Caio Oliveira Delia

CAIO OLIVEIRA DELIA

Estudo comparativo da avaliao da rotao dos joelhos

submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior: feixe duplo x feixe simples

Tese apresentada Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo para obteno do ttulo de Doutor em Cincias Programa de Ortopedia e Traumatologia Orientador: Prof. Dr. Gilberto Luis Camanho

So Paulo 2014

Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP)

Preparada pela Biblioteca da

Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo

reproduo autorizada pelo autor

Errata

DElia, Caio Oliveira

Estudo comparativo da avaliao da rotao dos joelhos submetidos

reconstruo do ligamento cruzado anterior: feixe duplo X feixe simples/Caio

Oliveira DElia. -- So Paulo, 2014.

Tese(doutorado)--Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo.

Programa de Ortopedia e Traumatologia.

Orientador: Gilberto Luis Camanho.

Descritores: 1.Ligamento cruzado anterior 2.Anatomia 3.Reconstruo do

ligamento cruzado anterior 4.Fenmenos biomecnicos 5.Questionrios

USP/FM/DBD-402/14

DEDICATRIA

Dedico a concluso deste ciclo em minha vida s pessoas que

tornaram isto possvel:

minha amada esposa Carolina, por seu amor incondicional,

dedicao e pacincia.

Aos meus amados filhos, Manuela e Rodrigo, que so minha vida.

Aos meus amados pais Ricardo e Regina, por terem doado suas vidas

nossa famlia. Devo tudo a vocs.

Aos meus irmos Luciano e Leonardo, por serem meus verdadeiros,

inseparveis e incondicionais amigos.

s minhas queridas avs Antonieta e Cla, pela contribuio e pelo

apoio em minha criao e formao.

Ao meu falecido av Jos Alfano, de quem tenho muita saudade e

que, com certeza, est radiante com mais esta conquista.

Aos meus sobrinhos, Ricardo, Pietra, Guilherme e Gabriela, por

renovarem a vida de nossa famlia a cada dia.

AGRADECIMENTOS

Ao meu orientador, Prof. Dr. Gilberto Lus Camanho, pelas

orientaes, pelos ensinamentos, e por ser minha verdadeira inspirao

profissional.

Ao amigo Bitar, por estar ao meu lado, me auxiliando, me apoiando e

me ensinando desde meu perodo de Residncia.

Ao Prof. Marcos Duarte e Dra. Maria Isabel Veras Orselli, pela ajuda

e contribuio fundamental em todas as etapas deste trabalho.

Aos amigos do Instituto Vita, por todo apoio em minha vida profissional

e pessoal.

Aos pacientes que foram voluntrios deste estudo, pela pacincia,

seriedade e boa vontade. Sem vocs esta tese no teria sido possvel.

NORMALIZAO ADOTADA

Esta tese est de acordo com as seguintes normas, em vigor no momento desta publicao: Referncias: adaptado de International Committee of Medical Journals Editors (Vancouver). Universidade de So Paulo. Faculdade de Medicina. Servio de Biblioteca e Documentao. Guia de apresentao de dissertaes, teses e monografias. Elaborado por Anneliese Carneiro da Cunha, Maria Julia de A.L. Freddi, Maria F. Crestana, Marinalva de Souza Arago, Suely Campos Cardoso, Valria Vilhena. 3a Ed. So Paulo: Servios de Biblioteca e Documentao; 2011. Abreviaturas dos ttulos dos peridicos de acordo com List of Journals Indexed in Index Medicus.

SUMRIO

LISTA DE ABREVIATURAS

LISTA DE SMBOLOS

LISTA DE TABELAS

LISTA DE FIGURAS

RESUMO

ABSTRACT

1 INTRODUO ............................................................................................. 2

2 OBJETIVOS ................................................................................................ 5

3 REVISO DA LITERATURA ....................................................................... 7

3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior .................................................. 7

3.2 Epidemiologia da leso do LCA ................................................................ 8

3.3 Funo do LCA - estudos in vitro .............................................................. 8

3.4 Funo do LCA - estudos in vivo - feixe simples .................................... 11

3.5 Funo do LCA - estudos in vivo - feixe duplo ........................................ 12

3.6 Controle da rotao e artrose ................................................................. 13

4 CASUSTICA E MTODOS....................................................................... 15

4.1 Casustica ............................................................................................... 15

4.2 Tcnica Cirrgica .................................................................................... 16

4.2.1 Reconstruo do LCA tcnica feixe simples ........................................ 17

4.2.2 Reconstruo do LCA tcnica feixe duplo ........................................... 18

4.3 Seguimento dos pacientes ...................................................................... 19

4.4 Protocolo das avaliaes dinmicas ....................................................... 20

4.5 Medidas biomecnicas ........................................................................... 22

4.6 Processamento e anlise dos dados ...................................................... 24

4.7 Anlise estatstica ................................................................................... 26

5 RESULTADOS .......................................................................................... 30

5.1 Fora mxima de reao ao solo ............................................................ 30

5.2 Amplitude de rotao tibial ...................................................................... 31

5.3 ngulo mximo de rotao interna e externa.......................................... 34

6 DISCUSSO .............................................................................................. 38

7 CONCLUSES .......................................................................................... 44

8 ANEXOS .................................................................................................... 46

Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Grupo LCA FS e FD) ............................................................................................................. 46

Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Grupo Controle) ....................................................................................................... 49

Anexo C - IKDC objetivo ............................................................................... 52

Anexo D - IKDC subjetivo ............................................................................. 55

8 REFERNCIAS ......................................................................................... 58

LISTA DE ABREVIATURAS

AM Anteromedial

A&MD Tarefa Andar & Mudar de direo

ART Amplitude de rotao tibial

C Grupo controle

DOM Dominncia

DP Desvio Padro

FD Feixe duplo

FRS Componente vertical da fora de reao ao solo

FS Feixe simples

G Enxerto do tendo grcil

IMC ndice de Massa Corprea

LCA Ligamento cruzado anterior

LD Lado Direito

LE Lado Esquerdo

LNO Lado No Operado

LO Lado Operado

Max-FRS Fora de reao ao solo normalizada ao peso corpreo do indivduo

MI Membro inferior

MID Membro inferior direito

MIE Membro inferior esquerdo

MMSS Membros superiores

OA Osteoartrose

PC Peso Corpreo

PL Posterolateral

REmax ngulo mximo de rotao externa

RImax ngulo mximo de rotao interna

RNM Ressonncia Nuclear Magntica

ST Enxerto do tendo semitendneo

TA Tarefa Andar

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TSAC Tcnica do Sistema Anatmico de Calibrao

LISTA DE SMBOLOS

Hz hertz

kg quilograma

N Newton

Nm Newton metro

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caractersticas antropomtricas dos grupos. ........................... 15

Tabela 2 Caracterizao dos grupos ...................................................... 20

Tabela 3 Comparao entre joelhos esquerdo e direito do grupo controle, quanto s variveis de interesse. .............................. 27

Tabela 4 Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos no operados dos grupos FS e FD. ............ 30

Tabela 5 Resultados dos testes comparativos entre os joelhos no operados e operados dos grupos FS e FD. ............................. 31


Tabela 7 Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos operados dos grupos FS e FD. ................... 32



Tabela 10 Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos operados dos grupos FS e FD. ................... 35


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Origem femoral do LCA. ............................................................ 7

Figura 2 Insero tibial do LCA. ............................................................... 7

Figura 3 Inseres e mudanas na orientao e tenso do feixe AM (seta) e PL (linha interrompida) a 0 graus (A) e 90 graus de flexo. ......................................................................... 9

Figura 4 Posicionamento do tnel femoral no grupo feixe simples. a) Corte tomogrfico no plano sagital de paciente do grupo FS. b) Ilustrao representativa da regio a ser confeccionado o tnel femoral no grupo FS ............................ 18

Figura 5 Ilustrao da execuo de duas tarefas: acima (A&MD) e abaixo (D&MD). ....................................................................... 21

Figura 6 Camra para anlise tridimensional ........................................ 22

Figura 7 Plataforma de fora ................................................................. 23

Figura 8 Ilustrao do posicionamento dos marcadores. ....................... 24

Figura 9 Representao esquemtica da amplitude de rotao tibial no plano transverso do joelho, durante a fase de balano. ................................................................................... 25

Figura 10 Curvas da mdia de amplitude de rotao tibial nos trs grupos (C, FS, FD) durante a fase de apoio do membro em avaliao ............................................................................ 31

Figura 11 Amplitude de rotao tibia (ART): comparao entre joelhos do grupo controle, com joelhos operados dos grupos FS e FD ....................................................................... 33

RESUMO

DElia CO. Estudo comparativo da avaliao da rotao dos joelhos submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior: feixe duplo X feixe simples [Tese]. So Paulo: Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo; 2014 Em uma tentativa de melhor restabelecer a funo normal do ligamento cruzado anterior (LCA), foi proposta a tcnica de reconstruo do LCA com feixe duplo (FD). Entretanto, a superioridade desta tcnica frente tcnica com feixe simples (FS) ainda no est claramente demonstrada no cenrio clnico. O propsito do presente estudo foi avaliar e comparar a amplitude de rotao tibial, o mximo de rotao interna e externa, e a fora de reao ao solo de joelhos submetidos reconstruo anatmica com feixe duplo, a joelhos submetidos reconstruo com feixe simples, durante a realizao de tarefas dinmicas. Para isso, um total de 75 (setenta e cinco) indivduos foram avaliados (26 reconstrues feixe duplo, 22 reconstrues feixe simples, 27 indivduos sem leso do LCA que formaram um grupo controle). Utilizando um sistema de anlise do movimento humano, constitudo por 4 cmeras para a anlise do movimento, os indivduos foram avaliados em trs tarefas de demandas distintas. Utilizou-se a tcnica TSACCAST para o clculo da rotao interna e externa da tbia. A mdia da amplitude de rotao tibial, mximo de rotao interna e externa, foi avaliada para cada joelho em cada um dos trs grupos. A avaliao clnica destes pacientes foi realizada utilizando-se questionrios subjetivo e objetivo (IKDC), assim como artrometria manual. Estas avaliaes revelaram que ambos os grupos operados eram semelhantes no que se refere ao resultado clnico ps-operatrio. A avaliao da amplitude de rotao tibial, mximo de rotao interna e externa, demonstrou que o joelho operado era semelhante ao joelho no operado e aos joelhos do grupo controle. Tambm no se verificou diferena significativa nos valores de amplitude de rotao tibial, mximo de rotao interna e externa, quando se comparou o grupo FS ao grupo FD. Desta forma, conclumos que a reconstruo do LCA com a tcnica de FS e com a tcnica de FD so similares no que se refere ao restabelecimento do controle da rotao da tbia. Descritores: Ligamento cruzado anterior; Anatomia; Reconstruo do ligamento cruzado anterior; Fenmenos biomecnicos.

ABSTRACT

DElia CO. Evaluation of tibial rotational range during dynamic activities: double-bundle vs. single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction [Thesis]. So Paulo: "Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo"; 2014

In an attempt to better restore the normal function of the two ACL bundles, the ACL reconstruction with two bundles has been proposed. However, the superiority of the double-bundle technique has not been clearly demonstrated in the clinical setting. The purpose of this study was to compare the tibial rotational range, maximal internal and external rotation and ground reaction force of anatomical double-bundle anterior cruciate ligament reconstructed knees with single-bundle anterior cruciate ligament reconstructed knees during three different demanding tasks. A total of 75 subjects, (26 with double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction, 22 with single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction, and 27 healthy control individuals) were evaluated in this study. Using a 4-camera motion analysis system, motion subjects were recorded performing during three different tasks. Using the CAST technique, the internal-external tibial rotation of both knees was calculated. The mean tibial rotational range, maximum internal and external rotation, for each knee, was evaluated for the 3 groups (double-bundle group, single-bundle group, and control group). Clinical assessment, including objective and subjective IKDC scores, and knee arthrometric measurement, revealed restoration of the reconstructed knee stability with no differences between the two anterior cruciate ligament reconstruction groups. The results demonstrated that both groups resulted in tibial rotation range values that were similar to those in the non-injured knees and those in the healthy controls. There were also no significant differences in tibial rotational range, maximal internal and external rotation and ground reaction force between the DB group and the SB group. Therefore, anatomical double-bundle and single-bundle reconstruction are able to restore normal tibial rotation. Descriptors: Anterior cruciate ligament; Anatomy; Anterior cruciate ligament reconstruction; Biomechanical phenomena.

1 INTRODUO

1 Introduo 2

1 INTRODUO

Nos ltimos 25 anos, o ligamento cruzado anterior (LCA) tem sido uma

das estruturas mais estudadas no sistema musculoesqueltico. Anatomia,

biomecnica e funo, epidemiologia e mecanismos de leso, evoluo

clnica e formas de tratamento, j foram e continuam sendo extensamente

estudados.

A osteoartrose tardia continua a ser uma das mais importantes

complicaes aps a leso do ligamento cruzado anterior (LCA) e sua

reconstruo1.

Apesar das causas exatas para o desenvolvimento da OA aps a

reconstruo do ligamento cruzado anterior (LCA) no serem totalmente

conhecidas e seu provvel aspecto multifatorial, tem sido sugerido que, aps

a reconstruo do LCA com feixe simples2, o controle rotacional da tbia no

seria completamente restabelecido, e isto alteraria as reas de contato e o

padro de distribuio da presso na articulao do joelho, contribuindo para

o desgaste da cartilagem, condropenia e OA tardia3.

Diversos estudos observaram que a reconstruo do LCA com feixe

simples no capaz de restabelecer o controle rotacional da tbia aos nveis

normais1,3-8.

O LCA constitudo pelos feixes anteromedial (AM) e posterolateral

(PL). Tradicionalmente, a reconstruo do LCA com FS tem sido realizada

reconstruindo-se o feixe AM isoladamente. Entretanto, ambos feixes, AM e

PL, possuem funes importantes para a estabilidade articular. Estudos

sobre as mudanas de comprimento e das foras in situ em cada um dos

feixes individualmente indicam que ambos so importantes para um joelho

estvel. Quando uma fora de translao anterior aplicada tbia, o feixe

AM uma importante estrutura estabilizadora quando o joelho se encontra

em uma posio mais fletida, enquanto que o feixe PL possui um papel mais

importante quando o joelho se encontra em uma posio mais estendida.

1 Introduo 3

Ambos feixes so importantes quando se aplica tbia uma fora combinada

de translao anterior associada a uma fora rotacional9-13.

Em uma tentativa de se restabelecer de forma mais efetiva a funo do

LCA, a reconstruo do LCA com feixe duplo (FD) foi proposta mais

recentemente14-16.

Estudos intraoperatrios e in vitro demonstraram que a reconstruo do

LCA com FD17 restabeleceria o controle rotacional da tbia de forma mais

efetiva que as tcnicas com feixe simples18-22. Entretanto, a superioridade da

tcnica com FD ainda no foi demonstrada de forma clara no cenrio clnico.

Nos mais recentes estudos clnicos existentes, os pacientes foram

acompanhados de forma prospectiva e avaliados utilizando-se escores

objetivos e subjetivos. Os escores objetivos so baseados em medidas de

frouxido, como o pivot-shift e a artrometria manual23-25. Os resultados dos

testes aplicados no ps-operatrio demonstram uma melhora significativa na

estabilidade articular, porm, no que se refere ao teste de pivot-shift, no

possvel afirmar de forma definitiva que a funo do joelho aps a

reconstruo do LCA com FD17 melhor quando comparada reconstruo

do LCA com FS26.

Os escassos estudos sobre a cinemtica do joelho aps a reconstruo

do LCA com FD apresentam resultados conflitantes27-29,30. Na maioria destes

estudos, a cinemtica da tbia em relao ao fmur ou do joelho foi avaliada

somente durante atividades dinmicas de alta demanda.

2 OBJETIVOS

2 objetivos 5

2 OBJETIVOS

Os objetivos do presente estudo foram: avaliar, in vivo, se o controle

rotacional da tbia restabelecido a nveis normais aps a reconstruo do

LCA com FS e FD, e qual dos mtodos oferece melhor resultado no que se

refere ao controle da rotao tibial, em tarefas de demandas biomecnicas

distintas e progressivas.

Nossa hiptese era que a reconstruo do LCA com FD ofereceria

melhor resultado quando comparado reconstruo do LCA com FS, no que

concerne o restabelecimento do controle rotacional da tbia em tarefas

dinmicas.

3 REVISO DA LITERATURA

3 Reviso da Literatura 7

3 REVISO DA LITERATURA

3.1 Anatomia do ligamento cruzado anterior

A origem femoral do LCA na regio posterior da superfcie da parede

medial do cndilo femoral lateral. A origem femoral apresenta uma aspecto

oval, medindo de 11 a 24mm de dimetro (Figura 1)31.

Figura 1 - Origem femoral do LCA31

As fibras do LCA expandem medida que se aproximam da insero

tibial. A regio de insero possui, aproximadamente, 11mm (8 a 12mm) de

largura e 17mm (14 a 21mm) na direo anteroposterior, localizada frente

e lateral espinha tibial medial (Figura 2)31,32.

Figura 2 - Insero tibial do LCA31, 32


O LCA envolvido por uma membrana sinovial, o que coloca o

ligamento em uma posio intra-articular, porm extra-sinovial atravs de

seu curso33. Girgis et al.31 dividiram o LCA em duas partes, denominadas

feixes, anteromedial (AM) e posterolateral (PL), de acordo com sua insero

tibial.

3.2 Epidemiologia da leso do LCA

A leso do LCA relativamente frequente, principalmente na

populao jovem e que participa de atividades esportivas. A leso isolada do

LCA corresponde a quase 50% de todas as leses ligamentares que

acometem a articulao do joelho. Estima-se que, na populao geral, 1 a

cada 3.000 pessoas sofrer uma leso do LCA ao ano; 70% destas leses

ocorrero durante a prtica esportiva34,35.

Mulheres apresentam um risco relativo maior que os homens. Messina

et al., acompanhando jogadores de basquete de nvel colegial, observaram

que a taxa de leso do LCA em mulheres , aproximadamente, 4 vezes

maior nas mulheres, quando comparadas aos homens36.

Devido s tcnicas cirrgicas disponveis atualmente, uma pessoa

lesionada submetida reconstruo do LCA pode retornar atividade

esportiva intensa em quase 90% dos casos23,37.

3.3 Funo do LCA estudos in vitro

O comprimento e a orientao dos feixes mudam medida que o

joelho fletido passivamente, durante a flexo, o feixe AM fica mais tenso e

o PL menos tenso, e, na extenso, o feixe AM fica menos tenso e o PL mais

tenso (Figura 3). As funes do LCA como um conjunto de feixes e dos

feixes de forma individualizada ainda motivo de pesquisas e controvrsia.


Figura 3 - Inseres e mudanas na orientao e tenso do feixe AM (seta) e PL (linha interrompida) a 0 graus (A) e 90 graus de flexo31,33

Em relao cinemtica do LCA, o LCA foi e ainda considerado

isomtrico por alguns autores. Furia et al., estudando a "isometricidade" do

LCA, no encontrou o ponto isomtrico ideal. Para este autor, quando se

considera o LCA como um todo, ele no pode ser considerado isomtrico38.

Zavras et al., de forma contraditria, em seu estudo, encontraram uma zona

de "isometricidade" no fmur, na qual o LCA teria menos de 1mm de

alterao em seu comprimento durante a flexo-extenso do joelho39.

As mudanas de comprimento das fibras do LCA durante a

flexoextenso do joelho nos do indcios de seu comportamento funcional, o

que permite controlar a anteriorizao da tbia e, secundariamente, a rotao

interna e externa40,41. prximo extenso do joelho que maior parte das

fibras do LCA se encontram tensionadas. Durante a flexo do joelho, o feixe

AM possui apenas 2-3 mm de mudana em seu comprimento, enquanto o

PL possui 5-6 mm de mudana em seu comprimento42, sendo assim, o feixe

AM considerado o "mais isomtrico".


A funo primria do LCA controlar a translao anterior da tbia41,43.

Amis et al., em um estudo para avaliar o papel do LCA e seus feixes no

controle da translao anterior da tbia, concluram que, no que se refere ao

controle da translao anterior da tbia, o feixe AM predominante a 90

graus de flexo e o feixe PL a 20 graus de flexo. Nenhum dos feixes

poderia ser considerado isomtrico41.

Gabriel et al.10 estimaram a tenso nas fibras do LCA em duas

condies: gaveta anterior e gaveta anterior com uma carga rotatria

combinada (simulando a manobra do pivot shift). Durante a avaliao com

uma fora de 134 N de anteriorizao da tbia, em diferentes ngulos de

flexo, o feixe PL demonstrou a maior tenso prximo da extenso,

enquanto o feixe AM demonstrou aumento da tenso com a flexo do joelho,

atingindo o mximo com 60 graus. Com a aplicao de uma fora rotacional

combinada de 10 Nm de valgo e 5 Nm de rotao interna, demonstrou-se

que o feixe PL tem maior tenso em 15 e 30 graus de flexo, enquanto o

feixe AM demonstrou tenso semelhante em ambas angulaes, e

superiores ao feixe PL.

Zantop et al. estudaram o impacto da seo isolada dos feixes AM e PL

quando se aplica uma fora no sentido da translao anterior da tbia

combinada a uma carga rotatria. Demonstram que a translao anterior da

tbia aumenta de forma considervel a 0 e 30 graus, aps a seo isolada do

feixe PL, quando comparada translao anterior da tbia aps a seo

isolada do feixe AM. Concluiu-se que ambos os feixes possuem papel

funcional importante para a estabilidade articular44.

O papel do LCA como um todo e de seus feixes no controle passivo da

rotao do joelho ainda controverso. Lorbach et al., em um estudo com

cadveres, demonstraram um aumento somente de 2 a 3 graus na rotao

interna-externa com a ausncia do LCA45.

Lie et al. demonstraram que a ausncia do LCA gera, alm de

instabilidade anterior, um aumento da frouxido rotacional46, e que a

reconstruo anatmica com feixe simples no seria capaz de restabelecer a

ltima.


3.4 Funo do LCA - estudos in vivo - feixe simples

Nos ltimos 10 anos, surgiram diversas publicaes que procuraram

avaliar in vivo qual o efeito da ausncia do LCA e da reconstruo do LCA

no controle rotacional da tbia. Diversos estudos in vivo, utilizando a anlise

tridimensional do movimento, demonstraram rotao anormal do joelho aps

reconstruo do LCA3,4,47,48.

Brandsson et al., estudando a cinemtica do joelho com ausncia do

LCA e aps a reconstruo, verificaram que o controle rotacional no foi

alterado com a reconstruo49.

Tashman et al. verificaram que, durante uma atividade de alta

demanda (correr em uma esteira com declive), indivduos submetidos

reconstruo do LCA apresentavam um padro de rotao do joelho

anormal (padro em rotao externa), apesar do restabelecimento do

controle da translao anterior da tbia 6.

Yoo et al. tambm observaram que, em condies dinmicas, aps a

reconstruo do LCA, no ocorre o restabelecimento do controle rotacional

do joelho50.

Georgoulis et al. avaliaram a rotao do joelho em 11 indivduos

submetidos reconstruo do LCA utilizando a tcnica de feixe simples com

tendes flexores e 11 indivduos controle, e verificaram que a reconstruo

do LCA no restabeleceu o controle rotacional da tbia. Os joelhos

reconstrudos demonstravam uma rotao tibial maior quando comparado ao

lado contralateral (p=0,002), assim como quando comparado aos joelhos do

grupo controle (p=0,011). Adicionalmente, no encontraram diferenas entre

os joelhos no operados do grupo LCA e os joelhos do grupo controle

(p=0,892)5.

Chouliaras et al. compararam pacientes submetidos reconstruo do

LCA com tendes flexores (11 pacientes), a pacientes submetidos

reconstruo do LCA com tendo patelar (11 pacientes), em relao ao

controle rotacional do joelho. Nenhuma das duas tcnicas foi capaz de

restabelecer o controle rotacional a nveis normais51.


Ristanis et al. avaliaram o impacto do posicionamento mais horizontal

do tnel femoral no momento da reconstruo, no controle rotacional do

joelho. Para isto, estudaram 20 indivduos submetidos reconstruo do

LCA, divididos em dois grupos de 10 pacientes. Adotaram, para a avaliao,

duas posies para o tnel femoral, 10h e 11h (joelho direito). Independente

da posio adotada, a rotao do joelho no foi restabelecida ao normal8.

3.5 Funo do LCA - estudos in vivo - feixe duplo

Hemmerich et al. compararam pacientes submetidos reconstruo do

LCA com feixe simples (11 pacientes) e feixe duplo (11 pacientes). Neste

estudo, no foram encontradas diferenas na amplitude de rotao tibial

entre os grupos, porm o ponto mdio de rotao (ponto mdio entre o

mximo de rotao externa a mximo de rotao interna) foi mais prximo

ao normal no grupo feixe duplo. O grupo feixe simples adotou uma posio

em maior rotao externa29.

Tsarouhas et al., por sua vez, compararam 4 grupos em relao

amplitude de rotao tibial: indivduos submetidos reconstruo do LCA

com feixe simples, feixe duplo, indivduos LCA-deficientes e um grupo

controle. No encontraram diferenas entre qualquer um dos grupos

avaliados no que se refere ART, porm os joelhos operados nos grupos

FS e FD apresentaram um padro de menor carga rotacional28.

Em outro estudo, Misonoo et al. tambm compararam 3 grupos em

relao amplitude de rotao tibial: indivduos submetidos reconstruo

do LCA com feixe simples, feixe duplo, e um grupo controle. Os joelhos

reconstrudos apresentaram um padro de rotao maior que os joelhos com

LCA intacto. No encontraram, porm, diferena no padro de rotao entre

os joelhos submetidos reconstruo do LCA com feixe simples e feixe

duplo (p=0,91)27.


3.6 Controle da rotao e artrose

Um dos motivos para o extenso estudo a respeito dos resultados

obtidos com o tratamento das leses do LCA diz respeito maior

prevalncia de processo degenerativo do joelho aps a leso do LCA,

mesmo aps o tratamento cirrgico52,53.

A gnese da OA aps a leso do LCA sabidamente multifatorial,

sendo os principais preditores de OA a presena de leses meniscais

associadas54, a presena de leses traumticas da cartilagem no momento

da leso e a contuso ssea (bone bruise), este ltimo mais controverso1.

Mais recentemente, alguns autores tm relacionado a instabilidade

rotacional residual, muitas vezes vista no ps-operatrio da reconstruo do

LCA, progresso da OA. Jonsson et al. verificaram que pacientes com

pivot shift residual apresentam, aps 2 anos de cirurgia, OA com maior

frequncia, demonstrado por meio de maior captao na cintilografia, assim

como pacientes submetidos meniscectomia tambm apresentam mais

OA55.

Stergiou et al. propuseram uma teoria para explicar a presena de OA

em joelhos LCA-deficientes e em joelhos reconstrudos. Segundo o autor,

em funo do no restabelecimento do controle rotacional do joelho a nveis

normais aps a leso do LCA ou mesmo aps a cirurgia, reas da cartilagem

articular, que, em geral, no so submetidas grande sobrecarga, passam a

ser solicitadas, o que facilitaria o desenvolvimento de um processo de

condropenia e, secundariamente, a OA. O desenvolvimento de novas

tcnicas e procedimentos cirrgicos para a reconstruo do LCA, como

enxertos posicionados mais horizontalmente, ou tcnicas de duplo feixe,

poderiam restabelecer a rotao tibial a nveis normais e, talvez, auxiliar na

preveno de patologias futuras. Entretanto, anlises biomecnicas da

marcha, in vivo, seriam necessrias para avaliar os efeitos destes

procedimentos na rotao tibial3.

4 CASUSTICA E MTODOS

4 Casustica e Mtodos 15

4 CASUSTICA E MTODOS

4.1 Casustica

Realizou-se, previamente, um estudo-piloto, que avaliou 6 pacientes,

operados em diversos momentos, no que se refere diferena na amplitude

de rotao tibial (ART) entre os joelhos operado e no operado, sendo o

desvio padro mdio desta diferena de 5 graus. Visando encontrar

diferenas de, pelo menos, 5 graus na ART entre joelho operado e no

operado entre as duas tcnicas avaliadas, incluindo um terceiro grupo

controle para estudo, com poder de 80% e confiana de 95%, a amostra

necessria em cada grupo seria de 21 sujeitos, baseado no clculo de

amostra para ANOVA, supondo teste bicaudal.

Baseado no estudo-piloto, setenta e cinco indivduos foram

selecionados e avaliados no presente estudo, divididos em trs grupos:

grupo controle (C) (n=27), grupo reconstruo LCA FS (n=22) e grupo

reconstruo LCA FD (n=26). A idade (p=0,951) e estatura (p=0,531) foram

semelhantes nos trs grupos. Peso (p=0,027) e ndice de massa corprea

(IMC) foram superiores no grupo FD (p=0,015), quando comparado ao grupo

controle, mas similares quando comparado ao grupo FS (Tabela 1).

Tabela 1 - Caractersticas antropomtricas dos grupos

Grupo controle

(n=27)

Grupo Feixe Simples

(n=22)

Grupo Feixe Duplo

(n=26)

Idade (anos) 27,075,23 27,458,11 26,856,64

Altura (cm) 1,730,10 1,750,09 1,760,10

Massa (kg) 69,4111,36 76,189,42 78,3514,61*

IMC (kg/m2) 23,142,57 24,872,05 25,192,94*

Abreviaes: IMC, ndice de massa corporal; Dados apresentados como mdiaDP; *Comparao de Grupo Feixe Duplo vs. Grupo Controle, p


Todos participantes concordaram em participar do presente estudo e

assinaram o termo de consentimento informado (Anexos A e B). O estudo foi

previamente aprovado pelo comit de tica em pesquisa.

Dezenove homens e 9 mulheres formaram o grupo controle. Estes

indivduos no apresentavam nenhum tipo de alterao em seus sistemas

neurolgico e/ou musculoesqueltico, assim como nenhum histrico de

leso acometendo os membros inferiores (MMII). Vinte homens e 6 mulheres

formaram o grupo feixe duplo (FD), e 16 homens e 6 mulheres formaram o

grupo feixe simples. Os grupos FS e FD foram formados por pacientes

submetidos reconstruo isolada do LCA entre fevereiro de 2007 e maio

de 2010.

Critrios de incluso:

- Pacientes com leso isolada do LCA (sem leso meniscal ou de

cartilagem visualizada durante a cirurgia);

- Pacientes tratados com reconstruo isolada do LCA utilizando

tcnica de feixe simples ou feixe duplo;

- Pacientes submetidos reconstruo do LCA e considerados como

"sucesso clnico" na ltima avaliao mdica.

O "sucesso clnico" no presente estudo foi definido como: pacientes

com 10 meses ou mais aps a cirurgia, IKDC subjetivo com resultado acima

de 75, IKDC objetivo classificado como A ou B, diferena na artrometria

manual (KT-1000) menor ou igual a 4 mm e ausncia de dor anterior no

joelho na ltima avaliao clnica.

4.2 Tcnica cirrgica

Todos os procedimentos cirrgicos foram realizados ou diretamente

supervisionados por um nico cirurgio. O procedimento cirrgico de

reconstruo com FS foi realizado de acordo com Pinczewski et al.56. O


procedimento cirrgico de reconstruo com FD foi realizado de acordo com

a tcnica de Jarvela et al.23,37 e parmetros de Zelle et al.18,19. O

procedimento, independente da tcnica, iniciava-se sempre com o exame

fsico sob anestesia, a fim de se confirmar a leso. A fonte de enxerto

utilizada em todos os pacientes foi o autoenxerto dos tendes semitendneo

(ST) e grcil (G) do membro ipsilateral.

4.2.1 Reconstruo do LCA tcnica feixe simples

O procedimento artroscpico na reconstruo LCA FS foi realizado

utilizando-se os portais anterolateral alto e anteromedial.

A reconstruo do LCA com FS foi realizada por meio da confeco de

um tnel femoral e um tnel tibial. O posicionamento dos tneis utilizou os

parmetros estabelecidos por Pinczewski et al.56-58.

Com o joelho flexionado em 120, um fio guia era posicionado na

posio 10 horas (2 horas joelho esquerdo), atravs do portal AM, ento, o

tnel femoral (7-10 mm) era perfurado na topografia da origem do feixe

anteromedial (AM) (Figura 4). A seguir, o joelho era levado a 90 de flexo, e

um nico tnel tibial era confeccionado atravs da tbia proximal (7-10 mm)

na regio da insero do LCA na tbia.


Figura 4 - Posicionamento do tnel femoral no grupo feixe simples. a) Corte tomogrfico no plano sagital de paciente do grupo FS demonstrando localizao do tnel femoral. b) Ilustrao representativa (em verde) da regio a ser confeccionado o tnel femoral no grupo FS59.

No era realizada intercondiloplastia rotineira, o enxerto era inserido

atravs do tnel tibial, em direo ao tnel femoral, e fixado com parafusos

de interferncia bioabsorvveis (Mega Fix, Karl-Storz, Tuttlingen, Germany),

no fmur (de dentro para fora) e na tbia (de fora para dentro). Para a fixao

tibial, o enxerto era tensionado manualmente, e fixado com o joelho em 30

graus de flexo e rotao neutra. Os parafusos de fixao tibial eram

inseridos o mais prximo possvel linha articular. Para finalizar, o joelho era

submetido flexo-extenso total, e confirmava-se, com o auxlio do

artroscpio, a ausncia de impacto do enxerto na regio do teto do

intercndilo.

4.2.2 Reconstruo do LCA tcnica feixe duplo

O procedimento artroscpico para a reconstruo do LCA com FD era

realizado utilizando-se os portais anterolateral alto, anteromedial, e

anteromedial acessrio.

A reconstruo do LCA com FD foi realizada por meio da confeco de

dois tneis femorais e dois tneis tibiais. O posicionamento dos tneis


utilizou os parmetros estabelecidos por Zelle et al.19 e a tcnica cirrgica

utilizou como padro o descrito por Jarvela et al.23,37. No se realizou

intercondiloplastia rotineira, e os enxertos foram inseridos atravs dos tneis

tibiais, em direo aos tneis femorais, e fixados, ento, com parafusos de

interferncia bioabsorvveis no fmur (de dentro para fora) e na tbia (de fora

para dentro) (Mega Fix , Karl-Storz, Tuttlingen, Germany). O enxerto para o

feixe posterolateral (PL) era inserido primeiro, seguido pelo anteromedial

(AM). Para a fixao tibial, o feixe PL era tensionado e fixado primeiro com o

joelho em extenso total e rotao neutra. O feixe AM era, ento, tensionado

manualmente, e fixado com 30 graus de flexo do joelho e rotao neutra.

Ambos feixes foram fixados na tbia com parafusos de interferncia

bioabsorvveis (Mega Fix , Karl-Storz, Tuttlingen, Germany). Os parafusos

foram inseridos o mais prximo possvel linha articular. Para finalizar, o

joelho era submetido flexoextenso total, e confirmava-se com o auxlio do

artroscpio a ausncia de impacto anterior do enxerto no teto do

intercndilo.

4.3 Seguimento dos pacientes

Os pacientes submetidos ao tratamento cirrgico (FS e FD) foram

avaliados semanalmente at a retirada dos pontos (14 dias de ps-

operatrio). A partir de ento, eram reavaliados mensalmente, at a

liberao plena para retornar s atividades esportivas.

Os pacientes podiam retornar s atividades esportivas a partir dos 6

meses de ps-operatrio, caso obtivessem plena recuperao da fora

funcional e estabilidade articular. Considerava-se que o paciente havia

obtido plena recuperao da fora funcional quando ele demonstrava

simetria ao lado no operado, do quadrceps e flexores do joelho (diferena

aceitvel entre os lados 15%). Medida esta obtida por meio do

dinammetro isocintico (Cybex), velocidade angular de 60 graus/segundo.

A avaliao clnica da estabilidade articular era obtida utilizando-se testes


objetivos e subjetivos. Utilizamos os escores objetivo (IKDC objetivo Anexo

C) e subjetivo (IKDC subjetivo Anexo D) da International Knee

Documentation Committee (IKDC)60, incluindo a medida da translao tibial

anterior por meio do artrmetro manual KT-1000.

4.4 Protocolo das avaliaes dinmicas

O protocolo de testes para avaliar as tarefas dinmicas foi realizado na

mdia 15,21 2,16 meses (mximo: 21 meses; mnimo: 11 meses) aps a

realizao da cirurgia. Antes da coleta de dados, todos pacientes eram

submetidos nova avaliao clnica, e reavaliados quanto aos escores IKDC

objetivo e subjetivo (Tabela 2).

Tabela 2 - Caracterizao dos grupos

Grupo Feixe Simples (n=22)

Grupo Feixe Duplo

(n=26)

Tempo at a avaliao (meses) 15,591,99 14,882,29

Lado operado (D:E) # 13:9 16:10

Dominncia (D:E) & 18:4 22:4

IKDC subjetivo 90,775,53 90,405,45

IKDC objetivo (A:B) # 10:12 15:11

KT 1000 diferena (mm) 2,181,18 2,081,29

Abreviaes: D, direito; E, esquerdo. Dados apresentados como mdia DP; *p0,05; teste Qui-Quadrado. & Comparao da distribuio da varivel qualitativa entre os grupos, p>0,05; teste da Razo de Verossimilhana.

Os sujeitos da pesquisa realizaram trs tarefas de demandas

biomecnicas distintas e com complexidades progressivamente maiores. A

primeira tarefa era a "Tarefa Andar" (TA), na qual o sujeito deveria andar a

uma velocidade confortvel e pisar sobre a plataforma de fora com o

membro a ser analisado. A segunda tarefa era a tarefa "Andar & Mudar de

direo" (A&MD) na qual o sujeito deveria andar a uma velocidade

confortvel, e realizar uma manobra de mudana de direo de 90 graus

sobre o p de apoio (na direo do relgio quando p de apoio do MID, e


contra a direo do relgio quando p de apoio do MIE) quando esse tocava

a plataforma de fora61. A terceira tarefa era a "Descer escada & Mudar de

direo" (D&MD), na qual o sujeito deveria descer uma escada de 4

degraus62 e, aps o p de apoio tocar na plataforma de fora, realizar uma

manobra de mudana de direo de 90 graus sobre esse (na direo do

relgio quando p de apoio do MID, e contra a direo do relgio quando p

de apoio do MIE) (Figura 5).

Figura 5 - Ilustrao da execuo de duas tarefas: acima (A&MD) e abaixo (D & MD)

Para as segunda e terceira tarefas, os participantes eram instrudos a:

1) elevar os membros superiores (MMSS) acima da cintura, a fim de que no

houvesse interferncia dos MMSS com os marcadores refletivos

posicionados na coxa (descritos a seguir); 2) garantir que o p estivesse

direcionado para frente, no momento do contato inicial na plataforma de

fora, e 3) no tocar o p do membro inferior (MI) na fase de balano antes

de finalizar a mudana de direo. Depois de finalizar a mudana de direo,


os indivduos andavam mais 3 passos frente, em direo a um ponto de

referncia localizado a 90 graus da trajetria original. Todos os indivduos

tiveram tempo para praticar e se adaptar s tarefas antes da aquisio de

dados. Eles realizaram 2 sries de 7 a 8 tentativas para cada tarefa. Em

cada srie, as medidas se referiam somente a um lado do corpo, que era

determinado pelo p que tocava a plataforma de fora. A fim de se evitar a

fadiga e os efeitos de aprendizado, o lado que seria medido na primeira srie

de cada tarefa era escolhido de forma randomizada.

4.5 Medidas biomecnicas

Durante as trs tarefas descritas acima, a posio do membro inferior

(MI), a posio da pelve e as foras de reao do solo foram medidas para

cada indivduo, utilizando um sistema optoeletrnico, composto por quatro

cmeras para a anlise tridimensional do movimento (Vicon 460, Oxford

Metrics, Oxford, UK), e plataforma de fora (OR6-2000, AMTI Inc.,

Watertown, MA) (Figura 6 e 7) e software prprio para aquisio e

armazenamento dos dados.

.

Figura 6 - Cmera para anlise tridimensional


Figura 7 - Plataforma de fora

Para a anlise cinemtica, a tcnica de calibrao do sistema

anatmico63 foi adotada para determinar os eixos anatmicos dos MMII por

meio da colocao de marcadores retrorrefletivos nas seguintes referncias

anatmicas dos MMII e da pelve: base do segundo pododctilo, cabea do

quinto metatarso, malolos lateral e medial, epicndilos femorais lateral e

medial, trocanter maior, ponto mdio entre a espinha ilaca pstero-superior

e as duas espinhas ilacas anteriores. Adicionalmente, marcadores tcnicos

foram colocados, bilateralmente, no tero mdio da crista ilaca, na regio

posterior do calcneo, e quatro marcas em cada coxa e perna; estes dois

ltimos conjuntos de marcaes foram fixados em uma faixa de neoprene e,

ento, fixados a cada segmento (coxa e perna) (Figura 8). As cmeras foram

posicionadas ao redor da plataforma de fora, de forma a capturar imagens

anteriores e posteriores, assim como um dos lados do indivduo durante a

execuo de todas as tarefas. Os dados correspondentes anlise

cinemtica (via cmeras) foram coletados em uma frequncia de 120 Hz e

os dados correspondentes da anlise cintica (plataforma de fora) foram

coletados em uma frequncia de 600 Hz.


Figura 8 - Ilustrao do posicionamento dos marcadores

4.6 Processamento e anlise dos dados

Com o objetivo de se calcular a amplitude de rotao tibial (ART)

durante a execuo das tarefas dinmicas, calculou-se, para cada tarefa, o

deslocamento angular da tbia em relao ao fmur no plano transverso

(Figura 9): "Amplitude de Rotao Tibial" (ART). Para o clculo do ngulo de

rotao tibial, no se utilizou como referncia a posio neutra dos

participantes a fim de se considerar as possveis diferenas anatmicas

entre os joelhos. Todas as medidas foram adquiridas durante a fase de

apoio da marcha, correspondendo ao perodo em que o p de apoio

manteve-se em contato com a plataforma de fora, fase esta que

corresponde maior demanda mecnica sobre o joelho.


Figura 9 - Representao esquemtica da amplitude de rotao tibial no plano transverso do joelho, durante a fase de balano3

O componente vertical da "Fora de Reao ao Solo" (FRS) foi

mensurado a fim de se quantificar o impulso gerado pela carga externa

aplicada ao membro de suporte. Impulso aqui definido como a rea abaixo

da curva da FRS e a durao da fase de apoio, correspondendo, ento, a

uma medida da carga total aplicada no membro e a durao na qual esta

carga aplicada. Utilizamos o componente vertical do impulso da FRS como

dado quantitativo para avaliar se os indivduos dos diferentes grupos foram

capazes de realizar as tarefas de forma semelhante, e, tambm, verificar se

foram capazes de realizar as tarefas de forma semelhante com ambos

joelhos (esquerdo/direito, operado/no operado).

O processamento de dados consistiu em aplicar um filtro, do tipo

passa-baixa frequncia de forma digital (filtro Butterworth, de quarta ordem e

atraso de fase zero) aos componentes da FRS e s posies

correspondentes, com 100Hz e 5Hz como frequncias de corte,

respectivamente. O incio e final da fase de apoio foram identificados

utilizando-se o componente vertical da FRS. O processamento de dados e

clculo dos ngulos foram realizados utilizando-se o software Visual3D

(Verso 4.0, C-motion Inc., Rockville, MD).

A mdia entre as tentativas foi calculada para cada tarefa e, para

ambos os lados de cada indivduo, para as seguintes variveis:

a) Amplitude de Rotao Tibial (ART), definido como o ngulo

mximo de rotao interna, representado como valores positivos


(RImax) subtrado do ngulo mximo de rotao externa,

representado como valores negativos (REmax) da tbia em

relao ao fmur, no plano transverso, durante a fase de apoio;

b) Componente vertical do impulso da FRS.

Um mnimo de trs e um mximo de cinco tentativas por lado foram

consideradas para os clculos.

Os ngulos de rotao e o componente vertical da FRS, durante o

perodo da fase de apoio, foram utilizados para o clculo de uma mdia

entre as tentativas, para cada lado dos indivduos. Estas sries de tentativas

foram utilizadas para calcular a mdia entre indivduos para o lado operado e

no operado (LO e LNO) no grupo feixe duplo, lado operado e no operado

(LO e LNO) no grupo feixe simples, lados esquerdo e direito (LE e LD) no

grupo controle durante a execuo das trs tarefas. No foi possvel analisar

a influncia da dominncia, j que somente 4 indivduos do grupo FD, 4 do

grupo controle e 4 do grupo FS, tinham o membro inferior esquerdo como

dominante. A FRS foi normalizada ao peso corpreo do indivduo (Max-

FRS).

4.7 Anlise estatstica

Na anlise estatstica, as seguintes variveis foram comparadas:

componente vertical da FRS normalizada pelo peso corporal (Max-FRS), a

Amplitude de Rotao Tibial (ART), o ngulo mximo de rotao interna

(RImax) e o ngulo mximo de rotao externa (REmax).

As comparaes realizadas entre os joelhos direito e esquerdo do

grupo controle, utilizando o teste-t de Student, demonstraram que no havia

diferena entre os lados do grupo controle (p>0,05), adotou-se, ento, a

mdia entre os joelhos esquerdo e direito como representativo do grupo

controle (Tabela 3).


Tabela 3 - Comparao entre joelhos esquerdo e direito do grupo controle, quanto s variveis de interesse

Lado esquerdo Lado direito

Max-FRS TA 1,170,07

(n=27)

1,180,09

(n=27)

Max-FRS A&MD 1,240,16

(n=25)

1,240,18

(n=25)

Max-FRS D&MD 1,720,40

(n=27)

1,710,36

(n=27)

ART TA 11,973,65

(n=27)

12,493,84

(n=27)

ART A&MD 27,035,19

(n=27)

26,814,68

(n=27)

ART D&MD 27,354,70

(n=27)

27,754,57

(n=27)

RImax TA 4,754,13

(n=27)

4,044,62

(n=27)

RImax A&MD 17,205,63

(n=27)

17,434,78

(n=27)

RImax D&MD 19,505,64

(n=27)

19,205,67

(n=27)

REmax TA -7,225,79

(n=27)

-8,455,52

(n=27)

REmax A&MD 9,836,79

(n=27)

-9,395,91

(n=27)

REmax D&MD -7,856,38

(n=27)

-8,557,11

(n=27)

Abreviaes: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direo; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direo; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); ART: Amplitude de Rotao Tibial (valores expressos em graus); RImax: ngulo mximo de rotao interna (valores expressos em graus); REmax: ngulo mximo de rotao externa (valores expressos em graus); Dados apresentados como mdiaDP; *p


Dentro dos grupos FS e FD, o lado operado (LO) e lado no operado

(LNO) foram comparados entre si para as variveis Max-FRS, ART, RImax e

REmax, utilizando testes de anlise de varincia com medidas repetidas.

Contrastes foram criados para comparar diferenas entre o LO e LNO dentro

de cada grupo (FS e FD), com o objetivo de determinar se haveria

diferenas entre cada grupo de pacientes (FS X FD).

Nvel de significncia de 0,05 foi adotado nas anlises.

5 RESULTADOS

5 Resultados 30

5 RESULTADOS

5.1 Fora mxima de reao ao solo

O grupo controle e o LNO de ambos os grupos FS e FD apresentaram

padres similares da Max-FRS, durante a fase de suporte, para cada uma

das tarefas, p>0,05 (Tabela 4).

Tabela 4 - Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos no operados dos grupos FS e FD

Grupo Controle

#

Grupo Feixe Simples

lado no operado

Grupo Feixe

Duplo

lado no operado

Max-FRS TA 1,170,08

(n=27)

1,210,18

(n=19)

1,170,08

(n=25)


(n=25)

1,200,11

(n=18)

1,190,11

(n=25)


(n=27)

1,670,31

(n=20)

1,540,26

(n=25)

Abreviaes: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direo; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direo; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); Dados apresentados como mdiaDP; *p

5 Resultados 31

Tabela 5 - Resultados dos testes comparativos entre os joelhos no operados e operados dos grupos FS e FD

Grupo Feixe Simples Grupo Feixe Duplo

lado no operado

lado operado

lado no operado

lado operado

Max-FRS TA 1,210,18

(n=19)

1,240,18*

(n=19)

1,170,08

(n=25)

1,180,08*

(n=25)


(n=18)

1,220,16

(n=18)

1,190,11

(n=25)

1,210,12

(n=25)


(n=20)

1,790,38*

(n=20)

1,540,26

(n=25)

1,690,34*

(n=25)

Abreviaes: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direo; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direo; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); Dados apresentados como mdiaDP; *Comparao do joelho operado vs. joelho no operado no mesmo grupo, p

5 Resultados 32

O grupo controle e o LNO, de ambos grupos FS e FD, apresentaram

padres similares de ART durante a fase de suporte, em cada uma das

tarefas: andar, andar e mudar de direo, e descer escada e mudar de

direo, p>0,05 (Tabela 6).


Grupo Controle

#

Grupo Feixe Simples

lado no operado

Grupo Feixe

Duplo

lado no operado

ART TA 12,233,35

(n=27)

15,006,90

(n=22)

13,494,28

(n=26)

ART A&MD 26,924,80

(n=27)

28,036,40

(n=22)

27,765,22

(n=26)

ART D&MD 27,554,39

(n=27)

27,394,83

(n=22)

27,915,44

(n=26)

Abreviaes: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direo; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direo; ART: Amplitude de Rotao Tibial (valores expressos em graus). Dados apresentados como mdiaDP; *p

5 Resultados 33

O LNO e o LO de ambos grupos, FS e FD, apresentaram padres

semelhantes de ART durante a fase de suporte, em cada uma das tarefas:

andar, andar e mudar de direo, e descer escada e mudar de direo

(Tabela 8 e Figura 11).



lado no operado

lado operado lado no operado

lado operado

ART TA 15,006,90

(n=22)

15,167,31

(n=22)

13,494,28

(n=26)

14,294,41

(n=26)

ART A&MD 28,036,40

(n=22)

28,675,63

(n=22)

27,765,22

(n=26)

28,725,39

(n=26)

ART D&MD 27,394,83

(n=22)

27,995,10

(n=22)

27,915,44

(n=26)

29,255,14

(n=26)

Abreviaes: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direo; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direo; ART: Amplitude de Rotao Tibial (valores expressos em graus); Dados apresentados como mdiaDP; *Comparao do joelho operado vs. joelho no operado no mesmo grupo, p

5 Resultados 34

5.3 ngulo mximo de rotao interna e externa

O grupo controle e o LNO de ambos os grupos FS e FD apresentaram

padres similares no que se refere ao ngulo mximo de rotao interna e

externa, durante a fase de suporte, para cada uma das tarefas, p>0,05

(Tabela 9).


Grupo Controle

#

Grupo Feixe Simples

lado no operado

Grupo Feixe

Duplo

lado no operado

RImax TA 4,403,72

(n=27)

7,5910,11

(n=22)

3,595,31

(n=26)


(n=27)

14,518,40

(n=22)

15,596,44

(n=26)


(n=27)

17,577,90

(n=22)

17,366,79

(n=26)

REmax TA -7,835,20

(n=27)

-7,417,65

(n=22)

-9,895,98

(n=26)

REmax A&MD -9,615,89

(n=27)

-13,5210,40

(n=22)

-12,177,34

(n=26)


(n=27)

-9,827,42

(n=22)

-10,557,52

(n=26)


5 Resultados 35

Tabela 10 - Resultados dos testes comparativos entre o grupo controle e joelhos operados dos grupos FS e FD

Grupo Controle

#

Grupo Feixe Simples

lado operado

Grupo Feixe Duplo

lado operado

RImax TA 4,403,72

(n=27)

7,788,70

(n=22)

3,926,45

(n=26)


(n=27)

15,817,06

(n=22)

15,025,87

(n=26)


(n=27)

18,926,32

(n=22)

17,106,64

(n=26)

REmax TA -7,835,20

(n=27)

-7,386,18

(n=22)

-10,386,41

(n=26)

REmax A&MD -9,615,89

(n=27)

-12,869,57

(n=22)

-13,707,42

(n=26)


(n=27)

-9,086,39

(n=22)

-12,507,93

(n=26)


5 Resultados 36



lado no operado

lado operado lado no operado

lado operado

RImax TA 7,5910,11

(n=22)

7,788,70

(n=22)

3,595,31

(n=26)

3,926,45

(n=26)


(n=22)

15,817,06

(n=22)

15,596,44

(n=26)

15,025,87

(n=26)


(n=22)

18,926,32

(n=22)

17,366,79

(n=26)

17,106,64

(n=26)

REmax TA -7,417,65

(n=22)

-7,386,18

(n=22)

-9,895,98

(n=26)

-10,386,41

(n=26)

REmax A&MD -13,5210,40

(n=22)

-12,869,57

(n=22)

-12,177,34

(n=26)

-13,707,42

(n=26)


(n=22)

-9,086,39

(n=22)

-10,557,52

(n=26)

-12,507,93

(n=26)

Abreviaes: TA: Tarefa andar; A&MD: Tarefa andar e mudar de direo; D&MD: Tarefa descer escada e mudar de direo; Max-FRS: Componente vertical da FRS normalizado pelo peso corporal (sem unidades); ART: Amplitude de Rotao Tibial (valores expressos em graus); RImax: ngulo mximo de rotao interna (valores expressos em graus); REmax: ngulo mximo de rotao externa (valores expressos em graus); Dados apresentados como mdiaDP; *Comparao do joelho operado vs. joelho no operado no mesmo grupo, p

6 DISCUSSO

6 Discusso 38

6 DISCUSSO

Neste estudo, comparamos joelhos submetidos reconstruo do LCA

com tcnica de FS a joelhos submetidos reconstruo do LCA com tcnica

de FD, quanto a Max-FRS, ART, RImax e REmax. Comparamos, ainda,

estes joelhos a um grupo controle (sem leso prvia do LCA), e aos joelhos

no operados nos grupos FS e FD, criando, desta forma, um controle interno.

Estas comparaes foram realizadas avaliando os joelhos em trs tarefas

distintas: Andar, Andar & Mudar de Direo e Descer Escada & Mudar de

Direo. Tarefas estas que simulam atividades do dia a dia e/ou esportivas

que podem causar instabilidade.

Este o primeiro estudo que avalia e compara: Max-FRS, ART, RImax

e REmax, em tarefas de demanda biomecnica crescente (Andar, Andar &

MD, Descer escada & MD), em joelhos submetidos reconstruo do LCA

com FS e FD, comparando-os a um grupo controle. Na maioria dos estudos,

avalia-se o joelho em uma tarefa nica, com demanda biomecnica

semelhante27,30.

As tarefas que envolvem mudana de direo utilizadas no presente

estudo foram modificadas a fim de amplificar a ART e avaliar o joelho em

tarefas de maior solicitao. Sabe-se que a carga externa aplicada ao joelho

durante qualquer tarefa um ponto-chave quando se avaliam as angulaes

s quais o joelho submetido (ART, RImax e REmax). Como forma de

controlar esta carga aplicada ao joelho, e, consequentemente, a intensidade

na qual as tarefas foram realizadas, mensuramos a FRS e calculamos o

componente vertical do impulso. O conhecimento desta varivel permite

avaliar se a carga aplicada ao joelho foi semelhante entre os lados (mdia

dos lados do grupo C, LO e LNOP) e grupos (C, FS e FD) nas diversas

tarefas. O presente estudo tambm foi controlado no que se refere ao IMC.

Esta medida quantitativa de como a tarefa estava sendo realizada

pelos sujeitos foi utilizada normalizando a FRS ao peso corpreo do

6 Discusso 39

indivduo (Max-FRS). Isto foi feito para se certificar de que os grupos e lados

avaliados realizavam as tarefas de forma semelhante, j que isto poderia

afetar o resultado das anlises. No se encontrou nenhuma associao

entre ART e Max-FRS, indicando que todos indivduos realizaram as trs

tarefas com "carga" semelhante em ambos os lados. Desta forma, os

resultados das demais variveis puderam ser analisados e comparados

adequadamente.

Estudos anteriores demonstraram que a reconstruo do LCA com FS

no capaz de restabelecer a cinemtica normal do joelho3-5,7,47,48,51,64,65.

Georgoulis et al. demonstraram um aumento no ngulo mximo de rotao

interna em joelhos sem LCA durante o andar, quando examinados 7,6 4,3

semanas aps a leso7.

Ristanis et al.4, utilizando um sistema optoeletrnico, detectaram um

aumento na ART, em joelhos clinicamente estveis, aps a reconstruo do

LCA com FS, durante a fase de mudana de direo, aps descer uma

escada, quando comparado ao lado no operado e a um grupo controle.

De forma semelhante, uUtilizando um sistema radiogrfico dinmico,

em uma tarefa de corrida em declive na esteira, Tashman et al.66 detectaram

um controle rotacional anormal no joelho submetido reconstruo do LCA

com FS. Eles demonstraram que os joelhos operados apresentavam

maiores ngulos de rotao externa mxima (REmax) e aduo, quando

comparados ao joelho contralateral. Porm, no verificaram diferena na

mdia da ART entre os joelhos operados e no operados.

Baseados nos resultados de estudos anteriores4,10,49,67-70, a hiptese

inicial do presente estudo era que a reconstruo do LCA-FD seria mais

efetiva que a reconstruo do LCA-FS no controle da rotao da tbia no

plano transversal em tarefas dinmicas e de cargas progressivas.

O resultado da anlise cinemtica do joelho aps a reconstruo do

LCA com FD ainda no est bem estabelecido. Tsarouhas et al.30 avaliaram

a rotao tibial e o momento de rotao durante uma manobra de mudana

de direo, e no observaram diferenas na ART em joelhos submetidos

reconstruo do LCA com FD, quando comparados a joelhos submetidos

6 Discusso 40

reconstruo do LCA com FS. Porm, observaram menor momento

rotacional nos joelhos submetidos reconstruo do LCA, independente da

tcnica utilizada.

Hemmerich et al.29 no observaram diferenas na ART entre joelhos

submetidos reconstruo do LCA com FS, FD e joelhos sem leso do LCA,

em uma manobra de mudana de direo. Porm, observaram que o grupo

submetido reconstruo do LCA com FS apresentava uma mudana no

padro de rotao, apresentando-se com um padro angular em maior

rotao externa, enquanto que o grupo submetido reconstruo do LCA

com FD mantinha um padro de rotao mais prximo ao grupo controle.

Misonoo et al.27 demonstraram uma reduo na ART em joelhos

submetidos reconstruo do LCA com FS e FD quando comparados a

joelhos normais. No foram observadas diferenas entre os grupos FS e FD.

Os autores sugerem que ocorreu uma hipercorreo do controle rotacional

da tbia com as tcnicas cirrgicas empregadas por eles.

Os resultados do presente estudo esto de acordo com estes e outros

estudos, como de Tsarouhas et al. e Claes et al.29,30, que tambm no

encontraram diferenas entre joelhos reconstrudos com a tcnica de FD e

joelhos sem leso em tarefas dinmicas.

Infelizmente, uma comparao direta entre todos estudos in vivo no

possvel em funo da variabilidade entre as tcnicas cirrgicas

empregadas, fontes de enxerto, mtodos de fixao e posicionamento dos

tneis, assim como as diferentes tarefas utilizadas para se avaliar a rotao

tibial e seus componentes (ART, RImax, REmax).

O presente estudo no verificou diferenas entre joelhos reconstrudos

com tcnica FD e FS, no que se refere a todas as variveis avaliadas. Estes

resultados do suporte biomecnico aos estudos clnicos que no tem

demonstrado diferena clnica entre as duas tcnicas de reconstruo do

LCA26,71; assim como corrobora com estudos biomecnicos que no

demonstraram diferenas quanto ao controle da rotao entre a tcnica FS e

a tcnica FD.

6 Discusso 41

Ainda h grande discusso sobre qual seria o posicionamento ideal dos

tneis na reconstruo do LCA72,73.

J se demonstrou, em estudos experimentais, que a posio dos tneis

femorais e tibiais tem papel importante no controle do movimento da tbia em

relao ao fmur. Um estudo experimental prvio demonstrou que a

reconstruo do LCA-FD, quando realizada com 2 tneis femorais e 2 tneis

tibiais, mais eficiente que a tcnica com 2 tneis femorais e 1 tibial, no que

se refere ao restabelecimento das tenses adequadas no enxerto e no

controle da translao anterior da tbia a nveis comparveis ao joelho com

LCA intacto20. Adicionalmente, uma tcnica mais anatmica com 2 tneis

femorais e 2 tneis tibiais tem se correlacionado com melhores resultados

clnicos no que se refere estabilidade74. Quando da realizao da tcnica

com 2 tneis femorais e 2 tneis tibiais, a confeco do tnel femoral do

feixe PL, em uma posio mais rasa e distal (joelho 90 graus de flexo) em

relao ao tnel para o feixe AM, tem um melhor efeito em estabilizar o

joelho quando este submetido a uma fora combinada de valgo e

anteriorizao da tbia associado rotao interna44.

A tcnica cirrgica empregada no presente estudo para a reconstruo

com FD utilizou 2 tneis femorais e 2 tneis tibiais. O tnel femoral PL foi

confeccionado em uma posio mais rasa e distal (joelho 90 graus de flexo)

em relao ao tnel para o feixe AM. O feixe PL foi fixado com o joelho em

extenso total e o feixe AM fixado com o joelho em 30 graus de flexo.

Existe, tambm, uma discusso se o posicionamento mais

horizontalizado do tnel femoral tambm contribuiria para um melhor

controle rotacional da tbia sob o fmur74-76. No presente estudo, a tcnica

utilizada para confeco do tnel femoral por meio do portal AM possibilita o

posicionamento mais anatmico e horizontalizado deste tnel72,73.

Estudos experimentais que procuraram avaliar e comparar as tcnicas

FD e FS demonstraram que o feixe PL teria uma maior importncia em

controlar a rotao, quando o joelho se encontra mais prximo da

extenso10,44, sugerindo que a reconstruo com FS no seria suficiente

para restabelecer o controle rotacional da tbia.

6 Discusso 42

A reconstruo do LCA com FS seria incapaz de controlar a rotao da

tbia30,51. Desta forma, o adequado posicionamento do feixe PL na tcnica

com FD seria um importante fator no controle da rotao do joelho durante

atividades dinmicas.

Uma das limitaes dos mtodos para anlise do movimento humano

que se utilizam de marcadores cutneos, como o presente estudo, se refere

aos erros gerados pelo movimento relativo entre a pele e as estruturas

sseas, assim como a identificao das referncias anatmicas. Para

minimizar tais erros relacionados movimentao dos marcadores,

adotamos a Tcnica do Sistema Anatmico de Calibrao (TSAC)61-65,67,78-80.

Nesta tcnica, reduz-se o nmero de marcadores posicionados diretamente

sobre a pele. Adicionalmente, somente o mesmo avaliador participou do

posicionamento dos marcadores e na aquisio dos dados.

O mtodo utilizado neste estudo j demonstrou ser preciso na

avaliao do movimento humano, Alexander et al.78, testaram a preciso

deste sistema baseado em marcadores na pele, comparando-o a

marcadores colocados em um fixador de Ilizarov, que estava rigidamente

fixo ao osso. Utilizando o mtodo em questo, o erro utilizando os

marcadores fixados na pele quando comparados aos marcadores fixados ao

osso foi de menos de 3mm para translao e menos de 3 graus para rotao,

ou seja, um erro menor quando comparado a mtodos mais antigos

utilizados para a anlise do movimento humano17,79.

Por no se tratar de um estudo clnico, para se avaliar qual seria a

melhor tcnica de reconstruo (FS ou FD) e sim um estudo biomecnico

que avaliou, exclusivamente, a varivel rotao e alguns de seus

componentes, foram estruturadosestruturamos grupos homogneos de

pacientes submetidos a mesma tcnica cirrgica, seja ela FS ou FD, e que

poderiam ser considerados como sucesso clnico.

Portanto, os resultados e as concluses do presente estudo devem ser

considerados dentro da metodologia aplicada, e sua extrapolao para

situaes e grupos de pacientes distintos ao de nossa amostra deve ser

realizada de forma criteriosa.

7 CONCLUSES

7 Concluses 44

7 CONCLUSES

Utilizando-se o presente mtodo de anlise do movimento humano,

conclumos que:

1. No foram encontradas diferenas na amplitude de rotao tibial,

no ngulo mximo de rotao interna e no ngulo mximo de

rotao externa aps a reconstruo do LCA com FS ou FD,

quando comparados os joelhos operados (FS e FD), aos joelhos

no operados e aos joelhos do grupo controle;

2. No foram encontradas diferenas na amplitude de rotao tibial,

no ngulo mximo de rotao interna e no ngulo mximo de

rotao externa, quando foram comparados joelhos submetidos

reconstruo do LCA com FS a joelhos submetidos reconstruo

FD.

8 ANEXOS

8 Anexos 46

8 ANEXOS

Anexo A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Grupo LCA FS e FD)

HOSPITAL DAS CLNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA

UNIVERSIDADE DE SO PAULO-HCFMUSP

_______________________________________________________________ DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSVEL LEGAL 1. NOME: .:............................................................................. ...........................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ........................................ SEXO : .M F DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREO ........................................ N ........................... APTO: .................. BAIRRO: ............................ CIDADE ................................................................ CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............)

2.RESPONSVEL LEGAL..................................................................................... NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.)

..................................................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

ENDEREO: ............................................................................. N ................... APTO: .............................

BAIRRO: ................................................................................ CIDADE: .....................................................

CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)................................................................. ____________________________________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Estudo comparativo e randomizado da avaliao da rotao dos joelhos

submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior: Feixe Duplo vs.

Feixe Simples

PESQUISADOR : Gilberto Luis Camanho INSCRIO CONSELHO REGIONAL N 16254 UNIDADE DO HCFMUSP:

........................................................................................................................................... 3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:

RISCO MNIMO RISCO MDIO RISCO BAIXO X RISCO MAIOR

4.DURAO DA PESQUISA : 24 meses.

8 Anexos 47



1. O senhor(a) apresenta um problema em um importante ligamento do joelho, o ligamento cruzado anterior. O senhor(a) ter que ser operado afim de sanar este problema.

2. O objetivo do presente estudo o de comparar o resultado objetivo de dois tipos de operao para refazer este ligamento (reconstruo do ligamento cruzado anterior).

3. O ligamento cruzado anterior um ligamento muito importante para a estabilidade e controle dinmico dos movimentos do joelho, ele localiza-se dentro de sua articulao.

4. Aps avaliao de exames de imagem e exame fsico com comprovao do seu diagnstico de leso do ligamento cruzado anterior, obedecendo-se os critrios de incluso e excluso j estabelecidos, o mdico escolher a qual tcnica cirrgica o Sr(a). ser submetido(a) para reconstruo do ligamento lesado.

5. Caso o senhor(a) aceite participar a escolha da tcnica ser feita atravs de sorteio (como no cara ou coroa). O Sr(a) poder ser submetido(a) a uma tcnica de reconstruo ligamentar com um nico feixe ou por duplo feixe.

6. Ambas as cirurgias so boas, o que queremos avaliar se em casos como o seu uma melhor que a outra. As duas tcnicas cirrgicas j so indicadas e realizadas normalmente nos centros clnicos e j so bem documentadas na literatura cientfica com comprovado resultado benfico aos pacientes.

7. O objetivo do estudo ser verificar se existem diferenas na evoluo dos pacientes submetidos a estas duas tcnicas tanto nos aspectos relatados pelo paciente quanto nos resultados de exames clnicos e de imagem ps-cirrgicos. Para isto o Sr(a). tambm ser submetido a alguns testes em um laboratrio de biomecnica aps a cirurgia.

8. O Sr(a). no ter sua funo prejudicada de nenhuma forma independentemente da tcnica de reconstruo ligamentar ao qual ser subetido(a).

9. A avaliao realizada no laboratrio consiste em trs tarefas (andar em linha reta, andar e mudar de direo e descer uma escada e mudar de direo). Estas atividades correspondem a atividades que o Sr(a). realiza em seu dia a dia e no oferecem nenhum risco a sua sade.

10. Em qualquer etapa do estudo, o Sr(a). ter acesso aos profissionais responsveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dvidas. O principal investigador o Dr. Caio Oliveira D Elia, que pode ser encontrado no endereo: Rua Mato Grosso n306 1 andar, Telefone(s) 3123 8482. Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa (CEP) Rua Ovdio Pires de Campos, 225 5 andar tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 E-mail: [email protected].

11. garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuzo continuidade de seu tratamento na Instituio.

12. Direito de confidencialidade As informaes obtidas sero analisadas em conjunto com outros pacientes, no sendo divulgado a identificao de nenhum paciente.

8 Anexos 48

13. Despesas e compensaes: no h despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Tambm no h compensao financeira relacionada sua participao.

14. Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaes que li ou

que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Estudo comparativo e

randomizado da avaliao da rotao dos joelhos submetidos reconstruo

do ligamento cruzado anterior: Feixe Duplo vs. Feixe Simples.

Eu discuti com o Dr. Caio Oliveira D Elia sobre a minha deciso em participar

nesse estudo. Ficaram claros para mim quais so os propsitos do estudo, os

procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de

confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que minha

participao isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento

hospitalar quando necessrio. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e

poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo,

sem penalidades ou prejuzo ou perda de qualquer benefcio que eu possa ter

adquirido, ou no meu atendimento neste Servio.

-------------------------------------------------

Assinatura do paciente/representante

legal Data / /

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data / /

para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou

portadores de deficincia auditiva ou visual.

(Somente para o responsvel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e

Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participao neste estudo.

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsvel pelo estudo Data / /

8 Anexos 49

Anexo B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Grupo Controle)



_______________________________________________________________ DADOS DE IDENTIFICAO DO SUJEITO DA PESQUISA OU

RESPONSVEL LEGAL 1. NOME: .:............................................................................. ...........................................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE N : ........................................ SEXO : .M F DATA NASCIMENTO: ......../......../...... ENDEREO ................................................... N ................ APTO: .................. BAIRRO: ........................................................................ CIDADE .................... CEP:......................................... TELEFONE: DDD (............)

2.RESPONSVEL LEGAL .................................................................................... NATUREZA (grau de parentesco, tutor, curador etc.) ........................................

DOCUMENTO DE IDENTIDADE :....................................SEXO: M F DATA NASCIMENTO.: ....../......./......

ENDEREO: ........................................................................... N ................... APTO: .............................

BAIRRO:............................................................... CIDADE: ......................................................................

CEP: .............................................. TELEFONE: DDD (............)................................................................ ____________________________________________________________________________________

DADOS SOBRE A PESQUISA

1. TTULO DO PROTOCOLO DE PESQUISA

Estudo comparativo e randomizado da avaliao da rotao dos joelhos

submetidos reconstruo do ligamento cruzado anterior: Feixe Duplo vs.

Feixe Simples

PESQUISADOR : Gilberto Luis Camanho INSCRIO CONSELHO REGIONAL N 16254 UNIDADE DO HCFMUSP: .....................................................

3. AVALIAO DO RISCO DA PESQUISA:

RISCO MNIMO RISCO MDIO RISCO BAIXO X RISCO MAIOR

4.DURAO DA PESQUISA : 24 meses.

8 Anexos 50



1. O objetivo do presente estudo o de comparar o resultado objetivo de dois tipos de operao para refazer o ligamento cruzado anterior (reconstruo do ligamento cruzado anterior).

2. O ligamento cruzado anterior um ligamento muito importante para a estabilidade e controle dinmico dos movimentos do joelho, ele localiza-se dentro de sua articulao.

3. O Sr(a) no possui nenhum tipo de problema acometendo seus membros inferiores, portanto o candidato ideal para compararmos com indivduos que j tiveram o joelho operado. Desta forma estamos convidando-o(a) para formar o chamado Grupo Controle, este grupo ser formado por indivduos sem problemas nas articulaes dos membros inferiores.

4. O Sr(a) caso aceite participar ser submetido a uma avaliao fsica feita em um laboratrio de marcha.

5. A avaliao realizada no laboratrio consiste em trs tarefas (andar em linha reta, andar e mudar de direo e descer uma escada e mudar de direo). Estas atividades correspondem a atividades que o Sr(a). realiza em seu dia a dia e no oferecem nenhum risco a sua sade.

6. Em qualquer etapa do estudo, o Sr(a). ter acesso aos profissionais responsveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dvidas. O principal investigador o Dr. Caio Oliveira D Elia, que pode ser encontrado no endereo: Rua Mato Grosso n306 1 andar, Telefone(s) 3123 8482. Se voc tiver alguma considerao ou dvida sobre a tica da pesquisa, entre em contato com o Comit de tica em Pesquisa (CEP) Rua Ovdio Pires de Campos, 225 5 andar tel: 3069-6442 ramais 16, 17, 18 ou 20, FAX: 3069-6442 ramal 26 E-mail: [email protected].

7. garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuzo continuidade de seu tratamento na Instituio.

8. Direito de confidencialidade As informaes obtidas sero analisadas em conjunto com outros pacientes, no sendo divulgado a identificao de nenhum paciente.

9. Despesas e compensaes: no h despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo, incluindo exames e consultas. Tambm no h compensao financeira relacionada sua participao.

10. Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa.

Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informaes que li ou

que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Estudo comparativo e

randomizado da avaliao da rotao dos joelhos submetidos reconstruo

do ligamento cruzado anterior: Feixe Duplo vs. Feixe Simples.

Eu discuti com o Dr. Caio Oliveira D Elia sobre a minha deciso em participar

nesse estudo. Ficaram claros para mim quais so os propsitos do estudo, os

procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de

confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro tambm que minha

8 Anexos 51

participao isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento

hospitalar quando necessrio. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e

poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo,

sem penalidades ou prejuzo ou perda de qualquer benefcio que eu possa ter

adquirido, ou no meu atendimento neste Servio.

-------------------------------------------------

Assinatura do paciente/representante

legal Data / /

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura da testemunha Data / /

para casos de pacientes menores de 18 anos, analfabetos, semi-analfabetos ou

portadores de deficincia auditiva ou visual.

(Somente para o responsvel do projeto)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntria o Consentimento Livre e

Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participao neste estudo.

-------------------------------------------------------------------------

Assinatura do responsvel pelo estudo Data / /

8 Anexos 52

Anexo C - IKDC objetivo

Name:_____________________________________________ Date Of Birth:____/____/________ Gender: F M Age:_____________ Date of Examination:______/______/______ Generalized Laxity: tight normal lax Alignment: obvious varus normal obvious valgus Patella Position: obvious baja normal obvious alta Patella Subluxation/Dislocation: centered subluxable subluxed dislocated Range of Motion (Ext/Flex): Index Side: passive______/______/______ active_____/_____/_____ Opposite Side: passive______/______/______ active_____/_____/_____

SEVEN GROUPS FOUR GRADES *Group Grade A B C D A B C D 1 NORMAL

NEARLY ABNORMAL SEVERELY

2 NORMAL ABNORMAL

1. Effusion None Mild Moderate Severe 2. Passive Motion Deficit

Lack of extension: 10

Lack of flexion 0 to 5 6 to 15 16 to 25 >25 3. Ligament Examination (manual, instrumented, x-ray)

Lachman(25 flex-134N) -1 to 2mm 3 to 5mm 6 to 10mm >10mm(+) (1+) (2+)

8 Anexos 53

Lachman (25 flex) manual max -1 to 2mm 3 to 5mm 6 to 10mm >10mm Anterior endpoint: firm soft

Total AP Translation (25 flex) 0 to 2mm 3 to 5mm 6 to 10mm >10mm

Total AP Tr

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Caio Oliveira Delia