Cancro dell’ano localmenteavanzato con infiltrazione del sacro

Trattamento chirurgico

D. Nitti1, A. Marchet1, EDL Urso1, A. Rella1, A. Olmeda2,F. Bassetto3, A. Tommasini3, V. Vindigni3, C. Tiengo3

Società Triveneta di Chirurgia

Padova, 19 febbraio 2016

1Clinica Chirurgica 12Ortopedia e Traumatologia

3Chirurgia Plastica

Università di Padova

B.B., ♂, 57 aa

Anamnesi familiare e fisiologica: negative.

Giugno 2007Resezione di sigma per adenocarcinoma moderatamente differenziato (bassogrado) infiltrante la parete a tutto spessore e il tessuto adiposo periviscerale(T3N0).

Aprile 2009Metastasi epatica di 3 cm. Resezione epatica S4. CT adiuvante con Capecitabina e

Oxaliplatino per 8 cicli.

Ottobre 2013Diagnosi di carcinoma spinocellulare dell’ano: RT (5880 cGy in 28 sedute).Trattamento completato con seduta di elettroni a 9 MeV + 300 cGy. CT adiuvante(Mitomicina e 5-fluorouracile).

Febbraio 2014Asportazione di residuo macroscopico tumorale a livello anale.E.I.: carcinoma a cellule squamose moderatamente differenziato, ulcerato,infiltrante, esteso al tessuto adiposo sottocutaneo.

Maggio 2014Metastasi glutea: escissione locale + CT (6 cicli). Successivi follow-up negativi per ripresa di malattia.

Gennaio 2015Recidiva di malattia in sede glutea e nuova CT con Cisplatino e 5-fluorouracile (sospesa dopo 2 cicli per tossicitàe sviluppo di diabete metasteroideo).

Maggio 2015Ulcerazione cutanea in sede sacrale e trattamento con morfina per algie non altrimenti controllabili.

RM addome inferiore e scavo pelvico(13/05/2015)

“...ispessimento tissutale in sedeglutea paramediana sinistra (11,5 x 10x 4,5 cm). Infiltrazione dei muscoliglutei grande e medio di sinistra,porzione inserzionale mediana delmuscolo grande gluteo di destra.Infiltrazionee sull’emiscudo sacrale disinistra, con coinvolgimento anchedella porzione inserzionale sacraledegli otturatori omolaterali…”.

S1

S2

Giugno 2015 – Ricovero in Clinica Chirurgica 1 - Padova

PET (11/05/2015)“…estesa ed intensa captazione (SUV max 35) a carico del noto ispessimentotissutale neoformato descritto in sede glutea paramediana sinistra, infiltrante imuscoli e probabilmente sacro e coccige, non captazione in altre sedi...”.

1) Tempo addominale

Laparotomia esplorativa: negativa per metastasi a livello epatico e peritoneale.

Mobilizzazione del colon discendente e sua sezione a livello distale.

Scheletrizzazione del retto sino al promontorio sacrale (neoplasia adesa al sacro), sezione dei muscoli elevatori .

Isolamento dei vasi iliaci su tourniquet.

23 Giugno 2015 - Clinica Chirurgica 1 - Padova- Intervento chirurgico

2) Tempo perineale

Incisione della cute perianale e prolungamento lungo le spine iliache posteriori sino

a livello di S1.

Incisione dei muscoli glutei bilateralmente sino ad esporre le tuberosità ischiatiche

(osteotomia rasente all’articolazione sacro-iliaca).

Sezione del sacro a livello della parte alta di S2. Separazione del sacro dalle ossa

iliache bilateralmente.

Asportazione en-bloc del complesso ano-retto-sacro-coccige e muscoli glutei.

Conservati integralmente entrambi i nervi sciatici (precedentemente isolati).

Applicazione di rete protesica biologica per riparare il difetto della parete .

3) Tempo addominale

Posizionamento di drenaggi.

Chiusura della parete addominale.

Confezionamento della colonstomia.

Università di PadovaDipartimento di Scienze Chirurgiche,Oncologiche e Gastroenterologiche

Clinica Chirurgica IDirettore: Prof. Donato Nitti

Esame Istologico

ASPETTO MACROSCOPICO

Resezione di retto-ano-sacro-coccige costituita da:

segmento ano-rettale, porzione di osso sacro (2-5), coccige, muscolo scheletrico epiano cutaneo del gluteo comprendente l’ulcera (diametro maggiore cm 6), apertain cavità cistica del diametro di cm 16.

ASPETTO MICROSCOPICO

Giunzione ano-rettale, mesoretto, muscolo scheletrico, piano cutaneo del gluteo,fascia presacrale e vertebre sacrali (2-5) con infiltrazione di carcinoma squamoso(cheratinizzante, G2).

Margine laterali e profondi dell’exeresi, margine sacrale dell’exeresi e segmentointestinale esenti da infiltrazione neoplastica.

8 Luglio 2015 - Trasferimento in Chirurgia Plastica

Trattamento con VAC therapy

17 Luglio 2015 - Mobilizzazione di lembi glutei fasciocutanei,

posizionamento di espansore a livello lombare paramediano

18 Agosto 2015 - Rimozione dell’espansorecutaneo, copertura dell’area cruentata conlembo di rotazione preespanso, innesto dicute autologa a rete 1:3 prelevata dallacoscia posteriore

30 Agosto 2015 - Controllo innesto cutaneo

8 Settembre e 6 Ottobre 2015 - Revisione dei lembi precedentemente mobilizzati

9 Ottobre 2015

Il paziente viene trasferito presso il

centro di riabilitazione neuromotoria

“San Camillo” di Venezia.

10 Febbraio 2016

• il paziente ha ripreso a deambulare;

• le ferite chirurgiche sono

completamente guarite;

• non è più portatore di CV (buona

continenza vescicale).

Grazie per l’attenzione!