Cairan Otak

Oleh: Saud Tobing,dr,MS

Bagian Patologi Klinik FK-UKI

Fisiologi

Cairan otak atau Liquor Cerebrospinalis (Cerebrospinal fluid) disekresi oleh plexus choroideus dan sel-sel ependym (VentrikaI-II) melalui proses ultrafitrasi dari plasma darah kedalam vertikal otak dan secara transport aktif.

LCS dari Ven. I-II melalui foramen monroi→ Ven.III, melalui aquaductus Sylvii→ Ven.IV, melalui for. Luschhka dan magendi→ ruang subarachnoid.

FUNGSI:

1. Sebagai pelindung mekanik (bantalan) terhadap trauma dari luar.2. Sebagai pengatur volume intrakranial 3. Wadah nutrisi dan saluran ekskretorik untuk metabolik jaringan syaraf.

Indikasi LP Meliputi:

A. Indikasi diagnostik :

Adanya gejala iritasi meningeal (mis: dugaan mengitis, polimelitis, encephalitis, dll)

Adanya dugaan perdarahan subarachnoid

Kejang-kejang (Tumor otak)

Adanya tanda-tanda prnyakit medula spinalis

Untuk diagnosa banding antara infark otak dan pendarahan intra serebral.

B. Indikasi terapeutik :

Pemberian antibiotik

Anestesi spinal

Untuk mengeluarkan eksudat atau darah dari ruang subarachnoid

Lokalisasi punksi cairan otak:

Lumbal punksi (lebih sering) yaitu antara L3-L4,

pada anak-anak sering dilakukan pada segmen L4-L5

Punksi suboccipital

Punksi ventrikal pada bayi yang fonatellanya masih terbuka

Kontra Indikasi Punksi:

Absolut: tidak ada

Relatif: Punksi dapat dilakukan tetapi harus hati-hati yaitu pada:

a. Tumor otakb. Perdarahan intracranial yang baru terjadic. Peny. Jantung berat

Cara membedakan: warna LCS akibat perdarahan dengan trauma punksi

Cairan Otak Trauma punksi Perdarahan subarachoidWarna merah Merah terutama pada tbg 1,

berkurang pada tbg 2,3Merah homogen pada semua tabung

Setelah dicentrifuge, dilihat dasar tbg

Endapan pada tbg 1, mungkin tbg 2

Endapan pada semua tbg

Pemeriksaan sedimen Bentuk eritrosit normal Bentuk eritrosit tak teratur/krenasi

Cara Pengambilan LCS:

Sebaiknya LCS diambil pagi hari. Tindakan harus secara asepsis dan steril. Botol penmpung sebaiknya steril dan terang. Tetesan pertama di buang, karna mungkin terkontaminasi darah punksi Jumlah cairan diambil dengan punksi dipakai untuk berbagai pemeriksaan

biasanya 10-15 ml, yang di bagi dalam 3-4 tabung penampung.

Setiap Tabung diberi nomor 1,2,3, dan 4 sesuai urutan pengisian tabung

Tabung1→ Untuk pemeriksaan makroskopik, analisa kimia

Tabung2→ Pemeriksaan jumlah sel dan hitung jenis

Tabung3→ Untuk pemeriksaan kultur rutin

Tabung4→ Pemeriksaan lain yang lebih khusus

Pemeriksaan cairan otak :

1. Tekanan cairan otak:

Dewasa: 100-200 mm H2O Jika tekanan kurang dari 50mm H2O atau lebih dari 250mm H2O: abnormal

Anak-anak: 50-100mm H2O

Tekanan LCS meningkat akibat:

Meningitis, Tumor/abscess/oedema otak.Perdarahan intracranical, sumbatan canalis cerebrospinalis, hidrosefalus dsb.Tekanan awal >250mm H2O menunjukkan peningkatan tek intrakranial. Peningkatan awal tanda khas cryptococcal meningitis (hayward, 1987).

Penurunan tekanan cairan: shock, dehidrasi atau berkurangnya cairan otak.

2. Makroskopis: Normal Warna jernih seperti kristal, tapi dapat juga ditemukan pada meningitis

TBC, Cerebral sifilis dan poliomielitis. Warna keruh akibat adanya pus, darah, bilirubin atau bakteri Cairan otak Xanthochrome warna pink, orange atau kuning mengarah pada sel

eritrosit lisis dan penghancuran hemoglobin.Umumnya ditemukan pada perdarahan subarachnoid.

Warna Xanthochrome sering disertai kadar protein > 150 mg/dl, sel eritrosit >100.000/mm3,bilirubin > 15mg/dl

FROINS SYNDROME: Protein tinggi Pleositosis limfositik Mudah membeku karena banyak fibrinogen

BEKUAN: (N) cairan otak tidak ada bekuan Bekuan halus→ Meningitis TBC Bekuan lebih kasar→ meningitis purulent Bekuan massif → Subarachnoid tersumbat Tidak terjadi bekuan → ensefalitis dan poliomielitis

KEKERUHAN: Bandingkan tabung berisi LCS dengan tabung berisi aquadest. (N): jernih Pleositosis tidak selalu disertai adanya kekeruhan mis: Encefalitis M.TBC M. Sifilitika Poliomielitis. < 200 sel/ul → tidak terkihat kekeruhan

200 – 500 sel/ul → sedikit keruh

> 500 sel/ul kekeruhan jelas

3. MIKROSKOPIS

Menghitung jumlah sel :Hitung jumlah lekosit 30 menit setelah punksi, karena lekosit cepat lisis.Orang dewasa (N) : 0 – 5 sel/ul, bila >10 abnormalAnak- anak : 0 – 30 sel/ulPLEOSITOSIS : jumlah sel lekosit yg tinggi. Mis: 200 sel/ul Ple. Ringan pada: Poliomielitis, ensefalitis, M.TBC dan M. sifilitika 500 sel/ul : M. Purulenta akut

ALAT dan BAHAN:- K. Hitung Fuchs – Rosenthal atau K.H. IN - Pipet lekosit- Reagen : Lar. Turk pekat

CARA:1. Cari K.H dbawah mikroskop, objektif 10x2. Isap larutan Turk pekat sampai garis 1 pada pipet lekosit3. Isap cairan otak sampai garis 114. Kocok, buang 3 tetes dan isi kamar hitung tunggu 5 menit5. Hitung dalam seluruh bidang

RUMUS: F.R : N/Vol X pengenceran N/16x0,2 X 10/9 → 150N/144 → N/3

MENGHITUNG JENIS SEL.Bila jumlah hitung sel <50sel/ul → sediaan apus utk hitung jenis tdk perlu Tapi dalam KH dibuat perbandingan sel PMN dan MN(N): limfosit (MN) → 60 – 70 %. CIRI: bulat kosong, tidak ada inti dalam sel (PMN) CIRI: inti sudah hancur, ditengah sel spt ada Kotoran.Dominan sel netrofil : M. bakteri piogen, meningoencefalitus virus.Dominan sel monosit dan/atau limfosit: meningoencefalitis virus , M. Jamur, tbc, Lues dan Multipel sclerosis.Kombinasi sel dominan : M. bakterial subacut, reaksi meningeal aseptik virus dan M.tbc/jamur. Bila jumlah sel > 50sel/ul buat sediaan apus.Cara: Lcs disentrifuse (1500 RPM, 10 menit) endapan 1 tetes pada kaca objek → sedian apus, keringkan → pewarnaan Wright atau Giemsa, hitung dlm 100 sel

*BAKTERIOSKOPI: Gram & Ziehl-Nielsen

2.PEMERIKSAAN KIMIA.

Yg paling sering: Pem. Kadar protein Pem. Kadar glukosa Pem. Kadar chlorida

PEM. PROTEIN: Paling penting

- Cara kualitatif dan kuantitatif - Bila ada darah tdk bermakna

* KUALITATIF : tes Nonne & Pandy (bed side test)

TEST NONNE atau Nonne Apelt / Ross – Jones

- Tujuan: menilai ada/tidaknya globulin - Reagen: Rq.nonne (lar NH4 sulfat

- Alat: 1 tabung serologis - Prinsip Rx: Globulin(LCS) + NH4 sulfat → cincin putih - Cara: tbg serologi diisi 1ml Rq. Nonne kemudian teteskan melalui dinding Tbg 1ml LCS → cincin putih diantara 2 cairan ( globulin meningkat)TEST PANDY. Tujuan: menilai ada tidaknya albumin dan globulin Reagen: Rq. Pandy (Lar. Fenol dalam air) Alat : 1 tabung serologis Prinsip Rx: Albumin&globulin + lar. Fenol → kekeruhan Cara: 1ml Rq. Pandy dlm tbg serologi + 1 tetes LCS → keruh Pelaporan: (+) : keruh jelas (protein meningkat) ( -) : Tdk ada kekeruhan. (N) tidak keruh/halus

* KUANTITATIF: Fotokolorimetri atau Turbidimetri (lebih bermakna dari kualitatif) Protein : Ventrikel 5- 15mg/dl Cysterna magna 10-15mg/dl Lumbal 15-40mg/dl Bila protein 200 – 1000mg/dl: M. Purulenta dan Perdarahan subarachnoid/sumbatan(Syn.Froin)

*PEM.GLUKOSA: LCS segar. (N): 50-80mg/dl ( ½ dari plasma) Menurun: M. purulenta. Menetap: encefalitis, tumor, normal dan neurosifilis *PEM.CHLORIDA: Lebih tinggi dari plasma. (N):118-132mEq/l Hipoklorida sering pada meningiti*LACTATE: Meningkat pada M. baterial.

*PEM.SEROLOGIS:

Neurosifilis : VDRL, fluorescent treponemal antibodi (FTA).

Tes-tes kimia pada Meningitis TBC :

1. Tes menurut Levinson : 90% penderita meningitis tuberculosis memberikan hasil positif

2. Tes Triptofan : hasil positif pada 95 % pada kasus meningitis TBC.

Tabel nilai normal LCS

Tekanan 70-150 mm H20Volume 90-150 mlBerat Jenis 1.006-1.008Sel 0-5 sel/mm³ (terutama limfosit)Protein 20-50 mg/dl

Albumin 50-70%Alfa-1 globulin 3-9%Alfa-2 globulin 4-10%Beta globulin 10-18%Gamma globulin 3-9%

Elektrolit :Natrium 144-154 mEq/LKalium 2.0-3.5 mEq/LKlorida 118-132 mEq/LKalsium 2.1-2.7 mEq/LMagnesium 2.4-3.1 mEq/L

Kreatinin 0.5-1.2 mg/dlKolesterol 0.2-0.6 mg/dlGlukosa 50-80 mg/dlGlutamin 6-16 mg/dlAsam 5-Hydroxyindol asetat 1.5-4.5 mg/dlBesi 1-2 mg/dlLaktat 10-18 mg/dlTiroksin 0.1-0.2 mg/dlUrea 6-16 mg/dlAsam urat 0.5-4.5 mg/dlSeng 2-6 mg/dl

GAMBARAN CAIRAN OTAK PADA PENYAKIT-PENYAKIT

NAMA PENYAKIT

TEKANAN MAKROSKOPIK SEL PER MM³ PROTEIN (mg/100ml)

GLUKOSA (mg/100ml)

CHLORIDA (m Eg/L)

Meningitis bakterial akut

Biasanya Keruh Purulen

100-20.000 (terutama

Netrofil/PMN)

50-1000 < 40 Sedikit

Meningitis aseptik oleh

virus

N atau agak

Jernih / sedikit keruh

10-500 (TU. Limfosit)

N atau N atau sedikit

N ata sedikit

Meningitis TBC Biasanya Jernih/ sedikit keruh ;

Koagulum sarang laba-laba

10-500 (TU. Limfosit)

50-500 Sering < 40 ; Sering < 100

Ensefalitis (virus)

N atau sedikit

Jernih N atau sedikit N N

Neuroshypilis N atau Jernih kadang ada Koagulum

N atau bisa 25-2000 (TU.

Limfosit)

25-400 15-75 N

Perdarahan sub Arachnoid

Mengandung darah/Xantrokro

mik

Banyak eritrosit

50-1000 N N

Tumor otak Biasanya Biasanya jernih/kadang Xantokromik BL PROT

Biasanya N bisa SPI 50

N atau N atau sedikit

N

KEPUSTAKAANCarl E. Speicher & Jack W. Smith : Dr. Siti Boediana Kresno, Pemilihan uji laboratorium yang

efektif, cetakan II. EGC, 1996Dean A. Seehusen,M.D., : Cerebrospinal fluid analysis ( American FamilyPysicianMark M,reeves,M.D, and September 15.2003.www.AFP.comDemitri A.Fomin,.M.D

Gandasoebrata R : Penuntun laboratorium klinik, cetakan ke sembilan, PT Dian Rakyat, 1999

Hardjoeno : Cairan tubuh, cetakan pertama, Lembaga penerbitan Universitas Hasanuddin, 1982.

H. kenneth Walker, W. Dallas : Clinical Methods ( The history physical, and laboratoryHall,J.Willis examinations), Third Edition www.ncbi.com

John Bernard Henry, M.D : Clinical Diagnosis and Management by Laboratory methods., W.B Saunders & Co, 20th edition, chapter 19, 2001

Karen Munson : Urinalysis and Body Fluids, 1st ed 1995. Jean Jorgensen

Kajudin M.K : Penuntun Laboratorium WHO untuk pemeriksaan semen manusia, Edisi bahasa Indonesia, Edisi ke 2, Balai penerbit FKUI, 1988

Soeparman & Sarwono : Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II, cetakan ke-1, Balai Penerbit FKUI, 1990.

KESEIMBANGAN AIR DAN ELEKTROLIT

ASPEK FISIOLOGIS

Tubuh manusia terdiri dari:1.tubuh tanpa jaringan lemak:air, tulang

dan jaringan tanpa lemak

2.jaringan lemak: orang gemuk sedikit

mengandung air banding orang kurus

Distribusi air: I.C.F: 40% dari BB

E.C.F: 20% dari BB :

Plasma darah : 4%

Interstitial : 11%: di antara sel, dlm tulang,

Jaringan ikat

Transeluler: 1% : LCS dan rongga serosa

Intra okuler, pleura,

Peritoneum dan sinovial

Komposisi: I.C.F: kation (penting)→K+ dan magnesium

Anion (utama) → fosfat organic, protein,sulfat

Intersitial (= plasma): kation (penting) →Na+, kalsium

Anion (penting) → Cl-, HCO3

Organ utama pengatur keseimbangan cairan dan elektrolit :

Jantung, ginjal, hati dan paru.

Osmolaritas cairan:

Osmolaritas plasma ↑ → volume sel berkurang

(kekurangan air)

Osmolaritas plasma ↓ → volume sel ↑ (kel. air)

ASPEK PATOLOGIS

Causa kekurangan air intrasel:

1.Primer (faal ginjal normal)

A.Intake tdk mencukupi: koma, disfagia

Ggn. Mental

B.Kehilangan berlebihan: kulit: keringat, luka bakar

Sal cerna: muntah, diare

C.Ggn. Osmoreseptor di otak: idiopaik

Kerusakan otak: tumor otak, encefalitis, hidrosefalus

2.Sekunder (ggn faal ginjal)

A.Ggn kemampuan konsentrasi:

D.insipidus,hipokalemia nefrofatik

Hiperkalsemia nefrofatik

B.Diuresis osmotik: Glukosa, manitol dan urea

Akibat kekurangan air: cairan ekstrasel jadi hipertonis

terhadap cairan intrasel

Gejala:

Disfungsi SSP

Kulit kering, mudah marah

Depressi, rasa haus hebat

Laboran: Ht ↑, Na plasma ↑

BJ plasma↑, BJ Urin↑

Kelebihan air:

Osmolaritas cairan tubuh ↓ → air intra sel ↑

Causa: Ggn ginjal dan curah jantung rendah → ADH↑

Gejala: bingung, kejang

muntah, delirium

Laboran: Na plasma↓ dan volume urin ↑

Kekurangan garam:

Causa: 1.kehilangan non renal

A.Sal. cerna: muntah, diare

B. kulit : keringat, luka bakar

C. Paracentesis, thoracocentesis

2.Kehilangan lewat ginjal

A.Tanpa ggn ginjal intrinsik

- diuresis osmotik

- obat diuretik

- insufisiensi adrenal primer

B. Ggn ginjal intrinsik

- gagal ginjal akut

- gagal ginjal kronik dgn hilang Na

Gejala:

Anoreksia, mual, pusing

Tek. Vena jugularis ↓, oligouria dll

Laboran: Na↓

Kelebihan garam

Causa: gagal jantung, Penyakit hati

Gagal ginal, N.S

Gejala: oedema, Ht (N)

Nacl urin ↓

Penetapan Na:

Fotometer

Ion selective electrode

Kalium.

Pergerakan ion k antara intrasel dan ekstrasel dipengaruhi pH

dan insulin.

Kalium ↓: apatis, lemah

Parestesi,tetani, ggn ritme jantung

Kelumpuhan yg lemas (flaccid)

Causa:

A.Diet kurang K

B.Kehilangan ion K:

a.sal.cerna: muntah, diare,pencahar

b.ginjal: alkalosis metabolik, obat diuretik, aldosteronism

c.Cusshing sidrom (hiperfungsi kortek adrenal)

d. Insulin berlebih

Kalium ↑: causa: intake berlebihan

Ekskresi melalui ginjal ↓:

a. Gagal ginjal

b. Adrenal insufisiensi

c. Luka bakar, trauma, sepsis

Hiperkalemia menyebabkan potensial membran eksitasi menurun,akibatnya syaraf dan otot sangat peka → cardiac arrest.

CHLORIDA.

CL↑: pemberian KCL berlebih

Keadaan hiperventilasi.

CL↓: muntah2, cushing sindrom, diare yg hebat

KALSIUM(Ca).

Ca↑: hiperparathyroidisme, tumor paratiroid

Sarcoidosis, intoksikasi vitamin D

Ca↓: sindroma hiperventilasi (akut alkalosis)