CANDIDEMIA Y CANDIDIASIS INVASORA PROFESOR DR. RICARDO NEGRONI

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Epidemiologa IAumento notable de morbilidad y mortalidad en las ltimas tres dcadas.Es la 4 causa de infeccin del torrente sanguneo en E.E.U.U. y la 5 causa en Espaa.Razones: tratamientos del cncer, trasplantes de mdula sea, clulas progenitoras y rganos slidos, prolongacin de la vida en situaciones extremas, estada prolongada en UCI.Desde 1990 cambio gradual en los agentes causales; C. albicans es responsable del 50 % de las candidemias y se increment la proporcin de infecciones debidas a C. glabrata, C. krusei y C. parapsilosis. Aparicin de brotes locales por especies de Candida que eran poco frecuentes. Ej. : C. glabrata en E.E.U.U. (20 a 30 % y C. parapsilosis en Amrica Latina (22 %). Incremento de los factores de riesgo.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Epidemiologa II La identificacin de los factores de riesgo permite anticipar el tratamiento y reducir la mortalidad.Sitios en donde hay mayor incidencia de CI: 1) Pacientes onco-hematolgicos: receptores de trasplantes alognicos de clulas progenitoras, pacientes neutropnicos con LMA o sndrome mielodisplsico en tratamientos de induccin a la remisin, mucositis, y enfermos trasplantados con enfermedad injerto vs. husped. 2) Clnica de quemados. 3) UCI post-quirrgica. 4) UCI general y de neonatos.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Epidemiologa II Factores de riesgo, en enfermos no oncohematolgicos, tratamientos con ATBs de amplio espectro, nutricin parenteral, ciruga abdominal, en especial sobre tubo digestivo, tratamientos con corticosteroides en altas dosis (> 20 mg/d de deltisona), grandes quemados, pacientes con estada prolongada en UCI (> de 8 das), necesidad de asistencia mecnica respiratoria, hemodilisis, insuficiencia renal, diabetes, ndice APACHE II elevado y colonizacin por Candida en ms de un sitio no contiguo. Neonatos de bajo peso ( < 1.500 g), con malformaciones, con malformaciones, inmadurez del aparato respiratorio.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Formas de presentacin clnica Fiebre de origen desconocido o inestabilidad hemodinmica sin respuesta a ATBsCuadro sptico con falla multiorgnica, con o sin hemocultivos positivos, sin respuesta a ATBs.Endoftalmitis (10 %), condritis, abscesos, ndulos cutneos, osteofoliculitis, osteomielitis. Vasculitis cutneas, ectima gangrenoso en neutropnicosSndrome hepatospleno-renal. Pielonefritis con candiduria. Meningitis, LCR claro, pleocitosis neutrfila y cultivos positivos para Candida. Peritonitis en dilisis y perforacin intestinal. Mortalidad asociada 40 %, costo por episodio 40.000 US$.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Mtodos de diagnstico IHemocultivos clsicos. Sensibilidad al 50 %. Hemocultivos automatizados, en medios bifsicos, lisis centrifugacin. Con 20 mL de sangre cultivada y 2 tcnicas puede llegar al 70 % de sensibilidad. Cultivos de sitios normalmente estriles con LCRBiopsias de rganos profundos, incluyendo confirmacin histopatolgica. Mtodos muy cruentos o muy difciles de realizar en pacientes muy graves.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORAMtodos de diagnstico II Determinacin de D-glucano en suero:El equipo ms empleado es el FungitellR assay (associated Cape Cod. Falmoth MA). Punto de corte 80 pg/mL. Sensibilidad cercana al 75 %. Detecta micosis invasora por Candida , Aspergillus o Fusarium. Suele ser negativa en mucormicosis y criptococosis. Se mantiene en niveles elevados por varios das. La mediana de las concentraciones observadas en pacientes con micosis invasoras fue > 200 pg/mL. Desciende con el tratamiento, posible valor pronstico. En candidiasis con una sola determinacin presenta 78 % de sensibilidad y 90 % de especificidad. Causas de falsos positivos: tratamientos con albmina, hemodilisis y gammaglobulina intravenosa, uso de imipenem y gentamicina. Precio muy elevado, no disponible en la Argentina.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Mtodos de diagnstico III Serologa para anticuerpos:Tcnica de inmunofluorescencia indirecta para anticuerpos anti-tubo germinativo de C. albicans, punto de corte 1/20. Sensibilidad 87,5 %, especificidad 95,2 %, valor predictivo positivo 77,8 % y valor predictivo negativo 97,6 %. Los ttulos descienden con la mejora clnica. Equipo comercial Candida albicans IFA, IgG, con punto de corte 1/160, mostr sensibilidad del 84,4 %, especificidad 94,7 %, contra 78,1 % y 100 % de la prueba tradicional. La combinacin con la prueba de glucano fue positiva en el 100 % de las candidemias y en el 66 % de las candidiasis probables. Globalmente se comprob sensibilidad del 83,3 %, especificidad 89,6 %, valor predictivo positivo 62,5 % y negativo del 85 %. Falsas reacciones positivas en el 10,3 % de G-test y 13,8 % de IFA.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Mtodos de diagnstico IVDeteccin de antgenos: Tcnica de ELISA para mananos de Candida (Platalia). En pacientes con candidemia o infecciones sanguneos por otras levaduras, tiene una sensibilidad global de 75 %. En C. albicans 77 %. Se torna positiva antes que los hemocultivos.

Estudios por imgenes: Rx, T.A.C. o R.N.M. Lesiones hepticas, esplnicas o renales compatibles con abscesos. Dilatacin de las pelvis renales y bolas fngicas uretrales.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Tipos de tratamiento Profilaxis primaria: En onco-hematolgicos: TMO alognico, neutropenia crtica o prolongada, enfermedad injerto vs husped. En no neutropnicos: transplante heptico, ciruga digestiva de alto riesgo, neonatos de bajo peso. Decisin institucional Emprico: Fiebre de origen desconocido sin respuesta a ATBs en neutropnicos. Anticipado: Cuadro clnico compatibles + factores de riesgo+ alguna prueba de laboratorio o imgenes que aumenten la sospecha. Indicado: Cuadro clnico + factores de riesgo + hemocultivo positivo o aislamiento de un lugar normalmente estril o histopatologa confirmatoria.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Elementos a tener en cuenta para elegir un antifngicoEficacia * NeutropeniaSeguridad * Estado hemodinmicoCosto * Signos de invasin a vscerasEspectro de accin * Especie aisladaInteraccin con otras drogasTipo de tratamientoSiempre que sea posible remover el catter central.

CANDIDEMIAS Y CANDIDIASIS INVASORA Antifngicos disponibles y sus indicaciones

Situacin clnica.AMBAMB-LFlucoPosaVoriEquiProfilaxisis primaria en cancer-2-1-3Profilaxisis primaria quirrgica--132-Tratamiento anticipado-32--1Tratamiento indicado en noneutropnicos estables3-1--2En neutropnicos, inestables ocon profilaxisis con fluconazol32---1

CANDIDIASIS Y CANDIDIASIS INVASORA Drogas, administracin, dosis y efectos colateralesDroga Adminis. Dosis/da Efectos colaterales

AMB IV 0,7 mg/kg Nefrotoxicidad, anemia, electrolitos, infusinAMB-L IV 3 a 5 mg/kg Infusin 10% nefrotoxicidadFluco 0 o IV 400-800 mg Moderado aumento en enzimas hepticas, dbil interaccin con otras drogas Vorico IV 6 mg/kg Interaccin con otras drogas, 2 veces problemas visuales, aumento de enzimas 3 mg/kg hepticas. Forma IV contraindicada en falla 2 veces renal y forma oral absorcin irregular. 0 200 mg 2 veces Caspo IV 70 mg-50 mg Leve hepatotoxicidad, infusin, interaccin con rifampicina y ciclosporina Anidula IV 200-100 mg Leve hepatotoxicidad, infusin, interaccin con rifampicina y ciclosporina

MUCHAS GRACIAS POR LA ATENCION

**************