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drina-buendia
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Cambio de un TAR con el que se ha conseguido
una adecuada respuesta virológica e inmunológi-
ca por otro que mantenga dicha eficacia y que
permita reducir la complejidad del tratamiento,
proporcionando así un beneficio en la calidad de
vida del paciente, que puede traducirse en una
mayor adherencia terapéutica
1. Mantener la eficacia del TAR previo
• Control virológico de la infección
• Respuesta inmunológica
2. Mejorar la calidad de vida y la adherencia
• Reducir la complejidad (simplificar)
• Adaptar el TAR a la situación personal, social y familiar del paciente
• Prevenir, reducir o revertir la toxicidad
• Número de fármacos
• Número de pastillas al día
• Número de tomas al día
• Restricciones alimenticias
• Características organolépticas
I. Reducción nº de fármacos tras inducción
II. Sustitución de IP por otra pauta de IP
III. Sustitución de IP por una pauta sin IP
IV. TAR administrado una vez al día
AZT+3TC+IDV AZT+3TC
AZT+IDV
AZT o D4T+3TC+IDV AZT o D4T+3TC
IDV
D4T+3TC+SQV +NFV D4T+NFV
SQV+NFV
ACTG 343. Havlir. N Engl J Med 1998
Trilege .Pialoux. N Engl J Med 1998 Flandre. AIDS, 2002; 16: 561-568
ADAM .Reijers. Lancet 1998
Contraindicado simplicar TAR a < 3 fármacos
¿Fármacos mas potentes? ¿<CV + tiempo?
SQV
APV
SQV + RTV
APV + RTV
IP potenciados con 100 mg de ritonavir
IDV IDV + RTV
Nº pastillas
Nº tomas
No ayunas
IP a otro IP mas simple
IP
IP+RTVLPV/r
Nº pastillas
Nº tomas
No ayunas
Para mejorar PK / Escasa simlificación / Efectos adversos IP
A. EFV versus continuar IP
B. NVP versus continuar IP
C. ABC versus continuar IP
D. EFV versus NVP versus ABC
Conclusiones
1. DPC-049• = CD4• + Adherencia EFV• = Col y Trigl• + HDL EFV
48 sem
EFV n=226
I P n=120
I TT, CV< 50 84% 73%
Fracaso virol 7% 15%
P<.05P<.05
2. DPC-027• = CD4• = Col• + HDL EFV
48 sem
EFV n=69
I P n=65
I TT, CV< 50 94% 74%
Fracaso virol 4% 10%
P<.01
3 + 1
3. Negredo• = CD4 • = Col y Trigl
48 sem
EFV n=25
I P n=26
I TT, CV< 80 80% 77%
Fracaso virol 9% 9%
pNS
pNS
4. Maggiolo C/C• = CD4• + alt lipidos IP
48 sem no lipidos
EFV n=86
I P n=167
I TT, CV< 500 78% 71%
Fracaso virol 5% 5%
p.06
pNS
3 + 1
1. Mayor eficacia de EFV n=406, 84% [78-94]
IP n=378, 73% [71-77]
2. Igual incremento de CD4.3. No modificación de la cifra colesterol total
y triglicéridos.4. Aumento de colesterol HDL con EFV.5. Mejor adherencia con EFV.
48 sem
1. Barreiro• = CD4 • = Col y Trigl
24 sem
NVP n=104
I P n=34
I TT, CV< 50 89% 71%
Fracaso virol 4% 18%
p<.01p<.05
• = CD4• - Col y Trigl NVP2. Ruiz3. Negredo
48 sem NVP I P
CV<50, n=52/ n=54 74% 72%
CV<80, n=26/ n=26 85% 77%
pNS
pNS
CD4 basal<400
3 !!
1. Pocos pacientes con resultados al año en estudios aleatorizados como para obtener conclusiones válidas.
2. Parece que la eficacia se mantiene.3. Disminución de la cifra colesterol total y
triglicéridos (+ estudios no controlados)4. Mejoria de la resistencia a la insulina (+
estudios no controlados)
4 + 1
2. Trizal• = CD4• - Col y Trigl ABC
48 sem
ABC n=106
I P n=103
I TT, CV< 400 78% 78%
Fracaso virol 6% 1%
pNS
Trizivir
P<.05pNS
1. CNA30017• = CD4• + Adherencia ABC• - Col y Trigl ABC
48 sem
ABC n=105
I P n=106
I TT, CV< 50 86% 70%
Fracaso virol 4% 2%
No fracaso previo
= nucleósidos previos
p<.05pNS
4. COL30305• = CD4• - Col LDL ABC• + Adherencia ABC
24 sem
ABC n=106
I P n=103
I TT, CV< 50 78% 76%
Adher 100% 92% 68%
pNS
P<.05pNS
3. Opravil• = CD4• - Col y Trigl ABC
media 68 sem (no corte 48s)
ABC n=84
I P n=78
I TT, CV< 400 75% 71%
Fracaso virol 15% 6%
Combivir
Fracaso ABC mono-bi tto previo
pNS
p=.06
= nucleósidos previosP<.05
5. Maggiolo C/C• = CD4• + alt lipidos IP
48 sem no lipidos
ABC n=81
I P n=167
I TT, CV< 500 71% 71%
Fracaso virol 14% 5%
P<.05
pNS
Fracaso ABC mono-bi tto previo
1. Fc principal de fracaso virológico: fracaso o ttos con mono o biterapia con AZT.
2. Si fracaso previo es criterio exclusión: Mayor eficacia de ABC : CV<50 en 86% vs 70%.
3. Si se incluyen fracasos previos: Igual eficacia ABC que IP : CV<400o500 en 75% vs 73% con mas fracasos virológicos, pero con mejor tolerancia a ABC.
2. Disminución de la cifra colesterol total y triglicéridos con ABC.
3. Mejor adherencia con ABC.
1. NEFA
• = CD4• Mejoría del perfil lipídico con los tres:
• + descenso Colesterol total con ABC• + incremento Colesterol HDL con NVP y
EFV• + descenso de Triglicéridos con NVP
48 sem
EFV n=155
NVP n=156
ABC n=149
I TT, CV< 50 72% 77% 77%
Fr virológico 4% 6% 12%
Cambio EAdv 17% 17% 6%
p<.01
p<.05
pNS
Fracaso ABC si fracasos tto previo
2. Maggiolo • = CD4• - Col total con ABC
48 sem no lipidos
EFV n=86
ABC n=81
I TT, CV< 500 78% 71%
Fracaso virol 5% 14%
P<.05
Fracaso ABC mono-bi tto previo
pNS
3. Negredo• = CD4 - Col total con NVP
48 sem
EFV n=25
I P n=26
I TT, CV< 80 80% 85%
Fracaso virol 4% 9%
pNS
pNS
1. Al simplificar tto la eficacia se mantiene o incluso mejora, sin diferencias claras entre los tres fármacos al año de seguimiento.
2. La principal causa de fracaso virológico es la acumulación de mutaciones de nucleósidos por fracasos previos:
• EFV y NVP toleran algún tto subóptimo, al menos durante un año.
• ABC fracasa por resistencia cruzada con AZT y 3TC.
3. Se producen algunos efectos adversos agudos inherentes a los nuevos fármacos (alt. SNC, hipersensibilidad), pero a largo plazo se toleran mejor que el IP. El nº de pacientes que deben suspender tto es similar con EFV y NVP y probablemente inferior con ABC.
4. El perfil lipídico mejora con los 3 fármacos, con un mayor descenso de colesterol total con ABC, de triglicéridos con NVP y un aumento de col HDL con EFV y NVP.
3. La adherencia, el grado de satisfacción con el tto y la calidad de vida mejoran en los pocos estudios donde se ha valorado.
4. Cualquiera de los tres fármacos constituyen una buena opción para la simplificación y la elección dependerá de las características individuales de cada paciente.
Comercializados QD: EFV 3c/d, ddI 1 c/d
BID, probable QD: 3TC , NVP 2 c/d
Aprobado QD: Tenofovir 1 c/d
2002-03 EFV , D4T lib retardada 1 c/d
2003 Atazanavir (no alt lípidos) 2 c/d
? FTC (emitricitavina) , abacavir
No estudios de simplificación QD (pronto)
Ttos QD estudiados en pacients naives:
ddI + 3TC + EFV :• Maggiolo: 75 pac. (ddI 300 mg). ITTp=f, a 48 sem
CV<50c/ml en 77%. Igual si Cvbasal > o < 100000
• Landman: 40 pac.(ddI 200 o 400 mg). ITTp=f, a 15 m CV<50c/ml en 69%.
ddI + FTC + EFV• Molina: 40 pac.ITTp=f, CV<400 copias/ml a 24 sem
95%
Mayor eficacia en simplificación que en naives
Disponemos se interesantes posibilidades de simplificación con pautas BID (pronto QD)
por su eficacia, comodidad y tolerancia
La elección de una u otra pauta deberá individualizarse cuidadosamente en función
de las posibilidades terapéuticas y las características y preferencias del paciente