Epidemiologie

Cancerul tiroidian este mai rar intalnit in ierarhia leziunilor maligne, dar este cea mai fecventa leziune maligna a glandelor endocrine.

Incidenta prezinta variatii de varsta, cu max in decada 5-6.

Etiopatogenie

• In determinismul cancerului tiroidian au fost incriminate numeroase cauze si elemente de risc:

- radiatiile ionizante; - deficitul de iod; - factori genetici; - factori de mediu: alimentatie, apa, sol; - administrarea excesiva de iod;• De mentionat ca nu se poate spune cu

exactitate cauza aparitiei, dar pe baza statisticilor s-a ajuns la concluziile mai sus mentionate.

Clasificare

• Clasificarea OMS a tumorilor tiroidiene propusa in 1974 si actualizata in 1986-1989 imparte cancerele in:

• 1.Tumori primitive maligne de origine epiteliala:

A.Cancere diferentiate: A1.De origine veziculara: - adenocarcinomul papilar; - adenocarcinomul folicular; A2.De origine parafoliculara – cancerul

tiroidian medular (cu celule C);B.Cancere nediferentiate (anaplazice).

Clasificare

2. Tumori primitive maligne de origine nonepiteliala:

- tumori de origine limfoida; - tumori de origine mezenchimala

– sarcoame; - alte tumori: teratoame maligne. 3. Tumori tiroidiene secundare

(metastatice). 4. Tumori tiroidiene

neclasificabile.

Stadializarea

• T = tumora primara poate fi solitara sau multifocala, in ultimul caz cea mai mare determinand incadrarea.

• Tx = prezenta tumorii nu poate fi precizata;• T0 = fara semne de tumora primara;• T1 = tumora sub 1 cm in diametru, situata

strict intragladular;• T2 = tumora intre 1-4 cm, limitata la

tiroida;• T3 = tumora peste 4 cm, limitata la tumora;• T4 = tumora ce depaseste capsula

gladulara, indiferent de dimensiuni.

Stadializarea

• N = adenopatiea regionala (ganglioni laterocervicali si mediastinali superiori);

• Nx = adenopatie regionala neprecizata(neevaluata);

• N0 = fara adenopatie regionala (clinic si anatomopatologic);

• N1a = metastaze in ganglionii regionali ipsilaterali;

• N1b = metastaze in ggl regionali bilateral, contralateral, in ggl centrali sau mediastinali;

Stadializarea

M = metastaze la distanta: Mx = neprecizat; M0 = fara metastaze la distanta; M1 = prezenta metastazelor la

distanta; Stadializarea poate si trebuie

completata postchirurgical, dupa examinarea histopatologica a glandei si a eventualilor ganglioni extirpati.

Clinica

• Gusa nodulara, aparent izolata, constituie circumstanta cel mai frecvent intalnita in patologia tiroidiana.

• Anamneza este foarte importanta: trebuie precizata existanta unei hipertrofii nodulare vechi ale carei caractere s-au modificat in ultima perioada in sensul unei cresteri de volum, aparitia unor fenomene inflamatorii,compresive sau adenopatii.

• Pot aparea diaree, flushul cervicofacial, cresterea valorilor tensionale.

• Disfonia, disfagia, durerile cervico-faciale si in regiunea otomastoidiana sunt sugestive pentru diagnosticul de malignitate.

Examene paraclinice

• Radiologia conventionala evidentiaza evolutia intratoracica, metastazele pulmonare sau osoase.

• Scintigrafia tiroidiana – mult mai rar folosita.• Ultarsonografia – nu face diferenta foarte

exact intre malignitate si benignitate.• Echografia poate ghida punctia biopsie, iar in

supravegherea postterapeutica semnaleaza aparitia recidivelor,

• CT si RMN sunt utile in stabilirea volumului, rapoartelor si mai ales extensiei tumorale, pecizand prezenta adenopatiilor.

• Punctia biopsie: punctia alba(fara valoare diagnostica), leziuni cert benigne, leziuni suspecte sau leziuni maligne.

Metode de diagnostic biologic• Dozarea TSH si a hormonilor

tiroidieni obiectiveaza statusul functional al glandei si postoperator verifica eficienta terapiei complementare hormonale so prin iradiere metabolica.

• Calcitonina plasmatica (normal 1ng/ml) confirma dg chiar in etapele infraclinice.

• Ag carcioembrionar, fara valoare specifica, contribuie la confirmarea dg.

• Determinarea tireoglobulinei, mai ales in cazul bolnavilor operati( cresterea semnaland recidiva bolii).

A.Forme anatomo-clinice1.Cancerul tiroidian papilar• Este considerata cea mai putin agresiva tumora

tiroidiana;• Reprezinta 60-70% dintre canerele gladei la

adulti, cu frecventa max intre 30-50 ani.• Anatomopatologic CT papilar variaza in

dimensiuni de la leziuni microscopice(descoperite doar dupa examinari meticuloase) pana la forme voluminoase care depasec capsula si invadeaza structurile vecine.

• Leziunea apare fercvent ca un nodul cu caractere clinice banale, ferm, nedureros, mobil, cu evolutie lenta, cu invazie locala si mai ales in ggl limfatici cervicali.

• Metestazele pot apare in ggl, plamani, oase, creier si tesuturile moi.

Cancerul tiroidian papilarforme particulare• CT papilar de arhitectura veziculara;• CT papilar sclerozant difuz cuprinzand un

intreg lob sau toata glanda;• CT papilar cu celule inalte, caracterizata

prin metastazare ganglionara mai frecventa si tendinata la recidiva locala;

• CT papilar cu celule cilindrice, evocand mai degraba o metastaza;

• CT papilar cu celule oncocitare.• Prognosticul cancerului tiroidian

papilar este apreciat in ansamblu ca bun, mortalitatea variind intre 3-10%.

Forme anatomo-clinice2.Carcinomul vezicular (folicular)• Al 2-lea ca frecventa, apare mai frecvent la

sexul feminin, intereseaza cu precadere decadele 5-6, fiind mai frecvent semnalata in zonele de gusa endemica.

• Clinic, se prezinta sub forma unei gusi cel mai adesea uninodulare, ferma, bine circumscrisa, mobila , fara adenopatie.

• Metastazarea este preponderent hematogena, cea limfatica cu adenopatie fiid rar mentionata.

• Determinarile secundare cele mai frecvent intalnite sunt in oase si plamani.

Carcinomul vezicular (folicular)• Sunt deosebite 2 principale varietati:• A.Forma incapsulata minim invaziva:

asemanatoare unui adenom obisnuit, compacta, de culoare brun-galbuie pe sectiune, cu remanieri hemoragice, fibroase sau chistice.

• B.Forma inalt invaziva – mai rar descrisa, prezinta in general un aspect multinodular, fara incapsulare, cu invadare in jur.

Forme anatomo-clinice3. Cancerul tiroidian medular• Apare in masura egala la ambele sexe, de obicei

intre decadele 4-6.• Macroscopic tumorilesunt de consistenta ferma,

de culoare cenusie, localizare polara sau laterala, bine circumscrise dar nu incapsulate, de regual unice in cazurile sporadice si bilaterale ori multifocale in cele familiale.

• Metastazeaza frecvent in ggl laterocervicali, si mediastinali, plamani, ficat sau oase.

• Clinic se prezinta sub forma unei gusi nodulare, cel mai adesea unice.Poate aparea flush-ul cervico facial si diareea.

• Esential pentru aceasta forma este posibilitatea reala de dg de certitudine prin dozarea radioimunologica a calcitoninei.

B.Cancerele tiroidinene anaplazice (nediferentiate)• Cancerele anaplazice sunt tumori care, cu exceptia

originii epiteliale, nu prezinta elemente de diferentiere celulara, manifestand o malignitate evolutiva extrema .

• Reprezinta 5-10 % din totalul cancerelor tiroidiene, apar la varste mai inaintate, intereseaza in egala masura ambele sexe si se dezvolta uneori pe o gusa preexistenta de multi ani.

• Tumorile realizeza o masa difuza, neregulata, fixa, care atinge rapid un volum impresionant invadand tesuturile extraganglionare si determinand multiple fenomene compresive (disfonie, dispnee, tuse, disfagie) si durere locala.

• Adenopatia laterocervicala si chiar supraclaviculara sau mediastinala are aceleasi caractere clinice ca si tumora tiroidiana.

• Metastazeaza frecvent in plaman, os, ficat.• Decesul survine rapid prin obstructia respiratorie si

generalizarea cancerului.

Tratamentul cancerului tiroidian• Tratamenul cancerului tiroidian reuneste chirurgia,

hormonoterapia, iradierea metabolica si/sau externa si chimiotarapia, insa principala componenta este considerata interventia chirurgicala.

• Indicatiile absolute ale tratamentului chirurgical se adreseaza:

- formatiunilor cert maligne la punctie biopsie; - gusilor cu elemente majore de suspiciune anamnestica,

clinica sau citologica in care apare necesara confirmarea histologica;

- prezenta unei adenopatii latero-cervicale; - cazurilor care provin din familii cu cancer tiroidian medular; - tumorilor evoluate, invazive sau cu fenomene compresive

de tip asfixic in care uneori nu este posibila decat o traheostomie si eventual prelevarea unei biopsii.

Se recomanda insa o atitudine diferentiata bazata pe doua mari elemente: varietatea anatomopatologica si analiza factorilor de risc.

Tratamentul chirurgical

• Exista 2 posibilitati chirurgicale, in functie de varsta, dimensiune, invazia ggl, prezenta metastazelor:

• 1. Tiroidectomia subtotala (lob – (istm)ectomie totala de partea leziunii macroscopice evidente si lobectomie subtotala contralaterala);

• 2. Tiroidectomia totala: - eradicheaza toate focarele neoplazice si anuleaza riscul de

recidiva. - ofera posibilitatea unei supravegheri biologice precise prin

dozarea tireoglobulinei.• Indicatiile tiroidectomiei totale: - varsta peste 40 de ani; - ventuala iradiere in antecedente; - cancer tiroidian papilar prezentand multicentricitate documentata

histopatomogic; - nodul contralateraldescoperit intraoperator sau cu extensie

extragladulara; - cancer folicular inalt invaziv - formatiuni cu localizare istmica sau care depasesc 4 cm in

diametru

Tratamentul chirurgical

Interventiile de reducere sunt urmate rapid de recidive locale astfel ca in cele mai multe observatii este practicata doar o traheostomie pentru a preveni sau limita fenomenele obstructive si se preleva o biopsie.

Tratamentul cu iod radioactiv• Radioiodoterapia reprezinta o

componenta esentiala a tratamentului formelor diferentiate ale cancerului tiroidian, completand actul chirurgical atat dpvd diagnostic (prin obiectivarea resturilor, recidivelor sau metastazelor tumorale) cat si terapeutic.

• Radioterapia este contraindicata in cazurile in care s-a practicat un act chirurgical unilateral sau incomplet ca si in cancerele tiroidiene inoperabile.

Tratametul cu iod radioactiv• Conditiile care stau la baza unei radioterapii eficiente

sunt: - act chirurgical corespunzator atat pentru

leziunea gladulara (tiroidectomia totala sau cvasitotala) cat si pentru teritoriul ganglionar;

- interval operatie – administrarea de I131 adecvat si doza de izotopi riguros calculata;

- moment optim de aplicare: nivel maxim al TSH, posibilitatea dozarii tiroglobulinei;

- scintigrafie “whole body” care precizeaza existenta, importanta si caracterul iodofil al tesutului rezidual sau/si al metastazelor;

- stoparea eventualelor tratamente medicamentoase horomonale care pot interfera actiunea RIT;

- preciere obiectiva a raportului beneficiu-risc.

Tratametul cu iod radioactiv Calculul dozelor este subiect de

discutie, parerile osciland intre doze mari, unice (75-150mCi) si doze mai reduse (25-30mCi), eventual repetate.

Cancerele anaplazice, medulare nu raspund la iradierea metabolica.

Hormonoterapia

• Are indicatie absoluta pentru toate cazurile operate urmarind un dublu scop:

- inhibarea completa a tireistimulinei hipofizare; - corectarea efectelor consecutive indepartarii

majoritare sau in intregime a parenchimului tiroidian.

• Hormonoterapia este indicata indiferent de tipul histologic, stadiul sau extensia tumorala, de intinderea exerezei, de asocierea iradierii metabolice sau externe si de vindecarea reala sau aparenta a bolnavului.

• Tratamentul se administreaza pe toata durata vietii.

• Tratamentul este monitorizat prin determinarea periodica si mentinerae TSH circulant la un nivel convenabil.

Iradierea externa

Locul si rolul iradierii externe in tratamentul cancerului tiroidian este limitat, fiind bazat pe identificarea situatiilor cu risc crescut de evolutie locala, recidiva sau diseminare metastatica rapida.

Chimioterapia

Constituie o ultima resursa terapeutica pentru observatiile de cancere invazive, irezevabile, recidivate sau metastatice ca si dupa esecul sau ineficienta celorlalte forme de tratament.