Cancers du rectum localisés - CORP · Cancer du rectum et écho-endoscopie

Cancers du rectum localisés

Quelles prises en charge loco-régionale

en 2013?

1 13/06/2013 CORP

Cas clinique 1

• Femme 38 ans

• Pas d’antécédent personnel ni familiaux

• G0P0

• Rectorragies

• Coloscopie: Adénocarcinome du moyen rectum

13/06/2013 CORP 2

Cas 1

• Quels examens complémentaires pré-thérapeutiques demandez

vous?

3 13/06/2013 CORP

1. extension locale

• toucher rectal

• à défaut rectoscopie ou rectographie de profil

• écho endoscopie rectale (grade B)

• IRM pour les tumeurs T3-T4 (marge

circonférentielle) 2. extension à distance

• TDM thoraco-abdominal

• ou échographie hépatique et cliché thoracique

Explorations indispensables

au choix des thérapeutiques néo-adjuvantes

(RPC K rectum 2005)

Deux informations: le siège, le degré d’infiltration tumorale (+++)

Cancer du rectum et écho-endoscopie

Cancer infiltrant du rectum:

•Bilan pré-thérapeutique (+++)

•Choix des thérapeutiques néoadjuvantes

« Petit » cancer du rectum (+++)

•Indication du traitement local

Donc examen essentiel….. qui devient inutile (et détrôné par

l’IRM) si les renseignements attendus ne sont pas fournis…

Cancer du rectum et écho-

endoscopie

Les données indispensables:

• Caractère T de la lésion

Envahissement des organes adjacents ?

• Existe-il une atteinte ganglionnaire ?

• Le siège de la tumeur ?

Antérieure, postérieure, etc..

Hauteur par rapport au sphincter ?

Le chirurgien attend la réponse à la question: Traitement

adjuvant… ou pas ? Donc T3, T4 et/ou N+…ou pas.

Cancer du rectum et écho-endoscopie

Si il s’agit d’une tumeur T3, T4, et/ou N+ en écho-endoscopie:

• À priori il y aura une indication de radiochimiothérapie néoadjuvante

• Essentiellement pour les tumeurs du bas et du moyen rectum: Sauf T4 haut rectum

Le chirurgien attend donc deux nouvelles réponses:

1) S’agit-il ou non d’une tumeur sous-péritonéale ?

2) Existe-il une tumeur T4 et quel organe est atteint ?

Bilan préopératoire par IRM

Siège de la tumeur

Degré d’infiltration dans le mésorectum (marge circonférentielle)

Chirurgie

T1-T2 N0

Chirurgie

Marge circonférentielle > 1 mm

Chirurgie

Radiochimiothérapie

Marge circonférentielle 1 mm

IRM

T3-T4 et/ou N+

Écho endoscopie rectale

Radiothérapie

Traitement néoadjuvant des

cancers du bas et moyen rectum (RPC cancer du rectum 2005)

Mais une marge > 5mm à l’IRM n’est-elle pas préférable ?

Chirurgie

T1-T2 N0

IRM

T3-T4 et/ou N+

Écho endoscopie rectale

Cancer du rectum en 2013: Tumeur T1-T2 ou Tumeur T3-T4

et/ou N+ ?

Radio-chimiothérapie

Attitude pragmatique

Toucher rectal:

• Je sens la tumeur: bas ou moyen rectum

Donc si T3, T4, et/ou N+: traitement néoadjuvant de

toutes les façons

• Je sens pas la tumeur: je demande une IRM:

Et je regarde bien les clichés de profil

Soit au dessus soit au dessous du cul de sac de

Douglas

Tumeur T3, T4 et/ou N+ à l’écho-endoscopie ?

• De toutes les façons, je demande une IRM:

Avant..et après radiochimiothérapie néoadjuvante

Cas 1

• Lésion usT2NO

• T3cN+ IRM

• TAP : M0

12 13/06/2013 CORP

Cas 1

• Staff pluri disciplinaire:Quels traitements proposez-vous?

• Chirurgie puis RTCT

• RT 50 Gy puis chirurgie

• RTCT 50 Gy Folfox puis chirurgie


• RTCT 50 Gy Xeloda puis chirurgie

13 13/06/2013 CORP

Cas 1

• La radiochimiothérapie pré opératoire: pourquoi? Pour qui?

13/06/2013 CORP 14

Place de la RT pour les stades II et III: méta-analyse

• 22 essais randomisés :8507 patients

– Post op 2157 pts dans 8 essais

– Pré op 6350 patients / 14 essais

• Rechute locale

– 37 % de diminution dans les essais post op

– 46 % dans les essais pré op

• Survie globale a 10 ans 26.9% versus 25.3% (p=0.06)

Colorectal Cancer Collaborative Group

Lancet 358:1291-1304,2001 15

Traitement néo-adjuvant RT

• Tumeurs du moyen et bas rectum – u/i T3c/T4/N+

– Bas rectum si AAP envisagée (atteinte du canal anal et du sphincter externe) pour tentative de conservation

– À discuter T3N0 CRM>2mm

– À discuter bas rectum T2N0 surtout chez homme face antérieure

• Pour les tumeurs du 1/3 sup

– si localement évoluées sur IRM : T4 ou si le chirurgien

pense qu’il ne sera pas R0

16

IRM

17

RT pré-opératoire Swedish Rectal Cancer Trial

1168 cancers rectaux résécables inclus entre 1987 et 1990

908 R0

pas de résection du mésorectum

RT pré-op 25 Gy en 5 séances (5X5) puis Chir

une semaine après Chirurgie seule

18

Fokesson JCO 2005

Swedish Rectal Cancer Trial résultats à 13 ans

RT + Chir Chir seule P

Rechute locale 26% <0,001

SG 38% 30% 0,008

Survie spécifique 72% 62% 0,04

19

Fokesson JCO 2005

Swedish Rectal Cancer Trial

• Diminution de la rechute locale pour tous les stades I à III

• Pour les tumeurs située à moins de 10 cm de la marge anale

• Amélioration du contrôle local avec la RT pré-op

• Augmentation de la survie globale

• Mais chirurgie sous-optimale sans ETM

RT 5X5Gy (Swedish Rectal Cancer trial) :

13-y FU

Folkesson J et al., JCO 2005

Rechutes locales Survie Globale

Tous les pts

Tous les pts

Stade I

Stade I

Stade II Stade II

Stade III Stade III

P= 0.008 P= 0.31

P= 0.27 P= 0.18

20

Fokesson JCO 2005

RT pré-opératoire et ETM? Dutch Colorectal cancer group

CKVO 95-04 1805 cancers du rectum

opérables <15 cm de la MA

RT 5X5 Gy puis Chirurgie avec

ETM S1

Chirurgie avec ETM

R

Kapiteijn et al N.Engl J Med 345:638-46,2001 21

Dutch CKVO 95-04 résultats à 12 ans

22

• Diminution de la rechute locale 5% vs. 11%

• Pas d’impact sur la survie globale sauf pour stade III CRM- ….

• Van Gijn W et al. Lancet Oncol 2011

Radiothérapie ou radio-chimiothérapie pré-opératoire?

• EORTC 22921 Bosset JP et al NEJM 2006

• 1000 pts

– T3-T4 clinique M0 <15 cm de la MA

– 4 bras

• RT pré-opératoire

• RT-CT pré-opératoire

• RT pré-opératoire et CT post-operatoire

• RT-CT pré-opératoire et CT post opératoire

23


• EORTC 22921:Résultats

• Rechute locale :RTCT 8% vs 17% bras RT seule

• Pas de différence en SG

• pCR: RTCT 14% vs. 5% RT

• downstaging, pCR et LC

• Mais La CT adjuvante ne semble bénéficier qu’au ypT0-2

• Plus de tox après RTCT mais pas plus de complication post-op

24


• FFCD 9203 Gerard JP et al J Clin Oncol 2006

– 2 bras

• RT ( 25 x 1,8 – 5S)

• vs. RTCT 5 FU 350mg/m2/j+ leucovorin pdt 5 j- S1+S5

• Ct post-opératoire dans les 2 Bras

• T3-T4 Nx, bas et moyen rectum

• Chirurgie technique libre

25



– 2 bras

• RT ( 25 x 1,8 – 5S)

• vs. RTCT 5 FU 350mg/m2/j+ leucovorin pdt 5 j- S1+S5

• Ct post-opératoire dans les 2 Bras

• T3-T4 Nx, bas et moyen rectum

• Chirurgie technique libre

26



•Résultats

–rechute locale RTCT 8% vs 16,5% bras RT seule

–pCR : RTCT 10% vs. 3% RT seule

27

RTCT pré ou post –opératoire? Essai allemand CAO/ARO/AIO-94

• Objectif principal : survie

globale

• Echographie endorectale

• 100% de chirurgie TME

• 4 cycles de FuFol adjuvant en post op

28

Sauer, N Engl J Med 2004

CAO/ARO/AIO-94 résultats à 11 ans

RT-CT Pré-opératoire

RTCT post-opératoire

p

N 404 395

Rechute locale 7.1 10.1 0.048

Survie globale 59,6 59,9 0.85

29 Sauer JCO 2012

CAO/ARO/AIO-94 effets secondaires

30

Résultats à 5 ans Post-op Pré-op p

Toxicité aigue Diarrhé

40 27 0,001

Toxicité tardive Sténose anastomotique

24 14 0,01

Rodel C, NEJM 2004

Choix de la CT concomitante:

• 5FU IV ou capécitabine

• Pas de place pour l’oxaliplatine

31

Chimiothérapie concomitante: 5FU= capecitabine

• German Margit Trial:étude

Rectum III (Hofheinz lancet

Oncol. 2012)

• Phase III de non infériorité

• 2002-2007: 401 pts

• Capecitabine 1650 mg/m2/j

vs. 5 FU

• Pas de différence de SG ou

de SSR

• Plus de syndrome main pied

et plus de rectite 16% vs. 5%

• NSABP-R-04 (ASCO 2011)

• 2004-2010: 1608 pts

• pCR, conservation sphinctérienne et down-staging identique entre 5FU et capecitabine

32

RTCT pré-opératoire: pas de place pour l’oxaliplatine

33

34

RTCT pré-opératoire: place de l’oxaliplatine: NON

Optimisation de la RTCT pré-opératoire: place de l’oxaliplatine

35

Cas 1

• Quels schémas de RT proposez-vous?

• RTCT 50 Gy 5FU puis chirurgie

• RTCT 50 Gy Folfox puis chirurgie


• RTCT 50 Gy Xeloda puis chirurgie

36 13/06/2013 CORP

Cas 1

• RTCT longue ou schéma suédois?

37 13/06/2013 CORP

Définition Modalités d’administration de la radiothérapie

Schéma long

« classique »

normofractionné

Schéma court

« Suédois »

hypofractionné 1 semaine

Chirurgie

RT 5x5 Gy

1 semaine

RT 50 ou 50,4 Gy

5x2 ou 1,8 Gy/sem

4 à 8 semaines

Chirurgie

Effets secondaires tardifs Protocoles courts

Effets secondaires

Peeters K, JCO, 2005; 23:6199-6206

Complications digestives tardives

(Etude de cohorte hollandaise: RT 5x5 Gy + chirurgie vs chirurgie

RT pré op: Augmentation

Incontinence anale diurne +

nocturne

Perte de mucus, perte de sang

Utilisation de protection

Effets secondaires

Peeters K, JCO, 2005; 23:6199-6206

(Etude de cohorte hollandaise: RT 5x5 Gy + chirurgie vs chirurgie)

Incontinence fécale = 70% RT + vs 36% RT –

RT pré-op : Augmentation incontinence fécale importante / sévère : 32% vs 12%

≤1/semaine >1/semaine Tous les jours

Effets secondaires

Marijnen C, JCO, 2005; 23:1847-1858

Hommes Femmes

Chirurgie RT pré-op+Chirurgie

Activité sexuelle (Etude Hollandaise RT 5x5 Gy + chirurgie vs chirurgie)

RT + < RT- : différentielle plus marquée chez les femmes

RT courte vs RT longue

Essai randomisé polonais

5 x 5 Gy - TME dans les 7 jours (155 Pts)

50.4 Gy - 28 fractions + FuFol bolus (157 Pts) - TME 4 à 6 semaines après

Bujko, Br J Sur, 2006; 93:1215

Essai polonais

Résultats à 4 ans 5x5 Gy Classique

Nbre pts 155 157

Récidive locales 9% 14.2%

Métastases 31.4 34.6

Complications tardives 28.3 27.0

Complications graves 10.1 7.1

Stomie définitive 56.9 51.6

Résultats fonctionnels Identiques

Bujko, Br J Sur, 2006; 93:1215 Pietrzak, Radiot. Oncol., 2007; 84: 217

F/U médian = 4 ans

5 x 5 Gy - TME dans les 7 jours (163 Pts)

50.4 Gy - 28 fractions + 5FU IVPSE (163 Pts) - TME 4 à 6 semaines après

Ngan, J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833

A randomized trial comparing local recurrence (LR) rates

between short-course (SC) and long-course (LC) preoperative

radiotherapy (RT) for clinical T3 rectal cancer

An intergroup trial (TROG, AGITG, CSSANZ, RACS).

Essai Australien/Néo-Zelandais TROG 01.04

Résultats à 5 ans 5x5Gy Classique

Nbre pts 162 161

Récidive locales 7.5% 5,7%

Métastases 27% 30%

Complications tardives sévères 5.8% 8.2%

AAP 37% 31%

Ngan, J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833

F/U médian = 5.9 ans


5x5Gy Classique

Nbre pts 48 31

Récidive locales 12.5% 0%

Ngan, J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833

Sous groupe bas rectum


Ngan, J Clin Oncol 2012; 30:3827-3833

Toxicités tardives

5x5Gy pré-op RTCT pré-op

Bénéfice de la RT courte en fonction de la CRM

Importance de l’évaluation des marges circonférentielles à l’IRM (CRM)

La RT courte pre-op ne compense pas des marges positives (≤1mm)

Marijnen CA, IJROBP. 2003;55(5):1311-20.

p< 0.0001 p=0.02

p=0.08 (NS)

Protocole court « suédois »

Diminution de la toxicité aigue: meilleure observance

Coût financier moindre, plus facile à organiser

Absence de downstaging et de downsizing

Pas de possibilité de RTCT concomitante (toxicité)

Taux de complication post opératoire élevé

Perspective

Augmenter l’intervalle entre RT et chirurgie

Traitement séquentiel RT puis chirurgie puis CT adjuvante

RT puis CT puis chirurgie

Protocole « classique » long

Downstaging et de downsizing tumoral (chirurgie différée):

Stratégie de conservation sphinctérienne (tumeur du bas rectum)

Amélioration résécabilité tumorale: tumeur non résécable d’emblée ou avec faible CRM

Possibilité de réponse complète histologique pCR=10-20%

Possibilité de CT concomitante

Problème d’observance (personnes âgées)

Quelle stratégie ?

Protocole RTCT long classique

• « Ugly » T3 ou T4, N+

– Tiers inférieur avec risque d’AAP

• Patients avec métastases résécables (CT puis RTCT concomitante)


• T3 N0 « good » du tiers moyen

– Avec conservation sphinctérienne assurée

• Patients âgés fragiles (Balducci)

• Tumeur symptomatique avec métastases

Développements futurs

Protocole RTCT long classique

Intensifier le traitement par CTH/thérapies ciblées

Diminuer le taux de M+ (CTH/thérapies ciblées en induction)

Augmenter le taux de pCR (RT + CTH/thérapies ciblées)

=> RT-CT exclusive


Augmenter le délai entre fin RT et chirurgie

(Downstaging / Downsizing)

Traitement RT-CT séquentiel (oxaliplatine)

dans l’intervalle (Diminuer le taux de M+)

Essai Stockholm III

Cancer du rectum résécable

RT pré-op courte (5x 5 Gy) chirurgie (1 semaine)

(n=118 Pts)

RT pré-op courte (5x 5 Gy) chirurgie (4-8 semaines)

(n=120 Pts)

RT pré-op longue (50 Gy) sans CT chirurgie (4-8 semaines)

(n=65 Pts)

Pettersson D, Br J Surg. 2010;97(4):580-7

Essai Stockholm III


Protocole long = Plus de chirurgie conservatrice (p=0,07, NS)

Essai Stockholm III


RT courte= Plus de complications post op si chirurgie entre 11-17 jours après début RT

=> Chirurgie à réaliser dans les 5 jours après fin RT

ou différée à 4 semaines

Cas 1

• Vous choisissez un schéma long de RTCT

• Quel est votre plan de traitement?

• Quelles sont les complications attendues?

13/06/2013 CORP 63

Cas 1

• Radiothérapie pré opératoire des cancers du rectum: aspect technique: quels volumes?

13/06/2013 CORP 64

Cancer du Rectum :Techniques de RT

• Position du patient

– DD

– DV si reproductible

• Acquisition des données anatomiques par scanner dosimétrique

– vessie pleine

– Repérage canal anal et vagin

– De L3-L4 jusqu’au grand trochanter

– Fusion d’image IRM

65

Cancer du rectum: Volumes cibles

• GTV fusion IRM

• CTV

– GTV

– Tumeur T4: traiter la totalité de la structure atteinte dans le volume cible

– Totalité du mésorectum

– GG iliaques interne jusqu’a la bifurcation iliaque int/externe

– GG pré sacré et péri rectaux

– GG iliaque externe pour les T4 (extension aux organes GU, GG inguinales: si atteinte du canal anal ou du 1/3 inf du vagin

66


• PTV1 : CTV + 1 cm

• PTV 2: boost: GTV + 1 cm

67

• ICRU 62

– 100% au point de concours des fx

– D100% PTV: 95% D prescrite

– D max < 107% D prescrite

• PTV1: 44 ou 45 Gy

– un petit volume S2-S3 pour les tumeurs cN0 et ESM faible

Nijkamp Int. J. Radiation Oncology Biol.Phys. 2011

• PTV 2: 50 ou 50,4 Gy sur le GTV : boost

68

Cancer du rectum: Volumes et dose RT3D

Cancer du rectum: RT3D : dose aux organes à risques

• Vessie – V35 < 50%

– V40 < 35%

– V50 < 5%

• Têtes fémorales – V30 < 50%

– V40 < 35%

– V44 < 5%

• Intestin grêle – V30 <450 cc

– V40 <250 cc 69

Organes à risques: contraintes de dose

70

• Limite inférieure

– Si AAP: inclusion des fosses ischio-rectales jusqu’a la marge anale

– Si chirurgie conservatrice

• Tumeur du 1/3 inférieur : inclusion du canal anal

• T du 1/3 moyen : limite supérieure du canal anal

• Limites latérales: en dehors des releveurs

71


Exemple de contourage Contourage: tumeur du moyen rectumContourage tumeur du moyen rectum

coupe supérieure du GTV

Le CTV

remonte

2cm plus haut

Légendes

GTVGTV

CTV

GrêleGrêle

Vessie

• GTV

• CTV

• Grêle

72

Exemple de contourage Contourage

tumeur du moyen rectum

Légendes

GTVGTV

CTV

Grêle

Vessie

Têtes fémoralesfémorales droite et gauche

• GTV

• CTV

• Vessie

73

RT 3D

74

75

RT 3D

76

RT 3D

A et D: c3DCRT B et E: f3DCRT C et F: IMRT

Distribution de dose T3N+ moyen rectum

Arbera et al radiation oncology

Cas particuliers

• MICI— "Rectal cancer and inflammatory bowel disease: natural history and implications for radiation therapy." Green S et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 1999 Jul 1;44(4):835-40.

– Retrospective. 47 pts with IBD (35 with ulcerative colitis and 12 with Crohn's) and rectal cancer. Most were treated with RT in an adjuvant fashion

– Grade 3 or higher acute complications in 20%.

– 13% developed small bowel obstruction.

– Conclusion: Treatment results are comparable to those with pts treated with non-IBD rectal cancer.

80

Cas particuliers

• Patientes et patients jeunes: risque de stérilité et de séquelles sexuelles

– Hommes • CECOS

• Troubles de l’érection

– Femmes • Transposition ovarienne

• Cryo conservation ovocytes

• Épargner le myomètre IMRT /RT3D

• Dilatateur vaginal

• Sujets âgés

– Attention aux conséquences de la diarrhée

– Qualité du sphincter 81

Indications de RT adjuvante en absence de RT pré-opératoire

82


• Exérèse R1 ou R2: RTCT

• Haut risques : RT-CT

83


• Discussion pour les risques intermédiaires

– Gunderson (JCO 2004)

• pT1pT2N1 et pT3N0

• Et exérèse totale du mésorectum avec marge circonférentielle >1 mm

• CT adjuvante seule

– MerKel (Inter J of Colorectal Dis) 2001

• pT3pN0: discussion en fonction de EMS

–pT3a/ pT 3b < ou > 5mm EMS

84

85


Survie à 5 ans Gunderson 2004 JCO

86



87

Cas clinique 2

• Homme de 50 ans sans atcd

• Tumeur du très bas rectum

• T2N0 face antérieure

• Quel traitement proposez vous?

88 13/06/2013 CORP

Cas 2

• RTCT et conservation sphinctérienne

89 13/06/2013 CORP

90

CAO/ARO/AIO-94

declared to sphincter-saving

require APR surgery

Post 78 19 % (15/78)

Pre 116 39 % (45/116)

p 0.004

XRT-CT préopératoire

Impact sur la conservation sphinctérienne

Rodel C et al., NEJM 2004

Méta analyse sur données de la littérature (1988-2009)

17 essais randomisés

10800 Patients

Gérard, Crit Rev Hemaol Oncol, 2012


RT courte et conservation sphinctérienne

Pas de bénéfice en terme de conservation

Exp group

(4 ou 5 fractions) et délai court <1 sem)

n=5100 Pts

ypCR=0%


Délai RT-Chir long (>5 sem) et conservation sphinctérienne

Pas de bénéfice en terme de conservation sphinctérienne

Exp group

(RTCT pré-op et délai >5 sem)

n=3000 Pts

RT seule: ypCR<10%

RTCT: ypCR=15-19%

Cas 2

• Cancer du bas et du très bas rectum: quelles chirurgies? la conservation sphinctérienne place de l’exérèse

locale

96 13/06/2013 CORP

Amputation ou conservation sphinctérienne ?

Dissection inter-sphinctérienne ? Amputation abdomino-périnéale ?

Cancer situé à moins de 2 cm de la ligne pectinée

Une marge de sécurité digestive de 1 cm est

nécessaire et suffisante

Bokey EL et al. Br J Surg 1999; 86: 1164-1170.

Résection Inter-sphinctérienne • Résection sphinctérienne interne partielle ou

totale: objectif 1 cm de marge distale

Anastomose Colo-anale avec résection Partielle du sphincter interne

Résection Inter-Sphinctérienne avec résection subtotale du Sphincter interne

Sélection préopératoire

des bons candidats à une

RIS?

• La tumeur:

– 1 cm ou moins de la ligne pectinée:

• Mais pas plus que 1 cm sous la ligne pectinée

• Pas de tumeur T4 (sphincter externe)

• Le patient:

– Continence normal (TR)

• Patient < 75 ans

– Patient prévenu du risque d’AAP ou de mauvaise fonction

Peut-on éviter la proctectomie?

• La TME reste-elle indiquée en cas de

réponse complète après radio-

chimiothérapie ?

Avant traitement Après radiothérapie

3 possibilités après radio-chimiothérapie et

suspicion clinique de réponse « complète »

• TME classique (+++)

• Surveillance simple:

– Clinique, écho-endoscopique

• Exérèse trans-anale de la cicatrice:

– Analyse anatomopathologique

– Si facteurs de mauvais pronostics: TME secondaire

Proctectomie pour cancer

• Avantage: Le « meilleur »

résultat oncologique

• Inconvénients:

– Mortalité: 3%

– Morbidité:

jusqu’à 50%

– Stomie

– Mauvaise

fonction

– Troubles

sexuels

Quel est le plus important ? La qualité de vie ou le résultat oncologique ? (ou les deux…)

46 patients, évaluation pré et post

RCT en comparaison avec

l’histologie

Maretto, Ann Surg Oncol 2006

Imagerie après radio-

chimiothérapie Distinguer les T0 des autres

T3 ypT0

T3 voire T4 ypT0

Distinguer les ypN0 des N+

Barbaro, Radiographics 2010

Suppiah, Colorectal Dis 2009

Koh, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008

• Bonne corrélation entre la réponse tumorale et ganglionnaire

= 6 à 7% de N+ si ypT0-T1

• Diminution significative en IRM du nombre et de la taille des ganglions du mésorectum

EXERESE LOCALE APRES RCT

GRECCAR 2: – Tumorectomie vs. TME chez

les bons répondeurs après RCT

• Cicatrice non ulcérée • non végétante • peu infiltrante • < 2 cm

– Critères jugement à 2 ans :

• Mortalité • Morbidité sévère • Séquelles majeures • Récidives

T2-T3 N0-N1 < 8 cm

Radiochimiothérapie

Répondeur

TME

Exérèse locale

pT0-1 pT2-3

Randomisation

TME

Non répondeur

Suivi TME

Comment sélectionner les

candidats à la « non TME » ?

• Suspicion clinique de réponse complète – Dans l’idéal: plus rien (rare) ou surtout

cicatrice, sans vraiment de tumeur: • Ne pas le discuter si tumeur résiduelle

bourgeonnante même de petite taille (+++)

• Essayer d’améliorer le diagnostic de réponse complète par l’imagerie: – Écho-endoscopie, IRM, Pet-scan

Read TE et al. Dis Colon rectum 2004; 47: 825-831.

Peut-on sélectionner les

candidats à la « non TME » ?

• Étude de Read (644 patients): – Radiothérapie (n=450) ou radio-chimio-

thérapie (n=194) suivi de TME

• Probabilité de ypN+: 3% (si ypT0-T1) vs 39% (si ypT2-T4) (p<0,0001)

• Donc TME secondaire systématique si ypT2 ou ypT3 (+++): – Même si résection R0

Read TE et al. Dis Colon rectum 2004; 47: 825-831.

CONCLUSIONS

La stratégie d’éxérèse locale après radio-chimiothérapie:`

N’est actuellement pas validée (+++)

La proctectomie systématique reste la règle

Elle peut néanmoins être proposée chez des patients très sélectionnés:

Suspicion clinique et IRM de réponse complète

Indication d’amputation abdomino-périnéale ou de résection inter-sphinctérienne

Chez des patients âgés et avec comorbidités

Conclusions

• RTCT Pré-op schéma long: le standard

• Down staging

• Augmentation du contrôle local

• Meilleure tolérance

• Augmentation du taux de conservation sphinctérienne?

• Survie identique aux schémas de RTCT post-op

• Nouveaux agents pour augmenter le pCR

117

Choix du schéma de RT

• T3 a, b,N0 du moyen rectum ou T2-T3 face antérieure chez l’homme

– Pas de downstaging attendu

– Schéma court suédois

– Attention au délai fin de RT-Chir…

• T 3c/T4/ N+ ou bas rectum avec risque d ‘APP

– Schéma classique

– Chimiothérapie associée

– Boost sur la tumeur 118

Perspectives

• Tenir compte des hétérogénéités: traitement à la carte

– Bas risques /Haut risques : GRECCAR 4

– mais attention….MRC CR 07

• Renforcer la RTCT et la CT néodjuvante pour les bas rectums pour augmenter la conservation sphinctérienne: Angélina Habr-Gama

• Améliorer les techniques de RT: IMRT

119

MRC CR 07 : RT pré-op vs. RT-CT post op sélective

Seba-Montefiore et al. Lancet 2009

1350 Pts M0, < 15cm MA, T non fixée

• Bras 1 : RT préop 5x5 => TME à J7

• Bras 2 : TME +/- RTCT postop (si marge circonf ≤ 1mm) 45Gy / 25f + 5FU

• Ds les 2 bras +/- CT adj selon habitudes locales

RT 5x5 + TME TME +/- RTCT post-op

RL 3 ans

SSR 3 ans

SG 3 ans

4.4

77,5

80,4

10.6

71,5

78,6

p < 0,0001

p = 0,013

p = 0,40

Même pour les T2 et lesT du haut rectum

Tous les stades II necessitent ils une RT néo-adjuvante?

121

Peut on se passer de RT pré op pour certains cT3N0M0?

n=188 (TRUS 130 / MRI 58)

22 % ypN1

122

GRECCAR 4

123

Documents

Cancers du rectum localisés - CORP · Cancer du rectum et écho-endoscopie