CAPITULO 17

Métodos dediagnóstico para lalaringe y la faringe

RADIOGRAFÍA, 262

LARINCOSCOPIAVFARINCOSCOPIA, 263

RADIOGRAFÍALas placas radiográficas de la faringe y laringe debensolicitarse en los pacientes con sospecha de enferme-dad respiratoria superior. Son de particular utilidad enla identificación de cuerpos extraños radiodensos talescomo agujas, que pueden estar empotrados en los te-jidos y ser esquivos a la detección con la laringosco-pia, y cambios óseos adyacentes. Pueden observarselas masas de tejido blando y alteraciones del paladarblando, pero las opacidades anormales aparentes amenudo son engañosas, en particular si hay rotaciónde la cabeza y cuello, y muchas veces no se identifi-can signos francos. Las, opacidades de tejido blandoanormales o el estrechamiento del lumen respiratorioidentificados en las radiografías deben confirmarsecon laringoscopia o endoscopia y biopsia. La parálisislaríngea no puede detectarse con las radiografías.

Por lo usual se obtiene la proyección lateral de lalaringe, nasofaringe caudal y tráquea cervical craneal.La columna vertebral interfiere con la evaluación delas vías aéreas en las incidencias dorsoventral o ven-trodorsal (VD). En los pacientes con opacidades anor-males identificadas en la incidencia lateral, una pro-yección VD u oblicua puede confirmar su existencia y

C A P I T U L O 17 Métodos de diagnóstico para la laringe y la faringe

permitir la localizador! adicional de ellas. Cuando setoman placas radiográficas del área laríngea, la cabe-za se mantiene con el cuello ligeramente extendido.Un acolchado debajo del cuello y alrededor de la ca-beza puede ser necesario para evitar la rotación. Loscuerpos extraños radiodensos se identifican sin difi-cultad. Las masas de tejido blando que están dentrode la ruta respiratoria o que la deforman son eviden-tes en algunos pacientes con neoplasias, granulomas,abscesos o pólipos y en ocasiones se detecta la elon-gación del paladar blando.

LARINCOSCOPIA Y FARINGOSCOPIALa laringoscopia y faringoscopia permiten la visualíza-ción de la laringe y faringe para la valoración de lasanormalidades estructurales y función de los cartíla-gos aritenoides y cuerdas vocales. Los procedimientosse indican en todo perro o gato con manifestacionesclínicas que sugieran obstrucción respiratoria superioro enfermedad laríngea/faríngea.

El paciente se coloca en decúbito esternal. Laanestesia se induce y mantiene con un agente inyec-table de acción corta sin sedación previa. Por lo co-mún se utilizan tiopental o tiamilal sódicos. Un terciode la dosis calculada se administra inicialmente. Elanestésico adicional se administra en mínimas porcio-nes según se requiera hasta que se visualicen los cartí-lagos laríngeos mientras se mantiene algo de¡ tono dequijada. Se pasa una gasa por debajo del maxilar pordetrás de los caninos, y la cabeza se levanta manual-mente o se la ata al portasueros. Esta postura evita lacompresión externa del cuello (fig. 17-1).

la visuafización de la faringe caudal y laringe. Un la-ringoscopio también es de utilidad para iluminar laregión y acrecentar la visualización. El movimiento delos cartílagos aritenoides debe evaluarse incialmentecon el paciente en un plano anestésico superficial yun asistente que identifica la inspiración y espiraciónobservando los movimientos de la pared torácica. Ba-jo condiciones normales, los cartílagos aritenoides de-ben abducirse en forma simétrica y amplia con cadainspiración y cerrarse con la espiración (fig. 17-2). Sino hay movimiento normal, la observación de los car-tílagos aritenoides debe continuarse todo lo que seafactible mientras el paciente se recupera de la aneste-sia para descartarse como causa del movimiento re-ducido. El movimiento de los cartílagos aritenoidesdebe observarse durante varias respiraciones enérgi-cas profundas.

La parálisis laríngea causa manifestaciones clínicasen general bilaterales. Los cartílagos no se abducen

durante la inspiración, pero pueden moverse pasiva-mente hacia afuera durante la espiración, generandoun movimiento paradójico.

Después de evaluar el funcionamiento laríngeo, elplano anestésico se profundiza y la faringe caudal ylaringe se exploran con minuciosidad por anormalida-des estructurales, cuerpos extraños o lesiones en ma-sas; se obtienen los especímenes apropiados para his-topatología y tal vez cultivos. Debe valorarse el largodel paladar blando que normalmente debería exten-derse hasta la punta de la epiglotis durante la inhala-ción. Un paladar blando elongado puede contribuir alos signos de la obstrucción respiratoria superior. Co-mo se describiera en el capítulo 14, la nasofaringecaudal debe evaluarse por pólipos nasofaríngeos, le-siones en masas y cuerpos extraños. Las agujas u

otros objetos agudos pueden enclavarse en el tejido ypara la detección se requieren el examen visual y la

Las neoplasias, granulomas, abscesos u otras ma-sas pueden presentarse dentro o fuera de la laringe o

tructuras normales. El engrasamiento proliferativo di-fuso intenso de la mucosa laríngea puede estar causa-do por neoplasias infiltrativas o laringitis obstructiva.Las muestras de biopsia para examen histopatológicodeben obtenerse de cualquier lesión para establecer

condiciones son bastante diferentes. La flora indígenadiversa de la faringe hace que los resultados cultura-les sean de interpretación engorrosa o imposible. Elcrecimiento bacteriano a partir de abscesos o lesionesgranulomatosas puede representar una infección.

La obliteración de la mayor parte del lumen respi-ratorio por la mucosa circundante se conoce comocolapso laríngeo. En la obstrucción respiratoria supe-rior prolongada, los tejidos blandos son succionados

tiva creada cuando el paciente se esfuerza por intro-ducir aire en sus pulmones. Puede haber eversión de

paladar blando e inflamación con espesamiento de la

mucosa faríngea. Lo último es un hallazgo inespecffi-co que puede desarrollarse después de la obstrucciónrespiratoria superior de cualquier etiología y la disneainspiratoria marcada asociada. Los cartílagos laríngeospueden ablandarse y deformarse, con incapacidadpara soportar los tejidos blandos de la faringe. No sesabe si esta condromalacia es un componente concu-rrente o secundario del colapso laríngeo. El colapso

síndrome respiratorio braquicefálico, pero tambiénpuede suceder con cualquier fenómeno obstructivocrónico.

La tráquea debe examinarse con radiología o me-

en la laringoscopia del perro o gato con signos de

los cartílagos laríngeos pueden mantenerse abiertoscon un tubo endotraqueal para un examen rápido dela tráquea proximal en el momento de la laringosco-pia si no hay disponibilidad de un endoscopio.

LECTURAS SUGERIDASAron DN, Crowe DT: Upper airway obstruction, Vet Clin North Am

SmailAniinPract'\5:&91l 1985.Wykes PM: Canine laryngeal diseases. Part I. Anatomy and dísease

syndromes, Competid Con! Educ Proct Vet 5:8,1983.

Enfermedades de lalaringe y la faringe

PARÁLISIS LARÍNGEA, 265

SÍNDROME RESPIRATORIO BRAQUICEFALICO, 267

LARINGITIS OBSTRUCTIVA, 268

NEOPLASIAS LARÍNGEAS, 268

rPARÁLISIS LARÍNGEA

La parálisis laríngea (laringoplejía) es la falla de los car-tílagos aritenoides para abducir durante la inspiración,creando obstrucción respiratoria superior. Los múscu-los abductores están inervados por los nervios larín-geos recurrentes izquierdo y derecho. Si desarrollanlos signos clínicos, por lo común se afectan amboscartílagos aritenoides.

EtiologíaLas etiologías potenciales de la parálisis laríngea se en-cuentran en la tabla 18-1. Con mayor regularidad, laparálisis laríngea es idiopática. El traumatismo o laneoplasia que interesan el cuello ventral pueden lesio-nar a los nervios laríngeos recurrentes en forma direc-ta o mediante inflamación y cicatrización. Las masas otraumas que comprometen la cavidad torácica ante-rior también pueden causar daño de los nervios larín-geos recurrentes donde transcurren alrededor de laarteria subclavia (lado derecho) o ligamento arterioso(lado izquierdo). Los perros con pol i neuropatía-mio-patía pueden exhibir parálisis laríngea como signo clí-nico predominante. Las polineuropatías a su vez pue-den derivar de enfermedades inmunomediadas, endo-

FibrosisNeopíasiasOtras lesiones inflamatori

Otras lesiones inflamato

Polineuropatía y poMmiopatíaídiopática

Endoi )atíaHipotiroidismoHipoadrenocorticisrru

Otros procesos sistémiccHipocalcemíaToxicidad

Enfermedad congénita

crinopatías u otros desórdenes sistémicos (véase cap.73). La parálisis laríngea congénita se documentó enel Boyero de Flandes y Husky siberiano. Braund y col.(1994) describieron el complejo parálisis laríngea-poli-neuropatía en jóvenes de Dálmata. La parálisis larín-gea es rara en los pacientes felinos.

Características clínicasLa parálisis laríngea puede ocurrir a cualquier edad yraza, aunque la forma Ídiopática es más frecuente enlas razas caninas grandes. Los signos clínicos son el re-sultado del estrechamiento respiratorio en los cartíla-gos aritenoides y pliegues vocales. La aflicción respira-toria es la principal manifestación clínica. El propietariotambién puede notar el estridor o cambios en ei ladri-do. La cianosis y el síncope se presentan en los casosavanzados, especialmente después de la actividad físi-ca, excitación o exposición a elevadas temperaturasambientales. El edema e inflamación secundarios delas mucosas laríngea y faríngea estrechan mucho másla glotis, exacerbando la sintomatología y creando uncírculo vicioso. Como resultado, algunos perros pue-den presentarse con obstrucción respiratoria superiorriesgosa para la vida, que requiere terapia de emergen-

Algunos perros con parálisis laríngea exhiben ca-

rraspeo o tos con la ingesta o tienen neumonía poraspiración evidente, tal vez resultante de la disfunciónfaríngea concurrente o una polineuropatía-polimiopa-tía más generalizada.

DiagnósticoPara alcanzar el diagnóstico definitivo, se indica la la-ringoscopia para visualizar los cartílagos aritenoides(véase pág. 263). En la parálisis laríngea, los cartílagosaritenoides y pliegues vocales se mantienen cerradosdurante la inspiración y apenas se abren durante la es-piración. Los pliegues vocales pueden vibrar durante lainspiración y espiración, lo cual no debería confundirsecon el movimiento coordinado normal asociado con larespiración. Los hallazgos laringoscópicos adicionalespueden incluir estrechamiento de la faringe como re-sultado del edema o inflamación secundarios o colapsolaríngeo.

Una vez que se establece el diagnóstico de la pará-lisis laríngea, deben considerarse los estudios diagnós-ticos adicionales para identificar una causa subyacen-te, descartar problemas pulmonares concurrentes (ta-les como neumonía por aspiración) que pueden con-tribuir a los signos clínicos y excluir problemas moto-res faríngeos y esofágicos asociados (tabla 18-2). Loúltimo es de especial importancia si se considera la co-rrección quirúrgica para el tratamiento de la parálisislaríngea. Si los métodos complementarios no logranidentificar una causa, se hace el diagnóstico de paráli-sis laríngea ídiopática.

TratamientoLa terapia implementada depende en parte de la cau-sa subyacente y magnitud de los signos clínicos en elmomento de la presentación. En los pacientes conmanifestaciones clínicas intensas, puede requerirse laterapia de emergencia para aliviar la obstrucción res-piratoria superior (véase cap. 26). El tratamiento mé-dico consistente en dosis antünflamatorias de gíuco-corticoides de acción corta (por ej., prednisona, 0,5mg/kg, cada 12 horas, inicialmente) y el reposo enjaula puede reducir el edema e inflamación secunda-rios de la faringe y laringe y acrecentar el flujo de aire.

La terapia específica dirigida a la causa subyacenterara vez elimina la parálisis laríngea o resuelve la sinto-matología. Asimismo, la mayoría de los casos sonidiopáticos. Por lo tanto, el agrandamiento quirúrgicodel pasaje respiratorio suele ser el tratamiento de elec-ción. Se describieron diversas técnicas de laringoplas-tia, incluyendo laringectomía parcial, laringoplastiaencastillada y lateralización aritenoidea. El objetivoquirúrgico es suministrar una abertura adecuada paraei flujo de aire, pero no muy extensa para evitar la as-piración y el desarrollo posterior de neumonía. Pue-

C A P I T U L O 18 Enfermedades de la laringe y la faringe 267

Causa subyacentePlacas radiográficas torácicasPlacas radiográficas cervicale:Panel de bioquímica séricaEvaluación tiroidea

T4 basat, T4 libre y cTSH

Métodos complementarios eiEvaluación por neuropatía/miopatía difi

ElectromiografíaMedición de la conducción nerviosa

Prueba de anticuerpos antinuclearesAnticuerpos anticolinoceptores

ulante (TSH)leccionados

Evalua n del cortisolEstimulación con ACTH

Enfermedad pulmonar concurrentePlacas radiográficas torácicas

Disfunción faríngea concurrenteEvaluar reflejo faucalObservar deglución de alimentos y líquido:Fluoroscopia de degluciones baritadas

Disfunción esofágica concurrentePlacas radiográficas torácicasEsofagograma potenciado con contrasteFluoroscopia de degluciones baritadas

den necesitarse varias operaciones para el agranda-miento gradual de la glotis y anulación de esta com-

plicación. El procedimiento inicial que se recomiendapara la mayoría de los perros y gatos es la lateraliza-ción aritenoidea unilateral.

PronósticoEl pronóstico en los pacientes con parálisis laríngeadepende en parte de la causa subyacente; existenciade neumonía por aspiración, anormalidades de la mo-

tilidad faríngea y esofágica o condromalacia laríngea;y la técnica quirúrgica empleada. Para la mayor partede los perros con parálisis laríngea idiopática no com-plicada, el pronóstico para corregir los signos clínicos

es bueno. White (1989) informó que en 62 perros tra-tados con lateralización aritenoidea unilateral, más del90% de los propietarios consideraron al procedimien-to exitoso después del año. Si existen problemas mo-

tores concurrentes en la faringe o el esófago, o am-bos, son factibles las alteraciones de la neumonía poraspiración. La condromalacia de la laringe se recono-

ce por la pérdida marcada de la rigidez normal de loscartílagos, que es necesaria para soportar los tejidos

blandos laríngeos y se asocia con un pronóstico gra-ve. Los perros con parálisis laríngea como manifesta-ción temprana de polimiopatía o poli neuropatía gene-ralizada pueden tener progresión sintomática.

SÍNDROME RESPIRATORIOBRAQUICEFALICOEl término síndrome respiratorio braquicefáiico o síndro-

me de obstrucción respiratoria superior, se refiere a lasmúltiples anormalidades anatómicas encontradas co-

múnmente en los perros b raqui cefálicos y, en menorextensión, en los gatos de cara corta como el Himala-

tenosis nasal, elongación del paladar blando, eversiónde los sáculos laríngeos, colapso laríngeo y, en el Bull-dog inglés, hipoplasia traqueal. La intensidad de tales

anormalidades es variable y una o cualquier combina-ción de ellas puede estar presente en un gato de cara

corta o perro braquicefáiico (fig. 18-1).

Características clínicasLas anormalidades asociadas con el síndrome respira-torio braquicefálico deterioran el flujo de aire a través

de las vías aéreas superiores y ocasionan sintomatolo-

Figura 18-1 Paciente canbraquicefálico. Las anormalidade:nasales estenóticas, elongaciónsión de los sáculos laríngeos, <traqueal (Bulldog Inglés).

268

gía obstructiva incluyendo respiración estertorosa, es-tridor, cianosis y síncope. Los signos clínicos se exacer-ban por la actividad física, excitación y altas tempera-turas ambientales. El incremento del esfuerzo inspira-torio por lo común asociado con este síndrome puedeinducir edema e inflamación secundarios de las muco-sas laríngea y faríngea y mayor eversión de los sáculoslaríngeos, con estrechamiento glótico adicional, exa-cerbación sintomática y creación de un círculo vicioso.Como resultado, algunos perros pueden presentarsecon obstrucción respiratoria superior riesgosa para lavida que requiere terapia de emergencia inmediata.

DiagnósticoEl diagnóstico tentativo se realiza sobre la base de laraza, cuadro clínico y el estado de las ventanas nasa-les externas. La estenosis nasal en general es simétri-ca bilateral y los pliegues alares pueden ser succio-nados hacia adentro durante la inspiración, agravan-do así la obstrucción del flujo de aire. La laringosco-pia (pág. 263) y evaluación radiográfica de la trá-quea (cap. 20, pág. 277} son necesarias para valorarel número y magnitud de las anormalidades y así es-tablecer el diagnóstico definitivo. La mayor parte delas restantes etiologías de obstrucción respiratoriasuperior (véase tabla 16-1) también pueden descar-tarse o confirmarse sobre la base de los resultadosde estos estudios diagnósticos.

TratamientoLa terapia debe orientarse a reducir los factores queexacerban la sintomatologfa (por ej., actividad física,excitación, sobrecalentamiento) y acrecentar el pasajede aire a través de las vías aéreas superiores. La terapiade emergencia puede requerirse para aliviar la obs-trucción respiratoria superior en los pacientes con sig-nos clínicos pronunciados (véase cap. 26). El manejomédico consistente en dosis antiinflamatorias de glu-cocorticoides de acción corta (por ej., prednisona, 0,5mg/kg cada 12 horas, inicialmente) y el reposo en jau-la pueden reducir la inflamación y el edema secunda-rios de la faringe y laringe aumentando el flujo de ai-re, pero sin corregir el problema. La corrección quirúr-gica de los defectos anatómicos es el tratamiento deelección. El procedimiento quirúrgico específico selec-cionado depende de la naturaleza de los problemasexistentes y puede incluir el ensanchamiento nasal yremoción del paladar blando excesivo'y sáculos larín-geos evertidos. La corrección de la estenosis nasalpuede motivar una mejoría de los signos llamativa. Enlos cachorros y gatitos afectados, las estenosis nasalespueden corregirse con seguridad durante la ovariohis-terectomía o castración de rutina y antes del desarro-llo de los signos clínicos. Esta corrección temprana de

la obstrucción nasal debería reducir la cantidad depresión negativa recibida por las estructuras faríngeas

PronósticoEl pronóstico depende de la intensidad de las anorma-lidades y capacidad para su corrección quirúrgica. Elpronóstico después de la corrección quirúrgica tem-prana es bueno para muchos pacientes. El colapso la-

queostomía permanente puede considerarse comoprocedimiento de salvataje en los animales con colap-so marcado. Los signos clínicos progresivamente seránpeores sí no se corrigen los problemas subyacentes.

LARINGITIS OBSTRUCTIVA

La infiltración no neoplásica y en apariencia no infec-ciosa de la laringe con células inflamatorias puedepresentarse en perros y gatos, asociada con prolifera-ción irregular, hiperemia y tumefacción de la laringe.El resultado es la sintomatología de una obstrucciónrespiratoria superior. La laringe parece neoplásica du-rante la laringoscopia, pero se la diferencia con elexamen histopatológico de biopsias. Los infiltradosinflamatorios pueden ser granulomatosos, piogranu-lomatosos o linfocíticos/plasmocíticos.

Este síndrome está mal caracterizado y probable-mente incluya diversas enfermedades diferentes. Al-gunos pacientes responden a la administración decorticoides. Inicialmente se emplea prednisona (1mg/kg, bucal, cada 12 horas). Una vez que resuelven"los signos clínicos, la dosis de prednisona puede redu-cirse hasta el nivel más bajo que sea eficiente en la re-misión sintomática. La ablación conservadora del teji-do que obstruye la ruta respiratoria puede ser necesa-ria en los pacientes con signos marcados de obstruc-ción superior o grandes masas granulornatosas.

El pronóstico varía, dependiendo del tamaño le-sional, intensidad del daño laríngeo y sensibilidad dela lesión a la administración de los glucocorticoides.

NEOPLASIAS LARÍNGEAS

Las neoplasias originadas a partir de la laringe son po-

centes, como carcinoma tiroideo y linfoma, compri-men o invaden la laringe y deforman sus estructurasnormales. El resultado es la sintomatología de unaobstrucción respiratoria superior. Las neoplasias larín-geas comprenden carcinomas (de células escamosas,

C A P I T U L O 18 Enfermedades de la laringe y la faringe 269

ma, tumores de células cebadas y otros sarcomas yrumores benignos. De acuerdo con Wykes (1983), elcarcinoma de células escamosas es ef tumor más co-mente en el perro. El linfoma es el tumor más comúnen los felinos.

Características clínicasLos signos clínicos de la neoplasia laríngea son simila-res a los de otras enfermedades de la laringe e inclu-yen respiración ruidosa, estridor, cianosis, síncope ycambios en el ladrido o maullido. La disfagia concu-

una masa en ventral del cuello indican la presencia deneoplasia u otra lesión en masa.

DiagnósticoLas masas extralaríngeas suelen identificarse mediantepalpación del cuello. Los tumores laríngeos primarioscon frecuencia no son palpables y se identifican me-

mografía computada pueden ser de utilidad para va-lorar el alcance de la enfermedad. Los diagnósticosdiferenciales incluyen cuerpos extraños o granulomastraumáticos, abscesos, laringitis obstructiva y un póli-po nasofaríngeo. Para el diagnóstico definitivo deneoplasia, se requiere la histopatología o citología dela masa. El diagnóstico de neoplasia maligna no debefundamentarse en la apariencia macroscópica.

Tratamiento

tificado en la histopatología. Las neoplasias benignas,si es factible, se extraen con cirugía. La ablación qui-rúrgica completa de los tumores malignos rara vez esposible, aunque la ventilación puede mejorarse ga-nando tiempo para que otras modalidades como la

gectomía completa y traqueostomía permanente pue-den considerarse en pacientes seleccionados. (Véase elcap. 78 para más información sobre las opciones tera-péuticas para los tumores malignos específicos.)

PronósticoEl pronóstico en los pacientes con tumores benignoses excelente si la masa puede resecarse por completo.Las neoplasias malignas se asocian con un pronóstico

LECTURAS SUGERIDASAran DN, Crowe DT: Upper airway obstruction, Vet Clin North Am:

1985.Braund KG et al: Laryngeal paralysis-polyneuropathy complex in

young Dalmatians, Am I Vet Res 55:534, 1994.Burbridge HM: A review of laryngeal paralysis ¡n dogs, Br Vet \

151:71,1995.Hendricks JC: Brachycephalic airway syndrame, Vet Clin North Am:

Small Anim Pract 22:1145, 1992.White RAS: Unilateral arytenoid lateralisation: an assessment of

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wen EG, eds: CHnicat veterinary oncology, Philadelphia, 1989,Lippincolt.

Wykes PM: Canine laryngeal dlseases. Part I. Anatomy and dlseasesyndromes, Compend Cont Ed Proa Vet 5:8, 1983.

Manifestacionesclínicas de lasenfermedadesrespiratoriasinferiores

MANIFESTACIONES CLÍNICAS, 270

Tos, 277

Disnea/aflicción respiratoria, 27!

PESQUISA DIAGNOSTICA EN PERROS V GATOSCON ENFERMEDAD RESPIRATORIA INFERIOR,272

Aproximación diagnóstica Inicial, 272Aproximación diagnóstica adicional, 274

MANIFESTACIONES CLÍNICASEn esta descripción, vías respiratorias inferiores hacenreferencia a la tráquea, bronquios, bronquiolos, al-véolos e intersticio del pulmón. No obstante, existecierta superposición de los términos porque la obs-trucción de la tráquea extratorácica induce a menu-do signos de obstrucción respiratoria superior. Losperros y gatos con enfermedades de las vías respira-torias inferiores por lo común son atendidos por tos.Las enfermedades respiratorias inferiores que interfie-ren con la oxigenación de la sangre pueden causaraflicción respiratoria, intolerancia al esfuerzo, debili-dad, cianosis o síncope. La secreción nasal bilateralpuede presentarse en perros y gatos con enfermedadrespiratoria inferior exudativa.

Los signos inespecíficos como fiebre, anorexia,pérdida ponderal y depresión también se presentan yen algunos pacientes son las únicas manifestacionesobservadas. En circunstancias excepcionales, signospotencialmente engañosos, como vómito o regurgi-tación, pueden presentarse en pacientes con enfer-medad respiratoria inferior. La auscultación y radio-logía torácica ayudan a localizar la enfermedad enlas vías respiratorias inferiores en estos pacientes