Cancer de l'oesophage

UNIVERSITE D’ALGER BENYOUCEF BENKHEDDA

FACULTE DE MEDECINE D’ALGER DEPARTEMENT MOHAMED MAHERZI

CANCER DE L’OESOPHAGE

Conférence de résidanat de 4ème

année de Chirurgie Générale

Docteur Noureddine Ait Benamar

SERVICE DE CHIRURGIE GENERALE

CLINIQUE DJILLALI RAHMOUNI

N.AIT BENAMAR CANCER DE L’OESOPHAGE

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SOMMAIRE

I. INTRODUCTION II. EPIDIOMOLOGIE III. RAPPEL ANATOMIQUE IV. RAPPEL HISTOLOGIQUE V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE VI. DIAGNOSTIC POSITIF

VI.1. CLINIQUE VI.1.1. Signes fonctionnels VI.1.2. Signes physiques

VI.2. PARACLINIQUES

VI.2.1. Endoscopie haute

VI.2.2. Transit œsogastroduodénal (TOGD)

VI.2.3. Echoendoscopie

VI.2.4. Tomodensitométrie thoracoabdominale (TDM)

VI.2.5. Laryngoscopie indirecte

VI.2.6. Trachéobronchoscopie

VI.3. CLASSIFICATION TNM

VII. BILAN D’OPERABILITE VIII. BILAN DE RESECABILITE IX. TRAITEMENT

IX.1. Objectifs IX.2. Moyens thérapeutiques IX.2.1 Préparation à la chirurgie IX.2.2. Chimiothérapie IX.2.3. Radiothérapie IX.2.4. Moyens endoscopiques


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IX.2.4.1. Dilatation endoscopique IX.2.4.2. Laser Yag IX.2.4.3. Prothèse œsophagienne expansible IX.2.5. Chirurgie IX.2.5.1. Chirurgie curative IX.5.1.1. Principes carcinologiques IX.5.1.2. Techniques

- Intervention d’Ivor Lewis Santy - Intervention de Nabeya Akiyama - Intervention de Sweet

IX.2.5.2. Chirurgie palliative

IX.2.5.2.1. Intervention d’Orringer

IX.2.5.2.2. By pass gastrique ou colique

IX.2.5.2.3. Gastrostomie d’alimentation

X. PRONOSTIC XI. CONCLUSION


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OBJECTIFS DU COURS :

1. Il est indispensable pour l’étudiant de faire appel aux objectifs contributifs (rappels anatomiques et histologiques) pour comprendre les implications pathologiques, cliniques et thérapeutiques du cancer de l’œsophage.

2. L’étudiant doit évoquer le cancer de l’œsophage devant toute gêne à la déglutition et de demander l’endoscopie haute comme examen de première intention.

3. Etre capable d’évaluer le statut du cancer de l’œsophage d’abord par une évaluation clinique, puis par des examens paracliniques en fonction de l’intention thérapeutique envisagée pour le malade.

4. Evaluer l’état nutritionnel et respiratoire du malade, sur le plan clinique, biologique et spirométrique.

5. Enumérer les différentes armes thérapeutiques qu’on peut adapter au malade.

6. Définir une stratégie thérapeutique appropriée qui s’inscrit dans une option curatrice ou palliative et qui doit tenir compte du stade de la maladie, des compétences du malade et de l’environnement.


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POINTS ESSENTIELS

1- L’incidence du cancer de l’œsophage est en nette augmentation particulièrement l’adénocarcinome du bas œsophage qui est associé le plus souvent à l’endobrachy-oesophage.

2- La chirurgie reste le traitement de référence du carcinome de l’œsophage sans métastases chez les malades en bon état général.

3- La technique chirurgicale n’est pas standardisée aussi bien sur le choix des interventions à thorax fermé ou ouvert pour les carcinomes sous carénaire et sur l’étendu du curage ganglionnaire.

4- Les malades qui relèvent d’une exérèse chirurgicale doivent répondre à une oesophagectomie radicale avec ou sans radiochimiothérapie néoadjuvante.

5- Plus de 60% des malades ne peuvent relever d’un traitement radical car le diagnostic est fait tardivement au stade de tumeur localement avancée ou de maladie métastastatique et le traitement palliatif pour ces malades doit être adapté en fonction du statut du malade.

6- La gravité des complications postopératoires, dominés par les complications respiratoires et la fistule médiastinale, impose de sélectionner les malades.

7- La survie globale à 5 ans reste faible, l’amélioration des résultats dépend du diagnostic précoce et des progrès dans le traitement locorégional et systémique.


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CANCER DE L’ŒSOPHAGE

I. INTRODUCTION

Le cancer de l‘œsophage est défini comme une tumeur épithéliale se développant au

dépend de la paroi de l’œsophage. Il occupe le 8éme rang des cancers digestifs avec

462000 nouveaux cas dans le monde en 2002. Le carcinome épidermoide reste

majoritaire même si le nombre d’adénocarcinome augmente régulièrement en rapport

avec la métaplasie intestinale du bas œsophage. C’est le plus grave des cancers

digestifs puisque 80% des malades décèdent dans l’année suivant le diagnostic. Cette

gravité est liée au retard diagnostic car la symptomatologie est pauvre. Quand la

dysphagie apparait, le cancer est au stade de cancer avancé du fait de l’absence de la

séreuse et la distribution anarchique du drainage lymphatique. Aussi, au retentissement

nutritionnel et respiratoire qui est expliqué par la situation anatomique de l’œsophage.

Le cancer de l’œsophage relève d’une prise en charge multidisciplinaire. Il pourrait

être traité par la chirurgie, la radiochimiothérapie, ou la combinaison des trois ; mais

les cas curables restent très faibles. La chirurgie reste le traitement de référence dans

cette pathologie qui oppose l’oesophagectomie en bloc avec son atmosphère

cellulolymphatique médiastinale qui se réalise par thoracotomie à l’oesophagectomie

sans thoracotomie, du fait que les résultats sont souvent médiocres dans ces cancers

avancés. Malgré les progrès récents de l’imagerie dans l’évaluation de l’extension

tumorale, les prouesses chirurgicales, le traitement adjuvant et les progrès réalisés par

l’anesthésie réanimation, la survie à 5 ans pour les malades ayant bénéficié d’un

traitement radical varie de 10 à 40% (moyenne de 15%).


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II. EPIDEMIOLOGIE

Le cancer de l’œsophage est le 8éme cancer des cancers digestifs, il est à

prédominance masculine, en moyenne 10 hommes pour une femme. Il est rare avant

40 ans, son incidence augmente avec l’âge avec un pic de fréquence entre 55 à 70 ans.

Ses deux formes histologiques correspondent à des facteurs de risques différents. En

effet, le carcinome épidermoide très fréquent en Asie, est fortement lié à une

consommation d’alcool et de tabac, l’adénocarcinome est lié principalement à l’obésité

mais surtout au reflux gastro-œsophagien compliqué d’endobrachy-œsophage, qui

dans la plupart des cas n’est pas connu lorsque le cancer se développe. Cette forme

histologique est beaucoup plus présente en Occident. Cette différence épidémiologique

est à l’origine de la disparité de l’étendu de la lymphadénomectomie et le type de la

voie d’abord où s’affrontent deux approches : la résection transhiatale et la résection

transthoracique, La supériorité de l’une d’entre elles reste non résolue. La principale

caractéristique du cancer de l’œsophage est son diagnostic tardif au stade de cancer

avancé ou de maladie métastatique, d’où l’intérêt de définir la population à haut risque

qui sera soumise à une surveillance rigoureuse clinique et surtout endoscopique. Les

maladies à haut risque de cancer sont l’Oesophagite caustique, Endobrachy-œsophage,

Mégaoesophage, Oesophagite sidéropénique (syndrome de Kelly Paterson qui associe

une anémie hypochrome hyposidéropénique, dysphagie haute, repli membraneux du

haut œsophage, signes cutanéo-muqueux, peau pâle, langue dépapillée, ongles

cassants, perlèches).


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III. RAPPEL ANATOMIQUE

L’œsophage est un organe profond, plaqué contre le rachis, le rendant inaccessible à

l’examen clinique et expliquant le diagnostic tardif du cancer de l’œsophage. C’est un

conduit musculo-membraneux, de 20 à 25 cm de longueur, s’étend de la sixième

vertèbre cervicale (C6) correspondant à la bouche de Killian à la dixième vertèbre

dorsale (D10), point de projection de la jonction oesocardiale. Il traverse trois régions

successives, cervicales, thoraciques et abdominales. De ce fait, son exérèse

chirurgicale exige l’abord direct des différents sites traversés (laparotomie,

thoracotomie, cervicotomie), Parfois seulement par double voie sans ouverture du

thorax.

Figure 1 : Vue antérieure de l’œsophage Figure 2 : Vue latérale droite

Les rapports avec les organes de voisinage varient en fonction de la filière traversée, et

sont essentiellement d’ordre respiratoire (membraneuse de l’arbre tracheobronchique),

vasculaire (grande veine azygos, canal thoracique) et récurrentiel. Au cou, l’œsophage


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étant légèrement déjeter à gauche, rentre en contact avec la trachée, le lobe thyroïdien,

le nerf récurrent et l’axe vasculaire jugulocarotidien. La région thoracique est

subdivisée en deux étages par rapport à la bifurcation trachéale se projetant à hauteur

de la quatrième vertèbre dorsale (D4), défini l’œsophage sus carénaire et sous

carénaire, qui en cas de cancer impose une exérèse transthoracique pour le premier, du

fait des rapports intimes avec l’arbre tracheobronchique (membraneuse) et la grande

veine azygos et pour le second une exérèse avec ou sans thoracotomie, sans risque car

à distance des éléments sus cités. Dans sa portion abdominal, l’œsophage est court

mesure deux centimètres, repose contre les piliers du diaphragme dont

l’agrandissement du hiatus œsophagien (phrénotomie) permet d’accéder à l’œsophage

sous carénaire. En avant, il est recouvert de péritoine et masqué par le lobe gauche du

foie.

L’œsophage tire sa vascularisation des organes de voisinage qui varie en fonction de la

région traversée (vascularisation d’emprunt). Pour le segment cervical et thoracique

supérieur sus azygo-aortique, la source principale est l’artère thyroïdienne inférieure,

accessoirement, 1 ou 2 rameaux viennent directement de la sous-clavière surtout à

gauche. Pour le segment thoracique moyen et inférieur, on distingue deux systèmes :

les artères œsophagiennes venant des artères bronchiques et des artères œsophagiennes

directement de l’aorte thoracique. Enfin, pour le dernier segment abdominal, la

vascularisation émane des artères abdominales à savoir l’artère diaphragmatique

gauche, l’artère coronaire stomachique et l’artère splénique par leurs branches oeso-

cardio-tubérositaires antérieure et postérieures. Cette particularité vasculaire est

caractérisée par la présence de segments richement vascularisée alternant avec des

segments de vascularisation pauvre sur les quels les anastomoses ont beaucoup moins

de chance de tenir.


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Le drainage lymphatique de l’œsophage, assuré par un courant lymphatique

transpariétal et un courant sous muqueux longitudinal qui aboutissent à des collecteurs

qui gagnent les chaines lymphatiques, médiastinale, cervicale et cœliaque (drainage

lymphatique bidirectionnel).

L’extension longitudinale peut se faire de façon continue mais aussi de manière

discontinue en saut de puce et sur une distance importante. Ainsi, les relais

ganglionnaires peuvent être Sautés (Skip node metastasis des anglo-saxons). Cette

extension lymphatique expliquerait la survenue synchrone d’un cancer de la sphère

ORL et d’une seconde localisation œsophagienne. Elle a aussi des conséquences

directes sur la technique opératoire, une localisation cervicale du cancer associe à

l’exérèse de l’œsophage une pharyngolaryngectomie ; une marge de sécurité de 8 cm

d’œsophage au dessus de la tumeur est nécessaire pour avoir une recoupe « saine » qui

doit être soumise à un examen anatomopathologique extemporané.


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IV. RAPPEL HISTOLOGIQUE

Contrairement aux autres organes du tube digestif, l’œsophage est constitué seulement

de quatre tuniques, la muqueuse, la sous muqueuse et la musculeuse et l’adventice. Il

ne renferme pas de séreuse. L’absence de cette dernière est à l’origine de

l’envahissement rapide des organes de proximité. Il est donc essentiel de rechercher

les signes d’envahissement clinique et d’apprécier le bilan d’extension morphologique

afin d’établir une stratégie thérapeutique appropriée.

La muqueuse de l’œsophage épaisse et résistante, est subdivisée en un épithélium de

revêtement malpighien non kératinisé dans ces 2/3 supérieure, qui en cas de

transformation maligne va donner un carcinome épidermoide, et d’un épithélium

glandulaire dans son 1/3 inférieur, siège d’un adénocarcinome. Ce dernier peut se

développer également sur une métaplasie intestinale du bas œsophage qui défini

l’endobrachy-œsophage.

La sous muqueuse, contenant des glandes acineuses, est lâche et résistante permettant

un clivage facile.

La musculeuse change progressivement de nature histologique en descendant : de type

strié au cou, elle ne comporte plus que des fibres musculaires lisses au dessous de la

bifurcation trachéale, fibres lisses qui résistent moins bien aux sutures chirurgicales.

En l’absence de la séreuse et la pauvreté de la vascularisation, ces particularités de la

musculeuse constituent, en fait, des éléments capitaux de solidité dans toutes sutures

œsophagiennes.


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V. ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Le carcinome épidermoide reste la forme histologique la plus fréquente du cancer de

l’œsophage, représente 90% des cas, il intéresse l’œsophage cervical et sus carénaire.

L’adénocarcinome est relativement faible par rapport au carcinome épidermoide,

représente 5 à 10% [1-4]. Néanmoins, il est en nette augmentation durant ces deux

dernières décades, en rapport directe avec la métaplasie intestinale du tiers inférieur de

l’œsophage [1-4].

Il peut prendre la forme infiltrante (31%), la forme bourgeonnante (26%), la forme

ulcérée (22%), voir la forme mixte (11%) [1].

L’extension intraoesophagienne se fait en sous muqueux ou transpariétal où on

distingue le cancer in situ ne dépassant pas la sous muqueuse [1,14], de meilleur

pronostic, pourrait être guéri par radiochimiothérapie [15] et le cancer invasif de

mauvais pronostic. En l’absence de la séreuse, l’extension extraoesophagienne se fait

rapidement, la tumeur va ainsi, infiltrer le tissu périoesophagien puis les viscères

voisins en fonction de son siège. L’extension longitudinale se fait dans les deux sens,

favorisée par la laxité de la sous muqueuse et sa richesse vasculaire et lymphatique,

expliquant l’existence de foyers à distance de la tumeur d’origine, et enfin, circulaire

où le quart de la circonférence est atteint au bout de six mois, c'est-à-dire que la

tumeur va devenir circonférentielle en deux ans.

L’extension lymphatique est précoce, il n’y a pas de corrélation stricte entre

l’envahissement ganglionnaire et le degré de pénétration transpariétale de la tumeur.

L’absence de systématisation du drainage lymphatique fait qu’on peut rencontrer des

gites lymphatiques très éloignés du site tumoral.

Les métastases viscérales sont souvent hépatiques, pulmonaires, osseuses et cérébrales,

leur présence contre indique la chirurgie à visée curatrice.


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VI. DIAGNOSTIC POSITIF

VI.1. CLINIQUE

VI.1.1. Signes fonctionnels : Tous les caractéristiques anatomiques, histologiques et

anatomopathologiques font du cancer de l’œsophage une maladie diagnostiquée au

stade de cancer avancé, voir de maladie métastatique.

Le symptôme majeur du cancer de l’œsophage est la dysphagie qui est classée en

quatre grades.

- Grade 1: Léger accrochage des aliments, cependant, les aliments solides et liquides

passent.

- Grade 2 : Seulement, les aliments semi liquides passent.

- Grade 3 : Seulement les aliments liquides.

- Grade 4 : Impossibilité d’avaler les liquides même la salive (Aphagie).

Des signes digestifs moins importants sont représentés par le hoquet récidivant,

éructation, régurgitation alimentaire, hypersiallorrhée, fétidité de l’haleine qui traduit

la nécrose tumorale.

D’autres signes fonctionnels traduisent l’extension locorégionale de la tumeur et

correspondent à des formes évoluées du cancer. L’odynophagie (déglutition

douloureuse) et la douleur rétro sternale témoignent de l’infiltration de la graisse

médiastinale postérieure, la dysphonie est l’expression d’un envahissement du nerf

récurrent. Les signes respiratoires (pneumopathie chronique, quinte de toux à la

déglutition traduisent la fistule oesotrachéale). Parfois, ils sont secondaires à

l’obstruction totale de la lumière œsophagienne et traduisent la pneumopathie

d’inhalation.

VI.1.2. Signes physiques : L’examen clinique est pauvre et peu contributif.

Néanmoins, il permet de rechercher les signes d’extension de la maladie (ganglion de

Troisier, hépatomégalie métastatique, carcinose péritonéale) et d’évaluer l’état


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physiologique du malade, d’apprécier l’état nutritionnel et les compétences

respiratoires du malade.

En l’absence de traitement, l’évolution se poursuit vers la cachexie, le décès en moins

de deux ans après l’apparition des premiers symptômes. Le décès peut être lié à une

infection broncho pulmonaire par fistule oesotrachéale, à l’hémorragie cataclysmique

par ulcération d’un gros vaisseau ou à la dissémination métastatique.

VI.2. PARACLINIQUES [1, 6,16]

Les examens paracliniques ont pour but de poser le diagnostic de cancer de

l’œsophage et de rechercher les critères de non opérabilité. Ces critères sont

l’existence de métastases ganglionnaires sus claviculaires et/ou cœliaque pour le

cancer thoracique, de métastases viscérales ou ganglionnaires à distance et

l’envahissement d’un organe de voisinage (T4). Le bilan pré thérapeutique comporte :

VI.2.1. Endoscopie haute : Elle permet de voir la tumeur, de la situer par rapport aux

arcades dentaires (1/3 supérieur 20%, 1/3 moyen 50%, 1/3 inférieur 30%), de préciser

les caractères sténosants, franchissable ou non de la tumeur et surtout d’effectuer des

biopsies guidées par la coloration in vivo soit par le bleu de toluidine qui colore les

cellules cancéreuses, soit par le lugol à 5% qui colore le glycogène des cellules

matures.


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VI.2.2. Transit œsogastroduodénal (TOGD) : Examen capital pour le chirurgien

permet de distinguer le siège sus et sous carénaire du cancer de l’œsophage, élément

important pour l’indication de la voie d’abord chirurgicale. Le TOGD précise

l’étendue de la tumeur en longueur- par rapport à la vertèbre qui mesure 3 cm, la

désaxation de l’œsophage, la présence d’une fistule oesotrachéale et apprécie la

morphologie de l’estomac en vue d’un remplacement œsophagien.


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VI.2.3. Echoendoscopie : Elle explore les différentes couches de la paroi, leur degré

d’infiltration (la musculeuse : T2, l’atmosphère péri œsophagien: T3, Les viscères

voisins : T4 et détecte les adénopathies métastatiques. Ses performances sont limitées

par l’existence d’une sténose.

VI.2.4. Tomodensitométrie thoracoabdominale : Elle recherche d’éventuelles

métastases hépatiques et/ou pulmonaires, détecte les adénopathies médiastinales et

cœliaques.

VI.2.5. Laryngoscopie indirecte : Elle a pour objectif d’éliminer un cancer des voies

aériennes supérieures synchrones et de confirmer la paralysie récurrentielle en cas de

dysphonie.

VI.2.6. Trachéobronchoscopie : Elle est demandée particulièrement pour les cancers

du 1/3 supérieur de l’œsophage ou l’œsophage sus carénaire.

VI.3. Classification TNM (UICC 2002)

Le scanner thoracoabdominal, l’echoendoscopie, et le PET scan ont une place de choix

dans le bilan préthérapeutique. Ces examens associés permettent de classer les tumeurs

selon la classification TNM et donc de discuter les options thérapeutiques dans le

cadre de réunions multidisciplinaires, mais il faut savoir que seule l’étude de la pièce

d’exérèse permet une classification certaine.

T- Tumeur primitive

T0 Pas de signe de tumeur

Tis Carcinome superficiel ou in situ (intra épithélial)

T1 Infiltration de la lamina propria ou la sous muqueuse

T2 Infiltration de la musculeuse

T3 Infiltration de l’adventice

T4 Infiltration des structures de voisinage


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N- Adénopathies régionales

Nx Ganglions non évalués

N0 Absence des ganglions médiastinaux

N1 Présence des ganglions régionaux

- Œsophage cervical : ganglions cervicaux, jugulaires internes, périoesophagien et

sus claviculaires

- Œsophage thoracique (haut, moyen et bas) : ganglions périoesophagien au dessous

ou au dessous de la veine azygos, subcarinaires, médiastinaux et périgastriques

(exceptés les ganglions cœliaques)

- Ganglions cœliaques : toujours cotés M

M1a pour les cancers thoraciques inférieurs

M1b pour les autres

- Ganglions cervicaux

N pour les cancers de l’œsophage cervical

M1a pour les cancers de la partie supérieur de l’œsophage thoracique (de l’entrée

dans le thorax jusqu’à la bifurcation trachéale, vers 24 cm des arcades dentaires

M1b pour les localisations sous jacentes

M- Métastases à distance

M0 pas de métastases à distance

M1 présence de métastases à distance pour les tumeurs de la partie inférieure de

l’œsophage thoracique

- M1a métastases pour les ganglions cœliaques

- M1b autres métastases

Pour les tumeurs de la partie supérieure de l’œsophage thoracique

- M1a métastases dans les ganglions cervicaux

- M1b autres métastase


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Pour les tumeurs de la partie moyenne de l’œsophage thoracique

- M1a non applicable

- M1b métastases dans les ganglions lymphatiques non régionaux ou autres

métastases à distance.

Stades :

Stade 0 : pTisN0M0

Stade I : pT1N0M0 Stade IIa: pT2-T3N0M0, Stade IIb : pT1-T2N1M0,

Stade III : pT3-T4N1M0

Stade IV : tous T tous N M1, Stade IVa : tous T tout N M1a,

Stade IVb : tous T tous N M1b

Les cancers localisés correspondent donc aux tumeurs non métastatiques classées T1N0

(stade I), T2-T3N0 (Stade IIa), ou T1-T2N1 (Stade IIb). Pour ces cancers localisés, la

résection chirurgicale est de règle chaque fois que l’état général et le bilan

d’opérabilité le permettent.

VII. BILAN D’OPERABILITE [1,2]

La comorbidité liée aux facteurs de risque joue un rôle important dans la gravité du

cancer de l’œsophage. L’évaluation de ces fonctions vitales est un élément capital du

bilan pré thérapeutique.

L’appréciation de l’état nutritionnel est une étape capitale, permet de chiffrer le taux

d’amaigrissement en pourcentage, de calculer l’indice de masse corporelle (IMC) et de

mesurer les paramètres anthropométriques. Sur le plan biologique, il sera demandé un

taux d’hémoglobine, de lymphocyte et d’albumine, rarement la ferritinémie et la

transferrine. La dénutrition est un facteur pronostique péjoratif, les complications

postopératoires sont plus fréquentes et la survie plus courte lorsque l’index nutritionnel

préopératoire est abaissé. La dénutrition est non seulement considérée comme


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l’indicateur de l’immunodépression mais elle est le témoin d’un stade avancé de la

maladie.

L’évaluation de la fonction respiratoire est d’abord clinique puis paraclinique par

l’appréciation des volumes courants respiratoires et de la gazométrie. L’insuffisance

respiratoire en particulier obstructive (BCPO) est un facteur qui favorise la survenue

de toutes les complications postopératoires en particulier respiratoire. Le tabagisme

non sevré est un facteur de risque indépendant de complications respiratoires

postopératoires. La baisse du VEMS, l’hypoxie, la diminution de la capacité vitale et

la baisse de la consommation d’oxygène maximale (VO2max) sont des paramètres

corrélés avec des complications cardio-pulmonaires postopératoires

La cirrhose du foie est un facteur de risque, elle augmente les complications et la

mortalité postopératoires. La cirrhose Child A et B ne sont pas des contre-indications.

Ainsi, les critères de non opérabilité sont une insuffisance respiratoire (VC < 90%,

VEMS <1000 ml/s, PaO2 < 70 mm Hg), un amaigrissement > 20%, un index de

Karnovsky < 80%, une insuffisance cardiaque stade III-IV, une cirrhose hépatique

Child C).

VIII. BILAN DE RESECABILITE [1,2]

Outre les facteurs de comorbidité, le pronostic est également corrélé au stade de

classification TNM de L’UICC. Les critères de non résecabilité sont l’envahissement

trachéo-bronchique avec ou sans fistule oesotrachéale, l’envahissement récurrentiel,

l’adhérence à l’aorte > 80%. La présence d’envahissement ganglionnaire régionale

et/ou de métastases représentent une contre indication opératoire. De même, la

présence d’adénopathies cœliaques ou sus claviculaires pour les cancers de l’œsophage

thoracique a la signification d’une métastase qui contre indique la résection

chirurgicale à visée curatrice.


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IX. TRAITEMENT

Des progrès récents dans le traitement du cancer de l’œsophage ont fourni une variété

de nouvelles options thérapeutiques pour cette maladie hautement létale. De

différentes alternatives à la résection chirurgicale ont été proposées à savoir la

radiothérapie, la chimiothérapie, les prothèses endoscopiques et le forage au laser.

Cependant, la chirurgie reste le traitement standard des cancers de l’œsophage à la

condition quelle soit complète sans résidus macroscopiques ou microscopiques.

Malgré les progrès de la chirurgie, du traitement adjuvant et de l’anesthésie

réanimation, les cas curables restent modestes et la survie à 5 ans varie de 10 à 40%

(moyenne de 15%).

IX.1. OBJECTIFS

Le traitement du cancer de l’œsophage à pour but de préparer le malade à une exérèse

chirurgicale, il vise à :

- Stopper la dénutrition (arrêter le catabolisme) et corriger l’état nutritionnel si

possible.

- Améliorer les compétences respiratoires.

- Rétablir la fonction de déglutition.

- Supprimer la tumeur en respectant les principes carcinologiques.

IX.2. MOYENS THERAPEUTIQUES

Les moyens thérapeutiques sont scindés en deux groupes, les premiers sont destinés

aux malades, permettent de corriger les conséquences induites par le cancer et qui

rentrent dans le cadre de la préparation du malade à la chirurgie, les seconds sont

dirigés vers la maladie dont le souci est de rétablir la déglutition et de supprimer le

cancer si possible.


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IX.2.1. Préparation à la chirurgie [2,17] : La préparation respiratoire à la chirurgie

débute avant l’hospitalisation par un sevrage de 6 semaines d’alcool et de tabac. La

kinésithérapie respiratoire qui consiste à apprendre au malade les techniques de

drainage bronchique autonome par expiration lente et forcée, les manœuvres

d’expansion pulmonaire par inspiration maximale soutenue par les techniques de

mobilisation du diaphragme et éventuellement une désinfection broncho-pulmonaire

par une antibiothérapie adaptée.

La préparation nutritionnelle consiste en, une alimentation parentérale assurée par un

cathéter central, voir entérale par une stomie d’alimentation de préférence une

gastrotomie qui en cas de résection œsophagienne ne compromet pas la gastroplastie.

Chez les malades dénutris, la nutrition parentérale totale (NPT) administrée 10 à 21

jours avant l’intervention, réduit la fréquence des complications postopératoires.

IX.2.2. Chimiothérapie [1, 2, 5, 6,15] : La chimiothérapie n’est proposée qu’en

association à la chirurgie ou à la radiothérapie. Il s’agit d’une poly chimiothérapie

centrée sur la cisplatinum. Actuellement, il y a 17 molécules qui ont été évaluées, seuls

cinq d’entre eux sont les plus utilisés (cisplatin, vindesine, mitomycine, fluorouracil,

paclitayel). L’association la plus utilisée est le cisplatinum et le fluorouracil en

perfusion continue. Combinée à la radiothérapie, elle a pour but de rendre résécable

une tumeur d’emblée inextirpable.

IX.2.3. Radiothérapie [1, 5, 6,15] : La radiothérapie est basée sur la radiosensibilité

des cancers malpighiens mais aussi l’adénocarcinome. Le souci de respecter les tissus

voisins implique l’utilisation des photons X grâce à des accélérateurs de 10 à 20 PEV.

Elle peut être utilisée seule ou en association à d’autres méthodes, à visée adjuvantes à

la chirurgie. Elle est contre indiquée en cas d’envahissement des viscères de voisinage

tels que l’aorte et l’arbre trachéo-bronchique en raison du risque de fistulisation.

L’irradiation exclusive à visée curative consiste à délivrée une dose de 55 à 75 gray en

6 à 7 semaines sur un champ intéressant la tumeur et ses chaines de drainage

lymphatique. La réponse complète est appréciée cliniquement sur la disparition de la

dysphagie, endoscopiquement par la fonte tumorale et à l’histologie, l’absence de

reliquats tumoraux. La radiothérapie exclusive palliative a pour but de ralentir


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l’évolution de la tumeur et de faire régresser la dysphagie et la douleur. Elle doit être

pratiquée à la dose minime de 40 grays en 20 séances ou de 30 grays en 10 séances. Le

taux de réponse apprécié sur la diminution de la dysphagie est de 70 à 80%. Son

développement chez les malades inopérables a permis d’obtenir des données de survie

médiane de 11 mois à 20 mois.

Le traitement combiné qui associe la radiothérapie préopératoire à deux cures de

chimiothérapie (Cisplatine + 5 FU en perfusion continue) a pour but de rendre

résécable une tumeur d’emblée inextirpable. Les doses utilisées varient de 30 à 55

grays délivrés en 10 à 28 jours. La réponse complète au traitement néo adjuvant est un

facteur pronostique important et indépendant.

La radiothérapie postopératoire a pour but de stériliser les lésions résiduelles, la dose

délivrée est de 50 à 55 grays sur un champ incluant le lit tumoral et ses aires

ganglionnaires de drainage lymphatique. Elle permet d’allonger la survie et de

diminuer la fréquence des récidives médiastinales, une chimiothérapie peut lui être

associée dans un but potentialisateur. Actuellement, il n’ya pas de place pour la

chimiothérapie ou la radiothérapie associée isolément à la chirurgie en préopératoire

ou en postopératoire.

IX.2.4. Moyens endoscopiques [1,6]

Les méthodes thérapeutiques endoscopiques peuvent être à visée curatives pour les

formes superficielles du cancer de l’œsophage (m1 ou m2) qui sont en nombre de trois

(la mucosectomie, l’électrocoagulation au plasma à argon et le laser). L’envahissement

en echoendoscopie de la sous muqueuse et de la musculaire est une contre indication

au traitement endoscopique. Dans la majorité des cas, elles sont purement palliatives,

permettent de rétablir la déglutition car 60% des cancers de l’œsophage sont au stade

de tumeurs avancées. Le traitement palliatif inclut :


24

IX.2.4.1. Dilatation endoscopique : Actuellement elle est délaissée car n’améliore

pas la dysphagie et le risque hémorragique et de perforation est élevé.

IX.2.4.2. Laser Yag : Son rôle est d’assurer la perméabilité de la lumière

œsophagienne par destruction photo thermique de la tumeur endo luminale. Il permet

en moyenne de trois séances d’améliorer la dysphagie dans au moins 80% des cas. La

récidive est observée dans 65 à 75% après le traitement initial et peut être traité par de

nouvelles séances au laser. Elle est grevée d’un taux de complications de 8% et

représentée par la perforation, l’hémorragie, la fistule et la sténose cicatricielle.

IX.2.4.3. Prothèse œsophagienne expansible [6] : Elle constitue actuellement le

traitement palliatif le plus utilisé en raison de son efficacité et de sa simplicité dans sa

mise en place en une seule séance, elle donne de meilleurs résultats fonctionnels en

raison de son plus grand diamètre et de sa plus grande flexibilité. Elle est le plus

souvent réalisée après dilatation endoscopique ou peut se faire suite au forage au laser.

Les prothèses couvertes évitent un envahissement tumoral précoce à travers les mailles

de la prothèse. Les prothèses œsophagiennes expansibles, métalliques et couvertes sont

accompagnées d’un taux de succès proche de 100%, l’amélioration de la dysphagie

est quasi constante. Les fistules oesotrachéale sont leurs meilleures indications. Les

complications précoces (20 à 30%) sont représentées par les pneumopathies

d’inhalation, douleur thoracique, perforation et hémorragie. Les complications à

distance (35-45%) par migration prothétique, obstruction tumorale et l’impaction

alimentaire. La survie moyenne est de 10 à 26 semaines.

IX.2.5. Chirurgie

La résection chirurgicale constitue la pierre angulaire du traitement curatif des cancers

de l’œsophage (T1-3, N0-1) qui n’ont pas de maladie métastatiques (M0). Le taux de

résection varie de 25 à 50%. La chirurgie ne peut s’inscrire que dans une option

curative, la chirurgie palliative est à exclure et ne garde sa place que devant l’absence

des autres moyens palliatifs non chirurgicaux. Dans les stades avancées IIb et III, les

résultats sont décevant de la chirurgie seule, ont nécessité le développement de

traitement complémentaires par radiothérapie et/ou chimiothérapie.


25

IX.2.5.1. Chirurgie curative : La curabilité du cancer de l’œsophage est faible, de

l’ordre de 10%. La résection chirurgicale doit être complète (R0) sans résidus

macroscopiques ou microscopiques qui seront recherchés sur les limites de résection

chirurgicales : recoupe supérieure et inférieure, limites de résection latérales (clearance

latérale). Elle repose sur les principes carcinologiques.

IX.2.5.1.1. Principes carcinologiques [18] : Ils se fondent sur la clearance de tous les

tissus tumoraux, associe à l’oesophagectomie une cellulolymphadénomectomie

médiastinale, cœliaque voir cervicale. L’exérèse type passe dans le plan de l’adventice

aortique, emporte la plèvre médiastine, les ganglions para et rétro trachéaux, para

bronchiques, inter trachéo-bronchiques, para œsophagien et para aortique. Le curage

cœliaque emporte la chaine ganglionnaire du territoire coronaire stomachique et

paracardiale droit et gauche. Au niveau du cou la lymphadénomectomie emporte les

ganglions sus claviculaires et jugulocarotidiens. Le prélèvement d’au moins 15

ganglions dont au moins 6 ganglions médiastinaux est recommandé pour l’évaluation

correcte du statut ganglionnaire. Il est aussi recommandé d’utiliser le nombre de

ganglions envahis et le ratio ganglions envahis sur ganglions prélevés comme facteur

pronostic. L’exérèse doit passer à 8 cm au dessus du pole supérieur de la tumeur. En

cas d’envahissement de la portion cervicale de l’œsophage il est nécessaire d’associer

une pharyngolaryngectomie.

IX.2.5.1.2. Techniques : Pour répondre aux principes carcinologiques, l’exérèse du

cancer de l’œsophage doit impérativement se faire par thoracotomie associée à une

laparotomie. On distingue ainsi :

- Intervention d’Ivor Lewis Santy : Elle consiste en une oesophagectomie

subtotale emportant la petite courbure gastrique avec anastomose intra thoracique

et curage médiastinal et cœliaque. Le rétablissement de la continuité digestive est

assuré par l’estomac (gastroplastie) empruntant le lit œsophagien rarement

l’espace rétro sternal. Elle s’adresse aux cancers de l’œsophage sous carénaire.


26

- Intervention de Nabeya Akiyama : Outre l’oesophagectomie subtotale, cette

intervention permet le curage extensif, prôné par les Japonais, intéressant les

territoires, cœliaque, médiastinal et cervical. Le transplant est gastrique rarement

le colon et l’anastomose est réalisée au cou à quelques centimètres de la bouche

de l’œsophage. Elle est proposée pour les cancers situés au dessus de la carène ou

la crosse de l’aorte.

- Intervention de Sweet : Elle est réalisée par thoracophrénolaparotomie gauche.

Malgré sa simplicité, elle n’est plus utilisée en raison du risque élevé

d’envahissement de la recoupe œsophagienne, d’un curage médiastinal incomplet

et d’un fréquent reflux gastro œsophagien sévère.


27

Ces interventions à thorax ouvert sont accompagnées de complications respiratoires

de l’ordre de 20% qui prolongent le séjour en unité de soins intensifs, de fistule

anastomotique intrathoracique qui parfois pourrait compromettre le pronostic vital

des malades et de chylothorax. Elles sont accompagnées d’une mortalité

postopératoire entre 5 et 10% et la survie à 5 ans varie de 20 à 25% [1, 2, 19,20].

L’avènement de la thoracoscopie et la médiastinoscopie qui offrent plusieurs

avantages, minimisent la morbidité liée à l’oesophagectomie transthoracique, permet

de réaliser une lymphadénomectomie radicale [21].

IX.2.5.2. Chirurgie palliative : Elle a pour objectif de rétablir la déglutition avec ou

sans oesophagectomie, n’a de place que si les autres moyens palliatifs non

chirurgicaux ne sont disponibles.

IX.2.5.2.1. Intervention d’Orringer : Elle consiste en une oesophagectomie sans

thoracotomie, nécessite deux voies d’abord, abdominale et cervicale gauche. La

dissection de l’œsophage thoracique se fait à l’aveugle après agrandissement de

l’orifice hiatale (phrénotomie antérieure). Le curage ganglionnaire est limité ou

inexistant. Elle est associée à un taux élevé de fistules cervicales mais de bon pronostic

et à des résultats significativement meilleurs en termes de complications respiratoires.

La mortalité post opératoire est faible de l’ordre de 2% et la survie à 5 ans est

pratiquement la même que l’oesophagectomie transthoracique dans la plupart des

séries. L’oesophagectomie sans thoracotomie a été proposée pour diminuer le risque

de complications respiratoires et dans une moindre mesure pour supprimer le risque

vital lié à la fistule anastomotique intrathoracique. Elle est certainement une

intervention intéressante pour les malades à risque respiratoire [22].


28


29

IX.2.5.2.2. By pass gastrique ou colique : C’est une intervention qui a pour objectif

de rétablir la déglutition en laissant en place l’œsophage tumoral. L’estomac ou le

colon est passé dans le tunnel rétro sternal et l’anastomose œsogastrique ou

œsocolique est réalisée au cou [6].

IX.2.5.2.3. Gastrostomie d’alimentation : Elle peut se pratiquer sous anesthésie

locale, constitue un pis allé devant un malade fatigué présentant un cancer au stade

terminal en aphagie [6].

IX.2.5.3. Retentissement de la chirurgie [17]

La chirurgie de l’œsophage présente un important retentissement pulmonaire,

cardiovasculaire et immunologique. De plus, la réponse inflammatoire secondaire est

très marquée et l’immunodépression profonde.

IX.2.5.3.1. Retentissement pulmonaire : Les voies d’abords abdominale et

thoracoabdominale, les épanchements pleuraux et drainages thoraciques ont un

retentissement majeur sur la mécanique ventillatoire. On constate une réduction des

volumes pulmonaires et une dysfonction diaphragmatique d’importance équivalente

quelque soit le type d’incision. Cette perturbation est majorée par la ventilation

unipulmonaire responsable de mécanismes d’hyper perfusion, et de surdistension qui

vont conduire à l’œdème pulmonaire post opératoire. Celui-ci peut être aggravé par le

curage lymphatique étendu qui diminue les capacités de drainage du poumon. Le

poumon exclu peut présenter des atélectasies de résorption et des perturbations du

rapport ventilation-perfusion. Aussi, la présence du transplant digestif dans le

médiastin postérieur est responsable des pneumopathies infectieuses par inhalation qui

justifie l’aspiration continue de la plastie œsophagienne. Ces constatations justifient

l’importance du contrôle hydroélectrolytique et de la kinésithérapie respir atoire.

IX.2.5.3.2. Retentissement cardiovasculaire : Les dissections médiastinales et

cervicales de l’œsophage s’accompagnent d’une modification du contrôle du rythme

cardiaque par le système nerveux autonome expliquant la fréquence des tachycardies


30

sinusales et des arythmies supraventriculaires post opératoires. La présence d’une

plastie gastrique surtout quant il existe une dilatation par iléus paralytique peut gêner

le retour veineux et diminuer le débit cardiaque en comprimant les cavités droites et

gauches. De plus, il est intéressant de constater que l’anesthésie péridurale thoracique

associant sufentanil et bupivacaine diminue l’activité du système sympathique au

niveau cardiaque et permet ainsi à l’activité parasympathique d’être prédominante.

IX.2.5.3.3. Retentissement immunologique : L’oesophagectomie subtotale diminue

profondément et de façon prolongée l’immunité cellulaire. Les complications

pulmonaires (SDRA) et hémodynamiques semblent corrélées aux médiateurs de

l’inflammation libérés au cours de l’intervention. Ainsi, tous les agents thérapeutiques

qui peuvent atténuer ces dysfonctions sont susceptibles d’améliorer la morbidité de

cette chirurgie. L’anesthésie péridurale peropératoire et les corticoïdes semblent

pouvoir diminuer ces réactions par des propriétés anti inflammatoires systémiques ou

en diminuant l’inflammation neurogène au niveau des tissus lésés.

IX.3. INDICATIONS

La prise en charge thérapeutique du cancer de l’œsophage soulève plusieurs

interrogations à lesquelles il est utile de répondre :

- La prise en charge thérapeutique s’inscrit-elle dans une intention curative ou

palliative ?

- Faut-il associer un traitement néoadjuvant ou adjuvant à la chirurgie ?

- Faut-il ouvrir le thorax ou non ?

- Quelle doit être l’étendue du curage lymphatique ?

Les indications thérapeutiques sont les mêmes pour les cancers épidermoides et

glandulaires malgré leurs différences anatomopathologiques et physiopathologiques.

Elles dépendent du bilan pré thérapeutique qui doit être rigoureux pour définir

l’extension de la tumeur (statut de la maladie) mais également de l’évaluation du

risque opératoire fondé essentiellement sur les compétences respiratoires,

nutritionnelles et hépatique (statut du malade). Les statuts du malade et de la maladie


31

définissent le type de traitement, curatif ou palliatif. En effet, une perte pondérale de

plus de 20%, un score de Karnovsky < 80%, une amputation des volumes courants

respiratoires de 30%, un indice de Tiffeneau < 60%, une PaO2 < 70%, une cirrhose

hépatique, constituent un risque opératoire et par voie de conséquence contre indiquent

la thoracotomie. Dans ce cas là, l’objectif est de rétablir la déglutition par une radio

chimiothérapie palliatif et/ou endoprothèse œsophagienne expansible. Lorsque le bilan

d’extension montre des critères d’inextirpabilité de la tumeur ou un cancer

métastatique, l’indication d’un traitement endoscopique ou radiochimiothérapie est de

mise, voir un by pass gastrique ou colique, lorsque les compétences vitales du malade

le permettent. En cas de cancer compliqué de fistule oeso tracheobronchique, la

prothèse constitue une meilleure indication.

Dans le cadre de la tumeur résécable, que faut-il faire ?

Les indications thérapeutiques vont dépendre du degré d’infiltration transpariétale et

de l’envahissement ganglionnaire. La détermination du stade pré thérapeutique par

echoendoscopie (usTNM) est indispensable à la décision thérapeutique chez les

patients opérables, en cas de tumeurs franchissables et non métastatiques [6].

Les cancers superficiels de l’œsophage (in situ ou Tm1 ou m2), peuvent relever d’un

traitement endoscopique à visée curative, sous réserve d’une évaluation précise,

permettant d’affirmer l’absence de franchissement de la muscularis mucosae et

l’absence d’extension ganglionnaire [1,6]. En effet, les tumeurs T1a (sans

franchissement de la muscularis mucosae) ont un faible risque d’envahissement

ganglionnaire (moins de 4% d’adénopathies méconnues) est peuvent donc être traitées

par mucosectomie, alors que les tumeurs T1b (avec franchissement de la muscularis

mucosae) ont un taux de ganglions envahis de 30 à 60% et doivent faire l’objet d’une

résection chirurgicale [6].

Pour les tumeurs classée T1b, T2 sans atteinte ganglionnaire, une chirurgie curative

seule est de mise [1, 2, 6, 8,9] ; intervention de Lewis Santy pour le cancer de

l’œsophage sous carénaire avec curage ganglionnaire médiastinale et coronaire

stomachique ; intervention d’Akiyama associée au curage des trois champs pour


32

l’œsophage sus carénaire. L’examen d’au moins 6 ganglions médiastinaux est

nécessaire à l’évaluation correcte du statut ganglionnaire (recommandations de l’UICC

1997) [22-24]. L’option non chirurgicale (radiochimiothérapie exclusive) est possible

(27 % de survie à 5 ans dans la série de Herskovic) [5].

Dés que la tumeur dépasse la musculeuse œsophagienne (T3) ou que le bilan

préopératoire fait suspecter un envahissement ganglionnaire, un traitement

néoadjuvant (radiochimiothérapie) suivi d’une chirurgie type R0 doit être discuté

[1,2.6, 15,19].

Pour les tumeurs de l’œsophage sous carénaire, il y a beaucoup de controverse dans

l’approche chirurgicale. Deux options chirurgicales s’opposent, la résection

transhiatale et transthoracique. Les arguments en faveur de la transhiatale est d’éviter

la thoracotomie qui est accompagnée de complications pulmonaires, diminuer la durée

opératoire, l’anastomose cervicale en cas de lâchage est moins fatale. En revanche, la

transthoracique permet, la lymphadénomectomie médiastinale et l’opportunité de faire

le stagging de la maladie avec précision et peut être, amélioré le pronostic. Lorsque

des séries comparatives des deux approches sont pris en compte isolément, il y a une

différence statistiquement significative en terme de survie à 5 ans à la faveur de la

résection transthoracique mais lorsque toutes les études sont incluses, la survie à 5 ans

ainsi que la mortalité ne sont pas significativement élevées (23% vs 21,7%) [25-29].

Pour les cancers cervicaux hauts situés nécessitent une pharyngolaryngectomie

associée à une oesophagectomie totale. Cette intervention très mutilante est

abandonnée presque partout au profit d’une radiochimiothérapie concomitante [6].


33

X. RESULTATS

Les résultats du traitement chirurgical dépendent essentiellement de la présence d’un

envahissement ganglionnaire, du stade de la tumeur. Ils sont fondés sur la mortalité, la

morbidité, le taux de survie, et la récidive locorégionale. Le taux de survie à 5 ans

varie de 72% pour les cancers in situ à 2% pour les stades T3. A priori, après exérèse

complète, les taux de survie à 5 ans sont voisins de 20% après chirurgie seule versus

47% après chirurgie associée à une radiochimiothérapie néoadjuvante. En présence de

métastases, y compris les ganglions sus claviculaires ou cœliaque, la survie à 5 ans est

nulle. Toutes formes confondues, la survie du cancer de l’œsophage à 5 ans est

inférieure à 10%. La survie globale à 5 ans des cancers de l’œsophage réséqués est de

30% (30-40% pour les résections type R0, et de 0-9% pour les interventions R1 et R2).

Le taux de mortalité ces dernières années est proche de 10% et inférieure à 5% pour

les équipes spécialisées, il est nettement amélioré par les progrès de l’anesthésie

réanimation. La réalisation d’une radiothérapie ou chimiothérapie en préopératoire

augmente la mortalité et la morbidité post opératoire de façon significative par rapport

à la chirurgie seule (12,3% vs 3,6%), cependant la survie sans récidive plus longue

dans le bras radiochimiothérapie. Récemment une étude a montré que la surexpression

de Ki67 et p53 est un facteur prédictif à la réponse à la radiochimiothérapie [30,31].

Cet examen immunohistochimique effectué sur les prélèvements biopsiques de la

tumeur œsophagienne permet de sélectionner les malades au traitement néo adjuvant et

par conséquent diminue le cout et la toxicité liée au traitement ainsi que la morbi-

mortalité. Le taux de complications postopératoires reste de l’ordre de 30%, il s’agit à

parts égales de complications respiratoires et de fistules digestives. Les complications

pulmonaires constituent la cause majeure du décès par insuffisance respiratoire et sont

nettement diminuées par l’analgésie post opératoire péridurale qui facilite la

respiration. Seulement 2% des malades développent une pneumonie par atélectasie qui

prolonge le séjour postopératoire. Les fistules anastomotiques sont plus souvent en

rapport avec des anastomoses cervicales qu’intrathoraciques (12 à 16% vs 4 à 6%).

L’anastomose cervicale est accompagnée d’un haut risque de lâchage que


34

l’anastomose intrathoracique mais le risque de mortalité est élevée à cause de la

médiastinite. En revanche, la paralysie récurrentielle et le chylothorax sont rares (2%),

sont secondaire à la résection œsophagienne transthoracique.

XI. PRONOSTIC [3,30, 31]

Depuis les travaux des Japonais dans les années 80, qui privilégient la dissection

lymphatique des trois champs, cervical, médiastinal, et cœliaque dans la chirurgie

d’exérèse de l’œsophage, la survie à 5 ans s’est nettement améliorée et l’incidence des

récidives du cancer de l’œsophage a été réduite de façon significative. Cependant,

l’efficacité de ce traitement reste controversée et n’est pas partagée par les chirurgiens

occidentaux qui limitent l’étendue de la lymphadénomectomie afin d’obtenir un taux

bas de mortalité et de morbidité postopératoire.

La survie globale à 5 ans des cancers de l’œsophage réséqués est de 30% (22 à 34%).

Elle varie de 34 à 41% pour la chirurgie complète (dite R0 sans résidu macroscopique

et microscopique) et de 0 à 9% pour les résections incomplètes « R1 ou R2 ». En

dehors du critère de chirurgie complète et incomplète, les principaux facteurs

pronostiques sont l’infiltration transmurale, les ganglions métastatiques, le degré de

différenciation de la tumeur. Lorsque l’extension tumorale est limitée à la sous

muqueuse, la survie à 5 ans est estimée de 50 à 70%, à la musculeuse (30 à 35%). Le

taux de survie varie selon l’envahissement ganglionnaire (N0 : 44 à 63% versus N+ : 9

à 27%). Quelque soit le stade, le pronostic est défavorable lorsque la clearance

ganglionnaire (le nombre de ganglions positifs sur le nombre de ganglions prélevés)

est supérieur à 5 qui est considéré comme hautement corrélé avec la récurrence du

cancer de l’œsophage. La survie à 5 ans est inversement proportionnelle au nombre de

ganglions atteints (48% chez les malades avec 1 à 3 ganglions positifs et 15% lorsque

le nombre de ganglions atteints dépasse le nombre de 4. En cas de réponse complète

clinique et endoscopique après radiochimiothérapie préopératoire la réponse complète

au traitement néoadjuvant est un facteur pronostique et indépendant. La survie des

tumeurs en réponse complète réséquées est de l’ordre de 50 à 60% à 5 ans.


35

XII. CONCLUSIONS

L’incidence du cancer de l’œsophage est en nette augmentation particulièrement

l’adénocarcinome du bas œsophage qui est associé à la maladie du reflux

gastrooesophagien. La prise en charge du cancer de l’œsophage exige un bilan

préthérapeutique rigoureux pour définir le statut du cancer mais également évaluer le

risque opératoire afin de sélectionner les malades et adapter une stratégie

thérapeutique en fonction du stagging du cancer et du statut du malade. Plus de 60%

des malades ne peuvent bénéficier d’un traitement radical car le diagnostic est fait au

stade de tumeurs localement avancées ou de maladie métastatique. Le traitement

palliatif pour ces malades doit être adapté en fonction du statut du malade. La

chirurgie reste la pierre angulaire du traitement des malades potentiellement curable

mais l’approche sur l’étendue de la lymphadénomectomie reste controversée. Il s’agit

cependant d’une chirurgie au taux de mortalité élevé qui nécessite une prise en charge

étroite entre réanimateur et chirurgien afin de traiter les complications et d’avoir un

taux mortalité postopératoire inférieur à 10% voir de 5%. La radiochimiothérapie

néoadjuvante ne peut être recommandée de routine, elle est indiquée pour les tumeurs

localement avancée, et parfois la radiochimiothérapie constitue une alternative à la

chirurgie pour les malades non opérables. La survie globale à 5 ans reste faible

(moins de 10%). Il est clair que des mesures de santé publiques doivent converger vers

la réduction de l’incidence du cancer de l’œsophage et la précocité du diagnostic au

stade précoce de la maladie. Au même moment, des efforts doivent être consentis pour

améliorer le traitement locorégional et systémique.


36

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Cancer de l'oesophage