Campamento Familiar es para los niños con las condiciones ...thepaintedturtle.org/wp-content/uploads/2016-Fall-Family-Weekend... · nuestra capacidad de ofrecer una programación

Hola Padres, Madres y Amigos, Campamento Familiar ofrece la oportunidad de compartir buenos momentos , proveer- apoyo y la educación con otras familias. Podrá disfrutar de paseos en bote y pesca , artes y artesanías , carpintería , música , y mucho más ! Los médicos y enfermeras están disponibles en The Painted Turtle todo el fin de semana para ayudar con las necesidades médicas las familias podrían tener mientras estan en el campamento. Le invitamos a unirse a nosotros en The Painted Turtle , localizada en Lake Hughes en el Valle de Antelope, 40 millas al norte de Los Ángeles. Es una hermosa planta con un centro médico totalmente equipada y cabañas de temperatura controlada con baños privados . Todas las comidas son proveidas y se sirven en el comedor con vistas al lago . No hay ningún costo para las familias que asisten a este retiro ! Campamento Familiar es para los niños con las condiciones médicas elegibles se indican a continuación , las edades 6-17 , y sus familiares inmediatos. Si usted está interesado en asistir al Fin de Semana Familiar , por favor llene nuestra aplicación y devuelva los formularios complementarios. Utilice la siguiente lista de verificación para asegurar toda la información complementaria que se ha presentado a The Painted Turtle . No podemos considerar su solicitud hasta que se reciba toda la información. Aunque nos gustaría poder dar cabida a todos, es imposible garantizar la inscripción. La aceptación se basa en la recepción cuando se recibío las solicitudes completas , además de los criterios médicos que se centran en las necesidades del niño y de nuestra capacidad de ofrecer una programación de campamento seguro y apropiado Debido a factores fuera de nuestro control ( como el mal tiempo o baja asistencia ) , la sesión de campamento puede ser cancelada. En este caso , todas las familias serán notificados tan pronto como sea posible. Camper y familias serán notificados por e -mail si han sido confirmados para asistir al campamento . El paquete de bienvenida incluirá información sobre lo que debe llevar , direcciones a La Tortuga Pintada y actividades para el fin de semana .

Kathy Lou Reynolds, MD, FAAP Director Médico

April Uyehara Director

de Programas e Iniciativas Camp

Michelle Melendez, CPNP-PC, CNS Directora de Enfermería Clínica

Si usted tiene preguntas, por favor póngase en contacto con nuestro equipo de admisión : Donna Payne- Gerentede Admisiones 661-724-1768 x 202 o [email protected] Terri Izquierdo- Coordinadorde Admisiones 661-724-1768 x 203 o [email protected]

Gloria Lopez- Asistente Admisiones (espanol) 661-724-1768 x 217 o [email protected]

Tenga en cuenta que el campista principal debe cumplir con los siguientes requisitos: · Tener entre la edad de 6 a 17 en el momento de campo · Tener un diagnóstico elegible como se indica en la información específica de la sesión · Edad de desarrollo mínimo de 5 años · Capacidad para comunicar sus necesidades de forma independiente · Capacidad para funcionar y participar en un grupo · Estar sin un miembro de la familia para la duración de la sesión de campamento

Sesión Informativa

Fin de Semana Familiar de Epilepsia: septiembre 23-25 - Este fin de semana comienza a las 5:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am el Domingo. - Este Campamento es para niños con VNS , grave trastorno cerebral Epilepsia y 1 familia con un niño con fibrosis quística - La solicitud debe ser recibida por The Painted Turtle no más tarde de viernes , 26 de agosto.

Fin de Semana Familiar de Transplante de Organos sólido y PIDD : octubre 7-9 - Este fin de semana comienza a las 5:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am el Domingo. - Este campamento es para niños que tienen enfermedad de inmunodeficiencia primaria con la aprobación inmunólogo , SCID , CGD y la

inmunodeficiencia combinada Deficiencias , trasplante de hígado, trasplante de intestino delgado y / o de órganos sólidos (con exclusión del riñón )

- La solicitud debe ser recibida por The Painted Turtle no más tarde de viernes , 9 de septiembre.

Fin de Semana Familiar de Enfermedades endocrinas: noviembre 4-6 - Este fin de semana comienza a las 5:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am el Domingo. - Este campamento es para niños con hiperplasia suprarrenal congénita ( CAH ) , insuficiencia suprarrenal , trastornos neuroendocrinos , y 1

familia con un niño con fibrosis quística - La solicitud debe ser recibida por The Painted Turtle no más tarde de viernes , 7 de octubre

Fin de Semana Familiar de Enfermedad renal y Trasplante: octubre 21-23 - Este fin de semana comienza a las 5:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am del Domingo. - Este campamento es para niños con Nephrology- general disminución de la función renal , trasplante de riñón y / o diálisis peritoneal o

hemodiálisis - La solicitud debe ser recibida por The Painted Turtle no más tarde de viernes , 23 de septiembre.

Si usted tiene preguntas, por favor póngase en contacto con nuestro equipo de admisión : Gloria Lopez- Asistente Admisiones (espanol) 661-724-1768 x 217 o [email protected]

Forma Descripción Completado PorThe Painted Turtle Application Información / información médica Contacto / emergencia ( información

médica debe ser completada para cada miembro de lafamilia Padre/Madre

Autorización y Formulario de Autorización Seguridad / Responsabilidad - Firma necesaria Padre/Madre

Copia del Registro de Inmunización Consulte Requisitos de Inmunización (debe ser proporcionado para todos los campistas menores de 18 ) Padre/Madre

Copia de la tarjeta de seguro médico de los campistas primaria

En caso de una emergencia médica , donde el nino/nina tienen que ser enviados a un centro médico fuera Padre/Madre

Cuestionario de Riesgo TB Debe ser completado por cada persona que aparece en la solicitud Padre/Madre

Formulario Médico y Actividades Liquidación del Médico

Examen físico por el especialista ( por favor haga cita tan pronto como sea posible para permitir el tiempo para completar el formulario) Especialista

Plan de Acción de Alergias Severas Para los campistas con alergias severas que requieren Epi-pens Alergista

Lista de comprobación de aplicaciones

Fin de Semana Familiar de Asma y alergias severas: noviembre 18-20 - Este fin de semana comienza a las 5:00 pm el viernes y termina a las 11:30 am el Domingo. - Este campamento es para niños con asma grave , enfermedad pulmonar crónica y / o alergias severas - La solicitud debe ser recibida por The Painted Turtle no más tarde de viernes , 21 de de octubre.

Anote todos los miembros de la familia que están aplicando : (Sólo los familiares directos que viven bajo el mismo techo que el campista puede aplicar al campamento. )

Información de contacto de Padre/Madre/Tutor

Información del Campista

Fin de Semana Familiar de Diagnosticos Especial: febrero 19-21

1

Fin de Semana Familiar de Gastrointestinal: marzo 4-6

Fin de Semana Familiar de Espina Bifida: marzo 18-20 Fin de Semana Familiar de Enfermedad Reumática: abril 1-3

Domicillo:

Ciudad Estado: Código Postal:

Teléfono: casa celular trabajotipo:condado:

Nombre:

Teléfono (oficina):Teléfono (celular):Teléfono (de casa):

Relación con el campista:tiene la custodia Camper reside con este padre/madre / tutor ?

Correo electrónico:

Nombre: Fecha de nacimiento:

relación con camper: Origen étnico ( Opcional):¿Esta persona tiene una condición médica ? SI No

The Painted Turtle Solicitud para el Campamento Familiar del Fin de Semana 2016

Nombre del campista: Fecha de nacimiento: Sexo:

Pronombre Prefierido: masculino hembra genero

nutral

Sexo:



Sexo:



Sexo:



Sexo:



Sexo:



Sexo:



Sexo:

Nombre del campista:

¿Cuándo?

Su Experiencia en el Campamento

Sí No

Si no, ¿ha tratado de aplicar antes? Sí No

¿Cuándo?

Idioma

Sí No

Por favor escriba cualquier necesidad especial requerido por la familia .

Antes de presentar la solicitud de su hijo, por favor revise todas las páginas , y verificar que todo se ha completado. Una vez que The Painted Turtle ha recibido la solicitud de su hijo empezaremos a procesarla. Nuestro equipo de admisiones se comunicará con usted si necesita información adicional para completar la solicitud de su familia.

Detalles y Presentación del Campamento

He revisado y completado todos los requisitos para esta aplicación.

firma: Relación con el campista:fecha:

Información confidencial del campistaThe Painted Turtle existe gracias a las donaciones y subvenciones generosas de organizaciones públicas y privadas. Complete la siguiente información que ayuda a nuestros posibles donantes a evaluar nuestros programas. Esta información se recaba solamente por motivos demográficos y se mantendrá de forma anónima y confidencial.

BlancoIndígena Americano OtroLatinoAfroamericano Asiático / Isleño del Pacífico

Grupo étnico del campista

Número TOTAL de personas que viven en casa?

$0 - $5,000 $12,001 - $16,000

$5,001 - $8,000

$8,001 - $10,000

$10,001 - $12,000

$16,001 - $20,000

$20,001 - $26,000

$26,001 - $31,000

$31,001 - $36,000 $53,001 - $55,000

$36,001 - $42,000

$42,001 - $47,000

$47,001 - $53,000

$55,001 - $60,000

$60,001 - $65,000

over $65,001

Ingreso anual familiar Favor de marcar la cantidad que más se aproxima a su ingreso anual:

Beneficios del gobierno: Indique si reciben ayuda del gobierno:

TANF(Asistencia Temporal para familias en necesidad) SSI (Ingreso Suplementario del Seguro)

¿Cómo se enteró del campamento The Painted Turtle?

Visita en una clínica del personal deThe Painted Turtle Ex-campista Internet Proveedor de servicios de salud

The Painted Turtle Hospital Outreach

Organización asociada

Recomendación de otras personas

Otro

¿Ha asistido al campamento The Painted Turtle anteriormente?

¿Cuál es el idioma principal de la familia? OtroInglés Español

¿Necesitan los servicios de un intérprete durante el fin de semana en el campamento?

Fecha de nacimiento 2

Declinar el Estado

Declinar el Estado



Médico

Camper con una condición médica (debe ser completado por el padre/madre / tutor)

¿Cuánto pesa? (lbs):Diagnóstico principal:

¿Tiene su hijo : (marque todo lo que corresponda )

Línea centralOstomía

GtubeOxigeno Traqueostomía

Cateterzacion

catéter de diálisis peritonealderivación VP

BiPAP / CPAP ventilador

tubo de bilis ACE/Malone bomba de insulina bomba de baclofeno

catéter de hemodiálisis audífonos PE Tubos

Otro

¿Su hijo tiene alguna restricción alimenticia / consideraciones especiales que incluyen una dieta por prescripción médica ?

Si No

Su hijo tiene alguna alergia alimentaria ?

Restricciones Dietarias

Obtendremos información médica más detallada de su médico , como las necesidades de tratamiento , medicamentos, alergias . Sin embargo , es importante que la información que a continuación se llena por completo

dependiente silla de ruedas usa silla ocasional de ruedasLos apoyos de la pierna Muletas

Por favor, marque el dispositivo ( s ) de movilidad que su hijo usa ( si las hay) :

Otro

Hoyer Ascensor

tadlero/de traslado Ascensor hidráulico Silla de ducha

Por favor, marque el método de trasladar que su hijo usa ( si hay aluno) :

Otro Número de personas que necesita para ayudar a trasladarse ?

Independencia

Comunicación y Apoyo

Por favor explique cualquier ayuda que su hijo necesita con el cuidado personal (bañarse , ir al baño , la alimentación , el cuidado diario , transferencias) ?

Información de Seguros : Los campistas deben presentar prueba de cobertura de seguro médico . Usted debe incluir una copia a doble cara de su tarjeta de seguro (y una tarjeta de farmacia , en su caso ) .

Por favor, proporcione una copia de la cartilla de vacunación de su hijo. Por favor, consulte el formulario Requisitos de Inmunización adjunto. Estos son necesarios para todos los campistas menores de 18 .

¿Está su hijo involucrado con DCFS? Department of Child & Family Services) NoSi Si No¿Si sí, es un caso abierto?

Información de Custodia

Inmunizaciones

Seguro

Si sí a cualquiera de estas dos preguntas , indique los detalles , incluyendo las reacciones de alérgenos y si un Epi -Pen se prescribe

AlergiasSi No ¿El individuo nombrado arriba tiene algún tipo de alergia que no sean alergias ambientales?

Nombre del campista: Fecha de nacimiento:

En caso afirmativo, por favor explique:

3

problemas cardiacos asma

¿El individuo mencionado tiene alguna alergia en que un EpiPen ha sido prescrito ? NoSi

NoSi

¿Su hijo tiene o ha tenido : (marque todo lo que corresponda ) Comportamiento Condición / Emocional Servicios de Salud Mental

Pensamientos o incidentes de Daño a sí mismo Retraso en el desarrollo


IEP AAC Si selecciona aguna(s) por favor explique:

aparatos ortopédicos

capaz de trasladarse solo

Por favor complete el cuestionario de riesgos TB ( ver página 6) . Este cuestionario debe ser completado para cada persona que solicita asistir al campamento .

Cuestionario de Riesgo TB

Habla/ Retraso de Comunicación / Necesidades

Adultos Familiares Formulario Médico ( más de 18 años de edad) Llene esta forma para todos los miembros adultos de la familia .

Nombre Del Familiar:

¿Esta persona tenido alguna enfermedad o problema?

4

The Painted Turtle no proporciona la atención médica relacionada con el embarazo . Participantes embarazadas deben esperar ser enviados fuera del sitio si se necesita atención médica y serán responsables de los gastos relacionados .

Si la fecha de esta embarazada:

Si No¿Si, sí, describa:Favor de anotar cualquier condición médica que podría ser afectada por las alturas, ya que el campamento está a 3240 pies

¿Cuánto pesa? (lbs)

¿Este individuo tiene algún medicamento? Si No En caso afirmativo , indique:

En caso afirmativo , explique:

¿El individuo nombrado arriba tiene algunas restricciones físicas o limitación en las actividades (incluye el levantamiento de las restricciones)?

Si No

¿El individuo nombrado arriba tiene alguna restricción dietética ? Si No

¿El individuo nombrado arriba tiene algun dispositivo de apoyo ( silla de ruedas, oxígeno , BiPAP , etc ) ? Si No

¿El individuo nombrado arriba requiere alguna Asistencia de Cuidado Personal ( ir al baño, la alimentación ) ? Si No

Cuestionario Médico

Medicación

Fecha de nacimiento:

Alergias

Inmunizaciones

Por favor, dar respuestas a las preguntas de la historia de inmunización, sin importar la edad .

Fecha de la última vacuna contra la gripe: Fecha de la última Tétanos ( DTaP / Tdap):





Si, sí a cualquiera de estas dos preguntas , indique los detalles , incluyendo las reacciones de alérgenos y si un Epi -Pen se prescribe

Si No ¿El individuo nombrado arriba tiene algún tipo de alergia que no sean las alergias ambientales?

¿El individuo antes mencionado tiene alguna alergia en que un EpiPen ha prescrito ? NoSi

Tiene el individuo nombrado arriba (marque todo lo que corresponda ) ?Recibieron una Varicella / varicela o herpes zóster Vacuna

tenido varicela

Tiene el individuo arriba mencionado recibido el sarampión , las paperas y la rubéola ( MMR ) ( serie de 2 dosis ) ? NoSi





Niño Familiares Formulario Médico Complete este formulario para todos los miembros de la familia del niño que no tienen una condición médica

5

Nombre Del Familiar: ¿Cuánto pesa? (lbs)Fecha de nacimiento:

¿Este individuo tiene algún medicamento? Si No En caso afirmativo , indique:

Cuestionario Médico

Medicación

AlergiasSi sí a cualquiera de estas dos preguntas , indique los detalles , incluyendo las reacciones de alérgenos y si un Epi -Pen se prescribe

Si No

NoSi

Por favor, proporcione una copia de la cartilla de vacunación de su hijo. Por favor, consulte el formulario Requisitos de Inmunización adjunto. Estos son necesarios para todos los campistas menores de 18 .

Inmunizaciones



Comunicación y Apoyo

¿Su hijo tiene o ha tenido : (marque todo lo que corresponda ) Comportamiento Condición / Emocional Servicios de Salud Mental

Pensamientos o incidentes de Daño a sí mismo Retraso en el desarrollo Habla / Comunicación Delay / Necesidades IEP

AAC Si se selecciona, por favor explique:

¿Está su hijo involucrado con DCFS? Department of Child & Family Services) NoSi Si No¿Si sí, es un caso abierto?

Información de Custodia



¿Esta persona tenido alguna enfermedad o problema?

The Painted Turtle no proporciona la atención médica relacionada con el embarazo . Participantes embarazadas deben esperar ser enviados fuera del sitio si se necesita atención médica y serán responsables de los gastos relacionados .

Si la fecha de esta embarazada:

Si No¿Si, sí, describa:Favor de anotar cualquier condición médica que podría ser afectada por las alturas, ya que el campamento está a 3240 pies


¿El individuo nombrado arriba tiene algunas restricciones físicas o limitación en las actividades (incluye el levantamiento de las restricciones)?

Si No

¿El individuo nombrado arriba tiene alguna restricción dietética ? Si No

¿El individuo nombrado arriba tiene algun dispositivo de apoyo ( silla de ruedas, oxígeno , BiPAP , etc ) ? Si No

¿El individuo nombrado arriba requiere alguna Asistencia de Cuidado Personal ( ir al baño, la alimentación ) ? Si No





¿El individuo antes mencionado tiene alguna alergia en que un EpiPen ha prescrito ?

¿El individuo nombrado arriba tiene algún tipo de alergia que no sean las alergias ambientales?

6

TB Risk Questionnaire

1. ¿Ha tenido alguna vez una prueba de la tuberculina positiva? Cualquier otra prueba de la tuberculosis positiva?

2. ¿ Alguna vez ha sido diagnosticado con TB o dicho que usted ha estado expuesto a la tuberculosis?

4. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas durante más de 2 semanas que llevarían a creer que podría tener TB : fatiga crónica , esputo con sangre, pérdida de peso , tos persistente y / o sudores nocturnos ?

5. ¿Tiene la infección por HIV , trasplante de órganos , cáncer u otra condición que pone en alto riesgo de enfermedad de la TB ?

6. ¿Se inyecta drogas no recetadas por un médico?

7. ¿Alguna vez has pasado tiempo con una persona con TB o alguien con tos productiva prolongada ( > 2 semanas ) ?

8. Es usted de un país o ha hecho extenos (> 2 semanas ) viajes a un país donde la enfermedad de la tuberculosis es muy común ? (Esto incluye a México , los países de América Latina y el Caribe , Rusia y Europa del Este , África y Asia, excepto Japón )

9. ¿ usted vive o trabaja en algún lugar de los EE.UU., donde la TB es común? ( refugios para desamparados , campos agrícolas migrantes , prisiones y cárceles , hospitales y clínicas , algunos hogares de ancianos )

Fecha de nacimiento: Camper o Nombre de Miembro de la Familia:

El Cuestionario de Riesgo TB debe ser completado por cada persona que aparece en la solicitud. Si ha contestado afirmativamente a alguna de las preguntas anteriores , proporcione una explicación de por qué. Si es posible , proporcione resultados de la prueba de la tuberculina más recientes para ayudar en la revisión de su solicitud .




Si No

Si No


3. ¿Alguna vez ha recibido tratamiento para la tuberculosis o posible exposición ? Si No



NoSi


NoSi


NoSi


NoSi


NoSi


NoSi

Nombres de los participantes (Favor de anotar a todos los familiares que asistirán al campamento): Certifico que soy padre/madre/tutor de menor o menores antes mencionados, denominado en lo sucesivo como el “Solicitante”). Entiendo que el Solicitante o Solicitantes participarán en muchas actividades en el campamento, y con este conocimiento doy permiso al Solicitante o Solicitantes a participar en todas las actividades, menos las mencionadas por escrito y adjuntas a este formulario, en mi nombre o el del médico de mi hijo. Autorizo al personal médico a proporcionar la atención médica que crea ser necesario, incluso la dispensación o administración de medicamentos a menos que más abajo se indique lo contrario. También autorizo que el Solicitante o Solicitantes reciban cualquier cuidado de emergencia recomendado como necesario por el personal médico del campamento. Por la presente, doy permiso al personal médico de The Painted Turtle a comunicarse directamente con cualquier médico de mi hijo mencionado en la solicitud. Doy permiso a The Painted Turtle a usar fotografías, película de video, y declaraciones del Solicitante para motivos con fines promocionales (incluyendo, entre otros, folletos, cartas, carteles, video, y/o Internet) sin recibir compensación. Por la presente, exonero a The Painted Turtle, sus empleados, voluntarios, miembros del consejo de administración, directores, miembros y patrocinadores (desde ahora referidos colectivamente como los “Exonerados”) de cualquier reclamacion, daño o responsabilidad que pudiese resultar, directa o indirectamente, de cualquier lastimadura que el Solicitante o Solictantes pudiesen sufrir mientras estén en el campamento The Painted Turtle en Lake Hughes, California, o, en tránsito de ida o vuelta de ahí, o mientras asista al Fin de Semana Familiar en The Painted Turtle en Lake Hughes, California. Doy permiso a que toda información médica del Solicitante o Solicitantes sea revisada por el personal de The Painted Turtle para asegurar la seguridad y bienestar de mi hijo mientras esté en el campamento The Painted Turtle. A partir del 1 de enero de 2008, The Painted Turtle es un campamento completamente libre de tabaco y no se permite fumar. No permitimos alcohol, tabaco (incluyendo tabaco sin humo), ni drogas ilegales en las instalaciones, en ningún momento. Esto incluye la posesión de cualquiera de estos en su vehículo. El equipo médico recomienda que cualquier familiar que fume cigarrillos o use productos de tabaco y quiera venir al campamento, se ponga en contacto con su proveedor de servicios médicos para obtener reemplazo de nicotina antes del fin de semana familiar. Esto ayudará a minimizar los síntomas de la abstinencia de la nicotina durante su estancia en el campamento. Si mientras está en el campamento, quiere recibir ayuda con los síntomas de la abstinencia de la nicotina, por favor vea a un miembro del equipo médico. El Solicitante, ,es alérgico a los siguientes medicamentos: Nombre del Solicitante COMPRENDO POR COMPLETO Y ESTOY DE ACUERDO CON LAS CONDICIONES ANTES MENCIONADAS Y ESTOY DE ACUERDO QUE TODA LA INFORMACIÓN ESTÁ COMPLETA Y ES CORRECTA, A MI MEJOR SABER Y ENDENDER. TODOS LOS ASISTENTES MAYORES DE 18 AÑOS DEBEN FIRMAR. Firma del Padre/Madre/Tutor Fecha Firma del Padre/Madre/Tutor Fecha Firma del asistente mayor de 18 Fecha Firma del asistente mayor de 18 Fecha

Campamento familiar de fin de semana Formulario de autorización y exención de responsabilidad civil

Por la presente acepto indemnizar a los Exonerados por cualquier reclamación, daño o responsabilidad, incluyendo todas las costas judiciales y otros gastos que pudiesen resultar, directa o indirectamente, de alguna lastimadura que el Solicitante o Solicitantes pudiesen sufrir mientras estén en el campamento The Painted Turtle en Lake Hughes, California, o, en tránsito de ida o vuelta de ahí, o mientras asistan al Fin de Semana Familiar en el campamento The Painted Turtle en Lake Hughes, California.

Información de Contacto en Caso de Emergencia

Nombre completo

Por favor enumere DOS adultos (además del tutor o padre del niño) a quién, en caso de emergencia, The Painted Turtle puede contactar y/o entregar a su niño(a) en caso de que usted no está disponible. Por favor asegúrese de que los contactos están enterados del nombre del campamento y las fechas de sesión.

Teléfono

Nombre completo Teléfono

7

The Painted Turtle Permiso para actividades y convenio de liberación y exoneración de responsabilidades: Programas

ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y de muro de escaladaEn The Painted Turtle Camp (el “Campamento”) se ofrecen un programa ecuestre, un programa de circuitos de cuerdas altas/bajas y un muro de escalada en los que se brindan oportunidades llenas de aventuras bajo la supervisión de personal profesionalmente capacitado. Todos los participantes utilizan equipo de seguridad apropiado que proporciona The Painted Turtle, que se adhiere a las Normas de la Asociación Americana de Campamentos y que incluye cascos, arneses y estribos de seguridad (para los caballos). Todos los asistentes podrán participar rutinariamente y como práctica común en el Campamento de The Painted Turtle. Todas las actividades que se ofrecen a los participantes son optativas. Con el fin de poder proveer estos programas, ni el Campamento ni ninguna de las organizaciones o personas relacionadas con el mismo aceptará responsabilidad alguna. No se permitirá a ningún campista participar en los programas de equitación, circuito de cuerdas y muro de escalada sino hasta que el participante (si tiene 18 o más años de edad) o el padre o padres, o el tutor o tutores, de un menor hayan leído, entendido y llenado este formulario. Aunque la participación en estos programas está estrictamente supervisada y se ha hecho todo lo posible para evitar que haya lesiones y accidentes, el suscrito o suscritos reconocen y entienden los riesgos reales y potenciales asociados con dichos programas. En estos riesgos se incluyen, entre otros: 1) la propensidad de los caballos de comportarse de manera peligrosa, lo cual puede ocasionar lesiones o la muerte del participante o causar daños a la propiedad; 2) la incapacidad de predecir la reacción de un caballo a ruidos, movimientos, personas o animales; 3) los peligros en las condiciones de la superficie o la superficie subyacente, conocidas o no; 4) Las cortadas y abrasiones causadas por el contacto de la piel con las cuerdas altas y bajas y el muro de escalada; y 5) no seguir las normas de seguridad establecidas por el administrador y el personal ecuestres, el personal capacitado profesionalmente de los circuitos de cuerdas altas/bajas, del muro de escalada y el resto del personal. En consideración del privilegio de participar en los programas ecuestres, de circuitos de cuerdas altas/bajas y del muro de escalada el abajo firmante en su nombre, o como padre o padres, o tutor o tutores, del menor abajo firmante, solidariamente acuerda por medio del presente liberar, defender, exonerar e indemnizar al Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios de toda índole de responsabilidades, pérdidas, costos, reclamaciones, demandas y daños y perjuicios (incluidos, aunque sin limitarse a ellos, los honorarios legales razonables) que cualquier tercero, el abajo firmante o el menor antes mencionado pudiese tener actualmente o en el futuro en contra del Campamento, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, instructores, voluntarios, representantes, sucesores y cesionarios como consecuencia de cualquier tipo de accidente, daño, lesión o enfermedad (física o mental, conocida o desconocida) que sufra el abajo firmante o el menor antes mencionado, o para el tratamiento de cualquiera de esas condiciones que surjan como resultado de actos o incidentes, o relacionados de cualquier manera con ellos, que ocurran en el campamento o que se relacionen con el mismo, sus directivos, directores, fideicomisarios, agentes, empleados, representantes, sucesores y cesionarios, incluidos, aunque sin limitarse a su negligencia o negligencia grave en la operación de los programas antes descritos o incidentales de los mismos de cualquier tipo.

Fecha: Nombre del campista

Firma del padre/tutor:

Nombre y apellido del padre/tutor (letra de molde):

Firma del padre/tutor:

Nombre y apellido del padre/tutor (letra de molde):

todos los asistentes mayores de 18 anos deben firmar

todos los asistentes mayores de 18 anos deben firmar

Nombre: Edad: Parentesco:





Anote todos los miembros de la familia menores de 18 años que está firmando por

8

Camper Medical Provider Form -Médico de campista Proveedor Forma To be completed by a Medical Professional Only

Significant past medical history/other medical conditions:

Is the child developmentally appropriate for his/her age ? Yes No If no, at what (approximate) age does child function?

List any communication problems, pertinent psychosocial information, or behavioral problems that would affect the child's participation in a group:

CMPF Page 1 of 2

Dear Medical Provider, Your patient (listed below) has applied to attend camp at The Painted Turtle. In order to consider his/her application we need ALL the following information completed: 1. Camper Medical Provider Form (page 1) 2. A copy of the child's most recent office visit or hospital discharge note 3. Physicians Clearance for Activities (page 2)- for campers with a cardiac condition, please have the cardiologist give diagnosis and clearance for activities 4. Respiratory Clearance- for campers who have need for oxygen, BiPAP or CPAP, and/or tracheostomy, please obtain clearance from pulmonary specialist Please return all completed forms to: Email: [email protected] or [email protected] or Fax: 661-724-1566 If there are any questions about this form or camper, please feel free to contact our Medical Team at (661) 724-1768.

NoYes

Live vaccines deferred?

Infection Control-These questions MUST be answered:

To the best of your knowledge, has this child ever tested positive for

If yes, explain why:Yes No

Yes No Has the child had recurrent outbreaks of shingles?

If yes, please indicate frequency in the past 12 months

MRSA VRE

We cannot accept these campers unless infection has been cleared.

If yes, please explainSpecial Infection Control Precaution :NoYes

If yes, date cleared

Camper Name Date of Birth

Parent Name and Phone #: Primary Dx:

CPAP/BiPAP Ventilator Oxygen

LocationType

Tracheostomy

Central venous line/Port-a-cath

Devices

(If yes, please complete CV Catheter Form.)

Apnea/O2 Monitor (If yes, please complete pulmonary clearance.)

PD Catheter HD Catheter

VP ShuntPE TubesHearing Aids

G-tubeBile Tube Insulin PumpGJ-tube OstomyJ-Pouch

Spinal Rods OtherVNS

Baclofen Pump

(If yes, please complete Supplemental Dialysis Form.)

Glasses/Contacts

AFO Other Mobility Device(s)

Every (hrs)

Bladder/Bowel Treatment Program:

Needs urinary catheterization UrethraMitrofanoffCath Size: Size of catheterization

# of times a day:Malone/ ACE Volume (in cc)ACE Irrigation Normal Saline Other

Enema Suppository Medication Any Additional Instructions:

If yes, please explainNoYes Food Restrictions/Special Diet:

Dietary

PHYSICIAN CLEARANCE FOR ACTIVITIES

Yes No*

Yes No*

CMPF Page 2 of 2

Is Camper Cleared for this activity? (please check yes or no below)Horseback Riding (All campers wear helmets. Horses maintain a walking pace at all times.)

Swimming All swimming activities take place in a heated, chlorinated pool. (Swimming is not offered for Family Weekends)

Camper Name Date of Birth

No* Yes

• There is adult and lifeguard supervision of campers in the pool area at all times • Restricted for campers with stool incontinence • Special precautions in place for campers with ostomies • Central line care as per separate form (see Speciality Clearances for Campers)

Yes No* Boating (All campers will wear life vests) • Option for canoe or paddle boat on the lake (campers with central lines on paddle boats only) • There is adult and lifeguard supervision of campers at the lake at all times • Special precautions in place for campers with tracheostomies

High Ropes course and Climbing Wall (Ropes & Climbing Wall are not offered during Skeletal Dysplasia & Inhibitor Sessions)

• Course is run only with trained professionals, with BLS certified medical personnel present at all sessions • All campers are required to wear helmet and waist harness. Chest harness is used, in addition, if camper has low truncal

tone. Campers in wheelchairs are encouraged to participate! • Restricted from High Ropes and Climbing Wall

- Cervical spine instability -Poor head control -Taking anticoagulants or significant thrombocytopenia • Restrictions may apply for campers with tracheostomy or seizure disorder

Ear Plugs needed for Swimming

• All campers will be evaluated by the equestrian coordinator even if approved for their safety. • Restricted from riding (but may participate in ground activities such as painting or grooming)

• Poor head, neck or upper body control • Seizure within the last 6 months • Taking anticoagulants or significant thrombocytopenia • General weight restrictions may vary with the maximum weight we are able to accommodate is 220 lbs.

Campers over 180 lbs must be able to get off the horse with minimal assistance from side walkers. • Any indications of Atlantoaxial Instability neurological symptoms or positive radiographs within the last

year are a contraindication to riding per PATH Intl. Guidelines. • Campers with spinal rods may be approved if they have clearance from orthopedic specialist as well as

evaluation from the Equestrian Coordinator and Medical Director • Riding takes place on a 1/2 mile riding trail or in the riding arena with side walkers for each camper. • PATH International Standards and Guidelines are strictly followed.

Special care recommendations:

*Please explain any restrictions you have indicated as we may be able to accommodate your camper:

Comments Exam Date

Specialist/Medical Provider's Statement:

I have examined and find him/her physically able to attend camp.

Print Name

Emergency/On Call PhoneFax Number

Clinic Name Speciality Phone Number

DateSignature

As the nurse working with

I have reviewed the camper's medical information and camp application with the child's physician/NP/PA. He/she has given approval of all the information and recommendations reported on these camp medical forms and has given me permission to sign this form on his/her behalf.

If completed by a nurse: MD NP PA

E-mail

DO

Severe Allergy Action Plan/ Plan de Acción de Alergias Severas Place Photo Here/Favor

de colocar foto aquí For camp participants with a severe allergy, requiring use of an Epi-pen/para participantes Painted Turtle que tienen alergias severas que requieren el uso de un “Epi-pen.”

Name Date of Birth

Severe allergy to:

This form must be filled out in its entirety by allergist/Este formulario deberá de ser completado por un alergólogo

Camp Session

Has Asthma?Yes (higher risk for a severe reaction)No

Has this patient had a sudden and severe episode of anaphylaxis?Yes No

If yes, to what allergen

Hospitalized overnight?Yes No

Please choose an action plan:

Give epinephrine immediately at the first sign of any symptom.

Give epinephrine with signs or symptoms of anaphylaxis.

Other action plan:

Give epinephrine immediately after a known exposure to an allergen which has caused a severe reaction in the past,(i.e. food, bee sting) even if no symptoms are noted.

Special instructions or precautions:

Medications/Doses

Epinephrine (brand and dose):

Antihistamine (brand and dose):

Other (i.e. bronchodilator, if asthmatic):

Physician (Allergist) Signature Date

Parent/Guardian Signature Date

Physician Name Specialty

Physician Phone On Call Phone

This form may be faxed to: The Painted Turtle Camper Admissions 661-724-1566

Weight (kgs)

Hitoria de Asma y Formulario de Atención Para ser completado por los padres

Si,la, repuesta es si, cuántas veces en total ?

1. En los ultimos 12 meses :

A) ¿Se ha admitido su hijo al hospital por el asma ? Si No

¿Cuántas veces su hijo ha estado en la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos ( UCIP ) para el asma ?

Historia de Asma

Este formulario debe ser completado para cualquier niño con asma que ha aplicado para asistir al campamento .

1. Información Médica

Nombre del médico de atención primaria : Telefono:

Nombre del especialista en asma de su hijo:No tiene uno .

2. ¿Quién es responsable de dar medicación para el asma de su hijo en casa? niño/niña padre/madre ambos

3. ¿Tiene su hijo un : (marque todo lo que corresponda ) inhalador

4. ¿Su hijo tiene un medidor de flujo máximo ? Si No ¿Si, cuál es la lectura normal de su hijo?

Cuidado del asma

5. ¿Su hijo tiene un Plan de Acción específico para del Asma? Si No Si, ta, respuesta es si, adjunte a este formulario.

Inhalador con un espaciador Nebulizador

Nombre del campista: Fecha de nacimiento

Telefono:



La salud y seguridad de todos nuestros campistas, sus familiares, nuestro personal y nuestros voluntarios es de suma importancia.

Si tiene preguntas acerca de las inmunizaciones, por favor llame a nuestro personal médico al 661-724-1768. · Para las sesiones familiares de fines de semana: Las inmunizaciones de todos los asistentes tienen que estar al día (según su edad). Adjunte una

copia oficial de historial de vacunación de cada uno de los campistas menores de 18 años. · Las vacunas necesarias que faltan deben administrarse no más de 2 semanas antes de la sesión de campamento. APLICACIONES NO SERÁ CONSIDERADA COMO COMPLETA, Y no será revisada, HASTA QUE TODOS LOS REGISTROS OFICIALES DE VACUNAS

SE HAN RECIBIDO.

The Painted Turtle - REQUISITOS DE VACUNACIÓN

SE REQUIEREN las siguientes vacunas:

Vacuna REQUERID

Cantidad requerida Información importante

Vacuna contra la influenza estacional

Requerida sólo para los campistas primarios.

Para todas las sesiones que inician el 1 de octubre-

el 30 de abril.

La vacunación debe suministrarse dos semanas antes de asistir a la sesión. Por favor, envíe el comprobante de vacunación, además de la cartilla usual de vacunación,

por fax al campamento.

Sarampión, paperas, rubeola

(MMR)

2 dosis para todos los campistas nacidos a

partir del 1957 (ambos deben estar en o después del primer

cumpleaños)

Varicela

2 dosis o

documentación de los casos de varicela o de infecciones del herpes

zoster

NO ASISTA AL CAMPAMENTO SI: − su nino ha tenido un estallido de viruela o herpes

o si ha sido expuesto a alguien que ha tenido, EN LAS 3 SEMANAS ANTES DE CAMPAMENTO

O - UNA ERUPCIÓN AÚN SE ENCUENTRA ACTIVA

(durante las dos semanas después de vacunarse) EN EL ÁREA DE LA VACUNACIÓN RECIENTE

TÉTANOS / tos

ferinaprimera serie de 5

dosis de DTaP

y la Tdap a los 11 años

NUEVO REQUISITO Vacuna Adacel o Boostrix ahora se requiere para niños

de 11 años de edad o más

Polio Dosis 4

Hepatitis B Dosis 3 Una serie de 2 dosis de Recombivax HB® se acepta para los niños de 11 a 15 años de edad, pero debe

estar claramente indicado en el historial de vacunas.

Excepciones

Sólo con la excepción por escrito de spceialist

de su hijo.

Para las vacunas MMR y de varicela: − Están exentos los campistas que no puedan recibir vacunas vivas. En este

grupo se incluye, entre otros, a los recipientes de transplantes, los niños que hayan recibido quimioterapia durante el

año anterior, los niños que tengan un conteo de CD4 (linfocitos) de menos del 15%,os niños que toman medicamentos

inmunosupresores están exentos de recibir la vacuna MMR y varicela .

(El prestador de servicios de salud TIENE QUE indicar en el formulario que el niño

está exento.) - También se aceptan títulos positivos

(análisis de sangre que muestren inmunidad) para varicela, sarampión,

paperas y rubeola.

SE RECOMIENDAN FIRMEMENTE las siguientes vacunas:

Vacuna recomendada

Cantidad recomendada

Hepatitis A La serie de 2 inyecciones para todos los niños mayores de 1 año de edad.

Meningocócica (Menactra)

Se recomienda para todos los niños mayores de 11 años y también para los menores que padecen de

inmunodeficiencias, como la asplenia y la deficiencia del complemento.

Neumococo (PCV-13)

1 dosis de 6-18 años de edad

The Painted Turtle Política de maní y nueces de árbol

The Painted Turtle tiene una política sobre maní y nueces de árbol. Tenemos algunos campistas o familiares que sufren una reacción anafiláctica con las nueces. Lo anterior significa que pueden dejar de respirar si comen o entran en contacto con estos productos. No se servirán en el campamento alimentos que contienen maní o nueces de árbol entre sus ingredientes, ni tampoco se permiten en el campamento. Por favor, recuerde que The Painted Turtle sirve algunos alimentos empacados que tienen las etiquetas de advertencia con leyendas como las siguientes:

1) puede haber sido procesado en instalaciones donde también hay nueces, o 2) se procesaron en equipo donde también se procesan nueces

Si su campista o algún miembro de la familia evita alimentos que muestran estas etiquetas, tal vez necesiten traer sus propios alimentos sustitutos al campamento. Por favor, llame a nuestro Director de Servicios de Alimentos al 661-724-1768 ext. 420. Por favor, revise todas las etiquetas antes de traer bocadillos al campamento. Si la etiqueta muestra cualquiera de las leyendas siguientes, no debe traerse ese producto a The Painted Turtle:

• Contiene maní • Contiene nueces de árbol

Nota: Sí se permite el coco. Agradecemos profundamente que nos ayude a hacer que The Painted Turtle sea un lugar que ofrezca experiencias seguras y divertidas a todos.

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Campamento Familiar es para los niños con las condiciones ...thepaintedturtle.org/wp-content/uploads/2016-Fall-Family-Weekend... · nuestra capacidad de ofrecer una programación