CÁNCER CÉRVICO UTERINO

GENERALIDADESDra. Georgina Cruz Morales

Residente de Primer Año Ginecología Oncológica

• Cáncer cérvico uterino problema mundial de salud• Tercer lugar en frecuencia entre los tumores

malignos de la mujer• 75% de los diagnósticos corresponde a países en vías

de desarrollo– 20 a 30% de los cánceres femeninos

• Mayores tasas de incidencia se encuentran en algunos países de África, Asia, Centro y Sudamérica

INTRODUCCIÓN

Torres-Lobatón A, et al. Ginecol Obstet Mex 2013; 81:71-76.

CONTENIDO

EMBRIOLOGÍAANATOMÍAEPIDEMIOLOGÍAFACTORES DE RIESGOCUADRO CLÍNICOPATOLOGÍA DIAGNÓSTICOESTADIFICACIÓNFACTORES PRONOSTICOSSEGUIMIENTO

EMBRIOLOGÍA Generalidades CaCu

EMBRIOLOGÍA

Sadler. Langman: Embriología Médica: con orientación clínica. 10ª Edición

ANATOMÍA Generalidades CaCu

ANATOMÍA

Moore. Anatomía con orientación clínica 3 ed.

ANATOMÍA

Tercio inferior del útero

Porción fibromuscular

Forma cilíndrica o cónica

Longitud 3 a 4 cm

Diámetro 2,5 cm

Canal EC 6-8 mm

2 porciones:• Supravaginal• Infravaginal

Moore. Anatomía con orientación clínica 3 ed.

ANATOMÍA

Medios de Fijación

Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill

ANATOMÍA

Irrigación y Drenaje Venoso

Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill

ANATOMÍA

Inervación

Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill

ANATOMÍADrenaje linfático

HENRIKSEN

PRIMER GRUPO GANGLIONAR

- Para-cervicales

- Parametriales

- Obturadores

- Hipogástricos

- Iliacos externos

- Sacros

SEGUNDO GRUPO GANGLIONAR

- Iliacos comunes

- Para-aórticos

- Paracavales

- Inguinales

- Retrocavales

- Intercavoaorticos

Skandalakis Surgical Anatomy, 2004. Mc Graw-Hill

Disaia Ginecología Oncológica 2008: 197.

EPIDEMIOLOGÍAGeneralidades CaCu

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia1547161 casos (9%)

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

EPIDEMIOLOGÍA

FACTORES DE RIESGOGeneralidades CaCu

INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

El + importante.

Infección por VPH de alto riesgo es necesaria pero no suficiente

Detectable en el 99.7% con CaCu

Persistencia**

Cofactores que aumentan el riesgo y persistencia de la infección

Ann Intern Med 2011; 155:698-705

INFECCIÓN VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Holowaty P, et al. J Natl Cancer Inst 1999; 91:252-258

HABITOS SEXUALES

FACTORES REPRODUCTIVO

S

FACTORES SOCIO-

ECONÓMICOS

FACTORES DE RIESGO

Ann Inter Med 2001:155:698-705

INFECCION VIH /CLAMIDYA / HERPES VIRUS

Raza blancaNivel socioecómico bajo

FACTORES DE RIESGO• 8,097 CaCU escamoso• 1,374 CaCU adeno• 26,445 controles• 12 estudios epidemiológicos

• RR 3.00(2.50-3.60) para c. escamoso• RR 2.95 (2.11-4.13) para adeno

No. Parejas sexuales (+6)

• RR 2.09 (1.95-2.24) para c. escamoso• RR 1.91 (1.66-2.20) para adeno

Edad de primer embarazo (<18)

• RR 2.12(1.95-2.24) para c. escamoso• RR 1.76 (1.48-2.11) para adeno

No. partos de término (+5)

• RR 2.77(2.42-3.19) para c. escamoso• RR 1.85 (1.34-2.56) para adeno

Edad de primer parto (<17)

• RR 1.08 (1.06-1.09) para c. escamoso• RR 1.07 (1.04-1.11) para adenoUso de AO

• SIN SIGNIFICANCIA ESTADÍSTICAIMC

• RR 1.33 (1.19-1.49) para c. escamosoTabaquismo

• RR 1Tamizaje (Pap)

95%

IC

FACTORES REPRODUCTIVOS

11.161 mujeres con carcinoma invasivo5402 mujeres con NIC 333.542 mujeres sin CaCu25 estudios epidemiológicos con carcinoma invasivo

MULTIPARAS: RR 1,76 ( IC del 95 % : 1,53 a 2,02 )

EDAD DEL PRIMER EMBARAZO A TÉRMINO (< 17 AÑOS): RR 1,77 ( IC DEL 95 % : 1,42 A 2,23 )

* Fue similar en todos los estratos geográficos y sociales, la educación, el tabaquismo, la historia de Prueba de Papanicolaou y el uso de métodos anticonceptivos

• PH del embarazo (concentraciones de estrógeno y progesterona)

• Traumatismo en el periodo expulsivo • Ectopia

• Inmunosupresión asociada al embarazo

• Uso de anticonceptivos orales durante 10 años a partir de los 20 años a 30 años incidencia acumulada de CaCu

FACTORES DE RIESGO

FUMADORES ACTUALES Aumento del riesgo de carcinoma de células escamosas del cuello uterino

en comparación a los NO fumadores(RR 1.60 IC 95 % : 1,48 a 1,73)

13,541 mujeres CaCU 23.017 mujeres sin CaCU23 estudios epidemiológicos

Aumento de riesgo de los EX FUMADORES aunque en menor medida

( RR 1.12 IC 95%: 01.01 a 01.25)

NO HUBO ASOCIACIÓN ENTRE EL TABAQUISMO Y EL ADENOCARCINOMA DEL CUELLO UTERINO

(RR 0,89 ( 0,74-1,06 ) y RR 0,89 ( 0,72-1,10 ) para los fumadores actuales y ex fumadores,

respectivamente)

Metabolitos acción directa en el ADN

Disminución de las cél de Langerhans (alteración de la respuesta mediada por células)

Inhibición de genes supresores de la familia FHIT

FACTORES DE RIESGO

• Duración < 5 años • RR 1,1 ( IC 95 % 1.1 -1.2 )

• 5-9 años • RR 1,6 ( IC 95% 1.4 -1.7 )

• 10 o más años • RR 2,2 ( IC 95% 1.9 -2.4 )

• 28 estudios • 12 531 mujeres CaCU

Se aplica para AO ***HI

VPH serotipo 16 secuencia de nucleótidos progesterona transcripción génica del virus

Estrógenos: inducen la actividad de c-Jun y las prots de la familia API, aumentando la transcrip E6 y E7 del serotipo 16

Interacción directa en el CC

FACTORES DE RIESGO

• Entre los casos de VPH - positivoy los controles • Riesgo de desarrollar CaCu escamoso en

pacientes seropositivas fue elevado• OR 1.8 ; IC del 95 % 1.2 a 2.7)

• El efecto de C. trachomatis no asoció con adenocarcinoma o adenoescamoso• OR 1,0 ; IC del 95%: 0,53 a 1,9)

• Estudio de casos y controles • 1238 casos de CaCu y 1.100

controles • Detección de anticuerpos en

suero se realizó por microfluorescencia

Infecciones genitales por C. trachomatisson clínicamente caracterizadas por atipia cervical y la inflamación

Puede inducir la metaplasia inmadura

No se relaciona con el adenocarcinoma: células glandulares endocervicales su objetivo

La cronicidad de la infección por C. trachomatis en cofactor con el VPH

FACTORES DE RIESGO• Estudio de casos y controles • 1.263 casos de pacientes con cáncer

invasivo• 1.158 CE• 105 adeno – o AE

• 1117 controles • Western Blot : VHS - 2 y HSV - 1 • Inmunofluorescencia: Chlamydia

trachomatis

• VHS- 2 fue mayor entre los casos con CE (44.4 %)

• VPH + y VSH–2 + se asoció con un mayor riesgo de CaCu • CE: OR = 2,19 , IC 95 % = 1,41-3,40 • A/AE: OR = 3,37 , IC 95 % = 1,47-7,74

VSH- 2 UEC

Cervicitis Herpética 70% -90%

Lesiones genitales externos recurrentes en un 12-25%

Facilitanel acceso de VPH a la capa de células basales

FISIOPATOLOGÍAGeneralidades CaCu

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

• 1970: Dr. Harald Hausen.

• Familia: Papillomaviridae.

• Virus de tamaño pequeño: 45 a 55 nm de diámetro.

• Estructura icosaédrica: 72 capsómeros.

• Doble cadena de ADN circular

• 8000 PB.

• Amplia distribución.

• Tropismo epitelial (piel y mucosas).

• Clasificación: secuencia genómica.

López -Saavedra y Li zano-Soberón, Cancerología 1 (2006): 31-55

Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897

40 tipos infectan el tracto genital.

International Agency for

Research on Cancer (IARC) los

clasifica de acuerdo al riesgo

oncogénico.

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Schiffman M, et al. Lancet 2007; 370: 890-897

BAJO RIESGO6, 11, 42, 43, 44, 53.

ALTO RIESGO 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59 y 66.

CE

• 16 (59 %) • 18 (13%) • 58 (5%)• 33 (5%)• 45 (4%)

Adenocarcinoma

• 16 (36 %)• 18 (37%)• 45 (5 %)• 31( 2%)• 33 (2%)

PATOLOGÍA

Li N, et al. Int J Cancer 2011; 128:927

Cérvix normal

• 60% Regresión 2-3 añosInfección latente

• 15% Progresión 3-4 años

Lesión premaligna

•30-70% Progresión 10 añosCáncer

VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO

Depuración

Infección

Progresión

Depuración

Invasión

Dallenbach-Hellweg G. Doeberitz M. Histopathology of the cervix uteri. 2a ed. 2006.

Crosbie E, et al. Lancet. 2013.

PATOLOGÍAGeneralidades CaCu

HISTOLOGÍA

Colposcopy. De Palo 2007SE. Histology for pathologists. 3a ed. 2007.

Clasificación histológica del CaCu

• Carcinoma de células escamosas 80-85%– No queratinizante

• Queratinizante– Verrucoso– Linfoepitelioma

PATOLOGÍA

DeVita, 2011

Clasificación histológica del CaCu• Adenocarcinoma 15 a 20%

– Mucinoso (endocervical, intestinal)– Endometroide– Villoglandular– Adenoma maligno– Células claras– Seroso – Mesonéfrico

PATOLOGÍA

DeVita, 2011

Clasificación histológica del CaCu• Otros

– Adenoescamoso– Células vidriosas– Adenoide quístico– Células pequeñas

PATOLOGÍA

DeVita, 2011

PATOLOGÍA

Howlader y colaboradores

EUA

• Registros del SEER, del 2005 al 2009• Incidencia de cáncer de cérvix de 8.1 por cada 100 mil mujeres• 16 952 casos reportados• 67.1% fueron carcinomas epidermoides (el más frecuente células no

queratinizantes 9%)• 26.6% correspondió a adenocarcinomas• 13.9% adenoescamosos

Howlader et al. SEER Cancer Statistics Review, 1975-2009

RHNM 2004 2006

DISTRITO FEDERAL

• 7,817 casos nuevos de cáncer cervical• El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma epidermoide (66.6%)

• Células grandes no queratinizante (35.1%)• Adenocarcinoma (12.1%)• Adenoescamoso (4%)

RHNM 2004-2006

PATOLOGÍA

PATOLOGÍA

CUADRO CLÍNICOGeneralidades CaCu

• Los síntomas están relacionados con la extensión de la enfermedad

• 100% de las lesiones precursoras / Ca etapas tempranas son asintomáticas

• Tumores del canal endocervical también asintomáticos aun en etapas tardías

CUADRO CLÍNICO

DiSaia, 2007

El primer síntoma: hemorragia vaginal

Flujo fétido seroso

En los casos avanzados el dolor pélvico y edema de miembros inferiores

Síntomas generales: disminución de peso, anemia, síndrome urémico

CUADRO CLÍNICO

DiSaia, 2007

DIAGNÓSTICOGeneralidades CaCu

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

HC y EF

Patología• Revisión• Biopsia • Cono

BH, PFH, QS

Imagen• Rx tórax• TAC/PET-CT• RM

Cistoscopía

Proctoscopía

•Etapas tempranas: Inspección general normal.

•Etapas intermedias * Lesión palpable / visible en cervix y avanzadas: exofítica, infiltrante, ulcerativa

* Afección loco regional* diseminación linfática

EXPLORACION FISICA

MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

ESTADIFICACIÓNGeneralidades CaCu

FIGO 2009

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia • Sistema de clasificación clínica del CaCU

• Incluye la inspección , la palpación ( si es necesario bajo anestesia ) , colposcopia, histeroscopia , cistoscopia, proctoscopia , urografía intravenosa, y evaluación radiográfica de los pulmones y el esqueleto

• Tasa de error de 24 a 39 %

Journal of Clinical Imaging Science 2012; 2(3).

FIGO 2009

Cambios:• Tamaño del tumor

• Etapa 0

• ESTADIFICACIÓN QUIRURGICA Y AFECCIÓN GANGLIOS LINFÁTICOS• Factor de mal pronostico independiente para

extensión de la enfermedad• Sin embargo al no ser un recurso que se lleve a cabo

en países de bajos recursos ESTADIFICACIÓN CLINICA

Int J Gynaecol Obstet 2009; 105: 103–104

FIGO 2009: ESTADIO IA

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

FIGO 2009: ESTADIO IB

FIGO 2009: ESTADIO IIA Y IIB

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

FIGO 2009: ESTADIO IIA Y IIB

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

FIGO 2009: ESTADIO IIIA Y IIIB

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

FIGO 2009: ESTADIO IV

International Journal Gynecology and Obstetrics 2009; 105:103-104

FIGO 2009

Etapas tempranas

Localmente avanzado

Supe

rviv

enci

a a

5ª

PATRONES DE DISEMINACIÓN

Invasión directa• A través de los

ligamentos de fijación• Hacia conducto

endocervical

Diseminación ganglionar • Relación con la invasión

estromal• De modo secuencial

Diseminación hematógena • Etapas avanzadas

• Pulmón,hueso e hígado

Herrera y Granados , 2013

LIMITACIONES

OBJETIVO: Comparar los hallazgos preoperatorios de TC abdominal / pélvica y de la RM con el estadio clínico de la FIGO y los hallazgos anatomo patológicos en pacientes con cáncer primario de cérvix

+ Estudio retrospectivo36 pacientes con CaCu+ Parámetros para la estadificación TNM+ TC se realizó en 32 pacientes + RM ( imágenes potenciadas en T2 T1- y ) en 29 pacientes .

• Estadio 0 (in situ) : 1 , Ia: 1 , Ib: 8 , IIa: 2 , IIb : 12, IIIa: 4 , IVa : 6 , y IVb : 2 pacientes• La precisión global para el examen clínico , la TC y la RM fue de 47 , 53 y 86 % ,

respectivamente.• RM y TC 2 pacientes no visualizaron dos tumores ; uno era un in situ y etapa IA. • RM es más precisa que la TC y ambos son superiores a las del examen clínico en la

evaluación de la extensión locorregional y la estadificación preoperatoria

FACTORES PRONÓSTICOS Generalidades CaCu

ESTADIO AFECCIÓN GANGLIONAR TAMAÑO TUMOR

PROFUNDIAD DE INVASIÓN AL

ESTROMA CERVIAL

INVASIÓN LINFOVASCULAR

TIPO HISTOLOGICO

GRADO

FACTORES PRONÓSTICOS

Cancer 1991; 67 (11): 2776-85.

FACTORES PRONÓSTICOS

• En etapas tempranas– Enfermedad ganglionar– Invasión del espacio vascular y linfático– Tamaño desarrollado del tumor – Profundidad de la penetración del estroma

cervical

Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216

FACTORES PRONÓSTICOS

• En estadios localmente avanzados– Enfermedad ganglionar– Tamaño del tumor– Hb – Estado funcional

Semin Surg Oncol 1999; 16:212-216

ESTADIO GANGLIOS LINFATICOS PELVICOS POSITIVOS

(%)

GANGLIOS LINFATICOS PARAAORTICOS

POSITIVOS(%)

Ca In Situ 0 0IA1 0.6 OIA2 4.8 <1IB 15.9 2.2IIA 24.5 11IIB 31.4 19III 44.8 30IVA 55 40

M.D. Anderson. Oncología. 2da. Ed. 2000Badder A, et al. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:678.

ENFERMEDAD GANGLIONAR

DiSaia, 2007

ENFERMEDAD GANGLIONAR

FACTORES PRONÓSTICOS

Estudio prospectivoJulio 2000 y marzo de 2009560 pacientes con cáncer cervical con PET previo tratamientoTX: QX sola, QX + RT postoperatoria , RT + QT

• Factor de riesgo importante– En estadios tempranos– Se relaciona con el volumen tumoral, la

profundidad de invasión en milímetros absolutos y la fracción de penetración al estroma

TAMAÑO DEL TUMOR

Int J Gynecol Cancer 2001; 11(3)

FACTORES PRONÓSTICOS

• Profundidad de invasión– PLE

• Permeación vascular y linfática – Supervivencia a 5ª

Gynecol Oncol 1990; 39:127

FACTORES PRONÓSTICOS• Estudio

retrospectivo• 125 pacientes

tratados conq qx etapa IB

• Características: Tamaño tumorGrado de queratinización , polimorfismo nuclearpatrón de la invasión , y el grado de infiltración linfovascular

Mets PelvisCentral

PATRONES DE RECURRENCIA

Bajo riesgo

• Tumores menores a 4cm• Ganglios negativos• PVL • Afección estromal máxima

1/3• 2.2% PELVIS

Riesgo intermedio

• Tumor mayores a 4cm• Con o sin PVL• Invasión de uno o dos tercios

del cérvix

• Invasión hasta el 1/3 externo de cérvix

• PVL• 13.5% PELVIS• 1.3% METS

Riesgo alto

• Ganglios positivos• Márgenes positivos• Afección parametrial• 25.9% PELVIS• 48.3% METS

Int J Gynecol Cancer 2004; 14(2)

SEGUIMIENTO Generalidades CaCu

• Vigilancia post tratamiento – HC + EF• 3-6 MESES POR 2 AÑOS• 6-12 MEESES POR 3 A 5 AÑOS• POSTERIORMENTE ANUAL• EDUCACIÓN DE LA PACIENTE

– PAP – SUSPENDER TABAQUISMO– ESTUDIOS DE IMAGEN SOLO EN PACIENTES EN

QUIENES SE SOSPECHE RECURRENCIA**

SEGUIMIENTO

CONCLUSIONES Generalidades CaCu

• Problema de salud pública

• Prevención:– Vacunación– Educación– Programas de tamizaje

– Diagnóstico temprano,

CONCLUSIONES