PARTICULARITAI DE TRATAMENT SI INGRIJIRE LA PACIENTA CU NEOPLAZIE DE COL UTERIN.

CUPRINSINTRODUCERE......................................................................................................................pag 4CAPITOLUL I Noiuni de anatomie i fiziologie a colului uterin1.1 Anatomia ...........................................................................................................................pag 51.2 Fiziologia ...........................................................................................................................pag 7CAPITOLUL II Cancerul de col uterin2.1- Definiie...............................................................................................................................pag 82.2- Etilogie................................................................................................................................pag 92.3- Tipuri specifice........pag102.4- Tablou clinic. Semne si simptome.......pag112.5- Investigatii.......pag122.6- Tratament........pag 132.7- Complicatii....pag15CAPITOLUL III Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientelor cu cancer de col uterin.....................................................................pag163.1- Caz clinic ......pag20 Cazul I........................................................................................................................pag20 Cazul II......................................................................................................................pag22 Cazul III.....................................................................................................................pag24CONCLUZII............................................................................................................................pag26FISA TEHNICA ..pag27BIBLIOGRAFIE......................................................................................................................pag29

MOTTO : Snatatea este o comoar pe care puini tiu s o preuiasc, dei aproape toi se nasc cu ea. Hipocrate !

Prin elaborarea acestui proiect ne propunem identificarea i evidenierea modalitailor de evaluare, investigare, ngrijire i recuperare a unei paciente cu neoplazie de col uterin prin care s se asigure legtura de continuitate ntre pregtirea teoretic dobndit n coal i pregtirea practic, dobndit prin nvmnt clinic, n uniti de asistent obstetrical.

a) MOTIVATIA

Sntatea femeii este fr ndoial bunul cel mai preios.Contiina, care ne inspir n oramarilor decizii, aceast virtutesuveran rmne cluza ipavza noastr n momenteleredutabile, cnd inem n minilenoastre viaa i moartea aceloracare sunt oameni ca noi.(J.L. Faure)b) INTRODUCERE Cancerele colului uterin reprezint una din cele mai frecvente localizari neoplazice la femei. In SUA, cancerele cu localizare uterin (col + corp ) se aflau, in primele decade ale secolului nostru, pe primul loc sub aspectul incidenei. Au fost devansate ins in anii 40 de ctre cancerele mamare. Cteva decenii mai tarziu au fost devansate si de ctre cancerele pulmonare, aflate dupa 1965 in progresie rapid si continu , iar mai recent , de ctre cancerele ovariene. In tara noastr , cancerele cu localizare uterin au cedat primul loc cancerelor mamare in anii 70. In prezent, in trile dezvoltate, cancerele de col uterin se plaseaz pe locul IV printre localizrile neoplazice genito-mamare, dup cancerul mamar, cancerul de endometru si cancerele ovariene. Anual in SUA de exemplu, se depisteaz 13.000 cazuri noi de cancere de col uterin.Se inregistreaz astfel un numr de 5,5 decese anuale la 100.000 de locuitori, in timp ce in statele Americii latine, proportia deceselor este de 3-4 ori mai mare. Organele genitale feminine, care ndeplinesc o funcie att de important precum perpetuarea speciei, sunt expuse unor boli, dintre care multe pot fi prevenite prin msuri i practici de igien. Doresc s precizez c la femei, cea mai frecvent localizare a cancerului este la nivelul colului uterin. Apariia lui are diferite cauze, ns nu orice eroziune de col evolueaz spre cancer, aceast evolutie fiind n funcie de factorii favorabili locali sau generali. Prin tema de fa doresc s pun n eviden importana acestei afectiuni prin acordarea unei atenii deosebite primelor semne patognomonice. ntruct numrul cazurilor noi este n cretere la femeile tinere este foarte bine de tiut c descoperirea n stadiul su incipient poate duce la o vindecare complet, prin urmare, a dori s menionez c pn la apariia cancerului exist suficient timp ca aceste leziuni de col s fie descoperite i tratate corect, n felul acesta prevenindu-se apariia bolii i agravarea ei.Nursing-ul impleteste aspectele tehnice cu cele privind perceptia nevoilor pacientului si familiei sale si asigurarea unor interventii adecvate individualizate si specifice, fara a se uita fiinta umana in globalitatea sa. Plasand fiinta umana in centrul preucuparilor nursing-ul presupune implicarea acestuia in luarea deciziilor privind propria sanatate ceea ce inseamna o intelegere si o cunoastere a omului, miracol care este fiinta umana si mai ales a modului in care se pot initia si intretine relatii interpersonale, cooperante bazate pe respect intre toti membrii echipei de sanatate si cel ingrijit.In patologia cancerului de col uterin, manifetarile clinice sunt relativ limitate si deseori necaracteristice . Dar multitudinea si valoarea mijloacelor de investigatie usureaza foarte mult diagnosticului, faptul devine cu atat mai realizabil cu cat este mai corecta selectionarea metodelor si intreruperea rezultatelor ca urmare a unei discipline de gandire. Determinismul faptelor clinice, desi imperfect la suprafata este acela care ofera posibilitatea organizarii materialului intr-o schema accesibila intelegerii. Relatiile date de bolnavi asupra acestor simptome sunt de multe ori imprecise sau inexacte de aceea este recomandabil ca interogatoriu sa fie metodic si insistent precizand debutul, conditiile de aparitie, caracterele, variatiile si evolutia acestor simptome

CAPITOLUL I :Noiuni de anatomie i fiziologie a colului uterin.

1.1 Notiuni de anatomie : Aparatele de reproducere sunt reprezentate de aparatul genital feminin i aparatul genital masculin. Aparatul genital feminin este alcatuit din organele genital si glandele anexe. Organele genitale la femeie se afl aezate n excavaia pelvin. La ele deosebim dou feluri de organe: Organe genitale externe (vulva) Organele genitale interne: - Ovar . - Trompe uterine. - Uter . - Vagin .

A. Vulva Este un aparat cu mai multe elemente morfo-funcionale care are un rol important n copulaia si miciunea uterin.

B. Ovarul Este un organ pereche, gland sexual femel, n care se produc elementele sexuale denumite ovule i hormonii sexualii, asezat n micul bazin, de o parte i de alta a uterului i fixat de ligamente largi;

C. Trompele uterine Constituie un organ pereche, cilindric, oviduct i spermatoduct, cu o lungime de 10-15 cm prezentnd un epiteliu intern (submucoas mucoas) cudat i ciliat, un strat muscular cu fibre longitudinale i circulare , dar i un strat conjunctiv adventiceal la exterior.

D. Uterul (mitra) Este un organ mic, median, musculo-cavitar nepereche, uor turtit anteroposterior i flectat nainte.

E. Vaginul

Vaginul reprezinta un organ muscular singular, median, tubular, fcnd legtura ntre vulv i uter pe care se inser n jurul colului; are o lungime de 8-15 cm, diametru de 2,5 cm.Canal turtit anteroposterior cu o fa anterioar n raport cu vezica i uretra i o fa posterior n raport cu rectul. Poriunea de inserie superioar este mai larg, formnd aa numitul fund de sac vaginal. Inseria inferioar, vulvar, este operculizat de o membran numit himen, la rndul ei cu orificiul de scurgere a menstruiei la virgine.

1.2 Notiuni de fiziologie : Fiziologia( dinlimba greac:phisos-naturilogos-cunoatere) se ocup cu studiul funciilor mecanice, fizice i biochimice aleorganismelorvii. Ovarul, gland sexuala feminin, are funcia dubl exocrine (Este reprezentat de producerea celulelor sexuale numit ovogenez i de expulzarea ovulului matur n trompa uterin numit ovulaie) i endocrin (Aceast funcie const n secreia hormonilor estrogeni i progestaionali). Tuba uterin are rol de conducere a ovulelor de la suprafaa ovarului pn n uter i a spermatozoizilor din uter n ntmpinarea ovulului; ea, reprezint, de asemenea. Locul unde are loc fecundarea. Uterul are rolul s primeasc din tub ovulul fecundat (oul), s-l hrneasc i s-l expulzeze la sfaritul sarcinii; Vaginul reprezint organul de copulaie al femeii, avnd rolul de a primi penisul n actul sexual. Aparatul erectil are rolul de a declana erecia la femei i, n sfrit, s participe cu alte zone ale mucoaselor genitale, la declanarea orgasmului.

CAPITOLUL IIParticularitati de tratament si ingrijire la pacienta cu neoplazie de col uterin.

2.1 DEFINITIE : Cancerul de col uterineste unneoplasmmalignal colului uterin sau cervixului cum mai este numit. Acestase defineste prin aparitia unor celule canceroase (atipice) la nivelul crevixului (colului uterin) care au tendinta de a se multiplica constant, reprezentand o boal cronic grav, de mare importan medico-social, cu evoluie foarte sever atunci cnd este depistat n stadii avansate. Boala canceroas, reprezint una dintre cele mai complexe i dificile probleme ale patologiei umane si apare mai des la femeile de peste 30 de ani.

Cancerul de col se prezint ca o tumoare n form de conopid sau ca nodoziti n grosimea celulei.

Cancerul de col uterin este o afectiune maligna a celulelor ce captusesc suprafata colului uterin. Colul este partea inferioara de deschidere ingusta a uterului, se deschide in vagin si face conexiunea intre corpul uterin (uter) si vagin. Maladia a nregistrat n ultimii 10 ani o cretere spectaculoas i a devenit a doua cauz de deces dup bolile cardiovasculare. Boala reprezint cea mai frecvent localizare a neoplasmelor sferei genitale la femei cca. 86,6 dintre cancerele genitale sunt cancere de col uterin. Alturi de cancerul mamar, constituie aproximativ 40% cauz de deces prin cancer. In Romania, 3 femei mor in fiecare zi din cauza CCU. Cancerul de col uterin afecteaza in fiecare an o jumatate de milion de femei la nivel mondial, iar jumatate din aceste cazuri evolueaza nefavorabil.

Populatia cu risc crescut pentru cancerul de col uterin: - femei cu debut precoce al vietii sexuale (inainte de 17 ani); - parteneri sexuali multiplii, promiscuitate; - numar mare de avorturi; - mari multipare (numar mare de nasteri), mai ales daca primul copil a fost nascut inainte de 20 ani; - nivel socio-economic precar; - boli cu transmitere sexuala; - infectii genitale virale (virusul Herpes simplex II, HPV-Human Papyloma virus) - ruda de gradul I: mama, sora, matusa cu CCU in antecedente; - scaderea imunitatii, ex.: infectia cu HIV, tratamente imunosupresive (pentru unele boli autoimune sau alte forme de cancer).

2.2 ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Factorii ce influeneaz apariia cancerului de col uterin sunt: factori extrinseci, cei mai importani fiind: mediul, rolul igienei genital deficitare (rolul smegmei), rolul unor particulariti ale vieii sexuale,rolul naterilor, al asistenei obstetricale deficitare i al avorturilor; factori intrinseci, care, fr a li se atribui o ordine prioritar sunt: factoriendocrini, vrsta i factori care in de structura genetic.FACTORII EXTRINSECI :

Mediul : exist doar n ansamblu diferenieri ntre mediul urban i cel rural, fr diferene semnificative. Rolul igienei genital deficitare (rolul smegmei) : cancerul apare mai rar la femeile cu viaa sexual absent i cu un regim de via ordonat, n timp ce viaa sexual dezordonat, cu numeroi parteneri determin un risc mare de mbolnvire prin transmiterea prin contact sexual n condiii de igien precar a unui factor comun carcinogen, probabil un factor viral sau chimic. Rolul unor particularitati ale vietii sexuale : lipsa de maturitate biologic a colului uterin (lips de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale vaginului, axului vaginal n raport cu axul corpului mai verticalizat la fetie), aceasta face ca exocervixul s reprezinte zona de receptivitate crescut i de rezisten sczut la aciunile carcinogenelor n cadrul crora nu poate fi neglijat nici rolul factorului traumatic sau infecios, cstoria la vrste foarte tinere importana debutului precar al vieii sexuale; Rolul nasterilor , al asistentei obstreticale deficitare si al avorturilor : calitatea sczut a asistenei la natere creeaz un risc crescut de mbolnvire.

FACTORII INTRINSECI:

Rolul factorilor genetici : n cancerul colului uterin influena factorilor ereditari este mult mai vag exprimat fa de celelalte localizri ale cancerului (mamelar, corp uterin, colon, etc.).Varsta : se consider n general c ntre 35-60 de ani se grupeaz marea majoritate a cazurilor de mbolnvire a cancerului de col;

2.3 TIPURI SPECIFICE :

Este necesar ca stadilitatea sa fie stabilita inainte de a incepe vreun tratament. Incadrarea stadiala se bazeaza pe examenul clinic (examenul cu valvele, tuseul vaginal si rectal) si un minimum de investigatii paraclinice. Acestea sunt reprezentate de: 1) Radiografia pulmonara2) Urografie3) Tranzit baritat4) Cistoscopie5) Rectoscopie

Alte investigatii pot fi utile pentru o mai precisa incadrare stadiala: limfografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica. Pentru evidentierea diseminarii limfatice : scintigrafie radioizotopica; Pentru extensia locala : TC si RMN Pentru evidentierea unor metastaze : TC, RMN si scintigrafie.

n funcie de aceste trei componente (factorii) principale, se recunosc astzi urmtoarele stadii:

Stadiul 0 :Este dificil i adesea imposibil de stabilit clinic, modalitatea de diagnostic fiind prin excelen examenul histologic. Neoplazia are totdeauna dimensiuni foarte reduse i un aspect clinic necaracteristic, cancerul de stadiul 0 a fost descris la nivelul epiteliilor, mai ales la colul uterin, i este denumit carcinom in situ sau intraepitelial; au fost descrise cancere n stadiul 0 i la nivelul altor esuturi dect cel epitelial, dar mult mai rar. Stadiul I :Este caracterizat prin tumoare primitiv de dimensiuni reduse, limitat strict la organul de origine, fr infiltraii la esuturile din jur, fr adenopatii i fr metastaze. Stadiul II :n acest stadiu, tumoarea depete dimensiunile stadiului precedent, dar nu depete organul de origine (nu invadeaz esuturile din jur), iar ganglionii regionali, dei pot prezenta metastaze (adenopatii regionale), rmn totui mobili; nu se gsesc metastaze la distan. Stadiul III :Se caracterizeaz prin extensia locoregional a tumorii care depete organul de origine. Se gsete totodat adenopatie metastatic regional, eventual cu fixare intra sau extraganglionar. Stadiul IV :Reprezint stadiul cel mai avansat de evoluie, caracterizat prin extensia locoregional i adenopatie metastazic, ct mai ales prin formarea de metastaze la distan.

Clasificarea stadiala FIGO (Federaia Internaional de Ginecologie i Obstetric) a cancerelor de col uterin:

Stadiul 0 carcinomul intraepitelial in situ sau carcinom periinvaziv tumora este limitat la epiteliu, procesul tumoral nedepind membrana bazal.

Stadiul I cancer invaziv procesul tumoral a depit membrana bazal, dar este strict limitat la nivelul colului.

n acest stadiu se descriu: - Stadiul IA carcinom microinvaziv. - Stadiul IA1 tumor ce invadeaz stroma nu mai mare de 3 mm n adncime i 7 mm ntindere. - Stadiul IA2 mrimea invaziei stromei nu este mai mare de 5 mm n adncime i 7 mm n ntondere pe orizontal. - Stadiul IB leziuni clinice limitate la nivelul cervixului sau leziuni preclinice mai mari decat n cazul I a . - Stadiul IB1 leziuni clinice nu mai ntinse de 4 mm. - Stadiul IB2 leziuni clinice mai mari de 4 mm.

Stadiul II tumora extins dincolo de cervix, dar nu mai mult de peretele pelvin. Intereseaz vaginul, dar nu mai mult de treimea inferioar. - Stadiul IIA fr interesarea parametrelor; - Stadiul IIB cu interesarea parametrelor.

Stadiul III carcinom extins la peretele pelvin i/sau 1/3 inferioar a vaginului i/sau prezena hidronefrozei sau rinichi nefuncional. - Stadiul IIIA carcinom extins invadnd 1/3 inferioar a vaginului fr extensia la peretele pelvin. - Stadiul IIIB tumora extins la peretele pelvin i/sau prezena hidronefrozei sau a rinichiului nefuncional.

Stadiul IV tumora s-a extins dincolo de peretele pelvin sau clinic implic mucoasa vezicii urinare sau a rectului. - Stadiul IVA tumora s-a extins la organele din jur. - Stadiul IVB metastaze la distan.

In leziunile foarte suspecte ale colului este suficienta biopsia tintita (sub colposcop).

2.4 TABLOU CLINIC ( SEMNE SI SIMPTOME )

Simptomele majore ale bolii : leucoree, dureri, sngerri vaginale dup actul sexual sau dup examinare ginecologic sngerri intermenstruale sau n menopauz, sngerri prin contact, asocierea acestora sau lipsa total de simptome.La inceput, afectiunea este asimptomatica, fiid cel mai usor de analizat cu ajutorul testului Papanicolau. Odata instalat procesul canceros, exista o serie de simptome. Iata cateva dintre cele mai importante: - Durere in timpul actului sexual (dispareunia) - secretie vaginala anormala, prezenta in cantitate mare si uneori amestecata cu mici cantitati de sange - sangerari vaginale anormale, sau modificari notabile in aparitia ciclului menstrual - sangerari la nivelul cervixului in timpul contactului sexual sau in momentul inserarii diafragmei. In cazul cancerului avansat de col uterin, simptomele se modifica, astfel: - apare anemia datorata pierderilor necontrolabile de sange - survine durerea pelviana, a membrelor inferioare sau lombara - comunicarea anormala dintre vagin si rect, afectiune numita "fistula vaginala". Aceasta apare din cazua extinderii procesului canceros la nivelul tesuturilor alaturate. - Scadere in greutate (mai multe kilograme in cateva saptamani, luni)Mai mult de jumtate din cazuri au declarat prezena unui singur simptom i n marea majoritate din cazuri acesta a fost leucoreea. Leucoreea i sngerrile n menopauz, sngerrile la contact au fost simptome legate cu o mare frecven de prezena unui cancer. Evident o leziune neoplazic avnd o astfel de simptomatologie de cele mai multe ori nu este precoce, dar cum aceleai simptome exist i n stadiul 1 ca i n stadiul 2 i 3 nu este indiferent n care din aceste stadii se descoper boala.Simptomatologia din sfera genital este diferit funcie de stadiul clinic al cancerului.n cancerul incipient lipsesc simptomele. Uneori se pot observa mici sngerri vaginale n raport cu toaleta vaginal sau la contactul sexual. Alteori se observ doar o banal leucoree ceva mai abundent.n cancerul invaziv clinic leucoreea este mai abundent, este fetid i purulent n leziunile mari suprainfectate. Metroragia este cu snge rou, poate s apar spontan sau poate fi provocat de cel mai mic traumatism. Este semnul cel mai important mai ales n menopauz. Durerea este semnul tardiv produs de invazia parametrelor i prinderea filetelor nervoase.Edemele persistente la ambele membre inferioare datorate blocrii venelor i limfaticelor sunt simptome trzii n cazul cancerului moderat i manifestri frecvente n cazul recidivelor.

2.5 INVESTIGATII

Clinic, const n anamnez, urmat de efectuarea examenului vaginal cu valvele i tueul vaginal i rectal i completat de investigaiile paraclinice. Diagnosticul poate fi precoce i infraclinic (se refer la leziunile incipiente precancerul intraepitelial, cancerul microinvaziv i microcancerul) i precoce clinic. Diagnosticul de certitudine se obine prin examenul histopatologic precedat de biopsie.

Examenul citologic Babe Papanicolau ocup primul loc, ntre metodele de depistare a cancerului genital.

Clasa I frotiu negativ cu celule normale. Clasa II frotiu negativ cu celule obinuite reprezentnd unele anomalii microscopice etichetate ca benigne. Clasa III frotiu suspect de celule atipice, ns gradul de atipie nu este caracteristic pentru a fi etichetat ca malign. Clasa IV frotiu pozitiv cu celule atipice, ns nu prea numeroase. Clasa V frotiu pozitiv cu celule atipice i n numr mare.Acest examen are o mare valoare internaional.

Colposcopia este o metod de investigaie n leziunile colului uterin ce permite reducerea unui mare numr de biopsii, cu ajutorul ei putndu-se face o clasificare a leziunilor, se intercaleaz ntre examenul clinic i cel histopatologic. Colposcopia direct utilizeaz reactivi chimici cu care se badijoneaz colul pentru o mai bun evideniere a leziunilor. Apariia neoplasmului de col este provocat de modificri precanceroase ale epiteliului exocolului (modificri inflamatorii, displazice, distrofice). Cu ajutorul colposcopiei putem diferenia un col dur neregulat prin existent microchistelor, putem diferenia o pat leucoplazic de aspectul ce nu apare n cadrul zonelor de transformare prin nconjurarea orificiului glandular de ctre epiteliul malpighian sau diferenierea de glandele colului ectopic.

Testul Lahm-Schiller se utilizeaz soluie lugol badijonndu-se colul.Locurile cu epiteliu normal apar sub forma unor zone clare, normal mucoasa colului este uniform, rozat, zonele clare cu contur neregulat evoc displazii epiteliale agravate sau chiar maligne. Tueul rectal apreciaz gradul de infiltrare al parametrelor i de mobilitate a uterului. Examenul cu valvele pune n eviden leziuni sugestive doar n formele avansate: burjoni friabili, ulceraii cu marginile neregulate, sngernde la atingere, sau colul hipertrofiat n butoia, n cancerele endocervicale. n fazele mai puin avansate, la inspecia colului poate fi identificat adeseori doar o zon mai roie. Tueul vaginal permite palparea tumorii sau perceperea unei duriti a colului n formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrrii neoplazice), interesnd vaginul i parametrele.

Biopsia este cea care confer diagnosticul definitiv. Cteva din modalitile de biopsare ale colului uterin sunt n prezent acceptate: biopsia dirijat colposcopic ( i doar de excepie numai prin testul logol), biopsia cu ans diatermic i con-biopsia. Alte investigaii: ecografia urografia citoscopia rectoscopia irigoscopia tomografia computerizat

2.6 TRATAMENT

n tratamentul neoplasmului de col uterin se execut toat gama de histerectomii totale, mai mult sau mai puin largi. Metoda de tratament va fi aleas n funcie de: - Aspectul i localizarea tumorii, volumul i complicaiile existente. - Vrsta femeii i relaiile cu perioada de fertilitate, activitate sexual meninut i menopauza

Tratamentul se bazeaza pe chirurgie si radioterapie.Tratamentul chirurgical cuprinde metode conservatoare(cum este conizatia in carcinomul in situ) sau radicale.Cea mai utilizata este histeroctomia totala cu o anexectomie bilaterala (se rezeca uterul impreuna cu ambele ovare) si limfaderectomie pelvina (excizia ganglionilor limfatici pelvini)

A. Tratamentul chirurgical

cancer preinvaziv: - criochirurgie - chirurgie cu laser - conizaie cancer invaziv :- histerectomie simpl - extirparea corpului i colului uterin - histerectomie radical cu limfadenectomie pelvin - nlturarea n ntregime a uterului, esutului nconjurtor, prii superioare a vaginului i ganglionilor pelvini Cnd starea general a pacientei nu permite o intervenie chirurgical. n stadiul 0 tratamenul este exclusiv chirurgical. n stadiul I i II tratamentul este att chirurgical, ct i radiologic. Intervenia chirurgical se va face ct mia precoce n minim 4 sptmni dupa radioterapie. Postoperator se recomand cobaltoterapie. Folosirea laparotomiei de control la 6-12 luni postoperator a crescut procentul vindecrilor 11,4%. Stadiile III i IV beneficiaz doar de tratament radiologic. n stadiul III unele cancere tratate cu radium pot deveni operabile. n stadiul IV se recomand curieterapie intracavitar, precum i chimioterapie i imunoterapie.

B. Radioterapie:

- extern - brahiterapie

Radioterapia este o metoda pe baza de tratament exclusiv,pre sau postoperator. Se utilizeaza iradierea externa (cu factorii,folosind acceleratorul liniar sau aparatele de telebocobaltoterapie) si brahiterapia sau iradierea intracavitara, adica introducerea de surse radioactive la nivelul uterului sau vaginului.Pentru stadiile incipiente radioterapia exclusiva si chirurgia au rezultate similare. Pentru restul stadiilor tratamentul este de obicei combinat radio-chirurgical

Radioterapia este o metoda de tratament de baza, fiind folosita ca tratament exclusiv, pre- sau postoperator. Se utilizeaza iradierea externa (cu fotoni, folosind acceleratorul liniar sau aparatele de telecobaltoterapie) si brahiterapia (sau iradierea intracavitara, adica introducerea de surse radioactive la nivelul uterului sau vaginului). Pentru stadiile incipiente (IA, IB, IIA) radioterapia exclusiva si chirurgia au rezultate similare. Pentru restul stadiilor tratamentul este de obicei combinat radio-chirurgical.De retinut:Pacienta cu sngerare vaginala la contactul sexual, hemoragie abundenta si prelungita in perimenopauza sau hemoragie anormala inainte de instalarea menopauzei trebuie sa se prezinte la medicul de familie sau specialistul ginecolog pentru completarea investigatiilor; Cancerul de col uterin trebuie diagnosticat in faza de carcinom intraepitelial, reducndu-se in acest fel prevalenta cancerului invaziv si mortalitatea;Este mai usor de depistat un cancer de col dect de tratat; colul uterin este usor de investigat, astfel inct examenul ginecologic anual ofera posibilitatea diagnosticului leziunilor precursoare si tratamentul lor adecvat;

2.7 COMPLICAII

COMPLICAIILE RADIOTERAPIEI I TRATAMENTULUI CHIRUGICAL N CANCERUL COLULUI UTERIN

a) Complicaiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin:

Hemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt destul de greu de stpnit. Complicaiile postoperatorii pot fi imediate i tardive. O complicaie imediat este n primul rnd complicaia urinar.Ca alte complicaii: seromul superitoneal (colecie limfatic n fosele obturatorii); celulita pelvian, hematomul pelvian.

b) Complicaiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin:

1. Complicaii care pot aprea n cursul tratamentului:- complicaii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau datoritunor tratamente anterioare;- infecii;- leziuni ale pielii i esutului cutanat;- modificri sanguine;- leziuni ale intestinului i rectului;- leziuni ale vezicii urinare;- efecte asupra strii generale a bolnavei.

2. Complicaii post-terapeutice ce pot aprea tardiv:- modificri ale pielii i esutului subcutanat;- reacii vezicale tardive; simptomele de menopauz;- modificri osoase tardive; inflamaii pelvine tardive

CAPITOLUL III

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE Asistenta medicala este specializat in munca medico-sanitara situate pe cea mai inalta treapta a cadrelor medii sanitare.Aplicarea metodelor medicale de tratament bazate pe o inalta tenicitate, extinderea si intarirea muncii profilaptice, largirea sferei de activitate si de respectarea a cadrelor medii su necesitatea introducerii unei pregatiri tehnice, pregatire care poate fi cladita numai pe o baza solida de cultura generala.Anamneza bolnavelor:La nceput vom afla datele de identitate, vrsta i ocupaia bolnavei.Motivele internrii vor evidenia prezena durerii, a febrei, a pierderilor de snge prin vagin, modificri ale strii generale.Antecedentele heredocolaterale ne vor informa despre starea de sntate a prinilor i a rudelor apropiate.Antecedentele personale vor evidenia data apariiei primei menstruaii (menarha), modul n care s-a succedat (regulat, neregulat), cu sau fr dureri, examenele profilactice oncologice clinice, citologice, colposcopice.Se va nota momentul instalrii ciclului menstrual regulat, la ce interval de timp apare menstruaia (28-30 zile), ct dureaz (3-4 zile), cantitatea sngelui (fluxul normal, redus, abundent).Se vor reine datele despre numrul naterilor i a avorturilor, modul cum au decurs sarcinile i naterile, starea i greutatea feilor la natere.Antecedentele personale patologice vor nota bolile infectocontagioase, cu influiena lor asupra organismului, boli generale, intervenii chirurgicale, boli ginecologice.Anamneza se finalizeaz cu istoricul bolii actuale, precizndu-se debutul (brusc, insidios) i analiza temeinic a principalelor simptome.De asemenea, ne intereseaz tratamentul efectuat la indicaia medicului sau din proprie iniiativ.Examenul clinic general:Se face sistematic, cunoscndu-se faptul c multe simptome sau sindroame n ginecologie constituie rsunetul unor afeciuni generale.Se verific funcionalitatea aparatelor organismului, se msoar:Tensiunea arterial.Pulsul.Respiraia.Temperatura.Diureza.Se verific scaunul. Examenul clinic ginecologic :Se face pe masa ginecologic i se efectueaz dupa miciune i dac este posibil cu rectul evacuat.Inspecia.Cu o privire general asupra bolnavei, vom observa starea ei fizic (nlimea, configuraia), coloraia tegumentelor i a mucoaselor (palid, icteric, galben pai).Se observ abdomenul pacientei, aceasta fiind n decubit dorsal (culcat pe spate), cu membrele inferioare uor flectate.Se poate observa uneori abdomenul mrit de volum, ocupat de o tumor i mrime variabil (fibroame mari, tumori de ovar), alteori abdomenul este destins pe ambele flancuri (n caz de existen a ascitei). Palparea.Se face cu blandee, cu faa palmar a minii uor nclzit.Se poate palpa o tumor dur, prezentnd chiar aderene la suprafaa profund a dermului. Percuia.Prin percuie putem delimita forma i dimensiunile formaiunii tumorale.Examenul genital:ncepe prin inspecia vulvei.Se observ configuraia labiilor, gradul impregnrii cu hormoni sexuali, anumite anomalii, prezena unei rupturi de perineu. Se cere bolnavei s tueasc sau s se scream, observndu-se modul n care coboar pereii vaginali, vezica i rectul. Se vor mai observa leziunile de sifilis, condiloamele acuminate, scurgerile.Examenele vaginale cu valve:Este primul gest n tehnica examinrii genitale. Se observ cavitatea vaginal i colul. Ne permite s observm cavitatea vaginal i colul. Precede ntotdeauna tactului vaginal permind prelevarea de secreii din vagin sau canalul cervical, pentru examenul bacteriologic i parazitologic, citologic i de pH.Materialele necesare steril: valva superioar, valva inferioar, mnui sterile.Pregtirea pacientei: se aeaz pacienta pe masa special, n poyiie ginecologic (gambele flectate pe coapse, coapsele pe abdomen, n uoar abducie).Tehnica: Se ndeprteaz cu ajutorul indexului i degetului mare labiile mari si mici. Se introduce valva inferioar prin introitul vaginal n vagin, apsnd pe musculatura perineal din dreptul comisurii culvare posterioare. Se introduce valva superioar cu contul pe mijlocul celei inferioare, se ndreapt i se ndeprteaz de cea inferioar i se vizualizeaz colul uterin; prin examenul cu valvele se pot vizualiza fibromioamele dezvoltate pe col sau endocervical care au tendina s proemine n vagin (polipi). Se vor urmri: aspectul mucoasei vaginale, leziuni vaginale existente, caracterul leziunilor, situaia i axul colului uterin, aspectul orificiului cervical extern, culoarea i modificrile epiteliului cervical, eventualele manevre abortive. Vom analiza aspectul coninutului vaginal, secreii care, atunci cnd sunt n cantitate abundent (snge, cheaguri), necesit o toalet vaginal ce se va efectua cu o pens porttampon i o compres steril. Vom analiza i eventualele scurgeri din cavitatea uterin. Se recurge la testul Lahn-Schiller pentru detectarea zonelor iod-negative care vor fi investigate colposcopic i eventual biopsic. Pe colul uterin se pot observa mici formaiuni chistice.Examenul patologic relev: sngerarea exocolului cu spatula cnd suspicionm leziune precursoare sau canceroas, creteri exofitice, leziuni ulcerative i infiltraii ale exocolului n carcinoame invazive pronunate.Examenul cu valve nu se practic pe un himen intact, n vaginism sau operaii cu suturi recente ale perineului, unde exist pericolul desfacerii lor cu dehiscena plgii.nainte de a se trece la examenul tactului combinat cu palparea se va palpa extern cu mna stng abdomenul pentru sesizarea eventualelor puncte dureroase i decelarea mobilitii tumorii.Tactul vaginal:Examenul vaginal digital combinat cu palparea abdominal se practic n poziie ginecologic, oferindu-se relaii referitoare la vagin, col uterin, uter, anexe.Prin intermediul fundurilor de sac vaginale, palpm ovarul i tuba uterin care pot fi normale sau scurtate (patologic), suple, sensibile, dureroase sau nedureroase.Atunci cnd n cavitate peritoneal se acumuleaz snge sau puroi, fundul de sac posterior (Douglas)bombeaz devenind sensibil.Pregtirea pacientei: aezm pacienta n poziie ginecologic.Tehnica se practic prin ndepartarea labiilor mari, introducerea mediusului drept n vagin, executnd o presiune pe comisura i peretele posterior al vaginului, dup care se introsuce indexul, i apoi se atinge colul cu vrful degetelor continund s se interpreteze forma, volumul, consistena i mobilitatea acestuia, comun cu a corpului, nedureroas n cazurile necomplicate sau neasociate cu alte complicaii. Colul fixat ntre medius i index va permite minii stngi s sesizeze transabdominal forma, volumul, mobilitatea, consistena i controlarea zonelor anexiale care pot fi ocupate de nodulul istmic dezvoltat intraligamentar sau de modificri morfologice ale anexelor.n mod normal colul uterin are consistena vrfului piramidei nazale la gravide i cea a lobului urechii la gravide. Orientarea colului este oblic, de sus n jos i dinainte napoi. Mijloacele de ancorare ale colului sunt suple, colul poate fi mobilizat solidar cu corpul uetrin la negravide i poate fi nclinat pe corp la gravide n primele luni de sarcin.Patologic se poate observa mrirea cvolumului colului la palparea vaginal, chiar dac la examenul suprafeei colului nu existmotive de suspiciune. Consistena crescut, aspectul neregulat. Lipsa de mobilitate prin infiltraia parametrelor depind de stadiul cancerului.Tactul rectal:Se realizeaz prin introducerea unui deget n rect, pentru a examina organele genitale la virgine (unde tactul vaginal nu se poate efectua), pentru a evidenia o tumor genital sau extragenital, infiltraia parametrelor, colecii din fundul de sac posterior al vaginului sau gradul de alterare a peretelui rectovaginal.Tueul rectal aduce informaii privind extensia la nivelul parametrelor, invazia rectului, vizibile n formele avansate de boal.La aceste examene asistenta medical pregtete bolnava, servete medicul cu instrumentarul necesar i execut tot ceea ce i se spune de ctre medic.La examenul cu valvele, dup ce medicul introduce valvele vaginale, la acestea vor fi susinute de ctre asistent pentru a-l ajuta n efectuarea examenului.Se asigur lumina necesar pentru vizualizarea zonelor examinate.Se recolteaz secreii vaginale pe lame, pentru frotiuri sau medii de cultur, se efectueaz tratamente locale.Examenul de laborator:Examenele complementare sunt extrem de importante dar, din nefericire, nu ofer date absolut specifice pentru cancer, mai ales n stadiile incipiente.n cadrul examenului de laborator se efectueaz: Examene curente adresate terenului, aceleai n toate cazurile. Examene intite care vizeaz o anumit etiologie, sugerat de investigaia clinic i epidemiologic.Recoltarea secretiilor vaginale:Secreia vaginal reprezint un transsudat al mucoasei vaginale, care conine celule epiteliale de descuamare i germeni a cror varietate este n funcie de diferii factori (vrst) stri fiziologice sau patologice) i de coninutul n glicogen.Glicogenul favorizeaz ca flora microbian s fie reprezentat de germenii din grupul lactobacillus. Prezena glicogenului, a acidului lactic i lactobacillus dau secreiei vaginale un pH acid cu rol de aprare contra infeciilor. Perturbarea acestei prezene determin apariia inflamaiilor (vaginitelor).Examenul bacteriologic este dificil i fidelitatea rezultatelor este condiionat de prelevare, transport, examinare, interpretare, recoltarea se face in primele 10 zile dup ciclu menstrual.Pregtirea fizic i psihic a pacientei.Psihic: se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului.Fizic: cu 2 zile nainte de recoltare se recomand repaus terapeutic i sexual. Se aeaz pacienta n poziie ginecologic pe masa ginecologic. Se efectueaz toaleta organelor genitale externe cu ap steril cldu, fr soluie dezinfectant sau spun.Tehnica:Asistenta se spal pe mini i mbrac mnui de cauciuc. ndeprteaz labiile mari i mici i recolteaz cu ansa de recoltare sau cu tampon fixat pe porttampon din urmtoarele locuri de elecie: Orificiul glandelor Bartholin. Orifiul colului uterin. Meatul urinar.Recoltarea se face cu valve i specule sterile evitnd atingerea cvulvei sau a pereilor vaginului. Se efectueaz cte 2 frotiuri pentru fiecare produs recoltat, pentru examen citologic, iar pentru examenul bacteriologic se recolteaz cu ansa de recoltare n eprubet steril. Pentru examenul citologic realizeaz 3 frotiuri care se coloreaz prin metoda Papanicolau. La fetie, se recolteaz cu ansa, iar n caz de suspiciune de difterie vulvar se preleveaz trei tampoane: vaginal, nazal, faringian.Interpretarea rezultatelor examenului. Microscopic apar patru imagini: Tipul I epitelii i lactobacili (secreie normal). Tipul II epitelii, lactobacili, rari bacili gram-negativi sau leucocite. Tipul III epitelii, foarte rari lactobacili, foarte frecveni bacili gram-negativi, coci gram-pozitivi i negativi, frecvente leucocite. Tipul IV rare epitelii, lactobacili abseni, foarte frecvente leucocite, foarte abundent flor mixt, trichomonas prezent. Tipul V celule maligne n placarde.Examenul secreiei cervico-uterine i vaginale, permite uneori depistarea celulelor neoplazice de origine ovarian drenat prin tube.Examenul echografic:Presupune folosirea ultrasunetelor a cror refracie este diferit n funcie de densitatea esutului ntlnit.Pregtirea pacientei se anun i i se explic necesitatea efecturii examenului. Se anun pacienta cu o or naintea examenului s consume1000-1500 ml ap pentru ca vezica urinar s fie plin, se cere pacientei s nu urineze dup ce a consumat apa.Tehnica. Se nsoete pacienta la serviciul de echografie, se ajut s se dezbrace i se aeaz pe masa echografic n decubit dorsal i se efectueaz examenul. Dup efectuareaexamenului se ajut pacienta s se coboare i s se mbrace i se nsoete la salon.Echografia pelvin poate descoperi o patologie anexial asociat chist sau tumor.Echografia endorectal / endovaginal permite uneori evaluarea situaiei parametrelor.Examenul radiologic:Radiografia abdominal simpl poate fi uneori de mare importan. Reprezint explorarea radiologic fr substan de contrastprin care se poate evidenia conturul i poziia organelor abdominale.Pregtirea bolnavei:Cu 2-3 zile nainte bolnava va consuma un regim uor de digerat fr alimente care s produc aerocolie.Cu o zi nainte regimul va fi hidric.n ziua examenului bolnava nu mnnc i nu bea nimic.Cu 2-3 zile nainte se administreaz Crbune animal i Triferment dup fiecare mas.Seara se face clism evacuatoare i se administreaz 2 linguri de ulei de parafin.n ziua ecamenului pacienta este rugat s-i goleasc vezica, este condus a serviciul de radiologie, ajutatp s se dezbrace de la jumtate n jos i este aezat n decubit dorsal pe masa radiologic.n caz de urgen, radiografia abdomina se poate efectua i fr pregtire prealabil, dar reuita este ndoielnic.Se fac filme radiologice pentru identificarea unor imagini radiologice aparinnd unor fragmente de oase sau dini n regiunea pelvin n care este localizat tumora imaginea este relevat pentru un chist dermoido-ovarian.Histerosalpingografia (HSG): examenul radiologic al uterului apreciaz permeabilitatea tubar.Pregtirea pacienteiPsihic: se anun i se explic tehnicai necesitatea efecturii examenului.Fizic: examenul histerosalpingografic se face pe stomacul gol pentru a evita voma reflex. Se testeaz tolerana la iod; n ziua examenului se efectueaz spltur vaginal antiseptic i clism evacuatoare pentru golirea colonului. naintea examenului se golete vezica urinar, examenul se efectueaz n ziua a 8-12 a ciclului.Pregatirea medicamentoas: cu 2 zile naintea examenului se recomand la pacientele anxioase administrarea de calmante i antiseptice, cu jumtate de or naintea examenului se injecteaz un antiseptic (Papaverin) sau se introduce un supozitor cu Lizadon.Injectarea substanei de contrast se face cu ajutorul aparatului tip Schltze. Se face histerometria pentru a ne asigura direcia cervico-istmic precum i permeabilitatea orificiului intern al colului, atam aparatul Schltzei-l fixm la pensa Tirbal, se scot valvele sau speculul, plasm pacienta sub ecranul radioscopic prin alunecare nceat, centrm regiunea de examinat i facem o radiografie pe gol. Apoi se ncepe injectarea lent (pentru a evita spasmele) a substanei de contrast, n cavitatea uterin sub controlul radioscopic intermitent.Colposcopia este o metod optic de examinare a colului iluminat i a tractului genital inferior, cu amplificarea intermediar ntre ochiul liber i puterea minim a microscopului.Colposcopia se face ori de cte ori frotiul este suspect sau patologic.Se evideniaz astfel linia de demarcaie clar dintre leziune i esutul adiacent normal.

3.1 CAZ CLINIC

CAZUL ICulegerea datelor:Numele i prenumele: H. M.Vrsta: 39 ani.Numr copii: 2.Domiciliul: urbanMotivele internrii:Dureri hipogastrice i lombare, astenie, adinamie , tahicardie.Sngerare la contact sexual, leucoree.Istoric:Pacienta declar prezentarea la medicul specialist pentru dureri n etajul inferior abdominal i sngerare la contact sexual.Examenul clinic i citodiagnosticul evideniaz cervicita cronic cu FCD tip IV i V.Se interneaz pentru elucidarea diagnosticului i tratament de specialitate.Diagnosticul:Neoplasm de col uterin st. IIb.In urma analizei si interpretarii datelor culese s-a stabilit ca pacienta necesita ajutor din partea asistentei medicale in satisfacerea urmatoarelor nevoi:-nevoia de a se misca si a avea o buna postura-nevoia de a bea si a manca-nevoia de a comunica-nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia fundamentalaDiagnostic de ingrijireObiectiveInterventii propriiInterventii delegateEvaluare

1.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

Imposibilitatea de a se mica legata de pierderile de snge si de durerile abdominale

Pacienta sa nu mai prezinte dureri-explic pacientei cauzele durerii.-evaluez caracteristicile durerii: localizare, intensitate, durat, frecven, factori care cresc intensitatea-asigur un climat de telegere empatic i un climat de linite, cldur, umiditate-stimulez pacienta s se exprime asupra experienei dureroase pe care o triete-utilizez mijloace suplimentare pentru reducerea durerii-determin pacienta s practice o respiraie abdominala 5-10 minute dup administrarea medicaiei (Algocalmin f la indicaia medicului).-informez pacienta asupra evoluiei durerii, a diminurii i toleranei i aciunii medicamentului- administrez medicaia indicat de medic:(Algocalmin )Pacienta afirm c durerea este acum mai mult ca o jen

2. Nevoia de a comunicaLipsa cunotinelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin intrebri - s-i exprime emoiile, incertitudinile pe perioada spitalizrii-utilizez ntrebri deschise pentru a ajuta pacienta s se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei-se discuta cu psihologul

-pacienta reuseste sacomunice

3. Nevoia de a manca si a beaDeshidratarea din cauza pierderilor de snge,a durerilor hipogastrice

Pacienta sa aiba un aport nutritional corespunzator- evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata i n funcie de aceasta voi planifica interveniile: pacienta poate s nghit, tie s se serveasc singur de tacmuri, ia singur cana de lichid dar obosete, efort ce o determin s renune la micare/butur - poziionez pacienta ntr-o poziie comod pentru alimentaia pasiv- sftuiesc pacienta s mnnce ncet cu nghiituri mici bine mestecate (pentru a-i uura stomacului efortul de digestie mecanic)administrez dieta prescrisa de medic(hipercalorica)- starea pacientei se amelioreaz

4.Nevoia de a dormi si a se odihni

Alterarea somnului din cauza starii generale alteratePacienta sa aiba un somn odihnitor, si sa aiba o stare de bine fizic si psihic- ii explic bolnavei sa evite oboseala,eficienta somnului si a odihnei- aerisesc salonul-asigur conditii de microclimat in salon pentru ca bolnava sa se poata odihni-ii recomand activitati recreative:plimbari in are liber insotita la inceput-furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala,despre tratamentul de ntretinereLa indicatia medicului se administreaza sedativePacienta reuseste sa se odihneasca sis a aiba o stare de bine atat fizic cat si psihic

CAZUL IINumele i prenumele: E. I.Vrsta: 41 ani..Domiciliul: rural

Motivele internrii:Astenie, adinamie, dureri hipogastrice , tahicardie, leucoree,metroragie la contact sexual

Istoric:Pacienta declar prezentarea la medicul specialist pentru dureri n etajul inferior abdominal i sngerare la contact sexual.Examenul clinic i citodiagnosticul evideniaz cervicita cronic Se interneaz pentru elucidarea diagnosticului i tratament de specialitate.

Diagnosticul:Neoplasm de col uterin st. 1.Se intervine chirurgical practicandu-se linfadevohisterocolpectomieIn urma analizei si interpretarii datelor culese s-a stabilit ca pacientul necesita ajutor din partea asistentei medicale in satisfacerea urmatoarelor nevoi:-nevoia de a respira si a avea o buna circulatie-nevoia de a bea si a manca-nevoia de a comunica-nevoia de a dormi si a se odihni

Nevoia fundamentalaDiagnostic de ingrijireObiective Interventii propriiInterventii delegateEvaluare

1.Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie

dispneea datorata incarcarii bronsice si durerii.

-asigurarea unei respiratii eficiente;mentinerea libera a caii aeriene superioare-pacienta sa-si pastreze functia cardio-pulmonara la nivelul optim- o ajut sa adopte pozitii care diminueaza durerea;-aspir secretiile farigiene in vederea usurarii respiratiei si a montarii unei sonde nazale;pregatesc psihic pacienta asigurand-o ca montarea sondei nu prezinta nici un pericol;- masor lungimea sondei pe obraz,de la nara la tragus;- umezesc sonda cu apa sterile entru facilitarea si prevenirea lezarii mucoasei;- introduc sonda in nas si o fixez pe obraz cu benzi adeziva de leucoplast;-urmaresc culoarea tegumentelor,masor R si P;- supraveghez echipamentul de administrare a oxigenului; administrez oxygen prin sonda nazala; administrez antialgice: Piafen,Algocalmin- bolnava suporta oxigenoterapia; -dispnee usor redusa;

2.Nevoia de a manca si a beaalimentatie si hidratare in deficit din cauza PEV marit prin senzatie de voma.

pacienta sa manance si sa se hidrateze cantitativ si calilativ.pregatesc materiile necesare pentru perfuzie;- ajut pacienta dupa terminarea hidratarii paenterale,sa se alimenteze si pe cale orala,servindu-i ceai neindulcit pana la restabilizarea tranzitului pentru gaze apoi ceai indulcit;- urmaresc si notez cantitatea de alimente si lichide ingerate de bolnava si o trec in foaia de observatie;- urmaresc respectarea dietei care la inceput este hidrica,iar dupa reluarea tranzitului va primi ceaiuri indulcite,supa de legume strecurata;

- montez si urmaresc perfuzia cu glucoza 5%(100 ml),ser fiziologic (1000 ml),dextran 70(500 ml).

PEV=500 ml ser fiziologic;bolnava si-a insusit regimul alimentar.

3.Nevoia de a comunica- Lipsa cunotinelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin intrebri multiple

- s-i exprime emoiile, incertitudinile pe perioada spitalizrii-utilizez ntrebri deschise pentru a ajuta pacienta s se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei - identific cu pacienta atitudinile,comportamentul care-l presupune situaia- identific mpreun cu pacienta o modalitate prin care ea s se poat gndi la o soluie de a rezolva problema cu care se confrunta-se discuta cu psihologul

-pacienta reuseste sa comunice

4.Nevoia de a dormi si a se odihni

Alterarea somnului din cauza starii generale alterate

Pacienta sa aiba un somn odihnitor, si sa aiba o stare de bine fizic si psihic- ii explic bolnavei sa evite oboseala,eficienta somnului si a odihnei;aerisesc salonul;asigur conditii de microclimat in salon pentru ca bolnava sa se poata odihni;ii recomand activitati recreative;plimbari in are liber insotita la inceput;furnizez pacientului cunostintele necesare despre boala,despre tratamentul de ntretinere; La indicatia medicului se administreaza sedativePacienta reuseste sa se odihneasca sis a aiba o stare de bine atat fizic cat si

CAZUL IIINume Prenume: M. G.Vrsta: 30 aniDomiciliul: urbanMotivele internarii: scurgere serosanguinolent purulent, fetid i durere localizat n etajul inferior al abdomenului si regiunea lombar,astenie adinamie,scadere in greutate. Diagnostic de internare: Neoplasm de col uterin stadiul IIB, confirmat prin examen clinic si examenul histopatologic, la care se evidentiaza un carcinom epidermoid cu celule mari cheratinizate.naintea operaiei pacienta este supusa unei tratament radioterapic prin aplicarea de Curieterapie uterovaginala.naintea interveniei chirurgicale pacienta este supusa unor examinri paraclinice.Intervenia consta prin: Histerectomie abdominala radicala cu anexectomie bilaterala. In urma analizei si interpretarii datelor culese s-a stabilit ca pacientul necesita ajutor din partea asistentei medicale in satisfacerea urmatoarelor nevoi:-nevoia de a se misca si a avea o buna postura-nevoia de a bea si a manca-nevoia de a comunica-nevoia de a dormi si a se odihniNevoia fundamentalaDiagnostic de ingrijireObiective Interventii propriiInterventii delegateEvaluare

1.Nevoia de a se misca si a avea o buna postura

- dificultate in a se misca datorita imobilizarii postoperatorii

-ajutarea bolnavei in a se misca si ocuparea unei pozitii cat mai comode;-mobilizarea cat mai precoce a bolnavei.

- ajut pacienta in efectuarea toaletei corporale la pat, toaleta efectuata zilnic si pe segmente;- evit miscarile bruste si obosirea bolnavei; schimb tamponul vaginal de cate ori este nevoie; pentru umidificarea mucoasei bucale o sterg cu tampoane umezite in solutii diluate de hidrocarbonat de natriu; cand bolnava se simte mai bine ii ofer toate cele necesare,la pat, in vederea efectuarii periajului dintilor; schimb pozitia bolnavei frecvent dupa un program stabilit in vederea prevenirii escarelor; efectuez frictiuni cu alcool,urmate de pudraje cu talc cu ocazia fiecarei mobilizari a bolnavei;- administrez medicaia indicat de medic: (Algocalmin )pacienta afirma ca in urma efectuarii toaletei se simte mai confortabil;-prezinta tegumente integre;-la ora 12:00 i s-a schimbat lenjeria de pat si de corp;- pansamentul vaginal este imbibat serosangviolent.

2.Nevoia de a manca si a beaDeshidratarea din cauza pierderilor de snge,a durerilor hipogastrice

Pacienta sa aiba un aport nutritional corespunzator- evaluez limitele persoanei pentru a se alimenta/hidrata i n funcie de aceasta voi planifica interveniile: pacienta poate s nghit, tie s se serveasc singur de tacmuri, ia singur cana de lichid dar obosete, efort ce o determin s renune la micare/butur- poziionez pacienta ntr-o poziie comod pentru alimentaia pasiv- sftuiesc pacienta s mnnce ncet cu nghiituri mici bine mestecate -administrez dieta prescrisa de medic:hipercalorica- starea pacientei se amelioreaz

3.Nevoia de a comunicaLipsa cunotinelor referitoare la boala sa din cauza neaccesibilitii la informaie manifestat prin intrebri multiple

s-i exprime emoiile, incertitudinile pe perioada spitalizrii-utilizez ntrebri deschise pentru a ajuta pacienta s se focalizeze pe sentimentele sale asupra problemei - identific mpreun cu pacienta o modalitate prin care ea s se poat gndi la o soluie de a rezolva problema cu care se confrunta-se discuta cu psihologul

-pacienta reuseste sa comunice

Nevoia de a dormi si a se odihni

Alterarea somnului din cauza starii generale alteratePacienta sa aiba un somn odihnitor, o stare de bine fizic - ii explic bolnavei sa evite oboseala,eficienta somnului si a odihnei- aerisesc salonul - ii recomand activitati recreative La indicatia medicului se administreaza sedativePacienta reuseste sa se odihneasca

CONCLUZIIPentru societatea de astzi, multe din problemele individului tind s devin din ce n ce mai mult, probleme ale societii. Efectele extinse ale transformrilor care au loc n dinamica social determin aceast schimbare de atitudine. n acelai timp, problemele majore ale societii se nscriu ca factori modelatori ai personalitii individului. n acest context, procesul de nursing, se definete ca un proces dinamic, adaptabil la cerinele individului i trebuinele societii, meninndu-i nealterat obiectivul principal, obinerea unei mai bune stri de sntate pentru individ, familie, comunitate. nelesul procesului de nursing a evoluat treptat de-a lungul timpului, una din definiiile clasice fiind cea formulat de ctre Virginia Henderson (1966) ce stabilea ca principal ndatorire a asistentului medical, sarcina ,,de a ajuta persoana bolnav sau sntoas, s-i menin sau rectige sntatea prin ndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi ndeplinit singur dac ar fi avut fora, voina sau cunotinele necesare. Asistentul medical trebuie s ndeplineasc aceste funcii astfel nct pacientul s-i rectige independena ct mai repede posibil. Astzi procesul de nursing a cptat valene noi, rolul asistentului medical a devenit mai complex, n sensul lrgirii sferei de activitate, una dintre ndatoriri fiind aceea ,,de a diagnostica i stabili atitudinea terapeutic adecvat pentru rspunsul individului fa de o problem de sntate actual sau potenial. n centrul ngrijirilor de sntate se afl pacientul, dar el nu mai este perceput simplist doar ca un individ ce sufer de o anumit boal, ci este apreciat holistic ca o persoan cu necesiti fizice, emoionale, psihologice, intelectuale, sociale i spirituale. Aceste necesiti interrelaioneaz, sunt interdependente, de egal importan i reprezint fundamentul interveniilor asistentului medical ce va trebui s se adapteze la o infinitate de reacii, manifestri, triri, relaii interpersonale, generate de unicitatea profilului psihic al protagonitilor implicai i de specificul situaiei concrete n care i desfoar activitatea. Toate aceste aprecieri subliniaz evoluia conceptului ,,ngrijirilor de sntate de-a lungul timpului i adaptarea acestuia la principiile de organizare actual a sistemului sanitar, urmrind n principal rolul asistentului medical: asistentul medical reprezint un element important al echipei medicale; asistentul medical desfoar o activitate autonom, cu competene bine stabilite; activitatea medical nu vizeaz doar tratarea eficient a mbolnvirilor, n prezent accentul rolul asistentului medical intervine att n ngrijirea individului ct i a comunitii (promovarea sntii, educaia pentru sntate).

FISA TEHNICA : RECOLTAREA SANGELUL VENOS PUNCIA VENOAS

SCOP:Stabileste modul de lucru privind recoltarea sangelui in vederea efectuarii investigatiilor paraclinice.Crearea accesului la o ven pentru: recoltare de sange in siguran pentru examene de laborator extragerea unei cantiti de sange introducerea medicamentelor in circulaia venoas PREGTIREA PACIENTULUIVerificai indicaia medicului privind scopul punciei venoasea) PSIHIC:- Informai i explicai pacientului necesitatea procedurii- Explicai pacientului cum poate participa la procedur, anuntai-l c e puin dureroas- Explica i-i pacientului c ii ve i recolta sange sau ve i introduce medicamente- Incurajai pacientul pentru a reduce anxietatea- Intrebai-l dac i s-a mai recoltat sange alt dat; dac a simit lein, transpiraie, stare de grea, vrstur- Obinei consimmantul informatb) FIZIC:- Asigurai poziia corespunztoare in conformitate cu starea pacientului, cu scopul i locul punciei (decubit dorsal sau mai rar ezand)- Examinai calitatea i starea venelor i alegei locul EFECTUAREA PROCEDURII:- Identificai pacientul- Splai mainile i punei mnuile pentru a preveni contaminarea- Selectai locul potrivit (venele distale sau proximale), venele de la plica cotului, mai rar cele de pe faa dorsal a mainii- Punei muamaua sub braul pacientului- Aplicai garoul la 5 - 8 cm deasupra locului de puncie; capetele garoului fiind direcionate departe de zona de puncie- Palpai vena- Verificai prezena pulsului distal, radial- Montai seringa i ataai acul- Recomandai pacientului s strang pumnul- Dac venele nu sunt vizibile i nu se pot simi la palpare incercai urmtoarea tehnic:a) Rugai pacientul s inchid i s deschid pumnulb) Dai drumul la garou i rugai pacientul s-i coboare mana sub nivelul inimii pentru a i se umple venele, apoi reaplicai garoul i batei incet pe ven pentru a deveni mai vizibilc) Inlturai garoul i punei o compres cald i umed pe ven timp de 10-15'- Dezinfectai tegumentul (cu un tampon cu alcool), 60" folosind micri circulare de la centru in afar cu caiva cm, pentru a evita introducerea potenialei flore de pe piele in interiorul vaselor pe perioada efecturii procedurii- Poziionai mana nedominant la 4-5 cm sub locul de puncie i cu policele se intinde pielea dreapt pe ven- inei acul cu bizoul in sus in mana dominant i introducei-l la un unghi de 10-30, de deasupra venei sau dintr-o parte a venei, in poziie oblic- Urmrii cursul venei i cand sangele se intoarce prin lumenul acului avansai cu acul in ven 1-2 cm- In cazul recoltrii continuai puncia conform obiectivului- Aspirai sangele in sering (cantitatea necesar pentru efectuarea analizelor indicate de medic)- Dac curgerea sangelui este rapid dezlegai garoul pentru a preveni staza i hemoconcentraia care pot modifica rezultatele testelor de laborator- Dac curgerea sangelui este lent, nu dezlegai garoul decat inainte de a retrage acul cu seringa cu sange (dac tehnica nu impune altfel)- Plasai un tampon cu alcool pe locul punciei venoase i uor retragei acul cuseringa- Aplicai o presiune bland pe tamponul cu alcool, pe locul punciei 2-3' sau pan se oprete sangerarea; aceasta previne extravazarea in esuturile din jur, cu cauzarea hematomului- Dup oprirea sangerrii aplicai o band adeziv peste tampon- Transferai sangele din sering in eprubete, dup ce ai detaat acul de la seringBIBLIOGRAFIE

1. Biologie Anatomia si fiziologia omului, manual pentru clasa a XI-a, Editura didactica si pedagogica, R.A. Bucuresti; 2. Ghid de nursing, sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca 3. Nursing Tehnici de evaluare si ingrijiri acordate de asistentii medicali; sub redactia Lucretia Titirca, Editura Viata Medicala Romaneasca. p.78-98. 4. Balt Georgeta Tehnici generale de ngrijire a bolnavului, Editura Didactic i Pedagogic, 1988, p.36-40, p45-63, p.79, p.126-156, p.209, p.243-256, 265, 304.

5. Mozes C. Tehnica ngrijirii bolnavului, Editura Medical, Bucureti, 1997 , p.867-890.6. N. Crian Ginecologie, Ed. Societatea tiina Tehnica, Bucureti 1996.7. Negru T. M. G. erban Fiziopatologie, manual pentru coli sanitare postliceale, Ed. D. P., Bucureti, 1994.8. Niescu V. Obstretic i ginecologie, manual pentru coli sanitare postliceale, Ed. D. P. Bucureti, 1996, p.9-20.9. Titirc L Tehnici de evaluare i ngrijire acordate bolnavilor de asisteni medicali, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 2001, p.143-145, 174-184.10. Titirc L Ghid de nursing, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1999, p.120.11. Titirc L Manual de ngrijiri specifice acordate de ctre asistenta medical, Ed. Viaa Medical Romneasc, Bucureti, 1998, p.78-98.