Cancerul ovarian, cancerul trompeiuterine

i cancerul primar peritoneal

Protocol clinic naional

PCN-140

Chiinu 2011

MINISTERUL SNTII ALREPUBLICII MOLDOVA

2CUPRINS

Abrevierile folosite n protocol 2A. PARTEA INTRODUCTIV 3A.1. Diagnosticul 3A.2. Codul bolii (CIM 10) 3A.3. Utilizatorii 3A.4. Scopurile protocolului 3A.5. Data elaborrii protocolului 3A.6. Data revizuirii urmtoare 3A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului 4A.8. Definiiile folosite n document 4A.9. Etiopatogenia cancerului ovarian 5B. PARTEA GENERAL 7B.1. Nivelul instituiilor de asisten medical primar 7B.2. Nivelul consultativ specializat 7B.3. Nivelul de staionar 8C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT AL PACIENTEI 9 Cancerul ovarian epitelial, al trompei uterine, cancerul primar peritonealC.1.1. Prezentare clinic, investigaii, tratamentul primar 9C.1.2. Diagnosticul stabilit la intervenia chirurgical anterioar, datele primite, tratamentul primar 10C.1.3. Stadializarea patologic. Chimioterapia primar. Tratament adjuvant primar. 11C.1.4. Tratamentul adjuvant secundar 12C.1.5. Monitorizarea/Supravegherea. Patologie recidivant 13C.1.6. Tratamentul antirecidivant 14 Cancerul ovarian cu potenial malign sczut (tumori la limita malignitii/borderline, limitrofe)C.1.7. Prezentare clinic, tratamentul primar 15C.1.8. Monitorizarea / Supravegherea. Patologie recidivant. 16

Forme histopatologice ovariene rar ntlnite 17C.1.9. Tumori din celule embrionale 18C.1.10. Tumori din celule embrionale (continuare) 19C.1.11. Tumori stromale ale cordonului sexual 20C.1.12. Carcinosarcom (Tumori Mulleriene Mixte Maligne) 21C.2. Descrierea metodelor, tehnicilor i a procedurilor 22C.2.1 Clasificarea TNM i FIGO a cancerului ovarian, trompei uterine i primar peritoneal (ediia a 7-a, 2010) 22C.2.2. Clasificarea OMS histopatologic a tumorilor ovariene 23C.2.3. Profilaxia 25C.2.4. Etiologia 25C.2.5. Factorii de risc 26C.2.6. Screening-ul 26C.2.7. Conduita pacientei 27C. 2.7.1. Anamneza 27C. 2.7.2. Tabloul clinic 27C. 2.7.3. Examenul fizic 28C. 2.7.4. Investigaii paraclinice 28C. 2.7.5. Diagnosticul difereniat 29C. 2.7.6. Criteriile de spitalizare 30C. 2.7.7. Tratamentul 30C. 2.7.8. Evoluia 39C. 2.7.9. Supravegherea 40C. 2.7.10. Prognosticul 40D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILORPROTOCOLULUI 41E. INDICATORI DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 43Anexa nr.1 Ghidul pacientei cu Cancer Ovarian 44F. BIBLIOGRAFIE 46

Abrevieri utilizate n documentTC Tomografie Computerizat

RMN Rezonan Magnetic NuclearEGF (Epidermal Growth Factor), Factorul Epidermal de CretereIV Administrare intravenoasIP IP - Administrare intraperitoneal

3A. PARTEA INTRODUCTIV

A.1. Diagnostic:Cancer ovarianCancer ovarian recidivant (recurent)Cancer al trompei uterineCancer peritoneal

Cancerul de ovar este o afeciune depistat tardiv (avnd o simptomatologie nespecific), cu o evoluienatural rapid i reapariia frecvent a unei recidive dup un tratament considerat radical. Din aceste motive,cancerul ovarian reprezint a patra cauz de mortalitate prin cancer la femei. De aceea, se ncearc gsirea unor noimetode pentru depistarea ct mai precoce a acestei neoplazii.

Cancerul ovarian afecteaz n cea mai mare msur femeile tinere i de vrst medie, dar poate s apar laorice vrst, inclusiv la fetie. La natere fiecare feti are un risc de 5-7% de a dezvolta n cursul vieii o tumoareovarian i aproximativ 15% din aceste tumori vor fi maligne.

A.2. Codul bolii (CIM): C-54.C 56 - Neoplasm malign al ovarelorC 57 - Neoplasm malign al altor organe genitale feminine, i nespecificateC 57.0 - Neoplasm malign al trompei uterineC 57.4 - Neoplasm malign al anexelor, nespecificat

A.3. Utilizatorii: oficiile medicilor de familie (medici de familie i asistentele medicilor de familie); centrele de sntate (medici de familie i medici ginecologi); centrele medicilor de familie (medici de familie); centrele consultative raionale (medici ginecologi); asociaiile medicale teritoriale (medici de familie, oncologi raionali i medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor raionale, regionale i republicane (medici ginecologi); seciile de ginecologie ale spitalelor regionale, republicane i Institutul Oncologic (medici

ginecologi, oncologi, radiologi, chimioterapeui).

A.4. Scopurile protocolului:

1. mbuntirea calitii examinrii clinice i paraclinice a pacientelor cu cancer ovarian, al trompei uterine iperitoneal primar;

2. Sporirea ratei depistrii la timp a chisturilor ovariene suspecte i a cancerului ovarian, al trompei uterine iperitoneal primar;

3. Reducerea deceselor prin cancer ovarian, al trompei uterine i peritoneal primar.

A.5. Data elaborrii protocolului: 2011

A.6. Data revizuirii urmtoare: 2013

A.7. Lista i informaiile de contact ale autorilor i ale persoanelor ce au participat laelaborarea protocolului:

Numele FunciaDr. Alexandru Gudima, d.h..m. ef seciei Ginecologie nr.2 , IMSP Institutul OncologicProf. Dumitru Sofroni, d.h..m Conductorul tiinific al Laboratorului Ginecologie OncologicDr. Sergiu Ungureanu Medic ginecolog, secia Ginecologie nr.2 IMSP Institutul OncologicDr. Iurie Bulat,, d.h..m ef secie Chimioterapie, IMSP Institutul Oncologic

4Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:Denumirea/instituia Numele i semntura

Asociaia medicilor interniti

Asociaia medicilor de familie

Comisia tiinifico-metodic de profil Boliinterne"Centrul Naional tiinifico-practic deSntate PublicAgenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditaren SntateCompania Naional de Asigurri nMedicin

A.8. Definiiile folosite n documentCancerul ovarian - este o afeciune cu evoluie lent sau chiar asimptomatic. La debut ce afecteaz unulsau ambele ovare. Acesta este i motivul pentru care i este permis s evolueze, pacienta neprezentndu-sela medic cci simptomele sunt generale i nespecifice.Chimioterapia - cuprinde o varietate larg a tratamentului medicamentos. Termeni ca adjuvant,neoadjuvant, de consolidare i paliativ deseori face confuzii n jurul chimioterapiei dac nu sunt binedefinitivai i explicai.Chimioterapie adjuvant chimioterapia administrat cu scop de a distruge celulele potenial rmase norganism, dup ce a fost identificat forma histologic a tumorii, nlturate n timpul intervenieichirurgicale. Chimioterapia adjuvant este administrat de a preveni o posibil recuren (recidiv).Chimioterapia neoadjuvant chimioterapia administrat naintea interveniei chirurgicale.Chimioterapia neoadjuvant poate fi administrat cu scop de a ncerca de a micora tumoarea canceroas,astfel intervenia chirurgical ar putea fi de un volum mai mic.Chimioterapia de inducie chimioterapia administrat pentru a induce remisia. Acest termen este desfolosit n tratamentul leucemiei acute.Chimioterapia de linia nti chimioterapia care a artat prin intermediul studiilor tiinifice icercetrilor clinice de a avea cea mai bun probabilitate de a trata cancerul. Acesta, de asemenea poate finumit ca tratament standard.Chimioterapia de linia a doua chimioterapia care este administrat dac maladia nu a rspuns sau areaprut dup chimioterapia de linia nti. Chimioterapia de linia a doua care a artat prin intermediulstudiilor tiinifice i cercetrilor clinice de a fi eficient de a trata cancerul, care nu s-a supus sau areaprut dup chimioterapia standard. n unele cazuri, acesta poate fi considerat ca tratament de salvare.Chimioterapia paliativ palitiv este un mod de chimioterapie care este administrat specific pentrumanagementul simptomelor n care nu ne putem atepta la o reducere semnificativ a cancerului.Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociaz cu invazia peritoneal (ascit neoplazic).

A.9. Etiopatogenia cancerului ovarianNumeroi factori au fost implicai n patogeneza cancerului ovarian: factorii de cretere ai celulelorepiteliale ovariene, factorii hormonali, oncogenele, antioncogenele i anomaliile cromozomiale.1. Factori de cretere ai celulelor epiteliale ovariene

Mai multe studii au artat c frecvena ovulaiei este asociat cu creterea riscului pentru dezvoltare acancerului ovarian. Ovulaia este nsoit de lezarea suprafeei epiteliului ovarian. Acest epiteliu trebuie sprolifereze pentru a vindeca leziunea asociat ovulaiei i, prin urmare, ovulaia este nsoit de producerea

5unor factori de cretere (TGF-a - factor de cretere transformant i IL-6 - interleukina 6) care intensificcreterea i/sau diferenierea celulelor epiteliale ovariene. Cnd celulele epiteliului de suprafa se divid,ele se comport ca i celulele stem, mai de grab generative dect regenerative.

Probabil, proliferarea repetitiv a celulelor epiteliului ovarian asociat cu ovulaia contribuie ladezvoltarea cancerului ovarian prin creterea riscului unui accident genetic (eroare n replicarea ADN) carear putea contribui la activarea unei oncogene sau la inactivarea unei gene supresor.Diviziunea celular crete probabilitatea mutaiilor (n cazul n care se divide o celul, cele 2 celule fiice aupotenial egal de cretere ulterioar; dac n celula surs intervine o mutaie, celulele fiice vor purtaaceast mutaie, ca atare vor aprea un numr din ce n ce mai mare de celule cu aceast modificare). Pe dealt parte ntr-una din celulele fiice, care poart o mutaie, la un moment dat poate s mai apar o altmodificare (mutaie) i, prin urmare, probabilitatea de mutaii adiionale ntr-o celul coninnd deja omutaie, va fi crescut. Asemenea mutaii vor activa protooncogene sau inactiva genele supresor tumorale.

Ca argumente n favoarea acestei ipoteze ar fi c, 90% din cancerele ovariene apar ca rezultat altransformrii maligne a celulelor din care este alctuit epiteliul de suprafa al ovarului, i c ntrerupereaovulaiei prin sarcin sau contraceptive orale se asociaz cu scderea riscului de cancer ovarian.

Factorii de cretere implicai n etiologia cancerului ovarian ar fi: factorul de cretere -transformant(TGF-); factorul de cretere epidermal (EGF); factorul de necroz tumoral- (TNF-); interleukina-1(IL-1); factorul de stimulare a coloniilor de macrofage/monocite (M-CSF); interleukina-6 (IL-6); factorulde cretere fibroblastic (FGT); substana inhibitorie mullerian (MIS). Unii dintre aceti factori de cretereau rol stimulator asupra celulelor epiteliale ovariene normale (EGF, FGF, citokinele-IL-1, IL-6), alii au rolinhibitor asupra creterii celulelor epiteliale ovariene (TGF-, TGF-) - rol care este anulat sau depit, aliisunt produi chiar de celulele neoplazice aprute, avnd rol n intensificarea creterii celulelor tumorale(M-CSF, GM-CSF, IL-1, TNF-, IL-6). Transducia semnalului la nivel celular pentru factorii de cretereeste realizat prin tirozinproteinkinaze i serin/treoninproteinkinaze.2. Factori hormonali

Observaiile conform crora cancerul ovarian este o boal mai frecvent n perioada ce urmeazclimaxului i este asociat cu nuliparitatea au dus la formularea ipotezei implicrii hormonale n etiologiabolii. Hormonii steroizi, hormonii peptidici i factorii de cretere peptidici au potenialul de a influenacreterea normal sau neoplazia celulelor epiteliului de suprafa ovarian.a. Hormonii steroizi.

Exist cinci clase majore de hormoni steroizi: androgeni, estrogeni, progesteron, glucocorticoizi,mineralocorticoizi. Aceti hormoni acioneaz prin legarea lor de receptorul intracelular de nalt afinitatei specificitate pentru ei de la nivelul celulelor epiteliului de suprafa al ovarului normal, dar i patologic(cancer ovarian).

Argumentul important al rolului hormonilor steroizi n apariia cancerului ovarian este legat defaptul c tumorile ovariene prezint trsturi histologice similare cu ale epiteliului trompei uterine(tumorile seroase), cu ale endometrului (tumorile endometrioide) i ale endocervixului (tumorilemucinoase). Deoarece aceste esuturi rspund n mod normal la estrogeni a fost studiat mai mult rolulacestora n cancerul ovarian.

- Prezena receptorilor estrogenici n epiteliul de suprafa ovarian a artat c estrogenul estemitogen pentru celulele acestui epiteliu, n timp ce antiestrogenii sunt inhibitori ai creterii. Mai multestudii au demonstrat prezena receptorilor estrogenici ntr-un procent ridicat n tumorile ovariene(estrogenul stimulnd creterea celulelor neoplazice ovariene).

- Progesteronul, pentru care exist receptorii la nivelul celulelor epiteliului ovarian, ar avea efectterapeutic benefic asupra cancerului (administrarea de Medroxiprogesteron acetat).

- Androgenii au rol n etiologia i/sau progresia cancerului ovarian (exist receptori pentruandrogeni n celulele neoplazice ovariene).b. Hormonii peptidici.

Aceti hormoni reprezentai de hormonii pituitari, hormonul luteinizant (LH), hormonul foliculo-stimulant (FSH), hormonul gonadotrofinic corionic (HCG) sunt crescui civa ani dup instalareamenopauzei.

Celulele epiteliului ovarian de suprafa normal sunt stimulate n ceea ce privete creterea in vitrode LH, FSH, HCG. Dac aceste molecule sunt mitogene pentru epiteliul de suprafa ovarian transformatneoplazic, ele pot avea impact indirect n iniierea sau progresia cancerului ovarian.

63. Oncogenelen cancerul ovarian a fost descris exprimarea aberant a unor oncogene: HER-2/neu, ras, myc, fms,

jun, myb. Acestea sunt situate diferit n celula ovarian i au rol biologic diferit. Astfel HER-2/neu i fmscodific moleculele receptorului transmembranar implicate n legarea ligantului, ras sunt proteine la nivelulmembranei interne implicate n transducia semnalului, iar myc, myb, jun sunt proteine reglatoare aletranscriptiei nucleare.

Prin urmare, oncogenele sunt proteine celulare diverse, cu roluri fiziologice diferite n procesele decretere i difereniere celular. Aceste activiti sunt perturbate prin mutaie sau supraexpresie, rezultndfenotipuri transformate.

Gena HER-2/neu a suscitat mai mult atenie. Epiteliul ovarian normal prezint o exprimare scazutsau moderat de HER-2/neu. Ea este supraexprimat n cancerul mamar (30%), supraexpresia fiind corelatacu un prognostic sever. Aceeasi oncogena poate fi utilizata ca marker in cancerul ovarian. Supraexpresia eipoate fi avantajoasa pentru celulele tumorale prin cresterea rezistentei acestora la citotoxicitate (la actiuneaTNF sau a celulelor LAK-celule killer activate de linfokine).

Alta oncogena supraexprimata in cancerul ovarian este c-fms care codifica un receptor pentrufactorul de crestere (receptor pentru M-CSF).4. Antioncogenele

O alta leziune genetic implicat n geneza i dezvoltarea cancerului ovarian este pierderea funcieinormale a genei p53. Aceast gena, de pe cromozomul 17p, este o gena supresor tumoral. Produsul geneip53 este o fosfoproteina nuclear care se exprim n celulele normale jucnd rol n reglarea creterii idiviziunii celulare. Mutaia, supraexprimarea sau deleia acesteia, este adesea asociat cu fenotip malign(mutaia genei este echivalat cu inhibarea activitii ei, ceea ce determin activitatea proliferativanormal).

Un alt supresor genic tumoral, locusul retinoblastomului (RB-locus), poate juca rol n dezvoltareacancerului ovarian, constatndu-se o frecven semnificativ crescut a deleiei RB n cazul canceruluiovarian.

De asemenea, supraexpresia genei BRCA-1 de pe cromozomul 17q este implicat n sinteza unorreceptori specifici pentru anumii factori de cretere celular. Determinarea ei constituie un marker pentruevoluia tumoral i este prezent n peste 80% din cazurile de cancer de sn i ovar.5. Anomaliile cromozomiale

n cancerul de ovar cei mai afectai cromozomi au fost 1 i 11 (explic agresivitatea biologicdeosebit a acestor cancere), apoi cromozomii 3 si 7.

7B. PARTEA GENERALB.1. Nivelul de asisten medical primar

Descriere(msuri)

Motive(repere)

Pai(modaliti i condiii de realizare)

I II III1. ProfilaxiaProfilaxia primar/secundarC.2.3

Nu exist Recomandabil:Examinri profilactice sistematice la ginecologcompletate de examen USG (casetele 6,7,8)

2. Diagnosticul2.1. Confirmarea diagnosticului decancer ovarianC.2.7.1 - C.2.7.5

2.2. Decizia consultuluispecialistului i/sau a spitalizrii

Stabilirea prezenei sau abseneicancerului ovarian

Obligatoriu: Anamneza (caseta 10) Examenul fizic (casetele11,12) Investigaii clinice i de laborator (caseta 13) Diagnosticul difereniat (caseta 14)

n caz de suspecie sau confirmare citologic,morfologic, pacienta este ndreptat la PoliclinicaInstitutului Oncologic

3. Tratamentul la domiciliu n cazul patologiei avansate (paliativ-simptomatic)3.1. Tratament nemedicamentos Ameliorarea strii generale a

pacienteiObligatoriu: Regim liber Consumarea lichidelor pentru corecia

deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat Regim alimentar echilibrat cu alimente bogate n

vitamine, uor asimilabile i cu potenial alergizantredus

3.2. Tratamentul medicamentossimptomaticC.2.7.7.3 - C.2.7.7.5

Ameliorarea strii generale apacientei

Obligatoriu: tratamentul patologiilor concomitente procesuluicanceros i reaciilor adverse (casetele 30 - 40) tratamentul sindromului algic, inclusiv narcotice

4. Supravegherea idispensarizareaC.2.7.8 - C.2.7.10

Depistarea la timp a apariieiprogresrilor sau recidivelormaladiei

Obligatoriu: Eviden n comun cu oncologul Determinarea precoce a recurenelor (caseta 41) Supravegherea n dinamic a pacientei (caseta 42) Aprecierea prognosticului (caseta 43)

5. Fizioterapie recuperaremedical

Nu se recomand!

B.2. Nivelul consultativ specializat (oncoginecolog, Policlinica Institutului Oncologic)Descriere(msuri)

Motive(repere)

Pai(modaliti i condiii de realizare)

1. DiagnosticulObligatoriu: Anamneza (caseta 10) Examenul fizic (casetele11,12) Investigaii clinice i de laborator (caseta 13) Diagnosticul difereniat (caseta 14)

1.1. Confirmarea diagnosticuluide cancer ovarian

1.2. Aprecierea rspndiriprocesului tumoral

1.3. Consiliu din 2 specialiti:oncoginecolog,chimioterapeut

C.2.7.1 - C.2.7.5

- Stabilirea prezenei, abseneisau suspeciei canceruluiovarian- Determinarea tacticii detratament

Recomandabil (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie Fibrogastroduodenoscopie Computertomografie Rezonan magnetic nuclear

83. DispanserizareaC.2.7.8- C.2.7.10

Monitorizarea eficacitiitratamentului administrat,monitorizarea strii locale igenerale pentru determinareanecesitii tratamentului derecuperare

Obligatoriu: Determinarea precoce a recurenelor (caseta 41) Supravegherea n dinamic a pacientei (caseta 42) Aprecierea prognosticului (caseta 43)Investigaii recomandabile (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie Fibrogastroduodenoscopie Computertomografie Rezonan magnetic nuclear

B.3. Nivelul de staionarDescriere(msuri)

Motive(repere)

Pai(modaliti i condiii de realizare)

1. SpitalizareC.2.7.6

Tratament conform stadiilor derspndire a procesului tumoral

Conform criteriilor de spitalizare (caseta 15)

2. Diagnostic2.1 Confirmareadiagnosticului de cancer ovarian

2.2 Diagnosticul diferenial

C.2.7.1 - C.2.7.5

Tactica de conduit a pacienteicu cancer ovarian i selectareatratamentului sunt n dependende stadiul afeciunii, stareageneral a pacientei (vrsta icomorbiditile), doleanelepacientei (vrsta icomorbiditile) apreciereacrora, n unele cazuri, esteposibil numai n condiii destaionar.

Obligatoriu: Anamneza (caseta 10) Examenul fizic (casetele11,12) Investigaii clinice i de laborator (caseta 13) Diagnosticul difereniat (caseta14)

Investigaii recomandabile (la necesitate): Cistoscopie Rectoromanoscopie Fibrogastroduodenoscopie Computertomografie Rezonan magnetic nuclear

3. Tratamentul Cancerului Cervical3.1. Tratamentul chirurgical,combinat, complexC.2.7.7.1 - C.2.7.7.2

Vindecarea pacientei Tratament conform stadiilor de rspndire aprocesului tumoral (casetele 16-29)

3.2. Tratamentul simptomaticC.2.7.7.3 - C.2.7.7.5

Ameliorarea strii generale apacientei

Obligatoriu: Tratamentul patologiilor concomitente

procesului canceros i reaciilor adverse(casetele 30- 40) Tratamentul sindromului algic, inclusiv

narcotice4. Externarea Finisarea tratamentului conform protocolului5. Externarea cu referire lanivelul primar pentru tratamenti supraveghereC.2.7.8 - C.2.7.10

Monitorizarea n dinamic apacientei

Obligatoriu:Extrasul va conine: Diagnosticul exact detaliat Rezultatele investigaiilor efectuate Recomandri explicite pentru pacient Recomandri pentru medicul de familie,

oncolog.

9C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT

C.1.1. PREZENTAREA CAZULUI INVESTIGAII TRATAMENTUL PRIMAR , b

Formaiuni pelvine suspecte saupalpabile de la examenulabdominal i pelvin sau/i ascit,distensie abdominal sau/i Simptomeca: balonare, dureri pelvine sauabdominale, dificulti n procesul dealimentare sau senzaia de umplererapid sau si

) fr alt surs demalignitate

pistate

mptome urinare (urgentesau frecvente

.

Evaluai namneza familial

ului GI dacsunt indicaii cliniceUSG pelvin / abdominal i/sauTC

CA125 sau ali marcheri tumoralidup indicaii cliniceAnaliza general complet asngeluiAnaliza biochimic a sngelui ceconine testele hepatice

aExamenul abdominal / pelvinExaminarea tract

Radiografia cutiei toracice

Laparatomie / (HTA) / Anex cu

sau anexectomie (Stadiul clinic IA sau IC

fertilitatea)sau

II, III sau IVsau

Tratament /

stadiu avansat (III /IV)

(diagnosticul stabilit

Histerectomie totalabdominal ectomie bilateralstadializare detaliatunilateral orice grad dedifereniere cu o stadializare detaliat dacpacienta dorete s pstreze

Operaie citoreductiv dac se determinclinic st.

neoadjuvantdac se consider necesar preventivcitoreduciei la pacienii cu

, care nu sunt candidai pentru interveniechirurgical prin aspiraiefin cu seringa, biopsie sau paracentez.

c

c

d chimioterapeutic

VezistadializareapatologicC.1.3

Diagnostic stabilit la interveniachirurgical anterioar sau la biopsiaesutului (citopatologie).

Evaluai namneza familialUSG pelvin / abdominal i/sau TC

CA125 sau ali marcheri tumoralidup indicaii cliniceAnaliza general complet asngeluiAnaliza biochimic a sngelui ceconine testele hepatice

ninstituia specializat

a

Radiografia cutiei toracice

Reevaluarea patologiei date

Vezi datele primite iTratamentul primarC.1.2

a

b

Recomandarea standart include evaluarea pacientului de c tre un ginecolog oncolog

ei

. Datele publcatedemonstreaz c evaluarea primar i intervenia chirurgical paliativ de ctre un ginecolog oncolog rezult nanse mai bune de supravieuire.Toate femeile ce vor fi supuse operaiei n cazul cancerului ovarian trebuie consiliate despre beneficiile clinice

asociate de administrare a chimioterapi combinate I/V i I/P (intraperitoneal).

c

dVezi principiile interveniei chirurgicale primare ( ).caseta 17, 18, 19

caseta 23, 24, 25, caseta 31Vezi principiile Chimioterapiei ( ) i managementul Reaciilor Adverse ( ).

10

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT

C.1.2. DIAGNOSTIC STABILIT LA INTERVENIILE CHIRURGICALE ANTERIOARE

DATELE PRIMITE TRATAMENTUL PRIMAR c

Stadializare

corespunzatoare (adecvata)

i interveniechirurgical anterioar

Intervenie chirurgicalanterioarincomplet :1. Uter intact2. Anexe intacte3. Omentul nu este nlturat4. Documentare destadializare incomplet5. Tumori reziduale cupotenial de nlturare

i/sau stadializaree

Se presupune stadiul

Se presupune stadiulIa sau IB, gradul 2

Se presupune stadiulIa sau IB, gradul 3Stadiul IC

Stadiul II, III, IV

Ia sau IB, gradul 1g

g

Dac s-a consideratobservare

Tumori reziduale suspecte

Suspect fr tumorireziduale

Tumori reziduale suspecte

Suspect fr tumorireziduale

Suspect la tumori rezidualepotenial rezectabile

Suspect la tumori rezidualenerezectabile

Intervenie chirurgical cu apreciereastadializriie

Intervenie chirurgical cu apreciereastadializrii

Intervenie chirurgical complet cuaprecierea stadializrii

Chimioterapie 6 cicluri sauintervenie chirurgical complet

Intervenie chirurgical complet cuaprecierea stadializrii

Chimioterapie 6 cicluri sauintervenie chirurgical complet

Intervenie chirurgical de reducere atumorii

Chimioterapie 6-8 cicluriEvaluarea unei posibile operaiicomplete dup 3-6 cicluri continuatepostoperator de chimioterapie

e

e

f

e

e

f

e

e

f

h

Vezistadializareapatologic( )C.1.3

c

e

f

g

h

Recomandarea standart include evaluarea pacientului de c tre un ginecolog oncolog . Datele publcatedemonstreaz c evaluarea primar i intervenia chirurgical paliativ de ctre un ginecolog oncologrezult n anse mai bune de supravieuire.

Celule-clare patologice este gradul 3. Bazndu-se pe evaluarea clinic a ginecologului oncolog, operaia poate fi efectuat dup 6 cicluri de PCT.

Ve caseta 17, 18, 19caseta 23, 24, 25 caseta 31

zi principiile tratamentului chirurgical primar ( ).Vezi principiile chimioterapiei ) i Managementul reaciilor adverse ( ). (

11

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT

C.1.3. STADIALIZAREA PATOLOGIC CHIMIOTERAPIE PRIMAR / TRATAMENTUL PRIMAR i

Stadiul IA sau IB

Stadiul ICGradul 1,2 sau 3

Stadiul IIStadiul IIIStadiul IV

Gradul

Gradul 2

Gradul 3

1g

g

Observare

Observare sauInravenos (I/V) Taxane/Carboplatinapentru 3-6 cicluri

I/V

e

Taxane/Carboplatina 3-6 cicluri

I/V Taxane/Carboplatina 3-6 cicluri

f

f

Chimioterapie intraperitoneala la pacientii cu stadiul IIsi la pacientii cu stadiul III (categoria I pentru stadiul III)dupa inlaturare optimala a tumorii < 1 cmsaui/v Taxane/Carboplatina in total pentru 6-8 cicluri(categoria I)Operatie finala (completa) ca indicatie la raspunsultumoral si posibilitatea de a fi rezectata tumoarea(inlaturata) la unii pacienti .

e,f,j

f,j

e

Vezi Monitorizarea / Supravegherea( )

Vezi Tratamentul adjuvant secundar

C1.5

( )C1.4

e

f

g

i

Ve caseta 17, 18, 19zi principiile tratamentului chirurgical primar ( ).Vezi principiile chimioterapiei i Managementul reaciilor adverse

Celule-clare patologice este gradul 3.Pacienii ce primesc chimioterapie ca tratament primar vor fi monitorizai dup cumurmeaz:1. Examen pelvin cel puin fiecare 2 cicluri2. Anterior chimioterapiei Analiza general a sngelui3. Analiza biochimic dac este indicat4. CA-125 sau ali marcheri tumorali dac este clinic indicat nainte de fiecare ciclu dechimioterapie

( )).

caseta 23-24-25(caseta 31

j Regime de administrare a preparatelor chimioterapice Vezi ( ).C.2.15.2.1

12

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT

C.1.4. STADIUL II, III, IVDUP TRATAMENT PRIMAR

TRATAMENT SECUNDAR ADJUVANT

Stadiul II, III, IVdup tratamentprimar

Remisie clinic complet

Remisie parial sau progresare

k

ObservaresauStudiu clinic (includerea pacienilor)sauDup remisie Paclitaxel(categoria 2B)

Vezi monitorizarea /Supravegherea( )

Vezi patologie persistent sauTratament contra recidivelor(recurenei)

C.1.5

( )C.1.4

k Nu sunt evidene obiective a patologiei date (ex. examen fizic negativ, CA-125 - negativ, TC - negativ cu noduli limfatici < 1 cm).

13

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT

C.1.5. STADIUL I - IV RSPUNS COMPLET

MONITORIZAREA /SUPRAVEGHEREA

PATOLOGIE RECIDIVANT

Stadiul I, II,III i IVrspunscomplet latratament

?

??

?

?

?

??

Vizite la medic fiecare 2-4 luni timp de 2ani, apoi fiecare 3-6 luni pentru 3 ani,

apoi anual dup 5 aniCA-125 sau ali marcheri tumorali fiecare

vizit dac s-a apreciat iniialAnaliza general a sngelui i Analiza

biochimic dup cum este indicat.Examenul fizic cu includerea examenului

pelvinTC, RMN a toracelui / abdomenul /

pelvisul dup indicaii cliniceR-fia toracelui dup indicaiiEvaluai anamneza familial, dac pn la

acest moment nu s-a efectuat.

m

CA-125 n cretere, farchimioterapie anterioarsauClinic recidiv,fr chimioterapieanterioar

Clinic recidiv,fr chimioterapieanterioar

CA-125 cu creteri priodice,chimioterapie anterioar

Examinri (investigaii)imagistice:TC, RMN dac suntindicaii clinice

Exa

Exa

minri (investigaii)imagistice:TC, RMN dac suntindicaii clinice

minri (investigaii)imagistice:TC, RMN dac suntindicaii clinice

Vezi Tratamentul primar( )

Vezi patologia persistentsauTratament contra recidivelor

C.1.2

( )C.1.6

Amnai tratamentul pnla apariia clinic arecidivelor (categoria 2B)sauTratament imediat pentrurecidivesauIncluderea n studiu clinic

m Sunt re ultate preliminaz re ceea ce privete utilizarea CA-125 pentru monitorizarea cancerului ovarian dupfinisarea tratamentului primar.

14

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT

C.1.6. STATUTUL PATOLOGIEI PATOLOGIE PERSISTENT SAU TRATAMENT ANTIRECIDIVANT n, o, p

Progresare, stabili

>

Decide-i asupra operaieicitoreductive secundare

Studiu clinicsauTratament de substituiesauTratament contra recidivelorn,p

Studiu clinicsauTratament contra recidivelor (un singur agent(preparat) ce nu are la baz platin)sauObservare

Studiu clinicsauTratament chimioterapeutic combinat la baza cruia seafl platina pentru recidive primaresauTratament contra recidivelor

n,p

n,p

n,p

n

o

P

Pacienii ce manifest progresare de la 2 cicluri consecutive de tratament fra semne clinice benefice, care au o predispunere sczut de a beneficia un tratament adiional. Decizia de a oferi studii clinice,tratament de substituie, sau alt tratament adiional trebuie bazat pe fiecare caz n parte. Vezi Intervenii chirurgicale paliative ajuttoare ( ).Vezi Tratamentul Corespunztor n caz de Recuren (Recidiv) ( ).

caseta 20Caseta 25, 29

15

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT CANCERUL OVARIAN - cu potenial malign sczut Tumori la Limita Malignitii (Limitrofe, Borderline)

C.1.7. PREZENTARE TRATAMENTUL PRIMARqCLINIC

Formaiune pelvin

Diagnosticul cupotenial sczut demalignitate n bazareviului (datelor)instituional al patologieidate

anterior

Leziune cup ial malignsczutoten

Stadiul I - IVPacientul dorete pstrareafertilitii

Stadiul I - IVPacientul nu doretepstrarea fertilitii

Anterior interveniechirurgical complet

Anterior interveniechirurgical incomplet

Operaie econom de pstrarea fertilitii i o stadializaredetaliat (comprehensiv)

Operaie standart, cuincluderea stadializriidetaliate (comprehensiv)

Se suspect tumori reziduale

Nu se suspect tumori reziduale

e

e

Nu se determinimplantante invazive

Implantante invazive

Dac nu doretepstrarea fertilitii

Nu se determinimplantate invazive

Implantate invazive laintervenia chirurgicalanterioar

Observare

Observare sau decide-iasupra tratamentului ca ncazul cancerului ovarianepitelial(vezi )C.1.1

Intervenie chirurgicalcomplet cu apreciereastadializrii

Intervenie chirurgicalcomplet cu apreciereastadializriisauObservare

Observaresaudecide-i asupratratamentului ca n cazulcancerului ovarian epitelial(v

e

e

ezi ) C.1.1

Vezimonitorizarea /Supravegherea( )C.1.5

e

qVe caseta17, 18, 19zi principiile tratamentului chirurgical primar ( ).Recomandarea standart include evaluarea pacientului de ctre ginecolog oncolog

16

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT CANCERUL OVARIAN - cu potenial malign sczut Tumori la Limita Malignitii (Limitrofe, Borderline)

C.1.8. MONITORIZARE / SUPRAVEGHERE PATOLOGIE RECURENT TRATAMENTUL (RECIDIVANT) RECIDIVELOR

???

?

?

?

Vizite fiecare 3-6 luni timp de pn la 5 ani, apoi anualExamenul fizic cu includerea examenului pelvinUSG dup cum este indicat pacientelor ce doresc pstrarea

fertilitiiCA-125 sau ali markeri tumorali la fiecare vizit, dac s-a

evaluat iniialAnaliza general complet a sngelui i analiza biochimic

dup cum este indicatDup finisarea naterii, la pacientele ce au suportat intervenie

chirurgical anterioar cu anexectomie unilateral, de decis asuprainterveniei chirugicale complete

Clinic seapreciazrecidiv

Evaluai posibilitile operatorii +rezecie paliativ dac esteoportun

Ptologie neinvaziv

Patologie invaziv

Observare

Tratament ca i cancerulovarian epitelial(vezi )C.1.3

17

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT FORME HISTOPATOLOGICE OVARIENE RAR NTLNITE

C.1.9. PREZENTARE CLINIC INVESTIGAII DIAGNOSTICUL

Formaiune pelvin

Examenul abdominal / pelvinExaminarea tract

Radiografia cutiei toracice

ului GI dac suntindicaii cliniceUSG pelvin / abdominal i/sauTC

Ca125, inhibina, B-hCG(Gonadotropina corionic uman),alfa-fetoproteina,Lactatdehidrigenaza (LDH) dacsunt indicaii cliniceAnaliza general complet asngeluiAnaliza biochimic a sngelui ceconine i testele hepatice

Operaie

sau

Sectiuni inghetate

Tumori embrionale

Tumori stromal embrionare

Carcinosarcom(tumori Mulleriene mixtemaligne)

e

Vezi tumori embrionale( )

Vezi tumori stromale ovariene

Vezi

C.1.9

Carcinosarcom(tumori Mulleriene mixtemaligne)

( )C.1.11

(C.1.12)

18

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT TUMORI EMBRIONALE

C.1.9. TUMORI DIN CELULE EMBRIONALE TRATAMENTUL PRIMAR

Tumoriembrionale

Primar operaie

nterioarOperaiea

Pstrarea fertilitii

Nu dorete pstrarea fertilitii

Stadializare chirurgicalincomplet

Stadializare complet

Ope

Histologie de tumoareembrional

A considera observare

raie econom de pstrare afertilitii, dac se dorete

ie chirurgical completcu aprecierea stadializrii

, a sinusuluiendodermal sau mixte

pentrudisgerminom stadiul clinic I sauteratom imatur stadiul I, gradul 1saustadializare complet

Interven

Vezi tratamentuladjuvant(C.1.10)

19

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT C.1.10. TUMORI DIN CELULE EMBRIONALE

PREZENTARE CLINIC TRATAMENTULPATOLOGIE RECURENT /PERSISTENT

MONITORIZAREA/SUPRAVEGHEREA

Stadiul IDisgerminom

sau

Stadiul I, gradul 1Teratom imatur

Tumoare embrional

sau

Tumoare a sinusuluiendodermal

sau

Stadiul II-IVDisgerminom

sau

Stadiul I, gradul 2sau 3sau Stadiul II-IVTeratom imatur

a

Supraveghere

Chimioterapieb

Rspuns clinic complet

Tumoare rezidual laexamenul radiografic;marcheri n normc

Marcheri permanent ridicai cupatologie rezidual definitiv

cTIP (paclitaxel/ifosfamid/cisplatin)sauChimioterapie doze mrite (strict se recomand de a referipacienta la un centru medical de nivelul trei pentru un potenialregim curativ)

Monitorizarea marcherilorfiecare 2-4 luni,

dac iniial au fostdeterminai

A examina posibilitatearezeciei chirurgicalesausupraveghere

c

timp de 2ani,

Marcheri anormali,patologie recurentdefinitiv

Examinai administrareachimioterapiei adiionalesauChimioterapie doze mari

d

esutnecrotic

Teratombenign

Tumoarerezidual

TC sau alte metode imagistice dupindicaii clinice

Examinai administrarea chimioterapieice are la baz PlatinasauSupraveghere

a

c

d

Pentru pacienii selectai cu disgerminom stadiul IB-III,Recomandai testele funcionale pulmonare avnd n vedere bleomicina.

tratamentul va fi (caseta 30)

Vez pentru marcheri.Vezi tratamentul acceptat n caz de recuren .

(caseta 13)( )caseta 30

20

C.1.11. TUMORI STROMALE ALE CORDONULUI SEXUAL

PREZENTARE CLINIC TRATAMENTULTRATAMENTUL PATOLOGIEIRECURENTE

PATOLOGIERECURENT

Tumori stromale alecordonului sexual

Stadiul IA/IC:Dorete pstrareafertilitii

Tote celelalte

Interveniechirurgical depstrare a ferilitiicu stadializarecomplet

Stadializarecomplete

Stadiul IRisc sczut

Stadiul IRisc nalt stadiul I (ex. rupturacapsulei Stadiul IC sau slabdifereniat stadiul I)

Stadiul II-IV

Supraveghere

SupravegheresauExaminai posibilitateaChimioterapiei bazate pe platin

f

f

sauRT

Chimioterapiebazat pe platingsauRT pentru tumorilimitate

Clinic sedeterminrecidiv

Studiu clinicsauExaminaiposibilitateaintervenieichirurgicalecitoreductivesautratament contrarecidivelord

d

e

f

g

Vezi tratamentul acceptat n caz de recurenLimfadenectomia poate fi omis.Nivelul inhibinei poate fi monitorizat, dac iniial a fost apreciat.De preferin sunt regimele (schemele) pentru tumorile embrionale sau schemele .

( ).caseta 30

( )caseta 30

21

C. 1. ALGORITMUL GENERAL DE CONDUIT C.1.12. CARCINOSARCOM (TUMORI MULLERIENE MIXTE MALIGNE)

PREZENTARE CLINIC TRATAMENTUL

Carcinosarcom(Tumori Mulleriene mixtemaligne)a ovarelor

Intervenie chirurgicalcomplet cu apreciereastadializrii

Stadiul I

Stadiul II-IVsauRecidiv

Examinai posibilitatea chimioterapieiTratai n conformitate cu Cancerul OvarianEpitelial

Tratai n conformitate cu Cancerul OvarianEpitelial ( )C.1.2

( )C.1.2

22

C. 2. DESCRIEREA METODELOR, TEHNICILOR I A PROCEDURILOR

C.2.1 Clasificarea cancerului ovarian, al trompei uterine i primar peritonealCaseta 1. Clasificarea TNM i FIGO a Cancerului Ovarian i Primar Peritoneal (ediia a 7-a,2010). Tumoare primar (T)TNM FIGOTx Tumoarea primar nu a putut fi stabilitTo Nu se evideniaz tumoare primarT1 I Tumoare limitat la ovare (unul sau ambele)T1a IA Tumoare limitat la un ovar, capsula intact; nu exist tumoare pe suprafaa ovarului. Nu exist celule

maligne n ascit sau lavajul peritoneal.T1 IB Tumoare limitat la ambele ovare; capsula intact; nu exist tumoare la suprafaa ovarului. Nu exist

celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal.T1c IC Tumoare limitat la unul sau ambele ovare, cu una din urmtoarele caracteristici: capsula rupt,

tumoare pe suprafaa ovarului, celule maligne n ascit sau lavajul peritoneal.T2 II Tumoarea implic unul sau ambele ovare cu extensie pelvianT2a IIA Extensia i/sau implantarea la nivelul uterului i/sau trompei (trompelor) uterine. Nu exist celule

maligne n ascit sau lavajul peritonealT2b IIB Extensia ctre i/sau implantate n alte esuturi pelvine. Nu exist celule maligne n ascit sau lavajul

peritonealT2c IIC Extensie pelvin i/sau implantante (T2a sau T2b) cu celule maligne n ascit sau lavajul peritonealT3 III Tumoare implic unul sau ambele ovare cu metastaze peritoneale, confirmate microscopic, n afara

pelvisuluiT3a IIIA Metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisului (macroscopic tumoarea nu se evideniaz)T3b IIIB Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului, cu dimensiunea maxim de 2 cm sau mai

puinT3C IIIC Metastaze peritoneale n afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2 cm i/sau metastaze n

ganglionii limfatici regionaliGanflionii limfatici regionali (N)Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi determinaiN0 Nu sunt metastaze n ganglionii limfatici regionaliN1 IIIC Metastaze n ganglionii limfatici regionaliMetastaze la distan (M)M0 Nu sunt metatstaze la distanM1 IV Metastaze la distan (cu excepia metastazelor peritoneale)

Not: Metastaze n capsula ficatului este Stadiul III/T3; metastaze n parenchimul ficatului, StadiulIV/M1. Exudatul pleural poate fi citologic pozitiv pentru Stadiul IV/M1.

Gruparea pe stadiiStadiul 1 T1 N0 M0Stadiul IA T1a N0 M0Stadiul IB T1b N0 M0Stadiul IC T1c N0 M0Stadiul II T2 N0 M0Stadiul IIA T2a N0 M0Stadiul IIB T2b N0 M0Stadiul IIC T2c N0 M0Stadiul III T3 N0 MoStadiul IIIA T3a N0 M oStadiul IIIB T3b N0 M0Stadiul IIIC T3c N0 M0

orice T N1 M0Stadiul IV orice T orice N M1

23

Clasificarea conform gradului de difereniereGx - nu s-a putut stabili;GB - tumorile border-line (de grani);G1 - tumori bine difereniate;G2 - tumori moderat difereniate;G3 4 - tumori slab difereniate sau nedifereniate.

Caseta 2. Clasificarea TNM i FIGO a Cancerului Trompei Uterine (ediia a 7-a, 2010)Tumoare primar (T).

TNM FIGOTx Tumoarea primar nu a putut fi stabilitTo Nu se evideniaz tumoare primarTis Carcinom in situ (limitat la mucoasa trompei uterine)T1 I Tumoare limitat la trompele uterine (una sau ambele)T1a IA Tumoare limitat la una din trompe, fr penetrarea suprafeei seroase; ascit nu esteT1b IB Tumoare limitat la ambele trompe; fr penetrarea suprafeei seroase; ascit nu esteT1c IC Tumoare limitat la una sau ambele trompe, cu extensie ctre sau prin seroasa trompei uterine, sau

cu celule maligne n ascit sau lavajul peritonealT2 II Tumoarea implic una sau ambele trompe uterine cu extensie pelvinT2a IIA Extensie i/sau metastaze la nivelul uterului i/sau ovareT2b IIB Extensie ctre alte structuri pelvine.T2c IIC Extensie pelvin cu celule maligne n ascit sau lavajul peritonealT3 III Tumoare implic una sau ambele trompe uterine, cu implantante peritoneale n afara pelvisuluiT3a IIIA Metastaze peritoneale microscopice n afara pelvisuluiT3b IIIB Metastaze peritoneale macroscopice n afara pelvisului, cu dimensiunea max. de 2cm sau mai puinT3c IIIC Metastaze peritoneale n afara pelvisului cu dimensiune mai mare de 2cmGanflionii limfatici regionali (N)Nx Ganglionii limfatici regionali nu pot fi determinaiN0 Nu sunt metastaze n ganglionii limfatici regionaliN1 IIIC Metastaze n ganglionii limfatici regionaliMetastaze la distan (M)M0 Nu sunt metatstaze la distanM1 IV Metastaze la distan (cu excepia metastazelor din cavitatea peritoneal)Not: FIGO nu mai include Stadiul 0 (Tis)Not: Metastaze n capsula ficatului este Stadiul III/T3; metastaze n parenchimul ficatului, Stadiul IV/M1.Exudatul pleural poate fi citologic pozitiv pentru Stadiul IV/M1.

C. 2.2 CLASIFICAREA OMS HISTOPATOLOGIC A TUMORILOR OVARIENETumorile ovariene pot apare din orice celul din componena esuturilor ovarului sau din celulele precursoareale acestora. De aici rezult numrul mare de tipuri histologice (68 tipuri) de tumori ovariene.

Caseta 3. Tumori epitelialeA. Tumori seroasea) Benigne si border-line (la limita malignitii)

chistadenom si chistadenomul papilar papilom de suprafa adenofibrom i chistadenofibrom

b) Maligne adenocarcinom adenocarcinom papilar i chistadenocarcinom papilar carcinom papilar de suprafa adenofibrom malign i chistadenofibrom malign

24

B. Tumori mucinoasea) Benigne si border-line

chistadenom adenofibrom i chistadenofibrom

b) Maligne adenocarcinom adenofibrom malign

C. Tumori endometrioidea) Benigne si border-line

adenom i chistadenom adenofibrom i chistadenofibrom

b) Maligne carcinom adenocarcinom adenoacantom adenochistadenofibrom malign i chistadenofibrom sarcom endometroid de tip stromal tumoare mixt mezodermic homolog i heterolog tumoare mixt mullerian.

D. Tumori de celule clare (mezonefroide)a) Benigne

(adenofibrom)b) Border-line

(carcinom cu potenial slab de malignizare).b) Maligne

adenocarcinomE. Tumori Brenner:a) benigneb) la limita malignitiic) maligneF. Tumori mixte epitelialeG. Carcinoame nediferentiateH. Tumori epiteliale neclasificabile

Caseta 4. Tumori ale mezenchimului i ale cordoanelor sexualeA. Tumori cu celule de granuloas i stromale

tecom fibrom.

B. Androblastoame: tumori cu celule Sertoli i Leydiga) Tumori bine difereniate

androblastom tubular i adenom tubular Pick androblastom tubular cu celule lipidice i foliculom lipidic Lecene tumoare cu celule Sertoli i Leydig tumoare cu celule Leydig tumoare cu celule ale hilului

b) Tumori cu difereniere medie.c) Tumori slab difereniate.C. GinandroblastomD. NeclasificabileCaseta 5. Tumori cu celule lipoidice -Tumori cu celule lipoidice

25

C.2.3 ProfilaxiaCaseta 6. Profilaxia cancerului ovarian

Cancerul ovarian nu poate fi prevenit, nsa riscul de apariie al lui poate fi redus prin modificarea unor factori icomportamente cu risc. Numeroase studii au demonstrat faptul c riscul de apariie al cancerului ovarian poate fi redusprin administrarea de pilule contraceptive (coninnd estrogeni i progesteron) pentru o perioada de minim 5 ani.

Unul din aceste studii a artat chiar c dozele cele mai eficiente n vederea manifestrii unui astfel de efect suntdozele mai reduse de hormoni, i c efectul protector se menine chiar i mai muli ani dup ce femeia a sistatadministrarea contraceptivelor. Riscul poate fi redus astfel chiar i n cazul femeilor care au antecedente familialepatologice (cazuri de cancer de ovar sau sn). Influenarea prin contraceptive nu pare a fi posibil ns n situaia n careexist mutaii genice de tipul celor de la nivelul genelor BRCA1 i 2.

O alt modalitate de reducere a riscului de cancer, nsa extrem, i uneori dramatic (dac femeia este la vrstareproductiv i i dorete s aib copii) este ligaturarea bilateral a trompelor uterine. O astfel de metod nu esterecomandat dect n cazurile periculoase, cnd riscurile de cancer sunt foarte mari i doar dac femeia o considernecesar i nu i mai dorete copii. Procedura nu este reversibil, deci o astfel de decizie trebuie luat cu foarte multchibzuin.

Cel puin o sarcin dus la bun sfrit poate proteja o femeie de cancerul de ovar, iar alptarea bebeluului pare aavea aceleai efecte protectoare. Un procent relativ redus din femei au n familie o rud de gradul I (mama, sora, fiica)sau de gradul II (mtua sau bunica) diagnosticate cu cancer mamar sau chiar cu cancer de ovar. Specialitii au analizatastfel de familii i au concluzionat faptul, c exist o agregare familial genetic, datorat unei mutaii n genele BRCA,mutaie care va favoriza n timp apariia cancerului ovarian. n astfel de situaii, n vederea cuantificrii ct mai exacte ariscului, pot fi indicate teste genetice care s stabileasc dac pacienta are sau nu respectiva mutaie.

Se recomand, n general, c dac femeile au astfel de mutaii genetice s accepte, pentru sigurana sntii lor,operaia de ndeprtare a trompelor uterine, uterului i ovarelor, ct timp acestea sunt nc sntoase i nu a aprutcancerul. Aceasta este singura metod care poate proteja femeia de un eventual cancer ovarian aprut pe fonul mutaiilorgenetice pe care le are motenite. Din pcate, femeia nu va mai putea avea copii, ns riscul de apariie a unui canceragresiv precum este cel de ovar este sczut cu peste 95%.

Alimentaia sntoas i stilul de via activ i fr comportamente de risc nu va preveni cancerul n sine, ci vastimula organismul s lupte mpotriva eventualelor modificri ce apar. Celulele competente ale sistemului imunitar aucapacitatea de a supraveghea i a distruge celulele care ncep s se divid anarhic, care ncep s i modificecaracteristicile funcionale

C. 2.4 EtiologiaCaseta 7. Etiologia n mod clasic, se consider c malignitile ovariene au origine n celulele din seroasa ovarului. Totui, unii autorisugereaz i alte origini ale acestui cancer. Cauzele exacte ale cancerului ovarian rmn deocamdat insuficientcunoscute. Dei unele femei au cazuri de cancer ovarian n familie, factorul genetic nu este constant asociat cu apariiacancerului ovarian. Se pare c doar 10- 20% dintre paciente au un istoric familial pozitiv de cancer de ovar. Specialitiiaproximeaz c 2 din 100 femei au risc de a dezvolta cancer de ovar pe durata vieii. Acest risc crete ns la 5 din 100dac exist istoric pozitiv (un caz) i la 7 din 100 dac exist mai mult de dou cazuri ca cancer ovarian n familie. Dacns pacienta are o rud de gradul nti cu cancer ovarian (indiferent c este vorba de mam, fiic, sor), riscul de apariiea cancerului este ntre 25- 50%.

Femeile care motenesc o mutaie genetic n genele BRCA1 i BRCA2 au un risc mult mai crescut de apariie acancerului ovarian i mamar. Pacientele cu mutaii n gena BRCA1 au un risc de 20- 60% de a face cancer, n timp cepacientele cu mutaie pe gena BRCA2 au un risc de 10- 35%. Totui, trebuie precizat faptul c mai puin de 5% dinfemeile din populaia general au o predispoziie ereditar pentru cancerul ovarian.

Pe lng factorii genetici, exist i ali factori care influeneaz riscul de apariie a cancerului de ovar, printre care: Infertilitatea; Nuliparitatea; Neutilizarea unei metode contraceptive hormonale.

Factorii reproductivi par a fi importani, deoarece s-a observat c femeile care au avut o sarcin, au un risc de 50% maisczut de a face cancer de ovar comparativ cu femeile nulipare (care nu au avut o sarcin). Sarcinile multiple ofer un rolprotector suplimentar. De asemenea, utilizarea contraceptivelor orale poate s descreasc semnificativ riscul de apariie acancerului de ovar. Influena acestor factori i importana lor susine teoria conform creia riscul de apariie a canceruluiovarian este corelat cu ovulaia i orice stimul care suprim ciclul ovulator pare a avea un rol protector. Cancerul de ovarapare i n cadrul unui sindrom genetic, numit Lynch II sau cancerul colorectal nonpolipos ereditar. Astfel de afeciuni auagregare familial, iar membrii au un risc crescut de apariie a mai multor neoplazii, printre care: cancer colorectal,endometrial, gastric, de intestin subire, de sn, de pancreas i de ovar.

De reinut!n cazul n care avei un istoric familial de cancere multiple, n special de colon i sn, ar fi bine s discutai cu medicul

26

o posibil investigare a profilului genetic pentru a se stabili dac exist mutaii ale genelor BRCA1 sau 2. n cazul n careastfel de mutaii sunt prezente, vei putea fi inclus n programe de screening pentru diagnosticarea rapid, precoce aunui eventual cancer. Prognosticul cancerului, chiar i al celui de ovar, este cu att mai favorabil cu ct afeciunea estediagnosticat ct mai timpuriu.

C. 2.5 Factori de riscCaseta 8. Factori de riscDei cauzele exacte nu sunt nc stabilite, specialitii au reuit s identifice o parte dintre factorii de risc care conduc laapariia acestei afeciuni. Cei mai importani factori de risc ai cancerului de ovar sunt: Antecedentele familiale: ntre 10- 20% dintre femeile cu cancer ovarian au o rud de grad apropiat care a fost

diagnosticat cu cancer mamar sau cancer de ovar. Femeile cu istoric familial pozitiv au un risc mai crescut de adezvolta cancer ovarian la vrste mai tinere, sub 40 de ani, ceea ce este totui neobinuit pentru epidemiologia acestuitip de cancer (el aprnd de obicei la femeile trecute de 50 de ani). n plus, ereditatea poate i ea s influeneze riscul,fiind demonstrat faptul c mutaiile genelor BRCA 1 i 2 se coreleaz n mod direct cu un risc mult crescut de apariiea cancerelor mamare i ovariene. Femeile cu astfel de mutaii genice au un risc de 16- 60% de a fi diagnosticate cucancer ovarian;

Vrsta naintat: cancerul de ovar apare mai frecvent la femeile trecute de 50 ani, aflate la menopauz; Nuliparitatea; Debutul precoce al menarhei (sub 12 ani) i instalarea tardiv a menopauzei. Cu ct femeia are mai multe cicluri

menstruale, cu att i riscul crete semnificativ; Infertilitatea: femeile active sexual, care nu folosesc metode contraceptive dar care nu rmn nsrcinate au un risc

crescut de a fi diagnosticate cu cancer de ovar; Administrarea terapiei hormonale de substituie sau a estrogenilor: exist studii care au demonstrat c femeile aflate

n tratament de substituie hormonal au un risc mai crescut de cancer ovarian, ns rezultatele acestea par a ficontrazise de alte date clinice. Rolul unor astfel de terapii rmne deci controversat i din acest motiv i specialitiirecomand femeilor care trebuie s primeasc hormoni dup menopauz s ia dozele minim active i eficiente, pentrua nu se spori reaciile neplcute ale unui astfel de tratament. Terapia hormonal ar trebui administrat n doze ct maisczute i pe perioade ct mai scurte;

Sindromul ovarelor polichistice: poate fi un factor de risc prin secreia crescut de hormoni androgeni carecaracterizeaz aceast afeciune;

Antecedente familiale de cancer mamar: antecedentele pot fi un risc pentru cancerul de ovar, att dac respectivulcancer a aprut n familie sau chiar la pacienta respectiv.

n prezent se investigheaz i ali factori care pot influena negativ riscul de apariie al cancerului ovarian, printreacetia aflndu-se: Expunerea la azbest; Istoric personal de endometrioz i chisturi ovariene; Fumatul; Regimul alimentar bogat n lactoz.

C. 2.6 ScreeningulCaseta 9. ScreeningulNu exist teste de screening pentru cancerul ovarian, cel puin nu deocamdat i nu unele care s posede i rezultatesemnificative i s poat fi aplicate unui numr crescut de femei. Testele pentru screening trebuie s fie nu numaisensibile i specifice pentru afeciunea investigat, dar trebuie s fie i sigure, i ieftine. Cancerul ovarian ajunge dinacest motiv s fie descoperit tardiv, uneori cnd mai sunt puine metode terapeutice aplicabile i eficiente. Cancerulovarian este de cele mai multe ori confirmat i stadializat dup efectuarea i interpretarea biopsiei de ovar. Chiar i ncazul cancerului ovarian, etapele care preced stablirea diagnosticului sunt similare cu ale altor boli: anamnez, examenfizic general, investigaii paraclinice specifice.

Pn n prezent nu exist o metod de screening care poate fi recomandat tuturor pacientelor. Nu exist doveziclinice care s susin necesitatea efecturii ecografiilor transvaginale sistematice i nici a testrilor imunologice pentruantigenul CA 125. Specialitii sunt ns de prere c pacientele cu antecedente familiale de cancer de sn sau ovar artrebui evaluate periodic i n plus ar trebuie s li se fac i profilul genetic pentru stabilirea existenei sau nu a mutatieigenelor BRCA 1 i 2.

n cazul n care femeile au motenit astfel de mutaii, specialitii recomand, c de la vrsta de 35 de ani, acestoras li se efectueze ultrasonografie i testri pentru CA 125 anual. Recomandarea se adreseaz tuturor femeilor care nuau suferit o ndeprtare chirurgical a ovarelor (procedura recomandat n astfel de situaii). Dac este vorba de o mutaieexclusiv pe gena BRCA 1, astfel de investigaii ar trebui ncepute nc de la vrsta de 25 de ani, pentru ca oricemodificare s poat fi detectat din timp.

27

C. 2.7. Conduita pacienteiVa depinde de rezultatele citologice, histologice, preum i datele clinice atestate la pacientele afectate de cancer ovarian, ndependen de stadiul bolii, starea pacientei i vrst.Specialitii care pot forma echipa ce se ocup de fiecare pacient n parte pot fi:

Medicul de familie, care are n grija permanent pacienta; Oncologul raional; Medicul internist; Ginecologul.

Tratamentul poate fi recomandat i realizat sub supravegherea: Oncologului; Ginecologului.

Cazurile de cancer ovarian sunt adesea foarte complicate i avansate, de aceea, este foarte important ca medicul care preiacazul s aiba o vast experien n acest domeniu i s fie la curent cu ghidurile actuale de tratament. ansele iprognosticul pacientei sunt cu att mai bune cu ct ea se afla n minile unui specialist experimentat.

C. 2.7.1 AnamnezaCaseta 10. AnamnezaAnamneza este etapa iniial, n cadrul creia medicul afl simptomele pacientei i amnunte referitoare la acestea i lastarea ei general de sntate. Este foarte important de stabilit momentul debutului, evoluia ulterioar, modificarea lorsau relaia cu alte boli. Deoarece cancerul de ovar are simptome foarte nespecifice, informaiile din anamnez trebuie sfie ct mai complete. Medicul va investiga i antecedentele medicale ale pacientei i ale rudelor de gradul I i II, mai alesa celor de sex feminin. Prezena cancerelor n familie, mai ales dac este vorba de cancer de sn, ovar, endometru, colonsau intestin subire poate fi foarte sugestiv pentru un cancer ovarian. Examenul fizic poate fi realizat concomitent cuanamneza sau dup ce aceasta este finalizat, n funcie de preferina i timpul avut la dispoziie de ctre medic.

C. 2.7.2 Tabloul clinicCaseta 11. Tabloul clinicCancerul de ovar este o afeciune cu evoluie lent sau chiar asimptomatic la debut. Acesta este i motivul pentru care ieste permis s evolueze, pacienta neprezentndu-se la medic cci simptomele sunt generale i nespecifice. Abia nstadiile tardive, cnd cancerul este deja extins, apar i acuze mai grave, iar pacienta se prezint pentru investigarea striide sntate. n general, cancerul ovarian este diagnosticat la aproximativ un an de la debut. Simptomele care apar nstadiile tardive sunt determinate n principal de efectul compresiv pe care ncepe s l aib tumoarea asupra structurilordin jur.Tabloul clinic al cancerului ovarian include:

Crampe abdominale cu intensitate crescnd; Durere lombar sau abdomeno-pelvin; Hemoragii vaginale anormale, n special dup menopauz; Apariia unei scurgeri i secreii vaginale mucoase sau mucosangvinolente; Durere n timpul actului sexual (dispareunie); Grea, pierderea apetitului, indigestie; Senzaie permanent de balonare, flatulen, care nu se amelioreaz prin tratamentul la domiciliu; Mrirea n dimensiuni a abdomenului i chiar palparea unei formaiuni tumorale la acest nivel; Astenie; Modificarea tranzitului intestinal, indiferent c este vorba de constipaie sau diaree; Modificarea frecvenei miciunilor, apariia miciunilor imperioase, a poliuriei; Scderea neintenional n greutate; Dispnee; Menstre neregulate.

Femeile cu cancer ovarian acuz astfel de simptome o perioad ndelungat nainte ca diagnosticul s fie stabilit.Factorii cheie n diagnosticarea cancerului ovarian sunt frecvena i numrul acestor simptome. Unele studii au artat ci n stadii incipiente, dac pacienta este vigilent, astfel de semne i simptome pot fi prezente. Femeile care au astfel deacuze zilnic, timp de mai multe sptmni la rnd, ar trebui s se adreseze unui medic, de preferat unui ginecolog.

Adesea, cancerul ovarian nu este nsoit de simptome cu importan clinic dect n stadii avansate. Iar prezenasimptomelor nu este specific pentru cancer nici atunci cnd acestea apar. O mare parte din ele apar n cadrul altorafeciuni, fie ale tubului digestiv, fie ale aparatului renal. n cazul n care apar modificri ale strii generale de sntate,femeile trebuie s fie atente n special la crampe abdominale, la durere pelvin fr o cauz aparent identificabil, lasecreii genitale cu caracter mucosangvin, la balonare, flatulen i modificri ale tranzitului intestinal. n cazul n careastfel de simptome apar pe un teren predispozant sau dac femeia are factori de risc pentru cancerul ovarian (istoric

28

familial pozitiv, nuliparitate), cel mai indicat ar fi prezentarea la medic n vederea consultrii i stabilirii cauzei exacte deapariie a acestor simptome.

C. 2.7.3 Examenul fizicCaseta 12. Examenul fizicn stadiile incipiente ale bolii semnele fizice pot fi relativ puine, ns n unele situaii se poate descoperi:

Existena unor formaiuni tumorale sensibile sau nu la palpare, cu localizare predilect n fosele iliace; Ascit; Pleurezie; Obstrucie intestinal i tumori abdominale.

Examenul fizic trebuie s includ i tueul vaginal, i tueul rectal prin care se pot afla informaii cu privire lasensibilitatea organelor genitale, la consistena acestor structuri i se pot palpa diverse mase tumorale. Datele clinicecorelate cu datele obinute la examenul fizic pot ajuta medicul s stabileasc un diagnostic de prezumie, investigaiileulterioare pe care le va cere avnd rolul de a stabili diagnosticul de certitudine.

C. 2.7.4 Investigaii paracliniceCaseta 13. Investigaii paracliniceAnalize de laborator

Hemoleucograma: pacienta poate avea anemie cronic (stare caracteristic afeciunilor cronice consumptive,cum este cancerul);

Analiza biochimic a sngelui: n vederea stabilirii funciei hepatice i renale. O astfel de investigaie este utilatt pentru realizarea profilului general al pacientei ct i pentru aprecierea tipului de terapie care poate fisuportat mai uor de organism;

Explorri paraclinice:a. Obligatorii: n privina tumorilor de ovar ecografia a devenit astzi explorarea complementar obligatorie datorit inocuitii,

accesibilitii tot mai largi, ameliorrii tehnice recente (eco-3D, Doppler color, Power doppler). Criteriile care constituie suspiciunea de malignitate sunt: formaiuni mai mari de 50 mm; ecostructur solid sau

mixt cu predominan solid; perete neregulat i gros; septuri groase; ascit; metastaze; vrsta > 40 ani (4/5 dincancerele de ovar sunt depistate la femei peste 40 ani); n perimenopauz - creterea de volum a unui ovar lasupraveghere ecografica sistematic.

Ecografia convenional transabdominal - permite un diagnostic precoce. Ecografia endovaginal - permite un diagnostic mai precoce i mai precis. Radiografia pulmonarb. La necesitate: Scannerul si RMN (rezonana magnetic nuclear) ofer date ct mai exacte asupra extensivitii cancerului de

ovar. Scanerul vizualizeaz mai bine calcificrile, densitile groase i vascularizaia prin injectarea uneisubstane iodate de contrast bine tolerat. (IOPAMIRON). RMN - nu vizualizeaz calcificrile, dar permite operfect delimitare anatomic, eventual ntrit prin produse de contrast RMN.

Limfangiografia - poate fi folosit pentru evaluarea bolnavelor cu cancer ovarian, evideniind prindereaganglionilor limfatici (pelvini, paraaortali, aortali).

Radiografia abdominal pe gol, irigografia, urografia, pot da informaii asupra relaiilor de vecintate ale tumoriiovariene, gradul ei de extensie loco-regional sau evidenierea metastazelor.

Pelviscopia - metod endoscopic ce are valoare n tumorile de ovar (mai ales la femeile tinere). Ea esteavantajoas pentru depistarea precoce a cancerului de ovar, fiind contraindicat n stadiile avansate. Are valoaredeosebit n cazul tumorilor benigne, n tumorile border-line, la femeile tinere sau la grupele de femei cu risccrescut.

Histeroscopia - poate aduce informaii asupra cavitii uterine, mai ales n contextul sngerrilor anormale dinperioada adult sau n postmenopauz. Biopsia per-histeroscopic i examenul histopatologic al fragmentelorprelevate traneaza diagnosticul.

Chiuretajul uterin - are aceleai indicaii ca i histeroscopia, dar este o manevr oarb. n absena histeroscopieieste util n scop diagnostic si hemostatic.

Tomografia computerizat. Poate evidenia noduli tumorali hepatici i pulmonari, mase tumorale abdominale ipelvine, invazia ganglionilor retroperitoneali, leziuni secundare cerebrale. Ins metoda are limitele ei, neputnddetecta mase tumorale sub 2 cm diametru.

Laparoscopia. Nu constituie un procedeu ncurajtor n diagnosticul cancerului ovarian. Dei ea poate difereniaocazional leiomioame uterine sau endometrioze de un cancer ovarian, aceste cazuri sunt rare.

Ecografia tridimensional (eco-3D), metoda cea mai performant, masoar n special volumul tumorii,

29

localizeaz topografic tumoarea n raport cu celelalte structuri din vecintate. Puncia eco-ghidat - practicat sub ghidatul ecosondei tradiionale transabdominale sau al celei endovaginale. Puncia Douglasului - pozitiv n cancere de ovar avansate.

Not: Biopsia laparoscopic sau puncia aspirativ a unei mase ovariene intacte poate rspndi celule maligne ncavitatea peritoneal, iar aspiraia fluidului chistic pentru examenul citologic nu constituie o metod de diagnostic ncancerul ovarian.Markeri tumorali

a. Markeri antigenici.Acetia sunt antigene aflate fie pe suprafaa membranei celulare, fie n interiorul celulei tumorale, fie n fluideleorganismului. Markerii tumorali antigenici utilizai n cancerul de ovar sunt:

CA 125 este un antigen de suprafa derivat din tumorile epiteliale canceroase seroase i este absent n celemucinoase. El este ntalnit la valori crescute la peste 80% din plasma pacientelor cu cancere de ovar non-mucinoase, putnd fi folosit n explorarea cancerului ovarian. Pentru creterea contribuiei acestuia la acurateeadiagnosticului i monitorizarea terapeutic se recomand asocierea sa cu ultrasonografia transabdominal itransvaginal.

Valoarea markerului CA 125 este crescut n stadii avansate de evoluie a bolii (stadii II, III, IV). El este mai puin utilpentru diagnostic, dar este de mare ajutor n urmrirea evoluiei bolii. Valorile mari ale antigenului CA 125 se asociazcu invazia peritoneal (ascit neoplazic), cu adenocarcinomul papilar seros i cu recidivele locale.

Rspunsul bun la chimioterapie se asociaz cu valori normale ale lui CA 125, ceea ce nseamna stabilizarea bolii.Lipsa unui rspuns eficient la chimioterapie se asociaz cu valori crescute ale antigenului CA 125, ceea ce impuneschimbarea tratamentului.

Pentru creterea valorii markerului tumoral CA 125 mai ales n depistarea precoce a cancerului ovarian seimpune asocierea determinrii sale cu examenul ginecologic i sonografia pelvin dup un anumit algoritm: dup 35 anila 3 ani; dup 40 ani la 2 ani sau dup alti autori la 2 ani, dup varsta de 25 de ani.

CA 15-3 este marker tumoral pentru cancerul de sn, dar poate fi crescut i n cel de ovar. CA 19-9 este un marker tumoral n cancerul de pancreas, dar poate avea valori crescute i n cancerul de ovar. CEA (antigenul carcinoembrionar) poate avea valori crescute n cancerul de ovar (mai specific fiind pentru

cancerul de colon i cancerul gastric). AFP (alfa feto-proteina) poate prezenta valori crescute n teratocarcinoamele ovariene. TPA (antigenul polipeptidic tisular) este o polipeptid cu proprieti antigenice specifice produs n placenta

uman, n tumorile maligne umane i n fluidele pacienilor cu cancer. Este folosit ca marker mai ales pentrumonitorizarea evoluiei pacienilor cu cancer mamar sau ovarian n cursul terapiei.

b. Markeri enzimatici: Fosfataza alcalin (izoenzima Regan). Izoenzimele fosfazatei alcaline apar n ser derivnd din ficat, os, plamn,

tract intestinal i placent. Izoenzima placentar a fosfatazei alcaline apare n ser la valori crescute n cazul maimultor tipuri de cancer, printre care i cel ovarian.

LDH (lactat dehidrogenaza) total este moderat crescut la cele mai multe paciente cu neoplazii extinse lanivelul hepatic (metastaze). In cazul neoplaziilor ovariene cu efuziuni pleuro sau peritoneale valorile LDH suntmai crescute n aceste produse dect n ser.

c. Markeri hormonali: HCG este n mod normal secretat de placent; crete n cursul sarcinii i n tumori ovariene.

-HCG (hormonul gonadotropic corionic uman fractiunea ) - este folosit ca marker tumoral n tumorile cucelule germinative (embrionare) de ovar sau tumori testiculare.

hormonii androgeni (testosteronul) crescui mai ales n tumorile secretante de ovar.estrogenii - nivelul lor urinar crete n tumorile asociate cu hiperestrogenism (tecom, tumoare de granuloas).

Examenul histopatologic Examenul histopatologic al piesei obinute n urma interveniei chirurgicale este de cpti. El pune

diagnosticul de malignitate, stabilind tipul histologic al tumorii ovariene, sensibiliznd astfel clinicianul n ceeace privete tipul terapiei pentru care va opta, complicaiile ce pot apare i un anume rezultat al terapiei sale.

C. 2.7.5 Diagnosticul difereniatCaseta 14. Diagnosticul difereniatLa femeia adult diagnosticul diferenial se face cu (n ordinea frecvenei):

chistele de ovar funcionale; chisturi asociate sarcinii;

30

patologia infecioas tubar; tumori intraperitoneale (de colon, rect, cec, sigm, mezenter); tumori retroperitoneale; chist hidatic intraperitoneal. flegmoane de ligament larg sau de fos pelvin; endometrioza; abcese; tumori ale oaselor pelvine; mola hidatiform; sarcina ectopic; fibroame uterine; malformaii uterine (uter dublu); rinichi ectopic; apendicita;

Not: Nu trebuie uitat c afeciunea (cancerul de ovar) atinge un vrf maxim la 55-59 de ani i c n 80% dincazuri este vorba de adenocarcinoame.Diagnosticul diferenial face apel la datele furnizate de:

anamnez; examen clinic general i genital; explorri paraclinice intite pe particularitile fiecrui caz.

C. 2.7.6 Criterii de spitalizareCaseta 15. Criterii de spitalizare

Constatarea diagnosticului de cancer ovarian confirmat citologic i/sau histologic i clinic, sau citologic i clinic Suspecie la cancer ovarian n instituiile nivelului medical primar, ce necesit definitivarea diagnosticului pentru

aprecierea tacticii de tratament: chirurgical, chimioterapeutic, radioterapie sau tratament combinat. Progresarea cancerului ovarian.

C. 2.7.7 TratamentulOpiunile terapeutice, dar i prognosticul n cazul pacientelor diagnosticate cu cancer ovarian depind de

stadiul evolutiv n care s-a descoperit cancerul. Ali factori importani care trebuie luai n considerare includ: vrsta,starea reproductiv, dorina de a avea copii, fertilitatea, starea general de sntate, factori de risc i comportamentepericuloase pentru sntate, eventuale boli i afeciuni cronice.

n prezent, opiunile terapeutice includ chirurgia, chimioterapia i eventual radioterapia. De asemenea,tratamentul psihologic, de suport i paleativ sunt i ele importante, innd cont de faptul c anumite cazuri nu pot fitratate curativ, cancerul fiind deja foarte extins nc de la diagnostic. Procedurile chirurgicale se realizeaz att nscop curativ ct i pentru a stabili extinderea cancerului i pentru a se determina tipul histopatologic special. ncadrul procedurilor chirurgicale se pot recolta fragmente de esut pentru biopsie, care vor fi ulterior analizate dectre un medic anatomopatolog n vederea stabilirii particularitilor histologice.

Examenul histologic este una din cele mai corecte i importante proceduri prin care se stabilete diagnosticulde certitudine. n anumite situaii se pot realiza analize histologice foarte rapide, ct timp pacientul se afl nc pemasa de operaie, pentru a se stabili ct de mult trebuie rezecat din anumite esuturi, pn unde s-a extins cancerul icare este limita oncologic de siguran. Chimioterapia este de obicei o procedur adjuvant n cancerul de ovar, serealizeaz dup ce procedurile chirurgicale au ncheiat prima etap a tratamentului, anume ndeprtarea fizic aneoplaziei.

Prin chimioterapie se dorete distrugerea celulelor neoplazice care s-au extins n organism, aceast terapieavnd caracter sistemic. Studii recente au demonstrat faptul c prin combinarea chimioterapiei cu chirurgia, anselede supravieuire ale pacientului sunt semnificativ crescute, n special dac nc de la nceput cancerul a fostdescoperit ntr-un stadiu precoce. Chimioterapia este un tratament eficient n orice stadiu al cancerului, mai alesatunci cnd intervenia chirurgical este depit i cancerul s-a extins foarte mult n organism.

C.2.7.7.1 Tratamentul chirurgicalCaseta 16. Principiile tratamentului chirurgical primar (pentru cancerul ovarian, al trompei uterine i primarperitoneal)

n general, trebuie de efectuat incizie median abdominal vertical la pacienii cu suspecie la neoplazm ovarianmalign.

Evaluai volumul (dimensiunile) patologiei iniiale i reziduale; documentai n protocolul operaiei.

31

Caseta 17. Cancer ovarian ce este evident limitat la nivelul ovarului sau al bazinului micUrmtoarele msuri trebuie luate ca parte component a managementului chirurgical al pacienilor cu cancer ovarianevident limitat la nivelul ovarului sau al bazinului:

Cnd se intr n cavitatea abdominal, aspiraia lichidului ascitic sau lavajului peritoneal trebuie efectuat pentruexamen citologic peritoneal.

Toat suprafaa peritoneal trebuie bine vizualizat i orice suprafa peritoneal sau adeziune suspect pentrumetastaze ascunse trebuie selectiv excizate sau bioptate. n caz de lipsa suprafeelor suspecte, biopsie peritonealtrebuie efectuat la ndemn din regiunea pelvisului, flancurile abdominale i de pe suprafaa diafragmei(raclarea diafragmei pentru frotiul citologic poate fi utilizat ca o alternativ acceptabil).

Histerectomie total, tubectomie i anexectomie bilateral trebuie efectuat ca cu orice efort a menine tumoareaincapsulat intact n timpul nlturrii.

Anexectomie unilateral poate fi efectuat selectiv pentru pacienii ce doresc pstrarea fertilitii. Trebuie efectuat ndeprtarea epiploonului.

Not: Este recomandat ca operaia primar s fie efectuat de un ginecolog oncolog (categoria 1).

Caseta 18. Cancer ovarian cu implicarea etajului abdominal superiorn general, urmtoarele msuri trebuie s fie componente a managmentului chirurgical al pacienilor cu cancer

ovarian ce implic etajul abdominal superior de a pune efort de a obine o citoreducie maxim. Patologii reziduale < 1cm caracterizeaz o citoreducie optimal.Aspiraia lichidului ascitic sau lavajului peritoneal trebuie efectuat pentru examen citologic peritoneal. Pentrumaladiile evidente din afara ovarelor, evaluarea citologic a ascitei i/sau a prelevatelor lichidiene nu vor schimbastadiul sau managementul.

Histerectomie subtotal sau total (dup caz), tubectomie i anexectomie bilateral. Tot epiploonul implicat trebuie nlturat. Noduli suspeci sau mrii n dimensiune trebuie rezectai, dac este posibil.

Procedee chirurgicale ce pot fi considerate pentru operaii citoreductive optimale (n toate stadiile) pot fi: Rezecie de intestin Colecistectomie Gastrectomie parial Cistectomie parial Ureteroneocistostomie

Anumite circumstane n stadiul I al maladiei, tehnici miniinvazive pot fi utilizate pentru a atinge principiile chirurgicale descrise n

p.43. Intervenie chirurgical miniinvaziv efectuat de un ginecolog oncolog cu experien poate fi bineargumentat la unii pacieni. Aceasta este excepional adevrat n cazul ovarectomiei profilactice.

Pentru pacienii cu stadiu aparent timpuriu al maladiei i/sau tumori cu risc nalt, dar favorabil (tumori dincelule germinale, leziune cu potenial malign sczut, tumori epiteliale invazive n stadiu timpuriu sau tumoriale cordonului embrionar) care doresc de a pstra fertilitatea, poate fi efectuat - anexectomie unilateral,pstrarea uterului i ovarului contralateral. Intervenie chirurgical cu aprecierea minuioas (comprehensiv) astadializrii trebuie tot efectuat pentru a exclude un stadiu mai avansat ascuns al bolii.

Tumori mucinoase invazive primare a ovarului se ntlnesc mai rar; n aa fel tractul gastrointestinal (GI)superior i inferior trebuie minuios evaluat de a exclude un proces primar GI ascuns (ocult) cu metastazeovariene.

Apendectomia trebuie efectuat n toate cazurile de tumori mucinoase i estimat la toi pacienii cu malignitateepitelial n caz de afectarea apendicelui de ctre metastaze.

Pacienii cu volum mic al tumorii reziduale dup operaie citoreductiv n legtur cu cancer ovarian epitelialinvaziv sau cancer peritoneal sunt poteniali candidai pentru chimioterapia intraperitoneal. La aceti pacieni,e necesar de evaluat plasarea cateterului pentru chimioterapie intraperitoneal n timpul intervenieichirurgicale iniiale.

Caseta 19. Intervenii chirurgicale paliative ajuttoare Laparacentez Toracocentez/pleurodezie Stent ureteral/nefrostom Ameliorare chirurgical a obstruciei intestinale Aplicarea tubului pentru gastrostomie Echipament pentru acces vascular Aplicarea permanent a cateterului peritoneal sau pleural

32

Aplicarea stentului intestinal Video toracoscopie

Caseta 20. Tratamentul chirurgical pentru prevenirea apariiei cancerului de ovarn cazul n care pacienta are un risc crescut pentru a dezvolta n viitor cancer ovarian, exist o serie de

proceduri care pot reduce semnificativ acest risc. Este ns foarte important, anterior lurii deciziei de interveniechirurgical, ca medicul s aprecieze n mod obiectiv i foarte corect acest risc. Una din opiunile chirurgicale estereprezentat de ligatura trompelor uterine. n ciuda avantajului de a reduce riscul de cancer, aceast procedur are i unmare dezavantaj, mai ales pentru femeile tinere, aflate la vrsta reproductiv, anume acela de a nu mai permitepacientei s aibe copii. Este o procedur definitiv, de aceea medicul i pacienta trebuie s analizeze cu foarte mareatenie aceast decizie.

Procedurile chirurgicale aplicate n scop preventiv sunt recomandate pacientelor care au n antecedentelefamiliale cazuri de rude de gradul I sau II care au fost diagnosticate cu cancer de sn sau cu cancer de ovar. Este vorbade mame, fiice, surori, mtui, bunici. ntr- o astfel de situaie, primul pas este determinarea riscului real i pentrupacienta n cauz. Se vor efectua analize imunologice i genetice, pentru a se stabili existena unor mutaii ale genelorBRCA 1 i 2, mutaii care sunt nalt sugestive pentru cancerul de san i de ovar.

Majoritatea specialitilor recomand femeilor cu mutaii ale acestor gene s accepte, chiar dac implicaiilesunt majore, intervenia chirurgical pentru ndeprtarea organelor reproductive (ovare, tube uterine, uter), ct timpacestea sunt nc neafectate de procesul malign. Studiile demonstrez c riscul este sczut cu peste 95% dacinterveniile au loc n timp util. Dac se temporizeaz i cancerul ncepe s se dezvolte, chiar dac ele vor fi scoase,riscul ca neoplazia s se fi extins deja, i celulele maligne s se cantoneze i n alte structuri, aparent sntoase, estecrescut.

Caseta 21. Intervenia chirurgical de a doua intenie (second-look surgery)Intervenia chirurgical de a doua intenie se recomand la finalizarea a 6 cicluri de radioterapie, doar dac nu

exist alte semne sugestive pentru cancer (nu este nimic suspect la examenele fizice de control periodic), doar dachemograma arat c mduva se regenereaz corespunztor. La momentul decisiv se vor efectua biopsii ganglionare dari din alte tipuri de esuturi, biopsii care pot determina dac exist sau nu extindere neoplazic i dac procesul maligna fost reprimat. Chirurgia de a doua intenie nu este un tratament recomandat n cazuri standard deoarece ratacomplicaiilor poate fi relativ crescut dar i pentru c pn n prezent, studiile clinice efectuate nu au demonstratconcret i fr echivoc faptul c ea poate mbunti rata supravieuirii.

C.2.7.7.2 Tratamentul medicamentosTratamentul medicamentos implic administrarea de chimiostatice. Acestea sunt medicamente antineoplazice care

pot reduce multiplicarea i dezvoltarea celulelor canceroase. Chimioterapia poate fi administrat ca adjuvantpostchirurgical sau ca tratament de sine stttor, cnd chirurgia deja nu mai este recomandat (n stadii avansate alecancerului).

n prezent exista mai multe regimuri terapeutice, n funcie de etapa n care sunt administrate: regimuripostoperative, intraperitoneale, neoadjuvante, regimuri de meninere i consolidare, regimuri de a doua linie. Studiileclinice au demonstrat faptul c, prin administrarea de combinaii de chimiostatice starea pacientei i supravieuirea suntsemnificativ mbuntite. Tratamentele standard includ combinarea unui agent pe baza de platin (carboplatin, cisplatin)i paclitaxel. Cel mai bine suportat pare a fi regimul cu paclitaxel i carboplatin. Astfel de chimiostatice sunt recomandaten tratamentul iniial al bolii.Caseta 22. Principiile generale ale tratamentului chimioterapeutic (pentru cancerul ovarian, al trompei uterine iprimar peritoneal)

Pacientele cu cancer ovarian, al trompei uterine sau cancer peritoneal trebuie ncurajate de a participa n studiiclinice sub orice aspect al diagnosticului i tratamentului.

Scopurile tratamentului sistemic trebuie discutat cu pacientele nainte de a iniia orice fel de tratament. nainte de a recomanda chimioterapia, cerinele pentru o funcionalitate adecvat a organelor i starea lor de

performan trebuie luat n vedere. Pacientele trebuie monitorizate minuios i tratate n caz de apariie a oricrei complicaii n timpul

chimioterapiei. Trebuie monitorizate analizele biochimice corespunztoare. Reducerea dozelor corespunztoarei modificarea schemei de chimioterapie trebuie efectuat n dependen de toxicitatea preparatelor i scopuriletratamentului.

Dup finisarea chimioterapiei, pacientele trebuie evaluate fa de rspunsul la tratament n timpul i duptratament i monitorizate pentru orice complicaie ndelungat.

33

Caseta 23. Principiile tratamentului pacientelor cu cancer ovarian, al trompei uterine sau primar peritonealdiagnosticat primar:

Dac sunt eligibile pentru chimioterapie, pacientele trebuie informate despre toate opiunile posibile care suntdisponibile ca chimioterapia intravenoas (IV), combinaie a chimioterapiei intraperitoneale (IP) i IV, saustudiu clinic deci ele pot decide care metod le este mai convenabil (Vezi OV-3 pentru dozarea iprogramarea acestor regime (ci) de administrare).

nainte de a iniia administrarea tratamentului cu regime combinate IP i IV, pacientele sunt obligate s anunedespre toxicitatea sporit de la tratamentul cu regime combinate n comparaie cu chimioterapia IV utilizataparte (supresie medular sporit, toxicitate renal, dureri abdominale, neuropatie, toxicitate gastrointestinal,toxicitate metabolic i toxicitate hepatic).

Pacientelor ce li se recomand regimele de administrare Cisplatin IP i Paclitaxel IP/IV trebuie s dispun deo funcionalitate renal normal nainte de iniierea tratamentului, un statut clinic corespunztor bazndu-ne peo eventual toxicitate posibil de la regimele combinate de administrare IP/IV i lipsa problemelor medicaleanterioare, care ar putea agrava starea pacientei n timpul chimioterapiei (spre ex. neuropatia preexistent).

nainte i dup iniierea fiecrui ciclul de chimioterapie cu Cisplatin IP, e necesar de administrat IV o cantitateadecvat de lichide de a preveni toxicitatea renal. Dup finisarea fiecrui ciclu, pacientele necesit de a fiatent monitorizate pentru evitarea supresiei medulare, dehidratare, pierderi de electrolii, toxicitate celular (aaca, afectare renal i hepatic), i toate celelalte toxiciti posibile. Pacientele dup chimioterapie aflndu-seambulatoriu, deseori necesit administrate IV de lichide de a preveni sau trata dehidratarea.

Caseta 24. Pentru paciente cu cancer ovarian recidivant, al trompei uterine sau cancer peritoneal primar:Pacientele trebuie informate despre urmtoarele:

1) studiile clinice disponibile, despre riscurile i beneficiile diferitor modaliti de tratament, care va depinde denumrul de linii chimioterapeutice anterioare primite de pacient, i

2) statutul de performan a pacientei, starea celulelor i toxicitile preexistente de la regimele anterioare.Dac se consider binevenit, tratamentul paliativ trebuie de asemenea discutat ca opiune de tratament. Din cauza expunerii anterioare la preparate de platin, supresia medular are loc mai frecvent de la orice agent

medulotoxic administrat n caz de recidive. La utilizarea repetat fie a carboplatinei sau/i cisplatinei, pacientele sunt supuse unui risc crescut de a dezvolta

reacii de hipersensibilitate (reacii alergice) ce pot fi periculoase pentru via. n aa fel, pacientele trebuieconsiliate despre posibilele reacii hipersensibile ce pot avea loc, despre semnele i simptomele reaciilor dehipersensibilitate, i necesit de a fi tratate de ctre medicii care cunosc cum s reacioneze n caz de reaciihipersensibile i tratate n reeaua medical din apropiere unde este echipament medical necesar.

nainte ca orice preparat chimioterapeutic s fie administrat n caz de recidive, medicul trebuie s cunoascmetabolismul medicamentelor (renal, hepatic) i s fie sigur c pacienta dat este un candidat bun la administrareapreparatului dat (ex. ca pacienta s prezinte o funcionalitate renal i hepatic adecvat).

Caseta 25. Tratamentul chimioterapic standard include administrarea a 6 cicluri de cisplatin (n caz de reaciialergice sau ineficiena tratamentului standard pot fi utilizate carboplatin sau paclitaxel).

Fiecare ciclu de chimioterapie este programat la o distan de 3 - 4 sptmni unul de cellalt, astfel nct s ise permit mduvei (i ntregului organism, de altfel), s-i revin. Datorit acestei spaieri, exist posibilitatea cantregul program de chimioterapie s dureze 4 - 6 luni.

Datorit faptului c tratamentul de specialitate pentru cancerul de ovar poate fi destul de agresiv idisconfortant, medicii recomand pacientelor o serie de masuri terapeutice pe care le pot lua la domiciliu. Acestea ipropun s amelioreze greaa, vrsturile, starea de ru general, astenia, cderea parului sau tulburrile de somn. n cazuln care vor fi ndeprtate ambele ovare, cel mai probabil vor aprea probleme ale ciclului menstrual, dac femeia se afln perioada fertil. De aceea, tratamentul hormonal recomandat trebuie administrat n vederea reducerii unor astfel desimptome, iar pacienta poate lua i msuri la domiciliu pentru ameliorarea tulburrilor menstruale.

Caseta 26. Cisplatina i carbop