Cancer Pancreas

Ingrijirea pacientilor cu cancer pancreatic

Cuprins

Capitolul 1. Notiuni de anatomie si fiziologie ale pancreasuluiCapitolul 2. Date generale despre afectiune2.1. Definitie2.2. Factori de risc2.3. Simptomatologie2.4. Diagnostic2.5. Tratament2.6. Evolutie si prognosticCapitolul 3. Ingrijiri generale si specifice acordate de asistentul medical pacientilor care sufera de cancer pancreaticCapitolul 4. Prezentarea cazurilor cliniceConcluziiBibliografie

Capitolul 1. Notiuni de anatomie si fiziologie ale pancreasului

ANATOMIEPancreasul este o glanda cu dubla secretie - externa si interna - anexata duodenului. Prin structura si aspectul exterior prezinta asemanari cu glandele salivare, motiv pentru care a mai fost numit si "glanda salivara abdominala".Forma neregulata, asemanatoare unui ciocan.Pancreasul este alungit transversal, are o extremitate dreapta mai voluminoasa, iar portiunea stanga mai subtiata, ascutita. Este turtit anterioposterior si este aplicat pe peretele posterior al abdomeniului.Directia transversala usor ascendenta de la dreapta spre stanga. De asemenea prezinta o curbura cu concavitatea posterioara, determinata de coloana vertebrala.Culoarea roz-cenusie devine rosie in timpul activitatii.Suprafata are un aspect lobulat.Consistenta - relativ ferma, dar elastica ceea ce face ca organele din vecinatate sa-si lase amprenta pe pancreas. Este friabil, se rupe usor. In sectiune are aspect carnos.Dimensiuni:lungimea: 15 - 20 cminaltimea: 4 -5 cm (la nivelul capului)grosime: 2 cmPancreasul este ceva mai voluminos la barbat decat la femeie. Ajunge la dimensiunile maxime pana la 40 ani, pentru ca dupa 50 ani sa drescreasca treptat.Greutatea este in medie de 80 grame.

Configuratie exterioaraPancreasul este format din doua portiuni perpendiculare una pe alta. Portiunea dreapta orientata vertical e mai voluminoara si se numestecap. Portiunea orizonatala, usor oblica in sus si spre stanga se numestecorp; ea se termina ascutindu-se sprecoada.Capulare forma aproximativ circulara si prezinta doua fete (anterioara si posterioara) si o circumferinta. Din marginea stanga a portiunii inferioare a capului se desprinde o prelungire care se curbeaza si se indreapta medial si in jos, prin spatele vaselor mezenterice superioare, se numeste procesul uncinat. Intre cap si procesul unciant se formeaza o scobitura adanca incinzura pancreatica.Corpulare o forma de prisma triunghiulara cu trei fete si trei margini. Fata anterioara prezinta in vecinatatea capului o proeminenta joasa si rotunjita tuyberozitatea omenala, spre stanga prezinta o depresiune larga si putin adanca, impresiunea gastrica in care se aseaza stomacul. Fata inferioara este strabatuta de doua santuri, pentru artera si vena lineala (splenica). Fata posterioara priveste spre organele etajului submezocolic. Marginile se formeaza intalnirea fetelor si sunt: superioare, anterioare si inferioare.Coadase continua fara o limita neta cu corpul. Ea poate avea forme diferite si poate fi lunga sau scurta.Situatie- Pancreasul este situat profund in abdomen si este aplicat pe coloana vertebrala. La dreapta lui se gaseste duodenul, la stanga splina. El esteimpartit prin insertia mezocolonului transvers in doua portiuni: supramezocolica si submezocolica.Pancreasul raspunde primei vertebre lombare, el poate urca pana la a 12-a vertebra toracala (situatie inalta), sau poate cobora pana la a 3-a vertebra lombara (situatie joasa), deci pancreasul ocupa egipastrul, iar prin coada patrunde in hipocondrul stang.Proiectia la suprafata corpuluisuperior in plan orizontal trece prin extremitatea anterioara a coastelor opt;inferior in plan orizontal trece la doua latimi de degete deasupra ombilicului;la dreapta in plan sagital la doua degete in dreapta liniei mediane;la stanga in plan sagital la 2 cm de linia medioclaviculara stanga.Mijloace de fixare- Pancreasul este unul dintre organele cele mai bine fixate ale cavitatii abdominale. El este mentinut in pozitia sa prin: conexiunile cu duodenul in care I se deschid canalele excretoare, prin peritoneu, prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz prin vase si nervi. Acestora li se adauga presa abdominala.Portiunile pancreasului au o fixare diferita. Capul este cuprins in concavitatea duodenala si este mai bine fixat decat coada legata de splina prin ligamentul splenico-lineal.In cazuri exceptionale, pancreasul poate fi deplasat in torace sau sa formeze continutul unei hernii ombilicale.Raporturile pancreasuluiRaporturile pancreasului, in special cele ale capului, se aseamana, in buna parte, cu raporturile duodenului, fapt care a determinat denumirea de "simbioza duodeno-pancreatica".Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera prin tracturi conjunctive solide. Fata anterioara a capului pancreasului este acoperita de peritoneu. Portiunea supramezocolica este acoperita inainte de portiunea pilorica a stomacului si raspunde bursei omenale. Portiunea submezocolica raspunde cavitatii periteonale mari si vine in raport cu colonul transvers si cu ansele intestinului subtire. Fata posterioara are un raport foarte important cu ductul coledoc, care este aplicat pe ea prin fascia de coalescenta retroduodeno-pancreatica Treitz (acest raport explica de ce inflamatia ductului coledoc se poate propaga la pancreas si sa dea pancreatite).Corpul pancreasului stabileste urmatoarele raporturi:fata anterioara vine in raport cu fata posterioara a stomacului (impresiunea gastrica) si este acoperita de peritoneul perietal al bursei;fata posterioara, neacoperita de peritoneu, este in raport cu fascia retroduodeno-pancreatica Treitz;fata inferioara este acoperita de peritoneu si prezinta trei impresiuni lasate de organe: flexura duodeno-jejunala, ansele jejunale si colonul transvers;marginea superioara vine in raport cu plexul celiac (care se prelungeste si pe fata posterioara);marginea anterioara raspunde insertiei mezocolonului transvers.marginea inferioara este aplicata pe peretele abdominal posterior.Coada pancreasului se indreapta spre splina.Uneori cele doua organe vin in contact, alteori raman indepartate, ele sunt legate prin ligamentul frenico-lineal.StructuraPancresul este o glanda amficrina (mixta) cu secretie exocrina si endocrina.La periferie glanda are o capsula conjunctiva subtire, slab dezvoltata, care continua in interiorul organului formand septuri conjunctivo-vasculare slab dezvoltate, care separa incomplet lobii si lobulii. In structura glandei pancreatice se disting doua parti componente: masa principala (cu functie exocrina) si o parte mai mica (cu functie endocrina, formata din insulite de celule dispersate in tesutul exocrin - insulele Langerhans).Pancreasul exocrinreprezinta 97-98% din volumul glandei si este format din acini de forma sferica sau ovoidala, asemanatori cu cei din carotida.Celulele acinare secreta o solutie apoasa cu electroliti si enzime. Produsul de secretie se varsa inm ductele intercalare, unde se adauga bicarbonatul si apa. Din aceste ducte ajunge in canalul Wirsung si in duoden, la majoritatea oamenilor prin ampula lui Vater, impreuna cu bila. Exista si un canal accesoriu, canalul Santorini, care se varsa intr-o portiune superioara invecinata.Pancreasul endocrineste reprezentat de Insululele lui Langerhans, respandite difuz in tesutul exocrin. Constitue 1-3% din volumul glandei si sunt mai numeroase la nivelul cozii.Insulele sunt formate din cordoane celulare intre care se gasesc capilare, la periferie sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara. In structura lor au: celulele A situate predominant in centrul insulei (elaboreaza si secreta glucagonul), celulele B, mai numeroase (circa 80% din totalul celulelor endocrine), asezate in special la periferia insulelor (secreta insulina). Pancreasul endocrin contine si celule D care secreta somatostatina (STS) si gastrina, prima participand la reglarea metabolismului glucidic, prin inhibarea secretiei celulare A si B. Pancreasul endocrin contine si celule ce secreta polipeptidul pancreatic: celulele PP.Canalele excretoareale pancreasului sunt: cel principal (Wirsung) si cel accesor (Santorini). Amandoua sunt confundate in parenchimul glandular si se deschid in duoden.Ductul panctreatic - canalul lui Wirsung -strabate pancreasul de la coada spre cap, la egala distanta intre marginea superioara si cea inferioara (mai aproape de fata posterioara). Ajuns la nivelul capului, ductul se curbeaza in jos, apoi spre dreapta, se alatura ductului coledoc, perforeaza impreuna tunica musculara si se deschid impreuna in ampula hepato-pancreatica a luiVater. Aceasta proemina pe suprafata interioara a duodenului sub forma papilei mari in varful careia se afla orificiul de deschidere a ampulei in duoden.Inainte de deschiderea ampulei ductul pancreatic are un sfincter format dintr-un manson de fibre musculare netede.Uneori coledocul si ductul pancreatic se pot deschide separat in duoden.Ductul panctreatic accesor - canalul Santorini -ia nastere din ductul principal in locul unde acesta se curbeaza in jos, de aici se indreapta, strabatand capul pancreasului spre duoden, unde se deschide le 3 cm deasupra papilei mari, la nivelul papilei duodenale mici. Cand ductul Wirsung este obstruat canalul Santorini se dilata si asigura scurgerea sucului pancreatic in duoden.Vascularizatie si inervatieIrigatia arteriala este data de arterele pancreatico-duodenale (ramuri din arterele hapatica si mezenterica superioara) si de arterele pancreatice (ramuri ale arterei splenice).Venele se formeaza in retele parelele cu arterele avand in general aceeasi dispozitie. Sangele de la pancreas se varsa in vana porta.Vasele limfatice merg in limfonodulii peripancreatici si, in special, retropancreatici.Inervatia vegetativa simpatica si parasimpatica este data de plexul celiac si plexul mezenteric superior si lineal.FIZIOLOGIEPancreasul exocrin - sucul pancreaticSucul pancreatic este secretat de celule acinare ale pancreasului exocrin. Este un lichid limbede, uneori cu continut de mucus care se adauga in canalele excretoare cu un ph 8. La om se elimina zilnic o cantitate de 200-800 ml. Contine substante anorganice, cea mai importanta fiind bicarbonatul (care ii confera caracterul alcalin) si substante organice (componentul cel mai important fiind enzimele).Componentele anorganiceBicarbonatuleste secretat in ductele pancreatice printr-un proces activ (insotit de cresterea consumului de oxigen) ce realizeaza o concentratie mare (cca 70mEq/l). El antreneaza osmotic si apa de-a lungul ductului pancreatic. Transportul de bicarbonat este realizat printr-o pompa situata in membrana apicala a celulelor epiteliale, care introduce concomitent in celula ioni de clor. Eliberarea clorului este invers proportionala cu a bicarbonatului.PH-ul sucului pancreatic reflecta PH-ul sangvin, bicarbonatul din suc crescand in alcaloza metabolica si scazand in acidoza metabolica. Bicarbonatul neutralizeaza continutul acid al duodenului.In ductul panctreatic apare o cantitate mare de natriu transformat in schimbul potasiului. Natriu si potasiu se elimina prin sucul pancreatic intr-o concentratie asemanatoare cu a plasmei ce se pastreaza constanta. Secretia acinara este izotona, cea finala este hipertona.Componentele organiceEnzimeleSunt cele mai importante componente ale sucului pancreatic. Actioneaza asupra celor trei principii alimentare si se impart in: amilolitice (alfa-amilaza si maltaza), lipolitice (lipaza) si proteolitice (tripsina, chimotripsina, carboxipeptidaza).Secretia enzimelor este stimulata de acetilcolina, mediator al stimularii vagale, si de colecistokinina (cck).Alfa-amilaza este mai puternica decat cea salivara deoarece digera si amidonul crud pe care il transformaEnzimele amiloliticein maltoza, maltotrioza si dextrine. Actiunea ei necesita prezenta ionilor de clor, PH-el optim de actiune este 6,7-7.Maltaza este in cantitate mica in sucul pancreatic. Impreuna cu izmoltaza (din sucul intestinal) realizeaza hidroliza maltozei, maltotriozei si dextrinelor.Enzime proteiliticeTripsina secretata ca tripsinogen, activat in duoden de enterokinaza (enzima secretata de mucoasa duodenala); se activeaza si autocatalitic. In activare intervin ionii de calciu.Tripsina desface legaturile peptidice ale proteinelor si ale polipeptidelor rezultand di-tri, tetra-peptide si unii aminoacizi. PH-ul optim de actiune este 8.Actiunea tripsinei asupra tesutului pancreatic este impiedicata de inhibitori ce se afla in tesutul pancreatic. Acestia impiedica astfel autodigestia pancreasului exocrin. Aceasta se poate totusi produce prin obstructia ductelor pancreatice.Chimiotripsina deriva din chimiotripsinogenul activat de tripsina. Actioneaza asemanator cu tripsina, coaguland insa laptele (tripsina coaguleaza sangele). Calciu stabilizeaza enzima. PH-ul optim pentru actiune este 8. Exista inhibatori intrapancreatici si pentru chimiotripsina.

Capitolul 2. Date generale despre afectiune

2.1. Definitie

Cancerul pancreatic este una dintre afectiunile maligne cele mai dificil de tratat si cu o rata a mortalitatii extrem de ridicata pentru ca, deseori, este diagnosticat in stadii avansate. Este o afectiune intalnita mai ales la persoanele varstnice, conform statisticilor varsta medie a pacientilor diagnosticati cu cancer de pancreas fiind de 72 de ani.

2.2. Factori de risc

Desi cauza exacta a aparitiei cancerului de pancreas nu este cunoscuta, exista o serie de factori de risc care cresc sansa de aparitie a acestei boli:-Fumatul. Sansele de aparitie a cancerului de pancreas la fumatori sunt de 2-3 ori mai mari decat la nefumatori.-Varsta. In aproximativ 70% din cazuri, cancerul de pancreas este diagnosticat la persoane cu varsta peste 60 de ani.-Alimentatia bogata in grasimi. O alimentatie bogata in grasimi si carne poate creste riscul de cancer de pancreas.-Pancreatita cronica. Inflamatia de durata a pancreasului a fost asociata cu cresterea riscului de aparitie a cancerului de pancreas.-Diabetul. Atat diabetul de tip 1, (insulino-dependent), cat si cel de tip 2 (insulino-independent, al adultului) pot fi asociate cu un risc crescut de a dezvolta cancer de pancreas.-Antecendentele in familie. Persoanele care au in familie cazuri de cancer de pancreas prezinta un risc marit de a dezvolta aceasta boala.-Expunerea la anumite substante chimice. Expunerea la pesticide, coloranti industriali si alte substante chimice poate creste sansa de aparitie a cancerului de pancreas.2.3. Simptomatologie

Majoritatea semnelor si simptomelor cancerului de pancreas nu sunt specifice, adica ele se pot intalni si in alte boli. De aceea, este deosebit de important ca cei care prezinta urmatoarele manifestari, sa se prezinte imediat la medic:-Ingalbenirea pielii;-Urina inchisa la culoare;-Scaune deschise la culoare;-Durere in partea superioara a abdomenului si in spate lui;-Stari de slabiciune;-Lipsa poftei de mancare;-Greata si stari de voma;-Pierderi inexplicabile in greutate;-Constipatie.

2.4. Diagnostic

Pentru diagnosticul de cancer de pancreas ne ajuta mult urmatoarele explorari:-Ecografiaabdominala-Examenul CT abdominal vezi poza-Examenul RMN abdominal-Colangiografia endoscopica retrograda-Ecoendoscopia cu biopsie-Explorarea laparoscopica-Unele analize de sange-VSH crescut-Bilirubina totala si directa crescute-Fosfataza alcalina, ALS , AST, GGT crescute -Markeri tumorali CA 19-9

2.5. Tratament

In ultimii 25 de ani, s-au inregistrat putine progrese in ceea ce priveste tratamentul pacientilor cu cancer de pancreas, insa la ora actuala exista trei abordari terapeutice majore: interventia chirurgicala, radioterapia si chimioterapia.Interventia chirurgicala presupune indepartarea tumorii, inainte de a se extinde la organele invecinate si reprezinta singurul tratament eficient in cancerul de pancreas. Este posibila doar in stadiile initiale ale bolii cand foarte putini pacienti sunt diagnosticati. Pentru stadiile avansate ale bolii, care reprezinta majoritatea situatiilor, ramane varianta tratamentului bazat pe chimioterapie si/sau radioterapie, care are ca scop incetinirea evolutiei bolii si imbunatatirea calitatii vietii.Chimioterapia este o metoda de tratament bazata pe medicamente care opresc inmultirea celulelor canceroase, in timp ce radioterapia foloseste energia radiatiilor X in acelasi scop.In ultimii 10 ani tratamentul standard pentru cancerul de pancreas avansat s-a bazat pe chimioterapia cu gemcitabina. Chimioterapia, in combinatie sau nu cu radioterapia, reprezinta tratamentul standard actual pentru cancerul de pancreas avansat si metastazat.

2.6. Evolutie si prognosticEvolutia cancerului de pancreas este rapida. Datorita factorului ca majoritatea pacientilor vin relativ tarziu la medic, sau pentru ca diagnosticul este precizat tardiv, vad putini pacienti supravietuind la un an de la diagnostic, majoritatea murind in primele 5-6 luni de la diagnostic.

In mod obisnuit la pacientii cu cancer de pancreas constatam urmatoarelecomplicatii: Metastaze Metastazein ganglionii vecini sau cei mai indepartati Metastaze pulmonare Metastaze hepatice Metastaze in cavitatea peritoneala cu ascita Metastaze nodulare subcutanate Invazia altor organe: Invadarea tumorala a organelor vecine (duoden, stomac, colon) cu ocluzie intestinala Durere prin invadarea plexurilor nervoase abdominale (este una dintre cele mai durereroase boli abdominale) Icter prin invadarea cailor biliare sau metastaze hepatice Denutritie prin probleme in alimentatie si pierderi de substante datorita diareei necontrolabile

Capitolul 3. Ingrijiri generale si specifice acordate de asistentul medical pacientilor care sufera de cancer pancreatic

Explorarea functionala a pancreasuluiAnaliza materiilor fecale se face dupa regimul de proba Schimidt-Strassburger, din evacuarile dintre cele doua indicatoare de carbuni. Scaunul se trimite la laborator pentru examinari chimice, microscopice si biologice. In insuficienta pancreatica, din cantitatea de grasime cuprinsa in regimul de proba, 70-80 % se elimina si cantitatea de azot din fecale creste de la 1g la 20-30g in 24h. La examenul microscopic, se gaseste o cantitate mare de grasimi neutre si fibre musculare. Nucleii din fibrele nedigerate sunt intacti neputand fii atacati decat de sucul pancreatic. Examenulbiologic urmareste determinarea cantitativa a tripsinei si a amializei din fecale, obtinute dupa o purgatie usoara. Dozarea tripsinei se face dupa metoda Ful Gros prin urmarirea activitatii sale in dilutii crescande asupra cazeinei. Dozarea amializei se face dupa metoda Wohlgmut prin urmarirea activitatii asupra amidonului.Analiza sucului pancreatic uramareste dozarea fermentiilor din continutul lui. Recoltarea sucului pancreatic se face prin tupajul duodenal. Pentru obtinerea unui suc duodenal bogat pancreatic se injecteaza prin sonda 3ml eter care declanseaza secretia pancreatica bogata in fermenti.Dozarea fermentilor pancreatici din sange si urina. Dintre fermentii pancreatici din sange si urina obisnuit se dozeaza amializa. Metoda se practica in cazurile cu deficit in functia pancreasului. Pentru amializemie se recolteaza pe nemancate 5-6 ml sange fara substanta anticoagulanta. Pentru amializurie se trimit la laborator circa 50 ml urina, de preferinta din prima emisie de dimineata.Rolul asistentei medicale este de a ajuta persoana bolnava sau sanatoasa sa-si mentina sau sa-si recastige sanatatea (sau sa-l asiste in ultimele clipe), prin indeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi indeplinit singur daca ar fi avut capacitatea sau cunostintele necesare si sa indeplineasca aceste functii astfel incat acesta sa-si recastige independenta cat mai repede posibil.Raportat la efectele pe care pancreatita acuta le are asupra fizicului si psihicului bolnavului, rolul asistentei medicale este deosebit de importanta.Activitatea asistentei medicale trebuie sa acopere totalitatea nevoilor fundamentale ale pacientului (cu ajutorul echipei de ingrijire sau singura), ghidandu-se dupa un plan de ingrijire care este in functie de starea pacientului, investigatiile necesare diagnosticarii, interventiile chirurgicale si tratamentul prescris de medic. Acest plan de ingrijire al pacientului poate necesita o revizuire zilnica sau saptamanala in functie de evolutia starii pacientului.De la serviciul de internari pacientul cu pancreatita acuta este dus in sectia de terapie intensiva, fapt care determina cresterea nelinistii bolnavului, al carui psihic este deja marcat de simptomatologia zgomotoasa a bolii (intoleranta alimentara, varsaturi, durere, etc.). Asistenta medicala trebuie sa caute sa linisteasca pacientul explicandu-I necesitatea supravegherii permanente, importanta acesteia pentru evolutia bolii, pentru stabilirea conduitei medicale.Pacientul, odata cu internarea i se fac o serie de explorari utile precizarii diagnosticului, explorari care pot fi traumatizante (fibrogastroscopia, recoltarea sangelui prin punctie venoasa), dar care sunt absolut necesare. Asistenta medicala trebuie sa fie alaturi de pacient staduidu-se sa-i alunge teama, explicandu-i utilitatea si importanta analizelor.Bolnavului i se instaleaza o sonda de aspiratie nazo-gastrica pantru a-i pune in rapaustubul digestiv, pentru limitarea secretiei enzimelor pancreatice.Respiratia bolnavului este afectata de sonda de aspiratie instalata, de aceea, pozitiile bolnavuluyi trebuie alesa astfel incat sa permita o expansiune maxima a cutiei toracice. Asistenta trebuie sa sesizeze orice modificare a respiratiei si sa intervina rapid cand este nevoie.In tratamentul cancerelor din principiile de baza este punerea in repaus total a tubului digestiv (urmarind reducerea la minim a secretiei pancreatice) prin post total si prin instalarea sondei de aspiratie. Alimentarea si hidratarea bolnavului se va face parenteral prin perfuzii a caror compozitie, volum, ritm de administrare se stabilesc in functie de nevoi, eliminari, varsta, greutate, etc.Datorita faptului ca perfuziile sunt aproape permanente se catetirizeaza o vena (in general jugulara) deci apare necesitatea supravegherii atente a perfuziei pentru a preintampina obstruarea cateterului (prin refluxul sangelui in stazm).La bolnavul cu cancer pancreatic operat, trebuie urmarite foarte atent eliminarile din tuburile de dren ce se instaleaza intraoperator, notand: cantitatea (in ml), culoarea (galben, verde, hemoragic), calitate (seros, hemoragic, sero-hemoragic, bila, etc.), eventual mirosul si continutul (cheaguri, sechestre). La indicatia medicului se fac recoltari din lichidele drenate sau chiar din plaga pentru culturi sau controlul amializelor. Aceste recoltari se fac in conditii de asepsie, pentru a inlatura denaturarea rezultatelor analizelor.O mare importanta o are urmarirea eliminarilor produselor de excretie (fecale si urina). Se va incuraja bolnavul sa aibe o pozitie fiziologica pentru a favoriza o eliminare normala. Capatul patului se poate ridica in timpul folosiri bazinetului, iar picioarele pot fi sprijinite in pozitie flectata.Trebuie asezat in pat astfel incat sa-i fie asigurata o repartitie corecta a greutatii si o aliniere corecta, indiferent de pozitie: decubit lateral, ventral, dorsal sau sezand. Asistenta trebuie sa ajute pacientul sa-si modifice pozitia in functie de nevoi.Revenirea escarelor la bolnavii imobilizati se face prin schimbarea frecventa a pozitiei (la doua ore).

Examene de laboratora)SangeAmilazemia prezinta adesea valori crescute. Incepe la 2-12 ore dupa primele simptome, dureaza 3-4 zile, dar, nu e constanta si nici patagnomonica pentru pancreatita acuta;Hipocalcemia are valoare prognostica importanata de prognostic cu atat mai prost cu cat este mai scazuta;Hiperglicemia moderata in 3/5 cazuri prin distrugerea hormonilor insulina si glucagon;VSH-ul crescut;Afectarea hepatica este evidentiata prin modificarea testelor de citoliza si a celor de colestoza;Leucocitopza este un semn des intalnit (normo sau leucopenia aparuta la bolnavii operati este un semn de prognostic nefavorabil care tradeaza in general prabusirea mecanismelor de aparare a organismelor);Poate sa apara anemia;Scaderea albuminei semnifica cresterea importanta a catabolismului proteic;Hiperazotemia este paralela cu gradul varsaturilor si atingerii renale.b)Urinareducerea diurezei, oligoanurie, semn de IRA secundara socului si toxemiei enzimatic;modificarea sedimetrului urinar cu aparitia hematiilor, cilindrilor granulosi (semne de iritare renale);hiperamilazurie de peste 256-512-1000U.Explorari imagisticea)Examenul radiologicradiografia abdominala pe col poate evidentia bule de gaz extraluminal, deplasarea, pungii cu aer a stomacului, ascentionarea emidiafragmelor, pleurezie pulmonara la baze.tranzitul baritat poate evidentia largirea cadrului duodenal si deplasarea anterioara a stomacului pe radiografia de profil.irigigrafiafistulografia se face la bolnavii operati cu drenajabdominal prelungit si semne clinice de abces cu substante de contrast iodatecolongio-pancreatografia endoscopica retrogradata (utila in evidentierea sistemului canalar pancreatic)b)Ecografia- poate evidentia o colectie de lichid in regiunea peripancreatica sau marirea de volum a pancreasului sau prezenta unui calcul in ampula lui Vater.c)Alte examene imagisticetomografiascintigrafiaEKGIndispensabila. Poate arata trasee normale-trasee modificate prin hipocalcemie, prin semne de infarct miocardic care poate fi cauza simptomatologiei (semnne false de pancreatita acuta) sau asociat unei pancreatite acute.PUNCTIA ABDOMINALAIndicata cand se depisteaza lichid ascitic la examenul clinic. Poate sa apara lichid clar sau hemoragic, amicrobian cu continut mare in amilaze.

Capitolul 4. Prezentarea cazurilor clinice

CAZ CLINIC nr.1

1. Informatii generale

-Nume/ Prenume: M. C.-Varsta: 74 ani-Copii: 2 copii-Profesie: pensionar-Localitate: Iasi-Diagnostic la internare: neoplasm pancreatic-Data internarii: 15.04.2015

2. Obisnuinte de viata

-Consumator de alcool, cafea si tutun :neaga consumul-Dieta- regim alimentar: regim hiposodat fara grasimi-Alergii cunoscute: nu are

3.Probleme de sanatate

-Antecedente medicale personale: nu a suferit de boli cornice de-a lungul vietii-Antecedente heredocolaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie-Motivele internarii actuale: dureri abdominale, greturi, varsaturi, stare generala alterata

4. Examen clinic general

-Tegumente si mucoase: cu aspect normal-Greutate: 55 kg-Inaltime: 167 cm-Tesut celular subcutanat: normal reprezentat-Aparat locomotor: integru, mobil-Aparat respirator: torace normal conformat, fara probleme respiratorii-Aparat cardiovascular: AMC in limite normale, zgomote cardiace ritmice, TA: 110-130/ 60-80 mmHg-Aparat digestiv: modificari la nivelul pancreasului datorate prezentei neoplasmului, proces digestiv alterat, modificari ale ritmului eliminarilor, alternanta diaree, constipatie-Aparat uro-genital: mictiuni spontane, nu sunt semnalate modificari sau anomalii-Sistem nervos si organe de simt: normale, nu sunt probleme sau modificari la acest nivel

5.Investigatii-Eamenul sangelui-Examenul urinii-Alte examene de specialitate

6. TratamentTratament recomandat: chimioterapie

PLAN DE INGRIJIRE

ZiuaProblema de dependenObiectiveIntervenii autonome+ delegateEvaluare

1.-tulburri ale somnului (insomnie) cauzate de schimbrile provocate de intervenia chirurgical-pacientul s fie linitit i s aib un somn adecvat de 8 ore pe noapte-i se va explica pacientului cum trebuie s procedeze pentru a depi mai uor modificarile cauzate de intervenie;-se vor ncuraja i ali membri ai familiei s participle la procesul de ngrijire;-administrarea la indicaia medicului a unui sedativ care s ajute pacientul n vederea unui somn nentrerupt-diminuarea strii de anxietate legat de evoluia bolii sale i a procesului de ngrijire necesar pe viitor-pacientul prezint un somn adecvat calitativ i cantitativ;-P-72p/min;T-36,4-36,8C;R- 18resp/min;TA: 130/60mmHg

-alterarea strii de nutriie, pierderea poftei de mncare-stimularea poftei de mancare, pacientul s se alimenteze normal-se va alege cu atenie locul n care pacientul va mnca;-meniul va fi variat i se va ine cont de preferinele pacientului dar i de restriciile medicului curant;-se vor alege alimente uor de consumat;-pacientul nu va fuma nainte de mas deoarece diminueaz pofta de mncare-ameliorarea strii de nutriie

2.-alterarea senzorului gustativ datorit chimioterapiei-ameliorarea modificrii senzaiei de gust-dac alimentele par fr gust se vor consuma alimente gtite cu mirodenii, sosuri;-dac alimentele par acide se prepar legumele cu sos, fructele cu fric;-dac alimentele par prea dulci se vor alege deserturi fr zahr, fructe proaspete;-dac alimentele par a avea un gust metalic se vor prefera produse lactate, cartofi, orez-ameliorarea modificrii senzaiei de gust;-funcii vitale: T-36,2-36,8C;R-18resp/min;TA:120/70 mmHg;P-84puls/min

-dificultate de a nghii datorit mucozitei provocat de tratamentul chimioterapic-pacientul s nu mai prezinte dificulti de nghiire-pentru a facilita deglutiia se vor consuma prnzuri semilichide (cu adaos de creme, lapte, sucuri), preparate mrunite sau mixate;-pentru a calma durerea provocat de mucozit se vor propune alimente reci sau ngheate-pentru a conferi o senzaie placut gustului se vor prefera sucurile de lamiae ndulcite, acestea vor diminua saliva-pacientul nu mai prezint dificulti la nghiire

3.

-alterarea alimentaiei- constipaia-pacientul s prezinte eliminri n limite normale-se vor bea lichide 1,5-2l pe zi;-se vor efectua exerciii fizice;-alimentaia va conine legume verzi fierte, fructe;-la indicaia medicului se administreaz medicamente laxative sau se efectueaz clism evacuatoare-pacientul prezint eliminri n limite normale;T- 36,4-36,8C;R- 17resp/min

-deshidratare cauzat de greuri i vrsturi

-pacientul s fie echilibrat hidroelectrolitic

-se vor evita factorii care declaneaza vrsturile;-se administreaz antiemetice;-administrarea soluiilor perfuzabile de electrolii;-va liniti pacientul iar dac este posibil, va fi mutat ntr-o camer separate

-pacientul nu mai prezint vrsturi

4.-durere abdominala cauzat de prezena colicilor

-pacinetul s nu mai prezinte durere

-monitorizarea funciilor vitale;-gsirea mpreun cu pacientul a unei poziii antalgice;-administrarea de calmante la indicaia medicului;-asigurarea confortului pacientului, linitirea acestuia n vederea diminurii strii de anxietate provocat de durere;

-pacientul prezint o diminuare a durerilor dup aplicarea tratamentului;-T- 36,2-36,8C; TA- 130/80mmHg;R- 18resp/min;P- 80p/min

7.Epicriza si recomandari la externare

Urmarea unui tratament cu gemcitabina, renuntarea definitiva la consumul de alcool si tutun, regim de crutare digestive, consumul de alimente prin care sa evite aparitia constipatiei sau a diareei. La fiecare ciclu de chimioterapie se va urmari toxicitatea tratamentului, iar raspunsul la tratament se va evalua la fiecare 2 luni. Se recomanda efectuarea testului imagistic CT pentru a exclude prezenta metastazelor.

CAZ CLINIC nr.2


-Nume/ Prenume: S. I.-Varsta: 54 ani-Copii: 4 copii-Profesie: pensionar-Localitate: Constanta-Diagnostic la internare: neoplasm pancreatic-Data internarii: 15.04.2015


-Consumator de alcool, cafea si tutun :1 pachet de tigari pe zi, 2 cafele, una dimineata si alta seara-Dieta- regim alimentar: regim hiposodat fara grasimi-Alergii cunoscute: nu are


-Antecedente medicale personale: nu a suferit de boli cornice de-a lungul vietii-Antecedente heredocolaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie-Motivele internarii actuale: dureri abdominale, greturi, varsaturi, stare generala alterata





PLAN DE INGRIJIRE


1.-dificultate n a dormi i a se odihni.-s-i exprime diminuare epuizrii n cel mai scurt timp.- s doarm 6 ore pe noapteAsistenta medical are n vedere urmatarele:

- observare cauzei declanatoare;

-aerisirea salonului, crearea unii mediu ambient i de securitate;

-linitirea bolnavului, administrarea de ceai caldu, lapte;

- nvat pacientul spractice tehnici de relaxare,-se vor ncuraja i ali membri ai familiei s participle la procesul de ngrijire;-administrarea la indicaia medicului a unui sedativ care s ajute pacientul n vederea unui somn nentrerupt-diminuarea strii de anxietate legat de evoluia bolii sale i a procesului de ngrijire necesar pe viitor-pacientul prezint un somn adecvat calitativ i cantitativ;-P-72p/min;T-36,4-36,8C;R- 18resp/min;TA: 130/60mmHg

- refuzul de a se alimenta i hidrata.- s nu mai prezinte refuz n a se alimenta.- asistenta medical va avea n vedere urmatoarele:

-observarea cauzei problemei

- aerisirea salonului;

- linitirea pacientului,

- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de ori este nevoie;

- educarea pacientului importana consulmului de alimente sntoase si grupele din care acestea fac parte

- servec pacientul cu alimente la o temp moderat, la ore regulate, prezentate ct mai apetisant,las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale respactnd contraindicaiile regimului

- pacientul se alimenteaz corespunztor necesitilor organismului.

Grad de dependen: 4



3.



- s nu mai prezinte nici un semn de deshidratare -observarea cauzei problemei

- efectuarea zilnic a bilanul hidric msurnd cucontiinciozitateingestia i excreia delichide,

- cntrete zilnic bolnavul, corecteazdezechilibrul hidric prinhidratare nfuncie de ionogramaseric i urinar,

- corecteaza dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin la indicaia medicului,

- recolteaz snge iurin pentru examene chimice i bacteriologice,-asigur igienacorporalriguroasa,

- schimb lenjeria de pat i corp.-pacientul nu mai prezint vrsturi

4.-durere abdominala cauzat de prezena colicilor

-pacinetul s nu mai prezinte durere



CAZ CLINIC nr.3


-Nume/ Prenume: M. J.-Varsta: 51 ani-Copii: 1 copil-Profesie: pensioner pe caz de boala-Localitate: Ilfov-Diagnostic la internare: neoplasm pancreatic-Data internarii: 15.04.2015


-Consumator de alcool, cafea si tutun :2 pachet de tigari pe zi, 4 cafele, una dimineata si alta seara, alcool la ordinal zilei-Dieta- regim alimentar: regim hiposodat fara grasimi-Alergii cunoscute: nu are


-Antecedente medicale personale: nu a suferit de boli cornice de-a lungul vietii-Antecedente heredocolaterale: nu sunt alte cazuri de cancer in familie-Motivele internarii actuale: dureri abdominale, greturi, varsaturi, stare generala alterata, scadere ponderala, paloare





PLAN DE INGRIJIRE


1.-dificultate n a dormi i a se odihni.-s-i exprime diminuare epuizrii n cel mai scurt timp.- s doarm 6 ore pe noapteAsistenta medical are n vedere urmatarele:

- observare cauzei declanatoare;

-aerisirea salonului, crearea unii mediu ambient i de securitate;

-linitirea bolnavului, administrarea de ceai caldu, lapte;

- nvat pacientul spractice tehnici de relaxare,

-se vor ncuraja i ali membri ai familiei s participle la procesul de ngrijire;-administrarea la indicaia medicului a unui sedativ care s ajute pacientul n vederea unui somn nentrerupt-diminuarea strii de anxietate legat de evoluia bolii sale i a procesului de ngrijire necesar pe viitor-pacientul prezint un somn adecvat calitativ i cantitativ;-P-72p/min;T-36,4-36,8C;R- 18resp/min;TA: 130/60mmHg

- refuzul de a se alimenta i hidrata.- s nu mai prezinte refuz n a se alimenta.- asistenta medical va avea n vedere urmatoarele:

-observarea cauzei problemei

- aerisirea salonului;

- linitirea pacientului,

- schimbarea lenjeriei de pat i de corp ori de ori este nevoie;

- educarea pacientului importana consulmului de alimente sntoase si grupele din care acestea fac parte

- servec pacientul cu alimente la o temp moderat, la ore regulate, prezentate ct mai apetisant,las pacientul s aleag alimentele dup gusturile sale respactnd contraindicaiile regimului

- pacientul se alimenteaz corespunztor necesitilor organismului.

Grad de dependen: 4



3.



- s nu mai prezinte nici un semn de deshidratare -observarea cauzei problemei

- efectuarea zilnic a bilanul hidric msurnd cucontiinciozitateingestia i excreia delichide,

- cntrete zilnic bolnavul, corecteazdezechilibrul hidric prinhidratare nfuncie de ionogramaseric i urinar,

- corecteaza dezechilibrul acido-bazic n funcie de rezerva alcalin la indicaia medicului,

- recolteaz snge iurin pentru examene chimice i bacteriologice,-asigur igienacorporalriguroasa,

- schimb lenjeria de pat i corp.-pacientul nu mai prezint vrsturi

4.-durere abdominala

-pacinetul s nu mai prezinte durere, sa se diminueze in urmatoarele 24 de ore



Concluzii

Obiectivele referitoare la procesul de ngrijireasigurat de catre asistenul medical pentru un pacient cu afectiune chirurgicala se refera la: 1.Dimensiunea medical, ce se refer la ngrijiri i tratament,constnd n:-cunoaterea corect a manevrelor de executare,de administrare a medicamentelor-recoltri pentru examene de laborator -clisme-sondaje-splturi-toalet pe regiuni-nregistrarea valorilor TA,puls,temperatura,respiraie-nregistrarea diurezei i a scaunelor-administrarea de perfuzii-pregtirea fizic a pacientului pentru:punctii,explorri clinice i paraclinice-supravegherea strii de veghe,a somnului,a alimentaiei

2.Dimensiunea psihologic cuprinde:-informarea despre bolnav,despre starea lui fizic,psihic,sociologic,spiritual i cultural-asigurarea climatului favorabil-atitudine de interes fa de ceea ce spune bolnavul-atitudine de respect,demnitate,nelegere fa de persoan n suferin

3.Dimensiunea uman - este o calitate ce ine de capacitatea asistentului medical de a prinde modul n care pacientul se exteriorizeaz,se exprim-lista cu datele necesare ingrjirii,care se mai numete i profilul pacientului-planul de ngrijiri c support scris al procesului de ngrijiriDocumente de observare i evaluare

Tema lucrrii este Ingrijirea pacientilor cu cancer de pancreas.Am acordat tehnici de ingrijire pentru trei bolnavi cu cu afectiuni chirurgicale pe secia de Chirurgie.Toi pacienii se interneaz pentru investigaii i tratament de specialitate.

Bibliografie

1.BJENARU O., POPESCU C.D., TIU C., MARINESCU D., IANA GH. Ghid de diagnostic si tratament pentru avc. RevistaRomn de Neurologie 2004;

2.IFRIM M. et al. Atlas de anatomie uman Vol III, Sistemul nervos organele de simt. Editura Stiintific si Enciclopedic, Bucuresti 1985

3.R.ALBU Anatomia si fiziologia omului,Editura Corint-Bucuresti 1998

4.C.BORUNDEL-Manual de medicina interna,Editura Corint-Bucuresti 1996

5.FL.CHIRU SI COLAB.-Ingrijirea omului sanatos si bolnav,Editura Cison-Bucuresti 2001

6.L.MORARIU SI COLAB.-Bazele teoretice si practice ale omului sanatos si bolnav,Editura Universul-2002

Documents

Cancer Pancreas