Upload
lamphuc
View
217
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
CALCINOSIS CUTIS BIJ EEN CAIRN TERRIËR KRUISING
Door
Caro HUYSMANS Promotor: Dr. S. Vandenabeele Klinische casusbespreking in Medepromotor: Prof. Dr. J. Declercq het kader van de Masterproef © 2015 Huysmans Caro
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
CALCINOSIS CUTIS BIJ EEN CAIRN TERRIËR KRUISING
Door
Caro HUYSMANS Promotor: Dr. S. Vandenabeele Klinische casusbespreking in Medepromotor: Prof. Dr. J. Declercq het kader van de Masterproef © 2015 Huysmans Caro
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ............................................................................................................................ p.1
INLEIDING ....................................................................................................................................... p.2
LITERATUURSTUDIE ..................................................................................................................... p.3
1. Pathogenese van calcinosis cutis ................................................................................................ p.3
1.1. Classificatie ......................................................................................................................... p.3
1.1.1. Distributie .................................................................................................................. p.3
1.1.2. Etiologie .................................................................................................................... p.3
1.1.2.1. De idiopatische vorm ................................................................................. p.4
1.1.2.2. De iatrogene vorm ..................................................................................... p.4
1.1.2.3 De metastatische vorm .............................................................................. p.4
1.1.2.4. De dystrofische vorm ................................................................................ p.5
1.1.2.4.1. Etiologie en voorkomen van HAC ............................................ p.5
1.1.2.4.2. De rol van HAC in het ontstaan van calcinosis cutis ............... p.6
1.1.2.4.3. Klinisch beeld van HAC ........................................................... p.6
1.1.2.4.4. Diagnose van HAC .................................................................. p.7
1.1.2.4.5. Behandeling van HAC .............................................................. p.9
2. Klinisch beeld van calcinosis cutis ............................................................................................... p.9
3. Diagnose van calcinosis cutis.................... .................................................................................. p.11
4. Behandeling van calcinosis cutis ................................................................................................. p.12
CASUÏSTIEK ................................................................................................................................... p.14
BESPREKING ................................................................................................................................. p.18
REFERENTIELIJST ......................................................................................................................... p.23
BIJLAGEN ....................................................................................................................................... p.25
1
SAMENVATTING
In deze masterproef wordt een casus besproken van een vrouwelijk gesteriliseerde Cairn Terriër kruising
van 12 jaar en 2 maanden oud die op 22 september 2014 met ernstige huidklachten werd aangeboden
op de dienst Dermatologie van de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke. De huidklachten ontstonden
een maand eerder en werden progressief erger. De laesies kenden vooral een dorsale distributie en
bestonden uit confluerende papels die grote, hard aanvoelende, dermale plaques met een geel uitzicht
vormden. Er werd ook een uitgebreide alopecie en hyperpigmentatie van de huid vastgesteld. Er was
geen sprake van jeuk. De hond onderging drie maanden geleden een vier weken durende therapie met
cortisone ter behandeling van een paraparese van de voorpoten. Aan de hand van de anamnese en de
huidlaesies werd calcinosis cutis sterk vermoed. Deze aandoening werd bevestigd na microscopisch
onderzoek van een fijne naald aspiraat van enkele dermale plaques. Omwille van de anamnese waarin
een therapie met cortisone werd vermeld, was er een sterk vermoeden dat iatrogene
hyperadrenocorticisme de onderliggende oorzaak was voor de calcinosis cutis. De hond werd aldus
doorverwezen naar de dienst Interne geneeskunde om met behulp van een LDDST na te gaan of
hyperadrenocorticisme al dan niet aanwezig was. Deze test gaf een borderline resultaat. Er werd een
urineonderzoek uitgevoerd om afwijkingen te detecteren die geassocieerd zijn met
hyperadrenocorticisme of chronische nierinsufficiëntie wat een andere mogelijke oorzaak kan zijn voor
calcinosis cutis. Er werden geen afwijkingen gevonden op het urineonderzoek. Er werd ook een
echografie van het abdomen gedaan om eventuele abnormaliteiten van de nier geassocieerd met
chronische nierinsufficiëntie, of abnormaliteiten van de bijnier(en) die suggestief zijn voor endogene
hyperadrenocorticisme te detecteren. Op de echografie waren geen relevante afwijkingen te detecteren.
Er werd geadviseerd om de LDDST na een maand te herhalen en er werd een behandeling ingesteld met
minocycline (5mg/kg per dag) om reductie van de calcinotische plaques te bevorderen.
2
INLEIDING
Bij calcinosis cutis worden er calciumzouten afgezet ter hoogte van de dermis (Doerr et al., 2013). De
pathogenese van deze aandoening is nog niet volledig gekend (Touart en Sau, 1998). Naargelang de
etiologie wordt er een onderscheid gemaakt tussen de idiopatische vorm, de iatrogene vorm, de
metastatische vorm en de dystrofische vorm (Guermazzi et al., 2007). Bij de idiopatische vorm is de
oorzaak onbekend. Er is geen weefselschade of een abnormaal calciumfosfaatmetabolisme aanwezig
(Muller et al., 2011). De iatrogene vorm is beschreven na contact met bepaalde calciumhoudende
producten (Jang et al., 2013). De metastatische vorm wordt veroorzaakt door een afwijkend
calciumfosfaatmetabolisme waarbij chronische nierinsufficiëntie één van de belangrijkste oorzaken is
(Muller et al., 2011). Bij de dystrofische vorm is hyperadrenocorticisme of het syndroom van Cushing de
belangrijkste oorzaak (Munday et al., 2005). De dermatologische letsels van calcinosis cutis bestaan uit
vast aanvoelende papels, nodules of plaques die vooral op de rug voorkomen (Muller et al., 2011 en
Doerr et al., 2013). Door de minerale afzetting kan een witte tot gele kleur zichtbaar zijn. De letsels zijn
vaak geülcereerd (Muller et al., 2011). Een definitieve diagnose van deze aandoening kan gesteld
worden door het uitvoeren van histopathologisch onderzoek van huidbiopten met behulp van een
haematoxyciline eosine kleuring of Von Kossa kleuring (Muller et al., 2011). Voor de behandeling van
calcinosis cutis is het van groot belang dat de onderliggende oorzaak wordt aangepakt. In veel gevallen
zullen de calcinotische plaques spontaan verdwijnen (Schaer et al., 2001). Specifieke behandelingen,
zowel medicamenteus als niet-medicamenteus zijn eveneens voorhanden (Vitiello et al., 2012).
In deze masterproef wordt een beeld geschetst over het voorkomen van calcinosis cutis bij de hond
alsook de mogelijke hypothesen voor de pathogenese. Tevens worden de etiologie, het klinisch beeld, de
diagnose, de mogelijke behandelingswijzen alsook een passende casus betreffende deze aandoening
besproken.
3
LITERATUURSTUDIE
1. PATHOGENESE VAN CALCINOSIS CUTIS
Bij calcinosis cutis worden er onoplosbare, anorganische minerale calciumzouten afgezet in de dermis,
subcutis of epidermis. De meest voorkomende plaats van afzetting is het collageen en elastine ter hoogte
van de dermis (Doerr et al., 2013). De pathogenese van de aandoening is nog niet volledig gekend
(Touart en Sau, 1998). Er zijn verschillende hypothesen mogelijk. Zo zou calcium vooral opstapelen in
het mitochondriaal cytoplasma van verschillende dermale celpopulaties. Een pathologisch gestegen
intracellulaire calciumconcentratie leidt tot apoptose en cellyse waardoor het calcium vrijkomt in het
extracellulaire milieu. Hier bindt het calcium met anorganische fosfaten en carbonaten waardoor zouten
gevormd worden die omgeven worden door een elastine- of collageenmatrix (Holahan et al., 2008). Een
tweede mogelijkheid is dat het bestaande evenwicht tussen de calcium- en fosfaationen aanwezig in de
extracellulaire vloeistof in de normale huid, verstoord wordt. Door veranderingen die optreden in de
collageenvezels zou een faseverandering van de ionen geïnduceerd worden. Dit zorgt op zijn beurt voor
het ontstaan van kristallisatiehaarden. Het proces start met een nidus bestaande uit calcium en fosfaat
dewelke progressief omgevormd wordt tot hydroxyapatietkristallen (Touart en Sau, 1998). De
hydroxyapatietkristallen komen het meest voor. Zoals reeds eerder vermeld bij de eerste hypothese,
kunnen de calciumzouten echter ook als fosfaten of carbonaten voorkomen (Muller et al., 2011).
1.1. CLASSIFICATIE
1.1.1. Distributie
Naargelang de distributie wordt er een indeling gemaakt in twee vormen: de focale vorm of calcinosis
circumscripta en de veralgemeende vorm of calcinosis universalis (Hsu et al., 2012). Calcinosis
circumscripta komt voornamelijk voor bij jonge honden van grote rassen die in de groei zijn en een
verhoogd calciumfosfaatmetabolisme hebben (Doerr et al., 2013). Er vindt een focale afzetting van
minerale zouten plaats in de vorm van tumorachtige nodules (Berrocal et al., 2009). De letsels worden
vooral gezien ter hoogte van drukpunten of op plaatsen die gevoelig zijn voor trauma (Doerr et al., 2013).
De meest voorkomende plaatsen zijn de randen van de oorschelp, de voetzolen, de wervels, de
ellebogen, de tong, de speekselklier en een zeldzame keer ter hoogte van het jejunum (Radi en Sato,
2010). Calcinosis circumscripta wordt histologisch gekenmerkt door grote en onregelmatige foci van
basofiele granulaire afzettingen, een ontstekingsreactie en fibrose (Doerr et al., 2013).
1.1.2. Etiologie
Ondanks het feit dat de pathogenese van calcinosis cutis nog niet volledig gekend is, wordt er wel een
indeling gemaakt naargelang de etiologie. Zo is er de idiopatische vorm, de metastatische vorm, de
iatrogene vorm en tenslotte de dystrofische vorm (Guermazzi et al., 2007).
4
1.1.2.1. De idiopatische vorm
De idiopatische vorm zijnde zonder gekende oorzaak, is de meest voorkomende vorm (Muller et al.,
2011). Hierbij worden geen afwijkingen in het metabolisme gevonden, noch onderliggende
weefselschade. De veralgemeende idiopatische vorm komt voor bij gezonde jonge honden en verdwijnt
spontaan voor de leeftijd van twaalf maanden (Hsu et al., 2012). Vooral de Duitse herder lijkt
gepredisponeerd te zijn (Komori en Washizu 2001). Een mogelijke oorzaak voor de idiopatische vorm zou
een voorbijgaande hyperfosfatemie zijn die gerelateerd is aan de groei van het skelet. De
gegeneraliseerde idiopatische vorm is ook beschreven bij pups na het optreden van bepaalde
systemische ziekten (Hsu et al., 2012).
1.1.2.2. De iatrogene vorm
De iatrogene vorm is beschreven na contact met calciumhoudende producten (Jang et al., 2013). Zo kan
injectie van calciumgluconaat of de penetratie van calciumchloride doorheen de huid zorgen voor het
ontstaan van deze vorm. De iatrogene vorm is eveneens beschreven na het injecteren van
progestagenen alsook na gebruik van hechtmateriaal vervaardigd uit polydioxanone (Muller et al., 2011).
1.1.2.3. De metastatische vorm
De metastatische vorm ontstaat door een afwijkend calciumfosfaatmetabolisme. De belangrijkste oorzaak
voor de metastatische vorm is de aanwezigheid van chronische nierinsufficiëntie. Door het chronisch
nierfalen ontstaat er immers een verhoogde synthese van vitamine D en hyperfosfatemie. Hierdoor stijgt
het plasmagehalte van parathyreoïdhormoon (PTH) wat secundaire hyperparathyreoïdie induceert. Dit
veroorzaakt op zijn beurt hypercalcemie. Wanneer het calcium-fosfaat product in het serum een bepaalde
drempel overschrijdt (i.e. 560 mmol/L of 70 mg/dL) zal mineralisatie optreden. Andere mogelijke oorzaken
zijn primaire hyperparathyreoïdie, pseudohyperparathyreoïdie, hypercalcemie ten gevolge van het
paraneoplastisch syndroom en hypervitaminose D (Muller et al., 2011). Hypervitaminose D bij
gezelschapsdieren komt vooral voor na langdurige oversupplementatie van vitamine D hetzij iatrogeen
voor de behandeling van hypoparathyreoïdie, hetzij via het dieet. Ook het accidenteel innemen van
bepaalde rodenticiden of humane medicatie die vitamine D3 bevatten voor de behandeling van
osteomalacie, osteoporose, hypofosfatemie, hypoparathyreoïdie en nierfalen, kunnen hypervitaminose D
veroorzaken (Ulutas et al., 2006). De metastatische vorm werd ook beschreven na behandeling van
systemische blastomycosis. Drie honden werden voor deze aandoening intraveneus behandeld met
amfotericine B (één hond) of amfotericine B lipide complex (twee honden). Twee tot zes weken na deze
behandeling ontwikkelden alle honden milde tot erge calcinosis (Gortel et al., 1999).
Bij de metastatische vorm zien we de mineralisatie minder ter hoogte van de huid maar vooral ter hoogte
van andere weefsels zoals de longen, het hart, bloedvaten, de nier en de maag (Muller et al., 2011).
5
Deze weefsels zijn mogelijk gepredisponeerd voor calcificatie doordat ze in tegenstelling tot de huid, een
alkalisch intern milieu hebben ten gevolge van de zuursecretie die plaatsvindt (Munday et al., 2005).
1.1.2.4. De dystrofische vorm
De dystrofische vorm kent verschillende oorzaken. De meest voorkomende oorzaak is echter lokale
weefselbeschadiging ten gevolge van iatrogene of endogene hyperadrenocorticisme (HAC) (Munday et
al., 2005). Systemische aandoeningen zoals diabetes mellitus (Muller et al., 2011) en leptospirose
evenals inflammatie van de huid veroorzaakt door folliculaire cysten, vreemd voorwerp granulomen,
demodicose, pyodermie interdigitaal en pilomatrixomas, kunnen ook het ontstaan van de dystrofische
vorm triggeren (Doerr et al., 2013).
1.1.2.4.1. Etiologie en voorkomen van HAC
Hyperadrenocorticisme of syndroom van Cushing kan zowel een iatrogene als een endogene oorzaak
hebben (Thuroczy et al., 1996). De iatrogene vorm wordt veroorzaakt door het langdurig toedienen van
glucocorticoïden (Hsu et al., 2012). Het toedienen van glucocorticoïden heeft een suppressie van de
hypothalamus-hypofyse-bijnieras tot gevolg die weken tot maanden kan persisteren na toediening. De
suppressie is afhankelijk van de intrinsieke activiteit en van de formulatie van het glucocorticoïd alsook
van het behandelingsschema en de duur van behandeling (Kooistra en Galac, 2010). Er is een sterke
individuele en genetische variatie in de gevoeligheid voor het al dan niet ontwikkelen van iatrogene
hyperadrenocorticisme. Zo zou de Engelse Buldog gevoeliger zijn dan andere rassen (Hsu et al., 2012).
Endogene hyperadrenocorticisme kan ingedeeld worden in twee verschillende vormen. De meest
voorkomende vorm zijnde een hypofyseafhankelijke hyperadrenocorticisme, komt in 80 tot 85% van de
gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). Meestal gaat het om een benigne microadenoma dat aanwezig is in
de hypofyse, slechts in de minderheid van de gevallen betreft het een macroadenoma. Hierdoor is er een
overproductie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) dat via een positieve feedback zorgt voor een
overmaat aan cortisol geproduceerd door de bijnieren en een bilaterale hyperplasie van de bijnieren
(Ramsey en Ristic, 2007). De hypofyseafhankelijke vorm komt vooral voor bij kleinere hondenrassen
zoals teckels, miniatuurpoedels en Bostonterriërs. Bepaalde grotere rassen zoals de Duitse herder en de
boxer zijn ook gepredisponeerd. Tien jaar is de gemiddelde leeftijd voor het ontstaan van de
hypofyseafhankelijke vorm. Deze vorm treedt meestal pas op na een leeftijd van zes jaar (Frank, 2006).
Een tweede vorm van endogene hyperadrenocorticisme wordt veroorzaakt door een tumoraal proces ter
hoogte van de bijnierschors en komt in 10 tot 15% van de gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). Deze
tumor heeft een negatieve feedback op de hypofyse waardoor die minder ACTH produceert (Ramsey en
Ristic, 2007, Brömel et al., 2010, Smets et al., 2010). De cortisolsecretie door deze tumoren is
onafhankelijk van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (Ettinger, 1993 en Schaer, 2003). De
bijnierafhankelijke vorm komt vooral voor bij grotere hondenrassen, al bestaat er wel een zekere overlap
6
met dezelfde rassen die vernoemd werden bij de hypofyseafhankelijke vorm. Deze vorm treedt meestal
op iets latere leeftijd (i.e. na de leeftijd van 9 jaar) op in vergelijking met de hypofyseafhankelijke vorm. De
gemiddelde leeftijd waarop deze vorm ontstaat, is elf à twaalf jaar (Frank, 2006).
1.1.2.4.2. De rol van HAC in het ontstaan van calcinosis cutis
Door het katabool effect van cortisol op proteïnen zou er schade optreden ter hoogte van de collageen-
en elastinevezels waardoor deze vezels calcificatie ondergaan (Hsu et al., 2012 en Jang et al., 2013).
Lokale weefselbeschadiging en necrose zorgen bijkomend voor een verhoogde permeabiliteit ter hoogte
van het celmembraan waardoor een verhoogde influx van calcium in de mitochondriën plaatsvindt. De
capaciteit van de mitochondriën wordt aldus overschreden. Dit resulteert in het ontstaan van
kristallisatiehaarden wat leidt tot celnecrose. Hierdoor treedt irritatie en inflammatie op ter hoogte van de
huid en bijgevolg ulceratie en secundaire infectie (Jang et al., 2013). Het ontstaan van calcinosis cutis ten
gevolge van hyperadrenocorticisme is enkel bij de hond en de chinchilla gekend (Doerr et al., 2013). Bij
de endogene vorm bestaat er een grote variatie in het al dan niet optreden van calcinosis cutis (i.e. 1,7%
- 8% tot 40%). De lagere prevalenties zijn waarschijnlijk deels te wijten aan een vroege diagnose van
hyperadrenocorticisme (Hsu et al., 2012). De iatrogene vorm zou pas optreden na het toedienen van
glucocorticoïden gedurende zeven weken. Er is melding gemaakt van het optreden van calcinosis cutis
tot drie jaar na de toediening van dexamethasone (Cornelius et al., 1991 en Doerr et al., 2013).
1.1.2.4.3. Klinisch beeld van HAC
De belangrijkste systemische klachten zijn polyfagie, polyurie/polydipsie (PU/PD), lethargie, spieratrofie,
abdominale distentie en al dan niet asymptomatische urineweginfecties. Ook ergere complicaties zoals
calciumoxalaat urolithiasis, diabetes mellitus, pyelonefritis, glomerulonefritis, pulmonaire thromboemboli
en acute pancreatitis kunnen optreden. De belangrijkste huidklachten zijn een atrofische huid,
symmetrische alopecie met uitzondering van de kop en de distale ledematen, pyodermie,
comedonenvorming en calcinosis cutis (Thuroczy et al.,1996 en Frank, 2006). Een verstoorde calcium
homeostase veroorzaakt het ontstaan van calcinosis cutis alsook calciumoxalaat urolithiasis en
mineralisatie van verschillende weke delen (i.e. respiratoir systeem en nieren). De pathofysiologie hiervan
is echter nog niet goed gekend. Een mogelijke verklaring zou een stijging van PTH zijn. Voor dit
fenomeen zijn verschillende oorzaken mogelijk zoals een negatieve calciumbalans resulterend in
hypocalcemie, een directe stimulatie van PTH door cortisol, een gestegen fosfaatgehalte of een
verandering in het vitamine D metabolisme doordat cortisol de gevoeligheid voor de negatieve feedback
van vitamine D ter hoogte van de parathyreoïd vermindert. Welk mechanisme precies aan de basis ligt
van een verhoogd PTH is nog niet volledig duidelijk (Ramsey et al., 2005).
7
Figuur 1: Bilateraal symmetrische alopecie bij een Cushing patiënt (Uit Frank, 2006)
1.1.2.4.4. Diagnose van HAC
De diagnose van hyperadrenocorticisme kan gesteld worden op basis van de klinische symptomen die
reeds vermeld werden, de resultaten van een bloed- en urineonderzoek en op basis van
screeningstesten (Hsu et al., 2012). De ACTH-stimulatietest, de Low Dose Dexamethasone Suppression
Test (LDDST), de High Dose Dexamethasone Suppression Test (HDDST) en het meten van de urinaire
cortisol/creatinine ratio kunnen als screeningstesten gebruikt worden voor het opsporen van HAC (Frank,
2006, Elliott en Grauer, 2007, Ramsey en Ristic, 2007). Eens HAC vastgesteld is, dient er een
differentiatie te gebeuren met behulp van de LDDST of met een echografie van het abdomen om de
onderliggende oorzaak op te sporen (Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007).
Bloed- en urineonderzoek
De belangrijkste afwijkingen bij het bloedonderzoek zijn de aanwezigheid van een hyperglycemie, een
hypercholesterolemie, een stressleucogram (i.e. neutrofilie, lymfopenie, monocytose en eosinopenie),
een licht verhoogd alanine aminotransferase en een verhoogd alkalisch fosfatase. Dit laatste is te wijten
aan het steroïd geïnduceerde isoenzyme (Frank, 2006). Bij 90% van de honden met HAC kan een
gestegen alkalisch fosfatase worden waargenomen (Elliott en Grauer, 2007). Een stijging van galzuren
kan in 30% van de gevallen gezien worden (Ramsey en Ristic, 2007). Er kan een daling zijn van het
ureum en meestal ook van creatinine daar glucocorticoïden de diurese stimuleren (Ettinger, 1993). Op
urineonderzoek is meestal een weinig geconcentreerde urine (i.e. laag soortelijk gewicht) op te merken,
proteïnurie en cystitis kunnen mogelijks aanwezig zijn (Frank, 2006).
ACTH-stimulatietest
De ACTH-stimulatietest wordt als initiële screeningstest gebruikt alsook bij de monitoring van de therapie
voor Cushing (Frank, 2006). Een eerste bloedstaal wordt genomen bij een nuchtere hond waarna 0,25
8
mg synthetisch ACTH intramusculair of intraveneus wordt toegediend. Twee uur later wordt een nieuw
bloedstaal genomen en vergeleken met het eerste staal. Normale waarden van cortisol variëren tussen
0,5 en 6 µg/dl. Door het toedienen van ACTH worden de bijnieren gestimuleerd om meer cortisol te
produceren. Bij dieren met Cushing is deze respons van de bijnieren (i.e. > 20 µg/dl) veel hoger dan bij
klinisch gezonde dieren (i.e. 6 à 17 µg/dl) (Ettinger, 1993, Schaer, 2003 en Ramsey en Ristic, 2007).
Deze test spoort als enige iatrogene oorzaken op en wordt het minst beïnvloed door pathologieën die niet
gerelateerd zijn aan de bijnier (Frank, 2006). Bij een iatrogene Cushing zal er weinig tot geen respons zijn
na stimulatie met ACTH (Elliott en Grauer, 2007). Een nadeel is de lage sensitiviteit, zo'n 85% van de
honden met een hypofyseafhankelijke vorm en 60% van de honden met een tumor ter hoogte van de
bijnier hebben een verhoogde respons na het toedienen van ACTH (Frank, 2006).
De LDDST en HDDST
Een tweede screeningstest is de Low Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST). Deze test start
met het nemen van een bloedstaal, tien uur later wordt er 0,01 mg/kg dexamethasone per os of
intraveneus toegediend. Vier en acht uur na toediening van dexamethasone wordt er opnieuw bloed
genomen (Ramsey en Ristic, 2007). Bij klinisch gezonde dieren zal de lage hoeveelheid dexamethasone
zorgen voor een onderdrukking van de endogene ACTH productie door de hypofyse waardoor een
suppressie van de cortisolproductie door de bijnieren optreedt (i.e. < 1,4 µg/dl). Bij honden met Cushing
wordt dit niet gezien (Elliott en Grauer, 2007). De gevoeligheid (i.e. bij 95% van de honden met de
hypofyseafhankelijke vorm en 100% van de honden met een bijniertumor) van deze test is hoger dan de
ACTH stimulatietest, de specificiteit is echter lager daar deze test meer beïnvloed wordt door andere
aandoeningen die niet gerelateerd zijn met de bijnier. Een andere nadeel is het feit dat deze test 8 uur
duurt (Frank, 2006). De LDDST kan ook als differentiatietest gebruikt worden om een onderscheid te
maken tussen beide oorzaken van endogene hyperadrenocorticisme (Ramsey en Ristic, 2007). Een
daling van de cortisolconcentratie op het bloedstaal dat vier uur na toediening van dexamethasone wordt
genomen, in combinatie met een reboundeffect op het bloedstaal dat acht uur na toediening wordt
genomen, wijst sterk in de richting van de hypofyseafhankelijke vorm. Bij dieren met
hyperadrenocorticisme ten gevolge van een bijniertumor is er geen suppressie van cortisol te zien na vier
uur (Schaer, 2003). De High Dose Dexamethasone Suppression Test (HDDST) verloopt volgens
hetzelfde principe als de LDDST. Het enige verschil is het gebruik van een hogere dosis dexamethasone
(Frank, 2006)
Urinaire cortisol/creatinine ratio
Een laatste mogelijkheid tot screening voor HAC is het meten van de cortisol/creatinine ratio in de urine.
De urine dient ochtendurine te zijn die gedurende twee opeenvolgende dagen verzameld werd. Bij een
ratio van minder dan 10x106 µmol/l is HAC uitgesloten (Elliott en Grauer, 2007). Deze test heeft een
hoge sensitiviteit. Een groot nadeel is echter de lage specificiteit aangezien veel honden zonder
9
bijnierpathologie ook een verhoogde cortisol/creatinine ratio vertonen. De test wordt dus vooral gebruikt
omwille van zijn negatief voorspellende waarde, ondanks het feit dat honden met de hypofyseafhankelijke
vorm soms ook een negatieve ratio kunnen hebben (Frank, 2006). Bij een positief resultaat wordt een
tweede test aangeraden (Ramsey en Ristic, 2007)
Differentiatietesten
Eens HAC is vastgesteld, dient er een onderscheid gemaakt te worden tussen de hypofyseafhankelijke
vorm en een HAC door een bijniertumor. Zoals reeds vermeld, komt de LDDST hiervoor in aanmerking.
Echografie kan eveneens gebruikt worden als differentiatietest (Frank, 2006). Bijniertumoren kunnen
worden opgespoord worden en wijzen op de bijnierafhankelijke vorm. Ook een bilaterale vergroting van
de bijnieren kan worden gedetecteerd. Dit is suggestief voor de hypofyseafhankelijke vorm. Een bilaterale
vergroting wordt echter ook opgemerkt bij bijnierhyperplasie en bij honden met chronische stress
(Schaer, 2003, Ramsey en Ristic, 2007).
1.1.2.4.5. Behandeling van HAC
Voor de hypofyseafhankelijke vorm zijn er twee behandelingsmogelijkheden namelijk het uitvoeren van
een hypofysectomie of levenslange medicamenteuze behandeling met trilostane dat de adrenocorticale
steroidogenesis inhibeert of met o,p'-DDD dat een cytotoxisch effect heeft op de bijnierschors waardoor
er progressief necrose en atrofie optreedt. De bijwerkingen van trilostane zijn minimaal, bij o,p'-DDD kan
er eventueel hypoadrenocorticisme of Addison ontstaan. Voor HAC veroorzaakt door een bijniertumor
wordt wegname van de bijnier geprefereerd. Bij een medicamenteuze therapie wordt er voor o,p'-DDD
geopteerd (Frank, 2006).
2. KLINISCH BEELD VAN CALCINOSIS CUTIS
De dermatologische klachten bestaan uit papels, nodules of plaques die solitair of multicentrisch kunnen
voorkomen. Er zal frequent ulceratie en korstvorming optreden. De gemiddelde grootte van de letsels
bedraagt zo'n 3 cm, variërend van 0,5 cm tot 8 cm. De papels, nodules of plaques voelen vast aan,
hebben een erythemateus uitzicht en vertonen perifere hyperpigmentatie. De kleur van de letsels zijnde
een gele tot witte kleur, is zeer suggestief voor calcinosis cutis. Deze kleur wordt veroorzaakt door
minerale afzetting. Er kan een witachtige inhoud gevonden worden in de letsels die zand-, kalkachtig of
pasteus kan zijn (Muller et al., 2011).
Uit onderzoek is gebleken dat de huidletsels vooral op de rug voorkomen. In de studie was de rug bij alle
honden met endogene Cushing aangetast alsook bij 64% van de honden met iatrogene Cushing. Andere
plaatsen waar de letsels frequent voorkomen, zijn de kop, de hals en de inguinale regio. Er kon geen
associatie gevonden worden tussen de distributie van de letsels en de onderliggende etiologie (Doerr et
10
al., 2013) Hoewel de huid in mindere mate betrokken is bij de metastatische vorm veroorzaakt door
chronisch nierfalen, komen de huidletsels bij deze vorm typisch voor op de voetzolen (Muller et al., 2011).
Figuur 2: Multicentrische plaquevorming met een erythemateus uitzicht ter hoogte van het ventraal abdomen
(Uit Berrocal et al., 2009)
Tabel 1: Distributie van de huidletsels naargelang de etiologie in 46 honden met calcinosis cutis (Naar Doerr et al., 2013)
Endogeen
(11)
Iatrogeen
(25)
Idiopatisch
(4)
Metastatisch
(6)
Rug 100% (11) 64% (16) 50% (2) 50% (3)
Flank 9,1% (1) 12% (3) 0 0
Elleboog 0 12% (3) 0 16,6% (1)
Ventrale
thorax
0 16% (4) 25% (1) 16,6% (1)
Ledematen 18,1% (2) 20% (5) 50% (2) 33,3% (2)
Inguinaal 9,1% (1) 24% (6) 25% (1) 33,3% (2)
Kop & hals 27,2% (3) 20% (5) 0 50% (3)
Perianaal 9,1% (1) 12% (3) 25% (1) 0
11
3. DIAGNOSE VAN CALCINOSIS CUTIS
Een definitieve diagnose kan gesteld worden door het uitvoeren van histopathologisch onderzoek van
huidbiopten die ter hoogte van de cutane laesies genomen worden. De biopten ondergaan een
haematoxyciline eosine kleuring (HE-kleuring) of Von Kossa kleuring. Op microscopisch niveau kan er ter
hoogte van de dermis of subcutis een granulaire substantie worden teruggevonden die afhankelijk van de
kleuring, basofiel (HE-kleuring) of zwart (Von Kossa kleuring) aankleurt (Muller et al., 2011).
In een studie uit 2013 van Doerr werden 46 calcinosis cutis cases histopathologisch geanalyseerd. Hierbij
werd gekeken naar de aanwezigheid van epidermale atrofie (aanwezig in 30,4% van de cases), de
dermale distributie van de mineralisatie, i.e. oppervlakkig (vanaf de dermo-epidermale junctie tot de
talgklieren), midden van de dermis (de talgklieren tot de haarfollikels) en diep in de dermis (de
haarfollikels tot de subcutis). Bij zo'n 58,6% was er mineralisatie over de gehele dikte van de dermis, in
13% van de gevallen was de mineralisatie beperkt tot het midden van de dermis en bij de overige 26%
was mineralisatie te zien in de oppervlakkige dermis. Het patroon van mineralisatie (i.e. multinodulaire
(28,2%), multifocale (23,9%) of diffuse distributie (47,8%)) en de aanwezigheid van ossificatie werden
eveneens geanalyseerd. Ossificatie werd waargenomen in 19,5% van de gevallen. Er werd ook gekeken
naar welke types van ontstekingscellen voorkomen alsook naar de hoeveelheid fibrose en het al dan niet
aanwezig zijn van folliculitis en/of furunculose. Milde tot erge fibrose was aanwezig in 63% van de cases,
folliculitis en furunculose waren aanwezig in 23,9% van de gevallen. Er kon geen correlatie worden
aangetoond tussen de onderliggende etiologie en de histopathologie, noch tussen het ras en de
histopathologie.
Figuur 3: calciumafzetting in de dermis, zwarte granulaire Figuur 4: basofiele granulaire substantie in de dermis (HE)
substantie zichtbaar (Von Kossa kleuring) (Uit Muller et al., 2011)
(Uit Muller et al., 2011)
12
4. BEHANDELING VAN CALCINOSIS CUTIS
In veel gevallen zal calcinosis cutis spontaan verdwijnen over een periode van verschillende maanden.
Het is belangrijk om de onderliggende oorzaak aan te pakken. Zo is het bijvoorbeeld van belang om een
hond met Cushing goed te controleren, bijgevolg zullen de calcinotische plaques langzaam reduceren
(Schaer et al., 2001). Er zijn zowel niet-medicamenteuze als medicamenteuze behandelings-
mogelijkheden beschreven.
Niet-medicamenteus
In de humane geneeskunde wordt extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) toegepast alsook het
gebruik van een koolstofdioxide laser en een chirurgische wegname van de letsels. Bij ESWL worden
geluidsgolven gebruikt met een hoge intensiteit waardoor de calcinotische plaques breken. Dit is een
minimaal invasieve techniek waarbij een precieze ablatie van de laesies kan gedaan worden zonder
gezond weefsel aan te tasten. Het gebruik van een koolstofdioxide laser heeft dezelfde voordelen als het
toepassen van ESWL. Chirurgische wegname wordt als een laatste redmiddel beschouwd daar het om
een invasieve techniek gaat waarbij mogelijks gezond weefsel beschadigd raakt en waarbij mogelijks
ischemie veroorzaakt wordt door beschadiging van het neurovasculaire netwerk (Vitiello et al., 2012).
Medicamenteus
Er worden verschillende experimentele behandelingen beschreven in de humane geneeskunde. Uit
onderzoek is gebleken dat langdurige toediening (gedurende 18 maanden) van een lage dosis (i.e.
1mg/dag) warfarine bijdraagt tot de reductie van de calcinotische plaques. Warfarine zou de carboxylatie
van glutamine inhiberen, bijgevolg wordt de synthese van γ-carboxyglutamaat stopgezet. Dit is een
aminozuur dat in hoge concentratie aanwezig is in de calcinotische plaques. Een tweede mogelijkheid is
het toedienen van aluminiumhydroxide dat zal binden aan fosfaat en de plasmaconcentratie van
calciumfosfaat reduceert door de gastrointestinale absorptie te verminderen. Het gebruik van een
calciumkanaalblokker zoals diltiazem is een andere mogelijkheid. Diltiazem reduceert immers de
intracellulaire flow van calciumionen en inhibeert verdere calciumafzetting in de weke delen. Het effect
van diltiazem is mogelijks dosisafhankelijk. Uit onderzoek blijkt dat het glycoproteïne Fetuin A mogelijks
een belangrijke rol heeft in de inhibitie van calcificatie en aldus gebruikt kan worden voor de behandeling
van calcinosis cutis. Uit onderzoek is gebleken dat het gebruik van colchicine, steroïden die intralesionaal
worden toegediend, bifosfonaat, anti-TNF en probenecide weinig nut heeft voor de behandeling van
calcinosis cutis (Vitiello et al., 2012).
In de diergeneeskunde wordt net zoals in de humane geneeskunde, gebruik gemaakt van minocycline.
Onderzoek van Jang (2013) toonde aan dat minocycline (15 mg/kg, PO, q12u) bij een hond met
calcinosis cutis ten gevolge van iatrogene hyperadrenocorticisme, een gunstig effect had op de reductie
13
van de huidletsels. Toediening van minocycline gaf na twee weken een duidelijke vermindering in het
aantal, de grootte en het erythemateuze uitzicht van de papels. Na vier weken waren de huidletsels
volledig verdwenen. Er traden geen neveneffecten op. Minocycline is een breedspectrum antibioticum dat
behoort tot de groep van de tetracyclines. Het cheleert bovendien calcium en inhibeert collagenolytische
enzymes zoals de matrix metalloproteïnasen, elastasen en cathepsines. Bij calcinosis cutis is een
overproductie van deze enzymes mogelijk. De matrix metalloproteïnasen zijn zinkafhankelijke
endopeptidasen die nodig zijn in de remodellering van bindweefsel en het bevorderen van de wondheling.
In grote hoeveelheden gaan ze echter de extracellulaire matrix die nodig is voor het behoud van de
normale huidstructuur, afbreken. De inhibitie van deze enzymes door minocycline heeft aldus een positief
effect op het reduceren van de inflammatie en ulceratie die vaak optreden bij calcinosis cutis. Door het
cheleren van calcium wordt de calciumafzetting beperkt hetgeen gunstig is (Jang et al., 2013).
Het veterinaire gebruik van dimethyl sulfoxide (DMSO) zou een gunstig effect hebben op de reductie van
de huidletsels bij calcinosis cutis. DMSO dient tweemaal daags topicaal te worden aangebracht op de
cutane laesies. Wanneer het om uitgebreide letsels gaat, moet de calciumspiegel in het bloed gemonitord
worden aangezien er hypercalcemie kan onstaan door mobilisatie van calcium vanuit de huidletsels
(Nuttall et al., 2009). Een groot nadeel van het gebruik van DMSO zijn de talrijke neveneffecten die
kunnen optreden zoals huidirritatie, nausea, braken en sufheid, alsook ergere complicaties die
veroorzaakt worden doordat DMSO voor de vrijstelling van histamine zorgt. Zo kan er hypo- of
hypertensie, bradycardie, hartfalen, bronchospasmen, pulmonair oedeem, hemolyse, nierfalen en
neurologische schade optreden. DMSO interfereert bovendien met de celdifferentiatie en vertoont
interacties met cytokines (Morris et al., 2014).
Het effect van myo-inositol hexafosfaat dat een dieetafhankelijk molecule is, aanwezig in zaden en in alle
zoogdieren, werd reeds onderzocht in een experiment met ratten. Bij de ratten werden artificiële
calcinotische plaques gemaakt waarna ze topicaal met een myo-inositol hexafosfaat bevattende zalf
werden behandeld. De gunstige resultaten tonen aan dat myo-inositol hexafosfaat mogelijks een goede
inhibitor is voor de kristallisatie van calciumzouten (Vitiello et al., 2012).
14
CASUÏSTIEK
Signalement en anamnese
Een Cairn Terriër kruising, vrouwelijk, gesteriliseerd, van 12 jaar en 2 maanden oud werd op 22
september 2014 met ernstige huidklachten aangeboden op de dienst Dermatologie van de Faculteit
Diergeneeskunde te Merelbeke. De hond viel drie maanden geleden van de trap hetgeen een paraparese
van de voorpoten tot gevolg had. Er werd door de eigen dierenarts een behandeling met cortisone
opgestart gedurende vier weken. De aard van het gebruikte product en de posologie zijn niet gekend. Na
de cortisone therapie werd een voorbijgaande gastritis en diabetes mellitus gediagnosticeerd waarvoor
de hond een maand lang werd behandeld met insuline. Bij aanbieden van de hond aan de faculteit waren
er geen klachten van PU/PD maar wel van polyfagie. De dermatologische klachten zijnde een uitgebreide
alopecie, samenklitten van de haren, korstvorming en verkleuring van de huid, traden volgens de
eigenaar zo'n maand geleden op en werden progressief erger. Er was geen sprake van jeuk. Bij de eigen
dierenarts zou demodicose zijn vastgesteld na het nemen van een huidafkrabsel. Naast een
antibioticumkuur van anderhalve week, werd de hond gedurende zes weken behandeld voor
demodicose. Op 16 augustus werd er opnieuw een huidafkrabsel door de eigen dierenarts genomen,
deze keer negatief voor demodexmijten. Er zijn nog twee andere honden aanwezig in het huishouden,
geen van beiden vertoonden dermatologische klachten.
Algemeen klinisch onderzoek
De hond was alert, had een goed geslagen pols en een hartfrequentie van 96 slagen per minuut. De
ademhalingsfrequentie was licht gestegen daar de hond hijgde. De auscultatie van hart en longen was
normaal. De mucosae waren roze en de capillaire vullingstijd bedroeg minder dan twee seconden. De
lymfeknopen waren niet opgezet. Het lichaamsgewicht en de lichaamstemperatuur bedroegen
respectievelijk 6,1 kg en 38,4°C.
Dermatologisch onderzoek
Er werden confluerende papels gezien die grote, hard aanvoelende dermale plaques met een geel
uitzicht vormden. Er werd eveneens een diffuse alopecie en hyperpigmentatie van de huid vastgesteld.
De letsels waren zeer uitgebreid en kenden voornamelijk een dorsale distributie. Zowel bij het linker- als
rechteroor werd een milde ranzige geur waargenomen.
Probleemlijst en differentiaaldiagnose
De belangrijkste problemen van de hond uit de case zijn de uitgebreide alopecie, de confluerende papels
en hyperpigmentatie van de huid. Voor elk van deze problemen wordt een differentiaaldiagnose
opgesteld.
15
a) Alopecie
Alopecie bij de hond wordt ingedeeld in traumatische, destructieve, atrofische en dysplastische alopecie.
Traumatische alopecie kan uitgelokt worden door een haarschachtdefect of door jeukgedrag.
Destructieve alopecie onstaat door een beschadiging van de follikel ten gevolge van een neoplastisch
infiltraat (o.a. epitheliotroop lymphoma), fysicochemische oorzaken (o.a. radiatiedermatitis), door
ischemie/hypoxie (o.a. dermatomyositis) of door een folliculitis. Een folliculitis kan infectieuze oorzaken
(i.e. bacterieel, schimmelinfectie), parasitaire oorzaken (i.e. demodicosis en Pelodera) of
immuungemedieerde oorzaken (i.e. pemphigus foliaceus, alopecia areata, sebumklieradenitis) hebben.
Atrofische alopecie onstaat door een stoornis in de haarcyclus. Hiervoor zijn er meerdere oorzaken
mogelijk zoals een endocriene alopecie (o.a. door hyperadrenocorticisme of hypothyroïdie), alopecie na
scheren, pattern baldness en telogeen effluvium. Tellogeen effluvium kan ontstaan ten gevolge van
fysiologische stress (o.a. partus), pathologische stress (o.a. door ernstig ziekzijn, shock en hoge koorts)
of iatrogene stress (o.a. na operatie, langdurige anaesthesie of een drugreactie). Dysplastische alopecie
wordt veroorzaakt door een stoornis in follikelvorming en/of de haarproductie ten gevolge van congenitale
alopecie, congenitale hypotrichose, dysplasie van zwart haar, kleurdilutie alopecie, rasspecifieke
follikeldysplasie en flankalopecie.
Gezien de anamnese ligt endocriene alopecie ten gevolge van iatrogene hyperadrenocorticisme het
meest voor de hand bij de hond uit de case.
Figuur 5: uitgebreide alopecie bij een Cairn Terriër kruising die voornamelijk een dorsale distributie kent
b) Confluerende papels
Papels zijn vast aanvoelende verhevenheden waarvan de grootte minder dan één centimeter bedraagt.
Ze kunnen onstaan door hyperplasie en/of oedeem, een neoplastisch infiltraat, een metabole afzetting of
door een onstekingsinfiltraat dat steriel of infectieus kan zijn. Een harde consistentie is suggestief voor
calcinosis cutis of een neoplastisch proces. Naargelang de oriëntatie ten opzichte van de haarfollikel
16
wordt er een indeling gemaakt in folliculaire en niet-folliculaire papels. Folliculaire papels ontstaan door
een bacteriële folliculitis, demodicose, dermatophytose of Malassezia gisten. Niet-folliculaire papels
worden veroorzaakt door contactdermatitis of parasitaire oorzaken.
Bij de hond in de case werden de confluerende papels veroorzaakt door een metabole afzetting, meer
specifiek door calcinosis cutis.
c) Hyperpigmentatie
Een gehyperpigmenteerde huid kan optreden bij een chronische ontsteking, een endocrinopathie of bij
alopecie.
Bij de hond uit de case is een endocrinopathie of alopecie de meest voor de hand liggende oorzaak voor
de gehyperpimenteerde huid.
Figuur 6: hyperpigmentatie van de huid en confluerende papels die grote, hard aanvoelende, dermale plaques vormen met een geel
uitzicht, gelokaliseerd ter hoogte van de rug.
Diagnostiek
Beide oren werden bemonsterd met een bevochtigde swab waarna de swabs werden uitgerold op een
draagglaasje. Na aanbrengen van het dekglaasje en kleuring van het preparaat met behulp van een Diff-
Quick kleuring, werd bij de microscopische beoordeling van het preparaat Malassezia pachydermatis
teruggevonden. Trichografie (i.e. microscopisch onderzoek van haren geplukt met een arterieklem) was
negatief voor demodexmijten. Er werd eveneens een fijne naald aspiraat (FNA) genomen van enkele
dermale plaques. Op basis van de microscopische beoordeling waarbij granulaire afzettingen te zien
waren, werd calcinosis cutis vastgesteld.
De hond werd doorverwezen naar de dienst Endocrinologie aangezien ze verdacht werd van iatrogene
HAC als mogelijke oorzaak voor de calcinosis cutis. Endogene HAC is ook een mogelijke oorzaak voor
de calcinosis cutis, hoewel dit minder waarschijnlijk leek te zijn aan de hand van de anamnese. Er werd
een urineonderzoek uitgevoerd. Een weinig geconcentreerde urine (i.e. een laag soortelijk gewicht
17
(<1.015)) kan immers een indicatie zijn voor de aanwezigheid van hyperadrenocorticisme. Bij 10% van de
patiënten met HAC is er glucose aanwezig in de urine of glucosurie (Ettinger, 1993). Urineweginfecties
komen in ongeveer de helft van de gevallen voor (Schaer, 2003). Er waren geen relevante afwijkingen
zichtbaar op het urineonderzoek. Er werd ook een Low Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST)
uitgevoerd om na te gaan of er al dan niet HAC aanwezig was. De test gaf op dat ogenblik een border
line resultaat. Een onderliggende chronische nierinsufficiëntie dient eveneens te worden uitgesloten daar
dit ook een mogelijke oorzaak is voor het onstaan van calcinosis cutis. Op een urineonderzoek zijn een
laag soortelijk gewicht en een gestegen eiwit/creatinine ratio de belangrijkste afwijkingen die
geassocieerd zijn met chronische nierinsufficiëntie. Een gestegen eiwit/creatinine ratio wijst op de
aanwezigheid van proteïnurie (Squires, 2007). Een chronische nierinsufficiëntie lijkt zeer onwaarschijnlijk
te zijn bij de hond uit de case gezien er op het urineonderzoek behalve een licht alkalische pH, geen
relevante afwijkingen te zien waren.
De hond werd eveneens doorverwezen naar de dienst Medische Beeldvorming waar een echografie van
het abdomen werd uitgevoerd om onderliggende oorzaken voor de calcinosis cutis op te sporen. Zo
kunnen verkleinde of onregelmatige nieren wijzen op chronische nierinsufficiëntie. Differentiatie tussen de
twee vormen van endogene hyperadrenocorticisme zijnde de hypofyseafhankelijke en de
bijnierafhankelijke vorm, kan gebeuren door een echografie van het abdomen uit te voeren. Bij de
hypofyseafhankelijke vorm wordt een bilaterale vergroting van de bijnieren gezien terwijl bij de
bijnierafhankelijke vorm een bijniertumor kan gedetecteerd worden op een echografie (Ramsey en Ristic,
2007). Er werden geen afwijkingen ter hoogte van de nieren of bijnieren vastgesteld op echografie. Er
werd wel een hyperechogene nodule evenals een diffuse heterogeniciteit ter hoogte van de milt gezien.
De hyperechogene nodule is waarschijnlijk compatibel met een myelolipoma. Mogelijke oorzaken voor de
diffuse heterogeniciteit van de milt zijn een nodulaire hyperplasie, infiltratieve processen (infectieus,
reactief of neoplastisch) of extramedullaire hematopoetische proliferatie (EMHP). Ter hoogte van de
pancreas werd een nodulaire hyperplasie vastgesteld, deze is waarschijnlijk leeftijdsgerelateerd.
Plan
Op aanraden van de dienst Dermatologie werd een behandeling met minocycline (immunomodulerende
dosis van 5 mg/kg/dag) opgestart om reductie van de calcinotische plaques te bevorderen. Door de
dienst Endocrinologie werd geadviseerd om de LDDST een maand later te herhalen aangezien de test
ten tijde van de consultatie slechts een border line resultaat gaf. De dienst Medische Beeldvorming
raadde een FNA ter hoogte van de milt aan indien er klinische symptomen zouden opduiken.
Opvolging
Verdere opvolging van de patiënt uit de case was jammer genoeg niet mogelijk daar de hond niet
terugkwam voor een controlebezoek. Er is dus niets geweten over de evolutie van de calcinosis cutis, ook
de LDDST kon niet herhaald worden.
18
BESPREKING
Signalement
Bij calcinosis cutis worden er onoplosbare, minerale calciumzouten afgezet in het collageen of elastine
van de dermis (Doerr et al., 2013). De pathogenese van deze aandoening is nog niet volledig
opgehelderd (Touart en Sau, 1998). Aangezien er nog geen raspredispositie beschreven is voor het
ontstaan van calcinosis cutis (Doerr et al., 2013), kon er geen vermoeden bestaan voor de aanwezigheid
van deze aandoening aan de hand van het signalement van de hond uit de case zijnde een vrouwelijk
gesteriliseerde Cairn Terriër kruising van 12 jaar en 2 maanden oud.
Klinisch beeld van calcinosis cutis
Het klinisch beeld van calcinosis cutis bestaat uit papels, nodules of plaques die solitair of multicentrisch
kunnen voorkomen. De papels, nodules of plaques voelen vast aan, hebben een erythemateus uitzicht en
vertonen perifere hyperpigmentatie. De kleur van de letsels zijnde een gele tot witte kleur, is zeer
suggestief voor calcinosis cutis. Deze kleur wordt veroorzaakt door minerale afzetting. Er zal frequent
ulceratie en korstvorming optreden. De gemiddelde grootte van de letsels bedraagt zo'n 3 cm, variërend
van 0,5 cm tot 8 cm (Muller et al., 2011). De huidletsels komen het meest voor op de rug maar kunnen
ook op de kop en de inguinale regio voorkomen (Doerr et al., 2013). De hond uit de case vertoonde
confluerende papels die grote, hard aanvoelende dermale plaques vormden met een geel uitzicht die
vooral op de rug voorkwamen. Door het uitzicht en de locatie van de huidletsels werd de hond sterk
verdacht van calcinosis cutis.
Diagnostiek
Diagnose van calcinosis cutis
Een definitieve diagnose van calcinosis cutis kan gesteld worden door histopathologisch onderzoek van
huidbiopten die ter hoogte van de cutane laesies genomen worden. De biopten ondergaan een
haematoxyciline eosine kleuring (HE-kleuring) of Von Kossa kleuring. Op microscopisch niveau kan er ter
hoogte van de dermis of subcutis een granulaire substantie worden teruggevonden die afhankelijk van de
kleuring, basofiel (HE-kleuring) of zwart (Von Kossa kleuring) aankleurt (Muller et al., 2011). Een
ontstekingsreactie kan worden waargenomen, evenals fibrose en folliculitis/furunculose. Er kon geen
correlatie worden aangetoond tussen de histopathologie en de onderliggende oorzaak van calcinosis
cutis, noch tussen de histopathologie en het ras (Doerr et al., 2013). Bij de hond uit de case werd de
diagnose van calcinosis cutis gesteld na het nemen van een fijne naald aspiraat ter hoogte van enkele
dermale plaques. Bij de microscopische beoordeling hiervan waren er granulaire afzettingen zichtbaar.
Deze bevinding bevestigde het vermoeden van een calcinosis cutis.
19
Diagnose van de onderliggende oorzaak
Naast het diagnosticeren van de calcinosis cutis zelf, is het eveneens van belang om ook de
onderliggende oorzaak op te sporen. Naargelang de etiologie wordt calcinosis cutis onderverdeeld in een
idiopatische, een iatrogene, een metastatische vorm en een dystrofische vorm (Guermazzi et al., 2007).
Bij de idiopatische vorm is de onderliggende oorzaak onbekend. Er is geen afwijkend metabolisme of
onderliggende weefselschade aanwezig. Deze vorm komt vooral voor bij jonge honden die in de groei zijn
(Hsu et al., 2012). De iatrogene vorm treedt op na contact met calciumhoudende producten en is ook
beschreven na toediening van progestagenen en het gebruik van hechtmateriaal vervaardigd uit
polydioxanone (Muller et al., 2011). De idiopatische vorm is uitgesloten bij de hond uit de case omwille
van de leeftijd. De iatrogene vorm lijkt zeer onwaarschijnlijk aangezien uit de anamnese blijkt dat er geen
contact geweest is met calciumhoudende producten, progestagenen of polydioxanone hechtmateriaal.
De metastatische vorm ontstaat door een abnormaal calciumfosfaatmetabolisme waarvan chronische
nierinsufficiëntie de meest voorkomende oorzaak is (Muller et al., 2011). Om chronische nierinsufficiëntie
uit te sluiten bij de hond uit de case werd er een urineonderzoek uitgevoerd en werd er een echografie
van het abdomen gedaan. Op een urineonderzoek kan een laag soortelijk gewicht en een gestegen
eiwit/creatinine ratio namelijk wijzen op chronische nierinsufficiëntie (Squires, 2007). Op echografie van
het abdomen kunnen kleine of onregelmatige nieren tekenen zijn van chronische nierinsufficiëntie
(Ramsey en Ristic, 2007). De aanwezigheid van chronische nierinsufficiëntie lijkt zeer onwaarschijnlijk bij
de hond uit de case aangezien er geen klachten waren van PU/PD. Op het urineonderzoek was het
soortelijk gewicht normaal (i.e. 1.020), alsook de eiwit/creatinine ratio. Op de echografie van het abdomen
waren er geen abnormaliteiten ter hoogte van de nieren aanwezig die kunnen wijzen op chronische
nierinsufficiëntie.
De dystrofische vorm van calcinosis cutis wordt in de meeste gevallen veroorzaakt door lokale
weefselbeschadiging ten gevolge van hyperadrenocorticisme (HAC) (Mundy et al., 2005). HAC kan een
iatrogene of endogene oorzaak hebben waarbij de endogene vorm ingedeeld wordt in de
hypofyseafhankelijke vorm en de bijnierafhankelijke vorm (Thuroczy et al., 1996). Een iatrogene oorzaak
voor de HAC lijkt het meest waarschijnlijk te zijn bij de hond uit de case gezien de anamnese waarin een
vier weken durende cortisonetherapie vermeld werd. Iatrogene hyperadrenocorticisme wordt veroorzaakt
door toediening van glucocorticoïden daar deze een suppressie van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras
veroorzaken dewelke weken tot maanden kan persisteren na toediening. Belangrijke factoren zijn de
individuele gevoeligheid van het dier, de intrinsieke activiteit en de formulatie van het glucocorticoïd,
alsook het behandelingsschema en de duur van de behandeling (Kooistra en Galac, 2010 en Hsu et al.,
2012). Endogene hyperadrenocorticisme kan worden ingedeeld in de hypofyseafhankelijke vorm en de
bijnierafhankelijke vorm. De hypofyseafhankelijke vorm wordt meestal veroorzaakt door een benigne
microadeoma in de hypofyse en komt in 80 tot 85% van de gevallen voor. Deze vorm wordt vooral bij
20
kleinere hondenrassen gezien, de gemiddelde leeftijd voor het ontstaan is tien jaar. De bijnierafhankelijke
vorm wordt veroorzaakt door een tumoraal proces ter hoogte van de bijnierschors en komt in 10 tot 15%
van de gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). De cortisolsecretie door deze tumoren is onafhankelijk van
de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (Ettinger, 1993 en Schaer, 2003) De bijnierafhankelijke vorm komt
vooral voor bij grotere hondenrassen. De gemiddelde leeftijd waarop deze vorm ontstaat, is elf à twaalf
jaar (Frank, 2006). Hoewel endogene HAC minder waarschijnlijk lijkt dan iatrogene HAC gezien de
anamnese, kan endogene HAC toch een mogelijke onderliggende oorzaak zijn voor de calcinosis cutis bij
de hond uit de case.
De diagnose van HAC wordt gesteld op basis van de klinische symptomen, de resultaten van een bloed-
en urineonderzoek en screeningstesten (Hsu et al., 2012).
Klinisch beeld van HAC
De belangrijkste systemische klachten bij HAC zijn polyfagie, polyurie/polydipsie (PU/PD), lethargie,
spieratrofie, abdominale distentie, al dan niet asymptomatische urineweginfecties. Ook ergere
complicaties zoals calciumoxalaat urolithiasis, diabetes mellitus, pyelonefritis, glomerulonefritis,
pulmonaire thromboemboli en acute pancreatitis kunnen optreden. De belangrijkste huidklachten zijn een
atrofische huid, symmetrische alopecie met uitzondering van de kop en de distale ledematen, pyodermie,
comedonenvorming en calcinosis cutis (Thuroczy et al.,1996 en Frank 2006).
Resultaten van het bloed- en urineonderzoek
De belangrijkste afwijkingen bij het bloedonderzoek zijn de aanwezigheid van een hyperglycemie, een
hypercholesterolemie, een stressleucogram (i.e. neutrofilie, lymfopenie, monocytose en eosinopenie),
een gedaald ureum en creatinine, een stijging van galzuren, een licht verhoogd alanine aminotransferase
en een verhoogd alkalisch fosfatase (Ettinger, 1993, Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007). Op
urineonderzoek is meestal een weinig geconcentreerde urine op te merken, proteïnurie en cystitis kunnen
mogelijks aanwezig zijn (Frank, 2006)
Screeningstesten
De ACTH-stimulatietest, de LDDST, de HDDST en het meten van de cortisol/creatinine ratio in de urine
kunnen gebruikt worden als screeningstesten (Frank, 2006). De ACTH-stimulatietest spoort als enige
test iatrogene oorzaken op. De hoge specificiteit is een bijkomend voordeel. Een belangrijk en
doorslaggevend nadeel is de lage sensitiviteit (Frank, 2006). Door het toedienen van ACTH worden de
bijnieren gestimuleerd om meer cortisol te produceren. Bij dieren met Cushing is deze respons van de
bijnieren (i.e. > 20 µg/dl) veel hoger dan bij klinisch gezonde dieren (i.e. 6 à 17 µg/dl) (Ettinger, 1993,
Schaer, 2003 en Ramsey en Ristic, 2007). Bij een iatrogene Cushing zal er weinig tot geen respons zijn
na stimulatie met ACTH (Elliott en Grauer, 2007). De LDDST heeft een hoge sensitiviteit als voordeel,
21
nadelen zijn de lage specificiteit en de lange duurtijd (Frank, 2006). Bij klinisch gezonde dieren zal de
lage hoeveelheid van dexamethasone zorgen voor een onderdrukking van de endogene ACTH productie
door de hypofyse waardoor een suppressie van de cortisolproductie door de bijnieren optreedt (i.e. < 1,4
µg/dl). Bij honden met Cushing wordt dit niet gezien (Elliott en Grauer, 2007). De HDDST verloopt
volgens hetzelfde principe als de LDDST. Het enige verschil is het gebruik van een hogere dosis
dexamethasone. Het meten van de urinaire cortisol-creatinine ratio heeft als voordeel de hoge
sensitiviteit, een nadeel is de lage specificiteit (Frank, 2006). De urine dient ochtendurine te zijn die
gedurende twee opeenvolgende dagen verzamelt werd. Bij een ratio van minder dan 10x106 µmol/L is
HAC uitgesloten (Elliott en Grauer, 2007).
Differentiatietesten
Eens HAC is vastgesteld, dient er een onderscheid gemaakt te worden tussen de hypofyseafhankelijke
vorm en een HAC door een bijniertumor. Differentiatie kan gebeuren door de LDDST of door een
echografie van het abdomen (Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007). Bij de LDDST wijst een daling van
de cortisolconcentratie op het bloedstaal dat vier uur na toediening van dexamethasone wordt genomen,
in combinatie met een reboundeffect op het bloedstaal dat acht uur na toediening wordt genomen, in de
richting van de hypofyseafhankelijke vorm. Bij dieren met hyperadrenocorticisme ten gevolge van een
bijniertumor is er geen suppressie van cortisol te zien na vier uur (Schaer, 2003). Op echografie kunnen
bijniertumoren gedifferentieerd worden van bilaterale vergroting van de bijnieren wat bij de
hypofyseafhankelijke vorm voorkomt (Schaer, 2003, Ramsey en Ristic, 2007).
De hond uit de case vertoonde enkele klinische symptomen zoals polyfagie, alopecie met uitzondering
van de kop en de distale ledematen en calcinosis cutis, die binnen het klinisch beeld van HAC passen.
Om hyperadrenocorticisme vast te stellen werd er een urineonderzoek, een LDDST en een echografie
van het abdomen uitgevoerd. Op het urineonderzoek waren er geen afwijkingen te zien die suggestief zijn
voor HAC. Het soortelijk gewicht was immers normaal en er was ook geen onderliggende
urineweginfectie aanwezig. De LDDST gaf op het moment van de consultatie een border line resultaat.
Op de echografie van het abdomen werd geen bijniertumor of een bilaterale vergroting van de bijnieren
gezien. Er werd geadviseerd om de LDDST na een maand te herhalen.
Behandeling van calcinosis cutis
Het is van belang om de onderliggende oorzaak van de calcinosis cutis te behandelen. De calcinotische
plaques zullen in veel gevallen spontaan regresseren na verloop van tijd. Er werd een gunstig effect
beschreven in de reductie van de huidletsels bij calcinosis cutis na toedienen van minocycline (15mg/kg,
PO, q12u). Het betrof een hond die ten gevolge van een iatrogene hyperadrenocorticisme calcinosis cutis
ontwikkelde. Minocycline is een breedspectrum antibioticum dat behoort tot de groep van de
tetracyclines. Het cheleert bovendien calcium en inhibeert collagenolytische enzymes zoals de matrix
metalloproteïnasen, elastasen en cathepsines. Bij calcinosis cutis is een overproductie van deze
22
enzymes mogelijk (Jang et al., 2013). Er werden ook enkele gevallen beschreven waarbij het topicaal
gebruik van DMSO een gunstig effect zou hebben op de reductie van de cutane laesies bij calcinosis
cutis. DMSO dient tweemaal per dag te worden aangebracht op de cutane laesies. Bij uitgebreide laesies
kan er hypercalcemie ontstaan door mobilisatie van calcium uit de laesies. Bijgevolg moet er een
nauwkeurige monitoring van het calciumgehalte in het bloed gebeuren (Nuttall et al., 2009). Een nadeel
van DMSO zijn de vele neveneffecten die kunnen optreden, alsook de interferentie met cytokines en
celdifferentiatie (Morris et al., 2014). Gezien de vele neveneffecten van DMSO werd bij de hond uit de
case geopteerd voor een behandeling met minocycline (immunomodulerende dosis van 5 mg/kg/dag).
Opvolging
Aangezien de hond niet op controlebezoek terugkwam, kon er niet nagegaan worden of de behandeling
al dan niet een gunstig effect had op de reductie van de calcinotische plaques. Ook de LDDST kon niet
herhaald worden.
23
REFERENTIELIJST
1. Berrocal A., Zunnigal F. en Pérez M. (2009). Focal and generalised calcinosis cutis associated with
leptospirosis in two beagles. Histopatovet, poster gepresenteerd op jaarlijkse meeting van
ACVP/ASVCP, Monterey California, USA
2. Brömel C., Feldman E., Davidson A., Nelson R., Kass P., Vico A., Labelle P., Munro C. en Conley J.
(2010). Serum 17α-hydroxyprogesterone concentrations during the reproductive cycle in healthy
dogs and dogs with hyperadrenocorticism. Journal of American Veterinary Medicine Association 236,
nr. 11, p. 1208-1214.
3. Cornelius L. en Calvert C. (1991). Four case studies in the use and misuse of corticosteroid therapy.
Veterinary Medicine 86, p. 1186-1198
4. Doerr K.A., Outerbridge C.A., White S.D., Kass P.H., Shiraki R.S., Lam A.T. en Affolter V.K. (2013).
Calcinosis cutis in dogs: histopathological and clinical analysis of 46 cases. Veterinary Dermatology
24, p. 355
5. Elliott J. en Grauer G. (2007). BSAVA manual of canine and feline nephrology and urology, second
edition. Lookers, Dorset, p.10-11.
6. Ettinger S.J. (1993). Textbook of Veterinary Internal Medicine. W.B. Saunders Company,
Philadelphia, p. 571-801.
7. Frank L.A. (2006). Comparative dermatology - canine endocrine dermatoses. Clinics in Dermatology
24, p. 317-325
8. Gortel K., McKieran B.C., Johnson J.K. en Campbell K.L. (1999). Calcinosis cutis associated with
Blastomycosis in three dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 35, p. 368-374
9. Guermazzi A., Grigoryan M., Cordoliani F. en Kerob D. (2007). Unusually diffuse idiopathic
calcinosis cutis. Clinical Rheumatology 26, p. 268 - 270
10. Holahan M.L., Loft K.E., Swenson C.L. en Martinez-Ruzafa I. (2008). Generalized calcinosis cutis
associated with disseminated paecilomycosis in a dog. Veterinary Dermatology 19, p. 368-371
11. Hsu K., Snead E., Davies J. en Carr A. (2012). Iatrogenic hyperadrenocorticism, calcinosis cutis, and
myocardial infarction in a dog treated for IMT. Journal of the American Animal Hospital Association
48, p. 209-215
12. Jang H.J., Kang M.H., Sur J.H. en Park H.M. (2013). Minocycline as a treatment of a dog with
calcinosis cutis. Korean Journal of Veterinary Research 53, p. 253-255
13. Komori S. en Washizu M. (2001). Metastatic calcinosis circumscripta treated with an oral charcoal
absorbent in a dog. The Journal of Veterinary Medical Science 63, p. 913-916
14. Kooistra H.S. en Galac S. (2010). Recent advances in the diagnosis of Cushing's syndrome in dogs.
Veterinary clinics of North America-small animal practice 40, p. 259-267
15. Morris C., de Wreede L., Scholten M., Brand R., van Biezen A., Sureda A., Dickmeiss E., Trneny M.,
Apperley J., Chiusolo P., van Imhoff G.W., Lenhoff S., Martinelli G., Henrich M., Pabst T., Onida F.,
Quinn M., Kroger N., de Witte T. en Ruutu T. (2014). Should the standard dimethyl sulfoxide
24
concentration be reduced? Results of a European Group for Blood and Marrow Transplantation
prospective noninterventional study on usage and side effect of dimethyl sulfoxide. Tranfusion 54, p.
2514-2522
16. Muller A., Degorce-Rubiales F. en Guaguere E. (2011). Metastatic calcinosis (including calcinosis
cutis) in a young dog with multiple urinary tract abnormalities. Veterinary Dermatology 22, p.
279-283
17. Munday J.S., Bergen D.J. en Roe W.D. (2005). Generalized calcinosis cutis associated with
probable leptospirosis in a dog. Veterinary Dermatology 16, p. 401-406
18. Nuttall T., Harvey R.G. en McKeever P.J. (2009). A colour handbook of skin diseases of the dog and
cat, second edition. Manson Publishing Ltd, London, p. 134
19. Radi Z.A. en Sato K. (2010). Bilateral dystrophic calcinosis circumscripta in a Cynomolgus macaque
(Macaca fascicularis). Toxocologic pathology 38, p. 637-641
20. Ramsey I.K., Tebb A., Harris E., Evans H. en Herrtage M.E. (2005). Hyperparathyroidism in dogs
with hyperadrenocorticism. Journal of Small Animal Practice 46, p. 531-536
21. Ramsey I. en Ristic J. (2007). Diagnosis of canine hyperadrenocorticism. In Practice 29, p. 446-454
22. Schaer M, Ginn P.E., Fox L.E., Leon J. en Ramirez F.M. (2001). Severe calcinosis cutis associated
with treatment of hypoparathyroidism in a dog. Journal of the American Animal Hospital Association
37, p. 364-369
23. Schaer M. (2003). Clinical Medicine of the Dog and Cat. Manson Publishing Ltd, Florida, p.389-398
24. Smets P., Meyer E., Maddens B. en Daminet S. (2010). Cushing’s syndrome, glucocorticoids and
the kidney. General and Comparative Endocrinology 169, p. 1-10
25. Squires R.A. (2007). Uraemia in: BSAVA Manual of Canine and Feline Nephrology and Urology, 2nd
edition, ed. Elliot J. and Grauer G.F., p 54-68
26. Thuroczy J., Huszenicza G., Magdus M., Hargittai T., Papp L., Voros K. en Rudas P. (1996). On the
Canine Cushing's Syndrome. Survey 1 - Pathofysiology and symptoms of the hyperadrenocorticism -
Survey 2 - Diagnosis and therapy of the hyperadrenocorticism (abstract). Magyar Allatorvosok Lapja
51, p. 42
27. Touart D.M. en Sau P. (1998). Cutaneous deposition diseases. Part II. Journal of the American
Academy of Dermatology 39, p. 527 - 544
28. Ulutas B., Voyvoda H., Pasa S. en Alignan M.K. (2006). Clodronate treatment of vitamin D-induced
hypercalcemia in dogs. Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 16, p. 141-145
29. Vitiello M., Abuchar A., Santana N., Dehesa L. en Kerdel F.A. (2012). An update on the treatment of
the cutaneous manifestations of systemic sclerosis. The dermatolgist's point of view. The Journal of
Clinical and Aesthetic Dermatology 5, p. 33-43
25
BIJLAGEN
Tabel 2: resultaten bloed- en urineonderzoek
Urineonderzoek:
sediment
Witte bloedcellen 3 /µl (< 27)
Rode bloedcellen 18 /µl (< 27)
Thrombocyten 0 /µl (< 15)
Hyaliene cilinders 0 /µl
Pathologische cilinders 0 /µl
Kristallen 0 /µl
Gisten 0 /µl
Andere Talrijke vetdruppels
Semikwantitatief pH 8,0 (4,5 - 7,0)
Soortelijk gewicht 1,020 (1,015 - 1,045)
Aceton Negatief
Hemoglobine Negatief
Urobilinogeen Negatief
Bilirubine Negatief
Nitrieten Negatief
Eiwitstrookje Spoor
Eiwit 9,9 mg/dl
Eiwit 99 mg/l (0 - 140)
Eiwit/creatinine ratio 0,13 (< 0,50)
Glucosestrookje Negatief
26
Creatinine van staal 1 76 mg/dl
Creatinine van staal 1 6718,40 µmol/L
Bacteriologie Afname Cystocentesis
Urinecultuur Rechtstreeks
onderzoek
Geen bijzonderheden
Cultuur Negatief op pathogene
bacteriën
Hormonologie bloed
Cortisol curve 1e punt 3,50 µg/dl
97 nmol/L
2e punt 0,60 µg/dl
17 nmol/L
3e punt 1,20 µg/dl
33 nmol/L
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
ALOPECIE X GECOMPLICEERD MET EEN OPPERVLAKKIGE STAAFJESPYODERMIE BIJ EEN VLINDERHONDJE
Door
Caro HUYSMANS Promotor: Dr. S. Vandenabeele Klinische casusbespreking in Medepromotor: Prof. Dr. J. Declercq het kader van de Masterproef © 2015 Huysmans Caro
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
ALOPECIE X GECOMPLICEERD MET EEN OPPERVLAKKIGE STAAFJESPYODERMIE BIJ EEN VLINDERHONDJE
Door
Caro HUYSMANS Promotor: Dr. S. Vandenabeele Klinische casusbespreking in Medepromotor: Prof. Dr. J. Declercq het kader van de Masterproef © 2015 Huysmans Caro
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ............................................................................................................................ p.1
INLEIDING ....................................................................................................................................... p.2
LITERATUURSTUDIE ..................................................................................................................... p.3
1. Definitie en vormen van alopecie ................................................................................................. p.3
2. Etiologie van alopecie .................................................................................................................. p.3
3. Etiologie van symmetrische alopecie ........................................................................................... p.4
3.1. Alopecia X ............................................................................................................... p.4
3.1.1. Pathogenese en voorkomen ......................................................................... p.4
3.1.2. Klinisch beeld ................................................................................................ p.4
3.1.3. Diagnose ....................................................................................................... p.5
3.1.4. Behandeling .................................................................................................. p.5
3.2. Seizoensgebonden flankalopecie ........................................................................... p.6
3.2.1. Pathogenese en voorkomen ......................................................................... p.6
3.2.2. Klinisch beeld ................................................................................................ p.7
3.2.3. Diagnose en therapie .................................................................................... p.7
3.3. Endocriene aandoeningen ...................................................................................... p.7
3.3.1. Hyperadrenocorticisme ................................................................................. p.7
3.3.2. Hypothyroïdie ................................................................................................ p.8
3.3.3. Hyperoestrogenisme bij de teef .................................................................... p.9
4. Diagnose van alopecie ................................................................................................................. p.10
4.1. Signalement ............................................................................................................ p.10
4.1.1. Leeftijd en ras ..................................................................................... p.10
4.1.2. Geslacht .............................................................................................. p.10
4.2. Voorgeschiedenis van de patiënt ............................................................................ p.10
4.3. Dermatologisch onderzoek ..................................................................................... p.10
5. Pathogenese van bacteriële pyodermie ....................................................................................... p.12
5.1. Normale huidflora .................................................................................................... p.12
5.2. Etiologie van oppervlakkige bacteriële pyodermie ................................................. p.12
5.3. Predisponerende factoren ...................................................................................... p.13
6. Classificatie van bacteriële pyodermie ......................................................................................... p.14
7. Klinisch beeld ............................................................................................................................... p.14
8. Diagnose ...................................................................................................................................... p.14
8.1. Diagnose van bacteriële pyodermie ....................................................................... p.14
8.2. Diagnose van de onderliggende oorzaak ............................................................... p.15
9. Behandeling ................................................................................................................................. p.15
9.1. Topicale therapie .................................................................................................... p.16
9.2. Systemische therapie.............................................................................................. p.17
9.3. Autovaccin .............................................................................................................. p.18
10. Therapie van oppervlakkige pyodermie ..................................................................................... p.18
11. Opvolging van de patiënt ........................................................................................................... p.19
CASUÏSTIEK ................................................................................................................................... p.20
BESPREKING ................................................................................................................................. p.24
REFERENTIELIJST ......................................................................................................................... p.27
1
SAMENVATTING
Er wordt een casus besproken van een vrouwelijk gesteriliseerd vlinderhondje van 15 jaar oud dat met
huidklachten werd aangeboden. Op het dermatologisch onderzoek werd er alopecie vastgesteld met een
symmetrisch patroon, meer bepaald ter hoogte van de halsregio en de dijen, alsook circulaire alopecie ter
hoogte van de romp. Verschillende huidletsels met name huidatrofie, zeer grote en spreidende
collaretten, hyperpigmentatie, erytheem en adherente schilfers met een gele kleur zijn aanwezig. Op
basis van uitsluiting werd de diagnose van alopecie X gesteld wat het symmetrische distributiepatroon
van de alopecie verklaart. De circulaire alopecie was te wijten aan een bacteriële pyodermie waarvoor de
hond initieel behandeld werd met cefalexine (Rilexine ®, Virbac, Frankrijk) 15 mg/kg, tweemaal daags
gedurende 25 dagen. Bij het eerste controlebezoek werd er wegens het uitbijven van een sterke
verbetering van de letsels, een bacteriologisch onderzoek uitgevoerd evenals een antibiogram
aangelegd. Uit de resultaten van het microbiologisch onderzoek bleek het om een staafjespyodermie
door een atypische kiem, P. aeruginosa, te gaan. Op basis van het antibiogram werd er een behandeling
opgestart met marbofloxacine (Marbocyl®, Vétoquinol, België) 2 mg/kg/dag gedurende 25 dagen. Bij het
tweede controlebezoek werd er wegens de zeer ongewone bevinding van P. aeruginosa, een cytologisch
en een bacteriologisch onderzoek uitgevoerd evenals een antibiogram aangelegd. Op cytologie waren er
staafjes aanwezig wat overeen kwam met het bacteriologisch onderzoek waar er kolonies van P.
aeruginosa aanwezig waren. De kiemen waren gevoelig aan marbofloxacine. De antibioticumtherapie
werd dus niet aangepast. Bij het laatste controlebezoek was er een helende pyodermie aanwezig.
2
INLEIDING
Alopecie wordt gekenmerkt door de totale of partiële afwezigheid van haren in regio’s waar deze normaal
wel aanwezig zijn. Deze aandoening kan congenitaal of verworven zijn. Deze laatste kan op zijn beurt als
een niet-inflammatoire en als een inflammatoire vorm voorkomen (Cerundulo, 1999). Alopecie kan
naargelang de onderliggende oorzaken, ingedeeld worden in een traumatische, een destructieve, een
atrofische en een dysplastische alopecie (Declercq, 2013). Het distributiepatroon van de alopecie kan
worden ingedeeld in een focale, multifocale, symmetrische of gegeneraliseerde vorm (Kahn et al., 2010).
De belangrijkste oorzaken van symmetrische alopecie zijn alopecie X, seizoensgebonden flankalopecie,
endocriene aandoeningen zoals hyperadrenocorticisme en hypothyroïdie, alsook hyperoestrogenisme.
De diagnose van de onderliggende oorzaak wordt gesteld op basis van het signalement, de
voorgeschiedenis van de hond, een grondig dermatologisch onderzoek en verschillende diagnostische
testen (Cerundulo, 1999).
Pyodermie ofwel een etterige ontsteking van de huid, wordt meestal door een bacteriële infectie
veroorzaakt (Kahn et al., 2010). In de meeste gevallen gaat het om Staphylococcus pseudointermedius.
Bacteriën die tot de transiënte huidflora behoren zoals Pseudomonas aeruginosa, zullen bij gezonde
honden enkel een secundaire bacteriële infectie veroorzaken. Bij honden met een verminderde afweer
kunnen deze species echter wel als primair pathogeen fungeren (Summers et al., 2014). Er zijn
verschillende predisponerende factoren die bijdragen tot de ontwikkeling van deze aandoening
(Löwenstein, 2011). Pyodermie wordt, afhankelijk van de diepte, onderverdeeld in een oppervlakte
pyodermie, een oppervlakkige pyodermie en een diepe pyodermie. De belangrijkste symptomen die
optreden, zijn erytheem, alopecie, jeuk, maculae, papels, pustels, collaretten, korsten, dermale fistels,
diepe folliculitis, furunculose, cellulitis, panniculitis en vasculitis (Summers et al., 2014). De diagnose kan
aan de hand van een cytologisch en een bacteriologisch onderzoek gesteld worden. Er kan ook een
huidbiopt genomen worden (Craig, 2003). Pyodermie kan topicaal of systemisch behandeld worden
(Miller et al., 2012).
3
LITERATUURSTUDIE
1. DEFINITIE EN VORMEN VAN ALOPECIE
Alopecie wordt gekenmerkt door de totale of partiële afwezigheid van haren in regio’s waar deze normaal
wel voorkomen (Cerundulo, 1999). Haargroei wordt zowel door interne als externe factoren beïnvloed.
Interne factoren zoals het genetisch profiel, neoplasie, stress en eventuele drugreacties spelen een rol.
De belangrijkste externe factoren zijn bacteriële, parasitaire of fungale infecties alsook chemische
agentia, fysische oorzaken en toxische stoffen (Navjeevan et al., 2005). Alopecie kan zowel congenitaal
als verworven zijn (Cerundulo, 1999). De verworven vorm dewelke de meest voorkomende vorm is, wordt
op zijn beurt onderverdeeld in een inflammatoire en een niet-inflammatoire vorm. Het distributiepatroon
van de alopecie kan worden ingedeeld in een focale, multifocale, symmetrische of gegeneraliseerde vorm
(Kahn et al., 2010).
2. ETIOLOGIE VAN ALOPECIE
Alopecie kent verschillende oorzaken. Zo wordt traumatische alopecie veroorzaakt door jeukgedrag of
door een haarschachtdefect. Een focaal haarschachtdefect wordt veroorzaakt bij anageen defluxie ten
gevolge van toxische stoffen, ernstige systemische ziekten of door het toedienen van antimitotica.
Destructieve alopecie wordt veroorzaakt door een destructie van de haarfollikel ten gevolge van een
ontsteking, een neoplastisch infiltraat, ischemie/hypoxie of door fysicochemische oorzaken zoals
warmtestraling. (Declercq, 2013). Een ontsteking van de haarfollikel kan ontstaan door infectieuze
oorzaken zoals een bacteriële pyodermie en dermatofytose, alsook parasitaire oorzaken zoals
demodicose (Cerundulo, 1999). Bepaalde immuungemedieerde aandoeningen zoals pemphigus
foliaceus en adenitis van de sebumklieren, vormen ook een mogelijkheid (Kahn et al., 2010). Een derde
vorm is atrofische alopecie dewelke ten gevolge van een stoornis in de haarcyclus ontstaat en
verschillende oorzaken kent. Endocriene alopecie, telogeen effluvium, alopecie na het scheren en
patroonalopecie behoren tot de groep van de atrofische alopecie (Declercq, 2013). De belangrijkste
endocriene aandoeningen die alopecie kunnen veroorzaken, zijn hypothyroïdie, hyperadrenocorticisme
en hyperoestrogenisme (Kahn et al., 2010). Telogeen effluvium treedt op door systemische stress na
dracht of lactatie, erge systemische ziekten, shock, een chirurgische ingreep of een drugreactie
(Cerundulo, 1999). Bij alopecie na het scheren vindt er geen normale haargroei meer plaats tot maanden
na scheren. Wanneer er drie maanden na scheren nog steeds geen haargroei optreedt, wordt dit als
abnormaal beschouwd. Elk ras kan worden aangetast, al zijn de zogenaamde ‘fluffy coat breeds’
gepredisponeerd (Miller et al., 2012). Patroonalopecie kent een genetische predispositie en start meestal
op jonge leeftijd (i.e. zes maanden tot één jaar). Vooral teckels zijn aangetast maar ook Boston terriërs,
whippets, boxers, Italiaanse greyhounds en chihuahua’s kunnen aangetast zijn. Deze aandoening wordt
gekarakteriseerd door een traag progressieve alopecie die getypeerd wordt door de aanwezigheid van
miniatuurharen. De alopecie komt vooral ter hoogte van de pinnae, periauraal, het ventraal abdomen en
4
aan de ventrale zijde van de dijen voor (Miller et al., 2012). Ten slotte is er nog de dysplastische
alopecie die veroorzaakt wordt door een stoornis in de follikelvorming en/of in de haarproductie.
Congenitale alopecie, congenitale hypotrichose, dysplasie van de zwarte haren, kleurdilutie alopecie,
rasspecifieke follikeldysplasie en seizoensgebonden flankalopecie behoren tot de groep van
dysplastische alopecie (Declercq, 2013). Dysplasie van de zwarte haren wordt veroorzaakt door een
mutatie in het MLPH gen en komt voor bij rassen met een vacht die uit twee of drie kleuren bestaat zoals
bijvoorbeeld de border collie, basset, beagle en het vlinderhondje. Aangetaste dieren zullen rond de
leeftijd van vier weken alopecie ontwikkelen die specifiek ter hoogte van de lichaamsdelen met zwarte
haren voorkomt. Kleurdilutie alopecie komt vooral voor bij rassen die een verdunde vachtkleur hebben en
treedt op tussen de leeftijd van 6 maanden tot 3 jaar en ouder. De dobermann pinscher is het frequentst
aangetaste ras (Miller et al., 2012).
3. ETIOLOGIE VAN SYMMETRISCHE ALOPECIE
De belangrijkste oorzaken van symmetrische alopecie zijn alopecie X, seizoensgebonden flankalopecie,
endocriene aandoeningen zoals hyperadrenocorticisme en hypothyroïdie, alsook hyperoestrogenisme
(Cerundulo, 1999).
3.1. ALOPECIE X
3.1.1. Pathogenese en voorkomen
De oorzaak van deze aandoening is nog niet volledig gekend. Er werden in het verleden reeds
verschillende hypotheses gesuggereerd. Zo werd er gedacht dat deze aandoening veroorzaakt wordt
door een abnormale productie van steroïden ter hoogte van de bijnier en aldus een zeer milde variant is
van hypofyseafhankelijke hyperadrenocorticisme. Andere mogelijkheden zoals een tekort aan
groeihormonen, een imbalans van geslachtshormonen die door de bijnieren geproduceerd worden of een
overmaat aan androgene steroïden werden ook gesuggereerd. Tegenwoordig lijkt een lokale dysregulatie
ter hoogte van de folliculaire receptoren het meest waarschijnlijk te zijn (Hnilica, 2011). Deze aandoening
komt voor bij de chow chow, het pomeriaantje, de keeshond en de miniatuurpoedel (Baker, 1986). Ook
de Samojeed, Alaskan malamute en de Siberische husky zijn gepredisponeerd (Hnilica, 2011). De
gemiddelde leeftijd waarop de eerste symptomen verschijnen is zo’n twee tot vijf jaar (Baker, 1986).
Mannelijke dieren blijken iets vaker aangetast te zijn dan vrouwelijke dieren (Mausberg et al., 2008).
3.1.2. Klinisch beeld
Alopecie X gaat niet gepaard met systemische symptomen en wordt gekenmerkt door een niet-
inflammatoire bilateraal symmetrische alopecie die progressief erger wordt. Er wordt frequent
hyperpigmenatie alsook atrofie van de huid waargenomen. Er kan secundair een pyodermie of seborroe
optreden. Op de aangetaste plaatsen is er een verhoogde epileerbaarheid van de haren aanwezig.
5
Vooral de hals, staart, caudodorsum, perineum en de caudale zijde van de dijen zijn aangetast. De
alopecie kan ook veralgemeend voorkomen met uitzondering van de kop en de voorpoten (Mausberg et
al., 2008).
Figuur 1: pomeriaantje met alopecie X waarbij er gegeneraliseerde alopecie aanwezig is met uitzondering van de kop en de
ledematen, alsook hyperpigmentatie van de huid (Uit Hnilica, 2011).
3.1.3. Diagnose
De diagnose van alopecie X wordt op basis van de klinische symptomen en op basis van uitsluiting
gesteld. Infectieuze oorzaken van alopecie zoals een bacteriële pyodermie en dermatofytose alsook
parasitaire oorzaken zoals demodicose dienen te worden uitgesloten. Ook endocriene aandoeningen die
alopecie veroorzaken (i.e. hypothyroïdie en hyperadrenocorticisme), moeten uitgesloten worden (Frank et
al., 2006).
3.1.4. Behandeling
Alopecie X is een goedaardige aandoening, zonder systemische symptomen, die niet per se dient
behandeld te worden. Toch zijn er verschillende behandelingsmogelijkheden voorhanden. Castratie of
sterilisatie geeft in sommige gevallen verbetering en dient dus te worden aangeraden wanneer het om
een intacte hond gaat (Patel en Forsythe, 2008). Er zijn verschillende medicinale behandelingen
beschikbaar. Zo is de orale toediening van melatonine (3 tot 12 mg q 12 à 24 u) een mogelijkheid. Deze
therapie wordt gedurende drie maanden gegeven tot er weer maximale haargroei is. Nadien dient de
therapie stopgezet te worden en te worden hervat indien er herval optreedt. Bij ongeveer 60% van de
gevallen brengt deze therapie verbetering (Hnilica, 2011). De toediening van trilostane is ook een optie.
Deze stof is een competitieve inhibitor van 3β-hydroxysteroïd dehydrogenase wat interfereert bij de
productie van steroïden ter hoogte van de bijnieren (Patel en Forsythe, 2008). Bij honden die minder dan
2,5 kg wegen, wordt een dosis van 20 mg per dag gegeven. Honden die tussen 2,5 en 5 kg wegen,
krijgen 30 mg per dag. Honden met een lichaamsgewicht tussen 5 en 10 kg, krijgen 60 mg trilostane per
dag. Haargroei treedt normaal gezien op na een behandelingsduur van twee tot acht weken. Indien er
6
geen verbetering wordt gezien na twee maanden, wordt de dosis verdubbeld. Eens er terug maximale
haargroei is, kan er twee- tot driemaal per week een onderhoudsdosis gegeven worden. Er kunnen
symptomen van bijnierinsufficiëntie optreden zoals depressie, weinig eetlust, braken en diarree. Wanneer
dit het geval is, dient de therapie gedurende 5 à 7 dagen te worden stopgezet en hervat te worden aan
een lagere dosis. Dit geldt eveneens indien de post-ACTH-cortisolconcentratie dewelke zo'n 4 tot 6 uur
na de toediening van trilostane wordt gemeten, minder dan 20 nmol/l bedraagt.
Medicinale behandelingen die in het verleden gebruikt werden, zijn de toediening van mitotaan (initiële
dosis van 15-25 mg/kg/dag gedurende 5 dagen, daarna onderhoudsdosis van 15-25 mg/kg q 1 à 2
weken), cimetidine (5-10 mg/kg q 8 uur), methyltestosteron (initiële dosis van 1 mg/kg/dag gedurende 1 à
3 maanden, gevolgd door dezelfde dosis q 48 uur gedurende 2 maanden waarna dezelfde dosis wordt
afgebouwd naar tweemaal per week gedurende 2 maanden en ten slotte naar eenmaal per week voor
onderhoud), prednisolone (initiële dosis van 1 mg/kg/dag gedurende 1 week waarna de dosis wordt
afgebouwd naar 0,5 mg/kg q 48 uur), groeihormonen afkomstig van varkens (0,15 IU/kg SC tweemaal per
week gedurende 6 weken), leuprolide acetaat (100 mg/kg IM q 4 tot 8 weken tot er terug haargroei
optreedt), gosereline (60 mg/kg SC q 21 dagen tot er terug haargroei optreedt) (Hnilica, 2011).
3.2. SEIZOENSGEBONDEN FLANKALOPECIE
3.2.1. Pathogenese en voorkomen
De etiologie van deze aandoening is onbekend. De oorzaak is mogelijks een gelokaliseerde en cyclische
folliculaire dysplasie. Duur van daglicht of veranderingen hierin zijn een mogelijke trigger. De exacte
pathogenese van dit mechanisme is echter onbekend. De gemiddelde leeftijd waarop deze aandoening
ontstaat, is drie tot zes jaar. Dit kan echter van één tot elf jaar variëren. Boxers zijn het meeste aangetast,
ook airedales, schnauzers en de Engelse bulldog kunnen aangetast zijn. Er wordt een hogere prevalentie
in de maanden met minder daglicht gezien. In de Noordelijke hemisfeer treedt deze aandoening vooral
tussen november en april op. De haren beginnen meestal vanaf de lente of zomer terug te groeien.
Sommige honden zijn slechts één jaar aangetast of zijn niet elk jaar aangetast. In de meeste gevallen
treden er echter jaarlijks recidieven op (Miller et al., 2012).
Figuur 2: Schnauzer met recurrente seizoensgebonden flankalopecie (Uit Hnilica, 2011)
7
3.2.2. Klinisch beeld
Seizoensgebonden flankalopecie is gekenmerkt door een niet-inflammatoire alopecie ter hoogte van de
thoracolumbale regio die meestal bilateraal symmetrisch is, zonder jeuk of systemische klachten. In
sommige gevallen is de alopecie asymmetrisch of slechts langs één zijde aanwezig (Hnilica, 2011).
3.2.3. Diagnose en behandeling
De diagnose van deze aandoening wordt op basis van de anamnese (i.e. aanwezigheid van een
bepaalde cycliciteit wat de alopecie betreft) en het klinisch beeld gesteld. Belangrijke
differentiaaldiagnoses zoals een oppervlakkige pyodermie, demodicose, dermatofytose en andere
endocriene aandoeningen moeten worden uitgesloten. Indien de anamnese en het klinisch beeld
onvoldoende informatie geven, kan er histopathologisch onderzoek worden uitgevoerd.
Seizoensgebonden flankalopecie is net zoals alopecie X, een goedaardige aandoening en hoeft dus niet
behandeld te worden. Indien dit toch gewenst is, kan toediening van melatonine (3-12 mg q 12 à 24 uur)
een verbetering geven (Hnilica, 2011).
3.3. ENDOCRIENE AANDOENINGEN
3.3.1. Hyperadrenocorticisme
Hyperadrenocorticisme of syndroom van Cushing kan zowel een iatrogene als een endogene oorzaak
hebben (Thuroczy et al., 1996). De iatrogene vorm wordt veroorzaakt door het langdurig toedienen van
glucocorticoïden (Hsu et al., 2012). Het toedienen van glucocorticoïden heeft een suppressie van de
hypothalamus-hypofyse-bijnieras tot gevolg die weken tot maanden kan persisteren na toediening.
(Kooistra en Galac, 2010). Endogene hyperadrenocorticisme kan ingedeeld worden in twee verschillende
vormen. De meest voorkomende vorm zijnde een hypofyseafhankelijke hyperadrenocorticisme, komt in
80 tot 85% van de gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). Meestal gaat het om een benigne microadenoma
dat aanwezig is in de hypofyse, slechts in de minderheid van de gevallen betreft het een macroadenoma.
Hierdoor is er een overproductie van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) dat via een positieve feedback
zorgt voor een overmaat aan cortisol geproduceerd door de bijnieren en een bilaterale hyperplasie van de
bijnieren (Ramsey en Ristic, 2007).
De hypofyseafhankelijke vorm komt vooral voor bij kleinere hondenrassen zoals teckels,
miniatuurpoedels en Bostonterriërs. Bepaalde grotere rassen zoals de Duitse herder en de boxer zijn ook
gepredisponeerd. Tien jaar is de gemiddelde leeftijd voor het ontstaan van de hypofyseafhankelijke vorm.
Deze vorm treedt meestal pas op na een leeftijd van zes jaar (Frank, 2006). Een tweede vorm van
endogene hyperadrenocorticisme wordt veroorzaakt door een tumoraal proces ter hoogte van de
bijnierschors en komt in 10 tot 15% van de gevallen voor (Thuroczy et al.,1996). Deze tumor heeft een
negatieve feedback op de hypofyse waardoor die minder ACTH produceert (Ramsey en Ristic, 2007). De
8
cortisolsecretie door deze tumoren is onafhankelijk van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (Ettinger,
1993 en Schaer, 2003). De bijnierafhankelijke vorm komt vooral voor bij grotere hondenrassen, al bestaat
er wel een zekere overlap met dezelfde rassen die vernoemd werden bij de hypofyseafhankelijke vorm.
Deze vorm treedt meestal op iets latere leeftijd (i.e. na de leeftijd van 9 jaar) op in vergelijking met de
hypofyseafhankelijke vorm. De gemiddelde leeftijd waarop deze vorm ontstaat, is elf à twaalf jaar (Frank,
2006).
De belangrijkste systemische klachten zijn polyfagie, polyurie/polydipsie (pu/pd), lethargie, spieratrofie,
abdominale distentie en al dan niet asymptomatische urineweginfecties. Ook ergere complicaties zoals
calciumoxalaat urolithiasis, diabetes mellitus, pyelonefritis, glomerulonefritis, pulmonaire thromboemboli
en acute pancreatitis kunnen optreden. De belangrijkste huidklachten zijn een atrofische huid,
symmetrische alopecie met uitzondering van de kop en de distale ledematen, pyodermie,
comedonenvorming en calcinosis cutis (Thuroczy et al.,1996 en Frank, 2006).
Figuur 3: bilateraal symmetrische alopecie bij een hond met hyperadrenocorticisme (Uit Frank, 2006)
De diagnose van hyperadrenocorticisme kan gesteld worden op basis van de klinische symptomen, de
resultaten van een bloed- en urineonderzoek (i.e. hyperglycemie, hypercholesterolemie, een
stressleucogram, gestegen alkalisch fosfatase en een licht gestegen alanine transferase op het
bloedonderzoek alsook een weinig geconcentreerde urine met mogelijks proteïnurie en cystitis op het
urineonderzoek) en op basis van screeningstesten (Hsu et al., 2012). De ACTH-stimulatietest, de Low
Dose Dexamethasone Suppression Test (LDDST), de High Dose Dexamethasone Suppression Test
(HDDST) en het meten van de urinaire cortisol/creatinine ratio kunnen als screeningstesten gebruikt
worden voor het opsporen van hyperadrenocorticisme. Eens hyperadrenocorticisme vastgesteld is, dient
er een differentiatie te gebeuren met behulp van de LDDST of met een echografie van het abdomen om
de onderliggende oorzaak op te sporen (Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007).
3.3.2. Hypothyroïdie
Hypothyroïdie wordt meestal veroorzaakt door dysfunctie van de schildklier ten gevolge van lymfocytaire
thryroïditis of idiopatische atrofie van de schildklier. Deze aandoening komt vooral voor bij honden van
9
middelbare tot oudere leeftijd. De belangrijkste systemische symptomen zijn depressie,
inspanningsintolerantie, obesitas, intolerantie tegen koude, bradycardie, gastrointestinale klachten,
nervus vagus neuromyopathie, stoornissen ter hoogte van het centraal zenuwstelsel (i.e. nystagmus,
hypermetrie, hemiparese, head tilt) alsook reproductiestoornissen (i.e. onvruchtbaarheid, verlengde
anoestrus). Er treden ook dermatologische klachten op. Initieel wordt er vaak alopecie ter hoogte van de
neusrug gezien. De alopecie kan naar een bilateraal symmetrische vorm evolueren waarbij er meestal
nog wel haargroei is ter hoogte van de ledematen. De vacht heeft een droog en schilferig aspect en er is
een verhoogde epileerbaarheid aanwezig. De huid kan hyperpigmentatie vertonen, kan verdikt zijn en
kan koud aanvoelen. Secundair kan er seborroe, pyodermie, demodicose en Malassezia dermatitis
optreden. Enkel in deze gevallen is er jeuk aanwezig. Ter hoogte van de kop kan er dermale mucinosis
aanwezig zijn. De diagnose kan op basis van de klinische symptomen gesteld worden. Ook het uitsluiten
van de belangrijkste differentiaaldiagnoses zoals andere endocriene aandoeningen, oppervlakkige
pyodermie, demodicose en Malassezia dermatitis, is van belang. Een definitieve diagnose wordt
bekomen door de serumconcentratie van thyroxine (T4) en het thyroïd stimulerend hormoon (TSH) te
bepalen. Een lage T4 waarde in combinatie met een hoge TSH waarde, is suggestief voor hypothyroïdie.
De behandeling bestaat uit het supplementeren van synthetisch thyroxine onder de vorm van
levothyroxine (0,02 mg/kg q 12 uur gedurende 8 tot 16 weken). In de meeste gevallen verdwijnen de
klachten binnen deze tijdspanne, bij sommige honden is echter een levenslange supplementatie nodig.
Na 2 tot 4 maanden behandelen, dient T4 bepaald te worden zo’n 4 tot 6 uur na toedienen van
levothyroxine. Indien T4 te laag is, moet de dosis verhoogd worden en 2 à 4 weken later opnieuw
bepaald worden (Hnilica, 2011).
3.3.3. Hyperoestrogenisme bij de teef
Hyperoestrogenisme kan zowel bij een gesteriliseerde teef als bij een intacte teef voorkomen. In het
eerste geval betreft het een iatrogene oorzaak (i.e. toediening van oestrogenen voor urinaire
incontinentie) (Hnilica, 2011). Ook bij een ovarieel restsyndroom kan er hyperoestrogenisme optreden
(Kahn et al., 2010). Bij een intacte teef komt hyperoestrogenisme meestal rond middelbare tot oudere
leeftijd voor ten gevolge van ovariële cysten of neoplasie ter hoogte van de ovaria. Deze aandoening
wordt gekenmerkt door ofwel een bilateraal symmetrische alopecie, ofwel een gelokaliseerde alopecie ter
hoogte van de flanken, perineum en inguinaal, ofwel door een veralgemeende alopecie met uitzondering
van de kop en de ledematen. Er is een verhoogde epileerbaarheid, hyperpigmentatie, gynaecomastie en
vergroting van de vulva aanwezig. Soms treedt er secundair lichenificatie, seborroe of pyodermie op. Een
andere complicatie die kan optreden, is aplasie van het beenmerg. De diagnose kan gesteld worden door
het stoppen van oestrogenentoediening bij een gesteriliseerde teef of door het uitvoeren van een
ovariohysterectomie bij een intacte teef. Indien er opnieuw haargroei is als respons hierop, is dit zeer
suggestief voor alopecie, geïnduceerd door hyperoestrogenisme. Het bepalen van progesteron- en
10
oestrogeenconcentraties is ook een optie. Wanneer deze hoog zijn, kan dit op hyperoestrogenisme
wijzen. Er zijn echter vaak vals positieve en vals negatieve resultaten (Hnilica, 2011).
4. DIAGNOSE VAN ALOPECIE
4.1. SIGNALEMENT
Om te achterhalen welk type van (symmetrische) alopecie aanwezig is, moet er naar het signalement van
de hond gekeken worden daar dit belangrijke aanwijzingen kan geven.
4.1.1. Leeftijd en ras
Aan de hand van de leeftijd kan er vastgesteld worden of het om een congenitale alopecie (i.e. jonge
leeftijd) of een verworven alopecie gaat (Miller et al., 2012). Het is bovendien van belang te weten tot
welk ras de hond behoort daar sommige hondenrassen gepredisponeerd zijn voor het ontwikkelen van
congenitale alopecie (Kahn et al., 2010). Andere hondenrassen zijn gepredisponeerd voor alopecie X,
dermatomyositis, patroonalopecie, alopecie na het scheren, seizoensgebonden flankalopecie en
kleurdilutie alopecie (Cerundulo, 1999).
4.1.2. Geslacht
Bij teven kan hyperoestrogenisme een symmetrische alopecie induceren. Mogelijke oorzaken voor
hyperoestrogenisme zijn een iatrogene toediening van oestrogenen, folliculaire cysten, ovariële tumoren
of een ovarieel restsyndroom. Sertoliceltumoren bij mannelijke dieren leiden tot hyperoestrogenisme
(Kahn et al., 2010 en Hnilica, 2011).
4.2. VOORGESCHIEDENIS VAN DE PATIËNT
De leeftijd bij het ontstaan van de alopecie, de evolutie van de alopecie, het al dan niet aanwezig zijn van
systemische klinische symptomen die kunnen wijzen op een bepaalde pathologie of een stoornis in de
fysiologie, zijn van belang. Zo wijzen pu/pd, polyfagie en een pendelend abdomen op
hyperadrenocorticisme. Lethargie en obesitas kunnen suggestief zijn voor hypothyroïdie. Stoornissen in
de oestrus, gynaecomastie en opzetting van de vulva kunnen wijzen op hyperoestrogenisme. Een
verstoorde oestrus kan echter ook wijzen op hypothyroïdie of hyperadrenocorticisme. Ook een
verandering in het management of een gegeven therapie kunnen belangrijke aanwijzingen geven over
een onderliggende oorzaak van de alopecie. Daarnaast kan ook de aanwezigheid van een cyclisch
alopeciepatroon dat gerelateerd is aan bepaalde seizoenen, een indicatie geven. (Cerundulo, 1999).
4.3. DERMATOLOGISCH ONDERZOEK
Het nagaan van de distributie van de letsels is van groot belang. Ook letsels die op een secundaire
infectie of ectoparasieten wijzen, moeten opgemerkt worden (Kahn et al., 2010). Zo wijzen papels en
11
pustels in de haarloze regio’s op een pyodermie dewelke frequent voorkomt bij endocriene
aandoeningen. Lichenificatie en hyperpigmentatie kunnen wijzen op de aanwezigheid van een
sertoliceltumor, hyperoestrogenisme of hypothyroïdie. Een dunne huid wijst op hyperadrenocorticisme
terwijl een dikke huid op hypothyroïdie wijst. Schilfers en folliculaire haarkraagjes kunnen wijzen op
endocriene stoornissen en adenitis van de sebumklieren. Ulceratie met schilfering en korstvorming kan
op een dermatomyositis wijzen. De aan- of afwezigheid van jeuk moet ook nagegaan worden daar dit
vaak een oorzaak is van alopecie door het zelftrauma dat ontstaat. Jeuk kent zeer veel oorzaken, al zijn
bacteriële huidinfecties en ectoparasieten de twee voornaamste oorzaken (Cerundulo, 1999).
Na inspectie van de huid, kunnen er verschillende diagnostische testen worden uitgevoerd. Een eerste
mogelijkheid is het nemen van een diep huidafkrabsel om onderliggende oorzaken zoals demodicose op
te sporen. Daarnaast kan er ook een stofmonster genomen worden om de aanwezigheid van vlooien,
luizen en mijten uit te sluiten. Vervolgens kunnen er stalen voor cytologie genomen worden om oorzaken
zoals een bacteriële infectie of een gistinfectie uit te sluiten. Er kan ook trichografie of microscopisch
onderzoek van geplukte haren uitgevoerd worden waarbij er bij het plukken op de epileerbaarheid van de
haren moet gelet worden en waarbij microscopisch de haarschacht en de haaruiteinden beoordeeld
worden om dermatofytose of zelftrauma (i.e. afgeknabbelde haren zichtbaar) uit te sluiten (Kahn et al.,
2010). De haren moeten ook macroscopisch bekeken worden om haarkraagjes te detecteren wat onder
andere op adenitis van de sebumklieren kan wijzen. Geëpileerde haren ter hoogte van de overgang
tussen aangetaste en niet aangetaste regio’s, kunnen een aanwijzing geven over het stadium van de
haarcyclus. Zo wijzen massaal veel telogene haren op telogeen effluvium of endocriene stoornissen
(Cerundulo, 1999). Als laatste kan er een huidbiopt genomen worden ter hoogte van aangetaste en niet
aangetaste plaatsen. Histopathologisch onderzoek van een huidbiopt wordt gebruikt om congenitale
alopecie alsook inflammatoire oorzaken of neoplastische oorzaken van alopecie op te sporen. Indien er
een endocriene stoornis vermoed wordt, kan er een algemeen bloed- en urineonderzoek worden
uitgevoerd (Kahn et al., 2010). Er kunnen ook specifieke testen worden uitgevoerd om endocriene
stoornissen op te sporen (Baker, 1986). Deze werden reeds eerder vermeld per specifieke aandoening.
12
5. PATHOGENESE VAN PYODERMIE
De letterlijke betekenis van pyodermie is een etterige ontsteking van de huid. Deze aandoening wordt
aldus gekenmerkt door een opstapeling van neutrofielen in de huid (Kahn et al., 2010). Bij zo’n 25% van
de honden met een dermatologisch probleem wordt de diagnose van een bacteriële pyodermie gesteld.
Deze aandoening komt aldus frequent voor (Cadiergues, 2004). Pyodermie komt bijna altijd secundair
voor aan één of meerdere onderliggende ziekteprocessen dewelke de beschermingsmechanismen van
de huid ondermijnen. Hierdoor wordt de huid vatbaarder voor infecties (Summers et al., 2014).
5.1. NORMALE HUIDFLORA
Een normale huid is resistent tegenover bacteriële infecties. Een belangrijk defensiemechanisme is de
normale huidflora (Lloyd, 1996). Deze bevindt zich aan de oppervlakte van de epidermis alsook in het
infundibulum van de haarfollikels waar zweet en talg de ideale nutriënten vormen voor bacteriële groei.
De normale flora wordt opgedeeld in residente en transiënte flora. Bacteriën die zich vlot kunnen
vermenigvuldigen ter hoogte van de normale huid behoren tot de residente flora (Miller et al., 2012). De
transiënte huidflora bij de hond bestaat uit Bacillus spp., Corynebacterium spp., Escherichia coli, Proteus
spp., Pseudomonas spp. en coagulase positieve staphylococcen (Kahn et al., 2010 en Miller et al., 2012).
Wanneer deze species op de huid gevonden worden, is deze bevinding niet per se significant tenzij ze
een secundaire bacteriële infectie induceren (Miller et al., 2012). Bij de hond wordt de residente huidflora
gevormd door coagulase negatieve staphylococcen (voornamelijk S. epidermidis en S. xylosus),
streptococci, Acinetobacter spp., Clostridium spp., Micrococcus spp., Proprionibacterium acnes alsook
verschillende Gramnegatieve aëroben. De haren en haarfollikels hebben een eigen populatie van
residente flora dewelke uit Bacillus spp., Micrococcus spp., Gramnegatieve aëroben en Staphylococcus
pseudointermedius bestaat (Kahn et al., 2010 en Miller et al., 2012). Onderzoekers waren het lange tijd
oneens over het feit of S. pseudointermedius al dan niet tot de residente flora behoorde. S.
pseudointermedius wordt immers zowel bij gezonde als aangetaste honden vaak teruggevonden ter
hoogte van de neus, de oropharynx en de anale regio. Wanneer deze mucosale populatie daalt (o.a. door
topicaal antibioticumgebruik), wordt er ook een duidelijke daling gezien in de cutane populatie. Dit
fenomeen kan een aanwijzing zijn dat S. pseudointermedius tot de transiënte flora behoort. Vandaar dat
men er tegenwoordig vanuit gaat dat sommige stammen van deze bacterie tot de residente flora behoren
en anderen tot de transiënte flora. Pups zouden bepaalde residente stammen van S. pseudointermedius
reeds meekrijgen van de teef en andere transiënte stammen gedurende het verdere leven verwerven
(Miller et al., 2012).
5.2. ETIOLOGIE BACTERIËLE PYODERMIE
Overgroei of kolonisatie van residente of transiënte huidflora vormt meestal de aanleiding voor het
ontstaan van een bacteriële pyodermie (Kahn et al., 2010). De primaire pathogenen voor het ontstaan
van pyodermie behoren voornamelijk tot de residente huidflora (Kahn et al., 2010). Zo wordt
13
Staphylococcus pseudointermedius als het belangrijkste primaire pathogeen beschouwd (Summers et al.,
2014). S. pseudointermedius behoort tot de Grampositieve, coagulase positieve, facultatief anaërobe
coccen (Ravens et al., 2014). Bacteriën die tot de transiënte huidflora behoren, zullen bij gezonde
honden enkel een secundaire bacteriële infectie veroorzaken. Bij honden met een verminderde afweer
kunnen deze species echter wel als primair pathogeen fungeren (Summers et al., 2014).
5.3. PREDISPONERENDE FACTOREN
5.3.1. Anatomische bijzonderheden van de huid en fysische factoren
De huid van een hond wordt gekenmerkt door een dunne stratum corneum, een dunne hydrolipidenfilm,
talrijke follikelopeningen alsook huidplooien. Deze anatomische bijzonderheden zouden mogelijks kunnen
bijdragen aan het frequent voorkomen van pyodermie bij de hond. Belangrijke fysische factoren zijn een
hoge temperatuur en een hoge luchtvochtigheid (Löwenstein, 2011).
5.3.2. Immunosuppressie
Het ontstaan van pyodermie kan getriggerd worden door immunosuppressie dewelke op zijn beurt kan
ontstaan door infecties zoals leishmaniase en erlichiose. Ook langdurige toediening van glucocorticoïden
kan immunosuppressie geven (Löwenstein, 2011).
5.3.3. Metabole aandoeningen
Hyperadrenocorticisme, hypothyroïdie, diabetes mellitus, het hepatocutaan syndroom en een imbalans
wat voeding betreft, kunnen fungeren als predisponerende factoren voor het ontwikkelen van een
pyodermie (Löwenstein, 2011).
5.3.4. Dermatologische aandoeningen
Een groot aantal huidaandoeningen kunnen de hond predisponeren voor het ontwikkelen van een
pyodermie. Een eerste groep zijn de allergische huidaandoeningen zoals vlooienallergie, atopische
dermatitis of voedselallergie. Bij zo’n 68% van de honden met een allergie komen bacteriële huidinfecties
voor. Voor dit fenomeen zijn er verschillende redenen. Ten eerste is er bij honden met een huidallergie
een verhoogd aantal bacteriën terug te vinden. Elektronenmicroscopisch onderzoek heeft bovendien
aangetoond dat de intercellulaire lipidenlaag van het stratum corneum abnormaal en dunner is bij honden
met een atopie. Dit heeft een defecte huidbarrière tot gevolg waardoor bacteriën makkelijker kunnen
binnendringen in de huid. Door de jeuk die aanwezig is bij allergische aandoeningen en het hiermee
gepaard gaande zelftrauma, ontstaan er intredepoorten voor bacteriën. Ten slotte is er bij
allergiepatiënten een verhoogde zweetsecretie wat de groei van bacteriën bevordert daar zweet de
nodige voedingsstoffen bevat en bovendien voor een vochtiger huidoppervlak zorgt, wat eveneens de
bacteriële groei stimuleert. (Löwenstein, 2011).
14
Tot de tweede groep van predisponerende factoren behoren parasitaire huidinfecties zoals demodicose,
Sarcoptes scabiei var. canis en Cheyletiella yasguri. Ook schimmelinfecties zoals dermatofytose kunnen
een predisponerende factor zijn. Een vierde groep zijn de keratinisatiestoornissen waartoe adenitis van
de sebumklieren, folliculaire dysplasie, acne en het schnauzer comedonen syndroom behoren. Auto-
immune huidaandoeningen zoals pemphigus vulgaris, lupus erythematosus en bulleus pempigoïd,
vormen een vijfde groep van predisponerende factoren. Ten slotte kan huidtrauma door krab- of bijtletsels
eveneens als predisponerende factor fungeren voor het ontstaan van pyodermie (Ihrke, 1987 en
Löwenstein, 2011).
6. CLASSIFICATIE VAN PYODERMIE
Pyodermie wordt opgedeeld in een oppervlakte pyodermie, een oppervlakkige pyodermie en een diepe
pyodermie (Summers et al., 2014). Oppervlakte pyodermie blijft beperkt tot de buitenste laag van de
epidermis, meer bepaald tot het stratum corneum. Bij een oppervlakkige pyodermie situeren de letsels
zich ter hoogte van de epidermis waarbij de basale membraan intact blijft (Cadiergues, 2004). De
oppervlakkige vorm van pyodermie is de meest voorkomende bacteriële huidaandoening bij de hond
(Ihrke,1987). Een diepe pyodermie strekt zich uit vanaf de follikel tot de dermis en gaat aldus gepaard
met furunculose. Deze vorm kan zich nog verder uitbreiden tot cellulitis waarbij de infectie zich tot in de
diepere dermale lagen en subcutis verspreidt (Lloyd, 1996).
7. KLINISCH BEELD
De belangrijkste symptomen die optreden bij een oppervlakkige pyodermie, zijn erytheem, alopecie,
pruritus, maculae, papels, pustels, collaretten en korsten. Een diepe pyodermie wordt gekenmerkt door
bloedblaren, noduli, ulceraties, korsten en drainerende fistels (Summers et al., 2014).
8. DIAGNOSE
8.1. DIAGNOSE VAN PYODERMIE
De diagnose van pyodermie kan gesteld worden op basis van de klinische symptomen en verschillende
diagnostische technieken. Een eerste techniek is het nemen van een tapestrip ofwel een swab van de
letsels op de huid waarna deze wordt uitgerold op een draagglaasje, gekleurd met een Diff Quick kleuring
en nadien microscopisch beoordeeld wordt. Op cytologie wijzen neutrofielen dewelke intracellulair
bacteriën bevatten, op een pyodermie (Ravens et al., 2014). Degeneratie van neutrofielen wijst op
infectie en wordt gekenmerkt door zwelling en een onduidelijke kern met een verstoord chromatine
patroon (i.e. karyolysis) (Nutall, 2013).
15
Figuur 4: de pijl duidt coccen aan die gefagocyteerd worden door neutrofielen, dit cytologische beeld toont een bacteriële
huidinfectie aan (Uit Craig, 2003).
Er kan ook een swab genomen worden van de letsels, vooral pas geruptureerde pustels zijn hier
uitermate geschikt voor. Deze swab kan nadien opgestuurd worden naar een microbiologisch
laboratorium waar een bacteriële cultuur en een antibiogram worden aangelegd. Met behulp van het
antibiogram kan de gevoeligheid van de gevonden bacteriën voor specifieke antibiotica geanalyseerd
worden. Een laatste diagnostisch middel is histologisch onderzoek. Ideaal gezien worden er drie tot vier
huidbiopten genomen van zo’n 8 mm (Craig, 2003).
8.2. DIAGNOSE VAN DE ONDERLIGGENDE OORZAAK
Eens de diagnose van pyodermie gesteld is, dient er gezocht te worden naar onderliggende oorzaken
door middel van een volledige klinische check-up. Afhankelijk van de leeftijd wordt er bij jonge dieren
vooral gedacht aan allergische aandoeningen, een parasitaire infestatie of een stoornis in de
keratinisatie. Bij oudere dieren is een neoplastisch proces of een metabole aandoening meer voor de
hand liggend. De meest waarschijnlijke onderliggende oorzaak is ook afhankelijk van het al dan niet
aanwezig zijn van pruritus. Wanneer er geen pruritus aanwezig is, kan er demodicose of een endocriene
oorzaak aanwezig zijn. Pruritus die blijft bestaan nadat de pyodermie zelf verdwenen is door behandeling,
is suggestief voor een allergie of voor een parasitaire infestatie met uitzondering van demodicose. Vooral
bij recurrente pyodermie is het van belang om een uitgebreid onderzoek te doen om de onderliggende
oorzaak op te sporen (Craig, 2003).
9. BEHANDELING
Aangezien de meeste gevallen van pyodermie secundair zijn, is het van groot belang de onderliggende
aandoening(en) op te sporen (Nutall, 2013). De pyodermie zelf kan topicaal of systemisch behandeld
worden (Miller et al., 2012). Ook autovaccins kunnen gebruikt worden (Craig, 2003). De keuze van de
therapie hangt af van welk type pyodermie aanwezig is (Miller et al., 2012).
16
9.1. TOPICALE BEHANDELING
9.1.1. Antibacteriële shampoo
Antibacteriële shampoos zijn vooral effectief bij een oppervlakte of oppervlakkige pyodermie (Lloyd,
1996). Dit type van behandeling heeft als doel de bacteriële populatie op de plaats van infectie te
reduceren alsook exsudaat en debris te verwijderen. Uit onderzoek is gebleken dat de commercieel
beschikbare shampoos de huid niet volledig steriel maken maar wel het aantal bacteriën sterk reduceert
(Miller et al., 2012). Er wordt aangeraden de shampoo gedurende 10 tot 15 minuten te laten inwerken. Bij
een langere inwerking kan de huidbarrière schade oplopen waardoor de huid vatbaarder wordt voor
infecties. Na de inwerking dient de shampoo gedurende 5 minuten te worden uitgespoeld om huidirritatie
door eventuele shampooresten te voorkomen. Er wordt meestal geadviseerd om de hond twee- tot
driemaal per week te wassen totdat de infectie onder controle is (Löwenstein, 2011). In chronische
gevallen wordt de frequentie afgebouwd naar wekelijks of maandelijks wassen (Lloyd, 1996). Veel
gebruikte stoffen zijn benzoyl peroxide, chloorhexidine, ethyllactaat of een combinatie van boorzuur en
azijnzuur (Miller et al., 2012). Ook shampoos die zwavel of iodine bevatten, kunnen gebruikt worden bij
de topicale behandeling van pyodermie (Lloyd, 1996). Bepaalde recent ontwikkelde shampoos bevatten
koolhydraten die in staat zijn om de adhesie van Pseudomonas aeruginosa aan de keratinocyten te
verhinderen (Miller et al., 2012).
9.1.1.1. Benzoylperoxide
Benzoylperoxide blijkt het meest effectief te zijn (Miller et al., 2012). Bij een concentratie van 2,5-5% is
deze stof werkzaam tegen staphylococcen gedurende 48 uur. Benzoylperoxide heeft aldus een langere
werkingsduur dan chloorhexidine. Nevenwerkingen die kunnen optreden, zijn erytheem, pijn en jeuk.
Vooral bij honden met atopische dermatitis of huidirritatie moet men waakzaam zijn voor het optreden van
deze neveneffecten (Löwenstein, 2011).
9.1.1.2. Ethyllactaat
Het gebruik van ethyllactaatshampoos is vooral interessant bij honden met een gevoelige huid (Lloyd,
1996). Shampoos bevatten gemiddeld 10% ethyllactaat. Ethyllactaat dringt zeer snel door tot in de
haarfollikel waar bacteriële lipasen deze stof in lactaat en ethanol omzet. Lactaat zorgt voor een daling in
de pH wat op zijn beurt zorgt voor een inactivatie van de bacteriële lipasen waardoor de bacteriële groei
geremd wordt. Dezelfde nevenwerkingen als bij benzoylperoxide treden op, zij het in mindere mate
(Löwenstein, 2011).
9.1.1.3. Zwavel en iodine
Zwavelhoudende shampoos hebben naast een antibacteriële werking, ook een keratolytische en
keratoplastische werking waardoor ze zeer geschikt zijn om in te zetten in geval er seborroe optreedt.
17
Shampoos die iodine bevatten, laten een opvallende keur achter en hebben ook een uitdrogend effect op
de huid. Bijgevolg moet de huid na het wassen gerehydrateerd worden (Lloyd, 1996).
9.1.1.4. Chloorhexidine
Aan een concentratie van 2-4% is chloorhexidine actief tegen de meeste Grampositieve en
Gramnegatieve bacteriën. Chloorhexidine is echter niet werkzaam tegen Pseudomonas aeruginosa.
Deze stof kent een snelle inwerking en blijft nog lange tijd zijn antibacteriële werking behouden (i.e. 29
uur). Een bijkomend voordeel is het feit dat chloorhexidine niet wordt geïnactiveerd door organisch
materiaal. Er zijn geen toxische of irriterende nevenwerkingen beschreven, zelfs niet bij langdurig gebruik
(Löwenstein, 2011). Chloorhexidine in combinatie met miconazole blijkt zeer effectief te zijn bij
Malassezia dermatitis (Lloyd, 1996).
9.1.2 Baden
Het wassen met een antibacteriële shampoo kan afgewisseld worden met de hond gewoon te laten
baden. Dit bevordert namelijk het verwijderen van korsten, de epithelialisatie en verlaagt het aantal
bacteriën aan het huidoppervlak alsook het discomfort. Wanneer warm water gebruikt wordt, is er een
bijkomend voordeel. Er treedt namelijk vasodilatatie op ter hoogte van de vasculaire plexus in de huid
waardoor er een betere distributie optreedt van systemische antibiotica, indien deze gegeven worden
(Miller et al., 2012). Er kan eventueel chloorhexidine of povidone jood als antimicrobieel agens worden
toegevoegd aan het badwater (Lloyd, 1996).
9.1.3 Topicale antibiotica
Topicale antibiotica worden vaak onder de vorm van crèmes en gelen gebruikt en zijn vooral effectief bij
gelokaliseerde laesies (Lloyd, 1996). De meest gebruikte topicale antibiotica zijn mupirocine,
fusidinezuur, neomycine, gentamycine, bacitracine, polymyxine B en thiostrepton. Mupiricine en
fusidinezuur zijn het meest effectief tegen staphylococcen. Mupiricine penetreert bovendien goed
doorheen de huid en kent zeer weinig nevenwerkingen. Een nadeel van mupiricine is het feit dat dit niet
werkzaam is tegenover Gramnegatieve bacteriën. Een nadeel van neomycine is de grotere kans op
allergische reacties en de variabele werkzaamheid tegenover Gramnegatieve bacteriën. De combinatie
van polymyxine B en bacitracine is effectief tegen zowel Gramnegatieve als Grampositieve bacteriën.
Een nadeel van deze combinatie is de inactivatie door organisch materiaal. Resistentie ten opzichte van
topicale antibiotica wordt slechts in enkele gevallen beschreven (Miller et al., 2012).
9.2. SYSTEMISCHE BEHANDELING
Systemische antibiotica worden gebruikt indien een topicale behandeling niet volstaat. Een combinatie
van zowel een topicale als systemische therapie wordt vaak toegepast (Miller et al., 2012). Bij de keuze
van het meest geschikte antibioticum zijn er verschillende vereisten van toepassing. De distributie
18
doorheen de huid moet hoog genoeg zijn om voldoende werkzaamheid te garanderen. Een bactericide
werking wordt geprefereerd boven een bacteriostatische werking (Foster en Foil., 2003). Het antibioticum
mag bovendien niet geïnactiveerd worden door het β-lactamase dat door S. pseudointermedius wordt
geproduceerd. Een nauw spectrum wordt geprefereerd om de normale microflora van de huid en van het
spijsverteringsstelsel zo veel mogelijk in stand te houden. Neveneffecten zijn ongewenst, de dosis en de
duur van de behandeling spelen ook een rol bij de keuze van het antibioticum. De kostprijs, de
toedieningsweg en de frequentie van toedienen zijn andere belangrijke factoren die meespelen (Craig,
2003). Aangezien resistentie (i.e. vooral methicilline resistente isolaten van S. pseudointermedius) meer
en meer voorkomt, is het ook van belang om hiermee rekening te houden bij de keuze van het
antibioticum (Nutall,2013).
Er dient in eerste instantie geopteerd te worden voor eerstelijns antibiotica. Hiertoe behoren verschillende
breedspectrum antibiotica alsook antibiotica met een nauw spectrum die werkzaam zijn tegen S.
pseudointermedius. Bij een ongecompliceerde pyodermie wordt vaak een empirische behandeling
ingesteld alvorens een bacteriële cultuur en/of antibiogram aan te leggen. Eerstelijns antibiotica zijn
hiervoor geschikt. Amoxicilline-clavulaanzuur, cefadroxil, cefalexine, clindamycine, lincomycine B en
cefovecin behoren tot de eerstelijns antibiotica voor de behandeling van pyodermie. Pas wanneer uit de
resultaten van het antibiogram blijkt dat er ongevoeligheid bestaat tegen eerstelijns antibiotica, mag er
geopteerd worden voor tweedelijns antibiotica. Difloxacine, enrofloxacine, marbofloxacine, orbifloxacine
en pradofloxacine behoren tot deze groep. Derdelijns antibiotica zijn vaak enkel voor humaan gebruik
geregistreerd en mogen slechts ingezet worden als er resistentie is ten opzichte van eerste- en
tweedelijns antibiotica en wanneer topicale antibiotica niet mogelijk of niet werkzaam zijn.
Aminoglycosiden, azitromycine, ceftazidime, chloramphenicol, claritromycine, florphenicol, imipenem,
fosfomycine, piperacilline, rifampicine, tiamphenicol en ticarcilline behoren tot de derdelijns antibiotica
voor de behandeling van pyodermie (Nutall, 2013).
9.3. AUTOVACCIN
Een autovaccin kan bereid worden door S. pseudointermedius te isoleren bij een individu. Het vaccin
wordt op regelmatige basis subcutaan toegediend. De exacte werking is niet gekend, al wordt er vermoed
dat het vaccin een immunostimulerende werking heeft. Enkel het interval tussen twee pyodermie-
episodes wordt verlengd, een echte genezing wordt niet bereikt. Deze behandelingsvorm wordt
gecombineerd met het toedienen van antibiotica totdat de infectie is opgelost (Craig, 2003).
10. BEHANDELING VAN OPPERVLAKKIGE PYODERMIE
Bij een oppervlakkige pyodermie volstaat in de meeste gevallen een topicale behandeling. Indien deze
onvoldoende resultaat geeft, kan een combinatie met systemische antibiotica worden aangewend
(Löwenstein, 2011). In een recente studie werd de efficaciteit van verschillende systemische antibiotica
geanalyseerd. Uit de resultaten bleek dat subcutane toediening van cefovecin een zeer goede efficaciteit
19
heeft bij een oppervlakkige pyodermie. Een matige tot goede efficaciteit werd vastgesteld bij een orale
toediening van amoxicilline-clavulaanzuur, clindamycine, cefadroxil, trimethoprim-sulfamethoxazole en
sulfadimethoxine-ormethoprim voor de behandeling van oppervlakte pyodermie. Door de resistentie die
bij S. pseudointermedius aanwezig is, is het gebruik van penicillines, tetracyclines en sommige
sulfonamiden beperkt (Summers et al., 2012 en Nutall, 2013). Er moet minstens drie tot vier weken, tot
zelfs vijf à zes weken behandeld worden. Er wordt aangeraden de behandeling verder te zetten tot één à
twee weken na het verdwijnen van de symptomen (Foster en Foil, 2003).
11. OPVOLGING VAN DE PATIËNT
Verbetering van de dermatologische letsels moet nauwgezet worden opgevolgd. Vooral het opvolgen van
de dermatitis en pruritus zijn van belang. Indien de dermatitis verbetert maar de hond zichzelf nog steeds
krabt, is dit een indicatie voor een onderliggende allergie of een infestatie met ectoparasieten. Indien de
dermatitis niet verbetert na twee weken, dient er een swab te worden genomen voor het aanleggen van
een bacteriële cultuur en een antibiogram. Mogelijkheden voor het falen van de therapie zijn het gebruik
van een foutief antibioticum, een onjuiste dosis of behandelingsduur, een foutieve diagnose, resistentie-
ontwikkeling en het niet diagnosticeren van een mogelijke onderliggende ziekte (Craig, 2003).
20
CASUÏSTIEK
Signalement en anamnese
Een vrouwelijk, gesteriliseerd vlinderhondje van 15 jaar en één maand oud, werd op 29/07/2014 (Dag 0)
met huidklachten aangeboden op de dienst Dermatologie van de faculteit Diergeneeskunde te
Merelbeke. Sinds twee jaar heeft de hond een dunnere vacht en zijn er volgens de eigenaar vooral nog
dekharen aanwezig. Zes maanden geleden werden er schilfermijten vastgesteld waarvoor de hond
maandelijks behandeld werd met één pipet imidacloprid/moxidectine (Advocate ®, Bayer Animal Health
GmbH, Duitsland). Sindsdien zijn er circulaire huidletsels aanwezig ter hoogte van de rug die progressief
erger worden en toenemen in grootte. Op 19/07/2014 werd er door de eigen dierenarts een bacteriële
pyodermie vastgesteld en werd er een antibioticumkuur opgestart met cefalexine (Cefaseptin®,
Vétoquinol, België) 25 mg/kg, tweemaal daags. Na drie dagen werd Cefaseptin® gedurende twee dagen
stopgezet wegens overmatige jeuk. Hierna werd de antibioticumkuur opnieuw opgestart. Qua voeding
wordt er gepofte rijst met kip of vis gegeven. De hond krijgt ook dagelijks Lacteol® op zijn voeding. De
reden hiervoor is niet bekend. De eigenaar wast de hond zelden, de laatste keer dateerde van zes weken
geleden.
Algemeen klinisch onderzoek
De hond was alert. De mucosae zagen roze en de capillaire vullingstijd bedroeg minder dan twee
seconden. Er waren geen afwijkingen te horen tijdens de hart- en longauscultatie. De hartfrequentie
bedroeg 100 slagen per minuut. Er waren geen opgezette lymfeknopen te palperen. Een opgezette vulva
was zichtbaar. Het lichaamsgewicht bedroeg 4,2 kg.
Dermatologisch onderzoek
Er werd alopecie vastgesteld met een symmetrisch patroon, meer bepaald ter hoogte van de halsregio en
de dijen, alsook alopecie met een circulair patroon ter hoogte van de romp. Een algemene verdunning
van het haarkleed evenals een rattenstaart waren aanwezig. Het resterende haarkleed bestond voor het
grootste deel uit dekharen. Er was zeer milde jeuk merkbaar. Verschillende huidletsels zijnde huidatrofie,
zeer grote en spreidende collaretten, hyperpigmentatie en erytheem, werden opgemerkt. Op de hals, bil
en interdigitaal waren adherente schilfers met een gele kleur aanwezig.
Probleemlijst
- Symmetrische alopecie
- Circulaire alopecie
- Hyperpigmentatie, erytheem en collaretten (tekenen van inflammatie)
- Huidatrofie
21
Differentiaaldiagnose
- Symmetrische alopecie: alopecie X en endocriene aandoeningen zoals hypothyroïdie,
hyperadrenocorticisme en hyperoestrogenisme
- Circulaire alopecie in combinatie met inflammatoire letsels: bacteriële pyodermie, dermatofytose,
demodicose
- Huidatrofie: alopecie X, hyperadrenocorticisme
Diagnostiek
Er werd een tapestrip genomen ter hoogte van de letsels om een gistinfectie met Malassezia
pachydermatis wat gele adherente schilfering geeft, uit te sluiten. Bij de microscopische beoordeling van
deze tapestrip konden er geen Malassezia gisten worden bemerkt. Dermatofytose en demodicose
werden uitgesloten door middel van trichografie waardoor een bacteriële pyodermie als onderliggende
oorzaak werd aangeduid voor de circulaire alopecie ter hoogte van de romp. Aangezien er een
vermoeden bestond van een onderliggende hormonale oorzaak wat de symmetrische alopecie betreft,
werd de patiënt doorverwezen naar de dienst Endocrinologie. Hier werd de serumconcentratie van T4 en
TSH bepaald om hypothyroïdie uit te sluiten. Er werd ook een echografie van het abdomen uitgevoerd
om tekenen van hyperadrenocorticisme zoals een bilaterale hyperplasie van de bijnieren of de
aanwezigheid van een bijniertumor op te sporen. Bij de hond uit de case werden er geen afwijkende T4
en TSH waarden gedetecteerd en werden er geen abnormaliteiten gezien op de echografie. Zowel
hypothyroïdie als hyperadrenocorticisme werden aldus uitgesloten. Op basis van de anamnese kan
hyperoestrogenisme door een iatrogene oorzaak worden uitgesloten. Op basis van de echografie van het
abdomen kon een ovarieel restsyndroom niet volledig worden uitgesloten. Door uitsluiting van
bovenstaande pathologieën en omwille van het klinisch beeld, werd de diagnose van alopecie X gesteld
als onderliggende oorzaak voor de symmetrische alopecie die aanwezig was.
Plan
Ter behandeling van de bacteriële pyodermie werd er een therapie opgestart met cefalexine (Rilexine ®,
Virbac, Frankrijk) 15 mg/kg, tweemaal daags gedurende 25 dagen. Op vraag van de eigenaar en omwille
van de hoge leeftijd van de hond werd er geen behandeling ingesteld voor alopecie X.
Opvolging
Dag 49 (16/09/2014)
Bij het controlebezoek waren er geen afwijkingen merkbaar op het algemeen klinisch onderzoek. Hoewel
er bij het dermatologisch onderzoek een verbetering in de kwaliteit van de vachtstructuur merkbaar was
alsook een verminderde haaruitval en nieuwe haargroei bilateraal op het abdomen en de thorax waar
22
zich oorspronkelijk de circulaire alopecie bevond, voldeed dit herstel niet aan de verwachtingen. Ter
hoogte van de hals, billen en het caudoventraal abdomen was er nog steeds een symmetrische alopecie
aanwezig daar de alopecie X niet behandeld werd. De huid vertoonde lichenificatie, zwartverkleuring en
had een droog aspect. De gele adherente schilfers verminderden in aantal maar waren nog steeds
duidelijk zichtbaar bij het eerste controlebezoek. De basis van de haren was bezet met een zwarte
substantie.
Wegens het uitblijven van een compleet herstel werd er een swab, lateraal ter hoogte van het
rechterabdomen, genomen voor bacteriologisch onderzoek en het aanleggen van een antibiogram. Uit de
resultaten van het bacteriologisch onderzoek bleek het om een zeer ongewone bevinding te gaan daar er
Pseudomonas aeruginosa werd teruggevonden, hetgeen een atypische kiem is bij een bacteriële
pyodermie. Er waren geen anaëroben aanwezig na een incubatietijd van 48 uur. Uit de resultaten van het
antibiogram kon vastgesteld worden dat de kiemen resistentie vertoonden tegen amoxicilline (i.e.
penicillines) en ceftiofur (i.e. cefalosporines groep 2). De kiemen waren wel gevoelig voor gentamicine
(i.e. aminosiden) en voor enro-/marbofloxacine (i.e. (fluoro-)quinolones). Er werd geopteerd voor het
opstarten van een antibioticumkuur met enrofloxacine (Baytril Flavour®, Bayer, België) 5 mg/kg/dag,
gedurende drie weken. Na eenmalige toediening kreeg de hond diarree waarna op vraag van de eigenaar
werd overgeschakeld naar een andere therapie. Er werd bijgevolg een therapie met marbofloxacine
(Marbocyl®, Vétoquinol, België) 2 mg/kg/dag opgestart.
Dag 58 (25/09/2014)
Ondanks de antibioticumtherapie waren er nieuwe letsels aanwezig, met opnieuw haargroei waar de
oudere letsels gelokaliseerd waren. Dit kan echter verklaard worden doordat er wegens diarree moest
worden overgeschakeld van enrofloxacine naar marbofloxacine waardoor marbofloxacine op het moment
van dit controlebezoek nog maar acht à negen dagen werd gegeven. Omwille van de zeer ongewone
bevinding bij het vorige controlebezoek werd er bij dit controlebezoek cytologisch onderzoek uitgevoerd
en werd er opnieuw een swab genomen voor bacteriologisch onderzoek en het aanleggen van een
antibiogram. Op cytologie werden er gefagocyteerde staafjes gezien. Bij het bacteriologisch onderzoek
bleken er na cultuur enkele kolonies van Pseudomonas aeruginosa en Staphylococcus xylosus aanwezig
te zijn. De bevindingen bij het cytologisch onderzoek kwamen aldus overeen met de resultaten van het
bacteriologisch onderzoek. Uit het antibiogram bleek er resistentie aanwezig te zijn tegen amoxicilline en
oxacilline (i.e. penicillines), tegen ceftiofur (i.e. cefalosporines groep 2), tegen gentamicine (i.e.
aminosiden) en tegen tetracycline (i.e. tetracyclines). De kiemen bleken wel nog gevoelig te zijn aan
clindamycine (i.e. macroliden/lincomycines), vancomycine (i.e. glycopeptides), trimethoprim/sulfamethox
(i.e. sulfonamides), enrofloxacine en marbofloxacine (i.e. fluoroquinolones) alsook chloramphenicol,
doxycycline en minocycline. De huidige antibioticumtherapie bleek geschikt te zijn en werd bijgevolg
verder gezet.
23
Dag 77 (14/10/2014)
Er waren geen afwijkingen op het algemeen klinisch onderzoek. Het lichaamsgewicht bedroeg 3,95 kg,
wat iets lager was in vergelijking met de eerste consultatie. Op het dermatologisch onderzoek was er een
traag helende pyodermie aanwezig. Er werd opnieuw een huidswab genomen. Op cytologie waren er nog
enkele staafjes aanwezig. Er werd aangeraden de antibioticumtherapie met marbofloxacine (Marbocyl®,
Vétoquinol, België) verder te zetten en de hond te wassen met een shampoo op basis van chloorhexidine
(Pyoderm Shampoo®, Virbac, België).
Dag 91 (28/10/2014)
Bij het laatste controlebezoek waren er geen afwijkingen op het algemeen klinisch onderzoek. Het
lichaamsgewicht bedroeg 4,5 kg. Bij het dermatologisch onderzoek was er veel nieuwe haargroei
zichtbaar, alsook vermindering van de alopecie en de adherente schilfers. De huid had wel nog een
droog aspect. Aan de rechterzijde van de hals achter de kaak was er een exofyt groeiende massa
aanwezig, uitgaande van de talgklieren. Er werd geadviseerd om de antibioticumkuur af te maken en er
werd Vetericyn® spray meegegeven met de eigenaar.
24
BESPREKING
De hond uit de case betreft een vrouwelijk, gesteriliseerd vlinderhondje van 15 jaar en één maand oud
die op 29/07/2014 met huidklachten werd aangeboden. Sinds twee jaar vertoont de hond een dunnere
vacht. Zes maanden geleden zijn er circulaire huidletsels ontstaan ter hoogte van de rug die progressief
erger worden en toenemen in grootte. Op het algemeen klinisch onderzoek waren er behalve een
opgezette vulva, geen andere afwijkingen. Op het dermatologisch onderzoek werd een bilaterale
symmetrische alopecie ter hoogte van de hals en dijen alsook een circulaire alopecie ter hoogte van de
romp vastgesteld. Er waren inflammatoire letsels zoals hyperpigmentatie, erytheem en grote spreidende
collaretten aanwezig alsook huidatrofie en een gele adherente schilfering.
De belangrijkste oorzaken van symmetrische alopecie zijn alopecie X, endocriene aandoeningen zoals
hyperadrenocorticisme en hypothyroïdie, alsook hyperoestrogenisme. Op het klinisch onderzoek waren
er behalve een opzetting van de vulva, geen systemische symptomen aanwezig. Een opgezette vulva
kan op hyperoestrogenisme wijzen. Ook stoornissen in de oestrus en gynaecomastie komen voor bij
hyperoestrogenisme (Cerundulo, 1999). Bij een gesteriliseerde teef kan deze aandoening veroorzaakt
worden door toediening van oestrogenen of door een ovarieel restsyndroom (Hnilica, 2011). Op basis van
de anamnese kon een iatrogene oorzaak worden uitgesloten. Een ovarieel restsyndroom lijkt
onwaarschijnlijk bij de hond uit de case, al kon deze aandoening niet volledig uitgesloten worden op basis
van de echografie van het abdomen. De aanwezigheid van systemische symptomen zoals pu/pd,
polyfagie en abdominale distentie zijn suggestief voor hyperadrenocorticisme terwijl lethargie en obesitas
suggestief kunnen zijn voor hypothyroïdie (Cerundulo, 1999). Geen van bovenstaande symptomen was
aanwezig bij de hond uit de case. Een definitieve uitsluiting van hyperadrenocorticisme gebeurt op basis
van de resultaten van een bloed- en urineonderzoek (i.e. hyperglycemie, hypercholesterolemie, een
stressleucogram, gestegen alkalisch fosfatase en een licht gestegen alanine transferase op het
bloedonderzoek alsook een weinig geconcentreerde urine met mogelijks proteïnurie en cystitis op het
urineonderzoek) en op basis van screeningstesten (Hsu et al., 2012). De ACTH-stimulatietest, LDDST,
HDDST en het meten van de urinaire cortisol/creatinine ratio kunnen als screeningstesten gebruikt
worden. Eens hyperadrenocorticisme vastgesteld is, dient er een differentiatie te gebeuren met behulp
van de LDDST of met een echografie van het abdomen om de onderliggende oorzaak op te sporen
(Frank, 2006, Ramsey en Ristic, 2007). Bij de hond uit de case werd een echografie van het abdomen
uitgevoerd om tekenen van hyperadrenocorticisme op te sporen (i.e. een bijniertumor of bilaterale
bijnierhyperplasie). Er werden geen abnormaliteiten gevonden. Een definitieve uitsluiting van
hypothyroïdie gebeurt door de serumconcentratie van thyroxine (T4) en het thyroïd stimulerend hormoon
(TSH) te bepalen. Een lage T4 waarde in combinatie met een hoge TSH waarde, is suggestief voor
hypothyroïdie (Hnilica, 2011). De serumconcentraties van T4 en TSH bij de hond uit de case lagen
binnen de normaalwaarden. Aangezien seizoensgebonden flankalopecie, hyperoestrogenisme,
hyperadrenocorticisme en hypothyroïdie reeds uitgesloten waren bij de hond uit de case, leek alopecie X
25
de meest voor de hand liggende oorzaak voor de bilateraal symmetrische alopecie. De diagnose van
alopecie X wordt gesteld door uitsluiting van andere oorzaken en door het klinisch beeld, zijnde een
bilateraal symmetrisch alopecie die vooral ter hoogte van de hals, staart, caudodorsum, perineum en de
caudale zijde van de dijen voorkomt. (Frank et al., 2006 en Mausberg et al., 2008). De huidatrofie die
aanwezig was op het dermatologisch onderzoek, kan ook verklaard worden door alopecie X. Huidatrofie
is een klacht die kan voorkomen bij alopecie X en bij hyperadrenocorticisme wat reeds uitgesloten was bij
de hond uit de case (Cerundulo, 1999). Alopecie X is enkel een cosmetische aandoening die niet per se
dient behandeld te worden (Patel en Forsythe, 2008). Bij de hond uit de case werd op vraag van de
eigenaar en omwille van de hoge leeftijd geen behandeling ingesteld voor de alopecie X. De circulaire
alopecie ter hoogte van de romp evenals de inflammatoire letsels kunnen verklaard worden door een
bacteriële pyodermie, dermatofytose of demodicose. Bij de hond uit de case bleek het om een bacteriële
pyodermie te gaan daar de aanwezigheid van een schimmelinfectie en de aanwezigheid van Demodex
mijten uitgesloten werd door middel van trichografie. De diagnose van pyodermie wordt aan de hand van
cytologisch onderzoek gesteld. Op cytologie wijzen neutrofielen dewelke intracellulair bacteriën bevatten,
op een pyodermie (Ravens et al., 2014). Bacteriologisch onderzoek en het testen van de sensitiviteit van
de kiemen voor specifieke antibiotica behoren ook tot de diagnostiek van pyodermie. Als laatste
mogelijkheid kunnen er huidbiopten genomen worden (Craig, 2003). Ter behandeling van de bacteriële
pyodermie werd er op dag 0 (29/07/2014) een therapie opgestart met cefalexine (Rilexine ®, Virbac,
Frankrijk) 15 mg/kg, tweemaal daags gedurende 25 dagen. Bij het controlebezoek op dag 49
(16/09/2014) was er een verbetering in de kwaliteit van de vachtstructuur merkbaar alsook een
verminderde haaruitval. Er was opnieuw haargroei bilateraal op het abdomen en de thorax waar zich
oorspronkelijk de circulaire alopecie bevond. Toch lag dit herstel niet binnen de verwachtingen. Ter
hoogte van de hals, billen en het caudoventraal abdomen was er nog steeds een symmetrische alopecie
aanwezig daar de alopecie X niet behandeld werd. Er werd een swab, lateraal ter hoogte van het
rechterabdomen, genomen voor bacteriologisch onderzoek en het aanleggen van een antibiogram. Uit de
resultaten van het bacteriologisch onderzoek bleek het om een zeer ongewone bevinding te gaan daar er
Pseudomonas aeruginosa werd teruggevonden. Deze kiem behoort tot de transiënte huidflora en
veroorzaakt bijgevolg enkel secundaire bacteriële infecties bij gezonde honden. Bij honden met een
verminderde afweer kunnen deze species echter wel als primair pathogeen fungeren. Deze kiem is
atypisch als oorzaak van een bacteriële pyodermie daar Staphylococcus pseudointermedius het
belangrijkste primaire pathogeen is (Summers et al., 2014). Uit de resultaten van het antibiogram kon
vastgesteld worden dat de kiemen resistentie vertoonden tegen amoxicilline (i.e. penicillines) en ceftiofur
(i.e. cefalosporines groep 2). De kiemen waren wel gevoelig voor gentamicine (i.e. aminosiden) en voor
enro-/marbofloxacine (i.e. (fluoro-)quinolones). Er werd geopteerd voor het opstarten van een
antibioticumkuur met marbofloxacine (Marbocyl®, Vétoquinol, België) 2 mg/kg/dag opgestart. Omwille
van de zeer ongewone bevinding bij het eerste controlebezoek werd er op dag 58 (25/09/2014)
cytologisch onderzoek uitgevoerd en werd er opnieuw een swab genomen voor bacteriologisch
26
onderzoek en het aanleggen van een antibiogram. Op cytologie werden er gefagocyteerde staafjes
gezien hetgeen overeenkwam met de resultaten van het bacteriologisch onderzoek waarbij er opnieuw
Pseudomonas aeruginosa alsook Staphylococcus xylosus werd aangetoond. Uit het antibiogram bleek er
resistentie aanwezig te zijn tegen amoxicilline en oxacilline (i.e. penicillines), tegen ceftiofur (i.e.
cefalosporines groep 2), tegen gentamicine (i.e. aminosiden) en tegen tetracycline (i.e. tetracyclines). De
kiemen bleken wel nog gevoelig te zijn aan clindamycine (i.e. macroliden/lincomycines), vancomycine
(i.e. glycopeptides), trimethoprim/sulfamethox (i.e. sulfonamides), enrofloxacine en marbofloxacine (i.e.
fluoroquinolones) alsook chloramphenicol, doxycycline en minocycline. De huidige antibioticumtherapie
bleek geschikt te zijn en werd bijgevolg verder gezet. Er werd nadien ook aangeraden de hond met een
shampoo op basis van chloorhexidine (Pyoderm Shampoo®, Virbac, België) te wassen. Bij het laatste
controlebezoek op dag 91 werd een helende pyodermie vastgesteld. Er werd geadviseerd om de
antibioticumkuur af te maken en er werd Vetericyn® spray meegegeven met de eigenaar om
heropflakkering van de pyodermie te vermijden aangezien alopecie X predisponeert voor de ontwikkeling
van huidinfecties.
27
REFERENTIELIJST
1. Baker K. (1986). Hormonal alopecia in dogs and cats. In Practice 8, p. 71-78
2. Cadiergues M.C. (2004). Cutaneous and macroscopic lesions in canine pyoderma. Revue de
Medecine Veterinaire 155, p. 371-374
3. Craig M. (2003). Diagnosis and management of pyoderma in the dog. In Practice 25, p. 418
4. Cerundulo R. (1999). Symmetrical alopecia in the dog. In Practice, 21, p. 350-359
5. Declercq J. (2013). Dermatologie gezelschapsdieren, deel IV: ziektenleer. Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Gent, p. 82-88
6. Ettinger S.J. (1993). Textbook of Veterinary Internal Medicine. W.B. Saunders Company,
Philadelphia, p. 571-801
7. Foster A.P. en Foil C.S. (2003). BSAVA Manuals of small animal dermatology, 2e editie. British Small
Animal Veterinary Association, Gloucester, p. 300
8. Frank L.A. (2006). Comparative dermatology - canine endocrine dermatoses. Clinics in Dermatology
24, p. 317-325
9. Frank L.A., Donnell R.A. en Kania S.A. (2006). Oestrogen receptor evalution in Pomerian dogs with
hair cycle arrest (alopecia X) on melatonin supplementation. Veterinary Dermatology 17, p. 252-258
10. Hnilica K.A. (2011). Small Animal Dermatology: A color atlas and therapeutic guide, 3e editie.
Elsevier Saunders, Missouri, U.S.A., p. 283-331
11. Hsu K., Snead E., Davies J. en Carr A. (2012). Iatrogenic hyperadrenocorticism, calcinosis cutis, and
myocardial infarction in a dog treated for IMT. Journal of the American Animal Hospital Association
48, p. 209-215
12. Ihrke P.J. (1987). An overview of bacterial skin disease in the dog. British Veterinary Journal 143,
p.112-118
13. Kahn C.M., Line S., Allen D.G., Constable P.D., Davies P.R., Quesenberry K.E., Reeves P.T.,
Sharma J.M., Smith R.K.W., Treadwell T. (2010). The Merck Veterinary Manual, 10e
editie. Merck &
co., INC. Whitehouse Station, U.S.A., p. 757
14. Kooistra H.S. en Galac S. (2010). Recent advances in the diagnosis of Cushing's syndrome in dogs.
Veterinary clinics of North America-small animal practice 40, p. 259-267
15. Lloyd D. (1996). Dealing with staphylococcal infection in dogs. In Practice 18, p. 223-231
16. Löwenstein C. (2011). Pyodermie beim Hund. Tieraerztliche Praxis Ausgabe Klientiere Heimtiere,
39, p. 405-417
17. Mausberg E.M., Drogemuller C., Dolf G., Rufenacht S., Welle M. en Leeb T. (2008). Excusion of
patched homolog 2 (PTCH2) as a candidate gen for alopecia X in pomeranians and keeshonden.
Veterinary Record 163, p. 121-123
18. Miller Jr. W.H., Griffin C.E. en Campbell K.L (2012). Muller and Kirk’s Small Animal Dermalogy, 7e
editie. Saunders, Philadelphia, U.S.A., p. 184-187
28
19. Navjeevan, Baksi S., Lodh C. en Chakrabarti A. (2005). Studies on infectious alopecia in dogs.
Indian Veterinary Journal 82, p. 719-720
20. Nutall T. (2013). Update on treating canine staphylococcal skin infections. In Practice 35, p. 12-17
21. Patel A. en Forsythe P. (2008) Saunders solutions in veterinary practice: Small Animal Dermatology,
1e editie. Saunders Ltd, Philadelelphia, U.S.A., p. 146-148
22. Ramsey I. en Ristic J. (2007). Diagnosis of canine hyperadrenocorticism. In Practice 29, p. 446-454
23. Ravens P.A., Vogelnest L.J., Ewen E., Bosward K.L. en Norris J.M. (2014). Canine superficial
bacterial pyoderma: evaluation of skin surface sampling methods and antimicrobial susceptibility of
causal Staphylococcus isolates. Australian Veterinary Journal 92, p. 149-155
24. Schaer M. (2003). Clinical Medicine of the Dog and Cat. Manson Publishing Ltd, Florida, p.389-398
25. Summers J. F., Brodbelt D.C., Forsythe P.J., Loeffler A. en Hendricks A. (2012). The effectiveness of
systemic antimicrobial treatment in canine superficial and deep pyoderma: a systematic review.
Veterinary Dermatology 23, p. 309-323
26. Summers J.F., Hendricks A. en Brodbelt D.C. (2014). Prescribing practices of primary-care
veterinary practitioners in dogs diagnosed with bacterial pyoderma. BMC Veterinary Research 10,
artikel nummer 240
27. Thuroczy J., Huszenicza G., Magdus M., Hargittai T., Papp L., Voros K. en Rudas P. (1996). On the
Canine Cushing's Syndrome. Survey 1 - Pathofysiology and symptoms of the hyperadrenocorticism -
Survey 2 - Diagnosis and therapy of the hyperadrenocorticism (abstract). Magyar Allatorvosok Lapja
51, p. 42