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EPIDEMIOLOGIE Age > 40 ans
Incidence = grandes variations géographiques
(Chine du Nord, Iran, Calvados)
France : 20/100000 H, 2.5/100000 F
1 homme pour 15 femmes
Incidence augmentée avec l’âge
15% des cancers digestifs
Variations histologiques : épidermoïde/ADK
FACTEURS DE RISQUES EXOGENES Tabac :
RR = 5 pour K épidermoïde
RR = 2 pour ADK
Alcool :
Surtout K épidermoïde R × 20 à 50
Synergie tabac/alcool
FACTEURS DE RISQUES EXOGENES
Ingestion de substances toxiques :
particules de silice (Iran)
mycotoxines (Lixian)
Brûlures caustiques
Formes cliniques
Carcinome épidermoïde de l’œsophage:
forme histologique la plus fréquente
Adénocarcinome :
Incidence en augmentation
Dégénérescence d’un EBO
Complication tardive d’une oesophagite
1/3 < de l’œsophage
Autres : sarcome, lymphome
Etiologies
Alcool et tabac : 90% des cancers de type carcinome épidermoide
Carences nutritionnelles : vitamine A et C
Irritation thermique répétée par les boissons chaudes (thé)
Radiations ionisantes
Maladies pré-disposantes :
Brûlures caustiques de l’œsophage
Oesophagites radiques
EBO
Achalasie ou méga-œsophage
Dysphagie induite par une carence en fer : maladie de Plummer-Vinson
SIGNES CLINIQUES
UN SIGNE MAJEUR : LA DYSPHAGIE
Symptôme le plus fréquent
apparition récente, le plus souvent révélateur
le plus souvent isolé
indépendant du degré de sténose
Sensation d’accrochage du bol alimentaire intermittente puis permanente
d’abord aux solides puis aux liquides
au maximum aphagie
SIGNES CLINIQUES
Douleurs thoraciques rétrosternales ou épigastriques liées ou non à la déglutition pouvant irradier au cou aux épaules aux mâchoires
Dysphonie paralysie de la corde vocale par atteinte du récurrent G
Toux lors de la déglutition par fistule oeso-bronchique± hémoptysie
Fausses routes, dyspnée, infection pulmonaire
Hoquet
Hématémèse par fistule oeso aortique ou anémie microcytaire
AEG
BILAN D’EXTENSION STANDARD Oesogastroscopie avec biopsies
- Mesure la distance/arcades dentaires
- Coloration au lugol : limites tumorales
2ème localisation
TOGD :
- Visualise la tumeur
- Dépiste une fistule
Examen ORL :
- T synchrone
- Paralysie récurrentielle CI la chirurgie
BILAN D’EXTENSION STANDARD
Fibroscopie bronchique :
- Extension muqueuse trachéo-bronchique
- 2ème localisation
Radio du thorax
Echographie abdominale
SI ABSENCE DE METASTASES
Echoendoscopie par minisonde
4ème couche : musculaire muqueuse ++
Pan-endoscopie ORL sous AG
TDM thoraco-abdominal
Pet scan
Echographie sus-claviculaire
LES AUTRES EXAMENS
Laparoscopie ± écho per-laparoscopique ?
ADK du tiers inférieur
Scanner cérébral
Scintigraphie osseuse
Si signes cliniques
CLASSIFICATION TNM
T-Tumeur primitive
T0 : pas de tumeur
Tis : cancer in situ
T1: envahit la lamina propria
T2 : envahit la musculeus propre
T3 : envahit l’adventice
T4 : envahit organes adjacents
ADP régionales
Nx : < 6 GG examinés
N0 : pas d’atteinte GG
N1 : GG régionaux +
GG coeliaque = toujours M+
BILAN D’OPERABILITE
Statut OMS
Etat nutritionnel (% d’amaigrissement, Alb)
Examen cardio-vasculaire
Biologie hépatique
BILAN PRE CHIMIOTHERAPIE
CS cardio + ECG :
5 FU, hyperhydratation
Examen neurologique et créatininémie :
CDDP
TRAITEMENT Indications thérapeutiques = proches quel que soit le type
histologique
Classification us TNM échoendoscopique +++
Chirurgie standard = oesophagectomie transthoracique subtotale avec curage GG (médiastinal et CS) et plastie gastrique
Curage cervical ?
Examen minimum de 6 GG médiastinaux
CANCERS OPERABLES
T1N0 : chirurgie seule
T2N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op
T3N0 ou N1 : CDDP/5 FU 2 cycles pré-op ou RT/CT 44 Gy
Réponse RT 50Gy + 2 cycles post-op
Chirurgie
Progression Chirurgie
Œsophage cervical : RT/CT
Anatomie chirurgicaleConduit musculo-membraneux élastique qui
permet le passage des aliments du pharynx à l’estomac
• Trois parties
• Pas de séreuse
• Trois rétrecissements
• Anastomoses porto-caves
•Varices
•Métastases
Complications
Extension latérale
Dysphagie voire aphagie
Dénutrition sévère
Pneumopathies d’inhalation
Extension médiastinale
Dysphonie, fausses routes (nerf récurrent)
Pneumopathies…(trachée, bronche souche gauche)
Pleurésie, carcinose pleurale
Tamponnade
Fistule oesotrachéale
Toux à la déglutition
Extensions locales
Traitement
Traitement endoscopique
Curatif= mucosectomie endoscopique
Tumeurs superficielles
À confirmer par l’examen anatomopathologique
Palliatif= traitement de la dysphagie
Dilatation, forage laser…
Endoprothèse ++
Réunion multidisciplinaire (RCP)
Traitement
Traitement chirurgical
Indiqué si curatif (pas de chirurgie palliative+++)
Marges de sécurité
5cm côté estomac
8cm coté œsophage
Mise en condition
Arrêt du tabac >10J
Hygiène bucco-dentaire
Kinésithérapie pré-opératoire
Nutrition…
Réunion multidisciplinaire (RCP)
Traitement
Lewis-Santy
Oesophagectomie sans thoracotomie
Akiyama
Oesopharyngo-laryngectomie
Principales interventions
Traitement
Référence
Cancers non résécables
Contre indication chirurgicale
Option
Néoadjuvant pour cancer opérable
Exclusif pour cancer opérable
Radio-chimiothérapie
Traitement
Après oesophagectomie
Morbidité importante
Hémorragie, fistule anastomotique, insuffisance respiratoire…
Mortalité
5-10%
Survie
Tous stades: 5-10% à 5 ans
N0: 25% à 5 ans
M+:0% à 5ans
Résultats
Surveillance
Après traitement curatif
Si traitement complémentaire possible
Clinique
Paraclinique (traitement conservateur++)
Sevrage alcoolo-tabagique
Dépistage des cancers ORL et pulmonaire
Après traitement palliatif
Selon les symptômes
Pas de sevrage forcé
SURVEILLANCE
Aide au sevrage d’alcool et de tabac
Examen clinique tous les 3 mois pendant 3 ans
Gastroscopie si traitement conservateur
Rechercher un cancer associé
Examens paracliniques en fonction des symptômes
CANCERS INOPERABLES NON
METASTATIQUES
Avec envahissement trachéo-bronchique
sans fistule : CT ou RT étalée faible
dose première, évaluation : RT/CT ?
avec fistule : prothèse
CANCERS METASTATIQUES
DYSPHAGIE IMPORTANTE : RT/CT puis
CT ou prothèse
DYSPHAGIE MODEREE OU ABSENTE :
Soins de support ou CT ± RT si nécessaire
Traitement
Chirurgical
Médical : Radio-chimiothérapie exclusive (ou en pré-opératoire)
Palliatifs :
Dilatations endoscopiques
Endoprothèses oesophagiennes
Gastrostomie endoscopique percutanée (GEP)
Chirurgicaux : dérivations, gastro ou jéjunostomie d’alimentation