REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUEL A

INSTITUTO UNIVERSITARIO DE TECNOLOGÍA

ANTONIO JOSÉ DE SUCRE

EXTENSIÓN PORLAMAR

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Autora: Br. Adreanny LozanoCI. 24.896.657Tutor metodológico:Gonzalo AlfonzoCI. 15.676.777

EMISIÓN DE ESTRATEGIAS QUE PERMITAN EL MEJORAMIENTO

DE LAS PÓLIZAS DE SALUD DE LA EMPRESA MULTINACIONAL DE

SEGUROS C.A., UBICADA EN EL MUNICIPIO MARIÑO, ESTADO

NUEVA ESPARTA.

Porlamar, Diciembre de 2015

CAPITULO I

EL PROBLEMA

Planteamiento del problema

Un Seguro o Póliza de Salud es un contrato por el que el asegurador

(compañía u empresa aseguradora) contrae el compromiso, mediante el

cobro de una cantidad de dinero o prima para el caso de que se produzca el

evento cuyo riesgo es objeto de cobertura (a indemnizar), dentro de

los límites pactados de resarcir el daño producido al asegurado, o a

satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.

Las empresas aseguradoras se han multiplicado en el país, desde el

año 2000 el despegue del sector fue significativo, y hoy en día más de 50

empresas prestan distintos servicios: salud, accidentes personales, funeraria,

automóviles y patrimoniales.

En este sentido, debido al claro y progresivo deterioro del sistema de

Salud en Venezuela,  a pesar de los esfuerzos gubernamentales la salud

sigue siendo cuesta arriba, más aun si se trata de atención médico-quirúrgica

y  atención natal y post-natal, se puede decir que las aseguradoras ya no son

una opción, sino una necesidad. Ante situaciones imprevistas que afecten la

salud, contar con un intermediario (Seguro), “no tiene precio“.

Se hace notar en los diferentes portales web de las aseguradoras la

palabra “satisfacer” a los clientes se repite, y son ellos quienes relataron su

experiencia con estas empresas que se debaten entre la buena atención,

resguardar el bienestar de los asegurados, apoyarlos en los momentos

difíciles, esto aunado al ingreso económico, propio de cualquier sociedad

comercial.

Es notable, al visitar los diferentes centros clínicos del país, en cada

uno se repite la misma historia, las emergencias están llenas de personas

esperando ser atendidas. Al llegar los pacientes se topan con una lista,

donde se anotan por orden de llegada, expresan al personal médico sus

dolencias y dependiendo de la situación aguardan en la sala de espera o son

ingresados inmediatamente. Y resulta que la espera es el principal motivo de

queja, pero se apaña con un televisor, los que hacen tiempo leen la prensa,

los se toman un café de máquina, y algunos otros que prefieren buscar otro

centro asistencial.

Cuando el paciente es atendido, ya no se espera la “clave” de las

aseguradoras, “es cosa del pasado, lo que se chequea es que tenga

cobertura o no, se hace una verificación de afiliación. Pero si una persona te

llega inconsciente no le preguntas si está asegurado o no, lo pasas

inmediatamente y recibe toda la atención. Por ejemplo, si llega con dolor de

pecho, pasa enseguida, pues el personal que lo recibe en el centro

hospitalario analiza las diferentes condiciones y prioriza” Rivas (2010). Es

decir, no atienden específicamente por orden de llegada, sino por condición

de gravedad y dolor, la que requiera mas urgencia será prioridad, y por ende

ser atendida.

Otro tipo de pacientes que llegan con dolor de garganta, fiebre,

malestar general, “son chequeados y mientras tanto se les pregunta si tienen

seguro o no, porque se tiene que comprobar que no hay fraude”. Otra de las

quejas de las personas consultadas en las emergencias de las clínicas es el

pago de “unos deducibles, o sea si llegas al centro y no tienes dinero ¿qué

haces?”.

Al respecto, Mathison (2010) presidente del Centro Médico Docente

La Trinidad y miembro de la Asociación de Clínicas y Hospitales “Es

importante tener presente que las coberturas de los seguros no son

estándar, y dependen de la capacidad económica de cada uno”.

Los deducibles son montos que las personas deben pagar a su

llegada a la clínica, pero esto depende del seguro, no del centro donde

espera ser atendido”. Este dato debería ser informado por la aseguradora,

aunque a veces no lo saben. Estos costos varían, y son estrategias de los

seguros para que los pacientes los usen racionalmente, y no asistan a las

emergencias por males menores”, argumentó.

A todas estas, no basta entonces contar con una aseguradora si

cuando la necesitas no la posees o en su defecto no puedes usarla, debido a

la gran cantidad de limitaciones que tiene o a las políticas de protocolo de

admisión de los Centros de Salud Privados. Muchas personas pierden la vida

esperando ser atendidos en un Centro de Salud privado, aun tenido seguro,

quedan esperando “la clave del seguro en admisión”, es decir, el acceso al

uso de la póliza.

Es por ello que se hace realmente necesario hacer una revisión de las

políticas de la emisión de Pólizas de Salud de la empresa Multinacional de

Seguros C.A., ubicada en el Municipio Mariño, Estado Nueva Esparta, hecho

de estudio. Pues de continuar con esta situación, aumentaran el número de

defunciones por años, es decir, la tasa de mortalidad, lo cual representa una

pérdida para todo el aparato económico del país, así como un atraso.

Finalmente, es importante llevar a cabo la siguiente investigación, para

proponer estrategias que logren hacer de las Políticas de emisión de pólizas

de salud, a menos en la empresa hecho de estudio, una filosofía

organizacional y operacional más humana, pues se trata de personas, no de

“claves” que denotan simples movimientos de saldos o cuentas.

Por todo lo antes expuesto, surge la siguiente interrogante general:

¿Cómo se puede crear estrategias que permitan el mejoramiento de

las Pólizas de Salud de la empresa Multinacional de Seguros C.A., ubicada

en el Municipio Mariño, Estado Nueva Esparta?

En base a esta interrogante, se desprenden las siguientes preguntas

que darán vida a la investigación:

¿Cuál es la situación actual que se presenta para la emisión de las

Pólizas de Salud en la Empresa Multinacional de Seguros C.A., ubicada en el

Municipio Mariño, Estado Nueva Esparta?

¿Cuáles son los procedimientos que se utilizan para la emisión de

Pólizas de Salud en la Empresa Multinacional de Seguros C.A., ubicada en el

Municipio Mariño, Estado Nueva Esparta?

¿Cómo es la normativa legal que utiliza la Empresa Multinacional de

Seguros C.A., al momento de emitir una Póliza de Salud?

¿Cómo se valora el riesgo para emitir las Pólizas de Salud por la

Empresa Multinacional de Seguros C.A., ubicada en el Municipio Mariño,

Estado Nueva Esparta?

Objetivos de la Investigación

Objetivo General

Elaborar estrategias que permitan el mejoramiento de las Pólizas de

Salud de la empresa Multinacional de Seguros C.A., ubicada en el Municipio

Mariño, Estado Nueva Esparta.

Objetivos Específicos

Diagnosticar la situación actual que se presenta para la emisión de las

Pólizas de Salud en la Empresa Multinacional de Seguros C.A., ubicada en el

Municipio Mariño, Estado Nueva Esparta.

Describir los procedimientos que se utilizan para la emisión de Pólizas

de Salud en la Empresa Multinacional de Seguros C.A., ubicada en el

Municipio Mariño, Estado Nueva Esparta.

Identificar la normativa legal que utiliza la Empresa Multinacional de

Seguros C.A., al momento de emitir una Póliza de Salud.

Determinar el riesgo que se valora para emitir las Pólizas de Salud por

la Empresa Multinacional de Seguros C.A., ubicada en el Municipio Mariño,

Estado Nueva Esparta.

Justificación de la Investigación

La verdad es que nadie planea enfermarse o herirse, pero la mayoría

de nosotros necesitaremos atención médica en algún momento. Adquirir

una póliza contra enfermedad es indispensable para evitar que por un

problema de salud, tu patrimonio personal o familiar pueda verse afectado o,

peor aún, perderse. Si bien es cierto que las aseguradoras ofrecen gran

variedad de planes de seguro, de acuerdo a los ingresos y a las expectativas

de cobertura de cada persona, también representan grandes trabas al

momento de la admisión de un paciente.

Es por ello que el presente estudio tiene una relevancia teórica, que

deriva del Diseño de estrategias que permitan el mejoramiento de las

Pólizas de Salud en Venezuela, al conocer la Normativa legal que rige la

actividad aseguradora de Salud en el estado venezolano y el Protocolo de

admisión. En un sentido práctico, será importante ya que creará estrategias

que optimicen de alguna manera el sector asegurador del país, y quizás sea

tomado en cuenta por alguna de dichas empresas.

Y por último, tiene relevancia metodológica e institucional, ya que esta

investigación empleará una serie de técnicas de recolección de datos con la

finalidad de obtener toda la información que permita el diseño de dichas

estrategias; así como para que sirva de marco de referencia para las futuras

investigaciones en materia aseguradora de salud, para todos los estudiantes

que hacen vida en la Universidad Antonio José de Sucre.