FACULDADE DE MEDICINA DE MARÍLIA

CAMILA MARCONDES DE OLIVEIRA

INCIDÊNCIA DE DENGUE E ESTUDO DEMOGRÁFICO DA POPULAÇÃO ACOMETIDA DE UMA CIDADE DO INTERIOR

PAULISTA, NO PERÍODO DE 2000 A 2015

MARÍLIA

2017

Camila Marcondes de Oliveira

INCIDÊNCIA DE DENGUE E ESTUDO DEMOGRÁFICO DA POPULAÇÃO

ACOMETIDA DE UMA CIDADE DO INTERIOR PAULISTA, NO PERÍODO DE

2000 A 2015

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Acadêmico em “Saúde e Envelhecimento”, da Faculdade de Medicina de Marília, para obtenção do titulo de Mestre. Área de concentração: Saúde e Envelhecimento. Orientadora: Profa Dra. Luciamare Perinetti Alves Martins Coorientadora: Profa Dra. Márcia Aparecida Sperança.

Marília

2017

Autorizo a reprodução parcial ou total deste trabalho, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da Faculdade de Medicina de Marília

Oliveira, Camila Marcondes de. Incidência de dengue e estudo demográfico da população acometida de uma cidade do Interior paulista, no período de 2000 a 2015 / Camila Marcondes de Oliveira. - - Marília, 2017. 66 f. Orientadora: Profa. Dra. Luciamare P. Alves Martins. Coorientadora: Profa. Dra. Márcia Ap. Sperança. Dissertação (Mestrado Acadêmico em Saúde e Envelhecimento) - Faculdade de Medicina de Marília.

1. Dengue. 2. Epidemias. 3. Sistemas de Informação em Saúde.

O48i

Camila Marcondes de Oliveira

Incidência de dengue e estudo demográfico da população acometida de uma

cidade do Interior paulista, no período de 2000 a 2015

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado Acadêmico em “Saúde e Envelhecimento”, da Faculdade de Medicina de Marília, para obtenção do titulo de Mestre. Área de concentração: Saúde e Envelhecimento.

Banca examinadora:

___________________________________

Profa. Dra. Luciamare Perinetti Alves Martins

Faculdade de Medicina de Marília

__________________________________

Profa. Dra. Ione Ferreira Santos

Faculdade de Medicina de Marília

_____________________________________

Prof. Dr. Luis Carlos de Paula e Silva

Diretor da Divisão Regional de Saúde de Marília

Data da Aprovação_____________________

Dedico primeiramente a Deus, aos

orixás meus orientadores espirituais,

a minha filha amada Bianca, aos

meus pais, aos meus irmãos José

Eduardo, Karina e a eterna amada

Maria Fernanda (in memória), aos

meus amigos em especial Antonio

Carlos de Souza e meu companheiro

Adilson Ferreira Siriani pelo apoio.

AGRADECIMENTOS

A minha querida orientadora Luciamáre pela competência e equilíbrio

emocional, a Dra. Marcia pelo apoio, as minhas queridas amigas da Vigilância

Epidemiológica do Hospital das Clínicas Ana Lucia Maiesi Leite, Aparecida

Maura Ragassi, Magali de Alcântara Trindade, Luciana Doretto pelo carinho e

incentivo sempre, a Amanda e Marlene, funcionárias da Vigilância

Epidemiológica do município, ao Dr. Fabio Tadeu Rodrigues Reina e Dra.

Camila Aparecida Ribeiro pela confiança, as queridas Ione Ferreira Santos e

Ioshie Ibara Tanaka pela amizade e carinho, a bibliotecária Sandra Tiemi

Otutumi e Claudia Lima Cabral pela competência.

“Epidemiologia é como um biquíni: o

que é revelado é interessante, o que

é ocultado é crucial.”

(Peter Duesberg)

RESUMO

Introdução: Os vírus da dengue , pertencentes ao gênero Flavivirus e à família

Flaviviridae, são os agentes etiológicos da febre da dengue. Esses vírus são

divididos em quatro sorotipos sendo de (1 a 4) , os quais, por sua vez,

apresentam variabilidade intrasorotípica, e são transmitidos por fêmeas de

mosquitos do gênero Aedes, principalmente o Aedes Aegypti, oriundo dos

países da África, pela rota homem-mosquito-homem, após a ingestão de

sangue infectado. A FD e outras manifestações clínicas mais graves da

doença, como a FHD e a síndrome do choque sistêmico SCD, vêm

aumentando no Brasil, seguindo a dispersão e proliferação do mosquito vetor e

a co-circulação e substituição dos sorotipos de DENV. No Estado de São

Paulo, as cidades de médio e pequeno porte localizadas no interior, como por

exemplo, a cidade de Marília onde o estudo foi realizado, vem sendo

acometidas por epidemias de grandes proporções. Apesar disso, os estudos

epidemiológicos das doenças causadas pelo DENV em cidades de médio e pequeno porte do Estado ainda são escassos. Objetivo: Esse estudo teve por

objetivo apresentar os fatores demográficos envolvidos nas epidemias de DENV da cidade de Marília-SP, durante os anos de 2000 a 2015. Método: utilizando-se o método quantitativo, do tipo observacional descritivo, transversal

retrospectivo foi coletado os dados na base de dados de notificação do SINAM

e organizados em planilhas no programa EXCEL. A análise dos dados

constantes nas tabelas foi realizada com utilização dos dicionários do SINAN

NET geral e específico para notificação de FD. Foram incluídos no estudo os

indivíduos que realizaram exame laboratorial para o diagnóstico de DENV e os

resultados foram correlacionados por ano, sexo e idade. Para os cálculos da

incidência de febre da dengue foi utilizado o senso populacional da cidade de

Marília, realizado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) no ano de 2010, onde a população foi distribuída por sexo e idade. Resultados: Os resultados obtidos indicam que as epidemias de dengue ocorrem em

intervalos de aproximadamente dois anos e que a população adulta é a mais

acometida. Nas últimas epidemias de DENV ocorridas após 2007, a incidência

de DENV foi maior na população com mais de 45 anos, tanto masculina quanto

feminina. A investigação da evolução das epidemias de DENV poderá auxiliar

na previsão da população, permitindo seu manejo de forma mais efetiva.

Conclusão: O presente estudo mostrou o período de notificação da dengue e

a evolução da doença, as características epidemiológicas, a qualidade de

notificação através do SINAN, demonstrando a possibilidade de traçar uma

estratégia para prevenção e controle de epidemias que estava associada aos

sorotipos na região de Marília, possibilitando ações de vigilância significantes.

Palavras-chaves: Dengue. Epidemias. Sistemas de informação em saúde.

ABSTRACT

Introduction: Dengue viruses, belonging to the genus Flavivirus and the family

Flaviviridae, are the etiological agents of dengue fever. These viruses are

divided into four serotypes (1 to 4), which in turn have intrasorotypic variability,

and are transmitted by females of mosquitoes of the genus Aedes, mainly

Aedes Aegypti, from the África countries, by route man-mosquito-man after the

ingestion of infected blood. FD and other more serious clinical manifestations of

the disease, such as FHD and SCD, have been increasing in Brazil, following

the dispersal and proliferation of the vector mosquito and the co-circulation and

substitution of DENV serotypes. In the São Paulo State, the medium and small

cities located in the interior, such as Marília City, where the study was carried

out, has been affected by epidemics of great proportions. Nevertheless,

epidemiological studies of diseases caused by DENV in small and medium-sized cities in the State are still scarce. Objective: The purpose of this study

was to present the demographic factors involved in the DENV epidemics

in Marília City, São Paulo State, Brazil, during the years 2000 to 2015. Method: using quantitative method, descriptive observational, cross-sectional

retrospective. Data were collected from the SINAM notification database and

organized into spreadsheets in the EXCEL program. The analysis of the data in

the tables was performed using the general and specific SINAN NET

dictionaries for FD notification. We included in the study the individuals who

underwent laboratory examination for the diagnosis of DENV and the results

were correlated by year, sex and age. For calculations of the incidence of

dengue fever, the population of Marília City was used by the Brazilian Institute

of Geography and Statistics (IBGE) in 2010, where the population was distributed by gender and age. Results: The results indicate that epidemics of

dengue occur at intervals of approximately two years and that the adult

population is the most affected. In the last DENV epidemics occurring after

2007, the incidence of DENV was higher in the population over 45 years old,

both male and female. The investigation of the evolution of the epidemics of

DENV can help in the population forecasting, allowing its management in a more effective way. Conclusion: The present study showed the period of

notification of dengue and the evolution of the disease, the epidemiological

characteristics, the quality of notification through SINAN, demonstrating the

possibility of outlining a strategy for prevention and control of epidemics that

was associated with serotypes in the region of Marília, allowing significant

surveillance actions.

Keywords: Dengue. Epidemics. Health information systems.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1- Curso da doença da Dengue e métodos de diagnóstico........ 18

Figura 2 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população

de Marília, São Paulo, nos anos de 2000 a 2015................

32

Figura 3 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população

de Marília, São Paulo, distribuída por idade e sexo no anos

de 2000 a 2015.......................................................................

34

Figura 4 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população

feminina da cidade de Marília, São Paulo, segundo a idade,

nos anos de 2000 a 2015.......................................................

39

Figura 5 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população

masculina da cidade de Marília, São Paulo, segundo a

idade, nos anos de 2000 a 2015............................................

40

Quadro 1 – Definição da classificação dos casos de dengue utilizado

pelo SINAN.............................................................................

28

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Número de indivíduos positivos (IgM+) e negativos (IgM-) por

ano epidêmico da cidade de Marília-SP (SMSM) e casos da

cidade notificados pela SECRETÁRIA DE SAÚDE DO

ESTADO DE SÃO PAULO

(SSESP)..................................................................

31

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ADE Antibody Dependent Enhancement

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

CGPNCD Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da

Dengue

COMAP Conselho Municipal de Avaliação e Pesquisa

DENV Vírus da Dengue

ELISA Enzyme Linked Immunosorbent Assay

Famema Faculdade de Medicina de Marília

FD Febre da Dengue

FHD Febre Hemorrágica da Dengue

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

IgG Imunoglobulina G

IgM Imunoglobulina M

LACEN Laboratórios Centrais do Estado

MAYV Febre causada pelos alphavirus Mayaro

MEC Ministério da Educação

MS Ministério da Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

RNA ácido ribonucleico

RT/PCR Reação de Transcriptase Reversa

SCD Síndrome do Choque da Dengue

SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SIRS Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica

SLEV Encefalite “Saint Louis”

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

YFV Febre Amarela

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO..................................................................................... 14

1.1 Dengue: aspectos gerais.................................................................. 14

1.2 Características clínicas, laboratoriais e aspectos patofisiológicos das doenças causadas pelos vírus da dengue..

15

1.3 Diagnóstico de dengue..................................................................... 17

1.4 Aspectos históricos e epidemiológicos.......................................... 20

1.5 A febre da dengue no Brasil............................................................. 21

1.6 Febre da Dengue no Estado de São Paulo: o exemplo de Marília, uma cidade de médio porte localizada no interior............

23

2 OBJETIVOS........................................................................................ 26

2.1 Objetivo geral..................................................................................... 26

2.2 Objetivos específicos........................................................................ 26

3 MATERIAIS E MÉTODOS................................................................... 27

3.1 Tipo de estudo................................................................................... 27

3.2 Local do estudo................................................................................. 27

3.3 População e amostra......................................................................... 27

3.4 Coleta de dados................................................................................. 27

3.5 Encaminhamentos éticos.................................................................. 30

3.6 Análise de dados............................................................................... 30

4 RESULTADOS.................................................................................... 31

5 DISCUSSÃO........................................................................................ 41

6 CONCLUSÃO...................................................................................... 48

REFERÊNCIAS................................................................................... 49

APÊNDICE A - Declaração de uso de prontuários para fins de pesquisa. ...........................................................................................

57

APENDICE B - Incidência dos casos de dengue da população do sexo masculino da cidade de Marília - São Paulo, distribuídos por idade, nos anos de 2000-2015..............................

58

APENDICE C - Incidência dos casos de febre da dengue da população feminina de Marília - São Paulo, distribuídas por idade, nos anos de 2000-2015..........................................................

59

ANEXO A - Parecer Consubstanciado do CEP............................... 60

ANEXO B - Declaração para pesquisa junto à Vigilância Epidemiológica do Hospital das Clínicas de Marília......................

63

ANEXO C - Declaração de pesquisa junto à Prefeitura de Marília 64

ANEXO D – Ficha SINAN Online....................................................... 65

ANEXO E – Ficha SINAN Net............................................................ 67

14

1 INTRODUÇÃO 1.1. Dengue: aspectos gerais

A dengue é uma doença febril aguda, causada pelo vírus da dengue (DENV)

pertencente à família Flaviridae e ao gênero Flavivirus. É um vírus pequeno,

medindo 70 nanômetros de diâmetro, envelopado, com uma única fita de RNA

(ácido ribonucléico) em sentido positivo, medindo 11 kb(1), sendo caracterizado com

um arbovírus. A designação arbovirose é originária da expressão inglesa arthopod-

borne virus, ou seja, doenças transmitidas por artrópodes. Para se manter na

natureza, os arbovírus precisam realizar ciclos em artrópodes hematófagos e

hospedeiros vertebrados infectados.(2)A transmissão humana é realizada através da

picada de fêmeas de mosquitos do gênero Aedes (Stegomya), principalmente, por

Ae. aegypti e Ae albopictus.

A infecção no A. aegypti se inicia após a hematofagia em um hospedeiro

vertebrado virêmico, que está na fase aguda da doença, ou seja, após 4 a 5 dias da

infecção. Na fase seguinte o inseto precisa de um período de incubação do vírus, de

7 a 14 dias, quando este irá infectar as células epiteliais do intestino, seguido da

replicação e a disseminação para a hemocele e, posteriormente para as glândulas

salivares.(3)

Outras formas de infecção do inseto podem ocorrer, como a transmissão

vertical natural, relatada por Martins et al.(4), em um estudo realizado em Fortaleza,

Ceará, destacando a grande importância epidemiológica nos períodos de epidemias.

Existem quatro principais sorotipos do vírus da dengue, DENV1-4,

transmitidos naturalmente por mosquitos do gênero Aedes aos humanos em

ambientes urbanos e a primatas não humanos em ambiente silvestre. Os humanos

são os maiores hospedeiros do DENV e o principal vetor é o mosquito A. aegypti, o

qual está adaptado a viver próximo a habitações humanas. Suas larvas são

freqüentemente encontradas em água acumulada em pneus, vasos de plantas,

jarras, locais próximos a descarte de lixo, etc. Outras espécies de mosquitos do

gênero Aedes participam do ciclo silvestre da dengue, como o mosquito Aedes

albopictus, responsável por transmitir o vírus a primatas não humanos em florestas

tropicais e subtropicais.(5)

15

A existência de um ciclo de transmissão zoonótico silencioso no ambiente

silvestre consiste num mecanismo potencial para emergência e re-emergência da

doença na população humana e também para a seleção de variantes virais com

características patogênicas e afinidade por vetores invertebrados diferentes.

Isolados virais silvestres do vírus da dengue têm sido caracterizados na Ásia e África

e são distintos dos vírus urbanos, indicando que o ciclo silvestre pode estar

ecologicamente isolado.(6)

1.2 Características clínicas, laboratoriais e aspectos patofisiológicos das

doenças causadas pelos vírus da dengue

Após a picada do mosquito do gênero Aedes infectado por DENV a humanos,

o período de incubação da infecção pode ser modificado pelas proteínas da glândula

salivar do inseto. Na pele, o vírus infecta células dendríticas imaturas através de

receptor ICAM3 não específico, descrito como sendo parte dos receptores de lecitina

tipo C, específicos de manose. Há também evidência de abundante replicação de

DENV em células hepáticas parenquimais e em macrófagos nos linfonodos, fígado e

baço, bem como em monócitos sanguíneos periferais.(7)Autópsia em indivíduos que

apresentaram FHD (Febre Hemorrágica da Dengue) e SCD (Síndrome do Choque

da Dengue) demonstrou também a presença de DENV em células do pulmão, timo e

cérebro.(8)

Dados laboratoriais associados com a FD (Febre da Dengue) incluem

neutropenia seguido por linfocitose, frequentemente com a presença de linfócitos

atípicos. Os níveis de enzimas hepáticas no soro podem ser elevados e a elevação

é usualmente branda. É comum a trombocitopenia. Em alguns pacientes a alanina e

aspartato aminotranferases podem atingir níveis de 500-1000 unidades/l. Em uma

epidemia de DENV-4, 54% dos pacientes confirmados para dengue tiveram essas

enzimas com níveis elevados e 34% tiveram menos de 100.000 plaquetas/mm3.(9)

Modificações hemostáticas na FHD e SCD envolvem três fatores: mudanças

vasculares, trombocitopenia e desordens na coagulação. Todos os pacientes com

dengue hemorrágica têm fragilidade vascular aumentada e trombocitopenia e podem

ter coagulogramas anormais, sugerindo coagulação intravascular disseminada, o

que é também evidenciado por um tempo parcial de tromboplastina prolongado,

decréscimo no nível de fibrinogênio e aumentado nível de produtos de degradação

16

do fibrinogênio.(10) Os diferentes achados laboratoriais associados ás diferentes

manifestações clínicas do dengue, têm sido associadas a variações genéticas dos

tipos virais(11), as características genéticas e sociais dos hospedeiros humanos(12), e

à imunopatologia decorrente de infecções secundárias por diferentes sorotipos dos

vírus.

O inicio da resposta imune específica celular e humoral ocorre com a

apresentação dos antígenos virais pelas células dendríticas infectadas que maturam

e migram para o linfonodo regional.(13) A infecção por um sorotipo de dengue produz

imunidade contra esse tipo e não há proteção cruzada com os outros sorotipos.(14)

As funções biológicas da resposta humoral protetora contra os vírus da dengue são

determinadas in vitro e consistem na neutralização da replicação viral, citólise

mediada por complemento e citotoxidade celular mediada por anticorpo.

Entretanto, após a exposição previa a um dos sorotipos da dengue, quando

ocorre a infecção por um novo sorotipo, as imunoglobulinas IgG pré-formadas e

recém-formadas seriam adsorvidas ao novo tipo viral, porém sem neutralizá-lo,

formando imunocomplexos que ativariam os produtos de clivagem do sistema

complemento C3a e C5a, aumentando a permeabilidade capilar e modulando uma

resposta inflamatória exagerada.(15) Macrófagos e monócitos participam do processo

de exacerbação da resposta imune dependente de anticorpos, in vitro e in vivo.(7)

Esse fenômeno é descrito pela teoria do aumento da resposta imune dependente de

anticorpo, cuja sigla ADE vem do termo original em inglês “antibody dependent

enhancement”, Portanto, a co-circulação dos quatro DENV em uma população pode

aumentar o fenômeno de ADE.

Todos os flavivirus possuem epitopos comuns na proteína do envelope que

resulta em reação cruzada nos testes sorológicos.(14) Tanto os anticorpos

neutralizantes, como os anticorpos heterólogos envolvidos na resposta ADE anti-

dengue produzidos, geralmente são direcionados contra as proteínas estruturais E e

prM e contra a proteína não estrutural NS1.(16) A proteína NS1 é secretada pelas

células infectadas por DENV e os níveis presentes no soro estão relacionados com a

FD e FHD.(17)

A proteína NS3 também é imunogênica e tem sido associada ao

desencadeamento da resposta imune celular citotóxica.(18) Assim como na resposta

humoral, células T CD8+ de memória, produzidas a partir da exposição a um

sorotipo específico de DENV, reconhecem antígenos de outros sorotipos de DENV,

17

e mesmo de outros flavivirus.(19) A reposta celular anti-dengue também pode estar

relacionada com a imunopatologia da dengue presente na FHD através da inibição

de mediadores antivirais (INF-) e do estímulo de citocinas pró-inflamatórias como a

IL10 e TNF-(8,16)

Como exemplo da imunopatologia do dengue decorrente de infecção

secundária, estudos realizados em Cuba demonstraram que os DENV produzem

diferentes síndromes condicionadas à idade e condições imunológicas da

população, associadas às diferenças genéticas dos vírus. Assim, durante as

infecções iniciais de dengue, a maioria das crianças apresenta sintomas subclínicos

e indiferenciados comuns a outras viroses. Durante as infecções secundárias, a

patofisiologia da doença é modificada devido a infecções sequenciais nos quais a

DENV1 é seguida por DENV2 ou DENV3, ou quando as infecções são seguidas de

DENV3 e DENV2(20,21)podendo resultar em permeabilidade vascular aguda presente

na FHD e SCD.

Devido às características patofisiológicas das doenças causadas pelos DENV,

sua relação com as características genéticas e imunológicas da população humana

e também aos diferentes genótipos virais, o conhecimento dos tipos virais

circulantes em uma região tem importantes implicações para a introdução de

vacinas na análise das interações biológicas entre o vírus vacinal, os vírus em

circulação e as doenças produzidas na população humana.

1.3 Diagnóstico de dengue

A infecção por dengue só pode ser confirmada por testes de laboratório

específicos como isolamento do vírus, detecção de antígenos virais, ácido nucléico

por meio da reação de transcriptase reversa (RT/PCR) ou detecção de anticorpos no

soro de indivíduos infectados. O isolamento viral, a detecção de antígenos e ácidos

nucléicos é possível durante a fase aguda de infecção, nos primeiros 6 dias. Após o

período febril, a maioria dos pacientes desenvolvem anticorpos dos isotipos

pertencentes as imunoglobulinas M e G (IgM e IgG), detectáveis por testes

sorológicos. Infecções primárias e secundárias podem ser distinguidas de acordo

com a proporção de IgM e IgG encontrados no soro, conforme pode ser observada

pela Figura 1.(22)

18

Figura 1 - Curso da doença do Dengue e métodos de diagnóstico

Adaptado de Halstead(35)

Todas as técnicas de diagnóstico possuem vantagens e desvantagens

dependendo do tamanho da população afetada, dos recursos disponíveis de

infraestrutura e pessoal técnico especializado. O teste de neutralização por

anticorpos do soro é utilizado para determinar a presença de anticorpos

neutralizantes em testes vacinais(23) e é ideal para verificar a presença de anticorpos

heterólogos, envolvidos na ADE. Entretanto, esse teste é moroso, depende da

disponibilidade de partículas virais infecciosas, de preferência dos sorotipos

circulantes, e pessoal especializado. O mesmo ocorre com outros testes sorológicos

como o Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) para detecção de anticorpos

IgM e IgG anti-dengue.(24) Uma variação dos métodos sorológicos utilizados consiste

na concentração de antígenos específicos através da utilização de anticorpos

monoclonais, os quais nem sempre estão disponíveis.(25) Alternativamente, proteínas

recombinantes poderiam ser utilizadas para que o diagnóstico sorológico fosse mais

específico e para que fossem conhecidas quais proteínas desencadeiam a produção

de anticorpos neutralizantes e também heterólogos. Há muito poucos trabalhos

sobre a produção de proteínas recombinantes dos DENV para utilização em testes

sorológicos.(26) No Brasil, a produção de proteínas recombinantes foi realizada para

o diagnóstico do DENV2 e de acordo com a metodologia empregada, poucas

proteínas foram produzidas em quantidade suficiente para utilização em testes

19

sorológicos.(27)Vale ressaltar que todas as proteínas recombinantes obtidas até o

momento foram produzidas em bactérias e que em todos os testes onde são

utilizadas proteínas isoladas, a especificidade na detecção de anticorpos anti-

dengue é maior.

A aplicação de técnicas moleculares para a detecção do genoma dos vírus no

soro dos indivíduos infectados, na fase aguda da infecção, e o sequenciamento do

mesmo para estudos filogenéticos para conhecimento da circulação e dispersão dos

vírus também é fundamental. Vários testes para detecção de RNA dos vírus da

dengue são utilizados por diferentes grupos de pesquisa e variam em testes de

transcrição reversa e reação em cadeia da polimerase (RT/PCR) convencionais (28-

30), ou em tempo real com ou sem o emprego de sondas (TaqMan).(31,32) As

desvantagens dos testes de RT/PCR consistem em seu alto custo e na necessidade

de infraestrutura e pessoal técnico especializado. Devido à natureza bioquímica do

RNA e a presença de RNases nas amostras biológicas, o armazenamento e

processamento correto de amostras é fundamental. O PCR em tempo real permite a

quantificação viral nas amostras, mas devido ao tamanho, o sequenciamento dos

fragmentos genômicos só pode ser realizado com o PCR convencional.

A detecção de antígenos dos vírus da dengue, na fase aguda da infecção, de

forma sensível e específica com utilização de monoclonais pode auxiliar a detectar

infecções humanas recentes pela dengue e também pode ser utilizado para

investigação dos vírus da dengue em mosquitos. Testes para detecção do antígeno

NS1 dos vírus dengue foi desenvolvido por diferentes grupos.(33) Um deles

demonstrou sua utilização em dot blotting e mostrou alta sensibilidade e

especificidade quando comparado ao método de RT/PCR após dissociação ácida

das proteínas do soro.(34)

Para o estudo da dinâmica de transmissão de dengue em uma região, várias

técnicas de diagnóstico devem ser empregadas para que os tipos e subtipos virais

possam ser conhecidos e utilizados em estudos de dispersão e filogenia. Além

disso, as respostas imunológicas em infecções primárias e posteriores devem ser

investigadas para o melhor conhecimento da imunopatologia da FD e FHD em testes

sorológicos específicos e sensíveis.

20

1.4 Aspectos históricos e epidemiológicos

Embora haja descrições de doenças compatíveis com a dengue desde a

antiguidade, a primeira descrição clínica aceita como sendo de febre da dengue foi

feita por Benjamin Rush em 1780. Ele relatou uma epidemia na Filadélfia, Estados

Unidos, que devido aos sintomas chamou de “febre quebra-ossos”. Em 1903,

experimentos com voluntários confirmaram a participação de mosquitos no ciclo de

transmissão da dengue.(36)

Durante os séculos XVIII e XIX a dengue ocorreu em pandemias intermitentes

na Ásia e nas Américas, em intervalos de décadas. A disseminação da doença era

baixa e geralmente era notificada em navios carregando populações de Ae. aegypti;

os militares e imigrantes eram os mais acometidos.(37)

Este padrão de transmissão da FD foi modificado drasticamente após a II

Guerra Mundial. Os vírus foram disseminados por militares contaminados e por

vetores transportados em recipientes contendo água durante a movimentação das

tropas. No período pós-guerra as cidades da Ásia eram caracterizadas por

condições precárias de saneamento básico, alta densidade populacional e

necessidade de estocagem de água, criando condições favoráveis ao crescimento

de Ae. aegypti. Esses fatores contribuíram para a circulação dos 4 sorotipos de

DENV, o que caracteriza hiperendemia e em 1950 a FHD ocorreu pela primeira vez

no sudeste da Ásia.(38) Nos 20 anos seguintes, várias epidemias de dengue com

casos de FHD e SCD ocorreram nessa região e nas décadas de 1970 e 1980 a

incidência de FHD chegou a 250.000 casos por ano. Atualmente, o padrão de

transmissão de dengue na Ásia é de epidemias com sorotipos alternantes dos DENV

e acometimento da maioria de crianças com idade inferior a 15 anos.(39)

No continente Americano, antes da II Guerra as epidemias de dengue

ocorriam em longos intervalos, seguindo a entrada de novos tipos virais.(40) As

mudanças epidemiológicas da FD ocorreram no período pós-guerra durante a

década de 1960 com o estabelecimento dos vírus DENV2 e 3 e, posteriormente, em

1977 DENV1 e somente em 1981 o DENV 4 nas Américas, porém com poucos

isolamentos deste último sorotipo.(20,41)A expansão da FD tem acompanhado a

distribuição geográfica e densidade populacional do principal vetor transmissor do

DENV, o mosquito Ae.aegypti, o qual está presente em áreas tropicais e

21

subtropicais, nas latitudes de 450N e 350S. Os tipos virais se espalharam seguindo

as migrações humanas e do vetor, ocorrendo epidemias anuais em diferentes locais

com a co-circulação persistente dos diferentes sorotipos de DENV. Na década de

1970 a emergência da febre da dengue hemorrágica foi identificada em Porto Rico e

a primeira grande epidemia de FHD ocorreu em 1981 em Cuba, com 34.000 casos

identificados e 158 mortes.(42) Após esse episódio em Cuba, a FHD tem sido

notificada em praticamente todos os países americanos.

Com o passar dos anos a dengue vem sendo um grande problema na saúde

pública nas áreas tropicais e subtropicais de todo o mundo, sendo que o fator

agravante tem aumentado com as mudanças na característica epidemiológica. Em

2009 a Organização Mundial de Saúde (OMS) previu que muitos países seriam

áreas de risco de contaminação devido ao aumento da população dos mosquitos A.

aegypti e A. albopictus e que a cada ano mais de 50 milhões de pessoas seriam

infectadas. Fatores climáticos como aumento das chuvas, mudanças bruscas de

temperatura, somado ao aumento da população de acordo com o crescimento

urbano agregado com as más condições de armazenamento de resíduos ajudaram

na proliferação do mosquito.(10)

O padrão epidemiológico da transmissão de dengue nas Américas difere do

padrão asiático. Na Ásia as características diferem ao longo dos anos, apresentando

aumento da incidência em lactentes e crianças. Na América apresenta maior

incidência de FD e FHD na população adulta, mesmo em regiões com alta incidência

de FD e com a co-circulação dos 4 sorotipos virais.(40) Como a co-circulação dos 4

sorotipos de DENV é mais recente na América que na Ásia, com o aumento da

disseminação da dengue no continente americano, o padrão epidemiológico pode

ser modificado para o padrão asiático. Na última grande epidemia de dengue

ocorrida na cidade do Rio de Janeiro em 2008, as crianças com menos de 15 anos

foram as mais acometidas por FHD.(43)

1.5 A febre da dengue no Brasil

No Brasil, os casos de dengue iniciaram poucos anos depois da reintrodução

do mosquito Ae. aegypti nos Estados do Rio Grande do Norte e Rio de Janeiro em

1976, após ter sido erradicado em uma campanha mundial para combate a febre

amarela.(44)

22

Os primeiros casos de dengue ocorreram em Boa Vista, Roraima, em 1980-

81 e os sorotipos circulantes foram DENV1 e DENV4.(45) A epidemia de Roraima

ficou isolada e só em 1986 ocorreu a primeira grande epidemia brasileira de dengue

na cidade do Rio de Janeiro, com mais de um milhão de casos e o tipo de vírus

encontrado foi o DENV1. A partir de 1986, os casos de febre da dengue passaram a

ser notificados em diferentes regiões brasileiras. Em 1990, o tipo DENV2 foi isolado

no Estado do Rio de Janeiro e rapidamente se espalhou por outros Estados

brasileiros como a região do Nordeste com o DENV 1, aumentando o número de

casos de dengue hemorrágica e óbitos.(45)A partir da entrada do DENV3 no Rio de

Janeiro em 2001 e sua disseminação para outras regiões do Brasil, seguiu-se nova

epidemia de proporções nacionais com aumento de casos graves e fatais. Desde

então, com a circulação dos três sorotipos de DENV, muitas cidades do território

nacional vivenciam epidemias de FD e FHD com ocorrência de óbitos. Durante os

anos de 1990 a 2000, houve o registro de várias epidemias, sendo em 2001 no

Estado de Roraima e em vários estados em 2002 pelo DENV 3. Em 2004 notifica-se

a circulação do sorotipo DENV 1, DENV 2 e DENV 3 e a partir deste ano em cidades

de pequeno e médio porte.

Até meados de 2007, em todas as epidemias de dengue ocorridas no Brasil, a

população adulta era a mais acometida, mas a partir do primeiro semestre de 2007,

houve uma mudança nesse padrão, com um aumento significativo de casos de

dengue hemorrágica em crianças menores de 15 anos em epidemias ocorridas no

nordeste e no Rio de Janeiro.(43) Na epidemia do Rio de Janeiro ocorrida em 2008,

50% dos casos de FD e FHD e 86% dos óbitos ocorreram em crianças com idade

inferior a 15 anos. O exemplo do padrão de transmissão de dengue na Ásia, a

hipótese para essa mudança de padrão consiste no aumento da população infantil

suscetível aos DENV que já circularam anteriormente, já que em 2008, verificou-se a

predominância do DENV2 no Rio de Janeiro.(46) Portanto, a vigilância dos tipos de

dengue circulantes em uma dada região é imprescindível para que as características

epidemiológicas da FD possam ser conhecidas e medidas de controle efetivas

possam ser tomadas.

23

1.6 A Febre da Dengue no Estado de São Paulo: o exemplo de Marília, uma cidade de médio porte localizada no interior

No Estado de São Paulo, a primeira ocorrência confirmada de FD foi em 1987

nos municípios de Guararapes e Araçatuba. A partir de 1990 a transmissão

aconteceu em todos os anos do período até o presente momento, em diferentes

cidades. Cerca de 80% dos municípios apresentam infestação pelo Ae. aegypti. A

introdução do sorotipo DENV1 ocorreu em 1987, o DENV2 em 1997 e o sorotipo

DENV3 em 2002. Neste mesmo ano a vigilância epidemiológica confirmou a

circulação simultânea dos três sorotipos no Estado. Em 2007 34% dos municípios

atingiram incidência superior a 300 casos/100.000 habitantes, sendo confirmados 67

casos de FHD, 17 óbitos e 61 casos de dengue com complicações, sendo 18 desses

fatais. Em 2011, o Instituto Adolfo Lutz isolou o sorotipo DENV4 no município de São

José do Rio Preto, agravando ainda mais o panorama do dengue no Estado de São

Paulo.(47)

A característica epidemiológica da dengue de concentração de casos em

centros urbanos vem sendo alterada desde 2007 com aumento da incidência em

municípios de pequeno e médio porte. Municípios com população menor que

100.000 habitantes notificaram 52% dos casos em 2007 e 16% das notificações

ocorreram em municípios com população entre 100.000 e 500.000 habitantes.(48) Em

São Paulo, em 2007, municípios com mais de 100.000 habitantes foram

responsáveis por 40% dos casos de dengue do Estado. Nesse panorama

epidemiológico está a cidade de Marília no oeste paulista, distante 450 Km da

capital, com 216.745 habitantes segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística (IBGE) de 2010, e um grande fluxo populacional devido ás atividades

econômicas e sociais da cidade.

Conforme a teoria de transmissão dos processos infecciosos e a experiência

acumulada sobre dengue no mundo, a dinâmica de circulação viral e os dados de

expansão do dengue para os municípios com população em torno de pequeno e

médio porte permite deduzir que a incidência da dengue e a ocorrência de surtos

dependem da imunidade de grupo, da população susceptível e da densidade

vetorial.(49) O único estudo desse tipo realizado em São Paulo e até onde pudemos

investigar, no Brasil, foi realizado por Mondini et al.(50) e consistiu na correlação da

distribuição espacial e temporal dos DENV associados ás características genéticas

24

dos mesmos em uma epidemia de DENV3 em São José do Rio Preto. Portanto,

estudos sobre a circulação dos DENVs em cidades de médio porte do interior

paulistano como Marília, podem gerar conhecimentos sobre importantes aspectos

epidemiológicos do dengue no Estado de São Paulo e no país.

O monitoramento da circulação dos DENV no Estado de São Paulo é

realizado pelas unidades do Instituto Adolfo Lutz, o qual faz parte dos Laboratórios

Centrais do Estado (LACEN), através dos exames laboratoriais e isolamento viral.

Segundo normas vigentes do programa de controle de dengue divulgados no site do

centro de vigilância epidemiológica do Estado de São Paulo(47), a confirmação da

doença é feita pelo critério laboratorial (sorologia e/ou isolamento viral,

excepcionalmente, por Reação em Cadeia de Polimerase (PCR e/ou Imuno-

histoquímica), até que a incidência atinja 150 casos/100.000 habitantes em cidades

com população entre 150.000-249.999 habitantes. Após essa incidência, utiliza-se o

critério clínico-epidemiológico e quando há disponibilidade, os órgãos de saúde da

cidade mantêm o diagnóstico sorológico. Com a entrada de diferentes arboviroses

transmitidas por Aedes aegypti e também outras doenças com os mesmos sinais

clínicos que a FD, para determinar a incidência de DENV em uma população é

imprescindível o diagnóstico laboratorial.

O impacto econômico do dengue é considerável, incluindo os cuidados

médicos, medidas de controle de vetores e morbidade causando perda de horas de

trabalho e também redução do turismo em áreas afetadas. O aumento da

população, a mobilidade e a falta de uma vacina efetiva faz do dengue um

importante problema de saúde pública. Para evitar ou minimizar as epidemias

causadas pelos DENV é necessário monitorar a circulação dos vírus e a presença

de vetores em uma comunidade para o conhecimento da área onde ocorre a

transmissão, quais sorotipos estão circulando e que tipo de doença está associado

aos tipos circulantes. O desenvolvimento de métodos de diagnósticos mais baratos,

específicos e sensíveis, e a participação de laboratórios locais, são de suma

importância para isso.

Além disso, os episódios epidêmicos de febre da dengue são longos,

podendo durar seis meses em cidades de médio porte, causando grande impacto na

saúde da população e no sistema de atendimento público de saúde. Em estudo

recente realizado por nosso grupo de pesquisa(51), verificamos que as características

de um período epidêmico de dengue é mantida durante todo o período de

25

transmissão. Desta forma, o conhecimento de dados epidemiológicos e

demográficos no início do período de transmissão, com identificação da população

de risco, pode auxiliar no manejo dos indivíduos acometidos durante toda a

epidemia. Entretanto, os objetivos deste projeto de pesquisa incluem a identificação

e a investigação da evolução das características demográficas da população da

cidade de Marília com diagnóstico sorológico positivo para dengue nos anos de 2000

a 2015.

Com isso, a pergunta de nossa pesquisa é: Houve alteração nas

características demográficas da população da cidade de Marília com diagnóstico

sorológico positivo para dengue nos anos de 2000 a 2015?

Nossa hipótese é de que no período estudado houve alteração das

características demográficas da população da cidade de Marília, que apresentou

sorologia positiva para dengue.

Justificativa:

Social: esse estudo permitirá conhecer as características demográficas da

população com sorologia positiva para dengue, no período estudado e, assim, traçar

estratégias de organização das estruturas de apoio social formal e informal.

Saúde: com as informações extraídas desta pesquisa será possível subsidiar

ações de enfrentamento das situações de epidemias e minimizar os danos de difícil

reparação ou irreparáveis.

Capacidade de Generalização: Considerando a proposta que a pesquisa

norteia e a característica do município estudado, os resultados obtidos poderão ser

utilizados como balizador em outras regiões de saúde no Estado e no país.

26

2 OBJETIVOS 2.1 Objetivo geral

Investigar a evolução das características demográficas da população da

cidade de Marília com diagnóstico sorológico positivo para dengue nos anos de 2000

a 2015.

2.2 Objetivos específicos

- Identificar o número de casos de dengue notificados no município de Marília

2000-2015 na os dados de notificação de dengue nos anos de 2000 a 2015 na base

de dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Secretária

Municipal da Saúde.

- Investigar possíveis especificidades e modificações das características

demográficas durante o período estudado.

- Analisar as características demográficas durante o período estudado.

27

3 MATERIAIS E MÉTODOS 3.1 Tipo de estudo

Estudo quantitativo do tipo observacional descritivo, transversal retrospectivo.

3.2 Local do estudo

Esta pesquisa foi realizada no município de Marília, localizada no centro-oeste

paulista, a uma distância de 450 Km da capital do Estado, possuindo a população

estimada para o ano de 2015 de 232.006 habitantes.(52)

Marília possui várias indústrias do ramo alimentício, com cursos técnicos na

área de alimentos, e diversos curso na Faculdade de Ensino Superior do Interior

Paulista. Portanto, a cidade recebe anualmente um contingente alto de pessoas de

outros locais do país e também há um fluxo da cidade para outros locais do território

nacional e vice-versa durante todo o ano. Além disso, a cidade comporta o Hospital

das Clinicas e o Hemocentro de Marília, os quais são referências regionais para o

atendimento público à saúde de indivíduos das cidades vizinhas.

3.3 População e amostra

Foi realizado o estudo com a população da cidade de Marília e coletados

os dados notificados pela Secretaria Municipal de Saúde no período de 2000 a 2015.

Para cálculo de incidência foi utilizado os dados populacionais publicados pelo IBGE

para a cidade de Marília no ano de 2010.(52)

As fichas que apresentavam pessoas que foram submetidos a diagnósticos

da dengue por qualquer uma das técnicas disponíveis foram incluídos no estudo.

3.4 Coleta de dados

28

O estudo foi realizado através do sistema de notificação de vigilância

epidemiológica com base de dados de dengue do SINAN com as versões Windows

(2000 a 2006), SINANNET (2007 a 2013) e SINAN online (2014 e 2015) devido à

mudança na ficha de notificação (ANEXO A e B). Após redução do número de

campos e variáveis a serem preenchidas durante o processo de

notificação/investigação, foi elaborada uma planilha no sistema EXCEL.

- Estabelecer o critério de inclusão dos indivíduos notificados no período

estudado, para obtenção da incidência de dengue e para avaliação dos dados

demográficos;

- Identificar a incidência febre da dengue por ano, idade e sexo da população

utilizando os dados populacionais do senso demográfico da cidade de Marília do ano

de 2010, publicado pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística;

- Correlacionar os dados demográficos com o diagnóstico positivo de dengue

por sorologia;

A classificação final dos casos constantes do banco de dados do SINAN é

definida pelos critérios: 1-Dengue Clássico; 2-Dengue com complicações; 3-Febre

Hemorrágica do Dengue – FHD; 4-Síndrome do Choque da Dengue; 5-Descartado.

( quadro 1) Tanto os casos de dengue clássico como os casos de dengue com

complicações são incluídos por critérios clínicos epidemiológicos, com ou sem

confirmação laboratorial. A confirmação laboratorial foi realizada por sorologia com

testes detecção de anticorpos IgM e IgG contra antígenos de DENV, detecção de

antígeno NS1, isolamento viral ou detecção de ácidos nucleicos. Os indivíduos

incluídos no estudo foram os que tiveram classificação final de 1-4 e que foram

submetidos a exame laboratorial.

As características de cada uma das classificações para os casos de dengue

foram realizadas segundo o SINAN para a definição dos casos de dengue e estão

descritas no quadro 1.

Quadro 1 – Definição da classificação dos casos de dengue utilizado pelo SINAN

Classificação Descrição

1. Dengue Clássica

Paciente que tenha doença febril aguda, com duração máxima de sete dias, acompanhada de pelo menos dois dos seguintes sintomas: cefaleia, dor retroorbital, mialgia, artralgia, prostração, exantema. Além desses sintomas, o paciente deve ter estado, nos últimos 15 dias, em área onde esteja ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a presença de Aedes aegypti.

29

2. Dengue com Complicações

Evolução para forma grave sem que estejam presentes todos os critérios para como febre hemorrágica da dengue; nessa situação a presença de pelo menos uma das alterações clínicas e/ou laboratoriais abaixo é suficiente para encerrar o caso como dengue com complicações: Alterações neurológicas; Disfunção cardiorrespiratória; Insuficiência hepática; Hemorragia digestiva importante (volumosa); Derrame pleural, pericárdico e ascite; Plaquetopenia (≤20.000/mm); Leucometria (≤1mL/mm³); Caso suspeito de dengue que evolui para óbito, mas não possui todos os critérios para ser encerrado como febre hemorrágica da dengue.

3. Febre Hemorrágica do Dengue

Todo caso suspeito de dengue clássico que apresente também manifestações hemorrágicas, variando desde prova do laço positiva até fenômenos mais graves (hematêmese, melena e outros). Febre ou história de febre recente, com duração de sete dias ou menos; trombocitopenia (≤100.000/mm³); manifestações hemorrágicas evidenciadas por um ou mais dos seguintes sinais: prova do laço positiva, petéquias, equimoses ou púrpuras, sangramentos de mucosas, do trato gastrointestinal e outros; extravasamento de plasma, devido ao aumento de permeabilidade capilar, manifestado por: hematócrito apresentando aumento de 20% do valor basal (valor do hematócrito anterior à doença) ou valores superiores a: 45% em crianças, a 48% em mulheres e a 54% em homens; ou, Queda do hematócrito

30

em 20% após tratamento; ou, presença de derrame pleural e/ou pericárdico, ascite e hipoproteinemia; Confirmação laboratorial específica (sorologia ou isolamento).

4. Síndrome do Choque do Dengue

A ocorrência de manifestações hemorrágicas, acrescidas de sinais e sintomas de choque cardiovascular (pulso arterial fino e rápido ou ausente, diminuição ou ausência de pressão arterial, pele fria e úmida, agitação), leva a suspeita de síndrome do choque da dengue.

5. Descartado Quando o exame laboratorial for negativo.

As tabelas obtidas do SINAN apresentaram notificações de pacientes da

cidade de Marília, seguindo critérios clínico-epidemiológicos. Para determinação da

incidência de dengue, foram incluídos no estudo os indivíduos que foram submetidos

ao diagnóstico laboratorial de dengue. O método de diagnóstico utilizado para todas

as amostras incluídas foi a detecção de anticorpos IgM contra os vírus da dengue.

Em algumas amostras positivas para IgM o diagnóstico foi também realizado por

detecção do antígeno NS1 (proteína não estrutural 1) dos DENV, e também por PCR

e isolamento por cultura para identificação dos sorotipos virais.

3.5 Encaminhamentos éticos

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Famema

sob nº 45126715.9.0000.5413 (ANEXO A e C) e também pelo Conselho Municipal

de Avaliação e Pesquisa (COMAP) da Secretária Municipal de Saúde, conforme

determina a Resolução n. 466 do Conselho Nacional de Saúde.

3.6 Análise de dados Será realizada análise quantitativa, considerando as variáveis, sexo e a

idade dos indivíduos que foram envolvidos no estudo demográfico e correlação com

diagnóstico positivo de dengue. A idade dos indivíduos incluídos foi estratificada a

cada cinco anos. A incidência de dengue foi obtida em cada estrato de idade, sexo e

ano de epidemia.

31

4 RESULTADOS Os resultados obtidos estão descritos na tabela 1. Esta também contém o

número de casos de dengue registrados no site da Secretaria de Saúde do Estado

de São Paulo.(53)

Tabela 1 - Número de indivíduos positivos (IgM+) e negativos (IgM-) por ano de 2000

a 2015 epidêmico da cidade de Marília-SP (SMSM) e casos da cidade

notificados pela Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo (SSESP).

2017.

SSESPAno IgM+ IgM- Total Notificacões

2000 713 2098 2811 4682001 297 1709 2006 102002 439 3254 3693 1542003 514 2409 2923 1032004 7 519 526 02005 49 675 724 32006 590 2026 2965 02007 1382 1535 2917 11102008 23 602 625 132009 25 472 497 112010 967 1555 2522 9452011 70 748 818 712012 26 1041 1067 222013 528 2070 2598 4622014 2010 1612 3622 1613

SMSM

A febre da dengue teve início em Marília no ano de 1995 e os dados

epidemiológicos analisados neste estudo foram do ano de 2000 até 2015. Foram

utilizados os dados coletados na secretaria municipal de saúde de Marília e para

cálculo da incidência foram utilizados os dados disponibilizados pelo IBGE.

Assim, com o intuito de conhecer o perfil demográfico da população de Marília

acometida pela dengue de 2000-2015, foi realizada a pesquisa no banco de dados

do sistema de informação de agravos de notificação da secretaria municipal de

saúde.

De acordo com as normas vigentes do programa de controle de dengue do

Estado de São Paulo, para confirmar a doença é necessário o diagnóstico

laboratorial (sorologia e/ou isolamento viral, excepcionalmente, por PCR e/ou Imuno-

32

histoquímica), até que a incidência atinja 150 casos/100.000 habitantes em cidades

com população entre 150.000-249.999 habitantes. Após essa incidência, utiliza-se o

critério clínico-epidemiológico onde os casos com sintomas compatíveis com febre

da dengue são notificados como tal, sem a confirmação laboratorial. Nesse caso, só

são analisados laboratorialmente os casos de FHD, SCD e dengue com

complicações. Segundo os dados obtidos na secretaria municipal de Marília, com

exceção de 2008, 2009 e 2014, em todos os outros anos, devido ao grande número

de casos de DENV, houve a utilização do critério clínico-epidemiológico, entretanto,

foram avaliados mais que 150 casos por 100.000 habitantes em todos os anos. O

número máximo de casos investigados em um ano foi de 3691 (tabela 1).

Figura 2 – Distribuição da incidência de febre da dengue por sexo na população de

Marília, São Paulo, nos anos de 2000 a 2015.

A discriminação dos sorotipos de DENV circulantes nos diferentes anos de

transmissão na cidade de Marília foi obtida a partir de 2007 e para tanto, uma

pequena amostragem de cada ano foi submetida à cultura e sorotipagem. Em 2007

foram analisadas 53 amostras sendo 43 DENV3 e 10 DENV1. Em 2008 não se

realizou a discriminação de sorotipo. Em 2009 foram avaliadas 3 amostras, sendo 2

de DENV1 e 1 de DENV3. Em 2010, 2011 e 2012 foi realizada a discriminação de

sorotipos de 4, 1 e 4 amostras, respectivamente, sendo todas DENV1. Em 2013 a

análise de 17 amostras revelou que 14 pertenciam ao sorotipo 1 e 3 amostras ao

33

sorotipo 4. Em 2014 e 2015 foram investigadas 77 e 19 amostras, respectivamente,

sendo todas do sorotipo 1.

Para verificar a evolução demográfica, segundo sexo e idade das epidemias

de dengue da cidade de Marília, a incidência foi investigada por ano, por faixa de

idade (APÊNDICE B e C).

34

Figura 3 – Distribuição da incidência de febre da dengue na população de Marília,

São Paulo, distribuída por idade e sexo no anos de 2000 a 2015

35

36

37

38

39

Para comparar a incidência de dengue segundo a idade nos diferentes anos

de epidemia, os dados foram organizados em um mesmo gráfico, de 2000 a 2006 e

de 2007 a 2015, para os sexos feminino (Figura 4) e masculino (Figura 5).

Figura 4 - Distribuição da incidência de febre da dengue na população feminina da

cidade de Marília, São Paulo, segundo a idade, nos anos de 2000 a 2015.

40

Figura 5 - Distribuição da incidência de febre da dengue na população masculina da

cidade de Marília, São Paulo, segundo a idade, nos anos de 2000 a 2015

41

5 DISCUSSÃO

Os municípios e estados brasileiros são assessorados pelo documento da

Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Dengue (CGPNCD), do

Ministério da Saúde (MS)(54) para construção de seus planos de contingência para

enfrentamento de epidemias de dengue. Assim, cada Estado, Município, pode

utilizar as ferramentas do sistema de saúde regional para construção de seus planos

de contingência, além do preconizado pelo CGPNCD. As diferentes manifestações

clínicas causadas pelos DENV estão associadas às diferentes variantes sorológicas

e genéticas dos vírus circulantes, à capacidade vetorial, às características genéticas

da população acometida, além de estarem relacionadas a fatores demográficos

como sexo e idade, todos com especificidades regionais. Os conhecimentos de

indicadores relacionados à FD ou a outras manifestações clínicas da DENV

permitem que o controle das epidemias seja realizado de forma mais racional.

Neste estudo foi feita a avaliação de indicadores demográficos característicos de

epidemias ocorridas na cidade de Marília, uma cidade de médio porte do interior do

Estado de São Paulo.

As informações epidemiológicas oficiais sobre a febre da dengue na cidade

de Marília, estão registradas no site da secretaria de saúde do Estado de São

Paulo.(53) Segundo os dados estatísticos disponíveis, os casos autóctones de

dengue iniciaram em Marília no ano de 1995, com 36 casos. A partir deste ano,

foram notificados de 1996 a 1999 à secretaria estadual, 17, 2, 20 e 5 casos de

dengue, respectivamente. Desde então, só nos anos de 2004 e 2006 não houveram

casos registrados da doença. As maiores epidemias da cidade foram nos anos de

2000 (468 casos; 215,92 casos/100.000 habitantes), 2007 (1110 casos; 512,12

casos/100.000 habitantes), 2010 (945 casos, 436 casos/100.000 habitantes), 2013

(462 casos, 213,15 casos/100.000 habitantes, 2014 (1613 casos, 744,19

casos/100.000 habitantes), e em 2015 foram registrados 10202 casos (4707

casos/100.000 habitantes). Em 2007, a cidade apresentou os primeiros 5 casos de

FHD. Segundo o número de casos registrados na secretaria estadual de São Paulo,

no ano de 2015, o Estado de São Paulo foi acometido pela maior epidemia de

dengue da América Latina e na cidade de Marília, foi a pior epidemia ocorrida. De

acordo com esses dados oficiais, as epidemias de dengue têm aumentado em

42

número de casos a cada intervalo de aproximadamente dois anos. A cada período

epidêmico, a incidência de dengue na cidade foi maior, assim como a gravidade dos

casos clínicos resultantes. As informações disponíveis estão restritas ao número de

casos por semana epidemiológica, por ano.

Portanto, para estudo da incidência de dengue, utilizamos como critério de

inclusão, apenas os indivíduos que foram submetidos a teste de diagnóstico de

dengue. Na Tabela 1 pode ser observado que o número de casos de dengue

registrados na secretaria estadual é menor que o número de casos confirmados por

testes de diagnóstico sorológico registrados na secretaria municipal. A única

exceção é o ano de 2015, onde o número total de casos de acordo com a secretaria

estadual foi de 10202 e segundo o critério de inclusão utilizado nesta pesquisa, foi

de 3056. Cabe ressaltar que o número máximo de exames realizados na cidade

neste ano foi de 3670. Portanto, é possível inferir que em 2015 após alcance deste

teto, a notificação foi realizada pelo critério clínico-epidemiológico sem confirmação

laboratorial à secretaria estadual de saúde.

Outro fator importante a ser observado na Tabela 1, é a grande discrepância

entre resultados sorológicos para o diagnóstico positivo de dengue obtidos nos

diferentes anos. Portanto, apenas os indivíduos com diagnóstico positivo para

dengue foram incluídos para as análises posteriores de cálculo de incidência e

estratificação por sexo e idade. De 2000-2014 o número de casos de dengue por

esse critério foram maiores que o número de casos registrados na secretaria

estadual de saúde, e todos confirmados. Portanto, o estudo da evolução de

indicadores demográficos (gênero e idade) nas epidemias de dengue de 2000-2015

pôde ser realizado com maior precisão. Apenas em 2015, onde o teto do número de

exames foi atingido rapidamente, a incidência registrada na secretaria estadual foi

maior que o utilizado segundo os critérios de inclusão do estudo, devido a dimensão

da epidemia ocorrida. De acordo com estudos de nosso grupo realizados

anteriormente, a amostragem durante o período inicial da epidemia pode ser

utilizada como base para o restante do período de transmissão de dengue(51),

permitindo a caracterização demográfica da população acometida.

A diferença encontrada no número de indivíduos com diagnóstico positivo e

negativo após sorologia para o vírus da dengue, a cada ano, também pode ser

devido a outras doenças infecciosas comuns em estações quentes e chuvosas,

como a febre causada pelos alphavirus Mayaro (MAYV)(55,56)e Chikungunya(57,58),

43

leptospirose(59-62) e os flavivirus da febre amarela (YFV)(63), da encefalite “Saint

Louis” (SLEV)(64,65) e da febre do Zika(66), as quais apresentam sintomas parecidos

com os sintomas da febre da dengue e não são investigadas. Portanto, seria

importante investigar a presença de outras doenças sazonais devido ao grande

número de casos sintomáticos e negativos para febre da dengue após teste

sorológico.

No continente Americano, antes da II Guerra as epidemias de dengue

ocorriam em longos intervalos, seguindo a entrada de novos tipos virais.(67) As

mudanças epidemiológicas da FD ocorreram no período pós-guerra durante a

década de 1960 com o estabelecimento dos vírus DEN2 e 3 e, posteriormente, em

1977, DEN1. A expansão da FD tem acompanhado a distribuição geográfica e

densidade populacional do principal vetor transmissor do DENV, o mosquito

Ae.aegypti, o qual está presente em áreas tropicais e subtropicais, nas latitudes de

450N e 350S. Os tipos virais se espalharam seguindo as migrações humanas e do

vetor, ocorrendo epidemias anuais em diferentes locais com a co-circulação

persistente dos diferentes sorotipos de DENV. Na década de 1970 a emergência da

febre da dengue hemorrágica foi identificada em Porto Rico e a primeira grande

epidemia de FHD ocorreu em 1981 em Cuba, com 34.000 casos identificados e 158

mortes.(68) Após esse episódio em Cuba, a FHD tem sido notificada em praticamente

todos os países americanos.

Na cidade de Marília, o intervalo entre as epidemias de dengue era maior no

período inicial de introdução do vírus, havendo um aumento expressivo na incidência

de FD a partir do ano de 2000, cinco anos após a primeira ocorrência.

Posteriormente, os intervalos passaram a ser de aproximadamente dois anos (2000-

2010), como pode ser observado na Figura 2. Após esse período, o intervalo entre

as epidemias de dengue foram menores, e de 2013 a 2015 não houve intervalo e

sim um aumento progressivo no número de casos. As causas para a ocorrência de

novos episódios de transmissão de dengue estão associadas à entrada de novos

sorotipos virais, ou variantes genéticas dos vírus.(69) As informações constantes nas

tabelas disponibilizadas pelo SINAN da cidade de Marília são restritas quanto ao

sorotipo e variantes genéticas dos sorotipos circulantes. Somente a partir de 2007

há informações sobre os sorotipos circulantes. Em 2007 foram analisadas 53

amostras, sendo 43 do sorotipo 3 e 10 do sorotipo 1. Em 2009, há registro de 1

amostra do sorotipo 3 e 2 do sorotipo 1. De 2010 a 2012, há identificação de 9

44

amostras, sendo todas do sorotipo 1. Em 2013 houve a co-circulação de DENV1 e

DENV4. Em 2014 e 2015 houve registro da circulação do sorotipo 1. Portanto,

segundo os dados obtidos, não houve associação de aumento da incidência de FD

com a entrada de diferentes sorotipos de DENV, com exceção do ano de 2013, onde

houve a circulação de DENV4 e DENV1. A partir de 2007, em todos os anos em que

houve epidemias de DENV, predominou a circulação de DENV1. Portanto, seria

importante obter a informação genética dos vírus circulantes para saber se houve

alterações importantes que pudessem justificar as sucessivas epidemias da cidade

de Marília, onde apenas circulou DENV1.

Durante a replicação do genoma de RNA dos vírus da dengue a taxa de

mutação é estimada em 10-4 a 10-5 substituições/sítio/dia(70), além da ocorrência de

recombinações(71,72), havendo grande diversificação genética durante epidemias.

Essa diversidade, por sua vez é verificada pela existência de subtipos para cada um

dos 4 sorotipos de DENV, os quais estão relacionados com a localização geográfica

o que demonstra a evolução regional dos vírus. A divisão dos vírus em subtipos está

sendo realizada de acordo com estudos comparativos das sequencias completas

dos genomas virais, mas principalmente, com a utilização de sequencias parciais

dos genes que codificam as proteínas E, NS5, NS3 e regiões 5’ e 3’ não traduzidas,

disponíveis no GeneBank.

Estudos de epidemiologia molecular em diferentes populações endêmicas do

mundo têm contribuído para um melhor conhecimento da dinâmica de transmissão

dos DENV(70), bem como da associação de genótipos virais com as manifestações

clinicas por eles produzidas. Por exemplo, a introdução de um genótipo Asiático de

DENV2 nas Américas foi associada ao aumento da incidência de FHD.(73,74)

Outro exemplo abordando aspectos filogenéticos e modificações genéticas

decorrentes de pressão de seleção do gene que codifica a glicoproteína E de

isolados de DENV2 obtidos do Vietnã e de amostras representativas de outros locais

do mundo revelou a ocorrência de um novo genótipo cosmopolita e dois genótipos

asiáticos. Os autores sugerem que o genótipo cosmopolita de DENV2 apresenta

diferenças na capacidade de transmissão, apresentando maior potencial em causar

epidemias a nível global.(75) Na Índia, um estudo similar realizado com amostras de

vírus de 1956 a 2005, demonstrou que o DENV2 é representado por dois principais

genótipos, um de origem americana que circulou até a década de 1970, sendo

posteriormente substituído pelo genótipo cosmopolita.(76)

45

No continente Americano, vários estudos foram feitos sobre a

epidemiologia molecular dos DENVs. Na Venezuela, o sequenciamento do gene que

codifica a proteína E do vírus DENV2 de 34 isolados de pacientes com FD(16) e

FHD(17) no período de 1997 a 2000 revelou a origem asiática dos vírus. Além disso,

os dados obtidos demonstraram a evolução viral in situ com a co-circulação de

diferentes genótipos ao invés da introdução de novos genótipos durante as

epidemias de DENV2. Outra revelação importante obtida com esse estudo foi a

identificação de uma estirpe recombinante de DENV2, denominada Mara4, a qual

apresenta seqüências genômicas de uma estirpe parental da Venezuela e outra

asiática.(71) A ocorrência de recombinação intrasorotípica também foi verificada em

um isolado de DEN-4 da Malásia.(77) Esses estudos demonstram que a

recombinação intrasorotípica consiste em um dos mecanismos de geração de

diversidade genética dos DENV.

Bennet et al.(78), em 2003 publicaram os resultados da investigação

filogenética de 82 isolados de DEN-4 obtidos desde o inicio da infecção pelo mesmo

na população de Porto Rico, em várias epidemias, num período de 20 anos. Nesse

trabalho, as análises foram feitas a partir de um fragmento de 4000pb do genoma

viral incluindo as extremidades 5’ e 3’ não traduzidas, todos os genes que codificam

proteínas estruturais e os genes que codificam as proteínas não estruturais NS1,

NS2A e NS4B. Os resultados obtidos demonstraram que a linhagem dominante em

períodos de epidemia era descendente de genótipos raros, sugerindo que a cada

epidemia há seleção de determinados genótipos virais. Além disso, encontraram que

não foram as modificações em proteínas estruturais que foram selecionadas, por

exemplo, durante a epidemia de 1998, houve seleção de um genótipo de DENV4

que apresentava substituições não sinônimas no gene que codifica a proteína NS2A,

a qual está associada à replicação viral e media as interações da resposta imune via

NS1.(79) Outros estudos na Venezuela sobre as variações genéticas de DENV3 e

DENV2 baseados na sequencia do gene que codifica a proteína E, indicaram que

não há associação entre os diferentes genótipos e a ocorrência de FHD.(71,80)

Todos esses estudos demonstram que a evolução dos vírus da dengue e as

doenças a eles associadas ocorre regionalmente dependendo das características

genéticas e do fluxo migratório da população humana e de mosquitos. Sendo o

Brasil um país de dimensões continentais, seria muito importante para a saúde

pública, o estudo da dinâmica de transmissão da dengue em locais onde ocorrem

46

epidemias frequentes e que apresentam grande fluxo populacional devido as suas

atividades sociais e econômicas. Estudos sobre a variação genética do dengue 1 no

Brasil reforçam a necessidade de caracterização regional dos tipos e subtipos dos

vírus da dengue.(81) Portanto, as seguidas epidemias na cidade de Marília com a

transmissão do sorotipo 1 de DENV pode ser devido a variações genéticas ocorridas

localmente.

É possível observar na Figura 2 que a primeira epidemia de grandes

proporções na cidade de Marília ocorreu em 2007. Neste ano verificou-se que a

característica epidemiológica da dengue de concentração de casos em centros

urbanos sofreu alteração com aumento da incidência em municípios de pequeno e

médio porte. Desta forma, municípios com população menor que 100.000 habitantes

notificaram 52% dos casos em 2007 e 16% das notificações ocorreram em

municípios com população entre 100.000 e 500.000 habitantes.(48) Em São Paulo,

em 2007, municípios com mais de 100.000 habitantes foram responsáveis por 40%

dos casos de dengue do Estado. Este panorama epidemiológico pode ser observado

também na cidade de Marília.

Outro aspecto relevante para a saúde pública consiste em indicadores

regionais, incluindo características clínicas e epidemiológicas específicas.(82,83) Por

exemplo, em meados de 2007, a população de adultos em área urbana e periurbana

era a mais afetada em todos os surtos epidêmicos de DENV descritos no Brasil.

Após este período, houve mudança neste padrão em algumas regiões com

significante aumento de casos de FHD em crianças com idade inferior a 15 anos em

epidemias de cidades do nordeste e na cidade do Rio de Janeiro.(84) Estes dados

confirmam a necessidade de estudos regionais no Brasil para que o padrão

epidemiológico e clínico das doenças causadas pelos DENV possa ser identificado e

assim, a população acometida possa ser monitorada e os casos clínicos tratados

corretamente.

A correlação dos dados demográficos dos indivíduos com o resultado do

diagnóstico sorológico de DENV foi realizada após estratificação quanto ao gênero e

idade (Figura 3). Com esta análise, verificou-se que em todos os anos incluídos no

estudo, a porcentagem de indivíduos adultos acima dos 20 anos teve uma maior

prevalência de casos confirmados, tanto em homens, quanto em mulheres. E a partir

de 2007, houve um aumento da incidência de dengue na população feminina e

masculina com idade acima dos 45 anos. No Estado do Rio de Janeiro, a idade e a

47

entrada de um novo sorotipo de dengue na população foram fatores importantes

para a maior severidade da doença.(46) Estes estudos indicam a importância da

investigação da correlação dos casos de dengue com dados demográficos, nas

diferentes regiões. Este tipo de estudo pode contribuir para implementar o controle

da febre da dengue em determinada região, considerando a dengue como uma

doença regional.

48

6 CONCLUSÃO

O presente estudo mostrou o período de notificação da dengue e a

evolução da doença, as características epidemiológicas, a qualidade de notificação

através do SINAN, demonstrando a possibilidade de traçar uma estratégia para

prevenção e controle de epidemias.

Observou-se também que a epidemia estava associada aos sorotipos na

região de Marília, possibilitando ações de vigilância significantes e com isto

prevendo a distancia entre uma epidemia e outra, facilitando medidas objetivas e

diretas para futuros novos casos, evitando formas mais graves da doença

possibilitando à implementação de protocolos de atendimento nos diferentes níveis

de atenção a saúde coletiva da população precocemente.

Pode se propor que a educação em escolas, comunidades, projetos

sociais, instituições em geral será grandiosa na prevenção, disseminação e controle

de possíveis novos casos da doença no município de Marília.

49

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56

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57

APÊNDICE A

Declaração de uso de prontuários para fins de pesquisa

58

APÊNDICE B

Incidência dos casos de febre da dengue da população feminina de Marília - São Paulo, distribuídas por idade, nos anos de 2000-2015

59

APÊNDICE C

Incidência dos casos de dengue da população do sexo masculino da cidade de Marília - São Paulo, distribuídos por idade, nos anos de 2000-2015

60

ANEXO A Parecer Consubstanciado do CEP

61

62

63

ANEXO B

Declaração para pesquisa junto à Vigilância Epidemiológica

do Hospital das Clínicas de Marília

64

ANEXO C

Declaração de pesquisa junto à Prefeitura de Marília

65

ANEXO D Ficha SINAN Online

66

67

ANEXO E

Ficha SINAN Net

68