Cancers du rectum réséquables

Cancers du rectum réséquables

Dr Florence HuguetHôpital TENON

25/04/2013

sigmoïde

sphincter externe

sphincter interne

canal anal

marge anale

colonnes de Morgani

muscle releveurs de l’anus

point de réflexion péritonéalefascia recti

mésorectum

Haut rectum

Moyen rectum

Bas rectum

Anatomie

Principes du traitement

• Chirurgie d'exérèse : traitement de référence

• Tumeur moyennement radiosensible

• Après chirurgie :

- rechute locale dans 25 à 50% des cas

(85% si tranches de section atteintes)

- rechute métastatique : 25% des cas

But de la radiothérapie :- réduire le risque de rechute tumorale locale

(moins de 5 % des rechutes locales sont curables)

- impact sur la survie

• Swedish Rectal Cancer Trial : 1168 patients

RTE préop 25 Gy/5 fractions/5 jours puis chirurgie vs chirurgie

Swedish Rectal Cancer Trial. NEJM 1997

p<0,001 P=0,004

amélioration significative à 5 ans du taux de rechute locale (11 vs 27%) et du taux de survie globale (58 vs 48%) dans le

bras RTE

Traitement néo-adjuvant : place de la radiothérapie ?

Camma C et al. JAMA 2000

• Méta-analyse 2000 : 14 essais randomisés de RTE pré op. (6426 pts)

Evènements O.R. Valeur du p

SG à 5 ansDukes BDukes C

Rechute locale

Rechute métastatique

Mortalité par cancer

0,670,76

0,49

0,49

0,71

0,0040,03

< 0,001

0,54

< 0,001


Colorectal Cancer Collaborative Group. Lancet 2001

• Méta-analyse du Colorectal Cancer Collaborative Group :

13 essais randomisés de RTE pré opératoire

Réduction significative du risque de rechute à 5 ans

46% vs 53%

Diminution du RR annuel de rechute locale de 46%

(p= 0,00001)


Gain en survie globale de 3% à 5 ans (ns)

Réduction du risque de décès par cancer de

22% si dose équivalente >30 Gy


13 essais randomisés de RTE pré opératoire



• Essai du Dutch Colorectal Cancer Group : 1748 patients875 pts chirurgie seule avec excision du mesorectum contre 873 pts RTE pré opératoire (25 Gy/5F/5 jours) puis chirurgie

taux de rechute locale à 2 ans : 8,2 contre 2,4 % (p< 0,001)

Kapiteijn E et al. NEJM 2001

pas d’impact sur la survie


Réduction non significative du risque de

rechute à 5 ans 53,8% vs 50,3% (ns)


8 essais randomisés de RTE post-opératoire


Traitement adjuvant : place de la radiothérapie ?

RT pré op. RT post op.

N pts

Traitement

Tx rechute locale

Toxicité tardive digestive

217

25 Gy/5F/5J à J-7

13 %

5 %

215

60 Gy/30F/60J

22 % p = 0,02

14 % p < 0,01

• Essai suédois randomisé de Palhman et Glimélius (432 pts)

Palhman L et al. Ann Surg 1990

Traitement néo-adjuvant ou adjuvant ?

RTE pré-opératoire > RTE post-opératoire

Chirurgie +/- ARCC post-op si R1-2(phase III)

RTE pré-op 25 Gy/5/5 puis chirurgie R

MRC CR071350 pts

Sebag-Montefiore D et al. Lancet 2009

À 3 ans RTE pré-op Pas de RTE pré-op

p

Rechute locale 4,4% 10,6% <0,0001

Survie sans récidive

77,5% 71,5% 0,013


RTE pré-opératoire > ARCC post-opératoire

Etudes n pts

Recul médian(mois)

Traitement(Gy)

RCH(%)

RL(%)

SSR(%)

SG(%)

Préserv sphinct

(%)

Bujko2006

EORTC229212006

FFCD92032006

316T3-4 NxM0

1011T3-4 NxM0

742T3-4 NxM0

48

65

81

25/5F/5Jvs

50,4/28F/38J + 5FU + LV

45/25F/34Jvs

idem + 5FU + LV

45/25F/34Jvs

idem + 5FU + LV

0,7<0,001

16

5,3< 0,0001

13,7

3,6< 0,0001

11,4

16N.S.11

17,1

9,6

16,50,004 8,1

58N.S.56

54,4N.S.56,1

55,5N.S.59,4

67N.S.66

64,8N.S.65,8

67,9N.S.67,4

61N.S.58

50,5N.S.52,8

41,7N.S.42,3

Traitement néo-adjuvant : place de la chimioradiothérapie

?

Bujko K et al. Br J Surg 2006 / Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006

Pas de différence en terme de survie mais augmentation du taux de RCH

Etude N pts Reculmédian(mois)

Traitementpré-op.

Toxicitésévère

aiguë (%)

EORTC229212006

FFCD92032006

1011T3-4 N2M0

742T3-4 NxM0

64

81

45 Gyvs

45 Gy + 5FU + LV

45 Gyvs

45 Gy + 5FU + LV

7 p<0,001

14

3 p<0,05

15

Très bonne compliance (RTE : 95-97%, CT : 78-82%)

Traitement néo-adjuvant : complications de la CRT

Bosset JF et al. NEJM 2006 / Gérard JP et al. JCO 2006

Pas de différence en terme de complications tardives post op.

• Etude randomisée du German Rectal Cancer Study Group : T3-T4 et/ou N+ opérables

Résultatsà 5 ans

ARCC pré op 50,40 Gy +

5FUn = 421

ARCC post op

45 Gy + 5FUn = 402

Valeur du p

Survie globale

Rechute locale

Toxicité aiguë (grade 3 et 4)

Toxicité tardive

76%

6%

27%

14%

74%

13%

40%

24%

0,8

0,006

0,001

0,01

Sauer R et al. NEJM 2004

ARCC pré-opératoire > ARCC post-opératoire


ACCORD 12 45 Gy + 5-FU 50 Gy + capécitabine + oxaliplatine

Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ?

R

Gérard JP et al. JCO 2012 - Aschele C et al. JCO 2011 - Rödel C et al. Lancet Oncol 2012

STAR-01 50,4 Gy + 5-FU

50,4 Gy + 5-FU + oxaliplatineR

CAO/ARO/AIO 0550,4 Gy + 5-FU

50,4 Gy + 5-FU + oxaliplatineR

NSABP R-0450,4 Gy + 5-FU ou capécitabine

50,4 Gy + 5-FU ou capécitabine + oxaliR

Traitement néo-adjuvant : quelle chimiothérapie ?

Gérard JP et al. JCO 2012

AuteurPhas

eN pts RTE Chimio

Thérapie ciblée

Toxicité grade 3-4

Réponse T

Réponse N

CzitoIJROBP 2007

I 11 50,4 Gy

Capecitabine

Oxaliplatine

Bevacizumab

Diarrhée 27%

1 IDM

45% 78%

WillettASCO 2007

I/II 22 50,4 Gy

5-FU Bevacizumab

Diarrhée 32%

HTA 10%Cutanée

10%

54% 91%

ArnoldASCO 2007

I/II 60 50,4 Gy

Capecitabine

Oxaliplatine

Cetuximab Diarrhée 14%

GB 6%

47% 58%

HongASCO 2007

I/II 40 50,4 Gy

Capecitabine

Irinotecan

Cetuximab Diarrhée 5%GB 10%

54% 78%

Traitement néo-adjuvant : apport des thérapies

ciblées

Essai INOVA (phase II randomisée)

Traitement néo-adjuvant : intérêt d’une chimio néo-

adjuvante ?

91 pts RRTE 45 Gy + 5-FUc + bevacizumab

TMEFOLOFOX4 + bevacizumab x 6 puis RTE 45 Gy + 5-FUc + bevacizumab

Résultats en attente

Traitement néo-adjuvant : place de l’exérèse locale ?

T2-T3 RTE 50 Gy + capécitabine + oxaliplatine

mauvais répondeurs (T résiduelle > 2 cm)

TME

(≤ 4 cm)

bons répondeurs (T résiduelle ≤ 2 cm)

TME

exérèse locale

Essai GRECCAR 2 (phase III)

Inclusions terminées

Conclusions

• Bénéfice de la RTE pré-op sur la rechute locale

• Augmentation du taux de RCH grâce à la CRT pré-op (diminution du taux de rechute locale ?)

• Schéma optimal de CRT à préciser :

- dose ?

- drogue(s) à utiliser ?

• Chimiothérapie adjuvante ?

Principes du traitement

Cancers du moyen et du bas rectum (pôle inférieur < 10 cm de la marge

anale)Échoendoscopie rectale / IRM

T1-T2 N0 T3-T4 et/ou N+

Chirurgie IRM

Marge latérale > 1 mm

Marge latérale ≤ 1 mm

Radiothérapie Radiochimiothérapie

Chirurgie Chirurgie

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