CANCER DE RECTO

CANCER DE RECTOCANCER DE RECTOCANCER DE RECTOCANCER DE RECTO

PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO QUIRURGICOQUIRURGICO

Los dos problemas mayores que Los dos problemas mayores que actualmente tiene la cirugía del cáncer de actualmente tiene la cirugía del cáncer de recto son: recto son: la recidiva local y la alteración de la recidiva local y la alteración de las funciones urinaria y sexual.las funciones urinaria y sexual.

El resultado de una cirugía inadecuada es la El resultado de una cirugía inadecuada es la recidiva que alcanza cifras de hasta 45% de recidiva que alcanza cifras de hasta 45% de los pacientes. los pacientes.

Con el fin de obtener un resultado funcional Con el fin de obtener un resultado funcional satisfactorio y mínimas complicaciones, satisfactorio y mínimas complicaciones, deben respetarse los sgtes principios:deben respetarse los sgtes principios:

CANCER DE RECTOCANCER DE RECTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOCANCER DE RECTOCANCER DE RECTOTRATAMIENTOTRATAMIENTO

Extirpar todo el tumor y las potenciales Extirpar todo el tumor y las potenciales vías de diseminaciónvías de diseminación::

Margen distal:Margen distal: La amplitud de la La amplitud de la resección viene determinada por la resección viene determinada por la diseminación intramural distal en la diseminación intramural distal en la mucosa aparentemente normal. Si bien mucosa aparentemente normal. Si bien clásicamente se exigía un margen de clásicamente se exigía un margen de seguridad de 5 cm., la experiencia seguridad de 5 cm., la experiencia actual demuestra que un margen menor actual demuestra que un margen menor (2cm) es suficiente. El borde inferior (2cm) es suficiente. El borde inferior palpable del tumor suele ser casi palpable del tumor suele ser casi siempre su borde inferior microscópico. siempre su borde inferior microscópico.

CANCER DE RECTOCANCER DE RECTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOCANCER DE RECTOCANCER DE RECTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOExtirpar todo el tumor y las potenciales vías de Extirpar todo el tumor y las potenciales vías de

diseminacióndiseminación::

MargenMargen proximal: proximal: El extremo proximal nunca El extremo proximal nunca plantea problemas porque suele practicarse plantea problemas porque suele practicarse resecciones amplias y por lo tanto queda libre resecciones amplias y por lo tanto queda libre de tumor.de tumor.

Margen lateral:Margen lateral: Como la diseminación del cáncer Como la diseminación del cáncer de recto ocurre también dentro del mesorrecto de recto ocurre también dentro del mesorrecto se ha postulado que entre las características de se ha postulado que entre las características de una adecuada resección se encuentra su una adecuada resección se encuentra su extirpación completa. Hoy día se admite que extirpación completa. Hoy día se admite que esto reduce el porcentaje de recidivas pélvicas esto reduce el porcentaje de recidivas pélvicas y la diseminación a distancia, mejorando la y la diseminación a distancia, mejorando la supervivencia.supervivencia.


El recto y el mesorrectoEl recto y el mesorrecto deben ser considerados deben ser considerados

como una unidad, resecadas en bloque y con los como una unidad, resecadas en bloque y con los márgenes intactos, por lo que su disección debe márgenes intactos, por lo que su disección debe hacerse bajo visión directa, con tijera o bisturí hacerse bajo visión directa, con tijera o bisturí eléctrico. eléctrico. Hay que evitar desgarrar el mesorrecto Hay que evitar desgarrar el mesorrecto para minimizar la probabilidad de contaminación para minimizar la probabilidad de contaminación del campo quirúrgico con células tumorales. del campo quirúrgico con células tumorales.

El mesorrectoEl mesorrecto ha de ser extirpado por completo ha de ser extirpado por completo hasta los músculos elevadores, llevando el plano hasta los músculos elevadores, llevando el plano de disección desde el cóccix hacia la unión de disección desde el cóccix hacia la unión anorrectal.anorrectal.


La extirpación del mesorrectoLa extirpación del mesorrecto está indicado está indicado

especialmente en los tumores de tercio especialmente en los tumores de tercio medio e inferior del recto. Como medio e inferior del recto. Como contrapartida esto aumenta el riesgo de contrapartida esto aumenta el riesgo de dehiscencia de las anastomosis, pues dehiscencia de las anastomosis, pues conduce a una desvascularización del corto conduce a una desvascularización del corto muñón rectal. muñón rectal.

La extirpación completa del mesorrecto La extirpación completa del mesorrecto distal no siempre es necesario para el distal no siempre es necesario para el Cáncer de tercio superior.Cáncer de tercio superior.

Cáncer de recto resecableCáncer de recto resecableAlgoritmoAlgoritmo Anamnesis-examen físico- estadificaciònAnamnesis-examen físico- estadificaciòn Ca recto alto > a 8 cmCa recto alto > a 8 cm. . Recto medio y bajo Recto medio y bajo < < 8 cm 8 cm.. Tumor móvil Tumor fijo o semifijoTumor móvil Tumor fijo o semifijo

QT y RT neoadyuvanteQT y RT neoadyuvante Tumor resecableTumor resecable

C i r u g i a C i r u g i aC i r u g i a C i r u g i a Bajo riesgo Alto riesgoBajo riesgo Alto riesgo··CEA pre op CEA pre op << 5 - CEA pre op > 5 5 - CEA pre op > 5· · < T3 - T3 ò T4< T3 - T3 ò T4· · N(-) - N(+)N(-) - N(+) · · Embolia vasc. (-) - Embolia vasc. (+)Embolia vasc. (-) - Embolia vasc. (+) G I-G II - G III – G IVG I-G II - G III – G IV Recto alto: Recto alto: Recto medio y bajo Recto medio y bajo QT adyuvanteQT adyuvante QT adyuvante QT adyuvante QT/ RT adyuvanteQT/ RT adyuvante

S E G U I M I E N T OS E G U I M I E N T O


Tratamiento pre-operatorio Tratamiento pre-operatorio ** Quimioterapia neoadyuvante** Quimioterapia neoadyuvante

** Radioterapia neoadyuvante** Radioterapia neoadyuvante

Quimioterapia neoadyuvanteQuimioterapia neoadyuvantea- 5 FU 425 mg/m2/día, una vez por a- 5 FU 425 mg/m2/día, una vez por

semana, durante 4 semanas.semana, durante 4 semanas.

b- Acido folínico 20 mg/m2/día, una b- Acido folínico 20 mg/m2/día, una vez por semana, durante 4 semanas.vez por semana, durante 4 semanas.


Radioterapia NeoadyuvanteRadioterapia NeoadyuvanteIndicaciones:Indicaciones: Neoplasias de recto bajo y medio fijas o Neoplasias de recto bajo y medio fijas o

semifijas al tacto.semifijas al tacto.

Dosis :Dosis : 4500 cGy 4500 cGy

Fraccionamiento :Fraccionamiento : 180 cGy/día, 5 veces por semana. 180 cGy/día, 5 veces por semana.

Tiempo de tratamiento :Tiempo de tratamiento : 25 días útiles. 25 días útiles.

CComposición de campos:omposición de campos: 4 campos, 2 AP=PA y dos 4 campos, 2 AP=PA y dos laterales con filtro.laterales con filtro.

Evaluación después del tratamiento neoadyuvante:Evaluación después del tratamiento neoadyuvante:

Exámenes clínicos periódicos para evaluar los efectos Exámenes clínicos periódicos para evaluar los efectos colaterales.colaterales.

Hemograma completo durante el periodo de QT.Hemograma completo durante el periodo de QT.

Examenes bioquímicos de acuerdo a la clínica.Examenes bioquímicos de acuerdo a la clínica.

Examen proctológico con biopsia para evaluación de la Examen proctológico con biopsia para evaluación de la respuesta.respuesta.


Tratamiento quirúrgicoTratamiento quirúrgico TTumores de recto altoumores de recto alto (11-15 cm) serán (11-15 cm) serán

sometidos a resección anterior con anastomosis sometidos a resección anterior con anastomosis manual.manual.

LosLos tumores de recto medio tumores de recto medio (6-10 cm) deben (6-10 cm) deben someterse a resección anterior con un margen someterse a resección anterior con un margen quirúrgico adecuado y anastomosis mecánica o quirúrgico adecuado y anastomosis mecánica o manual o amputación abdominoperineal.(AAP)manual o amputación abdominoperineal.(AAP)

En tumores de recto bajoEn tumores de recto bajo (hasta 5 cm) realizar (hasta 5 cm) realizar AAP, en casos seleccionados está indicada la AAP, en casos seleccionados está indicada la resección anterior ultrabaja, con anastomosis resección anterior ultrabaja, con anastomosis mecánica con doble sutura mecánica, o manual mecánica con doble sutura mecánica, o manual coloanal.-coloanal.-


Radioterapia AdyuvanteRadioterapia Adyuvante:: Indicaciones:Indicaciones: tumores operados tumores operados

estadios T3 -T4, N+estadios T3 -T4, N+ Dosis:Dosis: 4500 cGy en la pelvis y 5040 4500 cGy en la pelvis y 5040

cGy localizado en el lecho tumoral.cGy localizado en el lecho tumoral. Fraccionamiento:Fraccionamiento: 180 cGy/día, cinco 180 cGy/día, cinco

veces por semana.veces por semana. Tiempo de tratamiento:Tiempo de tratamiento: 28 días útiles28 días útiles Composición de campos:Composición de campos: 4 o 3 4 o 3

camposcampos

TUMOR IRRESECABLETUMOR IRRESECABLEPrimario irresecablePrimario irresecable

QT y RTQT y RT

Irresecable ResecableIrresecable Resecable

Tto paliativo (QT/RT/Cirugía) CirugíaTto paliativo (QT/RT/Cirugía) Cirugía

QT QT

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Enfermedad metastasicaEnfermedad metastasicaMetástasis sincrónicaMetástasis sincrónica

T primario irresecableT primario irresecable................................................................................................................................................

QT +RTQT +RT......................................................................................................................................................................

T primario irresecable T resecableT primario irresecable T resecable

Mts irresecable Mts resecable Mts irresecable Mts resecable

Cir T primario Cir T Primario + Cir T primario Cir T Primario + (obstrucción o sangrado) Cir MTS( 1 - 2 tiempos) (obstrucción o sangrado) Cir MTS( 1 - 2 tiempos)

Tto paliativo ( QM/RT/ Cx) QTTto paliativo ( QM/RT/ Cx) QT


Metástasis metacronicaMetástasis metacronica

Mts. Irresecable o Mts. resecableMts. Irresecable o Mts. resecable T primario no controlado T primario o recidiva T primario no controlado T primario o recidiva controlablecontrolable

Tto paliativo ( QT/RT/Cir) Cir de la Mts y de Tto paliativo ( QT/RT/Cir) Cir de la Mts y de recidiva local recidiva local QT QT


SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

1 a 2 años1 a 2 años 3 a 5 años3 a 5 años > > 5 años 5 años > > 10 10 añosaños

MesesMeses 3 6 9 12 6 12 12 12 3 6 9 12 6 12 12 12

Eval. ClínicaEval. Clínica x x x x x x x x x x x x x x x x

CEA/ Ca 19.9CEA/ Ca 19.9 x x x x x x x x x x x x x x xx

Eco o TAC abdEco o TAC abd x x x x x x x x x x x x

COLONOSCOPIACOLONOSCOPIA x x x x x x x x

Rx de tóraxRx de tórax x x x x x x x x x x x x

CANCER DE RECTOCANCER DE RECTOTRATAMIENTO TRATAMIENTO QUIRÚRGICOQUIRÚRGICO


Resección Anterior: Resección Anterior: Es la movilización, resección del recto por vía abdominal Es la movilización, resección del recto por vía abdominal

y anastomosis, que según el nivel de realización se y anastomosis, que según el nivel de realización se denomina:denomina:

Resección Anterior alta:Resección Anterior alta: La movilización del recto es La movilización del recto es escasa y en ocasiones no es necesaria la sección de los escasa y en ocasiones no es necesaria la sección de los ligamentos laterales por lo que la anastomosis es ligamentos laterales por lo que la anastomosis es intraperitoneal.intraperitoneal.

Resección anterior baja:Resección anterior baja: Se seccionan los ligamentos Se seccionan los ligamentos laterales para una completa movilización del recto y la laterales para una completa movilización del recto y la anastomosis se realiza por debajo de la reflexión anastomosis se realiza por debajo de la reflexión peritoneal, entre 5-10 cm. del margen anal.peritoneal, entre 5-10 cm. del margen anal.

Resección anterior ultrabaja:Resección anterior ultrabaja: La anastomosis se realiza La anastomosis se realiza a menos de 5 cms del margen anal.a menos de 5 cms del margen anal.



Resección Anterior Resección Anterior

TUMOR DE RECTO SUPERIOR

TUMOR DE RECTO INFERIOR

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