CÁNCER TESTICULARDIAGNOSTICO Y ESTADIFICACIÓN

Jiménez Villa Sheila ItzelMerlin García Itzel AtaliaTello Mejía Sheila Liceli

Diagnostico clínico:Hombres jóvenes de la 3ra 4ta década de

la vida

Presencia de masa testicular solida sin

dolor (puede ir precedida de una

reduccion del tamaño de testiculo)

Aparece generalmente como

una masa unilateral indolora en el

escroto

Dolor en el escroto como primer sintoma

(20%)Dolor local (27%) Dolor en espalda y

flanco (11%)

Ginecomastia (7%)Semeja a un cuadro

clinico de orquiepididimitis

Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento del tumor Maligno del testículo en todas las edades IMSS-184-09

• Masa en cuello (metástasis en ganglios supraclaviculares)• Tos o disnea (metástasis pulmonar)• Anorexia, nauseas, vómitos (metástasis retroduodenales)• Dolor lumbar (masa retroperitoneal que envuelve nervios

lumbares o el psoas)• Dolor de huesos (metástasis óseas)• Síntomas de SNC o periféricos (metástasis cerebrales o en

médula espinal)

En el 10% de los casos las manifestaciones clínicas corresponden a metástasis del tumor:

Pruebas diagnosticas:Ultrasonido Testicular (UST): • Tiene una sensibilidad para detectar una masa tumoral

de practicamente el 100%.• Fundamental para determinar si la masa es intra o extra

testicular.• Puede ser innecesaria cuando la presencia de un tumor

testicular es clinicamente evidente.• Puede detectar masas de 1 a 2 mm. de diámetro.

Guía de práctica clínica, diagnostico y tratamiento del tumor Maligno del testículo en todas las edades IMSS-184-09

Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión

masa sólida en el

parénquima testicular

ecogenicidad baja,

heterogénea, con o sin

áreas quísticas o calcificacio

nes

con aumento de

la vascularida

d

clínicamente la

presencia de masa palpable

dura en el escroto, con o sin dolor.

Tomografía Computarizada (TC)• sensibilidad fue del 40% y la especificidad del

78%18 • método más sensible para evaluar la enfermedad

metastásica en el tórax, abdomen y pelvis, su precisión global se aproxima al 80%

Resonancia magnética RM• Diferenciar entre diferentes tipos de tumores• Detección y caracterización de metástasis en el

SNC, hígado y musculoesqueléticas• invasión tumoral de la vena cava inferior

Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión

Tomografía por Emisión de Positrones

• más útil en tumores seminomatosos porque captan mayor cantidad de glucosa.

• sensibilidad del 70% y una especificidad del 100% en estadios I y II

• El PET-FDG es más útil en determinar masa tumoral residual viable después del tratamiento. Hain y cols. demostraron una sensibilidad del 88% especificidad del 95%, VPP del 96% y VPN del 90% en diferenciar con PETCT-FDG tumor viable con fibrosis o necrosis.

Anales de radiología México 2009;1:47-59, Cancer de testiculo. Articulo de revisión

OrquiectomíaTodo paciente con una posible masa testicular debe someterse a exploración inguinal con exteriorización del testículo dentro de sus túnicas.

Si se detecta tumor, debe realizarse una ORQUIECTOMÍA INMEDIATA con sección del cordón espermático a la altura del anillo inguinal interno.

En caso de enfermedad diseminada y metástasis potencialmente mortales, se puede comenzar con quimioterapia inicial y retrasarse la orquiectomía hasta la estabilización clínica del paciente.

En casos de tumores testiculares bilaterales sincrónicos, tumores contralaterales metacrónicos o un tumor en un testículo solitario, puede practicarse orquiectomía parcial cuando el volumen tumoral es < 30% del volumen testicular.

Marcadores tumorales

sustancias biológicas producidas por las células tumorales o liberadas por el huésped, detectadas y cuantificadas en el suero del paciente, por diversas técnicas de laboratorio.

IDEAL

Marcadores tumorales circulantes con valor pronósticoE. Martínez, M. Marcos, M.A. Domínguez, F. Arias, E. Villafranca, M.T. Dueñas. ANALES Sis San Navarra 2000; 24 (Supl. 1): 53-61.

DX

AFPhCG-B

LDH

A todo paciente que se diagnostique un tumor testicular ES OBLIGATORIO evaluar los marcadores ANTES de la orquiectomía y 7 dias despues

Aumento de los mismos en la mitad de los tumores testiculares.

útil en pacientes diagnosticados de tumores de células germinales de origen testicular, extragonadal y ovárico, así como en el hepatocarcinoma.Sus concentraciones en suero pueden elevarse en tumores de células germinales de origen gonadal y extragonadal y en enfermedad trofoblástica gestacional, y otras neoplasias epiteliales malignas como el carcinoma de mama, pulmón, vejiga y tumores gastrointestinales.

LDH se relaciona con la “carga tumoral”. Considera de valor pronóstico. En tumores de células germinales, por sí mismo no es suficiente para iniciar un tratamiento, aunque sí para poner en marcha el estudio en busca de una probable recidiva.

AFP

HCG-Bhormona

glucoproteica

sintetizada por las células

sincitiotrofoblásticas de la

placenta

38 000 daltons

Vm 24-30 horas

2 subunidades: a y b (15

y 22 kD)

Valores normales

H: < 9 mUl/mL

Embarazo:

>10mUl/mL

TCGNS y TCGS

Aumenta tambein:tumores de

vejiga, pulmón, riñón,

cabeza y cuello,

gastrointestinales,

linfoma y leucemia

enzima citoplasmática

Oxidorreductasas

peso molecular (140.000 kDa) está

formada por 4 subunidades, cada

una de unos 35 kDa.

Valor de referencia Normal: 100-400 UI/L (37°C) [1]

25ºC 120-240 U/L 30ºC 160-320 U/L 37ºC 230-460 U/L

LDH

LDH-1 (H4): en el corazón, músculos y eritrocitos.LDH-2 (H3M): en el sistema retículoendotelial y leucocitos.LDH-3 (H2M2): en los pulmones.LDH-4 (HM3): en los riñones, placenta y páncreas.LDH-5 (M4): en el hígado y músculo esquelético.

en el 51 % de los casos de cáncer de testículo incrementan

AFP aumenta en el 50 %‑70 % de TCGNS

incremento de la hCG en el 40 %‑60 % con TCGNS

90 % de los tumores no seminomatosos elevación de uno o ambos marcadores

el 30 % de los seminomas debuta o presenta una concentración elevada de hCG durante la evolución de la enfermedad

LDH r elevada en el 80 % de los pacientes con cáncer de testículo avanzado

TUMOR AFP HCG-B LDH

Seminoma clásico:

- Aumenta(+) 25%

-

Seminoma espermatocitico

- - -

Ca embrionario Aumen(+) 75%ta

Aumenta(+) 80%

-

Ca de saco vitelino

Aumenta - -

Coriocarcinoma - Aumenta(+) 100%x

-

Teratomas Aumenta(+) 37%

Aumenta(+) 25%

Ca in situ - - -

Tumor de celulas de Leydig

Producen hormonas sexuales.

Tumor de celulas de sertoli

- - -

DIAGNOSTICO Y ESTATIFICACIÓN

Jiménez Villa Sheila Itzel

Clasificación TNM(UICC, 2009, 7th ed.)

pTx No se puede evaluar el tumor primario.

pT0 No hay prueba de tumor primario (por ejemplo, cicatriz histológica testicular).

pTis Neoplasia de célula germinal intratubular (carcinoma in situ).

pT1 Tumor limitado a los testículos y epidídimo sin invasión vascular o linfática; el tumor puede invadir la túnica albugínea, pero no la túnica vaginal.

pT2 Tumor limitado a los testículos y epidídimo con invasión vascular o linfática o el tumor se extiende a la túnica albugínea con compromiso de la túnica vaginal.

pT3 Tumor invade el cordón espermático, con invasión vascular o linfática o sin esta.

pT4 Tumor invade el escroto, con invasión vascular o linfática o sin esta.

pT - Tumor primario

www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/Health ProfessionalGuia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org

Clasificación TNM(UICC, 2009, 7th ed.)

NX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.

N1 Metástasis con masa linfoganglionar ≤2 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, ninguno >2 cm en su dimensión mayor.

N2 Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o ganglios linfáticos múltiples, cualquier masa >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor.

N3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor.

Ganglios linfáticos regionales – Clasificación Clínica

www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/Health Professional Guia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org

Clasificación TNM(UICC, 2009, 7th ed.)

pNX No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales.

pN0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales.

pN1 Metástasis con masa linfoganglionar ≤2 cm en su dimensión mayor y ≤5 ganglios positivos, ninguno >2 cm en su dimensión mayor.

pN2 Metástasis con masa linfoganglionar >2 cm pero no >5 cm en su dimensión mayor; o >5 ganglios positivos, ninguno >5 cm; o prueba de extensión extranodular del tumor.

pN3 Metástasis con masa linfoganglionar >5 cm en su dimensión mayor.

Ganglios linfáticos regionales Clasificación Anatomopatológica

www.cancer.gob/espanol/pdq/tratamiento/testiculo/Health Professional Guia clinica sobbre el cáncer de testículo www.uroweb.org

Clasificación TNM(UICC, 2009, 7th ed.)

M0 No hay metástasis a distancia.

M1 Metástasis a distancia.

M1a Metástasis nodular no regional o metástasis pulmonar.

M1b Metástasis a distancia que no está en los ganglios linfáticos no regionales ni en los pulmones.

Metástasis a distancia

Marcadores Tumorales SéricosLDH (U/I) hCG

(mUI/ml)AFP (ng/ml)

Sx Estudios sobre marcadores no disponibles o no realizados.

S0 Estudio de las concentraciones de marcadores dentro de los límites normales.

S1 < 1,5 x N y < 5000 y < 1000

S2 1.5 – 10 x N o

5000 – 50000 o

1000 - 10000

S3 > 10 x N o > 50000 o > 10000

Est

adio

s an

atom

opat

ológ

icos

Est

adio

s an

atóm

icos

o g

rupo

s pr

onós

ticos

• Estadio I SE LIMITA AL TESTÍCULO. La invasión del escroto no cambia el estadio pero aumentan el riesgo de

diseminación hacia ganglios inguinales. La invasión de la túnica albugínea del epidídimo o la red testicular no cambia el

estadio. Los aumentos en el estadio T se relacionan con un mayor riesgo de enfermedad

metastásica oculta y recidiva. Los hombres con enfermedad en estadio I que tuvieron los marcadores tumorales

séricos permanentemente elevados después de una orquiectomía se estadifican como IS, pero los no seminomas en estadio IS se tratan como en estadio III.

• Estadio II El cáncer de testículo en estadio II COMPROMETE EL TESTÍCULO Y LOS

GANGLIOS LINFÁTICOS RETROPERITONEALES O PERIAÓRTICOS. El riesgo de recidiva aumenta si hay más de cinco ganglios afectados o si el

tamaño de uno o más de los ganglios afectados es de más de 2 cm.

• Estadio III El estadio III SUPONE UNA DISEMINACIÓN MÁS ALLÁ DE LOS GANGLIOS

RETROPERITONEALES con base en el examen físico, estudios de imagenología o análisis de sangre (es decir que, los pacientes con adenopatía retroperitoneal y marcadores tumorales séricos muy elevados están en estadio III).

En el grupo favorable (IIIA), las metástasis se limitan a los ganglios linfáticos y el pulmón; los marcadores tumorales séricos no están más que ligeramente elevados.

Los pacientes en estadio IIIB tienen los marcadores tumorales séricos moderadamente elevados.

Los pacientes en estadio IIIC tienen los marcadores tumorales séricos muy elevados o metástasis hasta el hígado, el hueso, el cerebro o algún otro órgano que no sea el pulmón.

Est

adifi

caci

ón -

Pro

nóst

ico