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CÁNCER DE VEJIGA CÁNCER DE VEJIGA INVASORINVASOR
MARCOS MORENOMARCOS MORENO
SERVICIO DE UROLOGIA SERVICIO DE UROLOGIA
HOSPITAL VARGAS CARACASHOSPITAL VARGAS CARACAS
Cáncer de Vejiga InfiltranteCáncer de Vejiga Infiltrante
50000 casos nuevos anualmente. 50000 casos nuevos anualmente. representa 6,6% del total del cáncer representa 6,6% del total del cáncer ♂ ♂ y el y el 2,1% 2,1% ♀♀, con una proporción estimada de , con una proporción estimada de ♂/♀♂/♀ de 3,8:1. de 3,8:1.
70% diagnostico inicial de Ca de vejiga son 70% diagnostico inicial de Ca de vejiga son lesiones superficiales.lesiones superficiales.
10-20% tumores superficiales progresan a 10-20% tumores superficiales progresan a invasor muscular en 5 añosinvasor muscular en 5 años
Campbell-Walsh Urology, 9th ed European Association of Urology 2009 Guidelines Bladder Cancer Muscle-invasive
Presentación clínicaPresentación clínica
Hematuria (80%).Hematuria (80%).
Síntomas Irritativos.Síntomas Irritativos.
Infecciones Recurrentes Infecciones Recurrentes inespecíficas.inespecíficas.
Antecedentes de hábitos tabáquicos.Antecedentes de hábitos tabáquicos.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Diagnostico
RTUV – R.RTUV?
Imágenes del tracto urinario superior UROTAC - RMN , MDCT
Gammagrama oseo
Pet scanning (FDG)Campbell-Walsh Urology, 9th edEuropean urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825
Examen Bimanual
Sensitivo y no costoso.
Bajo anestesia
Antes y despues de RTU.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Estadiaje del ca de vejiga musculo invasivo
european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825
Tomografía Axial Computarizada
Modalidad de imagen mas empleada. Bien tolerada. Relativamente menos costosa. Mt. Ganglionar reg. 50-85%. Correlacion entre TAC y Hallazgos
65-85% MDCT sensibilidad 89%, especificidad 95%
Campbell-Walsh Urology, 9th edEuropean urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825
Resonancia Magnética Ideal en pacientes en IR y alergia al
contraste. Falla de detección microscópica de Mt. Igual
a TAC. Subestadiaje o sobreestadiaje cerca 30%
> útilidad en diferenciaciar los TU de vejiga
del tejido circundante
Costo-beneficios.
Campbell-Walsh Urology, 9th edEuropean urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825
Gammagrama Óseo. No como rutina en preoperatorio en
Tu Organo-confinado.
Pacientes con signos o sintomas sugestivo de Mt osea.
Fosfatasa Alcalina??.
RMI + sensible y específica para el Dx de mt óseas que el gammagrama óseo
Campbell-Walsh Urology, 9th edEuropean urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825
Estadiaje Laparoscópico
Experiencias preliminares con linfadenectomia pelvica en Ca invasor
Incidencia significativa de recurrencia en el sitio del portal.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivo
Opciones de tratamiento
Cistectomía radical
Tratamiento neoadyuvante con Qt. Seguido de cistectomía radical
Tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivo
Opciones de tratamiento
Tratamiento adyuvante con Qt. luego de cistectomía radical
Radioterapia
Cistectomía parcial
Tratamiento del cáncer de vejiga músculo invasivo
Opciones de tratamiento Protocolos de conservación de vejiga
Cistectomía de salvataje
Nuevos agentes quimioterápicos en enfermedad avanzada.
Cistectomía Radical
european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825
Cistectomía Radical.
Indicada en cáncer de vejiga órgano confinado, preferiblemente. T2-T4a N0-Nx M0
Riesgo de nódulos linfáticos positivos en T2 (10-30%) en T3 ( 30 – 65%)
Otras indicaciones
European Association of Urology 2009 Guidelines on Bladder cancer muscle-invasive
Cistectomía Radical.
Herr et al del Memorial Cancer Center NY, realizaron una estandarización de la disección linfática para cáncer de vejiga publicada J Urol vol 171, 1823-28 may 2004, definiendo, la disección de los nódulos linfáticos pélvicos, como: Limitada, Standard, Extendida.
Cistectomía Radical.
Limitada: Incluye solamente, linfáticos hipogastricos y obturador.
Cistectomía Radical.
Standard: Bifurcación de vasos ilíacos comunes, ilíacos externos, hipogastricos y obturador, sus límites son; Proximal: la parte distal de la arteria ilíaca común; Lateral: nervio genito - femoral; Distal: ligamento inguinal; Medial : pared de la vejiga.
Cistectomía Radical.
Extendida: Standard, más bifurcación de la aorta y ganglios pre-sacros.
JUSTIFICACION DE LA LINFADENECTOMIA Linfadenectomía pélvica da una idea de la
magnitud de la enfermedad. pacientes con compromiso tumoral
limitado a linfáticos muestran altas tasas de supervivencia a largo plazo en ausencia de nuevas intervenciones
a>stadiaje > riesgo de mt linfaticas pT2-10 a 30% pT3 ↑ al 30 – 65%
Campbell-Walsh Urology, 9th ed.
Cistectomía Radical.
Cistectomía Radical.
Cistectomía Radical.
Studer, Ziogas, Wolf, Bajorin et al, en sus publicaciones manifiestan el rol potencialmente curativo, de disección linfática extensa, adicional a la importancia en el estadiaje de la enfermedad.
Cistectomía Radical.
Tasa de sobrevida de 55%, 38%, 29% a los 2, 3, 5 años fueron reportadas en pacientes con Mt linfáticas reportadas a los que se les efectuó, meticulosa disecciones linfáticas.
Técnica Quirúrgica:.
HOMBRES: Prostata y vejiga en bloque.
MUJERES: Exanteracion Anterior Utero,trompas de falopio,Ovarios Vejiga, Uretra y pared ant. Vagina.
European Association of Urology 2009 Guidelines on Bladder cancer muscle-invasive
Campbell-Walsh Urology, 9th ed.
Técnica Quirúrgica:♂.Hombres
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica:♂. Hombres
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica:♂.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica:♂
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica: ♂ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica:♂(incid 4-18%).Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica: ♂ .
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica: ♀ . MUJER
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica:♀.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica:♀.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica:♀. Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica:♀. Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica:♀. Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica: ♀ .
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica: ♀ .
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Técnica Quirúrgica: ♀ . Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Margen uretral
Permite reconstruccion Ortotopica.
Presencia de invasion al cuello vesical alta correlacion con carcinoma en uretra.
Margenes libres > sobrevida libre de enf.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Complicaciones de Cistectomia Radical. (1-2%mort ) (morb 25%)
Complicaciones por condiciones comorbidas o pre existentes.
Complicaciones por remover vejiga y estenosis.
Complicaciones por uso de segmento de TGI.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Complicaciones:
Embolismo pulmonar 2%. Hemorragias. Lesiones rectales <1%. Obstruccion Intestinal. 4-10% Estenosis uretero-enterica <3%
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
DERIVACIONES URINARIAS
1) Derivación urinaria no continentea) Sin mediar interposición de segmento digestivo
i) Catéter de nefrostomía
ii) Ureterostomía cutánea
b) Interponiendo segmento digestivoi) Conducto Yeyunal
ii) Conducto Ileal
Clasificación
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
DERIVACIONES URINARIAS
2) Derivación urinaria continente
con el esfínter anal
Clasificación3) Neovejiga (ortotopicas)
a) Gástrica
b) Ileal
c) Ileocecal
d) Colon Derecho
e) Colónsigmoideo3) Reservorios continentes
a) Reservorio Gástrico
b) Reservorio Ileal c) Reservorio
Ileocecald) Reservorio con
Colon TransversoCampbell-Walsh Urology, 9th ed
Derivaciones Urinarias Continentes
Complicaciones Metabólicas
Estómago
Yeyuno
Ileocolon
Alcalosis hipoclorémicaHipopotasemiaHipocloremiaUlceras
Acidosis hipoclorémicaHiperpotasemiaDeshidratación, azoemia
Acidosis hiperclorémicaHipopotasemia
Complicaciones Nutricionales
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Seguimiento despues de CR
Recurrencia del tumor.
Complicaciones por intestino en Tracto urinario.
Seguimiento despues de CR
european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825
pT1:AnualEx. Físico.Química Sanguínea.Rx Tórax.
pT2:Semestral.
pT3:cuatrimestral: TAC cada 6 meses.
.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Seguimiento despues de CR
Seguimiento despues de CR
european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 815–825
CISTECTOMIA PARCIAL:
Opción terapéutica legitima en pacientes seleccionados.
Bordes de reseccion de 2 cm. Solo 15% son candidatos. Índice de supervivencia comparable
con CR Tumores solitarios en Domo. Tumores en divertículos
CISTECTOMIA PARCIAL:
Contraindicaciones: CIS Tu. Multifocal. Tu. Alto grado Ubicados en trígono, cuello de vejiga.
CISTECTOMIA PARCIAL:Campbell-Walsh Urology, 9th ed
CISTECTOMIA PARCIAL:
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CISTECTOMIA PARCIAL:
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Terapia de Radiación: No está demostrado que la radioterapia
preoperatoria para cáncer de vejiga músculo invasivo aumente la supervivencia (Nivel de evidencia: 2).
La radioterapia preoperatoria en cáncer de vejiga músculo invasivo, a dosis de 45-50 Gy fraccionada (1.8-2 Gy ) ↓ el st después de 4-6 semanas (Nivel : 2).
La radioterapia preop ↓ la recidiva local del cáncer de vejiga músculo invasivo (N evidencia: 3)
Preservación de la función vesical. Eliminación de dispositivo externo de recolección. Preserva la potencia sexual en hombres.
European Association of Urology 2009 Guidelines Bladder Cancer Muscle-invasive
Terapia de Radiacion:
Terapia de radiacion preoperatoria.
T3 se ha reportado control local, pero la sobrevida luego de la cirugía no ha sido demostrada.
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
deben los pacientes con cáncer de vejiga invasivo ser sometidos a quimioterapia neoadyuvante antes de la cistectomía radical? Esta fue la conclusión del Grupo de Oncología Southwest (SWOG) study.
Si la quimioterapia siempre brinda una clara ventaja en la sobrevida y no causa toxicidad grave, la respuesta es fácil.
Desgraciadamente, el beneficio de supervivencia absoluta con la quimioterapia perioperatoria es pequeña (5%) y no previsible, y la toxicidad puede ser significativa. (metaanalisis 2003,2004 y 2005)
Los pacientes que tienen poca probabilidad de ser curados con cistectomía sola se debe ofrecer quimioterapia multiagente debido a que sus supervivencia depende del éxito de la terapia sistémica.
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Grossman HB, Natale RB, Tangen CM, et al: Neoadjuvant chemotherapy plus cystectomy compared with cystectomy alone for locally advanced bladder cancer. N Engl J Med 349: 859–866, 2003.European Association Of Urology Guidelines 2009
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE Antes de un TTo. Local definitivo.
Mejora sobrevida en tto. con MCV seguido de CR.
Cisplatino como terapia base. Recomendada en sub grupos T2b-T3b no recomendad estadios funcionales
>2 con FR <50-60ml/min (grado recomend B)
European Association Of Urology Guidelines 2009
QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Micro Mt. Ocultas al momento del Dx. Cisplatino como sensibilizador de las
radiaciones. TTo. de las Mt. Con volumen tumoral
minimo. Esclerosis vascular inducidas por Rt. Regimen mas utilizado M-VAC.
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Protocolos de preservación de vejiga
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Protocolos de preservación de vejiga
european urology 55 ( 2 0 0 9 ) 348–358
UROLOGY 69 (Supplement 1A), January 2007
UROLOGY 69 (Supplement 1A), January 2007
Protocolos de preservación de vejiga
Protocolos de preservación de vejiga
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Protocolos de preservación de vejiga
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Protocolos de preservación de vejiga
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
Otras opciones terapéuticas
Terapia de radiación intersticial.(Osr 60-80%)
Hipertermia y Quimioterapia.
Terapia paliativa y salvataje local (Os 22%)
Campbell-Walsh Urology, 9th ed
ENFERMEDAD METASTASICA. Quimioterapia paliativa.
M-VAC. Gemcitabina(analogo a cistosina-arabinosa) Taxanos:Paclitaxel(taxol) y
Docetaxel(Taxotere). Trimetrexate.(antifolato)
Experimental: combinación trastuzumab con gemcitabina, paclitaxel y carboplatino.
A excepción de evidencias que sugieren que el
cáncer con alteración TP53 es susceptible a la quimioterapia, no hay claridad en que características le confieren sensibilidad o resistencia a Quimioterapia.
UROLOGY 67 (Supplement 3A), March 2006
ENFERMEDAD METASTASICA.
Quimioterapia paliativa
European Association of Urology 2009 guidelines
Enfermedad Metastasica:
Radioterapia Paliativa. Embolización paliativa de arteria hipogástrica. Cistectomía paliativa. Instilación intravesical de aluminio y formol Inmunoterapia
GRACIAS