�

Professionnel Rubrique assurée par Fabien Didot

Coup d’accélérateurpour la télémédecine. Le ministère de la Santéa publié le 5 mai unarrêté au J.O. qui élargitl’accès à ce service deconsultation à distance.Alors que le premiervolet du programmed’expérimentationconcernait les person -nes atteintes de plaieschroniques ou com-plexes, ce nouveau texteouvre ces consultationsà distance aux patients

souffrant d’ALD ouvivant en structuremédico-sociale. Il fixetoutefois un impératif :le motif de la consulta-tion doit être en lienavec la maladie et lepatient ne doit pas êtrehospitalisé. Ces consul-tations seront bien sûrrémunérées. L’arrêté enfixe les honoraires. Lesmédecins généralistestoucheront moins queles spécialistes : leurtéléconsultation sera de

26 euros contre 28 eu rospour un spécialiste et 43,7 euros pour unpsychiatre. Pas assez pour les syn-dicats. Dans un commu-niqué, la Csmf critiqueun cahier des chargesqui fixe « unilatérale-ment les tarifs dévolus àces actes, dont certainssont dérisoires ». Ainsi,à chaque avis de télé-expertise, un euro seraitfacturé à l’Assurance-maladie, cela avec un �

Télémédecine : les médecins s’insurgent contre les nouveaux tarifs

cdo201_P00_actus-v4:CDO 20/06/16 13:12 Page 4

Actualités


� tarif maximum de 40euros par an et par patient.Chaque médecin pourraitavoir au maximum 100patients dans l’année pources actes. « Et rien pour le médecin

requérant une téléconsul-tation, alors qu’il est pré-sent tout au long de laprocédure et assure lacoordination », ajoute laCsmf qui pense aucontraire « que l’avenir de

la pratique médicale doit etdevra plus encore faireappel à ce type d’actes ».Elle défend « une valorisa-tion de ces actes dans lecadre de la convention» etconclut « nous refusons des

tarifs fixés unilatéralementpar le ministère». Pas dequoi arranger l’actuellenégociation conventionnellequi se déroule déjà dans unclimat très tendu !�

Le dopage dans le milieu étudiant se banalise. Dans les facultés de médecine françaises, il concernerait un jeunesur trois, selon une étude publiée dans Medicine1 fin mai.Ainsi, 29,7 % des 1 700 sondés ont recours à des produitsdisponibles en vente libre et 6,7 %, à des médicamentssur ordonnance. Par ailleurs, 5,2 % des personnes inter-rogées ingèrent des drogues illicites. Parmi les subs-tances relevées, les auteurs évoquent les pilules de caféine et les boissons énergisantes, mais aussi des mo-lécules prescrites sur ordonnance – méthylphénidate(neurostimulant), corticoïdes (anti-inflammatoires), mo-dafinil (contre l’hypersomnie), piracetam (contre les trou-bles de l’équilibre et de la mémoire chez le sujet vieillis-sant). Parmi les molécules illicites, les auteurs notentune consommationd’amphétamines

et de cocaïne. Les corticoïdes figurent parmi les médica-ments les plus consommés (4,5 %), devant le méthylphé-nidate ou le mo dafinil – contrairement aux Etats-Unis oùces deux molécules sont largement plus utilisées dans lecadre du dopage étudiant. Les corticoïdes permettraientde réduire la sensation de fatigue, de réguler l’humeur etd’amplifier la sensation d’envie et le volontarisme, selonles auteurs. D’après les scientifiques, ces résultats sug-gèrent que les restrictions sur la méthyl phénidate et lemodafinil ont permis de limiter leur accès, et donc leur mésusage. Toutefois, les consommations se sont repor-tées sur les corticoïdes, plus faciles d’accès. « Cela sou-lève un nouveau problème de santé publique, étant donnéque les corticoïdes peuvent avoir des effets secondairessévères », concluent les auteurs.�

1. Fond G, Gavaret M, Vidal C, Brunel L et al. (Mis)use of prescribed sti-mulants in the medical student community: motives and behaviors: apopulation-based cross-sectional study. Medicine (Baltimore). 2016

Apr;95(16): e3366.

Examens : un étudiant en médecine sur trois se dope

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Actualités


Normes handicapés :les ophtalmologistes sont prêtsLe Dr Thierry Bour, président du Syndicat national des ophtalmologistes de France (Snof), se félicite dubon niveau de mise aux normes des cabinets d’ophtal-mologie pour les rendre accessibles aux handicapés. En attestent les chiffres qu’il a dévoilé lors du 122e

congrès de la Société française d’ophtalmologie. « D’après un sondage réalisé auprès de nos adhérents[auquel ont répondu plus de 1 800 praticiens], 67 % deslocaux sont aux normes handicapés et parmi ceux quine le sont pas, 60 % ont déjà déposé une demanded’Ad’Ap (agenda d’accessibilité programmée) », a-t-il précisé. Il a conclu que 90 % des cabinets d’ophtalmologie sont aux normes, en passe de l’être ou ont bénéficié d’une dispense. Ce taux est largement au-dessus de la moyenne natio-nale (75 % des établissements recevant du public sontengagés dans une démarche de mise aux normes). Et sur ce sujet, la FMF a récemment mis en garde lesmédecins contre les arnaques. Dans un communiqué,elle écrit que, depuis quelques semaines, de nombreuxprofessionnels de santé ont reçu des courriers d’offi-cines mettant soigneusement « Ad’AP » en évidencedans leur en-tête, d’allure pseudo officielle, se réclamant parfois de la préfecture ou du ministère. Le syndicat précise que ces courriers mettent en avant les sanctions encourues en cas de non-respect de la loi sur l’accessibilité (un forfait de 1 500 euros), « parfois même de façon fantaisiste et vous offrent,moyennant évidemment finances, de régler les pro-blèmes à votre place ». La vigilance reste de mise…�

Déserts médicaux : des villages font le buzz Leur canular avait fait le buzz. En mars dernier, déclarantn’avoir aucun médecin dans leurs communes, six mairesbretons des Côtes-d’Armor avaient posté une annonce surle site leboncoin.fr. Leur souhait ? Recruter un druide gué-risseur pour soigner les habitants. Le candidat devait être enmesure de « soigner les troubles du corps et de l’espritgrâce aux forces naturelles. » Il n’aura fallu que quelquesjours avant que les six maires reçoivent des candidatures devrais praticiens. L’un d’eux devrait poser ses valises en oc-tobre prochain, rapporte le Télégramme. Aujourd’hui l’undes maires se félicite : « Je suis heureux d’annoncer au-jourd’hui que les démarches entreprises conjointement parles six communes du Pays Rochois, les médecins et les au-tres professions médicales ont abouti.» Autre réussite, unpsychologue devrait également s’installer dans la commune,d’ici le mois de juin.Toujours sur fond de désert médical, mais moins drôle,deux villages du Gers se sont affrontés en juin. Une querellede clochers qui s’est focalisée autour d’une personne, le DrLuminita Néchita, médecin roumain, établie à Castelnau-Rivière-Basse (Hautes-Pyrénées) depuis le 7 février. Maisfaute de patients dans la commune, la praticienne s’est fi-nalement installée à 37 km de là, à Montesquiou (Gers), sixsemaines après son arrivée dans le premier village. Ce dé-ménagement a signé le début des hostilités entre les deuxcommunes, la première reprochant à la seconde d’avoir ap-pâté la praticienne en lui proposant davantage d’aides àl’installation. Le marché des transferts appelé aussi “mer-cato” a visiblement dépassé les frontières du football.�

Accidents médicaux : les chirurgiens en tête

On les appelle les « grossinistres ». Dans son septième rapport concer-nant les années 2009 à2014, l’Observatoire desrisques médicaux (ORM),placé auprès de l’Officenational d’indemnisationdes accidents médicaux(Oniam), dresse le ta-bleau de près de 9 400dossiers d’accidents mé-dicaux clôturés dont lemontant global de préju-dice (les indemnités ver-sées à la victime plus la

prise en charge des tierspayeurs) a été égal ou su-périeur à 15 000 euros.Et, bonne nouvelle, leurnombre est globalementen diminution depuis2009. Plus en détails, lerapport indique que lemontant indemnitairemoyen se situe dans unefourchette comprise en-tre 35 000 et 180 000 eu-ros en précisant que « les tendances obser-vées sont dans la conti-nuité de celles observées

en 2013. »Côté spécialités, lesmontants indemnitairesles plus importantsconcernent les disci-plines chirurgicales (horsobstétrique et chirurgieesthétique) avec un mon-tant global de 673 mil-lions d’euros. Cela est directement lié au nom-bre très important dedossiers liés à ces spé-cialités (près de 62 % dutotal et jusqu’à 69 % en2014 !). Le montant

moyen de ces dossiersest de plus de 119 000 eu-ros. Vient ensuite legroupe anesthésie, réani-mation, urgence et régu-lation avec un montantglobal de plus de 87 mil-lions d’euros pour 559dossiers ; 455 dossiersconcernent les obstétri-ciens avec un montantglobal d’indemnité deplus de 61 millions d’euros, soit 134 856 eu-ros en moyenne par dossier.�


n° 201 • Juin/Juillet 2016

Snof

Le Snof collabore avec le mouvementassociatifÀ l’occasion du congrès de mai, le Snof a participé à uneconférence de presse commune avec la SFO. Il a ainsi fait lepoint à l’intention de la presse médicale généraliste ougrand public sur les dernières actualités de la filière vi-suelle à l’heure du travail aidé.Il a présenté à cette occasion des outils pédagogiques pourle grand public sur la filière visuelle mis au point en colla-

boration avec cinqassociations1 fami-liales, de patients etde consommateurs :une brochure sur lal’organisation de lafilière avec les 3 « O »qui sera distribuéedans les cabinetsd’ophtalmologie,d’orthoptie, chez lesopticiens et aux per-manences des asso-

ciations. Cette brochure sera déclinée en affiche mais éga-lement sur le site prendre-soins-yeux.fr dans lequel le grandpublic trouve des conseils sur ce qu’il faut faire pour pré-server sa santé oculaire.�

Associations familiales laïques de Paris (AFL Paris), Confédération dulogement et du cadre de vie (CLCV), Collectif interassociatif sur lasanté (CISS), Familles rurales, Union nationale des associations fami-liales (UNAF).

Médicament

Le prix de l’Avastin multiplié par 10Lors de la mise à disposition en septembre dernier del’Avastin® en RTU dans le traitement de la DMLA, sonprix avait été fixé provisoirement et devait faire l’objetd’une réévaluation. Suite à un décret du 10 mai 2016,le prix de la seringue de 0,10 ml voit son prix passer de10 à 100 euros. Ce nouveau prix prendrait en compteles exigences de préparation du produit, les seringuesétant préparées à partir de la solution d’Avastin® enflacon de 4 ou 16 ml. Ce prix reste néanmoins très in-férieur à celui du Lucentis® (738,40 euros pour une IVT)ou d’Eylea® (730,10 euros).Le laboratoire Roche, qui commercialise l’Avastin, a in-diqué qu’il n’était pas responsable de cette augmen-tation.�

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Actualités


Essilor France étend son domaine d’action aux instruments

Actualités de la SFO

Les Cahiers d’ophtalmologie à la SFOComme chaque année, notre stand a connu une grande affluence, lecteurs ou auteurs,ce qui constitue le meilleur encouragement pour toute notre équipe.Il a été l’occasion d’accueillir dans un comité élargi nos deux nouveaux directeurs, Vincent Borderie (segment antérieur) et Aude Couturier (segment postérieur). Nousavons pu ainsi avancer dans l’établissement de notre programme éditorial, notammentpour les dossiers : contactologie en septembre avec les lentilles esthétiques ou prothé-tiques, surface oculaire en octobre avec le zona ophtalmique et les douleurs post- zostériennes, glaucome en novembre et DMLA en décembre.Nos équipes de rédacteurs ont été très actives pour pouvoir rendre compte dans cenuméro des symposiums et de toutes les nouveautés présentés par les laboratoires oules fabricants de matériel, sans oublier les échos sur chacun des domaines queregroupe l’ophtalmologie.�

Initiatives

Silmo Academy 2016 :une bourse de 10 000 €pour un projet derecherche en sciences de la vision optiqueLes projets pourront être déposés jusqu’au 6 septembre.Après sélection par le conseilscientifique de la Silmo Academy entre le 6 et 16 sep-tembre, les trois meilleurs pro-jets seront présentés oralementpar les candidats entre les 20 et 23 septembre. L’annonce et la présentation du projet de recherche lauréat se ferontpendant le colloque qui se tiendra du 24 au 26 septembre. Les candidatures sont à envoyer à Silmo Academy, 185, rue de Bercy 75012 Parisou par email à [email protected]�

Un centre d’appel et de conseils sur la déficience visuelleAfin de toucher davantage depersonnes impactées dans leurvie journalière et de venir ensoutien aux ophtalmologistesdans ces situations de handicapqui demandent du temps face àdes patients en souffrance, l’As-sociation de réadaptation et deréinsertion pour l’autonomiedes déficients visuels (Arradv)rappelle qu’elle a créé un centred’appel et de conseil spécialisédans la déficience visuelle.Des professionnels formés à ladéficience visuelle répondentaux appels. Ils s’appuyent desurcroît sur l’expertise d’autresprofessionnels spécialisés dansla vision ou la perte d’autonomieliée à la déficience.�Numéro vert national accessible dulundi au vendredi de 9h30 à 17h30 :0800 31 32 49

Les ateliers Jeunes ophtalmos du SnofLe Snof a renouvelé son expériences d’ateliers surdes sujets pratiques à l’in-tention des jeunes prati-ciens, mais qui ont attiréégalement des ophtalmo-logistes qui avaient mani-festement dépassé l’âge del’internat !Quelques sujets ont été re-pris de l’an dernier, d’ail-leurs traités dans une sériede tirés à part publiés toutau long de l’année par les

Cahiers. Au pro-gramme 2016 ontété ajoutés : « Lesévolutions récen -tes législatives etréglementaires dela filière visuelle. L’impactsur la pratique » (T. Bour),« Rempla cer : l’essentiel àsavoir » (J. Bullet), « Lacontactologie médicale :Pourquoi ? Comment ? » (I.Rocher), « Organiser un inter-CHU » (C. Henriot) et

« Organiser une année demas ter 2 » (S. Touhami),ces deux derniers interve-nants étant responsablesde l’Association nationalede jeunes ophtalmolo-gistes (ANJO), très activepar ailleurs.�

Depuis 2007, Essilor pro-posait aux opticiens desmatériels pour la réfrac-tion. Cette gamme histo-rique est désormais complétée par plusieursmatériels adaptés aux besoins des cabinetsd’ophtalmologie, notam-ment en termes d’automa-tisation et de connectivitéplus poussées.Pour la première fois,

Essilor a présenté à la SFO dix nouveaux appareils (voir la ru-brique Nouveautés).Un nouveau cataloguedédié aux ophtalmolo-gistes présente l’en-semble des instru-ments destinés à l’exploration et à la réfraction, ainsi que lagamme de tables et mobiliers.�

Essilor Instruments d’optique et de santé visuelle 2016

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Actualités


L’ambition de l’ANJO est de réunir tous les jeunesophtalmologistes : internes,chefs et jeunes installés.Créée en 2009 par JadAkesbi, Nacim Bouheraoua,Vincent Gualino, GuillaumeLeroux-Les-Jardins etPierre-Raphaël Rothschild,l’ANJO connaît un regain récent d’activité car, dans lecontexte politique, il est ap-paru urgent que les jeunesophtalmologistes puissentfaire entendre leur voix auniveau national sur un certain nombre de sujets,comme la réforme du 3e

cycle. L’objectif est donc dedéfendre leurs intérêts, enleur apportant égalementune formation sur tous lessujets qui ne sont pas en-seignés à la fac et pourtantindispensables pour entrerdans la vie active.Une stratégie de dévelop -pementAvant de passer à unephase plus organisée, avecdes adhérents payant unecotisation, la stratégie desresponsables de l’ANJO estfaire connaître leur associa-tion en organisant des actions de formation et encréant un lien entre lesjeunes ophtalmos, notam-ment à travers son site.Depuis environ un an, l’as-sociation a donc commencéà organiser des manifesta-

tions au cours desquellessont traités des sujets trèsconcrets (fiscalité, droit,management…). On peutainsi citer une formation surle remplacement aux der-niers AOP, sur les nouveauxoutils pédagogiques à ladernière SFO, sur la fiscalitéen partenariat avec uneécole de commerce, la ParisSchool of Busines (PSB), oul’animation de deux des ate-liers Jeunes Ophtalmos organisés par le Snof. Endehors de ces réunionsdans un cadre institutionnel,et donc gratuites pour lesparticipants, l’ANJO orga-nise des réunions sur dessujets pratiques qui ras-semblent une cinquantainede participants qui règlentune contri bution aux fraisde 30 euros.Pour accroître sa visibilité,l’ANJO a lancé son site depuis le début de l’année,avec une rubrique de pe-tites annonces depuis deuxmois. Ce site mettra enligne les présentations desintervenants faites lors desmanifestations organiséespar l’ANJO pour tous ceuxqui n’ont pas pu y participer.Il y aura également dessupports vidéo, par exempleen chirurgie.Créer du lien entre les jeunes ophtalmosS’il existe un maillage dans

une même faculté, l’objectifde l’ANJO est de créer éga-lement un lien entre jeunesophtalmos au niveau natio-nal. Par exemple, les pro-blèmes qu’ils rencontrentétant tous les mêmes, siune solution intéressante a été apportée ici ou là parcertains, elle pourra êtreconnue et adoptée par l’en-semble de la communauté.Ceci est d’autant plus inté-ressant pour les villes les moins importantes danslesquelles les jeunes oph-talmos peuvent se sentirplus isolés. De même, à travers les petites annonces, un Parisienpourra être très intéressé

par un remplacement àMontpellier et réciproque-ment. L’ANJO prévoit d’organiser dans les moisqui viennent des réunionsen Province, au moins dansles villes principales. Cesouci d’universalisme se retrouve dans la composi-tion du bureau de l’ANJO1.Un partenariat avec lesCahiers d’OphtalmologiePour aider l’ANJO dans sondéveloppement, les Cahiersannonceront les réunions àvenir, rendront compte desréunions organisées parelle et tiendront informésses lecteurs de toutes les manifestations qu’elleorganisera.

L’Association nationale des jeunes ophtalmologistes (ANJO)

L’Association nationale des jeunes ophtalmologistes (ANJO) est de plus en plusprésente et active dans le monde de l’ophtalmologiste. Très ouverts aux jeunes

praticiens, notam ment avec sa rubrique mensuelle « Présentation de l’interne », les Cahiers d’Ophtalmologie ont donc profité de la SFO pour mieux faire connaître cette association à ses lecteurs en rencontrant Sara Touhami, sa présidente, et Thibaut Chapron, son secrétaire général.

Rencontre avec Sara Touhami et Thibaut Chapron

1. Bureau de l’ANJO : présidente : Sara Touhami (Paris), secrétaire général etchargé de pédagogie médicale : Thibaut Chapron (Paris), trésorier et chargéede la relation avec les chefs/assistants : Aurélie Pison (Suisse), vice-présidentcommunication externe (site internet et réseau sociaux) : Christophe Henriot(Besançon), vice-président rédacteur en chef de la revue de l’ANJO et chargé desrelations avec la SFO et du service de santé des armées : Maxime Delbarre (Pa-ris), vice-président chargé de l’événementiel : Anthony Manassero (Paris), vice-président chargé des partenariats avec les laboratoires pharmaceutiques et lesindustries du matériel médical : Vael Souedan (Paris), vice-présidente chargéede l’événementiel et des relations internationales : Polina Astroz, vice-présidenten charge de la communication interne : Hoang Mai.Comité d’éthique : Pierre-Raphael Rothschild (Paris), Alexandre Pedinielli (Paris), Vincent Gualino (Montauban), Jad Akesbi (Paris), Guillaume Debelle-manière (Besançon).Référents régionaux : Nord-est : Jimmy Chamas (Strasbourg), Rhône-Alpes -Auvergne : Romain Mouchel (Lyon), Sud : Pierre Gascon (Marseille), Nord-ouest : Adrien Lossouarn (Lille), Ouest : Alexandre Bonissent (Nantes), Sud-ouest : Antoine Robinet. www.anjo-ophtalmo.fr


Actualités


Les livres à la SFO

Chirurgie du regardOlivier GalatoireAprès les traductions des BCSC del’American Academy of Ophthalmo-logy, le conseil d’administration de la SFO a décidé de poursuivre ladémarche d’un deuxième ouvrage.Cette année, celui-ci est consacré à la chirurgie du regard dans lesaspects à la fois fonctionnels etesthétiques. Il aborde de façonexhaustive les techniques chirurgi-cales avec des chapitres consacrésaux techniques de préparation et auxspécificités de la chirurgie palpébrale, aux pathologies fréquenteset plus rares, aux traitements et complications. Olivier Galatoire est praticien libéral, chef du service de chirurgiereconstructive orbito-palpébrale à la Fondation Rotschild à Paris.Ce rapport est disponible en librairie depuis le mois de février etsous forme électronique sur le site de la SFO. Il sera adressé enseptembre en version papier à tous les membres qui en aurontfait la demande.� Format : 21 x 29,7 cm, 256 pages,

ISBN : 9782294747328, prix public : 199 euros.

OCT-Angiographie pratiqueS. Nghiêm-Buffet, S. Ayrault,

C. Delahaye-Mazza et T. Grenet, G. Quantel, F. Fajnkuchen, S.-Y. Cohen

Préface du Pr E. SouiedCet ouvrage édité par Zeiss permet

aux lecteurs de se familiatiser avec lesimages les plus typiques obtenues dans les

problématiques les plus fréquentes rencontrées enpathologie rétinienne : néovascularisations, œdèmes, ischémies.Il est complété par une importante bibliographie commentée.Cet ouvrage confirme les talents d’enseignement de l’équipe duCIL et va devenir sans aucun doute l’une des références pourcette nouvelle sémiologie.�

L’approche personnalisée des yeux par mark’ennovymark’ennovy a dé veloppé à la SFOce concept et l’importance de la per-sonnalisation de la lentille, no tam-ment au moyen de son “Eye Model”,un présentoir des différentes formesde cornées, pour une adaptationsatisfaisante quelles que soient laforme et la taille de la cornée et laprescription. Cette approche per-sonnalisée des yeux a été soulignée

grâce à une artiste invitée sur le stand qui a captée et illustréeles regards des visiteurs en créant des dessins de leurs yeux.�

Optique

Une prise de mesures en un clicLe verrier Shamir lance en France un nouvel appareil qui va simplifier à l’extrême la prise de mesures par l’opticien. Spark Mi se présente sous la forme d’unmiroir posé sur la table de vente que le client regarde enportant les lunettes choisies. Il permet d’obtenir en uneseule prise une image, fruit de la triangula-tion de trois clichés pris simultanément partrois objectifs intégrés à l'intérieur dumiroir. Elle apparaît sur l’ordinateur del’opticien, accompagnée automatiquementde la mesure précise des écarts pupil-laires et de tous les autres paramètresnécessaires au réglage de la monture.Spark Mi est également capable d’effectuer les mesures à travers deslunettes solaires munies de verresteintés ou miroités.�

Vient de paraître

Chirurgie réfractive (coffret 2 volumes)Sous la direction de Cati Albou-Ganemet Béatrice Cochener-Lamard Cet ouvrage en deux volumes est lefruit du travail d’une trentaine desmeilleurs spécialistes français de lachirurgie réfractive.Le volume 1 est consacré à la chirurgiede la myopie : • Évolutions de la chirur-gie réfractive du myope • Épidémiolo-gie et information de la myopie •Moyens techniques • Moyens d’explo-ration complémentaire de la myopie •Sélection des patients et bilan préopé-ratoire • Correction de la myopie faible.Le volume 2 est consacré à la chirurgie des amétropies autresque la myopie : • Hypermétropie (épidémiologie et évolutions destechniques chirurgicales de correction, bilan préopératoire, lesdifférentes techniques opératoires) • Astigmatisme (historique et classification, les différentes techniques opératoires pour lesastigmatismes réguliers) • Presbytie (mécanismes de l’accom-modation, épidémiologie et information, bilan préopératoire, chirurgies compensant l’accommodation, chirurgies restaurantl’accommodation, presbyLASIK ou chirurgie cristallinienne : synthèse)

Coffret de deux ouvrages, format : 18,8 x 27,3 cm, 393 pages,Editions Lavoisier-Médecine Sciences, ISBN : 978-2-257-20677-0,prix public : 149 euros.


Distinctions

Actualités


Nouvelles des entreprises

Lancement de Zeiss Customer CareZeiss lance une nouvelle gamme de contrats de mainte-nance qui sera disponible dès septembre 2016. Le niveaudes prestations est variable selon le contrat souscrit (Optime préventif, Optime avancé, Optime complet). Danstous les cas, un accueil téléphonique dédié à la prise encharge des appels techniques est assuré de 8h à 18h(jours ouvrés), ainsi qu’une assistance téléphonique pourun diagnostic ou un dépannage à distance par un ingé-nieur maintenance. L’équipe de Zeiss Customer Care estconstitué de 3 coordinateurs qui prennent en charge lesappels d’ordre technique, 25 ingénieurs de maintenancesur le terrain ou en téléassistance, 9 ingénieurs d’appli-cation.� Tél : 0 820 320 383 (choix 2).

Les 70 ans de DensmoreCréé en 1946 à Monaco par le Dr Robert Densmore, l’année2016 marque les 70 ans du laboratoire pharmaceutiqueDensmore : 70 ans d’expertises en vitaminothérapie et mi-cro-nutrition, de qualité et d’innovation. Cette année verra deux lancements majeurs : Keradrop,première solution ophtalmique à base de glycyrrhizine quiagit sur le processus inflammatoire, indiquée dans la priseen charge des inflammations chroniques, et Neurodrop,première solution ophtalmique à base de citicoline ayantune action de réparation des cellules ganglionnaires réti-niennes en traitement adjuvant à la PIO dans le glaucome.�

Une équipe de l’Univer-sité de Stanford a pré-senté à l’Arvo les résul-tats d’une étude sur lesmécanismes d’activationde la rétine et la sécuritéoculaire de Prima, un im-plant sous-rétinien mi-niature sans fil. Il en res-sort que cet implant peutfournir une vision artifi-cielle à une cadence vi-déo, suggérant des per-formances futures élevées chez l’Homme.L’Institut de la Vision à

Paris a confirmé ces ré-sultats de modélisationen démontrant ex vivo laréponse localisée (« pixelspécifique ») des cellulesganglionnaires de la ré-tine à une stimulationsous-rétinienne sur desrétines de primates aveu-gles, modèle animal leplus proche de l’Homme.Ceci permet d’envisagerun essai clinique chez lespatients atteints de dégé-nérescence maculaire. «Pixium Vision travaille

à l’amélioration de latechnique chirurgicale,en prévision d’une pre-mière implantation chezl’Homme en fin d’année2016» a déclaré KhalidIshaque, PDG de Pixium Vision.Lancement d’une étude cli-nique en Angleterre surl’Iris IIL’autorité réglementairedu Royaume-Uni (MHRA)a donné son accord pourdémarrer une étude cli-nique chez des patients

devenus aveugles d’unerétinite pigmentaire (RP)implantés avec le sys-tème bionique Iris II, dotéd’un implant épirétinienexplantable de 150 élec-trodes. Il se déroulera àl’hôpital ophtalmologiqueMoorfields de Londresqui rejoint le réseau descentres en France, en Al-lemagne et en Autricheimpliqués dans l’essaiclinique d’IRIS II.�

Le président Barack Obama distingue le co-inventeur de l’implant rétinienArgus II

Avec Robert Green-berg, Mark Humayun aconçu l’Argus II, le pre-mier dispositif médicalde vision artificielle, fabriqué par SecondSight. Il a reçu le 19 maià la Maison Blanche laMédaille nationale de latechnologie et de l’in-novation des mains duprésident américain.Cette décoration ré-compense les person -nes qui contribuent au bien-être environnemental, social et économique et qui révolutionnent les modesde vie, comme Steve Jobs ou Bill Gates.Sur les 180 patients qui ont bénéficié de cette techno -logie de pointe, 23 ont été implantés dans les trois hôpitaux français qui pratiquent cette chirurgie : leCHNO des Quinze-Vingts à Paris et les CHU de Stras-bourg et de Bordeaux.�

Performances et sécurité du système Prima (Pixium Vision) à l’Arvo


Actualités


Prochaines formations MeniconFormations thématiques : • L’orthokératologie (Dr A.Sarfati) • LRPO et juniors (Dr S.Berthemy) • Premier pas en lentillessouples (Dr K.Vis)Formations essentielles : • LRPO standard, initiation etastuces • LRPO : astigmatisme et presbytie • LRPO : gammeRose K2, cornées irrégulières (kératocônes...)Informations et inscriptions : Service aux professionnels, Michaël Guez : Tél. : 01 41 40 19 14 - [email protected] - e-menicon.fr

Start’OPHTAHôtel Mercure, Centre Paris-Tour EiffelVendredi 2 septembre 2016Organisé par le Snof en collaboration avec les laboratoiresThéa, cette journée est destinée aux internes en 5e année etaux chefs de clinique en ophtalmologie auwquels elle propose« Tout ce que vous voulez savoir sur l’installation et l’exerciceen libéral sans jamais avoir osé le demander ! »Les thèmes suivants seront successivement présentés : • Les différents modes d’exercice et d’installation • Le monde qui nous entoure • Finances et gestion • Formalités, réglementation, assurances, prévention Programme détaillé et inscriptions : www.startophta.fr (nombre deplaces limité)

5e Rencontre Optha BiotechJW Marriott, CannesVendredi 30 septembre 2016En association avec le congrès de l'Association de rétineméditerranéenne et de développement (ARMD), cette journéeorganisée par l’association scientifique Ophta Biotech, cluster réunissant les acteurs du diagnostic, de la thérapie et de la recherche en ophtalmologie, portera sur le thème « prévention de la malvoyance : innovations et perspectives ».Les récentes innovations, les nouvelles solutions pouridentifier les signes précoces de la malvoyance, les bonsréflexes préventifs pour contrôler l'évolution de la maladie etaméliorer la vie quotidienne seront présentés au grand publicpar des cliniciens, des industriels et des chercheurs. Entrée gratuite sous condition de réservation : https://www.weezevent.com/rencontre-ophta-biotech ouhttp://bit.ly/1UjFBSn

6e forum toulousain d'ophtalmologie 2016Centre des congrès Pierre-Paul Riquet, ToulouseVendredi 25 novembre 2016Ce 6e forum organisé par le service d’ophtalmologie du CHUde Toulouse (Pr François Malecaze) portera sur le thème « Changeons nos pratiques en 2017 ! ». Il sera organisé en six sessions successives : rétine, contactologie, infectiologie,surface oculaire, cataracte et glaucome.Programme détaillé et inscription en ligne : http://fto2016.com

Congrès et Formations

Techno-Lens cesse ses activitésAprès 40 ans de produc-tion, Techno-Lens SA afermé les portes de sonsiège, à Lausanne, le 31 mai 2016. « L’environ -nement économique difficile et le cours élevé du franc suisse ont péjoréla situation de beaucoupde PME en Suisse,

notamment celles forte-ment actives à l’export », a notamment expliquéPierre Brémont, conseil -ler technique, à Acuité. Le fabricant honoreratoutes les commandespassées avant cette date.Les produits pour lentilleset la gamme Extreme se-ront disponibles jusqu’à écoulement du stock.�

Dorc France change d’adresseDepuis le 1er juin, la nouvelle adresse est la suivante :Dorc France,Immeuble A – 5e étage, 6-8, rue du 4 septembre, 92130 Issy-les-MoulineauxTél : 01 70 82 47 67,fax : 01 70 82 47 99, e-mail : [email protected]�

Franck Hamalian nommé PDG d’Alcon FranceIl sera chargé d’établir et demettre en œuvre la stratégiecommerciale d’Alcon France,une division de Novartis.Franck Hamalian quitte Sa-

nofi où il a occupé plusieurs postesimportants pendant dix ans, au seindes directions générales à l’interna-tional.�

Imagerie en ophtalmologie : de la théorie à la pratiqueCentre de congrès CAP15, Paris • Vendredi 30 septembre 2016

Fidèle à sa formule, laseptième édition de cecongrès entièrement dédiéeà l’imagerie en ophtalmo -logie comprendra desateliers théoriques surl’évolution des techniques

d’imagerie et de leursapplications cliniques, des ateliers pratiques autourdes différents appareils et laséance plénière « Imageried’aujourd’hui et de demain ». Deux nouveautés cette

année : • Free papers etposters sur toutes lesapplications cliniques del’imagerie (avec un prix de la meilleure présentationorale ou poster)• Technologeye : sessions

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Rapport 2016

Quand ce thème a-t-il été choisi et pourquoi ?

Le sujet nous a été confié, à Catherine Creuzot et moi-même il y a trois ans, comme c’est toujours le casdes rapports de la SFO. Nous l’avions sollicité carl’œdème maculaire (OM) est une pathologie fréquente,intéressante, qui se situe au carrefour de différentes spécialités ophtalmologiques (chirurgie de la cataracte,rétinologie, glaucomatologie…) et générales (médecineinterne, pédiatrie…). Chacun d’entre nous a un jour rencontré un OM. Il s’agit d’une pathologie redoutée, mal comprise, dont la pathogénie est compliquée et quiest réputée difficile à traiter. Il était donc important defaire un point global sur le sujet.

Quelles sont les principales qualités de cet ouvrage ?

Nous avons fait en sorte qu’il soit le plus complet possible, sans pouvoir toutefois être exhaustifs, car le champ est très vaste. Nous l’avons voulu didactique, simple, illustré et avons travaillé son aspect attractif et agréable à lire. Riche en iconographie, il est facile de s’y repérer, et les experts qui ont collaboré à son écritureconnaissent bien leur sujet. Cette expérience a été trèsenrichissante et il me tarde de relire le rapport ; je nedoute pas que les lecteurs y trouveront le même intérêt.

Revenons à sa définition : qu’est-ce qu’un OM ?Cette question fait l’objet de la première partie du rap-

port. Elle est extrêmement intéressante car la définition

Cette année, le rapport de la SFO, consacréaux œdèmes maculaires, a été coordonnépar Catherine Creuzot-Garcher et Pascale

Massin, qui nous en a dévoilé les grandes lignes,quelques jours avant sa présentation auxcongressistes.

Œdèmes maculaires : identifier au cas par cas le(s) mécanisme(s) impliqué(s) poursélectionner le(s) traitement(s) adapté(s)Entretien avec le Pr Pascale Massin, Hôpital Lariboisière, Paris, Centre d’ophtalmologie Breteuil, Paris

Œdèmes maculairesRapport SFO 2016Sous la direction de Catherine Creuzot-Garcher et Pascale Massin.Elsevier-Masson, mai 2016.500 pages, 264 €ISBN : 9782294749490

de l’OM a beaucoup évolué grâce aux progrès de l’imagerie et de la recherche fondamentale. Chaque technique a apporté son lot d’informations mais aussid’erreurs. L’histoire de l’œdème maculaire a commencé à la fin du fin 19e siècle, dès l’avènement de l’ophtalmo-scopie. Les premières descriptions datent de 1850 et fontétat notamment d’une « congestion ». Elles ont vite étéaffinées par le développement de la stéréoscopie, qui afacilité et précisé l’examen du fond d’œil ; nos maîtres ontlaissé de nombreuses illustrations et des dessins réalisésà partir de leurs observations dans différents contextes.

L’épaississement maculaire a été décrit comme unerétention prenant la forme de kystes. Ces notions ont persisté jusqu’à l’arrivée de l’angiographie dans lesannées 1960. Celle-ci a confirmé le concept de rétentionliquidienne et montré une diffusion dans le tissu rétinien,témoin du passage de fluide à travers la paroi des vaisseaux ou un épithélium pigmentaire anormalementperméable. Ainsi avait-on bien compris que l’épaissis - sement rétinien était dû à une rétention.

Cependant, des questions persistaient car on observaitdes discordances, comme des épaississements sans

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Rapport 2016

diffusion ou une absence de parallélisme entre les imagesangiographiques, en 2D, et l’acuité visuelle (AV). La pathogénie ne se résumait donc plus à une rupture de labarrière hémato-rétinienne et il manquait une dimension. En effet, dès 1995, l’OCT, dont les générations successivessont de plus en plus précises, a pu objectiver l’épaissis -sement rétinien, visualiser les kystes et mesurer l’épais-seur maculaire de façon reproductive. Cette « révolutionOCT » a permis de préciser la définition de l’œdèmemaculaire car on pouvait désormais observer non seulement l’épaississement et les kystes, mais aussi dessignes jusque-là insoupçonnés, comme le décollementséreux rétinien, qui est fréquent mais encore mal compris, et surtout l’interface vitréo-rétinienne. La décou-verte de décollements postérieurs du vitré pathologiquesa conduit à une nouvelle définition : celle de l’OM traction-nel. L’OCT a fait progresser l’évaluation des OM carl’échelle des images est quasi histologique et on disposeaujourd’hui de signes de pronostic fonctionnel permettantde prédire l’avenir visuel. Grâce à l’OCT, la définition, laperception et l’évaluation des œdèmes maculaires ontprogressé et des erreurs ont été redressées. À titred’exemples : toute diffusion n’est pas un œdème, certainsépaississements maculaires ne s’accompagnent pas dediffusion mais de traction et l’épaississement n’est pasconstant, d’où l’intérêt de l’angiographie et de l’OCT, doncde l’imagerie multimodale. L’OCT a également révélél’existence de kystes dégénératifs sans épaississementmaculaire (témoignant probablement d’une dégénéres-cence des cellules de Müller, des photorécepteurs…).Nous savons aujourd’hui classifier les OM : les formesvasculaires sont les plus fréquentes, d’autres sontdépourvus ou presque, de rupture de la barrière hémato-rétinienne, il existe des tableaux mixtes, et, enfin, de fauxOM, témoignant de phénomènes dégénératifs.

Pourquoi n’existe-t-il pas de parallélismeanatomo-fonctionnel ?

Cette question est essentielle. On pensait autrefois defaçon assez simpliste qu’il suffisait de réduire l’épaisseurmaculaire pour améliorer l’AV ; or il existe bien une corrélation mais partielle. En fait l’AV ne dépend qu’assezfaiblement de l’épaisseur maculaire ; la pathogénie et lesimages histologiques apportent des explications quirépondent à nos interrogations. On observe en effet desdestructions tissulaires secondaires à l’OM : l’amincis -sement des couches ganglionnaires, les « dril » (disorga-nisation of retinal inner layers ou désorganisation descouches rétiniennes internes), l’altération des couchesexternes de la rétine, la rupture de la ligne ellipsoïde. Cesaltérations sont à l’origine de la baisse d’acuité visuelle.Dans les épaississements majeurs, le tissu rétinien a

quasiment disparu : réduire l’épaisseur maculaire n’améliore donc pas la vision.

Compte tenu des progrès de l’OCT, l’angiographieest-elle toujours requise et pourquoi ?

Autrefois, tout reposait sur l’angiographie, puis elle a été un peu oubliée, au profit de l’OCT. Nous savons main-tenant que les deux examens apportent des informationset sont indissociables. Pour être le moins invasif possible,l’angiographie initiale reste indispensable mais l’OCT permet de suivre l’évolution de l’OM, comme c’est le casdans la DMLA. L’angio-OCT pourrait encore modifier ladémarche. Le futur de l’imagerie consistera à corréler aumieux l’anatomie et la fonction, ce qui devient absolumentnécessaire. On analyse de mieux en mieux les tissus etdes facteurs de pronostic commencent à apparaître ; reste à identifier les marqueurs ou le seuil au-delà duquel on ne peut plus espérer de récupération visuelle.

Il existe différents types d’OM. Qu’ont-ils encommun et en quoi diffèrent-ils ?

Ils ont une pathogénie commune. Les OM par rétentionliquidienne, qui sont les plus fréquents, résultent le plussouvent d’une rupture de la barrière hémato-rétinienneinterne, voire d’une rupture des barrières au niveau del’épithélium pigmentaire (CRSC – choriorétinopathieséreuse centrale chronique –, maladie de Harada, ERD – épithéliopathie rétinienne diffuse) due à des cyto-kines. Ces dernières sont des facteurs de croissance,notamment le VEGF, et des cytokines pro-inflammatoiresen proportions variables. En parallèle, l’altération desphénomènes de réabsorption, par les cellules de Müller(dont le rôle est essentiel) et par l’épithélium pigmentaire,est sans doute commune à tous les OM. Par exemple, l’altération des cellules de Müller est précoce dans le diabète et plus tardive dans les OM inflammatoires,sachant que l’inflammation est toujours présente, aumoins à bas bruit. La proportion respective des différentsmécanismes varie d’un œdème à l’autre. Enfin, les OMtractionnels, où la rupture de la barrière n’est pas au premier plan, se caractérisent par un épaississement rétinien et des kystes : c’est le cas des trous maculaires,des membranes épimaculaires et des fovéoschisis du fortmyope. L’étirement mécanique rétinien peut induire unesouffrance qui se traduit par une rupture de la barrièrehémato-rétinienne interne, d’où l’absence de diffusion.

Le traitement dépend-il du mécanisme de l’OMet dans quelle mesure ?

Absolument : l’arsenal thérapeutique s’est considérable-ment enrichi et améliore le pronostic fonctionnel. Les trai-tements, anti-VEGF et corticoïdes, visent principalement à


restaurer la barrière. Dans l’OM diabétique et les occlusions veineuses, les deux peuvent être utiles.

Lorsqu’il s’agit d’un syndrome d’Irvine-Gass ou d’uneuvéite, les corticoïdes constituent le traitement de choix.Quant à l’OM tractionnel, il fait davantage appel à la vitrec-tomie pour corriger la traction. Cependant, il faut biencomprendre que les différents mécanismes peuvent êtreintriqués et qu’il faut donc combiner les traitements. Cesderniers visent uniquement à réduire l’épaississementrétinien, ce qui est bien, mais insuffisant. C’est pourquoil’enjeu actuel consiste à développer des outils capables de mieux corréler l’anatomie et la fonction. Il s’agit main-tenant de définir des stratégies thérapeutiques et de nouveaux traitements qui préservent la rétine et évitent sa dégénérescence, qu’ils agissent en tant que neuro- protecteurs ou en ciblant les cellules de Müller.

Cela supposerait d’agir très en amont ?En effet, il est établi que plus le traitement est précoce,

meilleure est l’AV finale. À épaisseur égale, l’acuité dimi-nue avec le temps, or souvent les patients consultent troptard, d’où la nécessité de disposer d’un traitement quiralentirait l’altération des tissus.

Quel est le pronostic des différents OM tantanatomique que fonctionnel ?

Le pronostic dépend de la réponse thérapeutique, doncde la sensibilité de l’OM au traitement qui a été choisi, enfonction du contexte, pour réduire l’épaisseur rétinienne.Même en cas d’amincissement rétinien, on commence àidentifier des marqueurs négatifs de récupérationvisuelle. Si certaines altérations observées en cas d’OMsont fortement associées à une mauvaise récupération, il nous faut encore préciser les facteurs anatomiques deréponse au traitement et déterminer si l’améliorationvisuelle après réduction de l’OM est prédictible. Les facteurs de mauvais pronostic fonctionnel sont l’ischémiemaculaire, les cicatrices sous-fovéolaires, les placardsexsudatifs sous-maculaires de la rétinopathie diabétique,qui détruisent des photorécepteurs, l’amincissement de la couche des fibres ganglionnaires, souvent associé àl’ischémie maculaire. Deux autres marqueurs me parais-sent extrêmement intéressants : il s’agit d’une part del’étendue de la rupture de l’ellipsoïde et de l’atrophie descouches externes de la rétine et, d’autre part, du ratiotissu/fluide. En effet, à épaisseur égale, le tissu rétinienest encore présent dans certains œdèmes alors que dansd’autres, seul persiste un large kyste, sans tissu rétinien.

Faut-il être un spécialiste de la macula pourprendre en charge un OM ?

Cette pathologie est complexe, ses mécanismes sontmultiples et ses traitements de plus en plus nombreux. Il est indispensable de bien la connaître et de bien comprendre le(s) mécanisme(s) impliqué(s) pour choisir la bonne stratégie thérapeutique et traiter à bon escient,d’autant que les médicaments coûtent cher.

Pour prendre la bonne décision puis bien conduire letraitement, l’analyse et le phénotypage préalables de l’OMsont essentiels, compte tenu des facteurs systémiques, de l’examen clinique et de toutes les imageries. Il ne fautdonc pas hésiter à demander l’avis d’un spécialiste.

Quels sont les grands progrès des dix dernièresannées ?

Les progrès de l’imagerie ont été majeurs et se poursuivent, nous raisonnons aujourd’hui à l’échelle cellulaire. Il faut aussi compter avec les avancées de larecherche fondamentale et les traitements récents quisont très efficaces et ont amélioré la récupération visuellede façon spectaculaire.

Quels sont les prochains progrès pressentis ?Il s’agit maintenant d’améliorer les stratégies de

prévention, de poursuivre le développement de l’imagerie,et surtout de disposer d’outils capables de corréler trèsfinement les données anatomiques et fonctionnelles. Au plan thérapeutique, nous attendons plus de moléculescapables de couvrir l’ensemble des mécanismes, afin de préserver le tissu rétinien et d’agir sur les causes de la perte visuelle, la cible privilégiée étant la cellule de Müller.

En conclusion ?Il est essentiel de savoir faire un bilan pré-thérapeutique

complet selon l’étiologie et le rôle des facteurs systé-miques. Ceux-ci sont importants, notamment chez le diabétique dont l’HTA aggrave l’OM ; c’est l’exemple d’une pathologie générale alors que les autres OM sontdes pathologies purement oculaires. Nous devons utilisertous les moyens qui sont à notre disposition pour bienphénotyper l’œdème maculaire et donc optimiser les choix thérapeutiques.

Propos recueillis par Véronique Barbat

Rapport 2016

n° 201 • Juin/Juillet 201616 Les Cahiers



Les échos

Comme chaque année, les congrès dela SFO et de la SAFIR nous ont proposé unétat des lieux très complet des nouveau-tés et des dernières études scientifiquesdans les domaines prolifiques de la chi-rurgie réfractive et de la cataracte.

Des nouvelles du SMILELe Dr Liem Trinh s’est proposé de

répondre à cette question récurrente : larécupération visuelle est-elle plus longueaprès un SMILE qu’après un LASIK ?Dans sa série, il n’observe pas de diffé-rence significative en termes d’acuitévisuelle à un jour, une semaine et unmois postopératoires. Néanmoins, lavision du contraste et l’OSI (ObjectiveScatter Index) semblent meilleurs à unesemaine après un LASIK, même si laqualité de vision devient équivalenteaprès le premier mois.

Pour rebondir sur cette question, le DrDavid Donate a proposé une solution, enmodifiant la quantité d’énergie utiliséepar le laser femtoseconde au cours duSMILE. Dans son expérience, une énergieréduite, proche du seuil de formation duplasma, améliorerait significativement laqualité de vision postopératoire précoce.

Gérer les astigmatismesgéants : les incisions relaxantesintrastromales sous capot deLASIK (DIAKIK)

Le Pr Laurent Laroche et son équipenous ont présenté les résultats de la sériede DIAKIK (Deep Intrastromal Ar cuateKeratotomy with In situ Keratomileusis),indiqués pour la correction des astigma-tismes importants, congénitaux ou post-kératoplastie. La technique compor tedeux temps opératoires espacés : capot

réflexion sur une nouvelle définition dela cataracte. En effet, si l’on se réfère auxcritères actuels de l’Assurance-maladiepour le remboursement de l’acte chirur-gical, l’existence d’une cataracte signifi-cative serait définie par une acuité visuel -le corrigée inférieure à 5/10 ! Or, le modede vie de nos patients âgés a évolué, enparticulier du fait d’exigences visuellescroissantes, et une réactualisation decette définition permettrait d’objectiverpuis de prendre en charge plus précoce-ment leurs symptômes.

Dans une étude publiée cette année[1], le Pr Cochener et son équipe ont éva-lué plusieurs critères supplémentairespour l’évaluation de la cataracte, à savoirun questionnaire de qualité de vie (VF14)et la mesure de l’OSI. Parmi les princi-pales conclusions : par rapport à l’acuitévisuelle, l’OSI est un meilleur marqueurd’altération du cristallin pour les cata-ractes débutantes. Par ailleurs, le VF14est peu sensible, en particulier pour lespersonnes très âgées (qui se plaignentpeu ?).

Au final, l’acuité visuelle reste un fac-teur clé mais non décisif. La définition dela cataracte de demain sera-t-elle fon-dée sur un faisceau d’arguments ?

Aberrométrie peropératoire :améliorer la précisionréfractive en chirurgie de la cataracte

La communication du Dr ThierryAmzallag s’est appuyée sur un constatquotidien : malgré tous les efforts fournisdernièrement au profit de la précisionréfractive pour la chirurgie de la cata-racte, il persiste toujours une part d’in-certitude quant au résultat final post-opératoire. Les facteurs sont nombreux :erreurs dans la biométrie préopératoire,position de l’implant dans le sac capsu-laire (Effective Lens Position), impréci-sions dans les formules de calcul post-chirurgie réfractive…

Dans la lignée des systèmes de gui-dage peropératoires en réalité augmen-tée déjà utilisés, l’aberrométrie peropé-ratoire se présente comme un candidat

de LASIK et incisions intrastromales, puistraitement excimer à un mois pour amé-liorer la précision. Elle permettrait deprendre le relais lorsque les limites duLASIK sont atteintes ou alors que l’épais-seur cornéenne justifie une épargne tis-sulaire. Les résultats présentés sontencourageants, avec un indice de correc-tion proche de 1 pour les astigmatismescongénitaux.

La stimulation corticalevisuelle pour compenser lapresbytie : mythe ou réalité ?

Connues du grand public depuis quel -ques années, ces méthodes d’« entraî-nement » font la promesse d’améliorerla vision de près sans lunettes chez lespatients presbytes. Le Dr Robert Benha-mou a fait un point sur des études ré cen -tes qui suggèrent que ces différentestechniques (GlassesOff, RevitalVision…)seraient bien établies sur des basesscientifiques. Elles font appel à la plas -ticité cérébrale, existant à tout âge, ce qui permettrait une augmentation desconnexions nerveuses au profit d’uneamélioration de la vision de près. De lasimple application sur smartphone auprogramme complet sur prescriptionmédicale, ces méthodes de stimulationcorticale visuelle pourrait permettre ungain jusqu’à deux lignes d’acuité de près.On notera également que l’une de cestechniques a été homologuée par la FDA pour le traitement de l’amblyopie (Revital Vision).

Vers une nouvelle définition dela cataracte ?

Au cours du symposium de la SAFIR,le Pr Béatrice Cochener a ouvert la

Centre hospitalier national d’ophtalmologie des Quinze-Vingts, Paris

Patrick Loriaut

Chirurgie réfractive –Cataracte

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Les échos

Cette année, la réunion de la Sociétéfrancaise des adaptateurs de lentilles de contact (Sfoalc) était commune aveccelle de l’Association francophone destrabologie et d’ophtalmologie pédia-trique (Afsop) pour des présentations surle thème « les lentilles en strabologie ».Ces sessions ont été très animées et ontdonné lieu à des échanges intéressants.Nous vous livrons quelques remarques.

Quand penser aux lentilles de contact en strabologie ?(Dr N. Gambarelli, Dr V. Cloché)

Pour les strabologues les lunettesrestent de première intention. Cepen-dant, on rappelle que les lentilles rigidesperméables aux gaz (LRGP) donnent unmeilleur champ visuel périphérique, sup-

priment l’effet prismatique des verrescorrecteurs et normalisent le parcoursaccommodatif (augmentation de l’accom -modation chez le myope, diminution del’effort accommodatif chez l’hypermé-trope). L’ésotropie accomodative réfrac-tive est une excellente indication desLRGP. On remarque que les strabologuesne voient les lentilles que comme unéventuel outil esthétique et non commeun vrai bénéfice thérapeutique.

L’anisométropie strabique est égale-ment une bonne indication de LRGP, par-ticulièrement quand l’enfant commenceà se plaindre de ses verres correcteurs.Cependant, les strabologues ont rappelépréférer, de prime abord, les correctionsoptiques totales en lunettes, bien sup-portées par les enfants.

idéal pour l’obtention d’une parfaite em -métropie postopératoire. La mesure sefait après phaco-émulsification du cris-tallin, sur l’œil aphake, le sac étant rem- pli de visco-élastique. Le système sug-gère alors la puissance de l’implant « par -faitement » emmétropisant. Le conceptest séduisant et a déjà fait l’objet de plu-sieurs études aux résultats favorables,en particulier dans les situations déli-cates après chirurgie réfractive cornéen -ne [2]. Néanmoins, à l’heure actuel le, cesystème comporte encore des réservesdu fait des limitations techniques desappareils disponibles. Par ailleurs, cer-tains facteurs importants, tels que l’in-fluence du film lacrymal et la rétractionpostopératoire du sac capsulaire ne sontactuellement pas pris en compte.

L’aberrométrie peropératoire se pré-

Le nystagmus peut être une indicationde LRGP. Par contre, les lentilles neseront d’aucun bénéfice dans les cas dediplopie. Lorsqu’il existe un petit anglerésiduel, la LRGP peut parfois permettreune amélioration. Dans les anisocories,les strabologues n’ont pas recours auxlentilles prothétiques, voire préfèrent lesimplants ?

Les auteurs ont rappelé que la pres-cription des LRGP chez ces enfants en -gage fortement le prescripteur, néces-site une forte motivation des familles etdes enfants et que les compétences del’adap tateur sont essentielles.

Chez l’enfant de moins de 2 ans, lesindications optiques sont l’aphaquie,l’anisométropie et le strabisme post-traumatique. La kératométrie sera faiteau bloc opératoire. Une cycloplégie estde rigueur et l’on prescrira la correctionoptique totale +3 D (VP) et le port serapermanent. Plus on avance en âge, plusles indications s’élargissent. Au-delà de l’âge de la marche, la puissance desLRGP sera en vision de loin avec danscer tains cas une paire de lunettes com-plémentaire… Le but sera d’optimiser lavision et le confort ainsi que l’équilibreoculo-moteur.

La manipulation sera apprise à l’en-fant à partir de 6 ans, et formellement aucollège, mais également aux parents.

Les limites de ces adaptations sont le refus de l’enfant. Ne pas hésiter à les proposer.

Anomalies réfractives etlentilles de contact(Dr Beaujeux, Dr A. Muselier, Pr A. Pechereau)

Le problème de l’anisométropie et del’aniseiconie a été présenté de façon dé -veloppée. Nous retiendrons qu’il est uneconséquence binoculaire (il n’existe pasen cas de neutralisation) et est d’origineoptique, rétinienne ou corticale. Dans lachirurgie de la cataracte avec des im -plants à visée emmétropisante, certainspatients peuvent décompenser des pro-blèmes sous-jacents. Ce phénomènepeut se comparer à la diplopie par déneu-

sente donc comme une technique pro-met teuse, dont les futurs développe-ments mériteront sans doute toute notreattention.

Les congrès de la SFO et de la SAFIRnous rappellent encore cette année queles domaines de la chirurgie réfractiveainsi que de la chirurgie de la cataractesont toujours l’objet de nombreuses in -novations et n’ont pas fini de nous sur-prendre !

Références

1. Cochener B, Patel SR, Galliot F. Correlationalanalysis of objective and subjective measures ofcataract quantification. J Refract Surg. 2016;32(2):104-9.2. Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intrao-perative refractive biometry for predicting in-traocular lens power calculation after priormyopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014;121(1):56-60.

Boulogne-Billancourt, CHNO des Quinze-Vingts, Institut Vernes, Paris

Contactologie : leslentilles en strabologieMarie-Aude Lureau-Cornuot


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Les échos

Le congrès de la Société françaised’ophtalmologie et la réunion annuellede la Société française du glaucome,ainsi que le congrès de l’Arvo qui s’esttenu concomitamment, ont donné lieu àde nombreuses communications inté-ressantes dans le domaine du glaucome.

Dans le domaine du diagnostic, de trèsnombreuses expériences d’application de la télémédecine au domaine du glau-come pour le dépistage, le diagnostic oule suivi, ont été présentés aussi bien dansdes pays à faible niveau d’accès aux soinsque dans des pays développés. Dans ledomaine du diagnostic également, denombreux travaux confirment l’intérêt denouveaux paramètres d’analyse de lastructure, tels que la mesure de l’épais-seur de l’anneau neuro-rétinien prenanten compte l’orientation oblique des fibresoptiques, la prise en compte de l’orien-tation de l’axe papille-fovéa permettant

une correction d’une éventuelle cyclo-torsion, et aussi les paramètres dérivésde l’analyse en angio-OCT du lit vascu-laire superficiel de la rétine. Dans le do -maine des traitements médicaux, les premiers essais cliniques évaluant lesimplants intraoculaires à délivrance pro-longée de prostaglandines montrent desrésultats très prometteurs. Enfin, dansle domaine de la chirurgie du glaucome,de nouveaux implants destinés à êtreposés lors de procédures dites micro-invasives semblent apporter des résul-tats meilleurs que certains dispositifsplus anciens.

Télé-glaucomeLa télémédecine peut être définie

comme étant l’échange d’informationsmédicales à distance via des méthodesde communications numériques dans lebut d’améliorer l’état de santé d’un

tralisation. Pour tous ces enfants, il est rappellé

que la lentille de première intention estTOUJOURS une LRGP avec un Dk/e élevé,avec des paramètres sur mesure. Elleminimise les complications allergiqueset infectieuses, donne une acuité visuellestable et permet, pour les plus petits sur-tout, le port continu. Les lentilles soupleshydrophiles (LSH), en silico-hydrogel uni-quement, peuvent être utilisées à titreexceptionnel avec un renouvellement fréquent, au mieux journalier en complé -ment ou plus tard chez le grand adoles-cent.

Les sessions suivantes ont traité deslentilles chez l’adolescent (Dr E. Delou-

patient. De nombreuses expériencesd’applications de la télémédecine audomaine du glaucome ont été présentéeslors du congrès de l’Arvo. Le développe-ment des technologies d’imagerie (pho-tographies du fond d’œil, tomographiespar cohérence optique, imagerie du seg-ment antérieur, etc.) et des méthodes decommunication et de stockage par Inter-net permet l’essor de cette médecine àdistance. De même, l’existence de nom-breux patients glaucomateux sans accèsà des soins ophtalmologiques dans despays en voie de développement ainsi queles difficultés d’accès à ces mêmes spé-cialistes dans les zones rurales des paysdéveloppés suscitent l’intérêt des orga-nismes gouvernementaux ou des assu-rances pour ce type d’expérimentations.La plupart des expériences présentéessemblent montrer la faisabilité, la qua-lité et l’acceptabilité par les patients deces techniques de télémédecine appli-quées au domaine du glaucome [1,2]. Lesauteurs notent néanmoins que l’équipe-ment nécessaire représente souvent uncoût initial important, et l’intérêt médico-économique reste à démontrer. De mê -me, le cadre légal de cette nouvelle formede prise en charge des patients devraêtre définie strictement (implications desmédecins et paramédicaux, valorisationsfinancières de l’acte technique et de l’in-terprétation, responsabilité médico-légale, etc.).

OCT, nouveaux paramètresd’analyse de la tête du nerfoptique (dont angio-OCT)

Lors d’une conférence donnée dans lecadre de la journée annuelle de la Sociétéfrançaise du glaucome, le Pr BalwantrayChauhan a présenté ses travaux qui ontabouti au développement de nouveauxparamètres d’analyse de la papille enOCT.

Dans une première étude, Chauhan etcoll. ont simultanément réalisé chez dessujets sains et glaucomateux des coupesde la papille en OCT spectral-domain etdes photographies stéréoscopiques de la papille [3]. Les limites visibles de la

vrier, Dr M. Leconte) et sur les possibili-tés de freiner la myopie (Dr A. Sarfati, DrC. Costet) avec une large part donnée à laprévalence galopante de la myopie etdonc à des solutions freinatrices commel’orthokératologie, mais également l’atropine à 0,01 % commercialisée à Singa-pour.

Cette réunion a rappelé la complé-mentarité potentielle strabologue-contac -tologue, mais a souligné surtout le peu derecours des strabologues aux lentillespour un vrai bénéfice thérapeutique et nonesthétique seul. Enfin, rappelons l’enjeumajeur de santé publique qu’est la frei-nation de la myopie avec l’émergence denouveautés comme l’atropine à 0,01 %.

Clinique ophtalmologique universitaire de Grenoble

Glaucome

Florent Aptel



Les échos

papille ont été identifiées sur les photo-graphies, puis projetées sur les coupesOCT de la papille. De façon extrêmementintéressante, ces projections ont montréque la terminaison de la membrane deBruch était fréquemment située de façonbeaucoup plus interne que les limitesvisibles de la papille. Dans cette configu-ration anatomique, l’anneau neuro-réti-nien (fibres optiques) est donc beaucoupplus mince que ne pouvait le laisser sup-poser l’étude de la zone située entre lebord visible de la papille et l’excavation,puisque les fibres optiques ne peuventpas traverser la membrane de Bruch.Cette extension interne de la membranede Bruch qui réduit la taille de l’anneauneuro-rétinien n’est pas visible sur desphotographies ou à l’examen clinique dela papille, aboutissant donc à une esti-mation fausse de l’épaisseur de l’anneauneuro-rétinien.

Après avoir montré qu’il était souhai-table de mesurer l’espace situé entre laterminaison de la membrane de Bruchvisible en OCT et l’excavation pour esti-mer l’épaisseur de l’anneau neuro-réti-nien, plutôt que de mesurer l’espacesitué entre le bord visible de la papille et

plus selon un axe horizontal, permet des’affranchir des différentes orientationsdes fibres optiques dans l’anneau neuro-rétinien.

Dans une dernière publication, Chau-han et coll. ont évalué l’aptitude de cenouveau paramètre à distinguer despatients glaucomateux de sujets sains[5]. L’aptitude diagnostique du BMO-MRWétait élevée et supérieure à celles de tousles autres paramètres d’analyse de latête du nerf optique et de la couche desfibres optiques. Pour une spécificité de95 %, la sensibilité de ce nouveau para-mètre pour la détection d’un glaucomeétait de 81 %, alors que celles du para-mètre BMO-HRW et de l’épaisseur glo-bale de la couche des fibres optiquesn’étaient respectivement que de 51 % et70 %. Il est donc très probable que cenouveau paramètre soit rapidement inté-gré dans les logiciels par les fabricantsd’OCT et que son utilisation en pratiquecourante permette d’augmenter les per-formances des OCT dans le domaine duglaucome.

Implants intraoculaires à délivrance prolongée

Plusieurs essais cliniques évaluantl’efficacité et la tolérance d’implantsintraoculaires permettant une délivranceprolongée de médicaments hypotoni-sants ont été présentés lors du congrèsde l’Arvo. Les molécules utilisées sontessentiellement des analogues de pros-taglandines (bimatoprost ou travoprost)[6]. Les résultats des premiers essais cli-niques semblent très prometteurs. Lesavantages de cette nouvelle voie d’admi-nistration des traitements antiglaucoma -teux sont nombreux : délivrance prolon-gée avec effet constant sur le nycthémèreet possiblement moins de fluctuationscircadiennes de la PIO, absence de risquede mauvaise observance, absence d’ef-fets toxiques sur la surface oculaire. Lesimplants permettent généralement unebaisse comparable à celle permise parl’instillation quotidienne d’un analoguede prostaglandines pendant une duréed’au moins quatre mois – et parfois plus

l’excavation, Chauhan et coll. se sontintéressés à la valeur clinique de ce nou-veau paramètre qui est proposé sur lesnouvelles générations d’OCT (“épaisseurdu bord de la neuro-rétine”) [4]. Sur lesOCT commercialisés, ce paramètre estdéfini comme la distance horizontaleentre la terminaison de la membrane deBruch et le début de l’excavation (BMO-HRW : Bruch Membrane Opening Hori-zontal Rim Width) (figure 1). Le fait demesurer l’épaisseur de l’anneau neuro-rétinien selon un axe horizontal peut ce -pendant fausser la mesure. Si les fibresoptiques de l’anneau neuro-rétinien ontun trajet très horizontal, l’épaisseurapparaitra faussement élevée. A contra-rio, si les fibres optiques de l’anneauneuro-rétinien ont un trajet très vertical,l’épaisseur apparaîtra faible (figure 2).Pour éviter ce biais lié à l’orientation des fibres dans l’anneau neuro-rétinien,Chauhan et coll. ont défini un nouveauparamètre correspondant à la distanceminimale entre la terminaison de lamem brane de Bruch et l’excavationappelé BMO-MRW (Bruch MembraneOpening Minimal Rim Width). Le fait demesurer l’épaisseur minimale, et non

Figure 1. Illustration del’effet de l’orientationdes fibres optiques surl’épaisseur de l’anneauneuro-rétinien mesuréeselon un axe horizontal :l’épaisseur est d’autantplus surestimée que letrajet est horizontal.

Figure 2. Exempled’épaisseur minimale(BMO-MRW, jaune) del’anneau neuro-rétiniensignificativement plusfaible que l’épaisseurhorizontale (BMO-HRW,rouge), du fait d’un trajethorizontal des fibres op-tiques (d’après Reiss etcoll.) [4].


été à l’honneur avec sa présentationmagistrale intitulée « OCT-angiography »lors de la conférence invitée du dimanche8 mai. Il a montré les principes de la tech-nique, la sémiologie actuelle et les nom-breux artéfacts [1]. Ceux-ci sont im por-tants à connaître pour pouvoir interprétercorrectement les images et ne pas don-ner de faux positifs ou faux négatifs. Uneillustration concrète a été donnée pourl’artéfact de projection (figure 1). Il s’agitdes vaisseaux rétiniens projetés sur leplan de réflectivité de l’épithélium pig-mentaire (EP). Les sacca des oculairespeuvent également in dui re une erreur detraitement d’image et donc de la visuali-sation vasculaire. Il y a également leserreurs de segmentation avec un mau-

L’imagerie a été encore à l’honneurlors du 122e congrès de la SFO. Cet arti-cle n’est qu’un bref résumé des princi-pales nouveautés dans ce domaine etleurs champs d’applications qui ne ces-sent d’évoluer dans tous les domaines.

OCT-angiographieComme le laissait présager les congrès

internationaux, la « part belle » a été lais-sée cette année à cette technique révo-lutionnaire et désormais admise par leplus grand nombre : l’OCT-angiographieou OCT-A. En effet, nous avons pu écou-ter de nombreuses interventions sur lesujet et manipuler les appareils dans lesdifférents stands.

Le Pr Rick Spaide (New York, USA) a


Les échos

de six mois – après une seule injection.Les injections peuvent être répétées sansépuisement de l’effet. La survenue d’unehyperhémie à distance de l’injection desdispositifs est peu fréquente, et moinsfréquente que pour les yeux adelphescontrôles traités par voie topique.

Chirurgies micro-invasives du glaucome

Des dispositifs qui sont souvent desdrains en polymère destinés à faciliter ledrainage de l’humeur aqueuse en dehorsde l’œil, mais avec une procédure plussimple que les chirurgies filtrantesconventionnelles et avec un résultat plusprédictible, ont été présentés lors ducongrès de l’Arvo. Parmi ces dispositifs,le drain Xen (Aquesys, USA) (figure 3) estcomposé d’un petit tube souple en maté-riaux biocompatibles inséré depuis lachambre antérieure jusqu’au niveau desespaces sous-conjonctivaux, et permetainsi la réalisation d’une véritable chi-rurgie filtrante par voie interne, sans inci-sion de la conjonctive et donc probable-ment avec des risques moindres defibrose de la conjonctive à distance de laprocédure. Les premiers travaux pré-sentés semblent montrer que la pose dudrain est facile à réaliser, permet unebaisse pressionnelle importante et pré-dictible, avec peu de complications per-ou postopératoires [7]. Les résultats àlong terme – au-delà d’un an – devrontêtre évalués.

Références

1. Thomas S, Hodge W, Malvankar-Mehta M. Thecost-effectiveness analysis of teleglaucomascreening device. PLoS One. 2015 Sep 18;10(9):e0137913.2. Strouthidis NG, Chandrasekharan G, DiamondJP, Murdoch IE. Teleglaucoma: ready to go? Br JOphthalmol. 2014;98(12):1605-11.

with an anatomically accurate optical coherencetomography-derived neuroretinal rim parame-ter. Ophthalmology. 2013;120(3):535-43.6. Perera et al. Bimatoprost sustained-releaseimplants for glaucoma therapy: 12-month in-terim results from a phase 1/2 clinical trial. Pre-sented at ARVO 2016.7. Sheybani A, Lenzhofer M, Hohensinn M et al.Phacoemulsification combined with a new ab in-terno gel stent to treat open-angle glaucoma:Pilot study. J Cataract Refract Surg. 2015;41(9):1905-9.

3. Reis ASC, Sharpe GP, Yang H et al. Optic discmargin anatomy in glaucoma patients and nor-mal controls with spectral domain optical co-herence tomography. Ophthalmology 2012;119:738-47.4. Reiss ASC, O’Leary N, Yang H et al. Influenceof clinically invisible, but optical coherence to-mography detected, optic disc margin anatomyon neuroretinal rim evaluation. Invest Ophthal-mol Vis Sci. 2012;53:1852-60.5. Chauhan BC, O’Leary N, Almobarak FA et al.Enhanced detection of open-angle glaucoma

Centre Explore Vision, Paris – Centre d’exploration de la vision, Rueil-Malmaison –Hôpital Lariboisière, Paris

Imagerie

Maté Streho

Figure 3. Drain Xeninséré par voie in-terne et permet-tant le drainage del’humeur aqueusevers les espacessous-conjonctivaux(aquesys.com/xen).

Numéro 204

Coordination : Florent Aptel

Dossier Glaucome

Novembre 2016



Les échos

vais recalage dans les différents plans deréflectivité. En ce sens, un système detracking permettrait d’améliorer le signalainsi que le traitement de l’image.

Le Pr Spaide a présenté les différentescouches vasculaires : plexus capillairesuperficiel, plexus capillaire profond,rétine externe vasculaire et couche cho-rio-capillaire. Néanmoins, la questionreste ouverte : s’agit-il bien de la couchechorio-capillaire lorsque l’on visualise unréseau vasculaire en arrière de l’EP ? Il aégalement insisté sur le fait que lesstructures vasculaires étudiées (commeles néovaisseaux choroïdiens) sont sou-vent mieux visualisées en arrière de lastructure anatomique. Parmi les pistes àvenir, l’OCT-A pourrait donner des infor-ma tions en 3D, notamment sur le volu -me. Sur le plan physiopathologique,l’OCT-A a fait évoluer les choses avec, parexemple, une localisation double del’œdème maculaire au niveau du plexussuperficiel mais également profond.

La IXe journée annuelle de la CFSR(Club francophone des spécialistes de la rétine) s’est tenue devant une sallecomble le dimanche 8 mai. Une largepar tie a été dédiée à l’OCT-angiographie,notam ment avec une notion dynamique,présentée par le Dr Sam Razavi (Tours)lors de sa présentation « OCT dynamiquede la rétine et de la choroïde ». Une desprincipales nouveautés était la présenta-tion par les industriels des techniques etproduits en développement à venir àcourt, moyen et long terme. Ainsi nous

Imagerie de la rétineParmi les nouveautés de la SFO, cette

année s’est tenue pour la première fois lasession « Cas cliniques de rétine entreamis » lors des RDV annuels de la SFO,manifestation organisée et coordonnéepar le Pr Laurent Kodjikian (Lyon). Ce futl’occasion de présenter de manière col-légiale des cas plus ou moins typiques derétinopathies en imagerie multimodaleet notamment par OCT-A.

Le Dr Benjamin Wolff (Strasbourg) aprésenté lors de la session imagerie dulundi 9 mai son étude observationnelle,rétrospective, multicentrique intitulée « Analyse des critères OCT (biomar-queurs) influant sur la réponse théra-peutique de la DMLA ». L’objectif étaitd’analyser avec précision les marqueursphénotypiques OCT pouvant influer surla réponse thérapeutique initiale et ainsipotentiellement identifier les « bons ré -pondeurs » au moment du diagnostic. Lescritères étudiés étaient vastes : épais- seur centrale de la rétine, DEP (épaisseurmaximale inférieure ou supérieure à 250microns), décollement séreux rétinien(DSR), présence de logettes cystoïdes,épaisseur choroïdienne centrale rétro -fovéolaire, zones de gris (ou subretinal

Figure 1. Artéfact de projection en OCT-A pré-senté par le Pr Rick Spaide. Cet artéfact estimportant à connaître pour l’interprétation desdifférentes couches vasculaires [1].

avons pu assister à la présentation desprincipaux acteurs de la rétine médi - cale et chirurgicale lors de la session « Communications de l’industrie : toutsur les nouveautés et les développe-ments à venir » modérée par le Dr GabrielQuentel (Paris).

Le Pr Gabriel Coscas a présenté lorsdu symposium Sanotek « Spectralis OCT-angiographie » (lundi 9 mai) de manièremagistrale et accessible les principes de la technique ainsi que les critèresd’activité des néovaisseaux [2]. Les cri-tè res d’activité des néovaisseaux en OCT-A se divisent en cinq sous-groupes(tableau I).

Le Dr Florence Coscas (Paris) a pré-senté lors de sa communication « 2016 :les OCT-A que nous avons essayés » tousles appareils actuellement disponiblessur le marché avec leurs spécificités,leurs avantages et limites respectifs.Finalement, nous avons pu voir des exemples précis des différents appareils dansles principales pathologies rétiniennes.

Si vous souhaitez lire sur le sujet, jevous recommande un très bel ouvrageréalisé par le Dr Sylvia Nghiem-Buffet ettoute l’équipe du Centre ophtalmologiqueImagerie Laser (CIL, Paris) [3].

1. Forme (shape)Actifs : néo-vaisseaux bien définis (tortueux, en roue)Quiescents : néovaisseaux linéaires (longs et filamenteux)

2. Arborisations (branching pattern)Actifs : capillaires nombreux et finsQuiescents : vaisseaux rares et volumineux

3. Anastomoses (anastomoses and loops)Actifs : présence d’anastomoses et de bouclesQuiescents : absence d’anastomoses et de boucles

4. Terminaisons (vessel termini)Actifs : présence d’une arcade périphériqueQuiescents : aspect en « arbre mort »

5. Halo (perilesional hypo-intense halo)Actifs/Quiescents : présence/absence de halo périlésionnel sombre(considéré comme une région d’altération de la choriocapillaire)

Tableau I. Signes d’activité des néovaisseaux en OCT-A décrits d’après la présentation du Pr Gabriel Coscas [2].



Les échos

tissue), points hyperrefléctifs, présenced’atrophie, type de néovaisseaux, ligneellipsoïde. Le principal critère significa-tif dans cette étude était la hauteur duDEP. En effet un DEP > 250 μm était asso-cié à une mauvaise récupération visuelle(figure 2), l’explication la plus probableétant l’association des DEP importants àdes polypes et/ou à un DEP vascularisé,souvent à risque de complication et doncà une moins bonne acuité visuelle.

ÉchographieL’échographie a trouvé sa place lors

de la réunion annuelle du CTEREO (Clubde travail, d’études et de recherche enéchographie ophtalmologique). Cetteannée le thème était « L’échographiepour les nuls… » organisé par les DrsGodefroy Kaswin et François Perrenoud(Paris). Cette réunion avait pour ambi -tion de rappeler les principes de basepour ceux qui souhaitent débuter l’écho-graphie oculaire. Ensuite, les différentsexpo sés ont permis d’illustrer la pratiqueappliquée au segment antérieur par lebiais de l’échographie de (très) haute fréquence et au segment postérieur parl’échographie en mode B.

BiométrieLa biométrie a été à l’honneur lors du

symposium Zeiss intitulé « L’imagerie en2016 par Zeiss », qui s’est tenu le ven-dredi 6 mai. Le Dr Maté Streho (Paris) aprésenté la nouvelle génération de bio-mètres optiques en swept-source lorsd’une communication « L’apport de l’ima-gerie OCT swept source au-delà de la bio-métrie ». Il s’agit d’exploiter la possibilitéque nous offre le IOL Master 700 de visua-liser la zone fovéolaire acquise pendantla biométrie. L’image est limitée par sarésolution (22 μm), sa taille et les trou-bles des milieux transparents. Néan-moins, il s’agit d’un moyen de dépistagede toutes les maculopathies redoutablesavant chirurgie de la cataracte. Plusieursexemples ont permis d’illustrer cette uti-lisation avec des cas de pathologiesvitréo-maculaires, de DMLA, d’œdème

Références

1. Spaide RF, Fujimoto JG, Waheed NK. Imageartifacts in optical coherence tomography an-giography. Retina. 2015 Nov;35(11):2163-80.2. Coscas GJ, Lupidi M, Coscas F et al. Optical coherence tomography angiography versus tra-ditional multimodal imaging in assessing the activity of exsudative age-related macular de- ge ne ration: a new diagnostic challenge. Retina.2015 Nov;35(11):2219-28.3. Nghiem-Buffet S, Ayrault S, Delahaye-Mazza Cet coll. OCT-angiographie Pratique. Néovas -cularisations, œdèmes, ischémies et dégéné-rescences. Ed. Zeiss

maculaire et même un cas de décolle-ment de rétine (figure 3). Un ouvrage inti-tulé L’apport de l’imagerie en biométrie –avec IOL Master 700 et distribué par Zeissest disponible sur le sujet.

En résumé, les techniques d’imageriecontinuent d’évoluer dans tous les do -maines de l’ophtalmologie. Elles appor-tent plus de précision en restant le moinsinvasif possible. Il sera intéressant desuivre ces différentes techniques pourdéterminer celles qui deviendront incon-tournables. Affaire à suivre…

Figure 2. Coupe OCTd’une DMLA tirée de l’étudeavec un DEP >250 μm associéà une mauvaiserécupération visuelle.

Figure 3. Biométrie réalisée avec le IOL Master 700. L’acquisition du profil fovéolaire met en évidence un décollement de rétine avec macula off. L’aspect sera confirmé par l’échographie en mode B.



Les échos

Cette année encore, les sessions deneuro-ophtalmologie de la SFO 2016 ontpermis de faire un état des lieux desconnaissances et des nouveautés dansplusieurs domaines. Nous nous sommesintéressés à rapporter ici les nouveautésdans le domaine des neuropathies opti -ques, souvent vues initialement par l’oph-talmologiste.

Les neuropathies optiquesischémiques antérieures aiguësnon artéritiques (NOIA-NA)

Plusieurs communications se sontintéressées à la plus fréquente desattein tes du nerf optique après le glau-come chez les plus de 50 ans. Cette affec-tion, dont la physiopathologie reste malcomprise n’a actuellement aucun traite-ment efficace.

Le Dr Durant de Reims (équipe du PrC. Arndt) a rapporté les résultats d’uneétude thérapeutique rétrospective por-tant sur 63 patients atteints de NOIA-NArécentes (moins de deux semaines). Qua-rante-huit patients ont bénéficié d’uneinjection intravitréenne de 4 mg de triam-cinolone et 15 ont été observés. Les au -teurs rapportent à trois mois une amé-lio ration de l’acuité visuelle par rapport àl’acuité initiale dans le groupe injecté (p =0,001) et pas dans le groupe témoin, ainsiqu’une amélioration statistiquement si -gnificative du champ visuel dans le grou -pe injecté (p = 0,0035) et pas dans le grou -pe témoin. Ils concluent qu’une étudeprospective randomisée et contrôlée àplus large échelle sera nécessaire pourvalider ce traitement.

L’équipe du Pr Chiquet de Grenoble (DrKhayi) a évalué par polysomnographie laprévalence du syndrome d’apnée dusommeil (SAS) chez les patients atteints

optiques, inflammatoires cette fois-ci,deux communications (Dr Hong, Cler-mont-Ferrand, Dr Touitou, Paris) ont sou-ligné l’intérêt de l’étude OCT du complexeganglionnaire maculaire (GCC) en com-plé ment du RNFL (couche des fibres nerveuses rétiniennes péripapillaires)chez les patients présentant une névriteoptique isolée ou s’intégrant dans unesclérose en plaque. L’amincissement dece complexe qui témoigne de l’atteintedes cellules ganglionnaires est en effetplus précoce que celui du RNFL, appa-raissant dès le premier mois après l’épi-sode inflammatoire. La constatation d’unamincissement important et précoce duGCC pourrait permettre d’adapter le trai-tement anti-inflammatoire et/ou de sus-pecter une étiologie particulière.

Les névrites optiques atypiquesEnfin, deux communications se sont

intéressées aux névrites optiques atypi -ques qui doivent faire rechercher uneétiologie particulière (Dr Biotti, Toulouse,Dr Janicot, Paris). En cas d’atteinte sévè -re, parfois bilatérale, souvent rétrobul-baire, avec sur l’imagerie un hypersignalétendu et postérieur touchant le chiasma,il faut suspecter une étiologie comme lespectre de la neuromyélite optique etdemander la recherche d’anticorps spé-cifiques anti-aquaporine 4 (Ac anti-NMO).Devant un tableau de névrite optique bila-térale sévère, avec un hypersignal étenduet antérieur sur l’IRM et souvent œdèmepapillaire, il faudra demander la recher -che des anticorps spécifiques dirigéscontre les protéines de la myéline (Acanti-MOG). Ces deux formes de névritesoptiques sévères et atypiques sont eneffet récidivantes et nécessitent un trai-tement anti-inflammatoire plus intenseau stade aigu et un traitement de fondspécifique pour éviter les récidives.

La prochaine réunion consacrée à laneuro-ophtalmologie est celle du Club deneuro-ophtalmologie francophone quiaura lieu à Montpellier les 26 et 27 jan-vier 2017 sur le thème « Génétique etNeuro-ophtalmologie ».

de NOIA-NA et son impact sur le risquede bilatéralisation. Entre 2003 et 2010, 89patients ont ainsi été enregistrés, avecune prévalence du SAS de 75 %, ce qui enfait un facteur de risque majeur de laNOIA-NA. 13,7 % des patients étudiés ontprésenté une atteinte controlatérale dansun délai de trois ans, parmi lesquels 8dans le groupe SAS (15,4%) et 2 pour lespatients non apnéiques (9,5 %, p = 0,04).L’absence d’adhérence au traitement parventilation dans le groupe avec SAS sé -vère augmente le risque de bilatéralisa-tion de NOIA-NA. Les auteurs concluentqu’en plus de son efficacité sur la mor-bidité et la mortalité cardio-vasculaire, letraitement du SAS diminue le risque debilatéralisation de NOIA-NA.

Enfin, au chapitre de l’imagerie, le DrRougier (Bordeaux) a présenté les résul-tats de l’imagerie par angio-OCT dans laNOIA-NA chez 10 patients qui avaient eupour 8 d’entre eux le même jour uneangio graphie à la fluorescéine. Chez tousles patients, il existe une disparition de ladisposition radiaire du réseau vasculairesuperficiel péripapillaire, confirmant l’at-teinte de la vascularisation superficiellede la papille dans la NOIA. Cependant,chez 7 patients, s’il existe une diminutionde la densité vasculaire dans certaineszones, il n’a pas été retrouvé de corréla-tion entre ces zones hypovasculariséesen angio-OCT, les déficits campimétri -ques et la perfusion artérielle sur l’an-giographie à la fluorescéine. Ces déficitscampimétriques sont donc probablementliés à l’atteinte du flux circulant dans lesartères ciliaires postérieures.

Les neuropathies optiquesinflammatoires

Toujours au chapitre des neuropathies

Fondation A. de Rothschild, Paris

Quoi de neuf en neuro-ophtalmologie ?Catherine Vignal-Clermont



Les échos

Le rapport Chirurgie du regard Le 122e congrès de la SFO aura vu

pour la première fois l’édition de deuxrapports. Le premier consacré à l’œdèmemaculaire et le second, Chirurgie duregard, a été présenté le samedi 7 mai2016 en salle Bleue. Il s’agit d’une œuvrecollective que j’ai eu le plaisir et l’hon-neur de coordonner et à laquelle ont participé quelques-unes des référencesnationales dans la spécialité. Cet ouvrageinaugure une nouvelle série de guidespratiques techniques précis constituantdes atlas didactiques et c’est un grandhonneur que le premier titre soit consa-cré à la chirurgie oculoplastique ! Cetteconsécration est néanmoins très logi -que : elle est l’aboutissement de 30 ansd’efforts et de développement de nosmaîtres pour faire émerger cette spécia-lité au sein de l’ophtalmologie.

II s’agit d’un ouvrage pratique, moinsacadémique que le rapport annuel tradi-tionnel, qui traite des atteintes fonction-nelles et esthétiques palpébrales etdécrit des techniques chirurgicales pré-cises de façon détaillée et magnifique-ment illustrée. Il constituera pour le lec-teur un guide chirurgical de référence.Tiré à plus de 4 000 exemplaires, tous lesexemplaires disponibles à la SFO ont déjàété distribués et le succès de cet ouvrageest certain.

La présentation réalisée au cours de laSFO a été novatrice et dynamique : lesparticipants étaient invités à donner leuravis par voie électronique sur des cas cli-niques qui leur étaient proposés à l’issuede la présentation de chaque chapitre.

considérablement l’approche thérapeu-tique.Les altérations cutanées

Dans la lutte contre les phénomènesd’héliodermie, la prévention doit être unepriorité et les conseils donnés aux pa -tients concernant la protection solaire etl’arrêt du tabac sont importants. Des trai-tements topiques à base d’acide glyco-lique ou de vitamine A peuvent parfoisêtre indiqués. Différents lasers sont dis-ponibles ; ces traitements peuvent êtreeffectués en association avec des prati-ciens dermatologues. Les traitements lesplus efficaces sont des lasers de typeablatif (C02 ou autres) qui, dans certainscas, sont fractionnés avec une morbiditémoins importante. Des traitements desurface type peeling peuvent égalementêtre réalisés. Ils sont à base d’acide gly-colique ou encore d’acide trichloracé-tique (TCA). La gestion des peelingsmoyens et profonds est difficile et spé-cialisée ; elle est réservée aux dermato-logues.Ptose du sourcil

Lorsqu’il existe un vieillissement avecrelâchement cutané au niveau de l’étagesupérieur, celui-ci entraîne souvent uneptose du sourcil. La réalisation d’une blé-pharoplastie esthétique de paupière su-pé rieure seule donne un résultat qui peutêtre parfois jugé insuffisant par le patient.

Pour obtenir une remontée du sourcilet « ouvrir le regard », il existe plusieurspossibilités de traitements : - l’injection de toxine botulinique au niveaude l’orbiculaire péri-oculaire permet depotentialiser l’action du muscle frontal etparticipe ainsi à la remontée du sourcil ;- la réalisation d’une résection cutanéedirecte en regard du muscle frontal avecune cicatrice cachée dans un sourcil fourniest une bonne technique, notamment pourles hommes ;- l’apparition de nouveaux types de filscrantés qui peuvent être positionnés demanière relativement aisée à l’aide depasse-fils préconçus peuvent être d’unapport non négligeable. Cette techniqueassociée, réalisée dans le même tempsque la chirurgie des paupières supé-

La Lecture Paul Tessier de la Sopref

Le deuxième temps fort en oculo-pal-pébrale au cours de la SFO 2016 a été laLecture Paul Tessier de la Société oph-talmologique plastique reconstructriceesthétique française (Sopref), décernéeau Pr Pérez-Moreiras, praticien exerçantà Saint-Jacques de Compostelle enEspagne, spécialisé dans la prise encharge des atteintes orbitaires. Cetteconférence honorifique d’une durée de20 minutes, effectuée en français, a portésur la présentation de controverses thé-rapeutiques et diagnostiques en patho-logie orbitaire. Le Pr Pérez-Moreirasnous a fait partager son immense expé-rience et son recul sur des points précisdiagnostiques et thérapeutiques difficilesdes pathologies de l’orbite.

Focus sur l’esthétique péri-oculaire

« Rajeunir sans modifier mon regard »,telle est la demande la plus fréquem-ment faite par les patients qui consultentpour une amélioration esthétique péri-oculaire. Le but de notre prise en chargeest de rajeunir, d’améliorer l’esthétiquedu regard sans trop le modifier.

La proximité de l’appareil visuelconstitue une des difficultés de la priseen charge de cette région et justifie desgestes médico-chirurgicaux minimalis -tes, prudents et raisonnés. Si jusqu’auxannées 2000, la prise en charge esthé-tique péri-oculaire était synonyme de chi-rurgie, l’avènement de la toxine botulini -que et de produits de comblement divers(résorbables, pouvant être utilisés àproximité de la région oculaire) a modifié

Fondation A. de Rothschild, Paris

Orbites, paupières,voies lacrymalesOlivier Galatoire


Les échos

perfluorocarbone liquide-huile de sili-cone doivent être appliquées si l’on utili -se des systèmes grands champs non-contact : échange air-huile de silicone,injection directement de l’huile de sili-cone à l’aide d’une canule 23 ou 25 gaugepar une sclérotomie avec un moyen de visualisation de la rétine adapté sil’échan ge perfluorodécaline-huile de silicone est incontournable. La mixité des techniques n’est pas non plus irréa-lisable et replacer une lentille, contactdirect sur une cornée, si le segment anté-rieur permet un accès de qualité au seg-ment postérieur, n’est pas une hérésiedans la chirurgie du DR.

Le moyen classique de visualisationdu fond d’œil par la lampe à fente per-met de se replonger dans les profondeursdu passé, mais peut être très facilitateur ;encore faut-il que les plus jeunes seréhabituent à sa manipulation. En outre,la vitrectomie avec dépression scléraleet indentation par l’opérateur est beau-coup plus aisée dans ces conditions (I.Aubry-Quenet, Montpellier). Par ailleurs,si un fragmatome est nécessaire ou encas d’extraction d’un corps étrangerintraoculaire, l’ouverture de la conjonc-tive reste aujourd’hui obligatoire, fauted’instruments de petit calibre.

La modération et le retour aux sour -ces, deux thèmes dominants en chirurgievitréo-rétinienne cette année 2016 :Pourquoi le chirurgien ne l’a pas fait ?Thème d’ouverture du Club francophonedes spécialistes de la rétine (CFSR) 2016.

La vitrectomie postérieure mini-invasive en première intentiondans la chirurgie du DR

La vitrectomie postérieure mini-inva-sive en première intention dans la chirur-gie du décollement de la rétine (DR) estdésormais la règle pour la majorité desDR et surtout pour nos jeunes collègues.Le standard est le 23 gauge et/ou le 25gauge (T. Wolfensberger, Lausan ne). Ceciest d’autant plus vrai que le pa tient estpseudophaque. La vitrectomie paraît plussûre avec les progrès techniques desmachines : petits orifices et trocarts val-vés. La première semaine postopératoireest moins douloureuse et cela est unargument de plus du fait du développe-ment de la prise en charge ambulatoire.

Avec un bémol cependant pour l’in-jection des huiles de silicone trop vis-queuses telles que les huiles 5000 etl’Oxane Hd, huile de silicone lourde. Lapression d’injection doit être abaissée oudes alternatives au classique échange

rieures, permet d’optimiser le résultat auniveau de l’étage médian supérieur de laface avec une réelle ouverture du regard.Prise en charge du cerne et du creux palpébro-jugal

L’apparition de cercles bleuâtresconcen triques autour de la région oculai -re est une disgrâce à laquelle les patientssont de plus en plus sensibles. La priseen charge de cernes disgracieux devientde plus en plus fréquente. L’analyse pré-cise de la physiopathogénie est indispen -sable avant d’envisager un traitement :- on distingue tout d’abord les troublespigmentaires purs pour lesquels les trai-tements dermatologiques sont les plusindiqués ; parmi eux, des peelings légersà l’acide glycolique ou au TCA peuventparticiper à la dépigmentation de cetterégion. Néanmoins, la prise en chargeest particulièrement difficile et même lestraitements dermatologiques les plusrécents donnent des résultats malheu-reusement très partiels ;- l’aspect cerné du regard doit faire l’ob-jet d’une analyse rigoureuse de la phy-siopathogénie du vieillissement de cetterégion. Parfois le cercle bleuâtre, appelécerne par les patients, est en fait dû à uneombre portée de la poche sus-jacente.Dans ce cas, il ne faut pas combler larégion du cerne au risque d’aggraver leschoses mais, au contraire, il faut réduirel’ombre portée et donc effectuer une lipec-tomie (ablation de graisse) par voie cuta-née ou conjonctivale ;- seul un creux réel au niveau de la régiondu cerne doit être traité par l’adjonctiond’un filler. Les trois dernières années ontété marquées par l’apparition d’une nou-velle indication au niveau de cette région,à savoir l’adjonction d’acide hyaluroniquefaiblement réticulé. Ce traitement à based’un filler résorbable bien connu en oph-talmologie (acide hyaluronique utilisécomme visqueux de chambre antérieure)permet de redonner du volume en cas dedéficit. Au fur et à mesure de la prise encharge, il est apparu que ce produit hydro-phile pouvait absorber le sérum avoisinantet augmenter de volume, entraînant unaspect de surcorrection (cerne trop bom -

graisse (lipostructure) pour des indica-tions bien précises et prudentes de cernescreux dans cette région à la place del’acide hyaluronique permette d’éviter ceseffets de variation de volume au cours dutemps.

bé). Ainsi nous recommandons l’injectionextrêmement prudente sous-dosée. Lamaîtrise de produits lytiques de l’acidehyaluronique (hyaluronidase, elle aussibien connue des ophtalmologistes) paraîtindispensable pour une prise en chargeoptimisée. II semblerait que l’injection de

Hôpital Pierre Paul Riquet, CHU Toulouse

Rétine chirurgicale

Véronique Pagot-Mathis




Les échos

Un autre bémol du « sans suture » envitrectomie postérieure est le risque d’hypotonie postopératoire, surtout chezles myopes forts avec le risque de compli -cations hémorragiques. Le contrôle à J1paraît nécessaire et raisonnable pour cetype de patient (V. Gualino, Montauban).Trois points de suture conjonctivaux-sclé-raux sont une autre alternative pour lespatients éloignés et opérés pourtant enambulatoire…

Cependant, tous les DR ne relèventpas d’une vitrectomie en première inten-tion (A. Robinet, Brest), celle-ci pouvantpar ailleurs être délétère pour la structu -re fovéolaire (Roohipoor R, J OphthalmicVis Res, 2015 et Koutsandrea C, Ophthal -mologica, 2016), en dehors du risque depli maculaire lors des échanges fluide-air. Il faut savoir indenter les déchiruresà bords soulevés (même si le pa tient estpseudophaque), les DR des enfants etadultes jeunes (d’autant qu’il n’y a pas dedécollement postérieur du vitré et quedes signes de progression lente existenttels que les cordages sous-rétiniens), lesdialyses à l’ora serrata, les patientsphaques avec une seule déchirure etmacula à plat.

Par ailleurs, il faut savoir égalementvarier les techniques chirurgicales et lamise en place d’une indentation infé-rieure complémentaire sur récidive deDR malgré la vitrectomie peut être une

Et si la cataracte s’invite à la pathologie maculaire…

La chirurgie combinée ne doit pas êtresystématique, même si plus de 80 % despatients de plus de 55 ans vitrectomisésferont une cataracte dans l’année qui suitla vitrectomie (E. Fourmaux, Bordeaux).En effet, elle est une économie de santépublique, mais le paradoxe est que larévision récente de la nomenclature desactes chirurgicaux valorise la chirurgiecombinée en termes de T2A et donc derentabilité pour les structures.

La chirurgie de la membrane macu-laire et du trou maculaire est grandementfacilitée par les colorants bleus peropé-ratoires. Elle est également plus courte, sielle n’est pas combinée chez les pa tientsfragiles âgés. Enfin, la chirurgie combinéepeut exposer à une diminution de la dila-tation pupillaire en fin de phaco, à unediminution de la transparence cornéenne ;elle peut nécessiter un petit rhexis pouréviter le tilting antérieur de l’implant siune bulle de gaz est injectée, ainsi qu’unpoint de suture plutôt qu’une hydrosuture,inducteur d’astigmatisme. On savait parailleurs que les patients diabétiques, dufait des réactions inflammatoires post-opératoires, n’étaient déjà pas de bonscandidats à la chirurgie combinée. Cepen-dant, si le correspondant est averti et quele patient le demande, elle reste toujoursune alternative alléchante, en particulierpour la chirurgie du DR, quand la vitrec-tomie périphérique la plus complète pos-sible est nécessaire. Enfin, c’est égale-ment le cas pour les trous maculairesmême si le positionnement face vers le soln’est pas nécessaire pour les petits trousde moins de 400 microns (A. Couturier,Paris). Cependant, si la chirurgie combi-née est choisie, le positionnement facevers le sol permettra d’éviter autant quefaire se peut le tilting antérieur de l’im-plant.

En conclusionRetenons de cette année 2016 que

l’indentation dans la chirurgie du DR doitcontinuer à être enseignée aux plus

garantie de maintenir la rétine inférieureà plat. La prise en charge du DR par voieexterne (figures 1 et 2) expose à peu decomplications si l’on respecte les règlesde ponction du liquide sous-rétinien àl’aiguille (en général Vicryl 8/0), l’endroitde la ponction exposant le moins auxhémorragies sous-rétiniennes (12h, 6h,de part et d’autre de 3h et 9h), une réti-nopexie douce par cryoapplication enrègle sur une déhiscence mise à plat parune ponction préalable du liquide sous-rétinien, et l’utilisation de l’air commemoyen de tamponnement interne en pro-hibant les gaz expansifs sur des yeux nonvitrectomisés (A. Robinet, Brest).

Le 27 gauge, voire le 30 gauge, devien-nent le standard de la vitrectomie de lamacula (T. Wolfensberger, Lausanne). Onoublie cette année la chirurgie de la limi-tante interne… Comme l’année dernière,la question sur la chirurgie de la mem-bra ne maculaire est plutôt « quand ? »que « comment ? » opérer (C. Zech, Lyon).Les membranes avec acuité visuelle su -périeure à 7-8/10, Parinaud 1.9, sansmétamorphopsies invalidantes, avec unépaississement fovéolaire inférieur à 341microns sur l’OCT, une dépression fovéo-laire présente, une pathologie maculairesous-jacente majeure (DMLA évoluée),un œdème maculaire chronique quelleque soit son étiologie : tous ces critèresne sont pas en faveur d’une intervention.

Figure 1. Mise en place d’une indentationépisclérale par un rail type Schepens en silicone fixé par des points non résorbables au Dacron 5/0.

Figure 2. Rétinographie postopératoire d’uneindentation épisclérale.



Les échos

Œdème maculaireL’œdème maculaire (OM) était à l’hon-

neur cette année et fait l’objet du rapportde la SFO 2016. Coordonné par P. Massinet C. Creuzot-Garcher, le rapport a étéprésenté par les plus belles perles del’ophtalmologie française, dans une miseen scène théâtrale de S. Tick. Physiopathologie

L’OM résulte d’une altération des bar-rières hémato-rétiniennes interne etexterne (BHRi et e) avec une accumula-tion de liquide intra- et extracellulaire auniveau de la rétine. Dans la rétine saine,les cellules gliales de Müller (CGM) ontun rôle clef pour le maintien de l’homéo -stasie. En situation pathologique, l’ac cu-mu lation de liquide est d’abord intracel-lulaire, dans les CGM (ballonisation puisnécrose de la cellule), entraînant unedégénérescence neuronale puis la for-mation de kystes. L’épaisseur maculaire

centrale (EMC) est alors augmentée avecun diagnostic clinique et OCT. Le proces-sus est réversible à ce stade. Formes cliniques

La baisse d’acuité visuelle résulte dela diffraction des rayons lumineux, puis,au stade chronique, de l’altération neu-ronale et gliale. Elle varie donc selon ladurée de l’OM et la perte cellulaire. Il n’ya pas de corrélation linéaire entre fonc-tion visuelle et OM, ce dernier pouvantentraîner par ailleurs une baisse de lasensibilité aux contrastes et un décen-trage du point fixation contribuant à lagêne ressentie.

Les situations cliniques sont variables,comme l’a exposé B. Dupas. Dans le casd’un œdème rétinien récent et traité rapi-dement il n’existe pas de séquelles. C’estl’exemple du syndrome d’Irvine-Gass.

L’œdème des occlusions veineuses estbrutal, par hypoperfusion de tout le lit

jeunes et qu’elle ne contre-indique pasla prise en charge en ambulatoire, sil’équipe ambulatoire et le patient sontinformés des suites postopératoires parfois plus difficiles (douleurs, œdèmespalpébrales, vomissements) qui doiventêtre systématiquement prises en chargeen amont, d’autant que les techniques dufutur de réhabilitation de la vision par lesimplants rétiniens nécessitent un tempsépiscléral.

De nouvelles indentations épiscléralesmaculaires sont également mises aupoint et indiquées quand la vitrectomie

capillaire causant un remodelage micro-vasculaire avec un œdème plus chro-nique.

L’OM diabétique (OMD) est d’appari-tion progressive, avec l’atteinte des cou -ches internes par diffusion des micro -anévrysmes, puis l’altération neuroglialeliée à l’œdème chronique ainsi que laperte des cellules ganglionnaires inhé-rente à la neuropathie diabétique.

La classification de l’OMD par P. Mas-sin distingue les OMD minimes à sévèresselon la distance au centre de la fovéa,l’OMD tractionnel (traction vitréo-macu-laire ou membrane épirétinienne). Lesœdèmes associés à une ischémie macu-laire (définition angiographique), à unplacard exsudatif rétrofovéolaire ou à uneatrophie des photorécepteurs centrauxsont de mauvais pronostic.Traitements de l’OMD

Outre l’équilibre strict du diabète et dela pression artérielle, anti-VEGF (ranibi-zumab-Lucentis® ou aflibercept-Eylea®)et implant de dexaméthasone (Ozurdex®)ont chacun leur place dans le traitementdes OM associés au diabète. L’Ozurdex®

en première intention est réservé chezdes patients pseudo-phakes et non glau-comateux, en particulier ceux chez qui unsuivi mensuel est difficile. Les anti-VEGFmis en place rapidement sont efficaces,au prix d’un traitement intensif la pre-mière année. Ils sont contre-indiqués encas d’antécédent cardiovasculaire récent.F. Fajnkuchen a rappelé que le laser focalest réservé à l’œdème extra central, cli-niquement significatif, et doit être peuagressif, en respectant une zone sanc-tuaire centrale périfovéolaire. La figure8.94, (partie III chapitre 8) du rapportŒdèmes maculaires [1] illustre parfaite-ment l’algorithme thérapeutique.

Deux études de vraie vie ont évaluél’efficacité et la tolérance des traitementsde l’OMD. REDLEX menée par L. Kodji-kian a évalué l’Ozurdex® chez 128 pa -tients sur 36 mois avec un gain visuel(+9,5 à 36 mois) comparable à celui desanti-VEGF (DRCR.net et RESTORE) et unetrès bonne tolérance. L. Hrarat a rapportél’efficacité et la tolérance du ranibizumab

et les tamponnements internes ne sontpas venus à bout des trous maculairesdes myopes forts.

Enfin, la mixité des techniques chi-rurgicales est un plus dans la prise encharge des DR : indentation et vitrecto-mie dans certains DR inférieurs récidi-vants, utilisation des systèmes grandchamp non-contact et contact en per -opératoire pour réaliser au mieux danscertains types de DR la vitrectomie péri-phérique avec dépression sclérale, déli-cate avec les techniques actuelles sansouverture conjonctivale.

1. Fondation ophthalmologique Adolphe de Rothschild, service du Pr José-AlainSahel, Paris – 2. Centre de la rétine Kléber, Lyon

Rétine médicale

Armelle Cahuzac1, Martine Mauget-Faÿsse1, Benjamin Wolff1,2



Les échos

(3 IVT mensuelles puis pro re nata, PRN)chez 106 patients avec un gain de 10,97lettres à 12 mois.OM et occlusions veineuses

Les figures 9.70 et 9.71 (partie III, cha-pitre 9) du rapport [1] illustrent la priseen charge des OBVR et OVCR.

DMLASchéma de traitement

Lors du Club francophone des spécia-listes de la rétine (CFSR), S.-Y. Cohen aproposé une stratégie de prise en chargede la DMLA en trois étapes – afin d’éviterun surtraitement treat and extend (T&E)ou un sous-traitement (régime fixe) oud’engorger les consultations (PRN).

La phase d’induction consiste en desIVT mensuelles jusqu’à obtention d’uneréponse. Puis vient une phase d’évalua-tion : PRN strict (surveillance toutes lesquatre semaines) pendant trois à six moisou T&E. En cas de récidive, on peut chan-ger de stratégie ou switcher la moléculeutilisée. La troisième phase est celle del’“entretien”, avec la détermination d’unrythme de récidive et des IVT régulière-ment programmées, adaptées à chaquepatient.Traitements d’avenir de la DMLA

Les nouveautés attendues pour le trai-tement de la DMLA exsudative ont étéprésentées par L. Kodjikian au cours duCFSR.

Le pegleranib ou Fovista® est actuel-lement en étude de phase III associé avecdu ranibizumab. Cet anti-PDGF se fixe auPDGF, permettant de détacher les péri-cytes du néovaisseaux, dont l’endothé-lium mis à nu est plus sensible au VEGF.La régression néovasculaire est plusimportante qu’avec le ranibizumab seul.De plus, la molécule a une probableaction sur la fibrose. Le produit coformuléest attendu pour 2017, et il existe deuxautres phases III en cours associé avecaflibercept et bévacizumab.

Le brolucizumab-RTH 258 est un nou-vel anti-VEGF à l’essai dans deux phasesIII. La molécule est de petite taille avecthéoriquement une meilleure diffusion tis-sulaire, une plus forte concentration mo -

Les artéfacts d’acquisition dus auxmouvements oculaires sont compenséspar les systèmes d’“eye-tracker”. Il existeégalement des artéfacts de segmenta-tion et de projection avec certaines ima -ges persistant dans les couches réti-niennes externes par effet "miroir".

R. Spaide a montré une nouvelle mé -thode d’exploitation des données acqui -ses par l’OCT-A appelée “volume rende-red OCT-A”. Elle consiste à colorer diffé-remment les couches de segmentationafin de visualiser l’architecture en troisdimensions et de s’affranchir des ombresgénérant les artéfacts miroir (figure 1).

G. Coscas a démontré que l’OCT-Aétait un outil d’évaluation qualitatif etquantitatif de la maculopathie diabétique.

J. Gozlan a présenté au cours de laSFR l’analyse en angiographie OCT-A dela microvascularisation maculaire et dela zone avasculaire centrale (ZAC) auxdifférents stades de la rétinopathie dia-bétique non proliférante (RDNP). Il existeune association entre le stade de la réti-nopathie et l’augmentation de la taille, dela surface et du périmètre de la ZAC.Imagerie multimodale

L’analyse de l’OCT garde toute sa placedans la DMLA. B. Wolff a montré que laprésence d’un DEP saillant (> 250 μm),d’une exsudation importante et d’uneatteinte des photorécepteurs étaientassociés à une réponse fonctionnellemoindre au traitement par anti-VEGF.

Le mode Multicolor (Heidelberg), pré-

laire et une durée d’action plus longue. De nombreux produits topiques sont à

l’étude, notamment la squalamine quiinhibe le VEGF, le PDGF et le bFGF et quiest administrée conjointement aux IVTavec une possible augmentation de laréponse thérapeutique (phase III).

Enfin, un débat a été soulevé sur lebévacizumab et son utilisation à présentautorisée dans le traitement de la DMLAmais qui reste inaccessible aux praticiensde ville du fait des contraintes liées à saproduction. OCT-angiographie

L’OCT-A a fait la part belle aux com-munications en rétine et en imagerie. Ilpermet de visualiser les vaisseaux réti-niens et choroïdiens sans injection deproduit de contraste et de faire une ana-lyse de la néovascularisation ainsi quedes réseaux capillaires profonds et su -per ficiels, notamment dans le diabète.

R. Spaide au cours du CFSR et G. Cos-cas au cours de la Société française derétine (SFR) ont rappelé son fonctionne-ment. L’acquisition est fondée sur lavariance d’une image d’une séquence àl’autre – en l’occurrence le mouvementdu flux sanguin –, puis sur la sélectiond’une couche anatomique. L’hypo- oul’hyperdensité reflètent la vitesse de débitdans les vaisseaux. La segmentationautomatisée permet d’isoler spécifique-ment un réseau vasculaire à une profon-deur rétinienne donnée dans la fenêtred’acquisition.

Figure 1. Image en OCT-angiographie d’un œdème maculaire diabétique traitée selon la technique “Volume-Rendered OCT” présentée par R. Spaide.



Les échos

Après avoir été particulièrement àl’honneur en 2015 en étant le thème cen-tral du rapport de la Société françaised’ophtalmologie, la surface oculaire restetoujours un vif sujet d’intérêt. Nous allonsrevenir sur les points marquants dequelques communications qui ont étéprésentées cette année.

Les dysfonctionnementsmeibomiens : un sujet au cœurde la surface oculaire

Les dysfonctionnements des glandesde Meibomius (DGM) sont une des at tein -tes de la surface oculaire les plus fré-quen tes.

Le Dr Boujnah de l’équipe du Pr Burillona rapporté des données de prévalencedes DGM dans un service hospitalier parune méthode d’interférométrie non inva-sive. Cette enquête épidémiologique ainclus 164 yeux de 82 patients divisés en

trois sous-groupes (sujets ayant uneplainte de sécheresse oculaire, patientsqui présentaient un chalazion et ungroupe témoin). Tous les sujets ont béné-ficié d’un interrogatoire comprenant uneévaluation de leur symptomatologie àl’aide du questionnaire SPEED puis d’unexamen clinique comprenant un BUT etd’un Lipiview® (épaisseur de la couchelipidique, mesure du clignement palpé-bral, MGE (Meibomian Glands Evalua-

senté par A. Cahuzac, produit des clichésen “pseudo-couleurs”, qui renseignentsur la structure rétinienne avec unesémiologie propre et constituent unapport diagnostique fort dans de nom-breuses pathologies rétiniennes, parexemple dans le diabète et la DMLA(figure 2).

Référence

1. Creuzot-Garcher C, Massin P. Œdèmes maculaires. Rapport de la société française d’Ophtal-mologie 2016. Elsevier Masson 2016.

tor)). Les résultats ont permis de mon-trer la présence de signes fonctionnelsdans cha que sous-groupe et des argu-ments en faveur d’atteinte des glandesde Meibomius sans différence significa-tive entre les groupes. Ainsi, comme déjàrelaté dans la littérature, le DGM est unepathologie fréquente dans la populationgénérale tout comme dans des patho -logies de la surface oculaire.

Le Dr Martin de l’équipe du Pr Labe-toulle a montré que les DGM étaient d’au-tant plus importants et graves chez despatients atteints de kératite herpétiquecomparé à l’œil adelphe. Cette étudepilote intéressante va être poursuiviedans les prochains mois et permettra decollecter des données sur la relationentre kératite herpétique et DGM.

Les conjonctivites de l’enfant La réunion de l’Afsop (Association fran-

cophone de strabologie et d’ophtalmolo-gie pédiatrique) a permis de revenir sur laconduite à tenir devant une conjonc tivitede l’enfant.

Le Pr Arnaud Sauer a tout d’abordabordé le thème des conjonctivites néo-natales. Les agents pathogènes les plusfréquem ment retrouvés dans les conjonctivites du nouveau-né sont les agents pa -thogènes nosocomiaux suivis par le Chla-mydiae trachomatis, le streptocoque B, leNeisseria gonorrhoeae et le virus de l’her-pès (tableau I). Les germes d’origine noso-comiale (S. aureus, S. epidermidis, E. coli)touchent jusqu’à 5 % des nouveaux-nésmais l’atteinte est le plus souvent bé ni -gne. Les conjonctivites à gonocoque sonten revanche généralement graves et lepronostic dépend de la rapidité de prise

Service d’ophtalmologie du CHU de Dijon

Surface oculaire

Aurore Muselier

Tableau I. Conjonctivites

néonatales (d’après la communication

du Pr A. Sauer).

Étiologies Points forts

Infections sexuellementtransmissibles(Gonocoque, Chlamydiae)

UrgenceAccouchement voie basseTraitement de la mère

Nosocomiale (S. aureus etepidermidis++, E. coli)

Fréquente (5 % des nouveaux- nés)Bénignes

Contiguïté (streptocoque B,herpès)

Très rare car dépistage et/oubon suivi gynécologiqueTraitement préventif

Figure 2. Image en mode MultiColor (Heidelberg) d’un macroanévrysme artériel ré-tinien (large flèche) compliqué d’exsudats (tête

de flèche) et d’œdème (flèches pleines) pré-sentée par A. Cahuzac.



Les échos

en charge (risque de perforation cornéen -ne). Un traitement par céphalosporine de3e génération par voie intraveineuse enhospitalisation doit être instauré. En casd’atteinte par Chlamydiae un traitementambulatoire par antibiothérapie locale etgénérale ainsi qu’un bilan général à larecherche d’autres localisations doit êtreentrepris. Dès lors qu’une conjonctivited’allure bactérienne survient chez unnouveau-né, un traitement antibiotiquedoit systématiquement être instauré. Lesatteintes herpétiques sont plus raresmais potentiellement graves et doiventêtre prises en charge dans un cadre hos-pitalier par un traitement antiviral par voiegénérale. En cas de conjonctivite à répé-tition et de larmoiement clair, une imper-foration des voies lacrymales devra êtresuspectée. En l’absence de complications(absence de dacryocystite, moins d’unépisode de conjonctivite par mois), une

La kératoconjonctivite vernale Par la suite, Le Dr Serge Doan est

revenu sur la kératoconjonctivite vernalequi atteint préférentiellement les jeunesgarçons (moins de 10 ans) et disparaîtclassiquement après la puberté. L’allergieet l’atopie sont présentes dans 50 à 70 %des cas selon les séries, mais le rôle del’exposition solaire est à souligner. Lasymptomatologie est bruyante (douleur,photophobie, prurit, secrétions...) Il s’agitd’une forme clinique pouvant entraînerune atteinte cornéenne grave. Dans laforme palpébrale, on retrouve des pavéssous-tarsaux et, dans la forme limbique,un bourrelet limbique et les nodules deTrantas sont classiques. Le traitementdoit faire appel à des lavages oculairesfréquents, une protection solaire, des col-lyres antiallergiques locaux et, en casd’atteinte grave, à des anti-inflamma-toires (cure courte de corticoïdes locauxpuis, en cas de corticodépendance, deciclosporine locale de 0,5 % à 2 %).

Le principal diagnostic différentiel àévoquer est la kératoconjonctivite phlyc-ténulaire ou rosacée de l’enfant. Le ta -bleau clinique évolue par poussée et asso-cie une hyperhémie conjonctivale et unephotophobie répondant à un traitementpar corticothérapie locale. L’atteinte peutêtre asymétrique et unilatérale. On noteune hyperhémie conjonctivale, des phlyc-tènes et une meibomite postérieure. L’at-teinte cornéenne est à redouter en cas depoussée inflammatoire. Elle sera plutôtde localisation inférieure avec une néo-vascularisation. Les infiltrats puis lescicatrices cornéennes peuvent engager lepronostic visuel en l’absence de traite-ment. Des antécédents de chalazionsdevront être systématiquement recher-chés à l’interrogatoire. L’atteinte cutanéedans les formes de l’enfant peut êtreabsente ou discrète. Le traitement doitêtre continu pendant six mois et reposesur les soins d’hygiène palpébrale asso-ciés en cas de forme modérée à des curesd’antibiotiques locaux (azythromycine en collyre). En cas d’atteinte sévère, le re -cours aux corticoïdes locaux en phased’induction puis à la ciclosporine (de 0,5 %à 2 %) au long cours devra être envisagé.

surveillance avec massage du sac lacry-mal sera préconisée.

Par la suite, le Pr Sauer a fait le pointsur les conjonctivites bactérien nes etvirales de l’enfant qui sont une cause fré-quente de consultation (tableau I). Lesprincipaux points à retenir sont l’absencede douleurs, de photophobie ou de baissed’acuité visuelle. Leurs principales ca -rac téristiques sont retrouvées au ta -bleau II. Les prélèvements microbio -logiques ne seront jamais réalisés enpremière intention. Le traitement estrésumé dans l’arbre décisionnel figure 1.En cas d’atteinte herpétique chez l’en-fant, l’atteinte est le plus souvent stro-male et peut être bilatérale notammentchez les patients atopiques. Dans ce cas,le diagnostic microbiologique par PCRaura toute son importance et un traite-ment par aciclovir par voie orale devraêtre instauré.

Virus Bactérie

Type AdénovirusRhinovirus

H. influenzaeS. pneumoniae

CliniqueBilatéralClair et muqueuxCatarrhe et syndrome viral

UnilatéralPurulentOtite, angine

Contagiosité ElevéeIncubation 5-10 jours

CollectivitésIncubation courte

Tableau II. Caractéristiques des conjonctivitesde l’enfant (d’après la communication du Pr A. Sauer).

Figure 1. Arbre décisionnel dans la prise en charge des conjonctivites de l’enfant (selon l’ANSM).


de glistening. Le nombre de vacuolescomptabilisé (par imagerie microscopi -que) a été classé en quatre grades : 0 à50 MV/mm2 (grade 1), 50 à 100 (grade 2),100 à 200 (grade 3), plus de 200 (grade 4).Les résultats ont montré que l’implantHoya Vivinex contenait le moins de micro-vacuoles, avec une moyenne de 11,6 MV/mm2 , en faveur d’une meilleure puretéoptique de cet implant.Les études récentes sur le glistening D’après l’intervention du Pr D.Monnet(Paris)

Au Japon, 180 yeux de 90 patients ontété inclus dans une étude prospectivecomparant la PCO après implantation parVivinex Hoya ou par implant trois pièces.Avec le Vivinex, 99 % des patients ontrécupéré une acuité visuelle ≥7/10e,supérieure à celle obtenue avec le troispièces. La PCO à un an, calculée à l’aided’un logiciel automatisé, était de moinsde 2 % pour le Vivinex contre 13 % pour letrois pièces.

Une étude prospective multicentriquerandomisée est en cours comparant leVivinex Hoya versus le SN 60 WF Alconavec comme objectifs d’évaluer la PCO,l’acuité visuelle et le glistening. Les résul-tats intermédiaires à six mois objectiventune acuité visuelle de 9/10e comparableentre les deux groupes. Un glistening dehaut grade n’a été rapporté que pour leSN 60 WF, tandis qu’il est coté entre 0 et 1pour l’implant Vivinex. Les résultats finauxde cette étude qui va durer trois ans neseront rapportés qu’ultérieurement.

Prévention de l’opacification capsulairepostérieure (PCO) : nos adaptationsd’hier à aujourd’hui

D’après l’intervention du Pr F. Lignereux(Nantes)

L’opacification capsulaire post-chirur-gie de la cataracte survient dans 20 % descas. Elle est due à une prolifération et unemétaplasie de l’épithélium cristallinienqui reste en place. Pour la limiter, nousavons changé nos pratiques et nosimplants : modification de la géométriede l’implant avec création de bords car-rés, réalisation d’un rhexis plus petit quele diamètre de l’implant (théorie du sand-wich), modification de la surface de l’im-plant acrylique hydrophobe. Le traite-ment des implants par des UV a permisde modifier la perméabilité de l’implantde chambre postérieure (ICP) et doncd’augmenter la lysibilité des protéines desurface (génératrices de l’opacification).

Le glistening, la cause de la persistancede l’opacification capsulaireD’après l’intervention de P. Merz, ingénieur en biomatériaux (Heidelberg, Allemagne)

Le glistening est un phénomène appa-raissant in vivo sur les implants hydro-phobes. Il correspond à la formation demicrovacuoles (MV) remplies de fluide àl’intérieur du matériel de l’implant. Uneétude a analysé la pureté optique de dif-férents implants hydrophobes de diffé-rents laboratoires au moyen d’une gra-duation du glistening. Chaque implant asubi une induction accélérée artificielle

Les symposiums à la SFO 2016

Le congrès de la SFO est traditionnellement l’occasion pour l’industrie pharmaceutique, leslaboratoires de contactologie ou les fabricants de matériel d’organiser des symposiums sur

des sujets d’actualité. Considérant leur intérêt, si on en juge par le très grand nombre de parti-cipants et la qualité des intervenants, nous avons rédigé à l’intention de tous ceux qui n’ont paspu y assister une synthèse de la plupart d’entre eux.

Implant jaune et lumière bleueD’après l’intervention du Pr C. Dot (Lyon)

L’essentiel de la lumière bleue (partiedébutante du spectre visible 400-500 nm)vient du soleil, mais aussi de nos écrans.L’exposition chronique serait un facteurde risque de toxicité maculaire, par mortcellulaire des cônes bleus et de l’épithé-lium pigmentaire et augmenterait de 38 % le risque de développer une macu-lopathie liée à l’âge. Mais toute la lumièrebleue n’est pas nocive. À partir de 480 nm,un individu en a même besoin pour lasynchronisation, le sommeil, la synthèsed’hormones.

On comprend alors l’utilité d’unimplant qui sélectionne les longueursd’ondes. L’implant jaune bloque les UVmais aussi diminue de 50 à 75 % le pas-sage de la lumière bleue, surtout avant440 nm (contrairement à l’implant blanc).Tous les implants jaunes ne sont paségaux entre eux. D’après des études, l’im-plant Hoya a la courbe de transmissionqui se rapproche le plus du cristallin, doncqui transmet les longueurs d’ondes utiles,supérieures à 440 nm. Une étude récentede deux ans a comparé l’implant Vivinexjaune à des implants blancs, sur les si -gnes de DMLA en autofluorescence. Ellen’a montré aucune augmentation dessignes de DMLA pour le Vivinex tandisqu’il y avait plus de néovaisseaux (11 %)et d’anomalies maculaires avec les im -plants blancs. Pour le Pr Dot, le choixjaune ou blanc se fait sur l’âge, le risqueou la présence d’une DMLA.

Clémentine David

Les sympos

33Les Cahiersn° 201 • Juin/Juillet 2016

Chirurgie réfractive et cataracte

L’avenir des nouveaux biomatériaux en chirurgie de la cataracteSymposium organisé par Hoya le 8 mai et présidé par le Pr D. Monnet

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Les sympos

L’évolution et l’impact de la myopie estimportante dans le monde : l’objectif dece symposium était de proposer uneméthode originale de freination de lamyopie.La myopie : une épidémie mondialeD’après une intervention du Dr A. Sarfati

Entre 2000 et 2050 il y aura trois foisplus de myopes en Europe et 40 % de lapopulation française sera myope. Il s’agitdonc d’un enjeu de santé publique quireprésente également un coût financierimportant.

Les facteurs influençant la myopiesont principalement la génétique et l’en-vironnement, le mode de vie urbain et les

- ont un faible effet : les lunettes pro-gressives, bifocales, l’activité en exté-rieur ; - n’ont aucun effet : la lentille souple, lalentille rigide simple, la sous-correction,le port de lunettes.

Les principales études et méta-ana-lyses sur l’orthokératologie (OK) ont mon-tré son effet freinateur mesuré sur ladiminution de la progression de la lon-gueur axiale.DRL lentille de nuitD’après une intervention du Dr J. Pauné-Fabré

Il s’agit d’une lentille d’orthokératolo-gie ayant un design à deux rayons inver-

activités en vision de près. La sous-cor-rection optique est également un facteurreconnu de développement de la myopie. Etude sur la freination de la myopie :bibliographieD’après une intervention du Dr L. Bloise

Parmi les seize moyens recensés pourla freination de la myopie, l’atropine,quelle que soit sa concentration, a uneffet freinateur statistiquement significa-tif, supérieur aux autres méthodes ;- ont un effet modéré : la pirenzépine,l’orthokératologie, les lentilles avec undéfocus périphérique, les lentilles bifo-cales, le cyclopentolate, les lunettes bifo-cales prismées ;

Ce symposium a été l’occasion demontrer les deux derniers produits de laR&D d’Ophtalmic, devenu le 4e labora-toire en France : la lentille Perfexion, lenouveau nom de la HR RX Toric prog, des-tinée aux astigmates presbytes1, et l’Oph-talbox.

Grâce à l’association de plusieurs sys-tèmes de stabilisation, un design de pro-gression innovant et exclusif, deux profilsd’addition en pente douce permettantd’avoir toutes les visions intermédiaireset une vision de loin stabilisée, la Per-fexion est destinée à adapter des cascomplexes d’une façon simple commel’ont montré les premières expériencesdu Dr Catherine Peyre.Perfexion : un premier retour satisfaisant

Le Dr Peyre a rendu compte de sonétude sur 31 patients, surtout des myopeset un peu moins d’hypermétropes, dontla moyenne d’âge était de presque 57 ans,allant même jusqu’à 70 ans. Elle a obtenu74 % de succès, résultat intéressant pour

Les données du patient sont entrées dansla base (sphère, cylindre, additions,rayons de courbure…), notamment sonâge qui va influer sur le choix de lentillespar l’Ophtalbox. Elle va alors proposer lestypes de lentilles possibles et conseillées(sphériques, toriques ou multifocales) etdemander de renseigner le matériau (sili-cone-hydrogel, hydrogel ou rigide) et lafréquence du renouvellement… En fonc-tion de ces indications, elle va indiquer laou les lentilles qui conviennent. À la visitede contrôle, en fonction de la sur-réfrac-tion et de l’acuité visuelle, le calculateurva indiquer des aménagements à appor-ter, comme augmenter légèrement lasphère, sans changer le type de lentille,soit proposer une autre lentille de lagamme Ophtalmic si l’acuité visuelle estinsuffisante. Pour apprécier la fiabilité dela machine, une adaptation classique aété comparée à celle proposée, avec desrésultats pertinents entre les deuxapproches.

Jean-Paul Abadie

une lentille multifocale torique, 24 % debons résultats visuels, avec parfois despetits problèmes au niveau du confort.Sur les sept échecs, quatre étaient dusau fait que la lentille, ne disposant qued’un seul rayon et d’un seul diamètre,peut être soit trop plate, soit trop serrée ;elle peut donc tourner.

Une information importante est quel’addition low a été utilisée dans 42 % descas et high dans seulement 14 %. Aussi,le message à retenir pour l’adaptateurconcer nant la lentille Perfexion est qu’ilne faut pas se jeter sur des additions hightout de suite qui détruiront la vision deloin, mais au contraire économiser lesadditions, en procédant progressivement.Les résultats seront ainsi excellents.Ophtalbox : des propositionsd’adaptations pertinentes

Jean-Philippe Colliot a ensuite pré-senté un outil pour calculer ces lentilles :l’Ophtalbox. Celle-ci est équipée d’un cal-culateur basé sur des calculs théoriquesmais modifiés en fonction des adapta-tions réalisées par les ophtalmologistes.

Contactologie

Astigmatisme et presbytieSymposium organisé le 8 mai par Ophtalmic Companie

Voir les caractéristiques de la Perfexion dans larubrique Nouveautés.

Freination de la myopie en DRL lentille de nuit Symposium organisé par Precilens le 8 mai



Une prise en charge de plus en pluspersonnalisée

Le glaucome reste en 2016 une pa -thologie neuro-ophtalmologique dont ilest très délicat de prévoir l’évolution et iln’existe pas de schéma thérapeutiquefonctionnant pour tous les patients. Onconsta te aujourd’hui que la seule thérapieneuroprotectrice efficace à 100 % consisteà faire baisser la pression intra oculaire(PIO) tant que la fonction visuelle décroit.Pour ce faire, de nombreuses moléculeset techniques chirurgicales existent déjà,et beaucoup d’autres sont en cours dedéveloppement.

Un bilan préalable doit être réaliséchez tout patient glaucomateux pour bienévaluer son degré de sévérité. Il estprouvé que les courbes diurnes de ten-sion sont inutiles, voire néfastes, car don-nant des résultats non reproductibles etfaussement rassurants (sous-estimationde 4,4 mmHg d’amplitude de variation dela PIO par rapport a une courbe circa-dienne). Seule la courbe circadienne dePIO a montré son efficacité pour déceler

part du temps difficile (45 % des patientsdisent vouloir une alternative aux col-lyres), de nombreuses nouvelles tech-niques d’instillation intraoculaires desproduits hypotonisants arrivent sur lemarché. En particulier, des trithérapiesen un seul flacon, des bouchons méa-tiques libérant des principes actifs, maisaussi très probablement des implantshypotonisants à placer dans l’angle irido-cornéen permettant un traitement plusefficace et sur du long terme (un implantpour trois à quatre mois de traitement).

Si les molécules neuroprotectricestelles que la mémantine ne donnent passatisfaction dans le traitement du glau-come, de nombreuses études démon-trent que la plupart des pathologies neu-rodégénératives sont améliorées par desrègles hygiéno-diététiques simples tellesque l’exercice physique et un régimeéquilibré.Un traitement chirurgical connu et en développement

Les techniques perforantes ou non dechirurgie du glaucome sont connues et

de façon fiable l’amplitude et les varia-tions de la tension d’un malade. La mé -thode de mesure en continu par lentil les(TriggerFish) permet de dessiner unecourbe d’évolution de la PIO mais nedonne pas d’indice en mmHg. On nerecueille pas de PIO mais une amplitudeélectrique en micro-ampère qui ne pos-sède pas de facteur correctif constant enPIO.Un traitement médicamenteux : nouvellesmolécules et nouveaux dispositifs

Les molécules neuroprotectrices, siprometteuses sur les modèles animauxil y a quelques années, vont d’échec enéchec dans les études in vivo du glau-come et suscitent beaucoup de décep-tions dans le milieu de la recherche.Cepen dant, de nouvelles molécules stric-tement hypotonisantes sont sur le pointd’être disponibles, en particulier dans lafamille des inhibiteurs de la rho-kinase,des agonistes des récepteurs de l’adéno-sine A1 ou des dérivés du cannabis.

L’abaissement de la PIO étant primor-dial, et l’observance des patients la plu-

Glaucome

Glaucome : vision d’avenirSymposium organisé par le laboratoire Alcon le 7 mai et présidé par le Pr C. Baudouin et le Pr J.-F. Rouland

Les sympos

sés. La partie centrale a un rayon plusplat que la cornée pour effectuer un effetmodelage, puis a une courbure inverséepour former un anneau mi-périphériquequi permet une correction de la pressionexercée par la lentille. L’extrême péri-phérie permet le centrage.

Les forces hydrodynamiques sont liéesau ménisque de larmes : lorsque celui-ciest épais, il exerce une force de succionet, inversement, lorsqu’il est fin, il exerceune force de pression.

Ce design par rapport à une lentillerigide classique permet un meilleur cen-trage, des mouvements plus doux de lalentille ainsi qu’un confort accru et uneaccélération de la vitesse de traitement.La modulation de l’anneau paracentral et

ble par les différents praticiens d’unmême cabinet.

Click & Fit propose aux prescripteursun large éventail de services : le calculdes premières lentilles à partir de la to -pographie importée et de la réfraction, la simulation des images fluo, l’optimi-sation de l’adaptation au fur et à mesure des contrôles, la sauvegarde des fichiers porteurs pour en permettre le suivi, l’impression personnalisable du bon decommande.

Jennifer Marie-Louise

Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans

le numéro de septembre 2016 (n°202)des Cahiers d’Ophtalmologie

du diamètre de la zone traitée permet decorriger les myopies plus fortes et lespupilles de grand diamètre.

La méthodologie d’adaptation com-prend une topographie cornéenne dequalité, une réfraction subjective, lamesure du diamètre cornéen. L’imagefluo est en cocarde, avec deux lisérésfluorescents en périphérie qui doiventêtre de même épaisseur. Si la ligneinterne est plus large, la lentille est tropplate, si la ligne externe est la plus large,la lentille est trop serrée.Le logiciel Click & Fit

Il est directement téléchargeable de -puis le site Internet www.precilens.com,avec une possibilité d’installation enréseau, le dossier patient étant consul ta-



Les sympos

efficaces si elles sont réalisées au bonmoment. Mais leurs résultats restentaléatoires car il est difficile de déciderquand opérer. Il existe des alternatives en cours de développement à proposerau patient quand on ne veut pas avoirrecours à une chirurgie trop lourde. L’en-docyclophotocoagulation et la pose destents au niveau du canal de Schlemm oude l’espace suprachoroïdien (i-stent, i-stent supra, gold shunt, starFlo...) vontdevenir des stratégies de MIGS (mini-mally invasive glaucoma surgery) à pro-poser avant une chirurgie filtrante. L’intérêt de l’angio-OCT dans le glaucome

L’angio-OCT permet de visualiser lesstructures mobiles de l’œil, en particulierles vaisseaux, et de les différencier desstructures fixes.

Au niveau du segment antérieur, enpostopératoire d’une chirurgie filtrante,cela permet de juger la vascularisationcicatricielle du site de filtration et d’éva-luer le pronostic de réussite d’une trabé-culectomie, ainsi que de déceler unefibrose en cours de constitution et effec-tuer un needling précoce.

Au niveau du segment postérieur, lesangio-OCT permettent de se focaliser surla couche vasculaire superficielle réti-nienne au niveau des fibres nerveuses etde la tête du nerf optique. Associée àl’imagerie en face, on peut constater desdéficits en fibres de manière beaucoupplus précise. On constate alors qu’il existeune diminution du flux vasculaire auniveau de la tête du nerf optique chez lesglaucomateux avec une corrélation trèsétroite à de la sévérité du glaucome. Cettefonction pourrait devenir très utile dansle diagnostic de glaucome prépérimè-trique.

Hugo Disegni

D’après les interventions de F. Aptel, C. Baudouin, P. Denis, A. Labbé, J.-P. Renard, J-F. Rouland et E. Sellem

rie sont les suivants : une baisse d’acuitévisuelle, une atteinte papillaire asymé-trique, le fait que la papille est plus pâlequ’excavée ou que l’évolution est troprapide, ou lorsque les déficits périmé-triques respectent la ligne médiane.

On retrouve d’autres facteurs de ris -que comme l’origine ethnique (glaucomedu mélanoderme plus grave, plus pré-coce et d’évolution plus rapide), la myo-pie (incidence de l’hypertonie oculaire etdu glaucome corrélés au degré de myo-pie), le vasospasme, le diabète, bien quecontroversé, l’apnée du sommeil, lesmodifications de la pression artérielle etles habitudes alimentaires.L’observance thérapeutique est-elleassurée ?

L’observance est un marqueur d’effi-cacité du traitement qui témoigne de laperception de sa maladie par le patient.Elle regroupe l’adhérence, respect de laprescription, et la persistance, poursuitepar le patient de son traitement sur le longterme. Un problème de tolérance est unecause indirecte de mauvaise observance.

Il est difficile d’évaluer l’observance,mais on retient 30 à 80 % de mauvaiseobservance et 30 % des patients qui négli-gent les visites de contrôle. La relation dupraticien avec son patient et la qualité del’information qu’il lui délivre sont des élé-ments essentiels. Quelles sont les possibilités médicalesen monothérapie ?

Toutes les classes thérapeutiques sevalent-elles ? Selon les résultats d’uneméta-analyse, la classe la plus efficaceest celle des prostaglandines avec laquel -le on peut espérer 31 à 33 % de baisse depression, puis les bêtabloquants avec 27 % pour le timolol, et enfin les alpha-2agonistes et les inhibiteurs de l’anhydrasecarbonique.

Toutes les molécules se valent-ellesau sein d’une même classe ? Pour lesprostaglandines, on retrouve une plusgrande efficacité du bimatoprost dans les

Le glaucome est une neuropathieoptique progressive : l’ophtalmologistedoit donc évaluer le degré de cette pro-gression. Quelles questions se poserdevant un patient qui a une progressionde sa maladie ?La pression est-elle réellementcontrôlée ?

Il faut se demander si la pression me -su rée correspond à la pression réelle. Lapremière cause de sous-estimation estl’épaisseur cornéenne centrale, d’où lamesure systématique de la pachymétrie.

Si le glaucome progresse, la pressioncible n’est pas atteinte, c’est-à-dire lalimite supérieure d’une pression qui évitetoute nouvelle aggravation de l’atteinte dunerf optique ; de façon plus réaliste, lapression cible est celle à laquelle la pro-babilité d’évolution du glaucome ne per-turbera pas la qualité de vie du patient.

Selon les études, les objectifs debaisse vont de 20 à 35 %. Chez les genssuspects de glaucome, il faut une PIO quine dépasse pas 24 mmHg avec au moins20 % de réduction, 20 mmHg avec aumoins 25 % de réduction dans le glau-come débutant, 17 mmHg avec au moins30 % de réduction dans le glaucomemodéré et 14 mmHg avec au moins 30 %de réduction dans le glaucome évolué.L’angle irido-cornéen est-il toujoursouvert ?

Les risques d’un angle étroit sont lacrise aiguë par fermeture de l’angle maissurtout le glaucome chronique par fer-meture de l’angle. Il faut donc réaliserune gonioscopie statique et au mieuxdynamique avec indentation.

L’imagerie vient aider la clinique grâceà l’UBM et l’OCT, l’UBM étant irrempla-çable pour l’analyse des structures enarrière de l’iris, alors que l’OCT permetune étude dynamique.D’autres facteurs de risque ont-ils étérecherchés ?

Lorsque le patient a plus de 50 ans, lesfacteurs devant faire réaliser une image-

Quand le glaucome progresse, alors que tout semblealler bien !Symposium organisé par le laboratoire Allergan le 8 mai et présidé par le Pr P. Denis



La périmétrie du fond d’œilautomatisée par l’appareil Com-pass consiste en un systèmed’imagerie confocale à balayagequi collecte des images réti-niennes en infrarouge et desimages couleurs du pôle posté-rieur sans dilatation, combinéavec un test de périmétrie auto-matisée et un système d’eye-tracking permettant la compen-sation active des mouvementsde l’œil.

L’appareil va d’abord prendreune image infrarouge du fondd’œil (FO) qui sera ensuiterenouvelée en permanence parl’ophtalmoscopie confocale,permettant la correction desmicromouvements et une meil-leure localisation des points sti-mulés. Il associe également uncliché couleurs au niveau du FO.Des tests identiques au 24.2 etau 10.2 de Humphrey

Il existe une variabilité inter-test importante entre deuxchamps visuels que l’on retrouvemême en périmétrie automati-sée standard. Une étude parueen 2011 rapporte qu’il faudrait

réduire cette variabilité de 30 à60 % pour augmenter la sensi-bilité diagnostique au niveau duchamp visuel. En plus de lavariabilité, il existe une instabi-lité de fixation centrale chez lespatients glaucomateux quiexiste dès les stades précoces.

Le Compass associe un testde périmétrie automatisée per-mettant une évaluation de lapapille optique par l’ophtalmo-scopie confocale avec un sys-tème d’eye-tracking perma-nent. Il est capable de réaliserdes tests identiques au 24.2 etau 10.2 de Humphrey, avec unesensibilité accrue par l’eye-tracking.

On réalise une imagerie duFO de 60 degrés en infrarougegrâce au système SLO. L’oph-talmoscopie confocale permetde s’affranchir des troubles desmilieux et d’obtenir une imagede meilleure qualité par rapportà un rétinographe standard. Parailleurs, le système d’imagerieutilise une lumière blanche cequi permet une augmentationde la qualité d’imagerie en SLO.

différentes études.Des différences modestes

peuvent-elles avoir un effet surle cours de la maladie glauco-mateuse ? Toutes les étudesmontrent une relation étroiteentre baisse de pression etréduction du risque d’évolution ;de ce fait, il est licite de penserque de petites différencescomme celles retrouvées entre

les molécules peuvent avoir uneffet sur le cours de la maladie.Quand faut-il passer à labithérapie ?

Les bithérapies ne sont pasrecommandées comme traite-ment de première ligne, maisdans certains cas, quand cela sejustifie, on peut les donner à laplace d’une monothérapie enpremière intention.

Jade Luzu

Périmétrie de fond d’œil automatisée :une (r)évolution en gestion de glaucome ?Symposium organisé par Compass Centervue-EDC Lamy le 7 mai et présidé par le Pr J.-P. Renard

D’après les interventions de F. Aptel, C. Baudouin, A. Bron, P. Denis, A. Labbé, Y. Lachkar, J.-P. Nordmann, J.-P. Renard, J.-F. Rouland et E. Sellem



Les sympos

L’eye-tracking va contrôler la fixa-tion durant tout l’examen et va, avecle SLO, détecter des éventuels mou-vements oculai res et des micromou-vements au niveau du FO par uncontrôle en 25 fois par seconde.Un examen simple

La périmétrie avec Compass a lamême stratégie que la périmétrieautomatisée standard. Elle mesurele seuil de sensibilité en de multiplespoints de la rétine avec des stimulilumineux d’intensité variable. L’exa-men se termine par une imageriephoto couleur confocale.

Le déroulement de l’examen estdonc simple avec un alignementautomatique via le tracking pupil-laire, un autofocus direct avec uneréfraction sphérique, une acquisitionautomatique des images, le champvisuel, la collection des données etl’acquisition de l’image du FO.

Le test dure environ 5 minutes. Lerapport de ce relevé est proche decelui d’une périmétrie automatiséestandard classique.

Pendant toute la durée de l’exa-men, le technicien se limite à lasélection du centre de la papille. LeCompass va inverser au niveau de laphotographie du FO les points testéspermettant une analyse de corréla-tion des déficits au niveau des fibres.

Il facilite donc la corrélation entreat teinte structurale et atteinte fonc-tionnelle.

Le développement se fait mainte-nant sur l’analyse de la progression,puisqu’il peut y avoir avec la périmé-trie un manque de sensibilité pour ladétecter.

Les dernières versions incluentune stratégie de follow-up, qui per-met de superposer les tests à ceuxréalisés initialement et de comparerles différents champs visuels ainsique les images du nerf optique autest en baseline dans des rapportsde progression.

Jade LuzuD’après les interventions de L. Rossetti et J.-P. Renard

Le Pr Jean-Alain Sahel a tout d’abordrappelé les travaux de l’Institut de la vision,qui cherchent à remettre le patient au cœurdu problème.Apport de l’imagerie moderne dans le glaucomeD’après la communication du Pr Antoine Labbé

Les principales techniques d’imagerieactuelles sont complémentaires de l’exa-men clinique. L’imagerie structurale avecl’HRT et la tomographie en cohérenceoptique (OCT) pouvant associer les acquisi-tions telles que la mesure de la papille, lamesure des fibres nerveuses et la détectiondu complexe des cellules ganglionnaires,permet non seulement une détection pré-coce de la pathologie glaucomateuse maiségalement un meilleur suivi. L’OCT en modeEDI permet de relever la position de la lamecriblée et d’évaluer le réseau vasculairechoroïdien, utile dans le glaucome à angleétroit. L’OCT-angiographie accède à l’ana-lyse de la papille sur toute sa profondeur.L’optique adaptative permettrait mêmed’imager les orifices de la lame criblée, etdonc une détection ultra précoce du glau-come. L’imagerie du segment antérieurdans le glaucome, grâce à l’OCT du seg-ment antérieur ou l’échographie UBM,autorise le dépistage des angles étroits etl’analyse des mécanismes de fermeture del’angle. L’évaluation de la bulle de filtrationgrâce à l’OCT du segment antérieur ou enOCT en face, ou encore l’analyse des chan-gements tissulaires précoces prédictifs dela fibrose de la bulle de filtration en micro-scopie confocale in vivo, permettent de sur-veiller le patient dans les suites d’une chi-rurgie filtrante.Les processus neuro-inflammatoirescentraux induits par l’hypertensionintraoculaireD’après la communication de StéphaneMelik Parsadaniantz

Après un bref rappel sur les méca-nismes physiopathogéniques connus duglaucome, Stéphane Melik Parsadaniantza introduit l’importance de l’inflammation

induite par l’augmentation de la pressionintraoculaire et a présenté ses travaux derecherche sur les processus neuro-inflam-matoires centraux. Ses études réaliséessur le rat ont montré la présence de mar-queurs de l’inflammation dans les deuxyeux après une atteinte unilatérale. Il existedonc des processus neuro-inflammatoiressecondaires à une augmentation unilaté-rale de la pression intraoculaire, ayant poureffet une attein te bilatérale clinique et fonc-tionnelle.Stratégies de réparation du nerf optiqueD’après la communication d’Alain Chedotal

Alain Chedotal a exposé ses travaux derecherche sur les stratégies de réparationdu nerf optique. Son équipe propose deréparer le nerf optique par reprogramma-tion de cellules souches issues de biopsiesde peau afin de les différencier en cellulesrétiniennes in vitro. Ses travaux démontrentla complexité de la régénération du nerfoptique mais suggèrent également que letraitement curatif du glaucome est à por-tée de main. Du vieillissement visuel naturel audépistage précoce de maladies oculairesD’après la communication de AngeloArleo

Angelo Arleo a exposé ses recherchessur le vieillissement visuel dans le cadre duprogramme de recherche Silversight. Lesfonctions visuelles sont altérées chez lesujet âgé, avec une diminution de la sensi-bilité aux contrastes en conditions photo-pique et scotopique, une diminution de lasensibilité aux mouvements avec une dimi-nution de la perception, de la détection etde la discrimination de la direction du mou-vement. La plateforme Streetlab disposed’une rue artificielle équipée de multiplescaméras autorisant le déplacement entoute sécurité des personnes âgées oumalvoyantes et permet de dégager dessignatures oculomotrices, par exempledans les pathologies telles que le glau-come.

Gaelle Ho Wang Yin

Glaucome : de la physiopathologie aux traitements de demainUn symposium organisé par Optic 2ooo le 8 mai et présidé par le Pr J.-A. Sahel



Les sympos

L’angio-OCT est une imagerie de flux. Ils’agit d’une différence de contraste en trele tissu statique, soit les couches ré ti-niennes, et le tissu dynamique, soit lesvaisseaux, entre deux B-scans de mêmelocalisation. L’intensité du signal OCT cor-respond à l’amplitude du signal de décor-rélation. Il détecte du mouvement : le fluxcirculant des éléments figurés du sang.

L’Angiovue utilise comme algorithmele SSADA (Split Spectrum AmplitudeDecorrelation Angiography) et le MCT(Motion Correction Technology) permet-tant de compenser les microsaccades dedéfixation et améliorer la qualité du rap-port signal sur bruit.

Optovue travaille sur un tracking :DualTracTM. Cela va réduire les artéfactsde mouvements, optimiser les capacitésdu MCT, améliorer le rapport signal surbruit et les détails du flux. Cependant,tout signal de décorrélation n’est pas tou-jours synonyme de flux. Il faut toujourscorréler la structure à l’angio-OCT, grâceà l’OCT en face et au B-scan associés. Lasegmentation automatique peut com-porter des artéfacts. L’épaisseur du slab,c’est-à-dire l’épaisseur de l’image enface, doit être suffisante pour pouvoiranalyser la lésion et donc proportionnelleà son épaisseur et suivre la courbure réti-nienne.Les applications de l’angio-OCT Segment antérieur

On peut détecter des néovascularisa-tions cornéennes postérieures non visi-

laire permet tant d’identifier les territoiresde non-perfusion et observer les micro -anévrysmes présents à la fois dans leslits superficiel et profond.

Concernant la maculopathie diabé-tique, apparaît l’absence de perfusiondans les kystes.

Enfin, les télangiectasie maculaires detype 2 sont une prolifération de vaisseauxà partir du lit capillaire profond en regardde la zone où il n’y a plus d’ellipsoïde.Néovaisseaux choroïdiens (NVC)

Devant une suspicion de NVC, l’angio-OCT peut permettre d’obtenir rapidementet sans injection de produit de contraste,une analyse quantitative et qualitative, lalocalisation, la taille et la morphologie dela membrane néovasculaire.

Il permet également d’évaluer laréponse au traitement : réduction del’aire lésionnelle ou de la densité de flux.Mais aussi les rebonds d’activité : reper-fusion des canaux préexistants, augmen-tation de la surface du vaisseau.Vasculopathie polypoïdale choroïdienne

La trame vasculaire d’interconnexionest très visible en OCT-A, parfois mêmemieux qu’en ICG.

Le polype l’est moins pour trois rai-sons : choix du slab, taille du polype, fluxtrop bas pour être détecté.

Maeva ChardavoineD’après les interventions de C. Baudouin,A. Gaudric, M. Quaranta-El Maftouhi, A. El Maftouhi, A. Miere et M. Puech

bles dans les kératites stromales. Dansle suivi de la chirurgie du glaucome, uneimportante vascularisation au niveau de la bulle de filtration fait discuter unnouveau facteur de prédiction précoced’échec de chirurgie. On peut imaginerqu’il sera possible d’identifier un réseauqui n’a jamais pu être mis en évidence :le réseau lymphatique.Quantification en angio-OCT de la vascu -larisation péripapillaire dans le glaucome

La couche RNFL (fibres nerveusesrétiniennes péripapillaires) serait unmélange de fibres optiques et d’un réseauvasculaire dense. La densité vasculaireautour du nerf optique est très régulièrechez un patient non glaucomateux. Onobserve une corrélation très nette entrela réduction du flux vasculaire péripapil-laire observé en angio-OCT, la réductionde l’épaisseur des fibres RNFL et l’at-teinte du champ visuel. On cherche ainsià développer des systèmes reproducti-bles de quantification de zones de non-perfusion, d’indice de flux et de densitéde flux.Rétine

L’angio-OCT permet de mieux com-pren dre la disposition des capillaires rétiniens, lit superficiel et profond, d’ana-tomie différente, ainsi que la PAMM(para-central acute middle maculopathy)qui correspond à une atteinte du plexuscapillaire profond.

Dans la rétinopathie diabétique, l’an-gio-OCT peut mesurer la densité capil-

Imagerie

Angiovue : quand l’angio-OCT révolutionne l’imagerie ophtalmologiqueSymposium organisé par EBC-Angiovue le 7 mai et présidé par le Pr B. Lumbroso

Le 2e numéro des Cahiers d’Orthoptie est paru !La première revuespécialement conçue par des orthoptistes pour les orthoptistes

Au sommaire :Cas en images Rétinopathie diabétique proliférante sévère sansbaisse de vue – V. Vasseur Compte rendu de congrès • Rétine enpratique – S. Ayrault • JRO 2016 – G. Gasson Articles • Diplopie et diabète – R. Lezé • Diabète et lentilles de contact – N. Delhay• L’angio-OCT dans la rétinopathie diabétique – F. Gherdaoui, S. Ayrau Interview Rencontre avec le Dr Ali Erginay - F. Gherdaoui

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Les sympos

L’OCT-angiographie, ou angio-OCT,permet la visualisation précise en troisdimensions des vascularisations réti-niennes et choroïdiennes. Avec desimages à cadences très rapides, lesseules structures mobiles sont les élé-ments figurés du sang au sein des vais-seaux. L’angio-OCT visualise ainsi lavitesse du flux sanguin qui se traduit ensignal d’intensité variable, rendant visi-ble l’arbre vasculaire sans injection decolorant. La mesure par « décorrelation »

L’Angiovue réalise un OCT en facesimultané de très bonne qualité, unequantification automatique de la zoneavasculaire centrale et de la densité vas-culaire. Mais, il n’a pas encore d’eye-tracker.

Le Triton est le seul appareil à utiliserle swept-source et est extrêmementrapide. Il a un tracker non SLO, un OCT-B associé de très bonne résolution, etpeut avoir un OCT-C simultané. Il pré-sente une segmentation avec un effet de

de l’amplitude du signal à partir de B-scans répétés, consécutifs, obtient uncontraste entre les éléments statiques etmobiles. Le choix de la segmentation etde l’épaisseur des coupes est essentiel ;il faut également se méfier des artéfacts.Cinq appareils existent

L’Heidelberg utilise des coupes C-scanen spectral-domain et cSLO. Il disposed’un eye-tracking réduisant le nombred’artéfacts. L’OCT en face n’est pas simul-tané mais cette application est prévue.

Spectralis OCT-angioUn symposium organisé par Sanotek le 9 mai et présidé par le Pr G. Coscas

Lumière blanche sur la rétineLe rétinographe confocal Eidon se

distingue des appareils SLO connus parla lumière utilisée pour éclairer la rétine.En effet, les appareils SLO utilisent dessources multiples de laser monochro-matique ; l’image en noir et blanc ou enpseudo-couleurs est reconstruite à par-tir de couleurs primaires. Le principe decette nouvelle imagerie confocale est debalayer la rétine par une lumière blancheobtenue par l’association de LED à largebande. Ceci permet donc d’obtenir direc-tement des véritables couleurs, car lalumière blanche contient les longueursd’onde du visible de 440 nm à 650 nm. Lareconstruction en mosaïque permet doncde conserver une couleur homogène,sans distorsion entre les différentesimages.

Comme l’a souligné le Pr GiovanniStaurenghi (Milan, Italie), l’image de larétine obtenue est plus précise. La net-teté dépend du point de focalisation. Parexemple, dans le cas d’une image dedécollement de rétine, la partie à plat etcelle décollée ne pourront pas être toutesles deux nettes. Cela nécessite donc desavoir où la focalisation doit se faire et de

périphérie et les clichés en mosaïques nesont pas décalés, avec des couleurshomogènes.

Le système de confocalité de l’Eidonavec un jeu sur le focus permet de pas-ser à travers des milieux troubles (cata-racte dense, hyalite, corps flottant) avecdes images beaucoup plus précises parrapport aux rétinographes classiques, luidonnant un avantage en inflammation.

Les intervenants ont été d’accord pourdire que la luminosité du reflet scléral(dans les zones d’atrophie) pouvait être àl’origine de perte d’information ; le switchen red free ou infrarouge est alors inté-ressant. Le Pr Labalette a mis en évi-dence dans sa pratique une possiblelégère diminution de la qualité de l’imagepour les mélanodermes. De plus, le DrLeroux (Lucé) a mis en avant son avan-tage à l’utilisation avec une rapidité demise en œuvre, une mesure automatiséeindépendante de l’opérateur (possibilitéde manuel) réalisable par les orthop-tistes, avec la possibilité de connectivitéavec une exportation et une consultationà distance. Du côté du patient, il n’y a pasd’éblouissement.

Clémentine David

déplacer ce point au besoin. Cet appareilpermet en outre de réaliser des imagesen infrarouge ainsi qu’en red free. À noterque, comme les rétinographes SLO, ils’utilise sur des pupilles non dilatéesjusqu’à 2,5 mm.Champ large et image en vraies couleurs(true white color) en pratique

D’après le Pr Labalette (Lille), l’imagegrand champ ainsi obtenue est une imagede qualité avec des couleurs naturelles,sans saturation sur le rouge comme avecles traditionnels rétinographes. Les zonesd’atrophies sont donc mieux définies. De même, il a souligné l’intérêt de l’Eidonpour le diagnostic et le suivi des mem-branes épirétiniennes, ainsi que des ano-malies vasculaires (notamment rétino-pathie diabétique) ; il n’enlève cependantpas son rôle à l’angiographie. Le Pr Laba-lette a insisté, ainsi que le Pr Staurenghi,sur la qualité de diagnostic des pseudo-drusens réticulés (DMLA), avec une possi bilité d’utiliser un rétro-mode quipermet de réaliser une cartographie enrelief. Pour lui, c’est aussi un examenutile en neuro-ophtalmologie avec lamesure du cup/disc.

Les clichés vont aussi plus loin en

Diagnostic rétinien par imagerie confocale couleur grand champ de haute résolutionSymposium organisé par Eidon Centervue-EDC Lamy le 7 mai



La prévalence mondiale du diabète necesse d’augmenter et devrait atteindre4,4 % d’ici 2030 (93 millions de personnesont une rétinopathie diabétique (RD) et 21millions présentent un œdème maculairediabétique (OMD)). La physiopathologiede l’OMD est complexe et multifacto-rielle ; elle ferait intervenir, entre autres,des facteurs inflammatoires qui contri-bueraient à la rupture de la barrièrehémato-rétinienne. Les nouvelles straté-gies thérapeutiques peuvent donc ciblerune ou plusieurs voies inflammatoires.

visuelle (BAV) associée à un OMD chro-nique lors que la réponse aux traitementsdisponibles est jugée insuffisante.Une amélioration du score de rétinopathieD’après la communication du Pr J.-F. Korobelnik

Si les études RISE & RIDE et le proto-cole S du DRCR.net ont permis de met-tre en évidence que les anti-VEGF ralen-tissaient la progression de la RD à troiset deux ans (non-infériorité par rapportau la ser), les études du DRCR.net (proto-cole I) et MEAD ont également montré

Iluvien® : durée d’action et schémad’administrationD’après la communication du Pr S. Baillif

L’Iluvien est un micro-implant intra -vitréen (injectable en 25 G) à libérationprolongée d’acétonide de fluocinolone(Fac) à faible dose (libérant une dose quo-tidienne d’environ 0,2 μg pour une dosetotale de 190 μg). Ce dispositif non bio -dégradable libère la Fac à dose pratique-ment constante pendant trois ans. Lesétudes FAME A et B lui ont permis d’ob-tenir l’AMM dans la baisse d’acuité

Les sympos

seuillage éliminant en partie les artéfactsde projection.

L’Angioplex a un moyennage d’imagesfaible (algorithme OMAG). Son tracker estde bonne qualité, tandis que son OCT-Csimultané est excellent.

Le Canon (Angio eXpert) est un spec-tral domain, split spectrum. Il possèdeune mise au point automatique et untracker.

Le choix est ouvert, l’important est deréaliser une imagerie multimodale.Angio-OCT et DMLA

L’angio-OCT permet de mettre en évi-dence le type et la localisation du néo-vaisseau choroïdien (NVC) ainsi que sonactivité. Cinq critères d’activité ont étédécrits : la forme (tortuosité, sea fan),l’arborisation (capillaires nombreux etfins), les anastomoses (anastomoses etboucles), la terminaison (arcade péri-phérique) et le halo (présence d’un halopérilésionnel).Faut-il encore pratiquer desangiographies dans la DMLA à l’ère del’angio-OCT ?

Si les examens OCT sont concordants,l’angiographie à la fluorescéine (AF) nesemble plus né cessaire, notamment en

et on visualise en profondeur des shuntsqui relient les PCS et PCP.

Dans le type 2, on observe égalementdes dilatations vasculaires périfovéolaireset des vaisseaux de 2e ordre remplaçantle réseau capillaire périfovéolaire.

En cas de choriorétinopathie séreusecentrale (CRSC), l’OCT-A montre des alté-rations multifocales hypodenses diffusesau niveau de la choriocapillaire et permetd’éliminer un décollement de l’épithéliumpigmentaire (DEP) néovascularisé.

Dans les vasculopathies polypoïdaleschoroïdiennes idiopathiques (VPCI), onarrive très bien à visualiser le branchingvascular network et on voit les grappesde polypes.

En conclusion, pour passer à l’OCT-Ail faut avoir l’équipe qui va avec, c’est-à-dire : des médecins et des orthoptistesformés et le réseau informatique suffisant(chaque semaine 50 Go d’images).

Maeva Chardavoine

D’après les interventions de F. de Bats,P.-L. Cornut, F. Coscas, G. Coscas, M. Lupidi, M. Mauget-Faÿsse et B. Wolff

cas de NVC type 2 où le diagnostic est aiségrâce à l’imagerie multimodale. Cepen-dant, en cas de non-concordance exacteentre les différents OCT, l’AF reste obli-gatoire et particulièrement l’ICG. Durantla période d’apprentissage, elle est incon-tournable, et n’oublions pas qu’ellereprésente tout le tableau clinique de laDMLA.

Autres apports de l’angio-OCTSur l’angiographie d’une occlusion de

la veine centrale de la rétine (OVCR), lesnombreuses hémorragies ne permettentpas l’évaluation précise de la vasculari-sation de la maille capillaire maculairetandis que celle-ci est visible en OCT-A etretrouve une atteinte des plexus capil-laires superficiel (PCS) et profond (PCP).

En cas d’occlusion de l’artère centralede la rétine (OACR) avec présence d’uneartère cilio-rétinienne, on observe unedisparition presque complète des capil-laires ; néanmoins, on peut encore dis-tinguer le PCP dans le territoire de l’ar-tère cilio-rétinienne.

Concernant les télangiectasies macu-laires de type 1, on retrouve des bouclespérifovéolaires, des raréfactions capil-laires, une désorganisation de la maille,

Rétine

Corticoïdes dans l’OMD chronique : dernières données en vie réelleUn symposium organisé par Alimera et présidé par le Pr R. Tadayoni


que les corticoïdes (C) indiqués dansl’OMD apportaient un bénéfice dans la RDnon proliférante (RDNP). Une sous-ana-lyse de FAME a permis de mettre en évi-dence que l’Iluvien ralentissait la pro-gression vers la RD proliférante (RDP),probablement en lien avec la dose conti-nue de C libérée sur trois ans.Efficacité et tolérance des corticoïdesD’après la communication du Pr M. Weber

Les C intraoculaires ont démontré leurefficacité anatomo-fonctionnelle. Lesétudes de vraie vie (abstracts de l’ARVO)vont également dans ce sens pour l’Ilu-vien. Les effets secondaires sont domi-nés par le développement d’une cataracte(85 % de chirurgie à trois ans dans FAME)et d’une hypertonie oculaire (HTO). CetteHTO secondaire nécessite un dépistagemais elle est le plus souvent contrôléepar des collyres, à condition de respecterinitialement les contre-indications (glau-come évolué, hypertonie mal contrôlée

au moins deux molécules pour contrôlerleur PIO, préexistence d’un glaucome,une traction vitréo-maculaire, au moinsune RDNP sévère, une ischémie centraleet un laser ou une chirurgie de cataractetrois mois au plus avant l’inclusion. Cetteétude retrouve un gain moyen d’AV de 6,8lettres chez le patient pseudophaque, uneamélioration anatomique de l’OMD chez92 % des patients. La PIO a bien étécontrôlée chez ces patients du fait descritères de non-inclusion stricts.

Un switch vers l’Iluvien après quatreinjections d’anti-VEGF en moyenne ap por- terait un bénéfice avec une seule injectionet un contrôle trimestriel de la PIO.

En conclusion, l’Iluvien apparaît dansles options thérapeutiques de la prise encharge de l’OMD, en seconde ligne, aprèsune bonne évaluation de la PIO.

Il devrait obtenir un remboursementet être disponible en pratique couranteavant la fin de l’année 2016.

Pierre Gascon

médicalement). L’étude FAME indiqueque, au cours du suivi, 38,4 % des patientsont bénéficié d’une introduction d’un col-lyre hypotenseur et que 4,8 % ont dû avoirrecours à une chirurgie filtrante. Il estintéressant d’évaluer le profil de tolé-rance aux C (absence d’hypertonie corti-sonée) du patient, en l’exposant préala-blement à l’injection d’Iluvien à un autretraitement local de C (aucune chirurgiefiltrante sur les 72 patients du bras Iluvienayant un historique de C intravitréen).L’étude RESPONDD’après la communication du Dr J. Nascimento

Les résultats à un an d’une étude dephase IV multicentrique prospective nonrandomisée sur 12 patients, évaluant lesréponses de l’Iluvien après réponse insuf-fisante aux anti-VEGF dans l’OMD chro-nique, ont été présentés. Les principauxcritères d’exclusion étaient : une HTO >21 mmHg, un historique de PIO > 25 mmHgaprès une IVT d’un C, patients traités par

cette sécurité cardiovasculaire. La priseen charge repose sur une concertationpluridisciplinaire.Point sur les IVT d’anti-VEGFD’après l’intervention du Pr Weber

Ces injections intravitréennes (IVT) ontune influence systémique connue avecdiminution du taux de VEGF circulant.Mais qu’en est-il de l’impact sur les acci-dents thrombovasculaires ? En 2014, laméta-analyse menée par Thulliez aconclu que les anti-VEGF n’étaient pasassociés à un risque plus élevé d’événe-ments systémiques cardiovasculaires ouhémorragiques. Cependant, les patientsdiabétiques ont un risque augmentéd’AVC, majoré par un traitement mensuelprolongé par IVT d’anti-VEGF (RIDE &RISE, VIVID and VISTA).Efficacité et tolérance de l’Ozurdex®

D’après l’intervention du Pr DotL’étude RELDEX1 a fait la preuve de son

efficacité : diminution de l’épaisseur réti-nienne et amélioration de l’acuité visuelleà deux ans et un gain de 9,5 lettres à troisans. La fréquence des IVT d’Ozurdex dimi-nue avec le temps, avec une possibilitéd’espacement des IVT. On sait que leseffets secondaires connus des corticoïdessont la cataracte, mais la chirurgie decataracte n’impacte pas le gain d’acuitévisuelle final. Le second risque principalest l’hypertonie oculaire. Cette dernièreest transitoire, avec un profil de tolérancedu diabétique semblant meilleur : 11 à 32 % de patients traités pour une hyper-tonie après l’injection, sans sur-risquechez les pa tients avec glaucome chro-nique à angle ouvert sous monothérapie.Que choisir entre anti-VEGF etOzurdex® ?

Une discussion entre le Pr Massin et

L’œdème maculaire diabétique est lapremière cause de cécité avant 50 ans,plus présent chez les diabétiques detype 2. Il induit une augmentation de 50 %du coût de la prise en charge pour lasociété par rapport à un patient diabéti -que sans atteinte maculaire. En l’absen -ce de pathologie ophtalmologique, ledépistage est nécessaire tous les deuxans, tous les ans s’il y a présence d’unerétinopathie diabétique minime à modé-rée, tous les six mois si elle est sévère.

Le point de vue du cardiologueD’après l’intervention du Dr Philippe

Le diabétique est un patient fragile,avec un haut risque cardiovasculaire. Cerisque est aussi élévé que pour les per-sonnes non diabétiques avec un antécé-dent d’infarctus du myocarde. Maisl’ischémie myocardique du diabétique estsilencieuse et les traitements, mêmeophtalmologiques, doivent respecter

Les sympos


Les spécificités du patient diabétique présentant un œdème maculaireSymposium organisé par Allergan le 9 mai et présidé par le Pr P. Massin et le Pr M. Weber

1. RELDEX Study. Communication orale n°31.SFO 2016.



La stratégie thérapeutique dans ladégénérescence maculaire liée à l’âge(DMLA) repose sur les résultats d’étudespivotales différant souvent de la pratiquequotidienne.Du patient diagnostiqué…

L’étude RAINBOW est une étude devraie vie réalisée en France en avril 2015incluant 600 patients suivis quatre ans,visant à évaluer la prise en charge de pa -tients atteints de DMLA traités par l’afli-bercept. Une analyse intermédiaire quiconcerne 122 patients a été présentée. Leschéma réalisé était soit un schémad’AMM avec des injections à Q8, soit unschéma PRN (pro re nata), avec 6,1 injec-tions en moyenne la première année.

Les résultats retrouvent une amélio-ration statistiquement significative del’acuité visuelle (AV) par rapport à l’AV ini-tiale, avec un gain moyen de 6,7 lettres àun an et de 7,2 lettres pour les 111 pa -tients qui avaient une dose de charge. …au switch

ARI 2 est une étude interventionnelleévaluant l’efficacité du switch ranibizu-mab vers aflibercept sur des décolle-ments de l’épithélium pigmentaire (DEP)résistants. L’étude a inclus 82 patients,avec un schéma Q6 suivant trois injec-tions intravitréennes (IVT) mensuellesd’induction. Une amélioration de l’AV de+2,7 lettres a été observée à S32 avec unediminution du DEP à neuf mois statisti-quement significative.

poser la question d’un switch.Certains ophtalmologistes sont en

faveur d’un suivi mensuel pendant trois àsix mois après la phase d’induction. Dansl’étude GEFAL, on a observé qu’après unephase d’induction de trois mois, s’il y avaitune quatrième IVT, elle était réalisée dans82 % des cas dans les trois mois après laphase d’induction.L’approche thérapeutique des œdèmesmaculaires

Des groupes de travail ont égalementréfléchi sur l’amélioration de la prise encharge des patients diabétiques. Il estimportant dans un premier temps de lesencourager à équilibrer leur tension etleur diabète. Il ne faut pas hésiter àdémarrer les IVT si besoin. On réalise desinjections mensuelles au départ, troismensuelles avec un contrôle puis deuxautres mensuelles (soit cinq mensuellesau total), jusqu’à ce qu’on obtienne uneamélioration de la vision qui se maintientsur plusieurs visites et un assèchementde l’œdème. Il ne faut pas hésiter à swit-cher si les résultats ne sont pas satisfai-sants.

Depuis 2011, les anti-VEGF ont étéintroduits pour traiter l’œdème maculairedes occlusions veineuses rétiniennes(OVCR). L’aflibercept a montré son effi -cacité grâce aux études GALILEO etCOPERNICUS.

Le Dr Nghiem-Buffet a présenté uneétude qu’elle a réalisée sur 10 yeux pour

L’étude OPEN est une étude de vraievie évaluant un switch ranibizumab versaflibercept chez des patients présentantun DEP résistant. Il s’agissait de switchtardif d’aflibercept chez 46 pa tients ayantreçu au moins 12 IVT de ranibizumab. Lenombre d’injections d’aflibercept était enmoyenne de 5,7. Le gain d’AV à S12 étaiten moyenne de +3,4 lettres, avec une sta-bilisation ou une amélioration de l’AV pour76,7 % des patients. A S28, il était de +3,7lettres en moyenne avec une stabilisationou une amélioration pour 71,7 % despatients.Les bonnes pratiques et consensusd’experts

Le schéma de l’AMM de l’afliberceptrecommande une phase d’induction avecune injection mensuelle pendant troismois, puis une phase d’adaptation en Q8,suivie potentiellement d’une phase demaintien. Un avis d’expert, publié dans leJournal français d’ophtalmologie fin2015, a cherché à développer un algo-rithme de traitement idéal. Le traitementdébute par une pério de de charge de troismois. Si le fluide per siste, des injectionsmensuelles sont réalisées jusqu’à sa dis-parition. Si le flui de disparaît, on rentredans un sché ma Q8 ou on peut d’embléefaire du treat and extend. S’il y a appari-tion précoce d’une récidive, on part surun schéma proactif, et dans le cascontraire, on suit le patient en PRN. Si lefluide persiste malgré tout, il faut se

Les sympos

patient pseudo-phake avec un suivi men-suel impossible la première année et/ouavec des antécédents cardiovasculairesischémiques récents (< 3 mois). Si ondébute avec l’Ozurdex, c’est dès la pre-mière injection en l’absence de résultatsque le switch est nécessaire. Le suivi avecl’Ozurdex doit se faire à 1,5 mois et 3mois, permettant ainsi de détecter la

période de récidive souvent entre 3 et 4mois. Une visite supplémentaire à 15jours est nécessaire pour détecter unehypertonie après la première injectiond’Ozurdex. Elle peut ne pas se faire lorsdes autres injections d’Ozurdex en l’ab-sence d’hypertonie lors de la premièreinjection.

Clémentine David

le Pr Kodjikian a permis de dégagerquelques règles. On choisit un anti-VEGFsurtout s’il existe une ischémie rétiniennepériphérique sévère, en l’absence d’évé-nement cardiovasculaire, et si le suivimensuel est possible. Quand faire leswitch ? S’il n’y a pas d’amélioration del’acuité visuelle et de l’image OCT aprèsquatre injections d’anti-VEGF mensuel,on switch pour un autre anti-VEGF ou uncorticoïde. On s’oriente en premièreintention plutôt vers l’Ozurdex chez un

De l’expérimentation clinique vers la vraie vie : les attitudes à ne pas perdre de vueSymposium organisé par le laboratoire Bayer le 7 mai et présidé par le Pr R. Tadayoni

Ce symposium fera l’objet d’un compte rendu développé dans le numéro de septembre 2016 (n°202) des Cahiers d’Ophtalmologie



Les sympos

façon significative passant de 660 à 276microns et l’intervalle entre deux injec-tions a augmenté de façon significativepassant de 6 à 9,6 semaines. Le switchvers l’aflibercept peut donc apporter unbénéfice pour des patients ayant déjà été

évaluer un switch du ranibizumab versl’aflibercept chez des patients qui avaientun œdème maculaire secondaire à uneOVCR. L’acuité visuelle est restée stable,passant de 58 à 60 lettres, mais l’épais-seur rétinienne centrale a diminué de

traités de façon intensive par ranibizu-mab pour un œdème compliquant uneOVCR. Jade LuzuD’après les interventions de F. Coscas,L. Kodjikian, V. Krivosic, S. Nghiem-Buffet et M. Weber

Méthodologie du suivi et du traitementpar anti-VEGF dans la DMLA exsudative

S’il existe une grande variabilité inter-individuelle en besoin en anti-VEGF, il estnécessaire de rendre homogènes les pra-tiques de traitement et de surveillance derécidives des patients ayant une DMLAexsudative. Les résultats des études envie réelle sont inférieurs à ceux des essaiscliniques, nous démontrant que les pa -tients français restent sous-traités carmal suivis. Une prise en charge en troisphases : induction, observation et indivi-dualisation, permet d’établir un suivi effi-cace et moins contraignant pour le patientet le médecin.

La phase d’induction est acquise partrois injections initiales mensuelles d’anti-VEGF avec un délai moyen court entre ladécouverte de l’exsudation et le traite-ment (7,7 jours dans l’étude TWIN, 12,6jours dans l’étude LUMIERE). Celle-ci per-met de gagner rapidement de l’acuitévisuelle (AV) (+6,7 lettres contre 4,6 sansphase d’induction dans l’étude LUMIERE).

Cette étape doit être suivie d’une sur-veillance mensuelle en pro re nata (PRN)pendant à peu près six mois. Le schémaPRN est un schéma d’administrationd’anti-VEGF “dès que nécessaire”. Il aune efficacité démontrée permettantd’évaluer l’intervalle de récidive dupatient. Cependant, il est difficile à suivresur le long terme car chronophage et fas-tidieux par ses contrôles mensuels, avecun gros risque de découragement dupatient. Le principal objectif de cetteseconde phase est de déterminer lerythme des récidives du patient pour évi-

(en moyenne 3-4 la deuxième année puis2-3 la troisième année).

On sait aussi que la réponse à longterme de l’OMD aux anti-VEGF est pré-dictible après la troisième injection etqu’il existe un effet plafond, c’est-à-direque l’AV ne dépassera pas un certainseuil, quel que soit le nombre d’injections.

En conclusion, pour obtenir le maxi-mum de gain d’AV, il faut phénotyper lepatient et traiter les facteurs aggravants(l’équilibre du diabète en particulier), trai-ter précocement et intensivement la pre-mière année.

Le futur des thérapies anti-œdémateuses

Courant 2018, une nouvelle classe thé-rapeutique d’IVT arrivera sur le marché :les anti-PDGF avec en principale molé-cule le pegpleranib (Fovista®). Celle-cidétruit les péricytes dans le tissu néo-vasculaire qu’il rend beaucoup plus sen-sible aux anti-VEGF. Il doit donc êtreadministré associé à un anti-VEGF. Uneétude 2b montre la supériorité de cetteassociation face à un anti-VEGF seul,quels que soient le niveau d’AV initiale etl’importance de l’exsudation.

L’ESBA1008 ou RTH 258, en cours dedéveloppement est un anti-VEGF beau-coup plus concentré (molécule beaucoupplus petite que les anti-VEGF habituels)et pouvant donc être injecté en volumemoins important. Une association anti-PDGF et RTH58 en une seule injection esten cours de développement.

Hugo DisegniD’après les interventions de S.-Y. Cohen,P. Massin, J.E. Michaud et C. Prünte

ter la surcharge des consultations et nepas sous-traiter ni surtraiter le patientgrâce à une prise en charge individuali-sée. Un passage en treat and extend estalors nécessaire.

Cette troisième phase – dite de sur-veillance – permet d’espacer les consul-tations avec des injections préorganiséesà des intervalles réguliers. Si cette mé -tho de a pour désavantage de réaliser desinjections d’anti-VEGF parfois inutiles, ilest prouvé qu’elle permet le même gaind’AV à trois ans en diminuant le nombrede visites annuelles et en augmentantpeu le nombre d’IVT annuelles (entre 8 et8,6 injections en treat and extend contreentre 6,9 et 7,7 en PRN). De plus, uneétude a aussi démontré qu’un switch d’unschéma en treat and extend chez despatients non contrôlés en PRN strict per-mettait de regagner de l’AV, de diminuerl’épaisseur centrale rétinienne et de lamaintenir sur 12 mois en réduisant lavariation intra-individuelle d’AV, tout enétant moins strict, anxiogène et contrai-gnant pour le patient.

Le traitement par anti-VEGF dans l’OMD

Pour obtenir un bon résultat, il estnécessaire d’effectuer un traitementintensif au moins la première année, avecun suivi mensuel. Le nombre moyen d’in-jections nécessaires pendant la premièreannée est de l’ordre de sept dans l’étudeRESTORE (5 pendant les six premiersmois puis deux durant les six derniers).Après un an d’IVT nombreuses, le nom-bre d’injections diminue drastiquementpendant la seconde et la troisième année

Novartis DMLA et OMD : décisions fondées sur les données probantesUn symposium organisé par Novartis le 7 mai et présidé par le Pr C. Creuzot-Garcher et le Pr E. Souied



L’Argus II est une prothèse visuellevisant à rétablir un certain degré de visionet ainsi améliorer la qualité de vie despatients malvoyants. Elle compose d’unepartie autour de l’œil (antenne) et dansl’œil (électrodes), et d’une partie externecomprenant une paire de lunet tes aveccamera intégrée et un boîtier. Celui-ciconvertit les images en impulsions élec-triques qui sont transmises à l’antennepar Bluetooth. L’implant se substitue auxphotorécepteurs et transmet une impul-sion électrique à la rétine interne puis au

insertion conjonctivale, une vitrectomieavec pelage de la hyaloïde postérieure estréalisée puis la plaque d’électrodes fixéeà la rétine.

La technique française utilise un voletscléral et une autogreffe d’aponévrosetemporale afin d’avoir une meilleureétanchéité et de limiter les complicationspostopératoires (hypotonie majeure,endophtalmie et déhiscence conjoncti-vale). L’utilisation de l’OCT peropératoirepermet un bon plaquage des électrodessur la rétine.

nerf optique.L’indication principale est la rétinite

pigmentaire. Les patients doivent avoirune vision limitée à une perception lumi-neuse ou moins, avoir eu une vision utileauparavant et ne pas avoir de pathologiesassociées. La première implantationfrançaise a eu lieu en novembre 2014 ;depuis, 18 prothèses ont été posées enFrance, où l’implantation se fait dans lecadre d’un forfait innovation.

Pendant l’implantation, l’antenne estfixée autour du globe oculaire après dés-

Les sympos

Les deux principales pathologies cécitantes rétiniennes sont la DMLA et larétinopathie pigmentaire (RP) qui tou-chent principalement la rétine externe. Àun stade avancé de la maladie, seules destechniques visant à pallier la disparitiondes couches exter nes de la rétine sontdonc envisageables. Différentes voiesthérapeutiques sont en cours de déve-loppement (thérapie géni que, optogéné-tique) mais la plus avancée reste la thé-rapie prothétique. Dans le cadre de laréhabilitation visuelle, un des axes derecherche est donc la substitution desphotorécepteurs par une interface élec-tronique. L’objectif est de créer une sti-mulation électrique au contact des fibresoptiques afin de transmettre un messagesensoriel visuel.Quels patients sont éligibles ?

On distingue deux types de prothèsesrétiniennes : les prothèses épi- et sous-rétiniennes. L’implant Retina ImplantAlpha AMS, qui dispose du marquage CEdepuis 2016, est constitué d’une puceélectronique de 3 x 3 mm, implantée sousla rétine dans la région maculaire, com-posée de 1 600 microphotodiodes. Cesdernières captent directement la lumièrepénétrant dans l’œil sans média inter-

l’es pace) et pour objectif secondairel’amé lioration de l’acuité visuelle (AV). Lepatient a été contrôlé après l’activation dela prothèse (à J30) et l’éducation et l’en-traînement du patient sur son dispositifréalisés.

Il a été noté une amélioration dans lestrois premiers mois, et l’objectif primairea été atteint pour 72 % des patients avecune perception lumineuse (PL) orientée(86 % ont seulement une PL).

L’implant offre un champ visuel de 10x 10° et il a été possible pour 62 % despatients de tester des échelles d’AV debasse vision (BaLM, BaGA), le meilleurpatient ayant une AV de 20/546.

Si la vision reste pour le moment limi-tée pour les patients avec la plupart desimplants, une plus grande autonomie leurest rendue possible et l’implant RetinaImplant Alpha AMS offre l’avantage d’avoirune vision « naturelle » et l’absence dedécalage avec la poursuite oculaire.

1. Stingl K et al. Subretinal visual implantAlpha IMS-Clinical trial interim report. VisionRes. 2015;111(Pt B):149-60.

Pierre GasconD’après les interventions de U. Greppmayer, P.-A. Duval et K. Obri

médiaire. Toutes ces photodiodes sontreliées une à une à des microélectrodesqui vont stimuler électroniquement lescellules bipolaires, puis la rétine interne(perception de phosphènes).

Pour pouvoir bénéficier de ces implantssur mesure, les patients doivent avoir :- une hérédo-dégénérescence de la rétineexterne (RP) avec une cécité bilatéraleapparue après l’âge de 12 ans, une inté-grité des cellules ganglionnaires et dunerf optique,- des milieux clairs, sans autres atteintesoculaires,- avoir entre 18 et 78 ans, sans contre-indication à l’anesthésie générale.

Une équipe de chirurgiens maxillo-faciaux s’associe à un chirurgien vitréo -rétinologue afin d’implanter dans lemême temps opératoire (6 à 9 heures dechirurgie) l’amplificateur sous-cutanéeen rétro-auriculaire puis, après un voletscléral, l’implant sous-rétinien.Résultats fonctionnels sur 29 patients

Dans une étude publiée en 2015 [1], 16hommes et 13 femmes, de 35 à 71 ans,ont été implanté en sous-rétinien parcette prothèse, avec pour objectif pri-maire l’amélioration des tâches de la viecourante (mobilité et orientation dans

L’implant sous-rétinien Retina Implant Alpha AMSUn symposium organisé par Retina Implant le 8 mai

Argus II : premiers résultats des 18 patients implantés en France depuis l’an dernierSymposium organisé par Second Sight le 7 mai



Les sympos

Ce symposium a permis de faire unétat des lieux sur les causes, les consé-quences et les nouveaux traitements dela sécheresse oculaire.Le cercle vicieux de l’œil sec

Le Pr Muraine a tout d’abord définit lasécheresse oculaire : l’œil sec est unemaladie multifactorielle des larmes et dela surface oculaire, entraînant des symp-tômes d’inconfort, une gêne visuelle etune instabilité lacrymale, avec un risqued’atteinte de la surface oculaire. Il s’ac-compagne d’une augmentation de l’os-molarité du film lacrymal et d’une in -flammation de l’unité fonctionnelle queconsti tue la surface oculaire. Instabilitédu film lacrymal, hyperosmolarité deslarmes et inflammation vont alors entre-tenir le désormais célèbre « cercle vicieuxde l’œil sec ». Inconfort et gène visuelle, conséquencesprincipales de la sécheresse oculaire

Le Dr Denoyer a développé ce thèmeen étudiant l’impact social de la séche-resse oculaire et en évaluant le handicapvisuel consécutif à cette dernière afin de

certains patients à risque de complica-tions.La sécheresse oculaire égalementprésente chez l’enfant

Cependant, son diagnostic est souventretardé en raison de sa faible prévalenceet de son caractère souvent asymptoma-tique. Le Pr Bremond-Gignac a insistésur la multiplicité des causes soit parhyperévaporation (dysfonction meibo-mienne, déficit en vitamine A, allergie),soit par hyposécrétion (syndrome de Sjö-gren ou de Riley-Day, alacrymie, rejet dugreffon contre l’hôte (GBVH)). La prise encharge de l’étiologie associée à l’instilla-tion de substituts lacrymaux est la basedu traitement. Le substitut lacrymal idéal

Enfin, le Pr Labetoulle a rappelé lecahier des charges du substitut lacrymalidéal. Il doit être stable sur la surface del’œil et dynamique comme les larmes. Lamolécule HP Guar (hydroxy-propyl Guar)possède ces propriétés. En effet, la vis-cosité augmentera lorsque plusieursmolécules d’HP Guar se lieront entre

mieux évaluer l’efficacité des nouveauxtraitements. La sécheresse oculaire en -gen dre une augmentation des aberra-tions optiques. L’utilisation de filtresoptiques a ainsi permis non seulementune amélioration des aberrations opti -ques mais également une améliorationdu temps de rupture du film lacrymal(BUT). La prise en charge de la qualité devision pourrait ainsi entrer dans le cadred’une nouvelle approche thérapeutique.La principale complication aprèschirurgie réfractive cornéenne

La qualité de vision étant altérée au cours de la sécheresse oculaire, le Pr Cochener nous met en garde car lasécheresse oculaire est la principalecomplication après chirurgie réfractivecornéenne et elle est souvent sous-esti-mée car non recherchée en préopératoireen l’absence de symptômes. L’examenclinique pourra être complété par uneimagerie fonctionnelle (OQUAS®), l’étudede l’osmolarité des larmes (Tear Lab®) etde la fonction meibomienne (Lipiview®).Ce dépistage permettra ainsi de récuser

Surface oculaire

La sécheresse dans tous ses étatsSymposium organisé par le laboratoire Alcon le dimanche 8 mai et présidé par le Pr C. Baudouin

Les bénéfices visuels se maintiennentdans le temps

Le développement de l’argus 2 sefonde sur l’étude de faisabilité de 2002Argus 1 et sur l’étude multicentriqueArgus 2 qui a démontré la sécurité et l’ef-ficacité de l’implant. Les résultats à cinqans confirment le maintien des bénéficesvisuels dans le temps. Concernant lesrésultats des 18 patients français, le fai-ble effectif ne permet pas de conclure àun an.

Il existe une différence significative àtrois mois et six mois sur la localisationd’un carré blanc sur fond noir quand lesystème est allumé versus quand il estéteint. Sur les six premiers mois, on

observe une tendance à l’améliorationdes résultats pouvant s’expliquer par l’effet apprentissage. Aucune différencesignificative n’a été retrouvée concernantla direction du mouvement.

La rééducation est un temps primordial

En effet, l’implant procure une visionartificielle. C’est la caméra qui voit ! Lepatient doit apprendre à gérer ces nou-veaux stimuli (phosphènes, flashs lumi-neux dans son champ visuel) qui sontgénérés par les mouvements de la tête/caméra, l’orientation des yeux n’ayantplus d’importance. La contextualisationdes stimuli est par ailleurs fondamentale.

Le bénéfice pratique, difficilement objec-tivable, permet par exemple au patient deretrouver des sensations visuelles(comme les illuminations de Noël), des’orienter en trouvant des repèresvisuels, d’améliorer sa mobilité, sonautonomie et de retrouver le goût pourses activités.

Loïc MajstrukD’après les interventions de P.-O. Barale, M.-N. Delyfer, T. Fourteauet D. Gaucher





Les sympos

elles grâce à un ion borate (réticulation)et elle diminuera lorsque l’HP Guar seliera à une molécule de sorbitol, bloquantainsi la réticulation. Cette variation de laviscosité permettra à la fois une excel-

charge adaptée afin de rompre le cerclevicieux et de limiter l’impact sur la qua-lité de vie.

Thomas Gaujoux

lente lubrification (faible viscosité) et uneprotection efficace (viscosité élevée).

L’amélioration des connaissances surla physiologie des larmes et la pathogé-nie de l’œil sec permet ainsi une prise en

C’est une pathologie fréquente quiconcerne jusqu’à 5 % de la population. Lecoût annuel du zona s’élève à 50 millionsd’euros. La prévention est capitale puis -que le traitement des algies post-zosté-riennes est souvent insatisfaisant.

Aspects cliniques et thérapeutiquesD’après une intervention du Pr M. Labetoulle

La primo-infection par le virus de lavaricelle et du zona (VZV) a lieu dans lespremières années de vie ; elle est sou-vent asymptomatique. Ce virus neuro-trope est capable d’infecter les neuroneset les cellules épithéliales, de rentrer enlatence et de se réactiver dans les neu-rones et dans les cellules gliales péri-neurales.

L’infection devient ubiquitaire avecl’âge puisque, à 60 ans, 100 % des pa -tients présentent du virus dans le gan-glion trigéminé. La réactivation survientchez les patients âgés et/ou immuno -déprimés. L’incidence est de 40 à 160 cas/100 000 à l’âge de 20 ans et passe de 400cas à 1 100 cas/100 000 entre 75 et 80 ans.Ce risque est multiplié par 15 chez lespatients VIH.

La récurrence des épisodes de zonaophtalmique (HZO, herpes zoster oph-thalmicus) augmente avec le temps, 5 %à un an et 24 % à cinq ans, avec commecomplications principales l’uvéite, l’hypertonie, les douleurs post-zostériennes.

Ces complications oculaires de l’HZOsont plus sévères que celles liées à laprimo-infection et sont présentes dans30 à 50 % des cas, 80 % en cas de rash surl’aile du nez (signe de Hutchison). L’at-teinte peut rester superficielle (blépha-rite, conjonctivite, épisclérite), mais peut

tiques. Il peut être un facteur de dés-équilibre par interaction médicamen-teuse chez des patients âgés fragiles etpolymédiqués. Il est insatisfaisant puis -que seuls 50 % des patients décrivent unsoulagement même partiel de leurs dou-leurs. Une consultation multidisciplinairespécialisée dans la douleur est conseil-lée.

Le vaccin Zostavax®

D’après une intervention du Pr Launay

Il s’agit d’un vaccin vivant composéd’une souche virale atténuée du VZV. Laprincipale étude a été publiée dans leNew England Journal of Medicine (2005)et montre que le vaccin permet uneréduction significative du score BOI (fonc-tion de l’incidence, de la sévérité, de ladurée de la douleur et de l’inconfort asso-cié au zona), des névralgies post-zosté-riennes et de l’incidence du zona.

Le vaccin présente un bon profil detolérance. Il est contre-indiqué en casd’immunodéficience primaire ou acquisedue à des maladies ou à des traitementsimmunosuppresseurs, de tuberculoseactive non traitée, de grossesse.

Il est indiqué chez les sujets de 65 à 74 ans révolus en un schéma à une doseen administration sous-cutanée ou intra-musculaire quels que soient les antécé-dents de zona du patient.

Il peut être administré en même tempsque le vaccin antigrippal, en deux sites d’in-jection séparés. Il faut respecter un délaide quatre semaines avec le vaccin pneu-mococcique polysaccharidique 23-valent.

Après un épisode de zona, il est conseil -lé d’attendre six mois à un an avant de pro-céder à la vaccination.

Jennifer Marie-Louise

réaliser une atteinte sérieuse du segmentantérieure (kératites épithéliales ou stro-males, endothélite, kératite neurotro-phique, sclérite, uvéite antérieure).

Un fond d’œil dilaté devra être systé-matiquement réalisé à la recherche d’unerétinite.

Le traitement est représenté par l’aci-clovir historiquement et le valaciclovirplus récemment.

Les douleurs post-zostériennesD’après une intervention du Pr Serrié

Le zona est une maladie virale dou-loureuse : 75 % des patients ont des dou-leurs prodromales, 90 % des douleursaiguës pendant le rash ; 20 % des patientsont des douleurs post-zostériennes (DPZ)définies par des douleurs persistantesplus de trois mois. La lésion des gainesde myéline du neurone est responsabledes douleurs aiguës et chroniques.

Les DPZ présentent des caractéris-tiques spécifiques puisqu’elles font inter-venir des facteurs déclenchant variablesnotamment émotionnels, sont moduléespar des facteurs génétiques, psycholo-giques et cognitifs et revêtent des ta -bleaux cliniques polymorphes. Les symp-tômes les plus fréquemment évoquéssont des brûlures, une sensation de froiddouloureux, des fourmillements, desdécharges électriques, des picotements,des démangeaisons. Le zona et les DPZimpactent les activités de la vie quoti -dienne et le fonctionnement cognitif.

Selon une méta-analyse Cochrane, laprévention des DPZ par les antiviraux neprésente pas de supériorité par rapportau placebo. Leur traitement est complexeet fait intervenir des antalgiques, desantidépresseurs et/ou des antiépilep-

Zona ophtalmique : actualité diagnostique et thérapeutiqueSymposium organisé par Sanofi et présidé par le Pr T. Bourcier et le Pr M. Labetoulle


Les sympos

Les travaux récents sur la niche lim-bique ont permis des progrès sur lesconnaissances fondamentales, une meil-leure compréhension clinique et déjà desaffinements dans ses applications enpathologie.

Deux théories sur le renouvellementde l’épithélium cornéen ont émergé :d’une part, celle dans laquelle une cel-lule souche limbique donne naissance àune nouvelle cellule souche limbique età une cellule amplificatrice transitoiredans la couche basale cornéenne, quielle-même donnera des cellules post-mitotiques dans les couches intermé-diaires et superficielles cornéennes ;l’autre théorie, plus récente, atteste decellules souches présentes au limbe maiségalement au niveau de la membranebasale de la surface oculaire.

Les cellules souches limbiques sesituent au niveau d’une « niche » – oumicro-environnement – favorable lim-bique constitué de cellule souches stro-males, de mélanocytes, de nerfs et desvaisseaux sanguins et lymphatiques ausein d’une structure complexe dans lestroma scléral. Cliniquement, cette nichelimbique se situe entre et autour despalissades de Vogt disposées régulière-ment en travées ; plus ces cryptes sont

reconstruction limbique et l’apport descellules souches. La thérapie cellulaire, source d’espoir

L’autogreffe conjonctivolimbique dansles déficits unilatéraux affranchit de l’im-munosuppression. L’allogreffe conjonc -tivolimbique de donneur apparenté et l’allogreffe kératolimbique de donneurdécédé pour les déficits bilatéraux impo-sent une immunosuppression locale etgénérale pour prévenir le rejet, avec unfaible taux de succès à long terme. Afinde limiter l’iatrogénie du prélèvement ets’affranchir des risques de rejet se déve-loppe la thérapie cellulaire : greffe de cel-lules souches limbiques ou muqueusesorales cultivées ex vivo, avec des résultatsencourageants. La restauration d’unefonctionnalité limbique (régénérationd’un épithélium de qualité et barrièrecontre l’envahissement conjonctival) permet à distance de plusieurs moisd’envisager la restauration de la fonctionvisuelle par une kératoplastie.

La prise en charge du déficit en cel-lules souches est donc long et nécessitel’accompagnement du patient et uneapproche globale d’une maladie sévèremais la thérapie cellulaire constitue unesource d’espoir.

Yaïr Chetrit

nombreuses, plus le limbe contient decellules souches limbiques, comme auniveau des limbes supérieurs et infé-rieurs protégés de la lumière par les paupières. L’OCT en spectral domain desegment antérieur et la microscopieconfocale peuvent désormais préciserl’analyse clinique du limbe.

La pathologie principale du limbe estl’insuffisance limbique ou déficit en cel-lules souches limbiques ; la premièrecause est la brûlure oculaire mais ellepeut être d’origine iatrogène (chirurgieoculaire), génétique (aniridie), dysimuni-taire (syndrome de Stevens-Johnson),secondaire au port de lentilles, allergique(kératoconjonctivite allergique) ou encoredue à un ptérygion. On perd alors cetteorganisation spécifique d’une niche nor-male cliniquement et en imagerie.

Le traitement cherche à restaurer l’en-semble des fonctions d’homéostasie dela surface oculaire : traitement étiolo-gique, équilibre pressionnel, correctiondes anomalies palpébrales, suppressionde l’inflammation, équilibre du micro-environnement de la surface oculaire(agents mouillants et cicatrisants, sérumautologue, antiangiogénique, lentillesthérapeutiques), greffe de membraneamniotique pour ensuite optimiser la

Actualités dans le déficit en cellules souches limbiquesSymposium organisé par Chiesi le 9 mai et présidé par le Pr C. Burillon et le Pr V. Borderie



Les sympos

Après un bref rappel sur la physio -pathologie de la sécheresse oculaire, lePr Baudouin a rappelé l’importance del’inflammation et a exposé les divers examens complémentaires permettantde l’objectiver, tels que les biopsiesconjonctivales, les empreintes conjoncti-vales, le marquage cytologique ou encoreles biomarqueurs. Les nerfs cornéensreprésentent l’autre acteur majeur de lasé cheresse oculaire, par le biais là encorede l’inflammation. Le schéma thérapeu-tique proposé par le Pr Baudouin permetde rappeler que chaque acteur impliquédans la sécheresse oculaire peut fairel’objet d’une thérapeutique spécifique.

Le Pr Chiambaretta, en présentant lesrésultats de l’étude Calliope du Pr Labe-toul le, a rappelé l’importance d’un diag-nostic précoce dans la prise en charge dela sécheresse et son impact sur la quali -té de vie. Un diagnostic précoce reposeavant tout sur un examen clinique com-plet, reprenant les critères de sécheresseétablit en 2007 par le comité d’expertDEWS (Dry Eye WorkShop). L’importance

préalable à toute chirurgie d’un syndromesec oculaire préexistant et a insisté sur lanécessité d’informer le patient sur le ris -que de sécheresse post-chirurgicale,pour voyeuse d’inconfort pouvant amenerà l’insatisfaction du patient et du chirur-gien.

Le Pr Pisella a ensuite expliqué les différentes armes thérapeutiques à dis-position pour combattre la sécheresseoculaire, allant des substituts lacrymaux,aux anti-inflammatoires, en passant parla pose de bouchons méatiques.

Enfin, le Pr Labetoulle a conclu cesymposium en présentant l’étude dephase III Sansika qui montre l’efficacitéde la ciclosporine en collyre à 0,1 % (Iker-vis®), à la posologie d’une goutte par jourle soir au coucher, dans le traitement dela kératite sévère chez les patientsadultes atteints de sécheresse oculaire.Cette étude montre une améliorationsubjective et objective de ces patients,notamment sur la réduction de l’inflam-mation et des lésions oculaires.

Gaelle Ho Wang Yin

d’un interrogatoire policier, à la re cher -che d’antécédents, de traitements, desymptômes spécifiques de la sécheresseest d’une importance capitale dans laprise en charge de tout syndrome sec.L’examen biomicroscopique du segmentantérieur, l’utilisation de colorants vitaux(fluorescéine, vert de lissamine) ainsi quel’examen minutieux des paupières et desglandes de Meibomius est un préalableindispensable à une bonne prise encharge du patient souffrant de séche-resse oculaire.

Le Dr Doan a montré sous forme decas cliniques que la première cause desécheresse oculaire était représentée parle dysfonctionnement des glandes deMei bomius, rappelant par la même occa-sion la nécessité absolue d’observer nonseulement les paupières, mais aussi le ré -sultat de l’expression des glandes de Mei-bomius, ainsi que le visage du patient à larecherche d’une rosacée oculo- cutanée.

Le Dr Denoyer a exposé la liaison dan-gereuse entre la sécheresse et la chirur-gie oculaire et a donc incité au dépistage

Glaucome : les apparences sont parfois trompeusesSymposium organisé par Théa le 9 mai et présidé par le Pr C. Baudouin

La surface oculaire est importantechez les patients glaucomateux : la moi-tié présentent des symptômes d’atteintede la surface oculaire dont environ 15 %de symptômes sévères, malgré souventune absence de plainte de leur part. Cecis’explique par l’insuffisance de nos testscliniques et l’atteinte des nerfs cornéensaggravée par les conservateurs. De plus,la fréquence, la durée de l’instillation, laprésence d’une atteinte préexistante dela surface, la chirurgie oculaire ou l’ajoutd’un collyre, sont autant d’élémentsaggravant l’atteinte et pouvant provoquerl’apparition de symptômes par effet seuil.En conclusion, il faut réduire au maxi-

myope sont difficiles à analyser mais ilfaut attendre la stabilisation de la myopiepour le faire. En cas de doute ou de glau-come à pression normale, une IRM céré-brale éliminera une cause compressive.Eviter les erreurs

En OCT, le nombre de faux positifs estimportant, surtout chez les patients avecune grande longueur axiale ou une petitesurface du disque. Il faut éviter les piègesliés à l’acquisition : trouble des milieux(œil sec, cataracte, diamètre pupillaire) ;dans ce cas, penser à dilater les patients,instiller des larmes artificielles et regar-der le scan-B pour voir une cataracte. Lesopacités vitréennes/corps flottant situé

mum la toxicité des traitements pour évi-ter d’entraîner l’apparition de symptômesgênant pour le patient et pouvant poten-tiellement limiter son observance.L’analyse clinique de la papille

L’analyse clinique de la papille et sur-tout la mesure de sa taille est un tempsessentiel de l’examen. En effet, en cas depetite papille, l’excavation est plus impor-tante que ce que l’on suspecte ; a contra-rio, une grande papille peut faire sures-timer l’excavation réelle. Il faut aussi êtrevigilant aux hémorragies en flammèchespéripapillaires, mieux visibles sur les réti-nophotographies, signe de souffrance etd’évolution. Les papilles du très fort

Sécheresse oculaire : mieux s’y retrouver pour mieux traiterSymposium organisé par Santen le 7 mai et présidé par le Pr C. Baudouin



sur l’anneau de mesure perturbent l’analyse ; il faut répéter l’examen aprèsmobilisation du patient. Les clignementsgénèrent une bande horizontale gênantl’analyse. Les mouvements oculaires dé -forment les vaisseaux/papille. Enfin unrapport signal sur bruit trop faible peutentraîner l’apparition d’un déficit inexis-tant.

Les erreurs liées à l’opérateur peuventêtre le résultat d’une optique sale, d’uncontact œil/optique, d’une image de cônetronqué avec une mauvaise acquisition,ou encore des erreurs de segmentationliées à l’appareil.

Parmi les autres facteurs d’erreurs, onpeut citer un décollement postérieur duvitré (DPV) partiel. Se méfier égalementde l’effet plancher dans les glaucomesévolués et des anomalies maculaires quiperturbent le complexe cellulaire gan-glionnaire (GCC). Ainsi, il est essentiel detoujours faire un contrôle avant d’inter-préter les résultats et associer l’inter-

probablement l’enjeu d’une mauvaiseobservance ou expriment leurs doutessur l’efficacité du traitement. Pourtant,quand ils apprennent qu’ils souffrent d’unglaucome, 44 % manifestent leur anxiété,30 % leur peur de la cécité, 10 % sont fata-listes (prise du traitement mais certitudequ’ils vont perdre la vue) et un malade sur10 est sous antidépresseur dans lesannées suivantes. Derrière cette mauvai -se observance, se cachent probablementun déni, une angoisse, voire un fatalismedifficile à appréhender mais qu’il paraîtimportant de ne pas méconnaître.

Loïc MajstrukD’après les interventions de C. Baudouin, A. Bron, P. Denis, A. Labbé,J.-P. Nordmann, J.-P. Renard et J.-F. Rouland



prétation de l’OCT à la clinique et auchamp visuel pour augmenter la puis-sance diagnostique.Structure et fonction sontfondamentalement différentes

Elles varient rarement ensemble. Lafonction est étudiée par le champ visuel,examen approximatif, nécessitant 30 à 50 % de perte des fibres optiques pourdéceler un scotome central, dont le seuilreprésente la perception d’un stimulusune fois sur deux. La structure, analyséepar l’OCT, ne mesure pas uniquement lesneurones mais aussi les cellules glialesqui augmentent avec l’âge alors que lecontingent neuronal diminue. Cela sous-estime la perte réelle de fibres. L’échelledes gains mesurés les rend différents :elle s’étend de 1 à 10 000 pour le CVcontre de 1 à 60 pour l’OCT.Une mauvaise observance des patients

À un an, seulement 50 % des patientsprennent encore leur traitement et 25 %à trois ans. Les patients sous-estiment

Les sympos

Notre équipe d’internes à la SFONous remercions très chaleureusement les internes qui nous ont aidés pendant le congrès dela SFO pour rendre compte des symposiums et/ou faire le tour des stands pour sélectionnerles nouveautés en termes de matériel, dispositifs ou nouveaux produits :

Maeva ChardavoineCHU, Marseille

Yaïr ChetritCHNO des Quinze-

Vingts, Paris

Clémentine DavidHôpital de la PitiéSalpêtrière, Paris

Pierre GasconCHU, Hôpital Nord,

Marseille

Hugo DisegniHôpital Bicêtre,

Le Kremlin-Bicêtre

Gaelle Ho Wang YinCHU La Timone,

Marseille

Loïc MajstrukHôpital Ambroise Paré,

Boulogne Billancourt

Jade LuzuHôpital de la PitiéSalpêtrière, Paris

Jennifer Marie-LouiseCHNO des Quinze-

Vingts, Paris



Nouveautés

Unité de consultation

■ Master-4 (Frastema - EBC Europe)Dans cette unité de consultation quatreinstruments, chaque mouvement possède

sa propre motorisation. L’élévation du siègeet la descente du plateau de table sontsécurisées pour un meilleur confort dupatient. La colonne additionnelle munied’un éclairage, permet de recevoir pro-jecteur et écran vidéo. En option : bras deréfracteur motorisé, tiroir range-verrespivotant, chargeur pour ophtalmoscope,éclairage boîtier central, retour bureau.

■ Colonne murale IC-1E (Topcon)Plus simple à installer et moins onéreuseque le modèle IC-1, cette table à colonneélévatrice est également fixée au mur, d’oùun gain de place au sol et un nettoyageplus facile. Elle peut être équipée d’un pla-teau un ou deux instruments dont la hau-teur réglable permet de faire des examensen position debout ou assise, éventuelle-ment dans un fauteuil roulant.

Explorations

■ Oculus Pentacam AXL (Emetrop)

Le Pentacam AXL, évolution du PentacamHR, présente deux principales nouveautés :il s’enrichit de la fonction biométrie et per-met ainsi une mesure de la longueur axialeet la réutilisation de calcul d’implant(torique ou non) ; par ailleurs, un nouveloutil de dépistage lui est intégré : le fastscreening report. Douze variables sontainsi analysées et comparées à une basede données. Parmi ces variables, onretrouve évidemment un indice de dépis-tage du kératocône qui lui est propre (topo-graphic keratoconus classification), maisaussi d’autres paramètres comme parexemple l’évaluation objective de la den-sité de la cataracte (Pentacam nucleusstaging) ou une évaluation de l’ouverturede l’angle iridocornéen (angle chamber).

■ Lampes à fente (Essilor)Les lampes SL 300 / 400 (éclairage par lebas) et 350 / 450 (éclairage par le haut)constituent l’essentiel pour l’examen com-plet de l’œil. Eclairage halogène ou LED.La lampe à fente SL 500 bénéficie d’uneoptique de qualité supérieure et d’un éclai-rage LED. Polyvalente et performante, elleconvient particulièrement à la contactolo-gie. La lampe à fente numérique SL 550 (photo)permet des examens complets de toutesles structures de l’œil et offre cinq niveauxde grossissement, de nombreuses possi-bilités de réglage de la fente et de l’inten-sité lumineuse et l’inclinaison du systèmed’éclairage.Pour la SL 500 et la SL 550, la capture

photo ou vidéo est rendu possible en optionavec la caméra numérique DS 550 et lelogiciel AnaEyes (option) (voir p. 55).

SFO Matériel et nouveaux produits

Pendant la SFO, notre équipe de rédacteurs a fait le tour des stands, à l’affut des nouveautés.Voici la sélection qu’ils ont faite pour vous d’instruments, de machines, de dispositifs médi-

caux ou de nouveaux produits. Que l’on veuille bien les excuser si une information avait échappéà leur vigilance ! Une précision importante : cette rubrique est libre de toute publicité.

■ Biomètre optique Argos (Movu - Quantel)Quantel s’est associé avec la société japo-naise Movu pour distribuer un nouveaubiomètre optique Argos avec une techno-logie swept-source de longueur d’onde

CDO201_P052-062_sfo_4.Nouveautes_III_v2:chirurgie_CD0_146 20/06/16 12:47 Page 52



Nouveautés

■ Auto-kérato-réfractomètres AKR 550 et AKR 750 (Essilor)Ils offrent une grande précision des mesu -res, y compris sur les petites pupilles, laprise de mesures étant entièrement auto-matisée pour l’AKR 750. L’AKR 550 estéquipé d’un écran inclinable et pivotant et

l’AKR 750 d’un grandécran de 7,5 poucesinclinable avec unefenêtre de mesuresunique qui contri-bue au confort de

l’examen. Transfertautomatique des don-nées vers le réfracteur

automatique APH550 pour les deuxappareils.

■ Réfracteur automatiqueEyerefract (Visionix-Luneau)Eyerefract est un nouveau concept qui permet d’aborder la réfraction de façon glo-bale. Jusqu’à présent, la méthode clas-sique de réfraction constituait à effectuerune réfraction objective puis une réfractionsubjective. Désormais, en créant une syner-gie entre la technologie wavefront et unréfracteur, Visionix a conçu un instrumentqui fonctionne de façon totalement auto-nome. En continu et en temps réel, les réac-tions spontanées du patient sont analyséespour ajuster la réfraction présentée par ité-ration et obtenir la bonne correction.

■ Autoréfracto-kérato-tono-pachymètre sans contact Tonoref III(Nidek)

La réfraction et la kératométrie sont prises

automatiquement par une double mire surune large aire pupillaire pour une plusgrande précision. De nouvelles fonctionscliniques telles que la mesure de l’ac-commodation et des opacités sont aussiintégrées. L’ajout de la pachymétrie à latonométrie par jet d’air plus doux et silen-cieux que sur la version précédente,apporte une aide audiagnostic. Sonnouveau designfacilite l’accèsaux paupières,réduit la percep-tion de pressionlors de la tonomé-trie et permet ungain d’espace.

1 060 nm, permettant outre la mesure dela longueur axiale et du blanc à blanc, l’ac-quisition d’une image complète de l’œil entemps réel, d’une image globale de lachambre antérieure (balayage swept-source sur 15 mm), permettant la détec-tion de l’épithélium pigmentaire et uneimagerie du cristallin dans sa globalité.

■ VX 130 (Visionix - Luneau)Cet instrument combine plusieurs tech-nologies afin de mieux profiler et suivreles patients. La principale amélioration

provient du balayage de la caméra Scheim -pflug qui, combinée au topographe spé-culaire, fournit les données essentiellespour une visualisation du segment anté-rieur. Ainsi, les cartes d’épaisseurs de lacornée et les cartes d’élévations viennentcompléter les données de tonométrie et deréfraction obtenues à l’aide de la techno-logie wavefront.

■ Module imagerie vidéo(Metrovision)

Ce module, associé au périmètre auto-matique et manuel MonCvONE, offre denombreuses applications cliniques inno-

vantes :- en chirurgie oculoplastique : le bilan desptosis, - en strabologie : l’enregistrement des neufpositions du regard (points cardinaux),- en ophtalmo-pédiatrie et basse vision :l’examen du champ visuel chez les sujetspeu coopérants.

■ Plateforme d’échographieAccu4sight (Accutome - Sanotek)

Sur cette plateforme d’échographie, il estpossible de brancher une sonde d’écho B,une sonde UBM, une écho A et un pachy-mètre contact selon les besoins.

Rappelons que lesproduits Accuto -me sont désor-mais distribuéspar Sanotek Sur-gery, avec les produits Vitreq etNetwork Me di cal.

Réfraction



■ Rétinographes non mydriatiquenonmyd 8/8s (Kowa - EBC Europe)

Ces deux appareils permettent de réaliserdes images haute résolution, en couleurset en autofluorescence, le 8s étant égale-

ment disponible sans lemodule d’autofluores-

cence.Ils offrent plusieursautres fonctionnali-tés : • Autofluores-cence avec une faible

intensité de flash • Pho-tographie du seg-ment antérieur • Diamètre pupil-laire minimum de3,3 mm • Cible de

fixation interne multiple.

■ Rétinographe non mydriatiqueTRC-NW400 (Topcon)

Très compact, il permet de réaliser desimages du fond d’œil fidèles à la réalité, detrès haute qualité. Le flash de faible inten-sité (4,0 WS) permet d’augmenter le confortdes patients. Le mode stéréo permet d’ali-gner automatiquement les deux images.Utilisable en mode automatique (centrage,mise au point, acquisition et mouvementde l’œil droit à l’œil gauche) ou en modemanuel à partir de l’écran tactile si le modeautomatique n’est pas possible ou qu’unezone particulière de la rétine requiert uneillustration.

■ Module SS OCT Angio (Topcon)Ce module d’angio-OCT est destiné à équi-per la gamme d’OCT Swept Source Tritonet Triton+. La technologie swept-sourcecombinée à l’algorithme de détection duflux sanguin Octara™ permet de scannerles couches profondes sans perte de réso-lution axiale et de détecter un faible fluxmicrovasculaire dans les couches profon-des avec une haute sensibilité sans injec-tion de produit de contraste. La longueurd’onde de 1 μm réduit les risques d’atté-nuation de la lumière dans les cataractesou les opacités du vitrée, rendant lesimages meilleures sur des patients atteintsde ces pathologies.

Imagerie

Nouveautés

■ Caméra numérique DS 550(Essilor)Equipée d’un capteur de 2 mégapixels,cette caméra bénéficie d’une installation« plug & play » (USB 3.0) et permet d’expor -ter les images sous de nombreux formats.Livrée avec le logiciel d’imagerie AnaEyes.

■ Module Angio Expert (Canon - Luneau)

Ce nouveau logiciel permet de visualiserle réseau vasculaire de la rétine en face.Conçu pour être utilisé avec l’OCT HS-100Canon, cette nouvelle solution fournit une visualisation détaillée des vaisseaux sanguins grâce à sa résolution optique de3 μm.En utilisant la fonction Re-Scan et l’imageSLO, le temps d’acquisition est d’environ3 s. Les examens sont plus confortablespour les patients et le risque d’artefactscausés par les mouvements involontairesdes yeux réduit. Les fenêtres de balayage varient de 3 x 3à 8 x 8 mm.

■ Logiciel AnaEyes (Essilor)Ce logiciel permet de visualiser et traiterles images de la lampe à fente SL 550 ouSL 500, de la caméra rétinienne Retina 400et du topographe cornéen Cornea 550,images qui peuvent être capturées sur unautre poste et par un autre professionnelde santé visuelle (photo ci-dessous).

■ Module OCT-angiographie(Sanotek)Le module OCT-angiographie du Spectra-lis sera disponible pour la fin de l’année2016. Il sera compatible avec les OCT2 (85000 A-scans/s, eye-tracker en temps réel).

■ Angioplex (Carl Zeiss Meditec)

Angioplex est la technologie Zeiss d’OCT-angiographie, disponible sur le Cirrus HD-OCT 5000. Elle permet de visualiser lesinformations vasculaires et structurellesen un seul examen non invasif. Cette tech-nologie réalise quatre scans de la rétineau même endroit, avec une mesure du dé -pla cement des cellules mobiles (les glo-bules rouges) ; une cartographie est doncréalisée, grâce à la technologie Omag© quiutilise l’amplitude et la phase du signalOCT en un seul passage. L’acquisition estrapide : 4 s pour le 3 x 3 mm, 6 s pour le

Logiciel AnaEyes, Essilor


Nouveautés


■ Système de phacoémulsificationWhitestar Signature® Pro (Abbott Medical Optics)

Ce phacoémulsificateur est caractérisépar :- une fluidique à la demande qui permetde choisir entre la pompe péristaltique etla pompe Venturi pour chaque procédureou d’utiliser une combinaison des deuxmodalités au cours d’une même inter-vention ;- son système fluidique Fusion® conçupour une réponse pro active à tout chan-gement de pression durant la procédure.Avec une technologie adaptative détectantl’occlusion, il est stable quel que soit letype de pompe utilisé ;- sa technologie ultrasons Ellips® FX quipermet une extraction de la cataracte àfaible énergie, réduit le temps de phaco etpermet une coupe douce même pour lesnoyaux durs.

■ Plateforme NICCE (Bausch & Lomb)

Les équipements et produits de Bausch& Lomb pour la chirurgie réfactive et de lacataracte ont été upgradés par rapportaux anciennes versions et “connectés” parl’intermédiaire de la plateforme NICCE(New Inovative Cristaline and CornealExperience) :- en cataracte : c’est la combinaison duVictus et du Stellaris Activate reliés par sasonde Zero Phaco ;- en chirurgie réfractive : c’est la stationZDW3 composée de l’Orbscan 3 et duZywave 3, les données pouvant être direc-tement transmises dans le laser excimerTeneo 317.

■ Plateforme cataracte etréfractive (Heidelberg Engineering- Sanotek)

Cette nouvelle plateforme d’HeidelbergEngineering était présentée en démons-tration à la SFO et sera disponible en 2017.Destinée à la chirurgie de la cataracte età la chirurgie réfractive, elle est modu-laire et évolutive. Elle est basée sur unOCT swept-source qui comporte quatremodules : topographies cornéennes, bio-métrie-calcul d’implant, biométrie du seg-ment antérieur, imagerie du segmentantérieur.

6 x 6 mm. La prochaine version réalisera des scans de 8 x 8 mm. Ce système per-met une bonne analyse de la rétine en pro-fondeur sous la forme d’images micro-vasculaires, utiles notamment pour la réti-nopathie diabétique, la DMLA ainsi que lesOVCR.

■ Microscope Proveo 8 (Leica microsystems)

Le système de fusion optique intégré per-met de traiter les deux images. Un oculairecontient un diaphragme qui permet de voiren profondeur, l’autre un diaphragme quilui confère la largeur de champ. En bino-culaire, c’est 40 % de gain de profondeurpar rapport à d’autres systèmes, un meil-leur contraste, une sensation de texturedécrite par les chirurgiens. Ses quatrefaisceaux lumineux augmentent et stabi-lisent la rétro-illumination. Son systèmede marquage pour la pose d’implantstoriques à partir des mesures de réfrac-tions connectées permet d’avoir un mar-quage en live view dans les oculaires. Enoption, le boîtier à OCT en peropératoire estun gain pour la chirurgie du segment pos-térieur, la réalisation de kératoplasties oul’ophtalmologie pédiatrique.

Chirurgie du segment antérieur et postérieur

■ Plate-forme EVA (DORC)Un système innovant pour la chirurgie dessegments postérieur et antérieur, sortidepuis 2013, mais avec des nouveautés2016. En segment postérieur, son vitréo-tome en 23, 25 ou 27 Gauge, avec un sys-tème de double coupe cyclique, lui permetde doubler le nombre de coupes et de dimi-nuer le temps de la chirurgie. Son sys-tème en contrôle de débit ou en Venturi estutilisable sur la même cassette. A noter,la pédale en Wi-Fi.

Chirurgie réfractive et cataracte


■ Tecnis Symfony (Abbott Medical Optics)Ce nouvel implant acryliquehydrophobe offre une profon-deur de champ étendue.Biconvexe, à face antérieureasphérique de technologiewavefront conçue pour com-penser l’asphérie de la cornéeet à face postérieure diffrac-tive achromatique réduisantl’aberration chromatique pourune sensibilité au contrasterenforcée. Son réseau d’éche-lettes permet d’étendre laprofondeur de champ. Il uti-lise une constante 118,8 et existe en version torique.

■ Acrysof IG Panoptix (Alcon)Premier implant intraoculaire trifocal hydrophobe à filtre jaune. Cet implant diffractif asphérique à zone diffractive de 4,5 mm est disponible pour des dioptriesallant de +13 à +34 avec une addition fixe de +2,17 D pourla vision intermédiaire (VI) et de +3,25 D pour la vision deprès (VP). Les rayons lumineux sont diffractés en quatrepoints focaux (on parle d’implant trifocal quadrifocalisé)dans le but d’améliorer la VP et la VI. Ces points focauxse répartissent de la sorte : un point focal pour une VP à40 cm, deux points focaux pour la VI (60 cm et 120 cm) etenfin un point focal pour la VL. La transmission lumi-neuse annoncée est de 88 %. Une version torique est prévue.

■ Acrysof IQ Ultrasert (Alcon)À signaler, la sortie récente de la version pré-chargée du classique IOL SN60WF.

■ Implant SML (Medicontur)Cette société hongroise récemment installée en Francepropose un implant intra oculaire bifocal innovant. Il s’agitdu premier implant avec une addition centrale de +10 Ddestiné à proposer une al ternative aux systèmes de loupeexterne proposés aux patients souffrant de DMLA ou autremaculopathie. Il s’implante de manière monoculaire surleur meilleur œil dans le sulcus des patients pseudo-phaques. Il leur confè re une vision de près à environ 15 cm avec une magnification x2 sans sacrifice de la visionde loin grâce au jeu pupillaire. Il peut ainsi représenter


Implants

Sanotek



Nouveautés

une alternative intéressante pour cespatients présentant une maculopathie atro-phique souvent demandeurs de théra-peutique.

■ Implants AddOn (Medicontur)

Arrivée en France récente de la sérieAddOn d’implants de sulcus destinés auxpatients pseudophaques avec erreursréfractives. Elle se divise en trois modèles : le mono-focal, le torique et le multifocal. Tous cesimplants hydrophiles s’injectent par uneincision d’au moins 2,2 mm.

Lasers

■ Laser Vitra Multispot (Quantel)

Dans la gamme Vitra Multispot (laser vertou jaune), l’adaptation du terminal de délivrance laser à la lampe à fente est soitintégrée (photo), soit amovible ce qui permet l’adap tation sur n’importe quellelampe à fente ou de transporter le laser.

■ Boîte d’instruments pour la chirurgie de paupière (FCI)

Elle contient douze instruments restérili-sables : ciseaux de Joseph droits, ciseauxde Sevrin Stevens, deux crochets de Gillies,manche bistouri n°3, pince d’Adson droite,deux pinces de Halstead courbes, pincede Jayle, porte-aiguille de Castroviejo,porte-aiguille de Halsey, releveur de pau-pières de Desmarres. D’autres instrumentssont disponibles en option.

■ Moria ACP (Moria)Cette nouveauté est un nouveau pas dansla découpe et la préparation de la greffe decornée. Elle permet de s’approcher de plusen plus vers une préparation standardi-sée du greffon cornéen, notamment dansles greffes endothéliales. Ce nouvel outilpermet un réglage exact de la pression

dans la chambre artificielle afin d’obtenirdes résultats plus fiables en matière dedécoupe au microkératome.

■ Nouvelle pince àcapsulo rhexis, usageunique (Malosa Medical)

Nouveauté de septembre 2015,ces nouvelles pinces à capsulo-rhexis à usage unique assureune capsulotomie curvilignecontinue et peuvent être utili-sées par des incisions infé-rieures à 1,8 mm. Cette gammepropose différentes pinces : àmors courbes ou droits, pointeskystiformes ou mousses, avecun manche plat ou bien rondavec leur système de clips.

■ Punch gardé One(Moria)

Avec une lame gardée à 350 microns, cepunch à usage unique (photo ci-contre)pour la préparation de greffon DMEK estdestiné à la trépanation partielle de lamembrane de Desce met. Différents dia-mètres de 7,5 à 10 mm sont disponibles,permettant de réaliser une trépanationpériphérique pour les plus grands diamè-tres et de finaliser la taille du greffon pourles petits diamètres.

Instruments, dispositifs

■ Sondes laser Vitra Probes(Quantel Medical)Cette gamme propose des sondes droites(20, 23, 25 G), courbes flexibles (23, 25 G) etorientables (23, 25 G). Les sondes cour besflexibles endo-illuminées sont dorénavantdisponibles et ont unembout à mémoire deforme au design opti-misé. Les sondes orien-

tables ont une courbure variable en continude 0 à 90°. Les pièces à main sont ergo-nomiques et ont un code couleur d’iden-tification 20, 23 ou 25 G. Ces sondes sontcompatibles avec une large gamme deconnecteurs laser.

Sondes laser



■ Pinces à capsulorhexis (Moria)Utilisées en chirurgie de la cataracte, cesnouvelles pinces à capsulorhexis permet-tent de réaliser des micro-incisions de 23 G ou 1,8 mm.

■ Implant NPB (AJL Ophtalmic - Cristalens)La nouvelle gamme d’implants pour inden-tation maculaires sur mesure développéepar AJL est destinée aux patients fortsmyopes avec staphylome et présentant untrou maculaire.En PMMA, l’implant est composé d’unebase d’indentation circulaire reliée à unbras dont la longueur variera en fonctionde la longueur axiale de l’œil du patient. Il se place sur la partie externe de la sclèrepour atteindre une indentation épi-maculaire et obtenir une approchede la sclère jusqu’à la rétine parun effet d’aplatissement sur cettedernière. Sa fabrication sur mesure lui permet d’être totalement adap -té aux mesures du globe oculai -re du patient.

■ Pince d’Eckardt (Vitreq - SanotekSurgical)

Cette pince est un exemple des innova-tions technologiques apportées par Vitreqdans le matériel chirurgical. Elle a été des-sinée avec un angle plus ouvert et un maté-riau unique et plus rigide ; un contrôlecontinu et linéaire (lors de la phase) per-met une meilleure préhension. Rappelons que les produits Vitreqsont désormais distribués parSanotek Surgical, avec les produits Accu-tome et NetworkMedical.

Nouveautés

Thérapeutique

■ Simbrinza (Alcon)Simbrinza est la première association d’uninhibiteur de l’anhydrase carbonique, lebrinzolamide, et d’un agoniste alpha-2adrénergique, le tartrate de brimonidine.Ce collyre est indiqué chez l’adulte pourréduire la pression intraoculaire en cas deglaucome à angle ouvert ou d’hypertonieintraoculaire, lorsque la monothérapie estinsuffisante. La posologie recommandéeest d’une goutte deux fois par jour.

■ Systane Ultra (Alcon)La teneur en hydroxypropyl guar et en sor-bitol permet au Systane Ultra d’être utilisécomme traitement de troisième intentiondans le cadre des sécheresses oculaires.L’association à du sorbitol permet au com-posé de rester fluide dans le flacon. Confor-table et compatible avec les lentilles, leSystane Ultra possède une rémanence trèsimportante qui permet un effet thérapeu-tique avec une posologie réduite (1 goutte,2 à 4 fois par jour). Ce traitement est venduen flacon ou en unidoses. Un flacon à 13,05euros (remboursé à 65 %) permet un trai-tement de deux mois à 4 gouttes par jour.

■ Ganfort unidoses (Allergan)Une nouvelle présentation du collyre anti-glaucomateux Ganfort (bimatoprost, timo-

lol) est disponible en récipient unidose (0,4 ml) sans conservateur. Chaque uni-dose suffit pour traiter les deux yeux, à laposologie d’une goutte par jour. Son prixpublic est de 15,70 euros pour un mois detraitement (remboursable à 65 %).

■ Optive fusion (Allergan)Une nouvelle formulation du collyre Optivesortira prochainement avec l’adjonctiond’acide hyaluronique qui permettra unerémanence augmentée à la surface oculai -re. Elle constituera une nouvelle option thé-rapeutique pour les sécheresses oculaires.

■ Iluvien (Alimera)Le remboursement à 100 % ayant étéaccepté, le laboratoire est à la phase finalede négociation du prix avant la mise sur lemarché.Indiqué dans les cas où des injectionsd’anti-VEGF, d’implant de dexaméthasoneet le laser ont été insuffisants pour traiterdes œdèmes maculaires diabétiques, uneinjection intravitréenne d’Iluvien (compo-sée d’un corticoïde à longue durée d’ac-tion : l’acétonine de fluocinolone) permetune diffusion et une efficacité du produitpendant trois ans.

■ Eylea (Bayer)L’obtention du remboursement de l’Eylea(aflibercept) dans le traitement des néo-vaisseaux choroïdiens du myope fort seradéfinitive en décembre 2016. Elle s’ajou-tera aux indications actuelles dans les trai-tements de la DMLA, de l’OVCR, de l’OBVCRet de l’OMD.

■ Holoclar (Chiesi)Particulièrement innovant, Holoclar estun traitement hospitalier des adultes souf-frant d’une déficience en cellules soucheslimbiques modérée à sévère causée pardes brûlures oculaires chimiques ou phy-siques. Une biopsie de limbe non endom-magé de 1 à 2 mm est nécessaire, puis unemise en culture dans des centres spécia-lisés permettra de créer un feuillet trans-parent circulaire de 300 000 à 1 200 000



Nouveautés

■ Ultra (Bausch & Lomb) Lentille à très haute perméabilité (DK/ede 163 et 46 % d’hydrophilie), asphériquesur les deux faces. Pour répondre auxbesoins actuels des porteurs de lentillesqui passent plus de 10 heures par jour surécran, le fabricant a développé un nou-veau concept : la technologie Moisture-Seal® qui va limiter

la déshydratation de la lentille pour unmeilleur confort de port, notamment enfin de journée. Elle propose une combi-naison de trois silicones et un processusde polymérisation en deux phases : aucours de la première phase, un squelettede silicone est créé pour offrir une hautetransmissibilité à l’oxygène et un faible

module de Young. Dans la secondephase, le PVP, un polymère hydro-phile, est enchevêtré dans toute lamatrice de silicone et l’enrobe pourune bonne mouillabilité et unehydratation continue tout au long dela journée. Pour le moment, cette lentille men-suelle est disponible pour les amé-tropies sphériques de -12 à +6 D.

■ Acuvue Oasys One Day withhydraluxe (Johnson & JohnsonVision Care)

Cette lentille va jouer elle aussi sur la combinaison du silicone-hydrogel et duPVP, grâce à la technologie HydraLuxe, enaugmentant les liaisons croisées (crosslinking) afin d’avoir une surface très douce,moins adhérente et une répartition

Contactologie

Le congrès annuel de la Société française d’ophtalmologie est l’occasion pour les fabri-cants d’optique de contact de communiquer sur les nouveautés.Parmi celles-ci, trois d’entre elles concernant les lentilles souples hyper perméables,avec un objectif commun : améliorer le confort et l’hydratation :

cellules épithéliales cornéennes humainesautologues viables. Holoclar sera ensuiteadministré par un chirurgien formé et qua-lifié. Cette technique sera normalementdisponible fin 2016.

■ E-Eye (E-Swim - Cristalens)Cristalens distribue désormais l’E-Eye.Basé sur la technologie de la lumière pul-sée (IRPL), ce dispositif est destiné à amé-liorer les patients ayant une sécheresseoculaire de grade Oxford 1-2 provoquéepar un dysfonctionnement des glandes deMeibomius.

■ Fovista (Novartis)Le Fovista (pegpleranib) est un anti PDGF-B administré par voie intravitréenne. LePDGF-B est un facteur de croissance quiagit sur la fonction des péricytes, facteurslimitant l’action des anti-VEGF. Ceux-cise ront utilisés dans la DMLA exsudative en

combinaison avec un anti-VEGF et de -vraient augmenter considérablement leurefficacité. L’essai de phase III est en courset le produit devrait être disponible courant2018.

■ Ikervis (Santen)Actuellement disponible uniquement enrétrocession dans les pharmacies hospi-talières, ce collyre devrait l’être dans toutesles pharmacies d’officine d’ici la fin de l’an-née. Rappelons qu’il s’agit de la seuleciclosporine disponible sur le marché,ayant l’AMM dans le traitement de la kéra-tite sévère chez des patients adultes présentant une sécheresse oculaire nes’améliorant pas malgré l’usage de sub -stituts lacrymaux.

■ Dualkopt (Théa)Cette association d’un bêtabloquant (timo-lol) et d’un inhibiteur de l’anhydrase car-

bonique (dorzolamide) est contenue dansun nouveau dispositifn, EasyGrip, per-mettant d’obtenir un produit sans conser-vateur. Les molécules lipophiles, qui nepouvaient pas traverser la membraneABAK des anciens flacons sans conser-vateur Théa, sont désormais utilisablesgrace à cette innovation. Un flacon (prixpublic : 24,27 euros) permet deux mois detraitement.

■ Mydrane (Théa)Solution composée de tropicamide, dechlorhydrate de phényléphrine et de chlo-rhydrate de lidocaïne. Une injection intra-camérulaire de 0,2 ml effectuée en débutd’opération de cataracte permet d’obteniren seulement 30 secondes 95 % de la dila-tation pupillaire maximale d’un patient. Lanormalisation de la pupille intervient entre5 et 7 heures après l’injection. Le prix parpatient n’est pas encore défini.



■ AlconLes puissances des lentilles journalièresDailies AquaComfort Plus sont étenduesde +6,50 à +8,00 D et de -10,50 à -15,00 Dpar 0,50 depuis le mois d’avril dernier.

■ CVETrois nouveautés :• La Kerasoft Thin pour toutes cornéesirrégulières. Tous paramètres disponibles, rayon périphérique pouvant être mo -difié indépendamment du rayon central,0,20 mm d’épaisseur au centre. Disponi bleen renouvellement annuel (hydrogel) outrimestriel (silicone-hydrogel). Le Dk de53, allié à la diminution d’épaisseur, amé-liore la transmissibilité. Entretien multi-fonctions ou peroxyde. L’adaptation sepasse en deux temps : essai d’un profild’essai plan, afin de déterminer les rayonsde courbures, selon la topographie préa-lablement fournie, puis envoi de la lentilledéfinitive.

• Lens 55 UV CSRCette lentille hydrogel (Filcon IV 1) à renou-vellement mensuel possède un filtre jaune(non visible une fois la lentille portée) pro-tégeant de la lumière bleue (notammentécrans de PC, smartphones, etc.) et avecl’ambition de prévenir la DMLA.Autres caractéristiques : filtre UV, hydro-philie : 55 %, sphère : -20,00 à +20,00 D,

cylindre de -0,75 à -5,25. Entretien multi-fonctions.

• All Day Confort YALCette lentille journalière (hydrogel Bio fil-con A 58 %) est imprégnée de hyaluronatede sodium pour améliorer le confort deport. Corrections sphériques de -12,00 à+6,00 D.

■ CoopervisionUne extension de gamme attendue pour laBiofinity torique : la XR qui intègre descylindres de -0,75 à -5,75 (par 0,50) pourdes puissances de -10,00 à +10,00 D. Ceslentilles mensuelles sont moulées à lademande (ce qui en assure la reproducti-bilité).L’acquisition de Sauflon permet de propo-ser la Clariti 1 day en version progressivejournalière avec deux profils : Low pourles additions (lunettes) jusqu’à 2,25 D etHigh sur l’œil non préféré au-delà.

■ MeniconCôté lentilles mensuelles, la Miru for astig-matism vient compléter la gamme Miru,avec trois cylindres et des sphères de 0 à-10,00 D. Rappelons qu’elle bénéficie d’uneperméabilité identique à la sphérique (Dk/ede 161 - ISO).À noter aussi les autres nouveautés : - la gamme RoseK s’agrandit avec une

lentille souple : Rose K2Soft. Destinée aux patients à cornées irrégulières et into lérants aux lentilles rigides, elle per-met d’élargir le champ des adaptations complexes.

Le protocole d’adaptation nécessite uneboîte d’essai ; l’adaptation est centrale(rayon de courbure), puis périphérique(dégagement ou edge lift, diamètre) et sejuge sur l’acuité visuelle, le centrage et lamobilité.La lentille souple sur mesure personna-lisée Indivisual Progressive, jusque-là uni-quement à vision de loin centrale, peutêtre déclinée en Near (correction de prèscentrale), y compris pour les toriques.L’adaptation asymétrique (avec en stan-dard le profil Near sur l’œil non dominant)devient la règle.Le logiciel Easyfit peut désormais aider àl’adaptation de toutes les lentilles du fabri-cant (rigides, souples, pour cornées irré-gulières et l’orthokératologie) et intègreles données transmises par plus de 25topographes.

Nouveautés

plus équilibrée des molécules hydratantesde PVP.Le but est d’améliorer le confort au coursde la journée, surtout dans des environ-nements changeants (en particulier cli-ma tisation, vent, humidité, travail à l’écran)qui augmentent la déstabilisation du filmlacrymal.La taille de la zone optique a été agrandieafin de satisfaire un plus grand nombrede porteurs sous différents éclairages etla concentration en sels du liquide du blis-ter a été ajustée pour se rapprocher del’osmolarité des larmes.

Lentille jetable journalière de Dk/e 121 et38 % d’hydrophilie, elle est disponible de-12,00 D à +8,00 D en deux rayons de cour-bure. Elle possède un filtre UV de clas se1 et est disponible dans différents condi-tionnements.

■ Air Optix Plus HydraGlyde(Alcon)

Elle intègre à présent la technolo-gie Smartshield® qui offre une meil-leure protection contre les dépôts,combinée avec une matrice hydra-tante Hydraglyde®.

Disponible avec des puissances positiveset négatives étendues de +8,00 à -12,00 D :de -12,00 à -8,00 D par 0,50, de -8,00 à+6,00 D par 0,25 et de +6,00 à +8,00 D par0,50.

Les autres nouveautés en contactologie



Nouveautés

■ LCSLCS lance Océa, une lentille souple tri-mestrielle en silicone-hydrogel pour lesfortes amétropies, sphérique avec dia -mètres de 13 à 15 mm, rayons de 7,6 à 9,5 mm et puissances sphériques de +40à -40 D, tores jusqu’à 6, addition jusqu’à 3.La lentille Eyebrid, rigide à jupe (périphé-rie) souple, s’enrichit d’un deuxième dia-mètre rigide de 10 mm (en plus du 8,5 mm),pour les cornées régulières. Rappelonsqu’elle existe en sphérique, torique interne,externe, bitorique et progressive. Son adap-tation, ainsi que celles des autres lentillesdu laboratoire, souples, rigides, hybrides,sclérales ou d’orthokératologie, est faci-litée par le logiciel iAdapt, actuellementcouplé au seul topographe Medmont.

■ Mark’ennovyMark’ennovy est réputé pour ses lentillessouples personnalisées, la Saphir et laGentle 80 en étant les fleurons. La Gentle 59, avec un très faible coefficientde friction (0,05), une hydratation de 59 %et un bord tricourbe, doit optimiser l’équi-pement des porteurs se plaignant de séche-resse grâce à sa Smart MF Technology®. Chaque type de lentille peut être fabriquéeavec plus de 8 millions de paramètres.

■ NovacelUne nouveauté en torique mensuelle :Binova Ultimate Toric, en silicone-hydogelnaturellement mouillable (et ne nécessi-tant aucun ajout de traitement de surfaceni d’agent mouillant en fin de polyméri -sa tion), de Dk/e de 57 et d’hydrophilie de 58 %, avec module de rigidité de 0,50 MPa.Stabilisée avec quatre facteurs syner-giques. Sphères de -9,00 à +6,00 D, quatrecylindres, tous axes par 10°. Enfin, le labo-ratoire propose une solution pour luttercontre les achats de lentilles sur internet :NovaClick&Store, application smartphonequi permet aux porteurs de renouvelerleurs lentilles et solutions d’entretien et deles récupérer chez leur opticien.

■ OphtalmicPour les presbytes astigmates, la Per-fexion est une lentille silico-hydrogel à la

fois taillée (face arrière) et moulée, ce quipermet d’obtenir une épaisseur minimale.Elle permet de garder un confort de portoptimal et facilite grandement l’adapta-tion.Principales caractéristiques :• Matériau : Somofilcon A • Hydrophylie :56 % • Épaisseur : 0,105 mm • Diamètretotal : 14,40 mm • Dk/e : 57 • Rayons :8,70 mm • Puissance : sphères : de -10,00à -8,50 D par 0,50, de -8,00 à +6,00 D par0,25, de +6,50 à +10,00 D par 0,50 ; cylin-dres : de -0,75 à -5,75 D par 0,50 ; axes :tous par 5° ; add : Low : jusqu’à +2,25,High : +2,50 à +3,00.L’adaptation bénéficie d’une aide logicielle(Databox) qui intègre en particulier lesdonnées d’adaptations réelles de médecinscontactologues. Celle-ci est intégrée dansla tablette du meuble Ophtalbox et égale-ment disponible sur le site internet http://www.ophtalweb.fr/databox.php.

■ Precilens

Côté souples, la C2 multifocal voit s’ad-joindre une autre géométrie, l’AbsolueMultifocale avec deux additions (Low – endessous de 1,5 d’addition lunettes – etHigh), en balafilcon de 38 % d’hydrophilieavec une haute transmissibilité (Dk/e =130), de -10,00 à +6,00 D.

Côté rigides, la lentille d’ortho-K DRL àdouble réservoir bénéficie d’un calcul sim-plifié avec le logiciel Click & Fit, intégrantdirectement les résultat du topographe(actuellement Tomey TMS 4, mais lesautres sont en cours de développement).

Ce logiciel va étendre ensuite ses perfor-mances à l’aide à l’adaptation des autreslentilles du laboratoire, avec calcul despremières lentilles à partir de la topogra-phie importée et de la réfraction, la simu-lation des images fluo, l’optimisation del’adaptation au fur et à mesure des contrô -les (indispensable en orthokératologie), lasauvegarde des fichiers porteurs pour enpermettre le suivi, l’impression person-nalisable du bon de commande.Pour les porteurs de lentilles d’orthoké-ratologiePrecilens propose de nouveaux services :- un pack Ortho K 1ers pas : un mois complet de solution d’entretien est offertaux nouveaux porteurs de DRL pouraccompagner leurs premiers essais, ilcontient un flacon de solution OXYClean(peroxyde), une boite de 30 doses degouttes de confort AQUADrop+ et une ven-touse. Les porteurs confirmés peuventbénéficier d’un Pack Ortho K 3 mois com-prenant en plus des comprimés de dépro-téinisation Procare ;- des vidéos de manipulation sur la pose,le retrait et l’entretien des lentilles d’ortho -kératologie sont consultables sur les siteswww.precilens.com et www.lentilledenuit.com ;- l’envoi d’un SMS rappelant au porteur ladate à laquelle il doit renouveler ses len-tilles avec un tarif préférentiel associé à cerenouvellement ;- un service de fabrication prioritaire encas de perte ou de casse des lentilles.

Jean-Philippe Colliot

Numéro 202

Coordination : Catherine Peyre• Description des lentilles qui existent et indications - Annick Gillibert• Réglementation, entretien et complications - Sophie Daudet Chappey• Les lentilles prothétiques Patrice Mongeot• Psychologie et lentilles de couleurMartine Cros

Dossier Lentilles cosmétiques et prothétiques

Septembre 2016


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1 Étude quantitative conduite en 2014 par Ipsos pour Essilor auprès de 4 000 personnes - Brésil, Chine, France et USA.2 Valeur de la puissance additionnelle en dioptrie dans le bas du verre.3 Test au porté Essilor Eyezen™ Crizal® Prevencia™ N=76 - Essilor International 2015. Test conduit par un institut d’étude indépendant.

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DMLA Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la forme néovasculaire (humide) rétrofovéolaire de la dégénérescence maculaire liée à l’âge. (1,2) Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

OMD Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire diabétique en cas de forme diffuse ou de fuites proches du centre de la macula, chez les patients ayant une baisse d’acuité visuelle inférieure ou égale à 5/10 et chez lesquels la prise en charge du diabète a été optimisée. (1,3) Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

OVR Indiqué en 1ère intention dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à l’œdème maculaire secondaire à une occlusion de branche veineuse rétinienne (OBVR) ou de la veine centrale de la rétine (OVCR) (1) Il est recommandé de réaliser une angiographie à la fluorescéine avant la mise sous traitement afin d’écarter les formes ischémiques qui ne sont pas des indications des anti-VEGF. L’évolution de la forme œdémateuse vers la forme ischémique est possible sous traitement, il est recommandé de la surveiller. (4, 5)

OVCR : Indication remboursée séc. soc. et agréée coll. OBVR : Indication remboursée séc. soc. et agréée coll.

NVCm NOUVEAU Indiqué dans le traitement chez l’adulte de la baisse d’acuité visuelle due à une néovascularisation choroïdienne (NVC) myopique.(1) Indication non remboursée séc. soc. et non agréée coll. à la date du 1er avril 2016 (demandes à l’étude).

Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité.

Mentions légales disponibles sur la base de données des médicaments http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr et sur le site de BayerHealthCare (http://www.bayerhealthcare.fr)

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Documents

Cahiers ophtalmologie cdo201 juin juillet 2016