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CICLO DE VIDA DA MULHER

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CICLO DE

VIDA DA

MULHER

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C568 Ciclo de vida da mulher intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental nasauacutede e na doenccedila organizado por Tacircnia Rudnicki CatarinaRamos Ivone Patratildeo Filipa Pimenta [et al] ndash Novo Hamburgo

Sinopsys 2015 16x23 cm 382p

ISBN 978-85-64468-47-4

1 Psicologia ndash Sauacutede ndash Terapia cognitivo-comportamental ndashMulher I Rudnicki Tacircnia II Ramos Catarina III Patratildeo Ivone IVPimenta Filipa V Tiacutetulo

CDU 159922-0552

Catalogaccedilatildeo na publicaccedilatildeo Mocircnica Ballejo Canto ndash CRB 101023

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2015

CICLO DE

VIDA DA

MULHERintervenccedilatildeo

cognivo-comportamentalna sauacutede e na doenccedila

Tacircnia Rudnicki

Catarina RamosIvone Patratildeo

Filipa Pimenta

Organizadoras

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copy Sinopsys Editora e Sistemas Ltda 2015Ciclo de vida da mulher ndash Intervenccedilatildeo cognitivo-comportamentalna sauacutede e na doenccedila acircnia Rudnicki Catarina Ramos Ivone Patratildeo Filipa Pimenta (orgs)

Capa Mauriacutecio Pamplona

Revisatildeo Alexandre Muumlller Ribeiro

Supervisatildeo editorial Mocircnica Ballejo Canto

Editoraccedilatildeo Formato Artes Graacuteficas

Sinopsys Editora Fone (51) 3066-3690

E-mail atendimentosinopsyseditoracombrSite www sinopsyseditoracombr

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Autores

Tacircnia Rudnicki (org) Psicoacuteloga Doutora em Psicologia Poacutes-doutorado pela Ca-pes Foundation Ministry of Education of Brazil-BrasiacuteliaDF ndash Brazil Pesquisadora

Associada no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPALis-boa P) Professora na Faculdade da Serra Gauacutecha (FSG ndash Caxias do Sul RS) e-rapeuta Certificada pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) Vice--Presidente da Diretoria Estadual da Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio

Grande do Sul (SBPORS) Membro Permanente do Conselho Consultivo da So-ciedade Brasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Catarina Ramos (org) Psicoacuteloga e Doutoranda em Psicologia da Sauacutede no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPA) Durante os uacutel-timos anos desenvolveu a sua praacutetica cliacutenica com mulheres com o diagnoacutestico decacircncer da mama atraveacutes de intervenccedilatildeo psicoterapecircutica individual e em grupoConstruiu e desenvolveu uma inovadora intervenccedilatildeo em grupo para promover ocrescimento pessoal apoacutes o trauma com mulheres com cacircncer da mama colabo-

rando com diversos hospitais e instituiccedilotildees portuguesas Eacute membro-fundador da ABC ndash Associaccedilatildeo para a Divulgaccedilatildeo e Investigaccedilatildeo do Cacircncer da Mama A suaexperiecircncia em investigaccedilatildeo garantiu-lhe dezenas de publicaccedilotildees e comunicaccedilotildeesnacionais e internacionais

Ivone Patratildeo (org) Psicologia Cliacutenica pelo ISPA-IU Mestrado em Psicologia daSauacutede pelo ISPA-IU Especializaccedilatildeo em Psicoterapia Cognitivo Comportamentalpela CP Doutora Psicologia da Sauacutede pelo ISPA-IUUNL erapeuta Familiarno SPF Docente no ISPA-IU Membro da Unidade de Investigaccedilatildeo em Psicolo-gia e Sauacutede (UIPES) Psicoacuteloga Cliacutenica nos Cuidados Sauacutede Primaacuterios ndash ARSLVndash Ministeacuterio da Sauacutede Membro do NES Editor Associado Revista Psicologia da

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vi Autores

Sauacutede amp Doenccedilas Revisor Psychology Community amp Health Journal ColaboradoraNUPI ndash Nuacutecleo Utilizaccedilatildeo Problemaacutetica da Internet (HSM ndash CHLN)

Filipa Pimenta (org) Psicoacuteloga e Professora no Instituto Universitaacuterio (ISPA)Poacutes-Doutoranda no Centro de Investigaccedilatildeo William James (ISPA) Formaccedilatildeo emerapia Cognitivo-Comportamental Especializou-se na aacuterea de menopausa quan-do do seu doutoramento em Psicologia da Sauacutede em publicaccedilotildees internacionaisem revistas cientiacuteficas da especialidade tais como a Climacteric Menopause e Ma-turitas Para aleacutem do trabalho cliacutenico e de investigaccedilatildeo no campo da menopausatem desenvolvido trabalhos na aacuterea da obesidade e perda de peso bem-sucedida

Ana Alexandra Carvalheira Psicoacuteloga Doutora pela Universidade de SalamancaEspanha com menccedilatildeo de Doutoramento Europeu Professora auxiliar e investiga-dora com uma GulbenkianProfessorship no ISPA-Instituto Universitaacuterio LisboaPortugal Psicoterapeuta com cliacutenica privada Membro da International Academyof Sex Research e Past-President da Sociedade Portuguesa de Sexologia CliacutenicaMembro do Conselho Editorial do perioacutedico Psychology Community amp Health

Ana Cristina Nave Licenciada em Psicologia pela Faculdade de Psicologia e de

Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidade de Lisboa Mestre em Mudanccedila e Desen-volvimento em Psicoterapia pela Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educa-ccedilatildeo da Universidade de Lisboa Poacutes-graduada em Aconselhamento e PsicoterapiaComportamental e Cognitiva pela Associaccedilatildeo Portuguesa de erapias Comporta-mental e Cognitiva Especialista em Psicologia Cliacutenica Psico-Oncologista pela

Academia Portuguesa de Psico-Oncologia erapeuta Sexual pela Sociedade Por-tuguesa de Sexologia Cliacutenica Psicoacuteloga Cliacutenica da Unidade de Psicologia do Insti-tuto Portuguecircs de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil EPE

Ana Margarida Rocha Psicoacuteloga na Aacuterea Cliacutenica Poacutes-Graduada e Mestre emPsicologia da Gravidez e da Parentalidade pela Escola de Mestrados e Estudos Poacutes--Graduados do Instituto Superior de Psicologia Aplicada de Lisboa Psicoacuteloga noServiccedilo de Ginecologia e Obstetriacutecia do Centro Hospitalar de Setuacutebal EPEHospital de Satildeo Bernardo

Breno Irigoyen de Freitas Psicoacutelogo pela PUCRS Especialista em erapia Cog-nitivo-Comportamental na Infacircncia e Adolescecircncia pela INFAPA Mestrando emPsicologia Cliacutenica (Bolsista CAPES-PUCRS)

Carolina Ribeiro Seabra Graduaccedilatildeo em Psicologia pelo Centro de Ensino Supe-rior de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Meacutedica pela Universidade

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Autores vii

Federal de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conse-lho Federal de Psicologia Especialista em Psico-Oncologia pela Faculdade deCiecircncias Meacutedicas de Belo Horizonte (MG) Mestranda em Psicologia Cliacutenica pelaUniversidade do Vale do Rio dos Sinos (RS) Presidente da Diretoria Estadual daSociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio Grande do Sul (SBPORS)Membro da Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) e da SociedadeBrasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Ciacutentia Hansen Psicoacuteloga com Especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comporta-mental Psico-Oncologia e Psicologia Hospitalar

Claacuteudia Ng Deep Psicoacuteloga Cliacutenica e Mestre em Psicologia da Sauacutede com Dou-toramento em Psicologia Cliacutenica na Especialidade de Psicologia da Sauacutede peloInstituto Superior de Psicologia Aplicada - Instituto Universitaacuterio Portugal Comlonga experiecircncia em avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo cliacutenica

Cristiano Pereira de Oliveira Mestre em Psicologia pela Pontifiacutecia UniversidadeCatoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Especialista em Psicoterapia Cognitivo--Comportamental e Psico-Oncologia Coordenador do Serviccedilo de Psicologia eProfessor da Faculdade de Desenvolvimento do Rio Grande do Sul- FADERGS

Pesquisador e Supervisor do Centro de Psico-oncologia da CliniOncoDhiordan Cardoso da Silva Acadecircmico de Psicologia da PUCRS Pesquisadorno Laboratoacuterio de Intervenccedilotildes Cognitivas PUCRS e Programa de Identidade deGecircnero HCPA

Igor da Rosa Finger Psicoacutelogo pela PUCRS Mestre em Psicologia pela PUCRSDoutorando em Psicologia pela PUCRS Especialista em erapias Cognitivo--Comportamentais (INFAPAFADERGS) Professor do Curso de Psicologia da

Unisinos (RS) Professor e Supervisor do Curso de Especializaccedilatildeo em erapiasCognitivo-Comportamentais (InCC-FADERGS) Professor convidado de cur-sos de especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comportamental no Brasil Soacutecio doInCC e membro da FBC

Isabel Leal Psicoacuteloga Professora Catedraacutetica no ISPA- Instituto Universitaacuterio deCiecircncias Psicoloacutegicas Sociais e da Vida Coordenadora do Grupo de Psicologiaranslacional do William James Center for Research

Joseacute L Pais-Ribeiro Doutoramento em Psicologia na especialidade de Psicologia

da Sauacutede na Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidadedo Porto Professor Associado com agregaccedilatildeo da Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias

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viii Autores

da Educaccedilatildeo na Universidade do Porto Membro da William James Research Cen-ter (WJRC) sediada no ISPA Instituto Universitaacuterio Lisboa unidade da Funda-ccedilatildeo para a Ciecircncia e ecnologia de Portugal Presidente da Sociedade Portuguesade Psicologia da Sauacutede (wwwsp-pspt) Aacutereas de investigaccedilatildeo promoccedilatildeo da sauacutedebem-estar e qualidade de vida papel das variaacuteveis psicoloacutegicas positivas na sauacutede eajustamento agraves doenccedilas crocircnicas

Lucas Poitevin Bandinelli Psicoacutelogo Mestrando em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em Sauacutede com ecircnfase em Onco-Hematologia pela Residecircncia Integrada Multiprofissional em Sauacutede do Hospital

de Cliacutenicas de Porto Alegre (RIMSHCPA)Luiz Rodrigues Simotildees Junior Meacutedico Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pela Fa-culdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP) Professor do Departa-mento de Ginecologia e Obstetriacutecia da FAMERP e Hospital de Base (FUNFAR-ME) Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Margareth da Silva Oliveira Psicoacuteloga pela PUCRS Mestre em Psicologia Cliacute-nica pela PUCRS Doutora em Ciecircncias pela UNIFESP Professora da Graduaccedilatildeoe Poacutes-Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS Coordenadora do Laboratoacuterio de In-

tervenccedilotildees Cognitivas ndash LABICO Coordenadora do Grupo de Avaliaccedilatildeo em Atendimento e Psicologia Cognitivo-Comportamental (GAAPCC) Membro doComitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki Psicoacuteloga e Mestre em Psicologiapela PUCCAMP Doutora em Psicologia Cliacutenica pela USP Poacutes-doutorado pelaUniversidade de Londres e livre-docecircncia pela Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacutedo Rio Preto (FAMERP) Professora do Departamento de Psiquiatria e Psicologiae Serviccedilo de Psicologia do Hospital de Base (FUNFARME) Coordenadora doPrograma de Mestrado em Psicologia e Sauacutede da FAMERP Diretora de Pesquisado IPECS de Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Maria Jaqueline Coelho Pinto Psicoacuteloga Mestre e Doutora pela USP-RP Pro-fessora do Departamento de Psiquiatria e Psicologia e Serviccedilo de Psicologia doHospital de Base (FUNFARME) Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Pre-to (FAMERP) Docente e Orientadora do Programa de Mestrado em Psicologia eSauacutede da FAMERP Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Marisa Marantes Sanchez Psicoacuteloga Mestre em Psicologia pela PUCRS Espe-cialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela WP Formaccedilatildeo em era-

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Autores ix

pia do Esquema pela WP credenciado pelo New Jersey Institute for Schema Te-rapy Docente na Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) utora Reginal da

Atenccedilatildeo Humanizada ao Receacutem-Nascido de Baixo Peso pela Secretaria Estadualda Sauacutede (SESRS) e Ministeacuterio da Sauacutede (MSBR) Diretora da Sociedade Brasi-leira de Psicologia Hospitalar (SBPH) gestatildeo 2013-2015

Mateus Luz Levandowski Doutorando e Mestre em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em erapia Cognitivo-Comporta-mental

Raphael Fischer Peccedilanha Psicoacutelogo Doutor em Psicologia pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro erapeuta Cognitivo-Comportamental de Adolescen-tes Adultos Casais e Famiacutelias Professor na Universidade Estaacutecio de Saacute (UNESA)erapeuta Certificado pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC)Diretor da Abenepi-Rio (Associaccedilatildeo Brasileira de Neurologia Psiquiatria Infantile Profissotildees Afins) Soacutecio-Fundador da Atc-Rio (Associaccedilatildeo de erapias Cognitivasdo Estado do Rio de Janeiro)

Renata Klein Zancan Psicoacuteloga (UNIJUI) Poacutes-graduada em Psicologia em SauacutedeMental e Coletiva (ICPG) Mestre em Psicologia Cliacutenica pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS) Bolsista DIFAPERGSCAPES do Grupo de Avaliaccedilatildeo e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC)do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS

Renata Tamie Nakao Mestre em Psicologia pela Faculdade de Filosofia Ciecircnciase Letras de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FFCLRP-USP) Espe-cialista em Psicologia Hospitalar Psicoacuteloga da Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto (FMRP-USP) onde realiza pesquisas na aacuterea de doenccedilas crocircnicas

Ricardo Gorayeb Psicoacutelogo Professor Livre-docente de Psicologia Meacutedica e Pro-fessor-associado da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (FMRPUSP) Consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Genebra(1995) Soacutecio-fundador e Presidente da Sociedade de Psicologia de Ribeiratildeo Pretondash Gestotildees 1979 1982 1983 1986 e 1991 Presidente da Sociedade Brasileira dePsicologia ndash Gestatildeo 20142015 Coordenador do Serviccedilo de Psicologia do Hospi-tal das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (HCFMRPUSP)

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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ravassos C Viacava F Pinheiro Ramp Brito A (2002) Utilizaccedilatildeo dos servi-ccedilos de sauacutede no Brasil Gecircnero caracte-riacutesticas familiares e condiccedilatildeo social RevPanam Salud Publica [online] 11(5-6)365-373

Zazzo R (1968) Conduites et conscience Paris Delachaux et Niestleacute

Zindel V Segal J Mark G Williams Jamp easdale D (2013) Mindfulness-basedcognitive therapy for depression (2 ed)

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C568 Ciclo de vida da mulher intervenccedilatildeo cognitivo-comportamental nasauacutede e na doenccedila organizado por Tacircnia Rudnicki CatarinaRamos Ivone Patratildeo Filipa Pimenta [et al] ndash Novo Hamburgo

Sinopsys 2015 16x23 cm 382p

ISBN 978-85-64468-47-4

1 Psicologia ndash Sauacutede ndash Terapia cognitivo-comportamental ndashMulher I Rudnicki Tacircnia II Ramos Catarina III Patratildeo Ivone IVPimenta Filipa V Tiacutetulo

CDU 159922-0552

Catalogaccedilatildeo na publicaccedilatildeo Mocircnica Ballejo Canto ndash CRB 101023

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2015

CICLO DE

VIDA DA

MULHERintervenccedilatildeo

cognivo-comportamentalna sauacutede e na doenccedila

Tacircnia Rudnicki

Catarina RamosIvone Patratildeo

Filipa Pimenta

Organizadoras

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copy Sinopsys Editora e Sistemas Ltda 2015Ciclo de vida da mulher ndash Intervenccedilatildeo cognitivo-comportamentalna sauacutede e na doenccedila acircnia Rudnicki Catarina Ramos Ivone Patratildeo Filipa Pimenta (orgs)

Capa Mauriacutecio Pamplona

Revisatildeo Alexandre Muumlller Ribeiro

Supervisatildeo editorial Mocircnica Ballejo Canto

Editoraccedilatildeo Formato Artes Graacuteficas

Sinopsys Editora Fone (51) 3066-3690

E-mail atendimentosinopsyseditoracombrSite www sinopsyseditoracombr

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Autores

Tacircnia Rudnicki (org) Psicoacuteloga Doutora em Psicologia Poacutes-doutorado pela Ca-pes Foundation Ministry of Education of Brazil-BrasiacuteliaDF ndash Brazil Pesquisadora

Associada no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPALis-boa P) Professora na Faculdade da Serra Gauacutecha (FSG ndash Caxias do Sul RS) e-rapeuta Certificada pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) Vice--Presidente da Diretoria Estadual da Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio

Grande do Sul (SBPORS) Membro Permanente do Conselho Consultivo da So-ciedade Brasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Catarina Ramos (org) Psicoacuteloga e Doutoranda em Psicologia da Sauacutede no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPA) Durante os uacutel-timos anos desenvolveu a sua praacutetica cliacutenica com mulheres com o diagnoacutestico decacircncer da mama atraveacutes de intervenccedilatildeo psicoterapecircutica individual e em grupoConstruiu e desenvolveu uma inovadora intervenccedilatildeo em grupo para promover ocrescimento pessoal apoacutes o trauma com mulheres com cacircncer da mama colabo-

rando com diversos hospitais e instituiccedilotildees portuguesas Eacute membro-fundador da ABC ndash Associaccedilatildeo para a Divulgaccedilatildeo e Investigaccedilatildeo do Cacircncer da Mama A suaexperiecircncia em investigaccedilatildeo garantiu-lhe dezenas de publicaccedilotildees e comunicaccedilotildeesnacionais e internacionais

Ivone Patratildeo (org) Psicologia Cliacutenica pelo ISPA-IU Mestrado em Psicologia daSauacutede pelo ISPA-IU Especializaccedilatildeo em Psicoterapia Cognitivo Comportamentalpela CP Doutora Psicologia da Sauacutede pelo ISPA-IUUNL erapeuta Familiarno SPF Docente no ISPA-IU Membro da Unidade de Investigaccedilatildeo em Psicolo-gia e Sauacutede (UIPES) Psicoacuteloga Cliacutenica nos Cuidados Sauacutede Primaacuterios ndash ARSLVndash Ministeacuterio da Sauacutede Membro do NES Editor Associado Revista Psicologia da

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vi Autores

Sauacutede amp Doenccedilas Revisor Psychology Community amp Health Journal ColaboradoraNUPI ndash Nuacutecleo Utilizaccedilatildeo Problemaacutetica da Internet (HSM ndash CHLN)

Filipa Pimenta (org) Psicoacuteloga e Professora no Instituto Universitaacuterio (ISPA)Poacutes-Doutoranda no Centro de Investigaccedilatildeo William James (ISPA) Formaccedilatildeo emerapia Cognitivo-Comportamental Especializou-se na aacuterea de menopausa quan-do do seu doutoramento em Psicologia da Sauacutede em publicaccedilotildees internacionaisem revistas cientiacuteficas da especialidade tais como a Climacteric Menopause e Ma-turitas Para aleacutem do trabalho cliacutenico e de investigaccedilatildeo no campo da menopausatem desenvolvido trabalhos na aacuterea da obesidade e perda de peso bem-sucedida

Ana Alexandra Carvalheira Psicoacuteloga Doutora pela Universidade de SalamancaEspanha com menccedilatildeo de Doutoramento Europeu Professora auxiliar e investiga-dora com uma GulbenkianProfessorship no ISPA-Instituto Universitaacuterio LisboaPortugal Psicoterapeuta com cliacutenica privada Membro da International Academyof Sex Research e Past-President da Sociedade Portuguesa de Sexologia CliacutenicaMembro do Conselho Editorial do perioacutedico Psychology Community amp Health

Ana Cristina Nave Licenciada em Psicologia pela Faculdade de Psicologia e de

Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidade de Lisboa Mestre em Mudanccedila e Desen-volvimento em Psicoterapia pela Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educa-ccedilatildeo da Universidade de Lisboa Poacutes-graduada em Aconselhamento e PsicoterapiaComportamental e Cognitiva pela Associaccedilatildeo Portuguesa de erapias Comporta-mental e Cognitiva Especialista em Psicologia Cliacutenica Psico-Oncologista pela

Academia Portuguesa de Psico-Oncologia erapeuta Sexual pela Sociedade Por-tuguesa de Sexologia Cliacutenica Psicoacuteloga Cliacutenica da Unidade de Psicologia do Insti-tuto Portuguecircs de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil EPE

Ana Margarida Rocha Psicoacuteloga na Aacuterea Cliacutenica Poacutes-Graduada e Mestre emPsicologia da Gravidez e da Parentalidade pela Escola de Mestrados e Estudos Poacutes--Graduados do Instituto Superior de Psicologia Aplicada de Lisboa Psicoacuteloga noServiccedilo de Ginecologia e Obstetriacutecia do Centro Hospitalar de Setuacutebal EPEHospital de Satildeo Bernardo

Breno Irigoyen de Freitas Psicoacutelogo pela PUCRS Especialista em erapia Cog-nitivo-Comportamental na Infacircncia e Adolescecircncia pela INFAPA Mestrando emPsicologia Cliacutenica (Bolsista CAPES-PUCRS)

Carolina Ribeiro Seabra Graduaccedilatildeo em Psicologia pelo Centro de Ensino Supe-rior de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Meacutedica pela Universidade

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Autores vii

Federal de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conse-lho Federal de Psicologia Especialista em Psico-Oncologia pela Faculdade deCiecircncias Meacutedicas de Belo Horizonte (MG) Mestranda em Psicologia Cliacutenica pelaUniversidade do Vale do Rio dos Sinos (RS) Presidente da Diretoria Estadual daSociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio Grande do Sul (SBPORS)Membro da Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) e da SociedadeBrasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Ciacutentia Hansen Psicoacuteloga com Especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comporta-mental Psico-Oncologia e Psicologia Hospitalar

Claacuteudia Ng Deep Psicoacuteloga Cliacutenica e Mestre em Psicologia da Sauacutede com Dou-toramento em Psicologia Cliacutenica na Especialidade de Psicologia da Sauacutede peloInstituto Superior de Psicologia Aplicada - Instituto Universitaacuterio Portugal Comlonga experiecircncia em avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo cliacutenica

Cristiano Pereira de Oliveira Mestre em Psicologia pela Pontifiacutecia UniversidadeCatoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Especialista em Psicoterapia Cognitivo--Comportamental e Psico-Oncologia Coordenador do Serviccedilo de Psicologia eProfessor da Faculdade de Desenvolvimento do Rio Grande do Sul- FADERGS

Pesquisador e Supervisor do Centro de Psico-oncologia da CliniOncoDhiordan Cardoso da Silva Acadecircmico de Psicologia da PUCRS Pesquisadorno Laboratoacuterio de Intervenccedilotildes Cognitivas PUCRS e Programa de Identidade deGecircnero HCPA

Igor da Rosa Finger Psicoacutelogo pela PUCRS Mestre em Psicologia pela PUCRSDoutorando em Psicologia pela PUCRS Especialista em erapias Cognitivo--Comportamentais (INFAPAFADERGS) Professor do Curso de Psicologia da

Unisinos (RS) Professor e Supervisor do Curso de Especializaccedilatildeo em erapiasCognitivo-Comportamentais (InCC-FADERGS) Professor convidado de cur-sos de especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comportamental no Brasil Soacutecio doInCC e membro da FBC

Isabel Leal Psicoacuteloga Professora Catedraacutetica no ISPA- Instituto Universitaacuterio deCiecircncias Psicoloacutegicas Sociais e da Vida Coordenadora do Grupo de Psicologiaranslacional do William James Center for Research

Joseacute L Pais-Ribeiro Doutoramento em Psicologia na especialidade de Psicologia

da Sauacutede na Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidadedo Porto Professor Associado com agregaccedilatildeo da Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias

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viii Autores

da Educaccedilatildeo na Universidade do Porto Membro da William James Research Cen-ter (WJRC) sediada no ISPA Instituto Universitaacuterio Lisboa unidade da Funda-ccedilatildeo para a Ciecircncia e ecnologia de Portugal Presidente da Sociedade Portuguesade Psicologia da Sauacutede (wwwsp-pspt) Aacutereas de investigaccedilatildeo promoccedilatildeo da sauacutedebem-estar e qualidade de vida papel das variaacuteveis psicoloacutegicas positivas na sauacutede eajustamento agraves doenccedilas crocircnicas

Lucas Poitevin Bandinelli Psicoacutelogo Mestrando em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em Sauacutede com ecircnfase em Onco-Hematologia pela Residecircncia Integrada Multiprofissional em Sauacutede do Hospital

de Cliacutenicas de Porto Alegre (RIMSHCPA)Luiz Rodrigues Simotildees Junior Meacutedico Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pela Fa-culdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP) Professor do Departa-mento de Ginecologia e Obstetriacutecia da FAMERP e Hospital de Base (FUNFAR-ME) Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Margareth da Silva Oliveira Psicoacuteloga pela PUCRS Mestre em Psicologia Cliacute-nica pela PUCRS Doutora em Ciecircncias pela UNIFESP Professora da Graduaccedilatildeoe Poacutes-Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS Coordenadora do Laboratoacuterio de In-

tervenccedilotildees Cognitivas ndash LABICO Coordenadora do Grupo de Avaliaccedilatildeo em Atendimento e Psicologia Cognitivo-Comportamental (GAAPCC) Membro doComitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki Psicoacuteloga e Mestre em Psicologiapela PUCCAMP Doutora em Psicologia Cliacutenica pela USP Poacutes-doutorado pelaUniversidade de Londres e livre-docecircncia pela Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacutedo Rio Preto (FAMERP) Professora do Departamento de Psiquiatria e Psicologiae Serviccedilo de Psicologia do Hospital de Base (FUNFARME) Coordenadora doPrograma de Mestrado em Psicologia e Sauacutede da FAMERP Diretora de Pesquisado IPECS de Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Maria Jaqueline Coelho Pinto Psicoacuteloga Mestre e Doutora pela USP-RP Pro-fessora do Departamento de Psiquiatria e Psicologia e Serviccedilo de Psicologia doHospital de Base (FUNFARME) Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Pre-to (FAMERP) Docente e Orientadora do Programa de Mestrado em Psicologia eSauacutede da FAMERP Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Marisa Marantes Sanchez Psicoacuteloga Mestre em Psicologia pela PUCRS Espe-cialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela WP Formaccedilatildeo em era-

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Autores ix

pia do Esquema pela WP credenciado pelo New Jersey Institute for Schema Te-rapy Docente na Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) utora Reginal da

Atenccedilatildeo Humanizada ao Receacutem-Nascido de Baixo Peso pela Secretaria Estadualda Sauacutede (SESRS) e Ministeacuterio da Sauacutede (MSBR) Diretora da Sociedade Brasi-leira de Psicologia Hospitalar (SBPH) gestatildeo 2013-2015

Mateus Luz Levandowski Doutorando e Mestre em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em erapia Cognitivo-Comporta-mental

Raphael Fischer Peccedilanha Psicoacutelogo Doutor em Psicologia pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro erapeuta Cognitivo-Comportamental de Adolescen-tes Adultos Casais e Famiacutelias Professor na Universidade Estaacutecio de Saacute (UNESA)erapeuta Certificado pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC)Diretor da Abenepi-Rio (Associaccedilatildeo Brasileira de Neurologia Psiquiatria Infantile Profissotildees Afins) Soacutecio-Fundador da Atc-Rio (Associaccedilatildeo de erapias Cognitivasdo Estado do Rio de Janeiro)

Renata Klein Zancan Psicoacuteloga (UNIJUI) Poacutes-graduada em Psicologia em SauacutedeMental e Coletiva (ICPG) Mestre em Psicologia Cliacutenica pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS) Bolsista DIFAPERGSCAPES do Grupo de Avaliaccedilatildeo e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC)do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS

Renata Tamie Nakao Mestre em Psicologia pela Faculdade de Filosofia Ciecircnciase Letras de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FFCLRP-USP) Espe-cialista em Psicologia Hospitalar Psicoacuteloga da Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto (FMRP-USP) onde realiza pesquisas na aacuterea de doenccedilas crocircnicas

Ricardo Gorayeb Psicoacutelogo Professor Livre-docente de Psicologia Meacutedica e Pro-fessor-associado da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (FMRPUSP) Consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Genebra(1995) Soacutecio-fundador e Presidente da Sociedade de Psicologia de Ribeiratildeo Pretondash Gestotildees 1979 1982 1983 1986 e 1991 Presidente da Sociedade Brasileira dePsicologia ndash Gestatildeo 20142015 Coordenador do Serviccedilo de Psicologia do Hospi-tal das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (HCFMRPUSP)

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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Stone G (1979) Patient complianceand the role of the expert Journal of So-cial Issues 35 (1) 34-59

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42 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Stroebe W amp Stroebe M (1995) Psicolo- gia social e sauacutede Lisboa Instituto Piaget

arlov AR (1983) Shattuck lecture-the incresing supply of physicians thechanging structure of the health servicessystem and the future practice of medi-cine New England Journal of Medicine 308 (20)

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2015

CICLO DE

VIDA DA

MULHERintervenccedilatildeo

cognivo-comportamentalna sauacutede e na doenccedila

Tacircnia Rudnicki

Catarina RamosIvone Patratildeo

Filipa Pimenta

Organizadoras

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copy Sinopsys Editora e Sistemas Ltda 2015Ciclo de vida da mulher ndash Intervenccedilatildeo cognitivo-comportamentalna sauacutede e na doenccedila acircnia Rudnicki Catarina Ramos Ivone Patratildeo Filipa Pimenta (orgs)

Capa Mauriacutecio Pamplona

Revisatildeo Alexandre Muumlller Ribeiro

Supervisatildeo editorial Mocircnica Ballejo Canto

Editoraccedilatildeo Formato Artes Graacuteficas

Sinopsys Editora Fone (51) 3066-3690

E-mail atendimentosinopsyseditoracombrSite www sinopsyseditoracombr

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Autores

Tacircnia Rudnicki (org) Psicoacuteloga Doutora em Psicologia Poacutes-doutorado pela Ca-pes Foundation Ministry of Education of Brazil-BrasiacuteliaDF ndash Brazil Pesquisadora

Associada no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPALis-boa P) Professora na Faculdade da Serra Gauacutecha (FSG ndash Caxias do Sul RS) e-rapeuta Certificada pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) Vice--Presidente da Diretoria Estadual da Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio

Grande do Sul (SBPORS) Membro Permanente do Conselho Consultivo da So-ciedade Brasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Catarina Ramos (org) Psicoacuteloga e Doutoranda em Psicologia da Sauacutede no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPA) Durante os uacutel-timos anos desenvolveu a sua praacutetica cliacutenica com mulheres com o diagnoacutestico decacircncer da mama atraveacutes de intervenccedilatildeo psicoterapecircutica individual e em grupoConstruiu e desenvolveu uma inovadora intervenccedilatildeo em grupo para promover ocrescimento pessoal apoacutes o trauma com mulheres com cacircncer da mama colabo-

rando com diversos hospitais e instituiccedilotildees portuguesas Eacute membro-fundador da ABC ndash Associaccedilatildeo para a Divulgaccedilatildeo e Investigaccedilatildeo do Cacircncer da Mama A suaexperiecircncia em investigaccedilatildeo garantiu-lhe dezenas de publicaccedilotildees e comunicaccedilotildeesnacionais e internacionais

Ivone Patratildeo (org) Psicologia Cliacutenica pelo ISPA-IU Mestrado em Psicologia daSauacutede pelo ISPA-IU Especializaccedilatildeo em Psicoterapia Cognitivo Comportamentalpela CP Doutora Psicologia da Sauacutede pelo ISPA-IUUNL erapeuta Familiarno SPF Docente no ISPA-IU Membro da Unidade de Investigaccedilatildeo em Psicolo-gia e Sauacutede (UIPES) Psicoacuteloga Cliacutenica nos Cuidados Sauacutede Primaacuterios ndash ARSLVndash Ministeacuterio da Sauacutede Membro do NES Editor Associado Revista Psicologia da

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vi Autores

Sauacutede amp Doenccedilas Revisor Psychology Community amp Health Journal ColaboradoraNUPI ndash Nuacutecleo Utilizaccedilatildeo Problemaacutetica da Internet (HSM ndash CHLN)

Filipa Pimenta (org) Psicoacuteloga e Professora no Instituto Universitaacuterio (ISPA)Poacutes-Doutoranda no Centro de Investigaccedilatildeo William James (ISPA) Formaccedilatildeo emerapia Cognitivo-Comportamental Especializou-se na aacuterea de menopausa quan-do do seu doutoramento em Psicologia da Sauacutede em publicaccedilotildees internacionaisem revistas cientiacuteficas da especialidade tais como a Climacteric Menopause e Ma-turitas Para aleacutem do trabalho cliacutenico e de investigaccedilatildeo no campo da menopausatem desenvolvido trabalhos na aacuterea da obesidade e perda de peso bem-sucedida

Ana Alexandra Carvalheira Psicoacuteloga Doutora pela Universidade de SalamancaEspanha com menccedilatildeo de Doutoramento Europeu Professora auxiliar e investiga-dora com uma GulbenkianProfessorship no ISPA-Instituto Universitaacuterio LisboaPortugal Psicoterapeuta com cliacutenica privada Membro da International Academyof Sex Research e Past-President da Sociedade Portuguesa de Sexologia CliacutenicaMembro do Conselho Editorial do perioacutedico Psychology Community amp Health

Ana Cristina Nave Licenciada em Psicologia pela Faculdade de Psicologia e de

Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidade de Lisboa Mestre em Mudanccedila e Desen-volvimento em Psicoterapia pela Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educa-ccedilatildeo da Universidade de Lisboa Poacutes-graduada em Aconselhamento e PsicoterapiaComportamental e Cognitiva pela Associaccedilatildeo Portuguesa de erapias Comporta-mental e Cognitiva Especialista em Psicologia Cliacutenica Psico-Oncologista pela

Academia Portuguesa de Psico-Oncologia erapeuta Sexual pela Sociedade Por-tuguesa de Sexologia Cliacutenica Psicoacuteloga Cliacutenica da Unidade de Psicologia do Insti-tuto Portuguecircs de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil EPE

Ana Margarida Rocha Psicoacuteloga na Aacuterea Cliacutenica Poacutes-Graduada e Mestre emPsicologia da Gravidez e da Parentalidade pela Escola de Mestrados e Estudos Poacutes--Graduados do Instituto Superior de Psicologia Aplicada de Lisboa Psicoacuteloga noServiccedilo de Ginecologia e Obstetriacutecia do Centro Hospitalar de Setuacutebal EPEHospital de Satildeo Bernardo

Breno Irigoyen de Freitas Psicoacutelogo pela PUCRS Especialista em erapia Cog-nitivo-Comportamental na Infacircncia e Adolescecircncia pela INFAPA Mestrando emPsicologia Cliacutenica (Bolsista CAPES-PUCRS)

Carolina Ribeiro Seabra Graduaccedilatildeo em Psicologia pelo Centro de Ensino Supe-rior de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Meacutedica pela Universidade

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Autores vii

Federal de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conse-lho Federal de Psicologia Especialista em Psico-Oncologia pela Faculdade deCiecircncias Meacutedicas de Belo Horizonte (MG) Mestranda em Psicologia Cliacutenica pelaUniversidade do Vale do Rio dos Sinos (RS) Presidente da Diretoria Estadual daSociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio Grande do Sul (SBPORS)Membro da Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) e da SociedadeBrasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Ciacutentia Hansen Psicoacuteloga com Especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comporta-mental Psico-Oncologia e Psicologia Hospitalar

Claacuteudia Ng Deep Psicoacuteloga Cliacutenica e Mestre em Psicologia da Sauacutede com Dou-toramento em Psicologia Cliacutenica na Especialidade de Psicologia da Sauacutede peloInstituto Superior de Psicologia Aplicada - Instituto Universitaacuterio Portugal Comlonga experiecircncia em avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo cliacutenica

Cristiano Pereira de Oliveira Mestre em Psicologia pela Pontifiacutecia UniversidadeCatoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Especialista em Psicoterapia Cognitivo--Comportamental e Psico-Oncologia Coordenador do Serviccedilo de Psicologia eProfessor da Faculdade de Desenvolvimento do Rio Grande do Sul- FADERGS

Pesquisador e Supervisor do Centro de Psico-oncologia da CliniOncoDhiordan Cardoso da Silva Acadecircmico de Psicologia da PUCRS Pesquisadorno Laboratoacuterio de Intervenccedilotildes Cognitivas PUCRS e Programa de Identidade deGecircnero HCPA

Igor da Rosa Finger Psicoacutelogo pela PUCRS Mestre em Psicologia pela PUCRSDoutorando em Psicologia pela PUCRS Especialista em erapias Cognitivo--Comportamentais (INFAPAFADERGS) Professor do Curso de Psicologia da

Unisinos (RS) Professor e Supervisor do Curso de Especializaccedilatildeo em erapiasCognitivo-Comportamentais (InCC-FADERGS) Professor convidado de cur-sos de especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comportamental no Brasil Soacutecio doInCC e membro da FBC

Isabel Leal Psicoacuteloga Professora Catedraacutetica no ISPA- Instituto Universitaacuterio deCiecircncias Psicoloacutegicas Sociais e da Vida Coordenadora do Grupo de Psicologiaranslacional do William James Center for Research

Joseacute L Pais-Ribeiro Doutoramento em Psicologia na especialidade de Psicologia

da Sauacutede na Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidadedo Porto Professor Associado com agregaccedilatildeo da Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias

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viii Autores

da Educaccedilatildeo na Universidade do Porto Membro da William James Research Cen-ter (WJRC) sediada no ISPA Instituto Universitaacuterio Lisboa unidade da Funda-ccedilatildeo para a Ciecircncia e ecnologia de Portugal Presidente da Sociedade Portuguesade Psicologia da Sauacutede (wwwsp-pspt) Aacutereas de investigaccedilatildeo promoccedilatildeo da sauacutedebem-estar e qualidade de vida papel das variaacuteveis psicoloacutegicas positivas na sauacutede eajustamento agraves doenccedilas crocircnicas

Lucas Poitevin Bandinelli Psicoacutelogo Mestrando em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em Sauacutede com ecircnfase em Onco-Hematologia pela Residecircncia Integrada Multiprofissional em Sauacutede do Hospital

de Cliacutenicas de Porto Alegre (RIMSHCPA)Luiz Rodrigues Simotildees Junior Meacutedico Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pela Fa-culdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP) Professor do Departa-mento de Ginecologia e Obstetriacutecia da FAMERP e Hospital de Base (FUNFAR-ME) Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Margareth da Silva Oliveira Psicoacuteloga pela PUCRS Mestre em Psicologia Cliacute-nica pela PUCRS Doutora em Ciecircncias pela UNIFESP Professora da Graduaccedilatildeoe Poacutes-Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS Coordenadora do Laboratoacuterio de In-

tervenccedilotildees Cognitivas ndash LABICO Coordenadora do Grupo de Avaliaccedilatildeo em Atendimento e Psicologia Cognitivo-Comportamental (GAAPCC) Membro doComitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki Psicoacuteloga e Mestre em Psicologiapela PUCCAMP Doutora em Psicologia Cliacutenica pela USP Poacutes-doutorado pelaUniversidade de Londres e livre-docecircncia pela Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacutedo Rio Preto (FAMERP) Professora do Departamento de Psiquiatria e Psicologiae Serviccedilo de Psicologia do Hospital de Base (FUNFARME) Coordenadora doPrograma de Mestrado em Psicologia e Sauacutede da FAMERP Diretora de Pesquisado IPECS de Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Maria Jaqueline Coelho Pinto Psicoacuteloga Mestre e Doutora pela USP-RP Pro-fessora do Departamento de Psiquiatria e Psicologia e Serviccedilo de Psicologia doHospital de Base (FUNFARME) Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Pre-to (FAMERP) Docente e Orientadora do Programa de Mestrado em Psicologia eSauacutede da FAMERP Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Marisa Marantes Sanchez Psicoacuteloga Mestre em Psicologia pela PUCRS Espe-cialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela WP Formaccedilatildeo em era-

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Autores ix

pia do Esquema pela WP credenciado pelo New Jersey Institute for Schema Te-rapy Docente na Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) utora Reginal da

Atenccedilatildeo Humanizada ao Receacutem-Nascido de Baixo Peso pela Secretaria Estadualda Sauacutede (SESRS) e Ministeacuterio da Sauacutede (MSBR) Diretora da Sociedade Brasi-leira de Psicologia Hospitalar (SBPH) gestatildeo 2013-2015

Mateus Luz Levandowski Doutorando e Mestre em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em erapia Cognitivo-Comporta-mental

Raphael Fischer Peccedilanha Psicoacutelogo Doutor em Psicologia pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro erapeuta Cognitivo-Comportamental de Adolescen-tes Adultos Casais e Famiacutelias Professor na Universidade Estaacutecio de Saacute (UNESA)erapeuta Certificado pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC)Diretor da Abenepi-Rio (Associaccedilatildeo Brasileira de Neurologia Psiquiatria Infantile Profissotildees Afins) Soacutecio-Fundador da Atc-Rio (Associaccedilatildeo de erapias Cognitivasdo Estado do Rio de Janeiro)

Renata Klein Zancan Psicoacuteloga (UNIJUI) Poacutes-graduada em Psicologia em SauacutedeMental e Coletiva (ICPG) Mestre em Psicologia Cliacutenica pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS) Bolsista DIFAPERGSCAPES do Grupo de Avaliaccedilatildeo e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC)do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS

Renata Tamie Nakao Mestre em Psicologia pela Faculdade de Filosofia Ciecircnciase Letras de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FFCLRP-USP) Espe-cialista em Psicologia Hospitalar Psicoacuteloga da Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto (FMRP-USP) onde realiza pesquisas na aacuterea de doenccedilas crocircnicas

Ricardo Gorayeb Psicoacutelogo Professor Livre-docente de Psicologia Meacutedica e Pro-fessor-associado da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (FMRPUSP) Consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Genebra(1995) Soacutecio-fundador e Presidente da Sociedade de Psicologia de Ribeiratildeo Pretondash Gestotildees 1979 1982 1983 1986 e 1991 Presidente da Sociedade Brasileira dePsicologia ndash Gestatildeo 20142015 Coordenador do Serviccedilo de Psicologia do Hospi-tal das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (HCFMRPUSP)

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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42 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

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copy Sinopsys Editora e Sistemas Ltda 2015Ciclo de vida da mulher ndash Intervenccedilatildeo cognitivo-comportamentalna sauacutede e na doenccedila acircnia Rudnicki Catarina Ramos Ivone Patratildeo Filipa Pimenta (orgs)

Capa Mauriacutecio Pamplona

Revisatildeo Alexandre Muumlller Ribeiro

Supervisatildeo editorial Mocircnica Ballejo Canto

Editoraccedilatildeo Formato Artes Graacuteficas

Sinopsys Editora Fone (51) 3066-3690

E-mail atendimentosinopsyseditoracombrSite www sinopsyseditoracombr

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Autores

Tacircnia Rudnicki (org) Psicoacuteloga Doutora em Psicologia Poacutes-doutorado pela Ca-pes Foundation Ministry of Education of Brazil-BrasiacuteliaDF ndash Brazil Pesquisadora

Associada no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPALis-boa P) Professora na Faculdade da Serra Gauacutecha (FSG ndash Caxias do Sul RS) e-rapeuta Certificada pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) Vice--Presidente da Diretoria Estadual da Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio

Grande do Sul (SBPORS) Membro Permanente do Conselho Consultivo da So-ciedade Brasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Catarina Ramos (org) Psicoacuteloga e Doutoranda em Psicologia da Sauacutede no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPA) Durante os uacutel-timos anos desenvolveu a sua praacutetica cliacutenica com mulheres com o diagnoacutestico decacircncer da mama atraveacutes de intervenccedilatildeo psicoterapecircutica individual e em grupoConstruiu e desenvolveu uma inovadora intervenccedilatildeo em grupo para promover ocrescimento pessoal apoacutes o trauma com mulheres com cacircncer da mama colabo-

rando com diversos hospitais e instituiccedilotildees portuguesas Eacute membro-fundador da ABC ndash Associaccedilatildeo para a Divulgaccedilatildeo e Investigaccedilatildeo do Cacircncer da Mama A suaexperiecircncia em investigaccedilatildeo garantiu-lhe dezenas de publicaccedilotildees e comunicaccedilotildeesnacionais e internacionais

Ivone Patratildeo (org) Psicologia Cliacutenica pelo ISPA-IU Mestrado em Psicologia daSauacutede pelo ISPA-IU Especializaccedilatildeo em Psicoterapia Cognitivo Comportamentalpela CP Doutora Psicologia da Sauacutede pelo ISPA-IUUNL erapeuta Familiarno SPF Docente no ISPA-IU Membro da Unidade de Investigaccedilatildeo em Psicolo-gia e Sauacutede (UIPES) Psicoacuteloga Cliacutenica nos Cuidados Sauacutede Primaacuterios ndash ARSLVndash Ministeacuterio da Sauacutede Membro do NES Editor Associado Revista Psicologia da

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vi Autores

Sauacutede amp Doenccedilas Revisor Psychology Community amp Health Journal ColaboradoraNUPI ndash Nuacutecleo Utilizaccedilatildeo Problemaacutetica da Internet (HSM ndash CHLN)

Filipa Pimenta (org) Psicoacuteloga e Professora no Instituto Universitaacuterio (ISPA)Poacutes-Doutoranda no Centro de Investigaccedilatildeo William James (ISPA) Formaccedilatildeo emerapia Cognitivo-Comportamental Especializou-se na aacuterea de menopausa quan-do do seu doutoramento em Psicologia da Sauacutede em publicaccedilotildees internacionaisem revistas cientiacuteficas da especialidade tais como a Climacteric Menopause e Ma-turitas Para aleacutem do trabalho cliacutenico e de investigaccedilatildeo no campo da menopausatem desenvolvido trabalhos na aacuterea da obesidade e perda de peso bem-sucedida

Ana Alexandra Carvalheira Psicoacuteloga Doutora pela Universidade de SalamancaEspanha com menccedilatildeo de Doutoramento Europeu Professora auxiliar e investiga-dora com uma GulbenkianProfessorship no ISPA-Instituto Universitaacuterio LisboaPortugal Psicoterapeuta com cliacutenica privada Membro da International Academyof Sex Research e Past-President da Sociedade Portuguesa de Sexologia CliacutenicaMembro do Conselho Editorial do perioacutedico Psychology Community amp Health

Ana Cristina Nave Licenciada em Psicologia pela Faculdade de Psicologia e de

Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidade de Lisboa Mestre em Mudanccedila e Desen-volvimento em Psicoterapia pela Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educa-ccedilatildeo da Universidade de Lisboa Poacutes-graduada em Aconselhamento e PsicoterapiaComportamental e Cognitiva pela Associaccedilatildeo Portuguesa de erapias Comporta-mental e Cognitiva Especialista em Psicologia Cliacutenica Psico-Oncologista pela

Academia Portuguesa de Psico-Oncologia erapeuta Sexual pela Sociedade Por-tuguesa de Sexologia Cliacutenica Psicoacuteloga Cliacutenica da Unidade de Psicologia do Insti-tuto Portuguecircs de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil EPE

Ana Margarida Rocha Psicoacuteloga na Aacuterea Cliacutenica Poacutes-Graduada e Mestre emPsicologia da Gravidez e da Parentalidade pela Escola de Mestrados e Estudos Poacutes--Graduados do Instituto Superior de Psicologia Aplicada de Lisboa Psicoacuteloga noServiccedilo de Ginecologia e Obstetriacutecia do Centro Hospitalar de Setuacutebal EPEHospital de Satildeo Bernardo

Breno Irigoyen de Freitas Psicoacutelogo pela PUCRS Especialista em erapia Cog-nitivo-Comportamental na Infacircncia e Adolescecircncia pela INFAPA Mestrando emPsicologia Cliacutenica (Bolsista CAPES-PUCRS)

Carolina Ribeiro Seabra Graduaccedilatildeo em Psicologia pelo Centro de Ensino Supe-rior de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Meacutedica pela Universidade

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Autores vii

Federal de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conse-lho Federal de Psicologia Especialista em Psico-Oncologia pela Faculdade deCiecircncias Meacutedicas de Belo Horizonte (MG) Mestranda em Psicologia Cliacutenica pelaUniversidade do Vale do Rio dos Sinos (RS) Presidente da Diretoria Estadual daSociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio Grande do Sul (SBPORS)Membro da Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) e da SociedadeBrasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Ciacutentia Hansen Psicoacuteloga com Especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comporta-mental Psico-Oncologia e Psicologia Hospitalar

Claacuteudia Ng Deep Psicoacuteloga Cliacutenica e Mestre em Psicologia da Sauacutede com Dou-toramento em Psicologia Cliacutenica na Especialidade de Psicologia da Sauacutede peloInstituto Superior de Psicologia Aplicada - Instituto Universitaacuterio Portugal Comlonga experiecircncia em avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo cliacutenica

Cristiano Pereira de Oliveira Mestre em Psicologia pela Pontifiacutecia UniversidadeCatoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Especialista em Psicoterapia Cognitivo--Comportamental e Psico-Oncologia Coordenador do Serviccedilo de Psicologia eProfessor da Faculdade de Desenvolvimento do Rio Grande do Sul- FADERGS

Pesquisador e Supervisor do Centro de Psico-oncologia da CliniOncoDhiordan Cardoso da Silva Acadecircmico de Psicologia da PUCRS Pesquisadorno Laboratoacuterio de Intervenccedilotildes Cognitivas PUCRS e Programa de Identidade deGecircnero HCPA

Igor da Rosa Finger Psicoacutelogo pela PUCRS Mestre em Psicologia pela PUCRSDoutorando em Psicologia pela PUCRS Especialista em erapias Cognitivo--Comportamentais (INFAPAFADERGS) Professor do Curso de Psicologia da

Unisinos (RS) Professor e Supervisor do Curso de Especializaccedilatildeo em erapiasCognitivo-Comportamentais (InCC-FADERGS) Professor convidado de cur-sos de especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comportamental no Brasil Soacutecio doInCC e membro da FBC

Isabel Leal Psicoacuteloga Professora Catedraacutetica no ISPA- Instituto Universitaacuterio deCiecircncias Psicoloacutegicas Sociais e da Vida Coordenadora do Grupo de Psicologiaranslacional do William James Center for Research

Joseacute L Pais-Ribeiro Doutoramento em Psicologia na especialidade de Psicologia

da Sauacutede na Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidadedo Porto Professor Associado com agregaccedilatildeo da Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias

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viii Autores

da Educaccedilatildeo na Universidade do Porto Membro da William James Research Cen-ter (WJRC) sediada no ISPA Instituto Universitaacuterio Lisboa unidade da Funda-ccedilatildeo para a Ciecircncia e ecnologia de Portugal Presidente da Sociedade Portuguesade Psicologia da Sauacutede (wwwsp-pspt) Aacutereas de investigaccedilatildeo promoccedilatildeo da sauacutedebem-estar e qualidade de vida papel das variaacuteveis psicoloacutegicas positivas na sauacutede eajustamento agraves doenccedilas crocircnicas

Lucas Poitevin Bandinelli Psicoacutelogo Mestrando em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em Sauacutede com ecircnfase em Onco-Hematologia pela Residecircncia Integrada Multiprofissional em Sauacutede do Hospital

de Cliacutenicas de Porto Alegre (RIMSHCPA)Luiz Rodrigues Simotildees Junior Meacutedico Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pela Fa-culdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP) Professor do Departa-mento de Ginecologia e Obstetriacutecia da FAMERP e Hospital de Base (FUNFAR-ME) Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Margareth da Silva Oliveira Psicoacuteloga pela PUCRS Mestre em Psicologia Cliacute-nica pela PUCRS Doutora em Ciecircncias pela UNIFESP Professora da Graduaccedilatildeoe Poacutes-Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS Coordenadora do Laboratoacuterio de In-

tervenccedilotildees Cognitivas ndash LABICO Coordenadora do Grupo de Avaliaccedilatildeo em Atendimento e Psicologia Cognitivo-Comportamental (GAAPCC) Membro doComitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki Psicoacuteloga e Mestre em Psicologiapela PUCCAMP Doutora em Psicologia Cliacutenica pela USP Poacutes-doutorado pelaUniversidade de Londres e livre-docecircncia pela Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacutedo Rio Preto (FAMERP) Professora do Departamento de Psiquiatria e Psicologiae Serviccedilo de Psicologia do Hospital de Base (FUNFARME) Coordenadora doPrograma de Mestrado em Psicologia e Sauacutede da FAMERP Diretora de Pesquisado IPECS de Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Maria Jaqueline Coelho Pinto Psicoacuteloga Mestre e Doutora pela USP-RP Pro-fessora do Departamento de Psiquiatria e Psicologia e Serviccedilo de Psicologia doHospital de Base (FUNFARME) Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Pre-to (FAMERP) Docente e Orientadora do Programa de Mestrado em Psicologia eSauacutede da FAMERP Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Marisa Marantes Sanchez Psicoacuteloga Mestre em Psicologia pela PUCRS Espe-cialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela WP Formaccedilatildeo em era-

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Autores ix

pia do Esquema pela WP credenciado pelo New Jersey Institute for Schema Te-rapy Docente na Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) utora Reginal da

Atenccedilatildeo Humanizada ao Receacutem-Nascido de Baixo Peso pela Secretaria Estadualda Sauacutede (SESRS) e Ministeacuterio da Sauacutede (MSBR) Diretora da Sociedade Brasi-leira de Psicologia Hospitalar (SBPH) gestatildeo 2013-2015

Mateus Luz Levandowski Doutorando e Mestre em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em erapia Cognitivo-Comporta-mental

Raphael Fischer Peccedilanha Psicoacutelogo Doutor em Psicologia pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro erapeuta Cognitivo-Comportamental de Adolescen-tes Adultos Casais e Famiacutelias Professor na Universidade Estaacutecio de Saacute (UNESA)erapeuta Certificado pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC)Diretor da Abenepi-Rio (Associaccedilatildeo Brasileira de Neurologia Psiquiatria Infantile Profissotildees Afins) Soacutecio-Fundador da Atc-Rio (Associaccedilatildeo de erapias Cognitivasdo Estado do Rio de Janeiro)

Renata Klein Zancan Psicoacuteloga (UNIJUI) Poacutes-graduada em Psicologia em SauacutedeMental e Coletiva (ICPG) Mestre em Psicologia Cliacutenica pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS) Bolsista DIFAPERGSCAPES do Grupo de Avaliaccedilatildeo e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC)do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS

Renata Tamie Nakao Mestre em Psicologia pela Faculdade de Filosofia Ciecircnciase Letras de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FFCLRP-USP) Espe-cialista em Psicologia Hospitalar Psicoacuteloga da Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto (FMRP-USP) onde realiza pesquisas na aacuterea de doenccedilas crocircnicas

Ricardo Gorayeb Psicoacutelogo Professor Livre-docente de Psicologia Meacutedica e Pro-fessor-associado da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (FMRPUSP) Consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Genebra(1995) Soacutecio-fundador e Presidente da Sociedade de Psicologia de Ribeiratildeo Pretondash Gestotildees 1979 1982 1983 1986 e 1991 Presidente da Sociedade Brasileira dePsicologia ndash Gestatildeo 20142015 Coordenador do Serviccedilo de Psicologia do Hospi-tal das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (HCFMRPUSP)

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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42 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

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Autores

Tacircnia Rudnicki (org) Psicoacuteloga Doutora em Psicologia Poacutes-doutorado pela Ca-pes Foundation Ministry of Education of Brazil-BrasiacuteliaDF ndash Brazil Pesquisadora

Associada no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPALis-boa P) Professora na Faculdade da Serra Gauacutecha (FSG ndash Caxias do Sul RS) e-rapeuta Certificada pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) Vice--Presidente da Diretoria Estadual da Sociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio

Grande do Sul (SBPORS) Membro Permanente do Conselho Consultivo da So-ciedade Brasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Catarina Ramos (org) Psicoacuteloga e Doutoranda em Psicologia da Sauacutede no William James Center for Research Instituto Universitaacuterio (ISPA) Durante os uacutel-timos anos desenvolveu a sua praacutetica cliacutenica com mulheres com o diagnoacutestico decacircncer da mama atraveacutes de intervenccedilatildeo psicoterapecircutica individual e em grupoConstruiu e desenvolveu uma inovadora intervenccedilatildeo em grupo para promover ocrescimento pessoal apoacutes o trauma com mulheres com cacircncer da mama colabo-

rando com diversos hospitais e instituiccedilotildees portuguesas Eacute membro-fundador da ABC ndash Associaccedilatildeo para a Divulgaccedilatildeo e Investigaccedilatildeo do Cacircncer da Mama A suaexperiecircncia em investigaccedilatildeo garantiu-lhe dezenas de publicaccedilotildees e comunicaccedilotildeesnacionais e internacionais

Ivone Patratildeo (org) Psicologia Cliacutenica pelo ISPA-IU Mestrado em Psicologia daSauacutede pelo ISPA-IU Especializaccedilatildeo em Psicoterapia Cognitivo Comportamentalpela CP Doutora Psicologia da Sauacutede pelo ISPA-IUUNL erapeuta Familiarno SPF Docente no ISPA-IU Membro da Unidade de Investigaccedilatildeo em Psicolo-gia e Sauacutede (UIPES) Psicoacuteloga Cliacutenica nos Cuidados Sauacutede Primaacuterios ndash ARSLVndash Ministeacuterio da Sauacutede Membro do NES Editor Associado Revista Psicologia da

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vi Autores

Sauacutede amp Doenccedilas Revisor Psychology Community amp Health Journal ColaboradoraNUPI ndash Nuacutecleo Utilizaccedilatildeo Problemaacutetica da Internet (HSM ndash CHLN)

Filipa Pimenta (org) Psicoacuteloga e Professora no Instituto Universitaacuterio (ISPA)Poacutes-Doutoranda no Centro de Investigaccedilatildeo William James (ISPA) Formaccedilatildeo emerapia Cognitivo-Comportamental Especializou-se na aacuterea de menopausa quan-do do seu doutoramento em Psicologia da Sauacutede em publicaccedilotildees internacionaisem revistas cientiacuteficas da especialidade tais como a Climacteric Menopause e Ma-turitas Para aleacutem do trabalho cliacutenico e de investigaccedilatildeo no campo da menopausatem desenvolvido trabalhos na aacuterea da obesidade e perda de peso bem-sucedida

Ana Alexandra Carvalheira Psicoacuteloga Doutora pela Universidade de SalamancaEspanha com menccedilatildeo de Doutoramento Europeu Professora auxiliar e investiga-dora com uma GulbenkianProfessorship no ISPA-Instituto Universitaacuterio LisboaPortugal Psicoterapeuta com cliacutenica privada Membro da International Academyof Sex Research e Past-President da Sociedade Portuguesa de Sexologia CliacutenicaMembro do Conselho Editorial do perioacutedico Psychology Community amp Health

Ana Cristina Nave Licenciada em Psicologia pela Faculdade de Psicologia e de

Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidade de Lisboa Mestre em Mudanccedila e Desen-volvimento em Psicoterapia pela Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educa-ccedilatildeo da Universidade de Lisboa Poacutes-graduada em Aconselhamento e PsicoterapiaComportamental e Cognitiva pela Associaccedilatildeo Portuguesa de erapias Comporta-mental e Cognitiva Especialista em Psicologia Cliacutenica Psico-Oncologista pela

Academia Portuguesa de Psico-Oncologia erapeuta Sexual pela Sociedade Por-tuguesa de Sexologia Cliacutenica Psicoacuteloga Cliacutenica da Unidade de Psicologia do Insti-tuto Portuguecircs de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil EPE

Ana Margarida Rocha Psicoacuteloga na Aacuterea Cliacutenica Poacutes-Graduada e Mestre emPsicologia da Gravidez e da Parentalidade pela Escola de Mestrados e Estudos Poacutes--Graduados do Instituto Superior de Psicologia Aplicada de Lisboa Psicoacuteloga noServiccedilo de Ginecologia e Obstetriacutecia do Centro Hospitalar de Setuacutebal EPEHospital de Satildeo Bernardo

Breno Irigoyen de Freitas Psicoacutelogo pela PUCRS Especialista em erapia Cog-nitivo-Comportamental na Infacircncia e Adolescecircncia pela INFAPA Mestrando emPsicologia Cliacutenica (Bolsista CAPES-PUCRS)

Carolina Ribeiro Seabra Graduaccedilatildeo em Psicologia pelo Centro de Ensino Supe-rior de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Meacutedica pela Universidade

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Autores vii

Federal de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conse-lho Federal de Psicologia Especialista em Psico-Oncologia pela Faculdade deCiecircncias Meacutedicas de Belo Horizonte (MG) Mestranda em Psicologia Cliacutenica pelaUniversidade do Vale do Rio dos Sinos (RS) Presidente da Diretoria Estadual daSociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio Grande do Sul (SBPORS)Membro da Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) e da SociedadeBrasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Ciacutentia Hansen Psicoacuteloga com Especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comporta-mental Psico-Oncologia e Psicologia Hospitalar

Claacuteudia Ng Deep Psicoacuteloga Cliacutenica e Mestre em Psicologia da Sauacutede com Dou-toramento em Psicologia Cliacutenica na Especialidade de Psicologia da Sauacutede peloInstituto Superior de Psicologia Aplicada - Instituto Universitaacuterio Portugal Comlonga experiecircncia em avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo cliacutenica

Cristiano Pereira de Oliveira Mestre em Psicologia pela Pontifiacutecia UniversidadeCatoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Especialista em Psicoterapia Cognitivo--Comportamental e Psico-Oncologia Coordenador do Serviccedilo de Psicologia eProfessor da Faculdade de Desenvolvimento do Rio Grande do Sul- FADERGS

Pesquisador e Supervisor do Centro de Psico-oncologia da CliniOncoDhiordan Cardoso da Silva Acadecircmico de Psicologia da PUCRS Pesquisadorno Laboratoacuterio de Intervenccedilotildes Cognitivas PUCRS e Programa de Identidade deGecircnero HCPA

Igor da Rosa Finger Psicoacutelogo pela PUCRS Mestre em Psicologia pela PUCRSDoutorando em Psicologia pela PUCRS Especialista em erapias Cognitivo--Comportamentais (INFAPAFADERGS) Professor do Curso de Psicologia da

Unisinos (RS) Professor e Supervisor do Curso de Especializaccedilatildeo em erapiasCognitivo-Comportamentais (InCC-FADERGS) Professor convidado de cur-sos de especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comportamental no Brasil Soacutecio doInCC e membro da FBC

Isabel Leal Psicoacuteloga Professora Catedraacutetica no ISPA- Instituto Universitaacuterio deCiecircncias Psicoloacutegicas Sociais e da Vida Coordenadora do Grupo de Psicologiaranslacional do William James Center for Research

Joseacute L Pais-Ribeiro Doutoramento em Psicologia na especialidade de Psicologia

da Sauacutede na Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidadedo Porto Professor Associado com agregaccedilatildeo da Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias

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viii Autores

da Educaccedilatildeo na Universidade do Porto Membro da William James Research Cen-ter (WJRC) sediada no ISPA Instituto Universitaacuterio Lisboa unidade da Funda-ccedilatildeo para a Ciecircncia e ecnologia de Portugal Presidente da Sociedade Portuguesade Psicologia da Sauacutede (wwwsp-pspt) Aacutereas de investigaccedilatildeo promoccedilatildeo da sauacutedebem-estar e qualidade de vida papel das variaacuteveis psicoloacutegicas positivas na sauacutede eajustamento agraves doenccedilas crocircnicas

Lucas Poitevin Bandinelli Psicoacutelogo Mestrando em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em Sauacutede com ecircnfase em Onco-Hematologia pela Residecircncia Integrada Multiprofissional em Sauacutede do Hospital

de Cliacutenicas de Porto Alegre (RIMSHCPA)Luiz Rodrigues Simotildees Junior Meacutedico Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pela Fa-culdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP) Professor do Departa-mento de Ginecologia e Obstetriacutecia da FAMERP e Hospital de Base (FUNFAR-ME) Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Margareth da Silva Oliveira Psicoacuteloga pela PUCRS Mestre em Psicologia Cliacute-nica pela PUCRS Doutora em Ciecircncias pela UNIFESP Professora da Graduaccedilatildeoe Poacutes-Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS Coordenadora do Laboratoacuterio de In-

tervenccedilotildees Cognitivas ndash LABICO Coordenadora do Grupo de Avaliaccedilatildeo em Atendimento e Psicologia Cognitivo-Comportamental (GAAPCC) Membro doComitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki Psicoacuteloga e Mestre em Psicologiapela PUCCAMP Doutora em Psicologia Cliacutenica pela USP Poacutes-doutorado pelaUniversidade de Londres e livre-docecircncia pela Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacutedo Rio Preto (FAMERP) Professora do Departamento de Psiquiatria e Psicologiae Serviccedilo de Psicologia do Hospital de Base (FUNFARME) Coordenadora doPrograma de Mestrado em Psicologia e Sauacutede da FAMERP Diretora de Pesquisado IPECS de Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Maria Jaqueline Coelho Pinto Psicoacuteloga Mestre e Doutora pela USP-RP Pro-fessora do Departamento de Psiquiatria e Psicologia e Serviccedilo de Psicologia doHospital de Base (FUNFARME) Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Pre-to (FAMERP) Docente e Orientadora do Programa de Mestrado em Psicologia eSauacutede da FAMERP Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Marisa Marantes Sanchez Psicoacuteloga Mestre em Psicologia pela PUCRS Espe-cialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela WP Formaccedilatildeo em era-

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Autores ix

pia do Esquema pela WP credenciado pelo New Jersey Institute for Schema Te-rapy Docente na Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) utora Reginal da

Atenccedilatildeo Humanizada ao Receacutem-Nascido de Baixo Peso pela Secretaria Estadualda Sauacutede (SESRS) e Ministeacuterio da Sauacutede (MSBR) Diretora da Sociedade Brasi-leira de Psicologia Hospitalar (SBPH) gestatildeo 2013-2015

Mateus Luz Levandowski Doutorando e Mestre em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em erapia Cognitivo-Comporta-mental

Raphael Fischer Peccedilanha Psicoacutelogo Doutor em Psicologia pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro erapeuta Cognitivo-Comportamental de Adolescen-tes Adultos Casais e Famiacutelias Professor na Universidade Estaacutecio de Saacute (UNESA)erapeuta Certificado pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC)Diretor da Abenepi-Rio (Associaccedilatildeo Brasileira de Neurologia Psiquiatria Infantile Profissotildees Afins) Soacutecio-Fundador da Atc-Rio (Associaccedilatildeo de erapias Cognitivasdo Estado do Rio de Janeiro)

Renata Klein Zancan Psicoacuteloga (UNIJUI) Poacutes-graduada em Psicologia em SauacutedeMental e Coletiva (ICPG) Mestre em Psicologia Cliacutenica pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS) Bolsista DIFAPERGSCAPES do Grupo de Avaliaccedilatildeo e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC)do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS

Renata Tamie Nakao Mestre em Psicologia pela Faculdade de Filosofia Ciecircnciase Letras de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FFCLRP-USP) Espe-cialista em Psicologia Hospitalar Psicoacuteloga da Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto (FMRP-USP) onde realiza pesquisas na aacuterea de doenccedilas crocircnicas

Ricardo Gorayeb Psicoacutelogo Professor Livre-docente de Psicologia Meacutedica e Pro-fessor-associado da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (FMRPUSP) Consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Genebra(1995) Soacutecio-fundador e Presidente da Sociedade de Psicologia de Ribeiratildeo Pretondash Gestotildees 1979 1982 1983 1986 e 1991 Presidente da Sociedade Brasileira dePsicologia ndash Gestatildeo 20142015 Coordenador do Serviccedilo de Psicologia do Hospi-tal das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (HCFMRPUSP)

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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42 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Stroebe W amp Stroebe M (1995) Psicolo- gia social e sauacutede Lisboa Instituto Piaget

arlov AR (1983) Shattuck lecture-the incresing supply of physicians thechanging structure of the health servicessystem and the future practice of medi-cine New England Journal of Medicine 308 (20)

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vi Autores

Sauacutede amp Doenccedilas Revisor Psychology Community amp Health Journal ColaboradoraNUPI ndash Nuacutecleo Utilizaccedilatildeo Problemaacutetica da Internet (HSM ndash CHLN)

Filipa Pimenta (org) Psicoacuteloga e Professora no Instituto Universitaacuterio (ISPA)Poacutes-Doutoranda no Centro de Investigaccedilatildeo William James (ISPA) Formaccedilatildeo emerapia Cognitivo-Comportamental Especializou-se na aacuterea de menopausa quan-do do seu doutoramento em Psicologia da Sauacutede em publicaccedilotildees internacionaisem revistas cientiacuteficas da especialidade tais como a Climacteric Menopause e Ma-turitas Para aleacutem do trabalho cliacutenico e de investigaccedilatildeo no campo da menopausatem desenvolvido trabalhos na aacuterea da obesidade e perda de peso bem-sucedida

Ana Alexandra Carvalheira Psicoacuteloga Doutora pela Universidade de SalamancaEspanha com menccedilatildeo de Doutoramento Europeu Professora auxiliar e investiga-dora com uma GulbenkianProfessorship no ISPA-Instituto Universitaacuterio LisboaPortugal Psicoterapeuta com cliacutenica privada Membro da International Academyof Sex Research e Past-President da Sociedade Portuguesa de Sexologia CliacutenicaMembro do Conselho Editorial do perioacutedico Psychology Community amp Health

Ana Cristina Nave Licenciada em Psicologia pela Faculdade de Psicologia e de

Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidade de Lisboa Mestre em Mudanccedila e Desen-volvimento em Psicoterapia pela Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educa-ccedilatildeo da Universidade de Lisboa Poacutes-graduada em Aconselhamento e PsicoterapiaComportamental e Cognitiva pela Associaccedilatildeo Portuguesa de erapias Comporta-mental e Cognitiva Especialista em Psicologia Cliacutenica Psico-Oncologista pela

Academia Portuguesa de Psico-Oncologia erapeuta Sexual pela Sociedade Por-tuguesa de Sexologia Cliacutenica Psicoacuteloga Cliacutenica da Unidade de Psicologia do Insti-tuto Portuguecircs de Oncologia de Lisboa Francisco Gentil EPE

Ana Margarida Rocha Psicoacuteloga na Aacuterea Cliacutenica Poacutes-Graduada e Mestre emPsicologia da Gravidez e da Parentalidade pela Escola de Mestrados e Estudos Poacutes--Graduados do Instituto Superior de Psicologia Aplicada de Lisboa Psicoacuteloga noServiccedilo de Ginecologia e Obstetriacutecia do Centro Hospitalar de Setuacutebal EPEHospital de Satildeo Bernardo

Breno Irigoyen de Freitas Psicoacutelogo pela PUCRS Especialista em erapia Cog-nitivo-Comportamental na Infacircncia e Adolescecircncia pela INFAPA Mestrando emPsicologia Cliacutenica (Bolsista CAPES-PUCRS)

Carolina Ribeiro Seabra Graduaccedilatildeo em Psicologia pelo Centro de Ensino Supe-rior de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Meacutedica pela Universidade

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Autores vii

Federal de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conse-lho Federal de Psicologia Especialista em Psico-Oncologia pela Faculdade deCiecircncias Meacutedicas de Belo Horizonte (MG) Mestranda em Psicologia Cliacutenica pelaUniversidade do Vale do Rio dos Sinos (RS) Presidente da Diretoria Estadual daSociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio Grande do Sul (SBPORS)Membro da Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) e da SociedadeBrasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Ciacutentia Hansen Psicoacuteloga com Especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comporta-mental Psico-Oncologia e Psicologia Hospitalar

Claacuteudia Ng Deep Psicoacuteloga Cliacutenica e Mestre em Psicologia da Sauacutede com Dou-toramento em Psicologia Cliacutenica na Especialidade de Psicologia da Sauacutede peloInstituto Superior de Psicologia Aplicada - Instituto Universitaacuterio Portugal Comlonga experiecircncia em avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo cliacutenica

Cristiano Pereira de Oliveira Mestre em Psicologia pela Pontifiacutecia UniversidadeCatoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Especialista em Psicoterapia Cognitivo--Comportamental e Psico-Oncologia Coordenador do Serviccedilo de Psicologia eProfessor da Faculdade de Desenvolvimento do Rio Grande do Sul- FADERGS

Pesquisador e Supervisor do Centro de Psico-oncologia da CliniOncoDhiordan Cardoso da Silva Acadecircmico de Psicologia da PUCRS Pesquisadorno Laboratoacuterio de Intervenccedilotildes Cognitivas PUCRS e Programa de Identidade deGecircnero HCPA

Igor da Rosa Finger Psicoacutelogo pela PUCRS Mestre em Psicologia pela PUCRSDoutorando em Psicologia pela PUCRS Especialista em erapias Cognitivo--Comportamentais (INFAPAFADERGS) Professor do Curso de Psicologia da

Unisinos (RS) Professor e Supervisor do Curso de Especializaccedilatildeo em erapiasCognitivo-Comportamentais (InCC-FADERGS) Professor convidado de cur-sos de especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comportamental no Brasil Soacutecio doInCC e membro da FBC

Isabel Leal Psicoacuteloga Professora Catedraacutetica no ISPA- Instituto Universitaacuterio deCiecircncias Psicoloacutegicas Sociais e da Vida Coordenadora do Grupo de Psicologiaranslacional do William James Center for Research

Joseacute L Pais-Ribeiro Doutoramento em Psicologia na especialidade de Psicologia

da Sauacutede na Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidadedo Porto Professor Associado com agregaccedilatildeo da Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias

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viii Autores

da Educaccedilatildeo na Universidade do Porto Membro da William James Research Cen-ter (WJRC) sediada no ISPA Instituto Universitaacuterio Lisboa unidade da Funda-ccedilatildeo para a Ciecircncia e ecnologia de Portugal Presidente da Sociedade Portuguesade Psicologia da Sauacutede (wwwsp-pspt) Aacutereas de investigaccedilatildeo promoccedilatildeo da sauacutedebem-estar e qualidade de vida papel das variaacuteveis psicoloacutegicas positivas na sauacutede eajustamento agraves doenccedilas crocircnicas

Lucas Poitevin Bandinelli Psicoacutelogo Mestrando em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em Sauacutede com ecircnfase em Onco-Hematologia pela Residecircncia Integrada Multiprofissional em Sauacutede do Hospital

de Cliacutenicas de Porto Alegre (RIMSHCPA)Luiz Rodrigues Simotildees Junior Meacutedico Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pela Fa-culdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP) Professor do Departa-mento de Ginecologia e Obstetriacutecia da FAMERP e Hospital de Base (FUNFAR-ME) Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Margareth da Silva Oliveira Psicoacuteloga pela PUCRS Mestre em Psicologia Cliacute-nica pela PUCRS Doutora em Ciecircncias pela UNIFESP Professora da Graduaccedilatildeoe Poacutes-Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS Coordenadora do Laboratoacuterio de In-

tervenccedilotildees Cognitivas ndash LABICO Coordenadora do Grupo de Avaliaccedilatildeo em Atendimento e Psicologia Cognitivo-Comportamental (GAAPCC) Membro doComitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki Psicoacuteloga e Mestre em Psicologiapela PUCCAMP Doutora em Psicologia Cliacutenica pela USP Poacutes-doutorado pelaUniversidade de Londres e livre-docecircncia pela Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacutedo Rio Preto (FAMERP) Professora do Departamento de Psiquiatria e Psicologiae Serviccedilo de Psicologia do Hospital de Base (FUNFARME) Coordenadora doPrograma de Mestrado em Psicologia e Sauacutede da FAMERP Diretora de Pesquisado IPECS de Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Maria Jaqueline Coelho Pinto Psicoacuteloga Mestre e Doutora pela USP-RP Pro-fessora do Departamento de Psiquiatria e Psicologia e Serviccedilo de Psicologia doHospital de Base (FUNFARME) Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Pre-to (FAMERP) Docente e Orientadora do Programa de Mestrado em Psicologia eSauacutede da FAMERP Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Marisa Marantes Sanchez Psicoacuteloga Mestre em Psicologia pela PUCRS Espe-cialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela WP Formaccedilatildeo em era-

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Autores ix

pia do Esquema pela WP credenciado pelo New Jersey Institute for Schema Te-rapy Docente na Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) utora Reginal da

Atenccedilatildeo Humanizada ao Receacutem-Nascido de Baixo Peso pela Secretaria Estadualda Sauacutede (SESRS) e Ministeacuterio da Sauacutede (MSBR) Diretora da Sociedade Brasi-leira de Psicologia Hospitalar (SBPH) gestatildeo 2013-2015

Mateus Luz Levandowski Doutorando e Mestre em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em erapia Cognitivo-Comporta-mental

Raphael Fischer Peccedilanha Psicoacutelogo Doutor em Psicologia pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro erapeuta Cognitivo-Comportamental de Adolescen-tes Adultos Casais e Famiacutelias Professor na Universidade Estaacutecio de Saacute (UNESA)erapeuta Certificado pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC)Diretor da Abenepi-Rio (Associaccedilatildeo Brasileira de Neurologia Psiquiatria Infantile Profissotildees Afins) Soacutecio-Fundador da Atc-Rio (Associaccedilatildeo de erapias Cognitivasdo Estado do Rio de Janeiro)

Renata Klein Zancan Psicoacuteloga (UNIJUI) Poacutes-graduada em Psicologia em SauacutedeMental e Coletiva (ICPG) Mestre em Psicologia Cliacutenica pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS) Bolsista DIFAPERGSCAPES do Grupo de Avaliaccedilatildeo e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC)do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS

Renata Tamie Nakao Mestre em Psicologia pela Faculdade de Filosofia Ciecircnciase Letras de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FFCLRP-USP) Espe-cialista em Psicologia Hospitalar Psicoacuteloga da Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto (FMRP-USP) onde realiza pesquisas na aacuterea de doenccedilas crocircnicas

Ricardo Gorayeb Psicoacutelogo Professor Livre-docente de Psicologia Meacutedica e Pro-fessor-associado da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (FMRPUSP) Consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Genebra(1995) Soacutecio-fundador e Presidente da Sociedade de Psicologia de Ribeiratildeo Pretondash Gestotildees 1979 1982 1983 1986 e 1991 Presidente da Sociedade Brasileira dePsicologia ndash Gestatildeo 20142015 Coordenador do Serviccedilo de Psicologia do Hospi-tal das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (HCFMRPUSP)

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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Autores vii

Federal de Juiz de Fora (MG) Especialista em Psicologia Hospitalar pelo Conse-lho Federal de Psicologia Especialista em Psico-Oncologia pela Faculdade deCiecircncias Meacutedicas de Belo Horizonte (MG) Mestranda em Psicologia Cliacutenica pelaUniversidade do Vale do Rio dos Sinos (RS) Presidente da Diretoria Estadual daSociedade Brasileira de Psico-Oncologia no Rio Grande do Sul (SBPORS)Membro da Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC) e da SociedadeBrasileira de Psicologia Hospitalar (SBPH)

Ciacutentia Hansen Psicoacuteloga com Especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comporta-mental Psico-Oncologia e Psicologia Hospitalar

Claacuteudia Ng Deep Psicoacuteloga Cliacutenica e Mestre em Psicologia da Sauacutede com Dou-toramento em Psicologia Cliacutenica na Especialidade de Psicologia da Sauacutede peloInstituto Superior de Psicologia Aplicada - Instituto Universitaacuterio Portugal Comlonga experiecircncia em avaliaccedilatildeo e intervenccedilatildeo cliacutenica

Cristiano Pereira de Oliveira Mestre em Psicologia pela Pontifiacutecia UniversidadeCatoacutelica do Rio Grande do Sul (PUCRS) Especialista em Psicoterapia Cognitivo--Comportamental e Psico-Oncologia Coordenador do Serviccedilo de Psicologia eProfessor da Faculdade de Desenvolvimento do Rio Grande do Sul- FADERGS

Pesquisador e Supervisor do Centro de Psico-oncologia da CliniOncoDhiordan Cardoso da Silva Acadecircmico de Psicologia da PUCRS Pesquisadorno Laboratoacuterio de Intervenccedilotildes Cognitivas PUCRS e Programa de Identidade deGecircnero HCPA

Igor da Rosa Finger Psicoacutelogo pela PUCRS Mestre em Psicologia pela PUCRSDoutorando em Psicologia pela PUCRS Especialista em erapias Cognitivo--Comportamentais (INFAPAFADERGS) Professor do Curso de Psicologia da

Unisinos (RS) Professor e Supervisor do Curso de Especializaccedilatildeo em erapiasCognitivo-Comportamentais (InCC-FADERGS) Professor convidado de cur-sos de especializaccedilatildeo em erapia Cognitivo-Comportamental no Brasil Soacutecio doInCC e membro da FBC

Isabel Leal Psicoacuteloga Professora Catedraacutetica no ISPA- Instituto Universitaacuterio deCiecircncias Psicoloacutegicas Sociais e da Vida Coordenadora do Grupo de Psicologiaranslacional do William James Center for Research

Joseacute L Pais-Ribeiro Doutoramento em Psicologia na especialidade de Psicologia

da Sauacutede na Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias da Educaccedilatildeo da Universidadedo Porto Professor Associado com agregaccedilatildeo da Faculdade de Psicologia e de Ciecircncias

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viii Autores

da Educaccedilatildeo na Universidade do Porto Membro da William James Research Cen-ter (WJRC) sediada no ISPA Instituto Universitaacuterio Lisboa unidade da Funda-ccedilatildeo para a Ciecircncia e ecnologia de Portugal Presidente da Sociedade Portuguesade Psicologia da Sauacutede (wwwsp-pspt) Aacutereas de investigaccedilatildeo promoccedilatildeo da sauacutedebem-estar e qualidade de vida papel das variaacuteveis psicoloacutegicas positivas na sauacutede eajustamento agraves doenccedilas crocircnicas

Lucas Poitevin Bandinelli Psicoacutelogo Mestrando em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em Sauacutede com ecircnfase em Onco-Hematologia pela Residecircncia Integrada Multiprofissional em Sauacutede do Hospital

de Cliacutenicas de Porto Alegre (RIMSHCPA)Luiz Rodrigues Simotildees Junior Meacutedico Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pela Fa-culdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP) Professor do Departa-mento de Ginecologia e Obstetriacutecia da FAMERP e Hospital de Base (FUNFAR-ME) Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Margareth da Silva Oliveira Psicoacuteloga pela PUCRS Mestre em Psicologia Cliacute-nica pela PUCRS Doutora em Ciecircncias pela UNIFESP Professora da Graduaccedilatildeoe Poacutes-Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS Coordenadora do Laboratoacuterio de In-

tervenccedilotildees Cognitivas ndash LABICO Coordenadora do Grupo de Avaliaccedilatildeo em Atendimento e Psicologia Cognitivo-Comportamental (GAAPCC) Membro doComitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki Psicoacuteloga e Mestre em Psicologiapela PUCCAMP Doutora em Psicologia Cliacutenica pela USP Poacutes-doutorado pelaUniversidade de Londres e livre-docecircncia pela Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacutedo Rio Preto (FAMERP) Professora do Departamento de Psiquiatria e Psicologiae Serviccedilo de Psicologia do Hospital de Base (FUNFARME) Coordenadora doPrograma de Mestrado em Psicologia e Sauacutede da FAMERP Diretora de Pesquisado IPECS de Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Maria Jaqueline Coelho Pinto Psicoacuteloga Mestre e Doutora pela USP-RP Pro-fessora do Departamento de Psiquiatria e Psicologia e Serviccedilo de Psicologia doHospital de Base (FUNFARME) Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Pre-to (FAMERP) Docente e Orientadora do Programa de Mestrado em Psicologia eSauacutede da FAMERP Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Marisa Marantes Sanchez Psicoacuteloga Mestre em Psicologia pela PUCRS Espe-cialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela WP Formaccedilatildeo em era-

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Autores ix

pia do Esquema pela WP credenciado pelo New Jersey Institute for Schema Te-rapy Docente na Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) utora Reginal da

Atenccedilatildeo Humanizada ao Receacutem-Nascido de Baixo Peso pela Secretaria Estadualda Sauacutede (SESRS) e Ministeacuterio da Sauacutede (MSBR) Diretora da Sociedade Brasi-leira de Psicologia Hospitalar (SBPH) gestatildeo 2013-2015

Mateus Luz Levandowski Doutorando e Mestre em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em erapia Cognitivo-Comporta-mental

Raphael Fischer Peccedilanha Psicoacutelogo Doutor em Psicologia pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro erapeuta Cognitivo-Comportamental de Adolescen-tes Adultos Casais e Famiacutelias Professor na Universidade Estaacutecio de Saacute (UNESA)erapeuta Certificado pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC)Diretor da Abenepi-Rio (Associaccedilatildeo Brasileira de Neurologia Psiquiatria Infantile Profissotildees Afins) Soacutecio-Fundador da Atc-Rio (Associaccedilatildeo de erapias Cognitivasdo Estado do Rio de Janeiro)

Renata Klein Zancan Psicoacuteloga (UNIJUI) Poacutes-graduada em Psicologia em SauacutedeMental e Coletiva (ICPG) Mestre em Psicologia Cliacutenica pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS) Bolsista DIFAPERGSCAPES do Grupo de Avaliaccedilatildeo e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC)do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS

Renata Tamie Nakao Mestre em Psicologia pela Faculdade de Filosofia Ciecircnciase Letras de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FFCLRP-USP) Espe-cialista em Psicologia Hospitalar Psicoacuteloga da Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto (FMRP-USP) onde realiza pesquisas na aacuterea de doenccedilas crocircnicas

Ricardo Gorayeb Psicoacutelogo Professor Livre-docente de Psicologia Meacutedica e Pro-fessor-associado da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (FMRPUSP) Consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Genebra(1995) Soacutecio-fundador e Presidente da Sociedade de Psicologia de Ribeiratildeo Pretondash Gestotildees 1979 1982 1983 1986 e 1991 Presidente da Sociedade Brasileira dePsicologia ndash Gestatildeo 20142015 Coordenador do Serviccedilo de Psicologia do Hospi-tal das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (HCFMRPUSP)

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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viii Autores

da Educaccedilatildeo na Universidade do Porto Membro da William James Research Cen-ter (WJRC) sediada no ISPA Instituto Universitaacuterio Lisboa unidade da Funda-ccedilatildeo para a Ciecircncia e ecnologia de Portugal Presidente da Sociedade Portuguesade Psicologia da Sauacutede (wwwsp-pspt) Aacutereas de investigaccedilatildeo promoccedilatildeo da sauacutedebem-estar e qualidade de vida papel das variaacuteveis psicoloacutegicas positivas na sauacutede eajustamento agraves doenccedilas crocircnicas

Lucas Poitevin Bandinelli Psicoacutelogo Mestrando em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em Sauacutede com ecircnfase em Onco-Hematologia pela Residecircncia Integrada Multiprofissional em Sauacutede do Hospital

de Cliacutenicas de Porto Alegre (RIMSHCPA)Luiz Rodrigues Simotildees Junior Meacutedico Mestre em Ciecircncias da Sauacutede pela Fa-culdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Preto (FAMERP) Professor do Departa-mento de Ginecologia e Obstetriacutecia da FAMERP e Hospital de Base (FUNFAR-ME) Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Margareth da Silva Oliveira Psicoacuteloga pela PUCRS Mestre em Psicologia Cliacute-nica pela PUCRS Doutora em Ciecircncias pela UNIFESP Professora da Graduaccedilatildeoe Poacutes-Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS Coordenadora do Laboratoacuterio de In-

tervenccedilotildees Cognitivas ndash LABICO Coordenadora do Grupo de Avaliaccedilatildeo em Atendimento e Psicologia Cognitivo-Comportamental (GAAPCC) Membro doComitecirc de Eacutetica em Pesquisa da PUCRS

Maria Cristina de Oliveira Santos Miyazaki Psicoacuteloga e Mestre em Psicologiapela PUCCAMP Doutora em Psicologia Cliacutenica pela USP Poacutes-doutorado pelaUniversidade de Londres e livre-docecircncia pela Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacutedo Rio Preto (FAMERP) Professora do Departamento de Psiquiatria e Psicologiae Serviccedilo de Psicologia do Hospital de Base (FUNFARME) Coordenadora doPrograma de Mestrado em Psicologia e Sauacutede da FAMERP Diretora de Pesquisado IPECS de Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Maria Jaqueline Coelho Pinto Psicoacuteloga Mestre e Doutora pela USP-RP Pro-fessora do Departamento de Psiquiatria e Psicologia e Serviccedilo de Psicologia doHospital de Base (FUNFARME) Faculdade de Medicina de Satildeo Joseacute do Rio Pre-to (FAMERP) Docente e Orientadora do Programa de Mestrado em Psicologia eSauacutede da FAMERP Satildeo Joseacute do Rio Preto SP

Marisa Marantes Sanchez Psicoacuteloga Mestre em Psicologia pela PUCRS Espe-cialista em Psicoterapia Cognitivo-Comportamental pela WP Formaccedilatildeo em era-

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Autores ix

pia do Esquema pela WP credenciado pelo New Jersey Institute for Schema Te-rapy Docente na Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) utora Reginal da

Atenccedilatildeo Humanizada ao Receacutem-Nascido de Baixo Peso pela Secretaria Estadualda Sauacutede (SESRS) e Ministeacuterio da Sauacutede (MSBR) Diretora da Sociedade Brasi-leira de Psicologia Hospitalar (SBPH) gestatildeo 2013-2015

Mateus Luz Levandowski Doutorando e Mestre em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em erapia Cognitivo-Comporta-mental

Raphael Fischer Peccedilanha Psicoacutelogo Doutor em Psicologia pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro erapeuta Cognitivo-Comportamental de Adolescen-tes Adultos Casais e Famiacutelias Professor na Universidade Estaacutecio de Saacute (UNESA)erapeuta Certificado pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC)Diretor da Abenepi-Rio (Associaccedilatildeo Brasileira de Neurologia Psiquiatria Infantile Profissotildees Afins) Soacutecio-Fundador da Atc-Rio (Associaccedilatildeo de erapias Cognitivasdo Estado do Rio de Janeiro)

Renata Klein Zancan Psicoacuteloga (UNIJUI) Poacutes-graduada em Psicologia em SauacutedeMental e Coletiva (ICPG) Mestre em Psicologia Cliacutenica pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS) Bolsista DIFAPERGSCAPES do Grupo de Avaliaccedilatildeo e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC)do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS

Renata Tamie Nakao Mestre em Psicologia pela Faculdade de Filosofia Ciecircnciase Letras de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FFCLRP-USP) Espe-cialista em Psicologia Hospitalar Psicoacuteloga da Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto (FMRP-USP) onde realiza pesquisas na aacuterea de doenccedilas crocircnicas

Ricardo Gorayeb Psicoacutelogo Professor Livre-docente de Psicologia Meacutedica e Pro-fessor-associado da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (FMRPUSP) Consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Genebra(1995) Soacutecio-fundador e Presidente da Sociedade de Psicologia de Ribeiratildeo Pretondash Gestotildees 1979 1982 1983 1986 e 1991 Presidente da Sociedade Brasileira dePsicologia ndash Gestatildeo 20142015 Coordenador do Serviccedilo de Psicologia do Hospi-tal das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (HCFMRPUSP)

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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Autores ix

pia do Esquema pela WP credenciado pelo New Jersey Institute for Schema Te-rapy Docente na Universidade Luterana do Brasil (Ulbra) utora Reginal da

Atenccedilatildeo Humanizada ao Receacutem-Nascido de Baixo Peso pela Secretaria Estadualda Sauacutede (SESRS) e Ministeacuterio da Sauacutede (MSBR) Diretora da Sociedade Brasi-leira de Psicologia Hospitalar (SBPH) gestatildeo 2013-2015

Mateus Luz Levandowski Doutorando e Mestre em Psicologia com ecircnfase emCogniccedilatildeo Humana pela PUCRS Especialista em erapia Cognitivo-Comporta-mental

Raphael Fischer Peccedilanha Psicoacutelogo Doutor em Psicologia pela Universidade

Federal do Rio de Janeiro erapeuta Cognitivo-Comportamental de Adolescen-tes Adultos Casais e Famiacutelias Professor na Universidade Estaacutecio de Saacute (UNESA)erapeuta Certificado pela Federaccedilatildeo Brasileira de erapias Cognitivas (FBC)Diretor da Abenepi-Rio (Associaccedilatildeo Brasileira de Neurologia Psiquiatria Infantile Profissotildees Afins) Soacutecio-Fundador da Atc-Rio (Associaccedilatildeo de erapias Cognitivasdo Estado do Rio de Janeiro)

Renata Klein Zancan Psicoacuteloga (UNIJUI) Poacutes-graduada em Psicologia em SauacutedeMental e Coletiva (ICPG) Mestre em Psicologia Cliacutenica pela Universidade do Vale

do Rio dos Sinos (UNISINOS) Bolsista DIFAPERGSCAPES do Grupo de Avaliaccedilatildeo e Atendimento em Psicoterapia Cognitivo Comportamental (GAAPCC)do Programa de Poacutes Graduaccedilatildeo em Psicologia da PUCRS

Renata Tamie Nakao Mestre em Psicologia pela Faculdade de Filosofia Ciecircnciase Letras de Ribeiratildeo Preto da Universidade de Satildeo Paulo (FFCLRP-USP) Espe-cialista em Psicologia Hospitalar Psicoacuteloga da Faculdade de Medicina de RibeiratildeoPreto (FMRP-USP) onde realiza pesquisas na aacuterea de doenccedilas crocircnicas

Ricardo Gorayeb Psicoacutelogo Professor Livre-docente de Psicologia Meacutedica e Pro-fessor-associado da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (FMRPUSP) Consultor da Organizaccedilatildeo Mundial da Sauacutede Genebra(1995) Soacutecio-fundador e Presidente da Sociedade de Psicologia de Ribeiratildeo Pretondash Gestotildees 1979 1982 1983 1986 e 1991 Presidente da Sociedade Brasileira dePsicologia ndash Gestatildeo 20142015 Coordenador do Serviccedilo de Psicologia do Hospi-tal das Cliacutenicas da Faculdade de Medicina de Ribeiratildeo Preto da Universidade deSatildeo Paulo (HCFMRPUSP)

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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42 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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Sumaacuterio

Pfaacutecio 13

Joseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

Part IIvccedilotildes cogivo-compomis o

logo do ciclo d vid d mulh

1 A voluccedilatildeo d ivccedilatildeo cliacuteic lciod agrave mulh 17

Isabel Leal

2 Gvidz poacutes-po slo d vid fosd isco ivccedilotildes m suacuted 43

Marisa Marantes Sanchez

3 Mopus sioms vsomoos coxulizccedilatildeo gsatildeo d sioms 62

Filipa Pimenta

4 Gvidz di 86

Maria Jaqueline Coelho Pinto Luiz Rodrigues Simotildees Junior

e Maria Crisna de Oliveira Santos Miyazaki

5 Ajusmo psicoloacutegico iupccedilatildeo voluaacutei d gvidz 107

Ana Margarida Rocha

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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42 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

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Part IIIvccedilotildes cogivo-compomis gsatildeo d doccedil

6 Tpi sxul cogivo-compomls disfuccedilotildes sxuis fmiis 139

Ana Alexandra Carvalheira

7 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m gupo com mulhspodos sobvivs d cacircc d mm 162

Catarina Ramos e Ivone Patratildeo

8 Digoacutesco ocoloacutegico m mulhs spcos psicomociois ivccedilatildeo cogivo-compoml 196

Ciacutena Hansen Dhiordan Cardoso da Silva e Tacircnia Rudnicki

9 Cacircc gicoloacutegico ivccedilatildeo cogivo-compoml 214

Ana Crisna Nave e Carolina Ribeiro Seabra

10 Ivccedilatildeo cogivo-compoml com csis mulhs com cacircc d mm 249 Ivone Patratildeo e Raphael Fischer Peccedilanha

11 Mulhs m hmodiaacutelis dimo psicoloacutegico o uso d ivccedilotildes cogivo-compomis 272 Renata Tamie Nakao e Tacircnia Rudnicki

12 Ivccedilatildeo cogivo-compomlm mulhs com fdig ocoloacutegic 289

Claacuteudia Ng Deep

13 Ivccedilatildeo cogivo-compoml m sooslims m mulhs qudo o com s o um poblm 325

Margareth da Silva Oliveira Igor da Rosa Finger

Renata Klein Zancan e Breno Irigoyen de Freitas

14 Ivccedilatildeo psicoloacutegic uoimgm d pcis submdso spl logico d ceacuteluls-oco hmopoeacutecs (TCTH) 350

Lucas Poitevin Bandinelli e Mateus Luz Levandowski

15 Isocirci do ivccedilotildes cogivo-compomism mulhs com cacircc 373

Crisano Pereira de Oliveira

Materiais do capiacutetulo 12 disponiacuteveis em

wwwsiopsysdiocombcicfo

xii Sumaacuterio

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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Os seres humanos partilham as mesmas caracteriacutesticas bioloacutegicase por isso sauacutede e doenccedilas semelhantes e diagnoacutesticos e tratamentossemelhantes Haacute no entanto especificidades na manifestaccedilatildeo de doen-ccedilas em funccedilatildeo do gecircnero como o caso de algumas doenccedilas oncoloacutegicasespeciacuteficas do gecircnero ou de outras em que a incidecircncia nas mulheres eacute

diferente da dos homens como por exemplo a esclerose muacuteltiplaPraacuteticas diferentes de grupos populacionais de regiotildees diferentes

do planeta de religiotildees diferentes com praacuteticas culturais seculares le-vam a que a forma de reagir agraves doenccedilas ou de as tratar difira em funccedilatildeodo gecircnero O desenvolvimento humano tambeacutem vai mudando homense mulheres ao longo do ciclo de vida de modo a reagirem de diversasformas uns dos outros e dentro do mesmo gecircnero em funccedilatildeo do estaacute-dio de desenvolvimento em que a doenccedila se manifesta ou em que seempenha na prevenccedilatildeo de uma doenccedila qualquer ou na promoccedilatildeo ouproteccedilatildeo da sauacutede

Nascem mais homens do que mulheres e ao longo do ciclo devida morrem sempre mais homens do que mulheres A expectativa devida ao nascer varia entre homens e mulheres (em Portugal cerca de 77anos para os homens e 83 para as mulheres no Brasil cerca de 73 anospara os homens e 80 para as mulheres) o que tem como consequecircncia

que nas idades mais elevadas a percentagem de mulheres seja maior doque a dos homens

PrefaacutecioJoseacute L Pais-Ribeiro e Ricardo Gorayeb

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

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14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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42 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

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odas as doenccedilas estatildeo associadas dependem ou influenciam o

estilo de vida o comportamento e as crenccedilas acerca da doenccedila que setem no momento tal como da sauacutede ao longo da vida Daiacute que tratarou prevenir a doenccedila proteger ou promover a sauacutede tenha que consi-derar os aspectos cognitivo-comportamentais das pessoas a par das ca-racteriacutesticas da doenccedila aguda ou crocircnica A intervenccedilatildeo cognitivo-com-portamental eacute por isso um meacutetodo apropriado para apoiar para inter-vir quer na sauacutede quer nas doenccedilas das mulheres

Numa metanaacutelise de 2010 que incluiacutea estudos com desenho

experimental e grupos de intervenccedilatildeo e de controle distribuiacutedos aleato-riamente (randomized controlled trials (RC)) olin conclui que as te-rapias cognitivo-comportamentais satildeo mais eficazes do que outras tera-pias numa grande variedade de condiccedilotildees e de patologias Embora estaterapia tenha uma matriz bem-definida ela inclui inuacutemeras variantes

No presente livro autores de Portugal e do Brasil especialistas emdiversas doenccedilas perturbaccedilotildees e condiccedilotildees femininas apresentam a sua

experiecircncia de intervenccedilatildeo de raiz cognitivo-comportamental em muacutelti-plas situaccedilotildees que afetam as mulheres Eacute um trabalho fundamental parapsicoacutelogos e outros profissionais que estudam e intervecircm em problemasdas mulheres e que podem encontrar aqui as informaccedilotildees que os aju-dem a estruturar a sua intervenccedilatildeo

Por este livro abranger conteuacutedos de Portugal e do Brasil doisterritoacuterios de liacutengua Portuguesa em dois continentes com experiecircnciase histoacuterias complementares mais importante se torna A experiecircnciaplural dos autores que contribuem para este trabalho traz com certezaperpectivas que se completam e que satildeo uacuteteis para todos os que se inte-ressam pela sauacutede e pelas doenccedilas independentemente do gecircnero

ReFeRecircnCIA

olin DF (2010) Is cognitive-behavioraltherapy more effective than other thera-

pies A meta-analytic review Clinical Psy-chology Review 30 710-720

14 Prefaacutecio

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

1

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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O Ciclo de Vida da Mullher 29

da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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PARTE I

Intervenccedilotildees cognitivo--comportamentais ao

longo do ciclo de

vida da mulher

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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Um dos temas que a partir da deacutecada de 1990 passou a fazer par-te das agendas poliacuteticas e dos discursos das organizaccedilotildees internacionaiseacute o da abordagem da sauacutede tendo em conta as questotildees do gecircnero Ape-sar disso o gecircnero como conceito dos sistemas e serviccedilos de sauacutede temsido relativamente minimizado e parece enfrentar ainda um longo ca-

minho a ser percorrido para poder se afirmar e se integrar nas diferentespraacuteticas de sauacutede como tambeacutem no corpo social mais amplo

Se nos paiacuteses menos desenvolvidos essa situaccedilatildeo eacute relativamentecompreensiacutevel mercecirc das limitaccedilotildees e dificuldades gerais dos sistemasde sauacutede nos paiacuteses ditos desenvolvidos a questatildeo eacute outra e inscreve--se do nosso ponto de vista nas poliacuteticas pouco esclarecidas e indevi-damente fundamentadas da maioria das praacuteticas de sauacutede que aliaacutesparece natildeo ter uma verdadeira noccedilatildeo das consequecircncias conceituais eepistemoloacutegicas que estatildeo subjacentes ao uso do conceito de gecircnero(Kim amp Nafziger 2000)

Uma das outras questotildees que acaba por se cruzar diretamentecom esta eacute a da intervenccedilatildeo psicoloacutegica De fato se nas uacuteltimas deacuteca-das a intervenccedilatildeo psicoloacutegica genericamente e nos sistemas de sauacutedeem particular teve um incremento notaacutevel tambeacutem natildeo parece haverduacutevidas que o seu estatuto carece igualmente de um conjunto extenso

de esclarecimentos Apesar de um intenso esforccedilo de investigaccedilatildeo eavaliaccedilatildeo das intervenccedilotildees psicoloacutegicas discute-se ainda um pouco

A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeocliacutenica relacionada agrave mulherIsabel Leal

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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O Ciclo de Vida da Mullher 29

da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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18 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

por todo o lado natildeo soacute o interesse e a vantagem das intervenccedilotildees psi-

coloacutegicas como a sua filiaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutedeDesta forma este capiacutetulo tem como objetivo contribuir para estaimportante discussatildeo clarificando os percursos da intervenccedilatildeo psicoloacute-gica desde os seus primoacuterdios ateacute aos nossos dias mostrando como aPsicologia foi se articulando com os sistemas de sauacutede e os seus diversoscampos e finalmente discutir o interesse das questotildees de gecircnero ecomo estas podem informar as poliacuteticas de sauacutede

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA

Para compreendermos o essencial daquilo que hoje se designa porintervenccedilatildeo psicoloacutegica eacute fundamental percebermos o percurso da Psi-cologia especificamente da Psicologia Cliacutenica desde o seu nascimentoateacute agrave atualidade

A designaccedilatildeo Psicologia Cliacutenica eacute atribuiacuteda a Lightner Witmerque sucedeu a Cattell como diretor do Laboratoacuterio de Psicologia naUniversidade da Pensilvacircnia e que em 1896 apresentou na reuniatildeo da APA o seu novo meacutetodo que chamou de Meacutetodo Cliacutenico em Psicolo-gia e Meacutetodo diagnoacutestico de Ensino O termo cliacutenico sublinhava e pre-tendia afirmar em oposiccedilatildeo agrave atividade laboratorial dos psicoacutelogos queera dominante na eacutepoca um exerciacutecio profissional eminentemente praacute-tico e socialmente uacutetil (Garfield 1965)

Nos seus primoacuterdios a Psicologia Cliacutenica debruccedilou-se sobretudoem termos avaliativos nas crianccedilas com atrasos de desenvolvimento es-tendo-se depois a outras disfunccedilotildees cognitivas de outras populaccedilotildeesnomeadamente agraves dos indiviacuteduos com ferimentos cerebrais para osquais comeccedilaram a se desenvolver programas de readaptaccedilatildeo psicoloacutegi-ca o que se constitui eventualmente como a primeira intervenccedilatildeo comvieacutes psicoloacutegico de que se tem notiacutecia

O primeiro comitecirc de certificaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi esta-belecido na APA em 1920 e interrompido em 1927 devido ao pouco

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interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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O Ciclo de Vida da Mullher 29

da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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O Ciclo de Vida da Mullher 19

interesse que pareceu despertar Soacute em 1947 um primeiro programa sig-

nificativo de formaccedilatildeo em Psicologia Cliacutenica foi proposto e comeccedilou aser implantado nos Estados Unidos (Garfield 1965)Entre a Primeira e a Segunda Guerras Mundiais a grande tocircnica

no trabalho dos psicoacutelogos cliacutenicos era a avaliaccedilatildeo psicoloacutegica atividadenatildeo soacute dominante mas fortemente investida como aliaacutes as ainda exis-tentes e funcionais provas e baterias de testes o demonstram Soacute depoisda Segunda Guerra Mundial a Psicologia Cliacutenica comeccedilou de forma sis-temaacutetica a desenvolver e implementar programas de intervenccedilatildeo desti-

nados a reabilitar o grande nuacutemero de viacutetimas de guerra tanto na Euro-pa (Zazzo 1968) como nos Estados Unidos (Garfield 1965) Estes pro-gramas que se baseavam naquilo que agrave eacutepoca era a ciecircncia psicoloacutegica(Ribeiro amp Leal 1996) focaram essencialmente as perturbaccedilotildees men-tais (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Fox 1994)

Soacute aiacute a Psicologia comeccedilava realmente a aplicar o que verdadeira-mente se pode chamar o meacutetodo cliacutenico e o raciociacutenio cliacutenico O meacuteto-

do cliacutenico eacute idecircntico ao meacutetodo cientiacutefico comeccedilando com dados deobservaccedilatildeo que sugerem uma seacuterie de hipoacuteteses que depois satildeo exami-nadas agrave luz de novas observaccedilotildees algumas das quais satildeo feitas na cliacutenicae outras no laboratoacuterio Finalmente chega-se a uma conclusatildeo queem ciecircncia se denomina teoria e em medicina diagnoacutestico operacional(Isselbacher Adams Brawnwald Petersdorf amp Wilson 1980)

Goldman (1991) explica que o raciociacutenio cliacutenico se inicia numa inves-tigaccedilatildeo das queixas atraveacutes da anaacutelise da histoacuteria e da observaccedilatildeo No momen-to seguinte recolhe dados a partir de teacutecnicas de diagnoacutestico apropriadas emtermos de utilidade validade e fidelidade Depois disso integra os dados reco-lhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente a condi-ccedilatildeo do sujeito Segue-se uma fase em que se estima a relaccedilatildeo entre os diferen-tes custos e os possiacuteveis benefiacutecios e a necessidade de realizar mais testes ou deiniciar o processo de ajuda Finalmente as vaacuterias opccedilotildees satildeo discutidas com osujeito e daacute-se iniacutecio ao plano terapecircutico (Leal amp Ribeiro 2011)

A palavra Cliacutenico que etimologicamente provecircm do latim clini-cus e do grego klinicos significa ldquoo que visita o doente na camardquo e eacute um

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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O Ciclo de Vida da Mullher 29

da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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20 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

termo que fez o seu percurso de afirmaccedilatildeo na Medicina primeiro de

uma forma literal e depois querendo significar uma qualidade de aten-dimento praacutetico e personalizado (Mucchielli amp Mucchielli 1969) A transposiccedilatildeo deste meacutetodo da Medicina para a Psicologia foi sendo

feita de forma lenta com avanccedilos e recuos Particularmente na Europa psi-coacutelogos conceituados como Lagache e Piaget tentaram estabelecer os criteacute-rios daquilo que deveria ser uma Psicologia Cliacutenica (Schraml 1973)

Em particular Piaget fala de Meacutetodo Cliacutenico para se referir a umtipo de experimentaccedilatildeo que faz emergir o fato psicoloacutegico em que o sujei-

to observado participa em medida mais ou menos idecircntica agrave do investiga-dor se bem que essa participaccedilatildeo seja uma participaccedilatildeo natural Nestesentido o Meacutetodo Cliacutenico em Psicologia acaba por ser uma interacccedilatildeoparticipada igualmente por investigador e investigado na qual o primeiroprecisa ir construindo estrategicamente a dinacircmica interativa suportadateoricamente mas agrave medida do segundo (Ribeiro amp Leal 1996)

Nos anos 1980 estaacute razoavelmente estabelecido que a designaccedilatildeo de

Cliacutenico tanto se aplica ao ldquoconjunto de meacutetodos que visam agrave aquisiccedilatildeo deconhecimentos pela observaccedilatildeo de fenocircmenos moacuterbidos ou natildeo apre-sentados pelo indiviacuteduo no quadro da sua situaccedilatildeo sem o recurso agraves teacutec-nicas de laboratoacuterio ou de psicometria (testes)rdquo (Tineacutes amp Lempereur1984 p 170) como ldquoO termo Meacutetodo Cliacutenico cobre todos os procedi-mentos de observaccedilatildeo direta minuciosa quer na entrevista quer nas situa-ccedilotildees experimentais definidasrdquo (situaccedilatildeo de teste) (Schraml1973 p9 )

Nos anos subsequentes a Psicologia Cliacutenica foi-se instalando e ga-nhando estatuto nos hospitais psiquiaacutetricos onde os psicoacutelogos se estabe-leceram com vigor e tambeacutem na cliacutenica privada em que a intervenccedilatildeopsicoloacutegica se desenvolveu numa perspectiva de intervenccedilatildeo psicoterapecircu-tica Apesar de todas as diferenccedilas que estas situaccedilotildees comportam ambasse inscrevem num quadro de prestaccedilatildeo de cuidados de sauacutede que se ins-crevia no domiacutenio que entatildeo se intitulava de ldquopsiquiaacutetricordquo

Aliaacutes nesta fase o uso da expressatildeo Psicologia Cliacutenica na sua for-

ma mais populista tendia a qualificar a Psicologia que se fazia com pes-soas com perturbaccedilotildees mentais (Fox 1994) e a confundir-se com uma

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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O Ciclo de Vida da Mullher 21

Psicologia Patoloacutegica e era vista como a ldquoaacuterea de conhecimento e de ha-

bilidades que visa a ajudar as pessoas com alteraccedilotildees comportamentaisou perturbaccedilotildees mentais a alcanccedilar modos mais satisfatoacuterios de ajusta-mento pessoal ou de autoexpressatildeordquo (Shakow1975 p2376)

Fora do contexto psiquiaacutetrico a relaccedilatildeo entre meacutedicos e psicoacutelogos erapraticamente inexistente quer na Europa (Shillitoe Bhagat amp Lewis 1986)quer nos Estados Unidos (APA ask Force on Health Research 1976)

Curiosamente o primeiro registro que haacute de um encontro formalentre psicoacutelogos e meacutedicos com o intuito de discutir a participaccedilatildeo dos

profissionais de Psicologia nos contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas eacutede 1911 na reuniatildeo anual da American Psychological Association (APA) Apesar desta e de outras tentativas posteriores as relaccedilotildees entre Psicologiae Medicina natildeo psiquiaacutetrica mantiveram-se incipientes ateacute a deacutecada de1970 quando nos Estados Unidos no seio da APA foi criada em 1973uma ask Force on Health Research com o intuito de estudar a natureza ea extensatildeo da contribuiccedilatildeo dos psicoacutelogos para a investigaccedilatildeo baacutesica e

aplicada dos aspectos comportamentais nas doenccedilas fiacutesicas e na manuten-ccedilatildeo da sauacutede (APA ask Force on Health Research 1976 p263)Em 1976 esta ask Force publica um relatoacuterio sobre as relaccedilotildees entre

a Psicologia e os contextos tradicionais de sauacutede e doenccedilas propondo orien-taccedilotildees doutrinaacuterias e assumindo que os psicoacutelogos americanos natildeo se sen-tiam atraiacutedos pelas aacutereas das doenccedilas fiacutesicas e da sauacutede (Millon 1982)

Apesar disso quer dizer desse desenvolvimento paralelo da Medi-cina e da Psicologia mas sem diaacutelogo entre si ia-se reconhecendo queos meacutedicos natildeo psiquiatras nos diferentes contextos de sauacutede em quetrabalham deparavam-se amiuacutede com problemas de origem comporta-mental que tratavam como podiam e sabiam ou seja com drogas po-reacutem jaacute com a consciecircncia de que talvez natildeo fossem os psicotroacutepicos amelhor soluccedilatildeo (Shillitoe Bhagat amp Lewis1986)

Mas de fato pareceu durante muito tempo que esta dificuldadede relaccedilatildeo entre a Psicologia e a Medicina se manteve de parte a parte

eventualmente pelas proacuteprias caracteriacutesticas dos sistemas e serviccedilos desauacutede alheios ainda a perspectivas inter e multidisciplinares

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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O Ciclo de Vida da Mullher 29

da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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22 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A intervenccedilatildeo psicoloacutegica por seu turno ateacute aos anos 1950 quer

em termos puacuteblicos quer em termos privados centrava-se em modelospsicoterapecircuticos nomeadamente as propostas Psicanaliacuteticas e Rogeria-nas Nos anos 1950 surgiu nos Estados Unidos e na sequecircncia dos traba-lhos de Skinner da deacutecada de 1930 o movimento designado como deldquoModificaccedilatildeo de comportamentordquo pela matildeo do proacuteprio e dos seus cola-boradores Lindsey e Solomon Mais ou menos na mesma altura em Lon-dres Eysenck introduziu o termo terapia comportamental Wolpe porsua vez na Aacutefrica do Sul elaborava a sua teoria da inibiccedilatildeo reciacuteproca a

partir da qual se desenvolveria a dessensibilizaccedilatildeo sistemaacutetica que teriaum enorme impacto na intervenccedilatildeo psicoloacutegica dos anos subsequentes

O desenvolvimento de modelos e teacutecnicas inscritos genericamentena designaccedilatildeo de teorias e terapias comportamentais behavioristas ou demodificaccedilatildeo de comportamento foi sendo assim fragmentado sujeito apermanentes discussotildees controveacutersias e reformulaccedilotildees o que natildeo obstoua que um extenso rol de teacutecnicas decorrentes dos modelos da aprendiza-

gem (exposiccedilatildeo imersatildeo teacutecnicas aversivas dessensibilizaccedilatildeo sistemaacuteticatreino da assertividade modelagem etc) fosse sendo construiacutedo e fossedurante alguns anos o suporte das chamadas terapias comportamentais

O grande boom aconteceu nos anos 1960 quando apareceram osprimeiros livros e revistas sobre terapia comportamental Aos pressupos-tos de Skinner e Wolpe veio-se juntar os trabalhos de Bandura sobreprocessos vicariantes quer dizer as aprendizagens feitas por imitaccedilatildeo edepois reforccediladas Alguns anos depois Bandura e colaboradores interes-savam-se pela modelagem

Ateacute aqui o destaque ia obviamente para o comportamento a for-ma de agir e atuar dos indiviacuteduos e as teacutecnicas de modificar comporta-mentos considerados desajustados O mundo interno quer dizer ascrenccedilas as ideias os pensamentos e os sentimentos era deliberadamen-te desvalorizado

Entretanto alguns autores natildeo propriamente proacuteximos do com-

portamentalismo mas ainda assim suficientemente divulgados no meiocomeccedilaram a prestar mais atenccedilatildeo agraves dimensotildees natildeo visiacuteveis

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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O Ciclo de Vida da Mullher 23

Kelly (1955) por exemplo enfatizou o modo com cada pessoa

significava o mundo e sugeriu que cada um constituiacutea a sua proacutepria rea-lidade atraveacutes de um processo de experimentaccedilatildeo Ellis (1962) prestouuma especial atenccedilatildeo ao papel das crenccedilas irracionais nas perturbaccedilotildeesneuroacuteticas e propocircs mesmo uma terapia racional ndash emocional

No entanto soacute nos anos 1970 e em especial atraveacutes dos trabalhosde Bandura (1977) comeccedilou-se a falar de uma Psicologia Cognitiva e ahaver um interesse generalizado da comunidade cientiacutefica em geral edos comportamentalistas em especial pelos processos mediadores entre

os estiacutemulos e as respostasO estudo sistemaacutetico dos processos de pensamento percepccedilatildeo

memoacuteria e tambeacutem das atitudes valores e crenccedilas por exemplo condu-ziu a maioria dos psicoacutelogos comportamentalistas a um deslocamentodo interesse sobre o comportamento propriamente dito para as cogni-ccedilotildees Passou assim a conceber-se em muitos casos a necessidade demudanccedilas de estrateacutegias cognitivas para lidar com diferentes situaccedilotildees

em vez da claacutessica mudanccedila de comportamento Este deslocamento deobjeto de intervenccedilatildeo permitiu que muitos psicoacutelogos de outras ori-gens que natildeo as comportamentais aderissem com facilidade agraves muitasteacutecnicas e modelos que entretanto surgiram

Assim agraves trecircs propostas do comportalismo (condicionamentoclaacutessico operante e aprendizagem social) foram-se juntando agraves que de-correram das propostas dos autores destacados por Mahoney (1995)produzindo novos paradigmas nomeadamente o paradigma do con-dicionamento coberto o do autocontrole o das aptidotildees de confron-to o da reestruturaccedilatildeo cognitiva e o do construtivismo-desenvolvimental(Gonccedilalves 1993)

O novo seacuteculo assiste ao surgimento daquilo que passa a ser de-signado como as terapias de terceira geraccedilatildeo e que no essencial consis-tem em diferentes propostas surgidas de base empiacuterica que enfatizam aimportacircncia do contexto e da construccedilatildeo de repertoacuterios muito amplos e

flexiacuteveis As mais relevantes satildeo a erapia de Aceitaccedilatildeo e Compromisso(AC) (Hayes et al 1999 Hayes et al 2006 Luciano amp Hayes 2001)

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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O Ciclo de Vida da Mullher 29

da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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24 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

a Psicoterapia Analiacutetico-funcional de Kohlenberg (Kohlenberg amp sai

1998 2000) a erapia de Ativaccedilatildeo Comportamental (Martell Addisamp Jacobson 2001) a erapia Integral de Casal (Jacobson amp Christensen1996) a erapia Dialeacutetico-comportamental de Linehan (Linehan1993) e a erapia Cognitiva Baseada no Mindfulness (Kabat-Zinn1990 Segal Williams amp easdale 2013)

As terapias comportamentais estatildeo de boa sauacutede e recomendam--se na intervenccedilatildeo psicoloacutegica em inuacutemeras situaccedilotildees

OS SISTEMAS E SERVICcedilOS DE SAUacuteDE E A PSICOLOGIA

Os anos 1980 inauguraram uma nova perspectiva sobre a Sauacutedeo Sistema de Sauacutede e os Serviccedilos de Sauacutede A grande mudanccedila paradig-maacutetica residiu no fato de a tocircnica deixar de estar colocada nas doenccedilas epassa a ser dada agrave sauacutede (Lawn et al 2008)

Essa mudanccedila no modo de pensar com todas as suas extensasconsequecircncias ficou conhecida como a Segunda Revoluccedilatildeo da Sauacutede(Michael 1982 Richmond 1979)

Definitivamente importante na nova forma de conceituar a sauacutedee as doenccedilas foi o papel desempenhado pela Organizaccedilatildeo Mundial deSauacutede (OMS) A OMS tem sido desde o final da Segunda GuerraMundial a organizaccedilatildeo de referecircncia se natildeo das poliacuteticas (jaacute que estassatildeo internas a cada paiacutes) pelo menos dos princiacutepios que norteiam os sis-temas de sauacutede Em 1948 a OMS propocircs que se passasse a considerar aSauacutede como um estado de bem-estar fiacutesico mental e social completo enatildeo apenas a ausecircncia de doenccedila ou incapacidade E assim todos os Sis-temas de Sauacutede de todo o mundo passaram a ter como metas novosorganizadores ideoloacutegicos bem como um conjunto de diretrizes prin-ciacutepios e poliacuteticas para nortear a implementaccedilatildeo e a manutenccedilatildeo de dife-rentes campos de administraccedilatildeo da sauacutede

Esta definiccedilatildeo foi no miacutenimo revolucionaacuteria Ao colocar os as-pectos psicoloacutegicos e sociais lado a lado com os tradicionais aspectos fiacute-

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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O Ciclo de Vida da Mullher 25

sicos da doenccedila o que fez na praacutetica foi fechar as portas ao modelo

biomeacutedico ateacute aiacute dominante e a dar as boas-vindas ao que Engel(1977) e Schwartz (1982) denominaram de modelo biopsicossocialRepare-se que passaram vaacuterias deacutecadas entre a proposta da OMS

e o efetivo desenvolvimento de modelos que conseguissem levar em li-nha de conta as dimensotildees psicoloacutegicas e sociais da sauacutede Aliaacutes foramvaacuterias as criacuteticas feitas agrave OMS por se considerar que esta definiccedilatildeo eraideal (Dubos 1980) e utoacutepica (Reis 1998)

Os grandes desenvolvimentos conducentes a uma perspectiva

biopsicossocial alargada ocorreram nos anos 1970 e 80 atraveacutes de umconjunto de documentos importantes em que se destacam habitual-mente os relatoacuterios de Lalonde (Lalonde 1974) e Richmond (Richmond1979) o Programa Sauacutede para odos no Ano 2000 definido em 1977(OMS 1986) a Declaraccedilatildeo de Alma Ata de 1978 promotora da noccedilatildeode cuidados primaacuterios de sauacutede a adoccedilatildeo das ldquoMetas para a sauacutederdquo(Sauacutede para todos na Europa 1983) e a carta de Ottawa de 1986 com

a sua defesa do conceito de promoccedilatildeo da sauacutedeNos anos 1980 diferentes modelos surgiram tentando apurar a pers-pectiva biopsicossocial Estatildeo neste caso por exemplo o paradigma socioe-coloacutegico de Noack (1987) o paradigma biocomportamental de KrantzGrunberg e Baum (1985) a perspectiva psicobioloacutegica de Feurstein Labbeacutee Kuczmierczyk (1986) a sauacutede comportamental de Mattarazzo (1980) ouo modelo holiacutestico de Lipowski (1981) e Bliss et al (1985)

Nestas outras formas de conceituar a sauacutede e as doenccedilas abandona-vam-se o princiacutepio causal e linear as teorias positivistas do germe as teoriasmecanicistas orgacircnicas as teorias do desvio (arlov 1983) que tinham feitoas gloacuterias do modelo biomeacutedico e assumiu-se uma perspectiva eventual-mente mais complexa de relaccedilotildees entre variaacuteveis em que se defendia amulticausalidade e o princiacutepio da equifinalidade (Miller 1978) Deste pon-to de vista o estado final de qualquer sistema vivo pode ser atingido a partirde condiccedilotildees iniciais diferentes e atraveacutes de diferentes processos

Esta perspectiva que afirmava a importacircncia de fatores psicoloacutegicos esociais quer na manutenccedilatildeo da sauacutede quer nos processos de adoecer tem

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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26 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

duas caracteriacutesticas essenciais a centraccedilatildeo na sauacutede em vez do tradicional

privileacutegio da doenccedila e a assunccedilatildeo que no Ocidente o comportamento era aprincipal causa de mortalidade e morbilidade (Ribeiro 1998) Jaacute Richmond (1979) mostrara como nos Estados Unidos 50

das mortes eram atribuiacuteveis a estilos de vida pouco saudaacuteveis e a com-portamentos inadequados e 20 a fatores ambientais As dimensotildeespsicoloacutegicas e comportamentais tinham neste caso de ser levadas emlinha de conta natildeo soacute para mudar comportamentos e estilos de vidamas tambeacutem para tornar os indiviacuteduos responsaacuteveis pela sua sauacutede na

circunstacircncia em que se acreditava que num crescente nuacutemero de ca-sos eram eles os responsaacuteveis mais diretos das suas doenccedilas

Eacute neste contexto geral de transformaccedilatildeo dos discursos sobre a sauacutedee as doenccedilas que emerge a Psicologia da Sauacutede (Ribeiro amp Leal 1996)

A primeira definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede deve-se a Stone queem 1979 num dos primeiros livros que tinha no tiacutetulo a expressatildeo Psi-cologia da Sauacutede dizia que esta corresponde a qualquer aplicaccedilatildeo cien-

tiacutefica ou profissional de conceitos e meacutetodos psicoloacutegicos a todas as si-tuaccedilotildees proacuteprias do campo da sauacutede natildeo apenas nos cuidados de sauacutedemas tambeacutem na sauacutede puacuteblica educaccedilatildeo para a sauacutede planificaccedilatildeo dasauacutede financiamento legislaccedilatildeo etc (Stone 1979)

Em 1978 criou-se a Divisatildeo de Psicologia da Sauacutede da AmericanPsychological Association (Divisatildeo 38) que a partir de 1982 fez sair oprimeiro nuacutemero do seu Journal of Health Psychology

Um relatoacuterio publicado pela OMS (1986) de autoria do EuropeanFederation of Professional Psychologists Associations foca a contribuiccedilatildeodos psicoacutelogos para a consecuccedilatildeo do programa Sauacutede para odos no Ano 2000 (OMS 1986) discutindo a mudanccedila do papel tradicionaldo psicoacutelogo que interveacutem na sauacutede em funccedilatildeo de novos objetivos desauacutede planetaacuterios

Numa primeira fase entendia-se que a Psicologia da Sauacutede estariacentrada nas doenccedilas fiacutesicas e na sauacutede em continuidade ao territoacuterio jaacute

delimitado pela Psicologia Cliacutenica que tomava como foco a sauacutede mentale as doenccedilas mentais Entretanto jaacute tinha acontecido eventualmente mer-

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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O Ciclo de Vida da Mullher 29

da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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O Ciclo de Vida da Mullher 27

cecirc da compreensatildeo de que a accedilatildeo em contextos de sauacutede pressupotildee praacuteti-

cas multidisciplinares modificaccedilotildees de terminologia nos serviccedilos puacutebli-cos Por exemplo os antigos Departamentos Psiquiaacutetricos jaacute haviam mu-dado de designaccedilatildeo para Serviccedilos de Sauacutede Mental (Enright et al 1990)

Ainda assim a emergecircncia da Psicologia da Sauacutede faz-se tendocomo foco a sauacutede ldquofiacutesicardquo e todas as doenccedilas que natildeo as mentais

Esta concepccedilatildeo bipartida eacute por um lado ela proacutepria contraditoacuteriaem relaccedilatildeo ao paradigma em que se pretende inscrever e por outro ladoem contracorrente agrave evoluccedilatildeo da concepccedilatildeo do Sistema de Sauacutede em geral

que num primeiro momento transformou o conceito de doenccedila mental emsauacutede mental e depois integrou a sauacutede mental nos hospitais gerais assu-mindo impliacutecita e expressamente que esta eacute parte de um todo

De fato num tempo simultaneamente globalizante e hiperespeciali-zado o Sistema de Sauacutede estaria provavelmente condenado a reproduzir agravesua proacutepria escala as mudanccedilas sociais que se exprimem em diferentes re-gistros e que tecircm implicado reconceituaccedilotildees de um conjunto extenso de

categoriasNatildeo foram soacute os sistemas de sauacutede que mudaram Mudou igual-mente a realidade social em que os psicoacutelogos se movem Mudaram os sa-beres os discursos e ateacute muitas zonas disciplinares Dos sistemas e estruturasmonoliacuteticos de outros tempos emergiram zonas fragmentadas polarizadasumas vezes sobre o muito geral outras sobre o muito particular

Assim sendo e dado que se continua na busca do que devem e po-dem ser quer os Sistemas de Sauacutede quer a sauacutede mesma (Que quantida-de e qualidade de bem-estar Que qualidade de vida Que niacutevel aceitaacutevelde mortalidade e morbilidade Que relaccedilatildeo com o trabalho Que suportesocial Que crenccedilas Que representaccedilotildees sociais) eacute razoaacutevel esperar queas concepccedilotildees sobre o que eacute e deve ser a Psicologia da Sauacutede sofram asmesmas variaccedilotildees Existem assim defensores de uma Psicologia da Sauacutedecentrada na promoccedilatildeo da sauacutede e na prevenccedilatildeo das doenccedilas ldquofiacutesicasrdquo umaPsicologia da Sauacutede dominantemente como aacuterea de ensino e investigaccedilatildeodos fenocircmenos correlacionados com a sauacutede e as doenccedilas uma outra que

considera que ldquogrande parte da psicologia da sauacutede eacute na realidade psico-logia social aplicadardquo (Stroebe amp Stroebe 1995 p11)

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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O Ciclo de Vida da Mullher 29

da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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28 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Do ponto de vista que defendemos a Psicologia da Sauacutede eacute uma

aacuterea de aplicaccedilatildeo de todos os contributos da Psicologia eminentementeuacuteteis para manter a sauacutede e lidar com as doenccedilasEsta mesma posiccedilatildeo eacute assumida por Matarazzo na sua ceacutelebre e

claacutessica definiccedilatildeo de Psicologia da Sauacutede

[] o domiacutenio da psicologia que recorre aos conhecimentos provenientesdas diversas aacutereas da psicologia com vista agrave promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo dasauacutede agrave prevenccedilatildeo e tratamento das doenccedilas agrave identificaccedilatildeo da etiologiae diagnoacutestico relacionados com a sauacutede com as doenccedilas e com disfunccedilotildeesa elas associadas agrave anaacutelise e melhoria do sistema de cuidados de sauacutede eao aperfeiccediloamento da poliacutetica de sauacutede (Matarazzo 1982 p 4)

Ele escreveu num texto sugestivamente intitulado ldquoTere is onlyone psychology no specialities but many applicationsrdquo que

[hellip] o termo sauacutede eacute um adjetivo que define a arena na qual o conheci-mento baacutesico da ciecircncia e da profissatildeo de psicologia eacute aplicada e por-tanto natildeo haacute hoje uma psicologia da sauacutede que difira propriamente dapsicologia (Matarazzo 1987 p 899)

Os anos 1980 promoveram e desenvolveram a ideia de que eranecessaacuterio definir as Psicologias aplicadas a campos de intervenccedilatildeo espe-ciacuteficos as Psicologias temaacuteticas (Fox 1994 Fox amp Matarazzo 1987Ribeiro amp Leal 1996)

Ou seja depois de um primeiro momento em que a Psicologia daSauacutede aparecia como um conjunto de praacuteticas do psicoacutelogo com as po-pulaccedilotildees sem doenccedila mental surgiu um outro decorrente e natural emque a tocircnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Siste-ma de Sauacutede em geral e nos serviccedilos de que o Sistema dispunha

Se outras filiaccedilotildees metodoloacutegicas tecircm seguramente cabimento elugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sauacutede a aplicaccedilatildeoao campo da Sauacutede e ao universo dos Serviccedilos e Sistemas de Sauacutede exis-

tentes de uma tradiccedilatildeo de privileacutegio de uma metodologia a Cliacutenicainaugurou o que se designou como Psicologia Cliacutenica da Sauacutede defini-

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da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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O Ciclo de Vida da Mullher 29

da como a aplicaccedilatildeo dos conhecimentos e meacutetodos de todos os campos

praacuteticos da Psicologia na promoccedilatildeo e manutenccedilatildeo da sauacutede fiacutesica emental do indiviacuteduo e na prevenccedilatildeo avaliaccedilatildeo e tratamento de todas asformas de perturbaccedilatildeo mental e fiacutesica nas quais as influecircncias psicoloacute-gicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcio-namento ou distress (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982)

Considerou-se que a expressatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo re-presentava uma fusatildeo da Psicologia Cliacutenica com o seu foco na avaliaccedilatildeoe tratamento de indiviacuteduos em distress com o conteuacutedo da Psicologia

da Sauacutede (Belar Deardorff amp Kelly 1987 Millon 1982) Promoveu-seassim a ideia de que estas duas aacutereas ndash Psicologia Cliacutenica e Psicologia daSauacutede ndash pudessem ser consideradas conjuntamente dado que

Psicologia Cliacutenica foi sofrendo equiacutevocos ao longo da sua evo-luccedilatildeo seguindo um modelo dualista de mente-corpo e dirigindo-se agravesperturbaccedilotildees ldquomentaisrdquo A Psicologia da Sauacutede surgiu em grande medi-da como um antiacutedoto para os deacuteficits e desequiliacutebrio assim criados

(Millon 1982 p9) A designaccedilatildeo ldquoPsicologia Cliacutenica da Sauacutederdquo implica na nossa opi-niatildeo a siacutentese e o compromisso entre duas geraccedilotildees de perspectivas so-bre a Psicologia (Ribeiro amp Leal 1996)

A Psicologia Cliacutenica mais do que referida a uma populaccedilatildeo ou auma nosologia descreve uma metodologia de intervenccedilatildeo que privilegiao relacional ou seja a qualidade de relaccedilatildeo entre o Psicoacutelogo e o seuusuaacuterio Neste sentido o Psicoacutelogo Cliacutenico seja qual for o quadro teoacute-rico que utilize e que lhe permite referenciar e decodificar o que lhe eacutetrazido como distress sofrimento mal-estar desadaptaccedilatildeo ou tatildeo somen-te o desenvolvimento pessoal ou a manutenccedilatildeo da sauacutede persegue deli-neamentos de intervenccedilatildeo capazes de implicar uma diminuiccedilatildeo desva-lorizaccedilatildeo ou reequacionaccedilatildeo dos problemas que lhe satildeo apresentados

A caracteriacutestica definidora da Cliacutenica reside na possibilidade deutilizaccedilatildeo de todos os informes psicoloacutegicos na resoluccedilatildeo de uma pro-

blemaacutetica colocada por um indiviacuteduo um grupo ou uma populaccedilatildeotomado como objeto de anaacutelise e intervenccedilatildeo Cliacutenica

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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O Ciclo de Vida da Mullher 31

e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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30 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

A Psicologia da Sauacutede tal como a pensamos e a praticamos tem

rigorosamente os mesmos objetivos dentro dos limites e das propostasque os contextos de sauacutede lhe propiciam e oferecem Soacute que os contex-tos de sauacutede podem ser nesse sentido tanto os hospitais e os centros desauacutede como as escolas as faacutebricas as empresas de serviccedilos muitos e di-ferentes tipos de associaccedilotildees e organizaccedilotildees comunitaacuterias Podem ser asproacuteprias instituiccedilotildees produtoras de legislaccedilatildeo ou diretivas concernentesagrave sauacutede e agraves suas poliacuteticas

Falar de uma Psicologia Cliacutenica da Sauacutede eacute assim do nosso pon-

to de vista exprimir num uacutenico enunciado uma perspectiva metodoloacute-gica e uma perspectiva contextual que eventualmente em anos vindou-ros se tornaraacute redundante ou obsoleta

A QUESTAtildeO DO GEcircNERO

O conceito de gecircnero eacute uma proposta de Robert Stoller que apartir de 1964 e dos seus estudos sobre sexualidade dos indiviacuteduos sen-te necessidade de diferenciar o sexo enquanto caracteriacutestica bioloacutegica(macho e fecircmea) do gecircnero como o conjunto de caracteriacutesticas com-portamentais e caracteroloacutegicas eventualmente afins (masculinidade efeminilidade) (Stoller 1964)

Esta enunciaccedilatildeo eminentemente cliacutenica pretendia apenas clarifi-car que a relaccedilatildeo existente entre o sexo dos indiviacuteduos e os seus com-portamentos sociais era mediada pela construccedilatildeo de uma identidade degecircnero em que o aspecto mais relevante natildeo era bioloacutegico mas antespsicoloacutegico e relacionado com todo o processo de desenvolvimento esocializaccedilatildeo (Stoller 1993)

Esta proposta foi nos anos 1970 um momento fundador e revo-lucionaacuterio daquilo que viria a ser um novo paradigma de extensas con-sequecircncias nas ciecircncias sociais e humanas

Diferentemente de outras espeacutecies em que a pertenccedila a um sexo eacutetambeacutem o provimento inato para um conjunto de funccedilotildees diferenciadas

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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e competentemente desempenhadas os humanos parecem ser inata-

mente dotados para produzir cultura e fazer dessa cultura modelos civi-lizacionais em que os padrotildees de comportamento podem ser extraordi-nariamente plaacutesticos (Leal 2001)

Eacute dentro dessa especificidade que o reconhecimento de que as di-ferenccedilas entre homens e mulheres visto desde sempre como inerentes agravenatureza humana (Bohan 1993) satildeo de fato uma produccedilatildeo culturalentre outras para que este debate ganhe a sua verdadeira dimensatildeo

Este conceito transforma-se rapidamente no dispositivo fundador

do discurso do feminismo de segunda vaga entretanto emergente agrave luzdo qual se denuncia a colonizaccedilatildeo das mulheres pela visatildeo patriarcal dasrelaccedilotildees entre sexos (Millet 1977) e se chega a um discurso razoavel-mente organizado de revolta contra isso mesmo (Friedan 1963)

Em 1945 a Carta das Naccedilotildees Unidas tinha jaacute produzido umaDeclaraccedilatildeo Universal dos Direitos do Homem em que se contemplavao princiacutepio da igualdade de direitos entre homens e mulheres mas soacute

em 1979 com a aprovaccedilatildeo da Convenccedilatildeo sobre a Eliminaccedilatildeo de odasas Formas de Discriminaccedilatildeo contra as Mulheres este princiacutepio come-ccedilou a ganhar conteuacutedos concretos para a criaccedilatildeo de objetivos e meios deimplementaccedilatildeo de uma efetiva igualdade

Deve ser dito que nesta afirmaccedilatildeo dos direitos das mulheres foicentral um conjunto de mudanccedilas poliacuteticas internacionais em que asquestotildees do desenvolvimento ganharam primazia na agenda das organi-zaccedilotildees internacionais nomeadamente nas Naccedilotildees Unidas (Amacircncio2003 Staudt 1991 Friedman 1996)

De fato independentemente do meacuterito do movimento das mulhe-res por todo o mundo a questatildeo nodal em termos poliacuteticos parece tersido a importacircncia crescente da noccedilatildeo de Desenvolvimento e do reconhe-cimento da existecircncia de limitaccedilotildees culturais e sociais como obstaacuteculo efe-tivo da possibilidade de as mulheres desfrutarem na praacutetica dos princiacutepiosconsagrados na carta dos Direitos Humanos (omasevski1998)

O movimento feminista levado e aplicado agrave Psicologia passou apartir daiacute a afirmar o gecircnero como uma construccedilatildeo social e a atacar vio-

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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32 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

lentamente as teorias psicoloacutegicas (nomeadamente a psicanaacutelise) que

contribuiacuteam de algum modo para a manutenccedilatildeo do status quoMesmo considerando que o grande impacto do movimento femi-nista eacute tipicamente Americano (com as suas oacutebvias idiossincrasias) os re-paros metodoloacutegicos feitos agrave investigaccedilatildeo psicoloacutegica em bases masculinase a reivindicaccedilatildeo de transformar em temas cientiacuteficos assuntos proacutepriosessencialmente agraves mulheres (a violaccedilatildeo o asseacutedio sexual a violecircncia do-meacutestica etc) ganharam repercussotildees e adeptos em todo o mundo

Na Europa onde o movimento feminista nunca ganhou nosmeios acadecircmicos a mesma relevacircncia que nos Estados Unidos a cons-truccedilatildeo de uma Psicologia da Mulher foi sendo feita de contributos muacutel-tiplos de outras disciplinas em que a mulher foi tomada como objeto deestudo (Badinter 1980 Devereux 1982 Duby amp Perrot 2003) ou emdecorrecircncia de uma reflexatildeo mais vasta sobre a famiacutelia (Arieacutes 1975) acrianccedila (Arieacutes amp Duby 1989) o homem (Badinter 1992) o poder(Foucault 1976) reviu-se a relaccedilatildeo entre sexos as razotildees da manuten-

ccedilatildeo de um certo tipo de ordem social e o papel feminino e materno(Leal 1995 2001)

Mas a proacutepria questatildeo de transformar o gecircnero em objeto de pes-quisa foi em si mesmo um momento de rompimento com as catego-rias previamente existentes

No final dos anos 1960 e iniacutecio dos anos 70 Broverman e colaborado-res dirigiram nos EUA uma extensa e importante pesquisa sobre estereoacutetipos

de homens e mulheres (Rosenkrantz Vogel Bee Broverman amp Broverman1968 Broverman Vogel Broverman Clarckson amp Rosenkrantz 1972)

Algumas das conclusotildees dos estudos foram as de que as caracteriacutes-ticas atribuiacutedas como sendo do masculino eram natildeo soacute diferentes dasfemininas mas tambeacutem genericamente mais desejaacuteveis

Diferentes estudos em diferentes momentos e em vaacuterias latitudestecircm consistentemente demonstrado que deacutecadas de intervalo concomi-

tantes a enormes mudanccedilas socioloacutegicas natildeo alteravam significativamen-te a visatildeo esteroetipada que homens e mulheres tinham sobre si mesmos

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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O Ciclo de Vida da Mullher 33

e uns sobre os outros O mesmo tipo de adjetivos classificava o masculi-

no (competecircncia independecircncia atividade competiccedilatildeo loacutegica auto-confianccedila espiacuterito de aventura ambiccedilatildeo etc) tal como o mesmo tipode adjetivos classificava o feminino (caloroso expressivo gentil sensiti-vo cuidadoso religioso calmo interessado em artes e literatura capazde exprimir ternura etc) (Amacircncio 1994)

Mesmo sabendo que o estudo dos processos categoriais deste gecirc-nero natildeo tem como objetivo o conhecimento das diferenccedilas entre ho-mens e mulheres mas as representaccedilotildees que o senso comum faz sobre

estereoacutetipos a verificaccedilatildeo de que as mudanccedilas de papeacuteis a que assisti-mos natildeo tecircm uma reciprocidade imediata nos processos atributivosdos sujeitos eacute no miacutenimo preocupante jaacute que se verifica que a pari-dade ainda tem um longo caminho a percorrer ou como diz Amacircncio(1994 p 87)

[] anto a definiccedilatildeo social do ser homem e do ser mulher como adefiniccedilatildeo social dos seus modos proprios de ser natildeo se limitam a esta-belecer uma diferenciaccedilatildeo binaacuteria entre categorias sociais mas estabe-lecem tambeacutem uma diferenciaccedilatildeo assimeacutetrica entre elas A pessoa dosexo masculino apresenta uma diversidade de competecircncias que aconstitui como referente universal em ideal de individualidade apa-rentemente liberta de contextos enquanto que a pessoa do sexo femi-nino se constitui como referente exclusivo das proacuteprias mulherescomo ideal coletivo dessa categoria e soacute tem sentido dentro das fron-teiras contextuais em que eacute definida

Na sua origem e na proposta inicial o conceito de gecircnero natildeopretendia destacar o gecircnero feminino em relaccedilatildeo ao masculino O fato eacuteque houve um apoderamento do termo pelo movimento das mulheresde um modo tal que hoje falar de gecircnero eacute falar das mulheres jaacute quesexo e gecircnero acabaram sendo utilizados como sinocircnimos e ldquopensadoscomo duas entidades que covariam entre si inevitavelmenterdquo (Davidsonet al 2006 p 731)

Acresce que muitos dos decisores poliacuteticos e ateacute organizaccedilotildees res-ponsaacuteveis natildeo sabem nem fazem diferenccedila entre estes constructos como

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34 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

assume a proacutepria OMS (2007) ldquoestes termos [sexo e geacutenero] satildeo fre-

quentemente e de forma errada usados indiscriminadamente na litera-tura cientiacutefica nas poliacuteticas de sauacutede e na legislaccedilatildeo (hellip)rdquoEsta perspec-tiva eacute criticaacutevel quer pelo fato de dar agrave feminilidade um sentido atem-poral (Scott 1999) por natildeo promover a criacutetica almejada aos modelosdominantes que estatildeo na base do duplo padratildeo sexual

Ainda assim teve o meacuterito de trazer agrave tona o fato de que o gecircnerose constitui como fator de vulnerabilidade para inuacutemeras situaccedilotildees derisco e de que as diferenccedilas ldquo por exemplo na educaccedilatildeo na renda e no

emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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O Ciclo de Vida da Mullher 35

pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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emprego limitam a capacidade de meninas e mulheres protegerem suaproacutepria sauacutederdquo (OMS 2011 pXI)

Criou-se assim um amplo consenso centrado nas especificidadesdas mulheres em diferentes latitudes que no campo especiacutefico da sauacutedetem dado frutos Exemplo disso satildeo o relatoacuterio da OMS ldquoMulheres esauacutede evidecircncias de hoje agenda de amanhatilderdquo (OMS 2011) Nationsfor mental health a focus on women (OMS 1997) Psycosocial and

mental health aspects of womenrsquos Healthrdquo (OMS 1993) Este foco no gecircnero permitiu que ameaccedilas que afetam particular-mente as mulheres por todo o mundo como violaccedilatildeo abuso sexual as-seacutedio sexual e violecircncia domeacutestica por exemplo e que acarretam com-plexas e extensas consequecircncias do ponto de vista psicoloacutegico pudes-sem entrar nas agendas dos sistemas e serviccedilos prestadores de sauacutedeambeacutem a sauacutede sexual e reprodutiva da mulher outrora com um focona diacuteade matildee-crianccedila pode ser encarada por direito proacuteprio

O ciclo de vida da mulher imbrincado fortemente na sua condi-ccedilatildeo reprodutiva apresenta um conjunto de dimensotildees proacuteprias que co-meccedila com a proacutepria menarca O ciclo menstrual que ocorreraacute durantetodo o seu periacuteodo feacutertil eacute com frequecircncia acompanhado de dores mal--estar geral e alteraccedilotildees emocionais que tecircm impactos vaacuterios no trabalhoe nas relaccedilotildees interpessoais

Estes impactos continuam nas medidas anticoncepcionais que satildeo

tomadas ou natildeo nas decisotildees complexas de interromper ou continuargravidezes ou nos eventuais problemas de infertilidade Estendem-se de-

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

ou do uacutetero ou doenccedilas sexualmente transmissiacuteveis com especial desta-que para a AIDS Continuam depois pelo periacuteodo de climateacuterio emmuitas latitudes ainda com estigma associado e mesmo no envelheci-mento considerando que a sobrevida das mulheres eacute em regra maior

A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

Disso decorre que alguns serviccedilos nacionais de sauacutede de diferentespaiacuteses estejam em retrocesso (como eacute o caso de Portugal) daiacute que dife-rentes cuidados de sauacutede sejam prestados agrave luz de novas estrateacutegias puacute-

blicas e privadas com fins lucrativos ou natildeo mas em que as questotildeesdos custos colocam-se com uma excessiva onipresenccedila

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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pois por doenccedilas relacionadas com o gecircnero como o cacircncer de mama

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A INTERVENCcedilAtildeO PSICOLOacuteGICA CENTRADANO GEcircNERO NOS SISTEMAS DE SAUacuteDE

No momento atual a perspectiva dominante eacute a de que os siste-mas de sauacutede satildeo uma teia complexa de dispositivos centrados em poliacute-ticas puacuteblicas preocupadas Poliacuteticas preocupadas porque a representa-ccedilatildeo da sauacutede eacute um significado central dos sistemas democraacuteticos e oscustos da sauacutede tornaram-se incomportaacuteveis (Elwood 1988)

Nestes custos da sauacutede manteacutem-se como outrora os custos dos

tratamentos das doenccedilas soacute que agora muitas das doenccedilas satildeo crocircnicase a expectativa de vida aumentou substancialmente Acresce-se a ldquoobri-gatoriedaderdquo de promover a qualidade de vida e o bem-estar de pessoasdoentes ou natildeo Existe ainda a prevenccedilatildeo das doenccedilas e a promoccedilatildeo dasauacutede que disseminadas por toda a sociedade transformam pratica-mente todas as estruturas em campos de sauacutede de algum relevo Se apromoccedilatildeo da sauacutede no campo estritamente psicoloacutegico natildeo eacute economi-

camente dispendiosa as praacuteticas ligadas agrave medicina ndash como por exem-plo a realizaccedilatildeo de exames meacutedicos de check-up (anaacutelises radiografiaseletrocardiogramas eletroencefalogramas vacinas e suplementos alimen-tares) ndash tornaram-se rotinas muitiacutessimo caras associadas a induacutestrias ser-vidas por um marketing poderoso que exorta ao consumo crescente

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

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Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

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ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

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36 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

Em plena terceira revoluccedilatildeo da sauacutede (Breslow 2004 Matos

2004 Ribeiro 1998 2005 Leal amp Ribeiro 2011) assistimos a umaambiacutegua mistura de algumas das concepccedilotildees das duas revoluccedilotildees prece-dentes Do modelo biomeacutedico reatualizou-se a velha eacutetica dos cuidadosde sauacutede existente no princiacutepio das necessidades em vez do mais defen-saacutevel princiacutepio do benefiacutecio (Reyes 1993)

Do modelo biopsicossocial continuou-se a invocar a afirmaccedilatildeoda Carta de Otawa afirmaccedilatildeo segundo a qual a sauacutede eacute um recursopara todos os dias (Breslow 2004) De novo ou pelo menos com um

impacto nunca visto surge a centraccedilatildeo e a preocupaccedilatildeo com os custosda sauacutede

As caracteriacutesticas desta nova fase referem-se nos paiacuteses desenvol-vidos a uma realidade demograacutefica caracterizada por um lado pelo en-velhecimento da populaccedilatildeo autoacutectone e por outro pelo estabelecimen-to de uma nova populaccedilatildeo de migrantes pelas consequecircncias da revolu-ccedilatildeo tecnoloacutegica que criou corpos meacutedicos e parameacutedicos altamente es-

pecializados pela proximidade dos serviccedilos de sauacutede agrave comunidade enatildeo menos importante pela sauacutede como um bem de consumo pelomenos nos paiacuteses mais desenvolvidos (Leal amp Ribeiro 2011)

Na encruzilhada dessas novas circunstacircncias manteacutem-se um dis-curso de proteccedilatildeo agraves poliacuteticas de gecircnero natildeo soacute porque se inscreve numquadro de correccedilatildeo poliacutetica mas tambeacutem por serem as mulheres asmaiores consumidoras de cuidados de sauacutede (Silva amp Alves 2002 ra-vassos et al 2002)

Neste contexto a intervenccedilatildeo psicoloacutegica cognitivo-comporta-mental ganha espaccedilo De fato desde os anos 1980 e desde a compreen-satildeo dos custos astronocircmicos da sauacutede tem-se realizado um conjunto deestudos sobre os custos da sauacutede

Um resultado avassalador sistematicamente encontrado eacute que aspessoas com perturbaccedilotildees psicoloacutegicas eou perturbaccedilotildees mentais efetuamuma sobreutilizaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede podendo representar cerca

de 70 dos casos atendidos pelos cliacutenicos e um aumento de custos de250 (Carlson amp Bultz 2004 Lane 1998)

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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42 A evoluccedilatildeo da intervenccedilatildeo cliacutenica relacionada agrave mulher

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O Ciclo de Vida da Mullher 37

ambeacutem tem sido estudado igualmente o custo-efetividade das

intervenccedilotildees psicoloacutegicas concluindo-se que estas satildeo efetivas natildeo soacuteporque apresentam uma melhoria dos resultados em sauacutede mas tam-beacutem porque manifestam potencial para reduzir os custos com a sauacutede(Canadian Psychological Association 2012)

Neste acircmbito verifica-se que as intervenccedilotildees cognitivo-comporta-mentais em contextos de sauacutede satildeo aleacutem das mais estudadas as maiseficazes e as mais baratas (Groth-Marnat amp Edkins 1996 Layard2006) De fato de todas as intervenccedilotildees possiacuteveis de realizar em todos

os contextos de sauacutede apenas os modelos comportamentais cognitivosse preocuparam de forma sistemaacutetica em monitorar resultados e desen-volver estrateacutegias de resposta agraves demandas imediatas dos indiviacuteduoscompatiacuteveis quer com os ritmos de vida das pessoas quer com a ofertapossiacutevel dos atuais serviccedilos de sauacutede

Assim sendo e mesmo com retrocessos ocasionais os indicadoresdisponiacuteveis apontam no sentido de que a intervenccedilatildeo cognitivo-compor-

tamental sobretudo a centrada em grupos especiacuteficos como os de crian-ccedilas idosos e sobretudo de mulheres esteja ainda numa fase de expansatildeoO fato de as mulheres acabarem por serem vistas pelo sistema de

sauacutede como um grupo especiacutefico e natildeo ainda como mais de metade dapopulaccedilatildeo da maioria dos paiacuteses eacute uma perversatildeo agrave sociedade e aos paiacute-ses que vamos tendo

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O Ciclo de Vida da Mullher 39

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