NEOPLASMUL ESOFAGIAN

DEFINITIENeoplasmul esofagian - boala maligna cu prognostic foarterezervat, deoarece se descopera tardiv.

PREVALENTA

~ 15% din cancerele digestivecele mai multe - carcinoame scuamoaseraportul femei : barbati = 3:1vrsta medie de aparitie 60- 65 ani

FACTORI FAVORIZANTI1. Iritatiile alimentare mecanice si chimice persistente

fumatul, bauturi alcoolice tari, nitrozaminele, defecte de masticatie, cariimalnutritia, hipoproteinemia, hipovitaminozeanemii feriprive cronice

2. Factori genetici (tiloza afectiune autozomal dominanta)

3. Factori virali virusul papilomului uman

sindromul Plummer-Vinson (mai ales la femei) esofagita postiradiereleucoplaziile, tumorile benigne esofagiene

4. Stari precanceroase:esofagitele cronice: postcaustice, de reflux gastroesofagianacalazia cardiei (esofagita cronica de fermentatie)diverticuli esofagieniesofagul Barrett

Aspecte morfopatologiceForme :VegetanteUlcerative si combinatiiUlcero-vegetante

Din punct de vedere histologic:Epiteliom scuamosAdenocarcinomInfiltrative

Din punct de vedere clinic:

Disfagia prezenta 90 % are caracter progredient:

Initial intermitenta, minima, pentru alimentele solide, adesea neglijata de bolnavUlterior permanenta, inclusiv la lichide cu modificarea obiceiurilor alimentare

Regurgitarea semnifica prezenta stenozei strnse; se acompaniaza de eructatii, sughit, halena fetida, sialoree;

Durerile cu sediu toracic:

anteriorposteriortraduc invazia filetelor nervoase si a mediastinului

Scaderea ponderala marcata casexie.Este datorata disfagiei si anorexiei cu semnificatie prognostica negativa

HDS frecvent oculta

Prin invadarea mediastinului apar:

disfonia (pareza a nervului recurent stang)

tuse si infectii bronsice prin invaddarea traheei si bronsiilor

perforatia esofagului mediastinita

Evolutie - rapida, rata de supravietuire la 5 ani 5% din cazuri

Complicatii:

Fistula eso-bronsicaPneumonia de aspiratiePerforatiaSngerareaStenoza completa

suprainfectia tumorii: stare febrila/ subfebrila, embolii pulmonare adenopatii cervicale, supraclaviculare, mai rar, axilare

reducerea mobilitatii laterale a hipofaringelui in localizarile cervicale, prin invadarea coloanei vertebrale

metastazele hepatice: hepatomegalie, icter

penetrarea tumorii in aorta sau vasele pulmonare

Examenul obiectiv furnizeaza elemente clinice n stadiileavansate: starea de nutritie precara: denutritie casexiepaloare cu tenta teroasa, edeme carentialen localizarea esofagiana cervicala, se poate depista o masa palpabila,stergerea crepitatiilor laringiene, semnele unei pareze unilaterale a corzilor vocale

In stadii avansate:adenopatie supraclaviculara (semnul Virchow-Troisier)hepatomegalie tumorala (metastaze hepatice)

DIAGNOSTICElemente clinice :anamnesticeexamen obiectivParaclinice1. Examene de laborator:

posibil sindrom inflamator (VSH crescuta)anemie, hemoragii oculte prezente n scaunmarkeri serici tumorali CA 19-9 - recidivele sau metastazele se insotesc de cresterea valorilor acestora

2. Tranzitul baritat:a) in stadii incipienteb) in perioada de stare: nisa maligna: pierdere de substanta alungita, neregulata, marginita de un burelet proeminent, pe un soclu rigid, incastrata in peretele esofagianlacuna: tumori vegetante, necircumferentiale, care realizeaza o ingustare excentrica a lumenului esofagian (mai rar intalnita)stenoza: defileu anfractuos, rigid, ocolit de unda peristalticac) in fazele avansate: leziuni combinateforme ulcero-vegetante: nisa in lacunastenoze stranse

3. Examenul endoscopic: vizualizarea directa a tumorii

aspectul macroscopiclocalizareestimarea dimensiunilor biopsia cu ex. histopatologic: diagnosticul de certitudineecoendoscopia: invazia parietala si metastazele limfatice mediastinale

4. Laringoscopia si bronhoscopia: aspectul traheei, paraliziarecurentilor5. Tomografia computerizata:sediul si extensia tumoriiinvazia loco-regionalametastazele la distanta 6. RMN

7. Azygografia: invazia tumorala a venei azygos

8. Toracoscopia diagnostica: invazia mediastinala, prezenta adenopatiei cu prelevare de biopsie

9. Laparoscopia diagnostica (cu citologie peritoneala)

10. Bronhoscopia: extensia tumorala in arborele bronsic, fistule esotraheale/ esobronsice

11. Ecografia abdominala: metastaze hepatice

12. Scintigrafia hepatica/osoasa: diagnosticul precoce almetastazelor osoase

13. Radiografia toracica simpla

DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

1. Disfagia din afectiuni sistemice:sclerodermiaboli neuromusculare2. Disfagia prin compresiune esofagiana extrinseca:adenopatii tbc, tumori mediastinaleinsuficienta cardiaca cu hipertrofie atriala dreaptaanevrism al crosei aortei3. Disfagia din afectiuni esofagiene benigne:acalazia cardieistenoze peptice (post esofagita de reflux)stenoze postcaustice

TRATAMENT1. ChirurgicalIndicatii:stare generala bunatumori localizatefara extensie la organele vecine

Contraindicatii:

fistule eso-bronsiceganglioni supraclavicularigeneralizare abdominala

Esogastrectomia polara superioara:cancerele esofagului abdominal si toracic inferiorabord mixt: toraco-abdominal

Esofagectomia largita:cancerele treimii mediiabord toracic

Esofagectomia totala: cancerele treimii medii

Tratamentul chirurgical paliativ:gastrostomiaanastomoze eso-gastrice paliative: cancerele esofagului inferior

Operatii paliative:Dilatare esofagiana transtumoralaGastrostoma sau jejunostomaProtezare esofagiana transtumoralaRezectii paleative Operatii de ocolire (by pass) a obstacolului tumoral

TRATAMENT COMPLEMENTARRadioterapia paliativa: stadiile avansate (III si IV), depasite chirurgicaladjuvanta: pre sau post operator - rezultate modeste

Chimioterapiaadjuvanta/ paliativa, in cadrul unor protocoale complexecele mai utilizate: cisplatinul si 5-fluorouracilulmai nou, taxanii docetaxel si paclitaxel

Imunoterapia nespecifica - levamisol si vaccinuri antimicrobiene, in cure de 6-8 saptamani

PROGNOSTIC1. Sever:

evolutie silentioasa indelungata, cu invazie regionala si metastazare limfatica, fiind diagnosticat frecvent in stadii depasite chirurgical

suprainfectie frecventa afectare severa a statusului biologic al bolnavului (casexie toxico-neoplazica)

de la debutul clinic, durata medie de viata:7-8 luni

decesul: cel mai frecvent prin bronhopneumonie

2. Favorabil:

cancerul in situ si early cancer caracterul limitat al leziunilorcarcinomul bazocelular evolutie lenta, metastazare tardiva, radio si chimiosensibilitaterezecabilititatea in momentul prezentarii la medic:25-55%in absenta metastazelor ganglionare, rata medie a supravietuirii la 5 ani este de 43%adenopatia neoplazica: